PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 SAMPIT TERAKREDITASI ” A ” SEKOLAH ADIWIYATA Alamat . Jl Jend. A Yani 18 Telp ( 0531 ) 21404 Sampit email :
[email protected] : www.sman1sampit.sch.id
PANDUAN SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ( PPDB )JALUR KHUSUS PRESTASI AKADEMIK DAN BAKAT ISTIMEWA OLAH RAGA SMA NEGERI 1 SAMPIT TAHUN PELAJARAN 2015/2016 I. UMUM 1. Panduan ini sebagai petunjuk untuk pendaftaran calon peserta didik baru jalur khusus prestasi akademik dan bakat istimewa olah ragaSMA Negeri 1 Sampit tahun pelajaran 2015/2016 2. Jumlah siswa kelas unggulan akademik yang akan diterima pada tahun pelajaran 2015/2016 sebanyak 32 siswa dan 5 orang cadangan dan jumlah siswa jalur bakat istimewa olah raga sebanyak 32 siswa+ 5 cadangan 3. Bila tidak ada yang mengundurkan diri maka cadangan diterima di kelas reguler 4. Mengisi formulir yang dapatdi downlooddan melengkapinya dengan berkas syarat pendaftaran lainnya pada butir II panduan ini dan telah disyahkan olek kepala sekolah. 5. Formulir pendaftaran dan kelengkapannya diserahkan pada panitia tanggal 19 - 26Mei 2015 jam 08.30 – 12.00 wib di SMA Negeri 1 Sampit 6. Selama Proses seleksi, calon siswa mengenakan seragam sekolah asal. 7. Panduan ini dapat di lihat pada website : www.sman1sampit.sch.id II. SYARAT PENDAFTARAN A. JALUR KHUSUS PRESTASI AKADEMIK 1. Siswa SMP / MTs yang masih duduk di kelas IX pada tahun pelajaran 2014/2015 2. Memiliki nilai rata rata Rapotsemester 1 s.d 5 untuk Mata Pelajaran Bahasa Indonesia, Bahasa Inggris, Ilmu Pengetahuan Alam dan Matematikalebih besar dari 70,00 serta berakhlak mulia. 3. Mengisi formulir pendaftaran( Form F A ) yang didapat dari downlood 4. Fotocopy Rapor SLTP halaman 1 dan nilai semester 1 sampai dengan 5 ( dilegalisir ) 5. Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar (2 lembar ditempel dan 2 lembar dilampirkan) 6. Dapat melampirkan piagam prestasi akademik dan non akademik SMP/MTs 7. Semua berkas ( no 3 , 4, 5, 6 ) dimasukkan ke stop map warna merah ( Jalur prestasi akademik ) dan persyaratan lainnya diserahkan ke panitia sesuai jadwal yang telah ditetapkan 8. Selalama proses seleksi tidak dipungut biaya ( gratis ) B. JALUR KHUSUS BAKAT ISTIMEWA OLAH RAGA 1. Siswa SMP / MTs yang masih duduk di kelas IX pada tahun pelajaran 2014/2015 2. Memiliki piagam/ sertifikat kejuaraan dalam bidang olah raga prestasi ( Cabang Lomba O2SN, sepak bola , basket, voli dll ) miminal tingkat kabupaten yang dikeluarkan pada tahun pelajaran 2012/2013 sampai dengan 2014/2015 3. Mengisi formulir pendaftaran ( Form: FB ) yang dapat di downlood 4. Fotocopy Rapor SLTP halaman 1 dan nilai semester 1 sampai dengan 5 ( dilegalisir ) 5. Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar (2 lembar ditempel dan 2 lembar dilampirkan) 6. Semua berkas ( 2, 3, 4, 5 ) dimasukkan ke stop map warna kuning ( Jalur Bakat olah Raga ) dan persyaratan lainnya diserahkan ke panitia sesuai jadwal yang telah ditetapkan 7. Selama proses seleksi tidak dipungut biaya ( gatis )
III. SELEKSI 1. Seleksi yang dilakukan Untuk jalur khusus prestasi akademik melalui nilai raport, tes tulis ( Bahasa Indonesia, Bahasa Inggris, Matematika dan IPA ) dengan jumlah soal 60 butir pilihan ganda + 5 essay dengan waktu 120 menit sesuai jadwal pada poin IV dengan aturan ( 40 % nilai
raport + 60 % nilai tes ) 2. Seleksi yang dilakukan untuk kelas bakat istimewa olah raga melalui nilai rapot, praktik, piagam sesuai jadwal pada poin IV dengan ketentuan ( Rata rata nilai olah raga dan raport + nilai piagam + nilai praktik ) 3. Peserta didik yang diterima dari hasil Jalur Khusus adalah peserta yang telah mengikutiseluruh rangkaian proses seleksi dan lulus dalam semua tahapan seleksi berdasarkan quota yang tersedia. IV. JADWAL KEGIATAN
NO
TANGGAL DAN WAKTU
1 2
11 S.D 26 MEI 2015 19 – 26 Mei 2015
3
27 Mei 2015( pukul 09.00 wib ) 29Mei 2015 30Mei 2015 6 Juni 2015 ( pukul 09.00 wib ) 10 – 13 Juni 2015
5 7 8 8
V.
JALUR KHUSUS
Pengumuman PPDB Penyerahan formulir pendaftaran Pengumuman seleksi berkas Tes Tulis Pengumuman hasil PPDB
BAKAT ISTIMEWA OLAH RAGA Pengumuman PPDB Penyerahan formulir pendaftaran Pengumuman seleksi berkas Praktek Penguman Hasil PPDB
Daftar Ulang
Daftar Ulang
PRESTASI AKADEMIK
KETERANGAN Semua kegiatan dipusatkan di SMA NEGERI 1 Sampit Waktu kegiatan pada jam kerja 08.00 s.d 12.00 wib kecuali yang sudah ditetapkan
TABEL PIAGAM/SERTIFIKAT OLAH RAGA PRESTASI Skor piagam tingkat NO PREDIKAT Kabupaten propinsi Nasional Internasional 1 JUARA 1 15 30 60 100 2 JUARA 2 12 25 50 90 3 JUARA 3 8 20 40 80 4 JUARA 4 5 18 35 70 4 PESERTA 8 20 40 Sampit, 11 Mei 2015 Kepala Sekolah
M. DARMA SETIAWAN, S.Pd NIP. 19690515 199412 1 005
Form : FA PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 SAMPIT TERAKREDITASI ” A ” SEKOLAH ADIWIYATA Alamat . Jl Jend. A Yani 18 Telp ( 0531 ) 21404 Sampit email :
[email protected] website : www.sman1sampit.sch.id
FORMULIR PENDAFTARAN JALUR KHUSUS PRESTASI AKADEMIK NOMOR : ( Di isi petugas ) Petunjuk Umum : 1. Isilah dengan menggunakan Huruf Balok dengan jelas agar mudah dibaca. 2. Dinyatakan syah bila ada paraf petugas pendaftaran
A. Data Pribadi 1. Nama ( Sesuai Ijazah ) 2. Jenis Kelamin 3. Agama Yang dianut 4. Tempat Tanggal Lahir 5. Alamat Tinggal
: : : : :
B. Data Keluarga 1. Nama ayah 2. Pekerjaan 3. Nama Ibu 4. Pekerjaan Ibu 5. Alamat Orang Tua
: : : : :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telp. / Hp
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telp. / Hp : . . . . . : . . . . . : . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
6. Nama Orang Tua Wali . 7. Pekerjaan Wali . 8. Alamat Orang Tua wali . C. Data Sekolah 1. Nama Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Alamat Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Nilai Selama Sekolah di SMP / MTs NO
Uraian
Kelas VII Semester
I
1
Kelas VIII 2
1
2
kelas IX 1
Rata rata
Nilai Mata pelajaran 1. Bahasa Indonesia 2. Bahasa Inggris 3. Ilmu Pengetahuan Alam 4. Matematika
II
Nilai Rata rata dari empat mata pelajaran di atas untuk 5 semester ( sampai 2 desimal )
Demikian formulir pendaftaran ini saya isi dengan sebenarnya, apabila terdapat ketidaksesuaian dalam pengi sian formulir ini, maka saya bersedia menerima sanksi tidak lulus. Sampit, Mei 2015 Petugas Pendaftar
FOTO 3x4
. . . . . .
( ………………………………………..)
Form : FB
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 SAMPIT TERAKREDITASI ” A ” SEKOLAH ADIWIYATA Alamat . Jl Jend. A Yani 18 Telp ( 0531 ) 21404 Sampit email :
[email protected] : www.sman1sampit.sch.id
FORMULIR PENDAFTARAN JALUR KHUSUS BAKAT ISTIMEWA OLAH RAGA NOMOR : ( Di isi Petugas ) Petunjuk Umum : 1. Isilah dengan menggunakan Huruf Balok dengan jelas agar mudah dibaca. 2. Dinyatakan syah bila ada paraf petugas pendaftaran
A. Data Pribadi 1. Nama ( Sesuai Ijazah ) 2. Jenis Kelamin 3. Agama Yang dianut 4. Tempat Tanggal Lahir 5. Alamat Tinggal
: : : : :
B. Data Keluarga 1. Nama ayah 2. Pekerjaan 3. Nama Ibu 4. Pekerjaan Ibu 5. Alamat Orang Tua
: : : : :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telp. / Hp
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telp. / Hp : . . . . . : . . . . . : . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
6. Nama Orang Tua Wali . 7. Pekerjaan Wali . 8. Alamat Orang Tua wali . C. Data Sekolah 1. Nama Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Alamat Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Nilai rata – rata Raport selama Sekolah di SMP / MTs NO
Uraian
Kelas VII Semester
1
1
Kelas VIII 2
1
2
kelas IX 1
Rata rata
Nilai Penjasorkes Nilai Rata Rata Raport
D.
Data Prestasi Olah Raga dan Uji Praktik 1. Piagam yang disertakan cabang olah raga :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Uji Praktik cabang olah raga yang akan diikuti : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Demikian formulir pendaftaran ini saya isi dengan sebenarnya, apabila terdapat ketidaksesuaian dalam pengi sian formulir ini, maka saya bersedia menerima sanksi tidak lulus. Sampit, Mei 2015 Petugas Pendaftar
FOTO 3x4 . . . . . .
( ………………………………………..)
PANITIA PELAKSANA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ( PPDB ) JALUR KHUSUS SMA NEGERI 1 SAMPIT TAHUN PELAJARAN 2015/2016 Alamat : Jl. Jend. A Yani 18 Telp( 0531)21404 Sampit webside : w.w.w.sman1sampit.sch.id
KARTU PENDAFTARAN PESERTA AKADEMIK NomorFormulir
:
( di isi Panitia )
Nomor Tes
: 2015 – 007 -
( di isi Panitia )
Nama
:
AsalSekolah
:
AlamatRumah
:
Seleksi yang diikuti
: Prestasiakademik / BakatOlah Raga ( coret yang tidakperlu )
Sampit, Mei 2015 Panitia PPDB jalurkhusus
. . Catatan : Pengumumanseleksiberkas: 27Mei 2015 TesKompetensidasar : 30 Mei 2015 PengumumanHasil PPDB : 6Juni 205
.
.
.
.
.
PANITIA PELAKSANA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ( PPDB ) JALUR KHUSUS SMA NEGERI 1 SAMPIT TAHUN PELAJARAN 2015/2016 Alamat : Jl. Jend. A Yani 18 Telp( 0531)21404 Sampit webside : w.w.w.sman1sampit.sch.id
KARTU PENDAFTARAN PESERTA OLAH RAGA NomorFormulir
:
( di isi Panitia )
Nomor Tes
: 2015 – 003 -
( di isi Panitia )
Nama
:
AsalSekolah
:
AlamatRumah
:
Seleksi yang diikuti
: Prestasiakademik / BakatOlah Raga ( coret yang tidakperlu )
Sampit, Mei 2015 Panitia PPDB jalurkhusus
. .
.
.
.
.
.
Catatan : Pengumumanseleksiberkas: 27Mei 2015 Tes Praktek Olah Raga : 29 Mei 2015 ( 07.00 sd. selesai ) PengumumanHasil PPDB : 6Juni 205
