SMA)

BORANG MAHASISWA BARU UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA TAHUN 20117 (JALUR- REGULER/ SMA)

A. BIODATA MAHASISWA Nama Nama Sesuai Ijazah (Termasuk Huruf Kecil dan Besar) Tempat /Tanggal lahir Nomor Peserta Ujian

: :

Jenis Kelamin *)

: : : :

Agama *)

:

Islam Protestan Katolik Budha Hindu lain-lain

Golongan Darah *)

:

A

Kewarganegaraan *)

:

WNI

Hobi Cabang Seni *)

:

Seni Rupa Seni Sastra Seni Tari Seni Musik Seni Suara

Hobi Cabang Olahraga *)

:

Basket Bulu Tangkis Futsal Renang Sepakbola Bola voly Lain-lain (sebutkan)…………………………………

Alamat Asal *)

:

Propinsi Asal *)

:

Kabupaten Asal *)

:

Kecamatan Asal *)

:

Kode Pos Asal *)

:

Alamat di Medan *)

:

Kebutuhan Khusus (Contoh: Tuli,dll)

:

Jumlah Kakak Kandung *) Jumlah Adik Kandung *) Alamat Email *) Nomor Identitas (KTP/SIM) *) Nomor Telepon Yang Dapat Nomor Telepon Lain (Optional) *)

: : : : : :

Ukuran Jas Almamater *)

:

S

Apakah Anda Mempunyai BPJS?

:

Ya

-

-

Laki-laki

Ya Tidak

Perempuan

B

AB

O

WNA

Tuliskan

:

M

L Tidak

XL

XXL


Nomor BPJS

:

B. DATA PENDIDIKAN MAHASISWA Propinsi Asal Pendidikan SMTA *) Kabupaten Asal Pendidikan SMTA *) Kecamatan Asal Pendidikan SMTA

:

*)

:

Nama SMTA

:

Status SMTA

:

Jurusan SMTA

:

Nomor Ijazah SMTA *)

:

Rata-Rata Ujian Akhir Nasional *)

:

Rata-Rata Ujian Akhir Sekolah *)

:

Tahun Lulus SMTA

:

C. DATA ORANG TUA Nama Lengkap Ayah Tempat Lahir Ayah Tanggal Lahir Ayah*) Nomor Identitas Ayah (NIK KTP) Suku Ayah *) Kondisi/Keadaan Ayah *)

: : : : : :

Pendidikan Terakhir Ayah *)

:

Tidak tamat SD SD SMP SMA Diploma I (DI) Diploma II (DII)

Pekerjaan Ayah Sehari-Hari

:

Tidak bekerja Pensiunan TNI/POLRI TNI/POLRI Petani/Nelayan PNS bukan Guru/Dosen Guru/Dosen Pegawai Negeri Pegawai Swasta bukan guru/dosen

Guru/Dosen Swasta Profesional Perorangan Pegawai BUMN/BUMD Rohaniawan Buruh Pensiunan Swasta

Rp. 0 ≤ Rp. 500.000 Rp. 500.001-Rp.1.000.000 Rp. 1.000.001-Rp.1.500.000 Rp. 1.500.001-Rp.2.000.000 Rp. 2.000.001-Rp.2.500.000 Rp.2.500.001-Rp.3.000.000 Rp.3.000.001-Rp.4.000.000

Rp. 4.000.001-Rp.5.000.000 Rp.5.000.001-Rp.6.000.000 Rp.6.000.001-Rp.7.000.000 Rp.7.000.001-Rp.10.000.000 Rp.10.000.001-Rp.15.000.000 Rp.15.000.001-Rp.20.000.000 Rp. > 20.000.000

:

Penghasilan Ayah Setiap Bulannya :

Nomor Telepon Ayah Yang Dapat Dihubungi

:

Nama Lengkap Ibu Kandung Tempat Lahir Ibu

: :

Negeri

Swasta

Hidup Sakit-sakitan Cacat total Meninggal Diploma III (DIII) Diploma III (DIII) Diploma IV (DIV) Sarjana (S1) Magister (S2) Doktor (S3)


Tanggal Lahir Ibu Kandung *) Nomor Identitas Ibu (NIK KTP) Suku Ibu Kandung *)

: : :

Kondisi/Keadaan Ibu Kandung*)

:

Hidup Sakit-sakitan Cacat total Meninggal

Pendidikan Terakhir Ibu Kandung *) :

Tidak tamat SD SD SMP SMA Diploma I (DI) Diploma II (DII)

Diploma III (DIII) Diploma III (DIII) Diploma IV (DIV) Sarjana (S1) Magister (S2) Doktor (S3)

Pekerjaan Ibu Sehari-Hari

:

Tidak bekerja Pensiunan TNI/POLRI TNI/POLRI Petani/Nelayan PNS bukan Guru/Dosen Guru/Dosen Pegawai Negeri Pegawai Swasta bukan guru/dosen

Guru/Dosen Swasta Profesional Perorangan Pegawai BUMN/BUMD Rohaniawan Buruh Pensiunan Swasta

Penghasilan Ibu Setiap Bulannya

:

Rp. 0 ≤ Rp. 500.000 Rp. 500.001-Rp.1.000.000 Rp. 1.000.001-Rp.1.500.000 Rp. 1.500.001-Rp.2.000.000 Rp. 2.000.001-Rp.2.500.000 Rp.2.500.001-Rp.3.000.000 Rp.3.000.001-Rp.4.000.000

Rp. 4.000.001-Rp.5.000.000 Rp.5.000.001-Rp.6.000.000 Rp.6.000.001-Rp.7.000.000 Rp.7.000.001-Rp.10.000.000 Rp.10.000.001-Rp.15.000.000 Rp.15.000.001-Rp.20.000.000 Rp. > 20.000.000

Nomor Telepon Ibu Yang Dapat Dihubungi

:

Wali yang bisa dihubungi : Nomor telepon Wali yang dapat dihubungi : D. DATA FASILITAS Status Tempat Tinggal di Medan

:

Luas Kamar (M2)-Contoh 32 : Jumlah Teman Satu Kamar (dalam : Jarak Tempat Tinggal di Medan Ke : Alat Transportasi Anda Ke Kampus USM :

Alat Komunikasi Anda : Merek Telepon Selular Anda : Harga Pembelian Telepon Selular : Biaya Pulsa Telepon Anda Per Bulan : Apakah Anda Punya Laptop Atau :

Tinggal dengan orangtua Tinggal dengan saudara Asrama USM-Indonesia Kos/Sewa Kamar Ngontrak rumah dengan teman-teman M2 Orang Km Sepeda Sepeda Motor Mobl Pribadi/orangtua Angkutan Umum Jalan Kaki

Ya

Tidak


Jika Sekarang Belum Ada Laptop,

:

E. DATA PRESTASI Prestasi Akademik

:

1 2 3

Prestasi Non Akademik

:

1 2 3

Ya

Tidak

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam borang MAHASISWA BARU USM-INDONESIA Tahun 2017 adalah BENAR, Saya bersedia menerima sanksi pembatalan penerimaan di USM INDONESIA apabila melanggar pernyataan ini.

Lampiran Berkas Berikut ini: 1) 1 (Satu) lembar Photocopy Ijazah/SKHUN Terakhir yang di Legalisir 2) 1 (Satu) lembar Photocopy Kartu Keluarga 3) 1 (Satu) lembar Photocopy KTP mahasiswa 4) 1 (Satu) lembar Surat Pernyataan (Form Terlampir) Tempel Pas Photo Ukuran 3 x 4 (LakiLaki Baground Merah dan Perempuan Baground Biru)

Medan, September 2017 Yang Mengisi Data Borang,

………………………………………………………………………………..

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

:…………………………………………………………………………………

Tempat/ Tanggal Lahir

: …………………………………………………………………………………

Alamat

: …………………………………………………………………………………

No.Identitas Kependudukan : …………………………………………………………………………………

Nama Orangtua (Ibu)

: …………………………………………………………………………………

Tempat/ Tanggal Lahir

: …………………………………………………………………………………

Alamat

: …………………………………………………………………………………

No.Identitas Kependudukan : ………………………………………………………………………………… Menyatakan secara sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, bahwa: 1. Data yang saya isikan dalam pemberkasan proses daftar ulang sebagai calon mahasiswa Universitas Sari Mutiara Indonesia tahun 2017 adalah benar, akurat dan jujur. 2. Saya bersedia menerima sanksi apapun dari Universitas Sari Mutiara Indonesia apabila dikemudian hari ditemukan dan terbukti bahwa data isian yang dimaksud ternyata tidak benar. 3. Mematuhi semua peraturan yang berlaku di Universitas Sari Mutiara Indonesia dan bersedia menerima sanksi apapun apabila dikemudian hari melakukan dan terbukti melanggar peraturan tersebut.

Medan, September 2017 Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

…………………………………………………

SMA)

Recommend Documents