KOMITE SEKOLAH SEKOLAH UNGGUL SMA NEGERI 1 LUBUK ALUNG ANGKET ORANG TUA SISWA IDENTITAS A. PESERTA DIDIK
No Peserta Ujian : __________ / Ruang Ujian _____
Nama Lengkap (sesuai Ijazah) Nama Panggilan sehari-hari Tempat Tanggal Lahir Agama Alamat Sekolah Asal No Telepon / HP B. ORANG TUA Nama Ayah Pekerjaan Golongan (Bagi PNS) Alamat No Telepon / HP Nama Ibu Pekerjaan Golongan (Bagi PNS) Alamat No Telepon / HP
Jawablah Pertanyaan dibawah ini dengan cara melingkari salah satu jawaban dan / mengisi jawaban singkat yang sesuai menurut pendapat Bapak/Ibu. 1. Setelah tamat SMA diharapkan peserta didik mampu melanjutkan ke Perguruan Tinggi. Perguruan Tinggi manakah yang bapak/ibu inginkan untuk kelanjutan pendidikan anak? a. Perguruan Tinggi Luar Negeri. Yaitu __________________________________ b. Perguruan Tinggi di Pulau Jawa. Yaitu _________________________________ c. Perguruan Tinggi di Pulau Sumatra yaitu ______________________________ d. Perguruan Tinggi di Sumatera Barat __________________________________ e. Lain-lain yaitu ____________________________________________________ 1|Page
2. Pilihan Jurusan atau program studi di Perguruan Tinggi bagi anak bapak/ibu sebaiknya memilih: a. Program Studi / jurusan : ........................ b. Program Studi / Jurusan : ......................... 3. Kondisi Ekonomi keluarga merupakan salah satu faktor pendukung bagi kelangsungan pendidikandi Perguruan Tinggi. Bagaimanakah kondisi ekonomi bapak / ibu? a. Sangat Memadai b. Memadai c. Cukup Memadai d. Kurang Memadai e. Tidak Memadai. 4. Penghasilan Bapak/Ibu satu bulan rata-rata berkisar : beri Tanda (v) Penghasilan >Rp 5.500.000 Rp. 4.000.000 - Rp 5.500.000 Rp. 2.500.000 - Rp 4.000.000 Rp. Rp 1.000.000 – Rp 2.500.000
Bapak
Ibu
5. Jumlah anggota keluarga yang menjadi tanggungan Bapak/ Ibu : a. > 7 orang b. 6 Orang c. 5 Orang d. 4 orang e. < 3 Orang 6. SMA Negeri 1 Lubuk Alung merupakan ex RSBI dansekarangberstatusSekolah Unggul di Kabupaten Padang Pariaman, SK Bupati No. 145/KEP/BPP/2014 karena itu keinginan Bapak/Ibu untuk menyekolahkan anak Bapak/Ibu disekolah ini : a. Sangat Tinggi b. Tinggi c. Cukup Tinggi d. Kurang Tinggi e. Tidak Ingin. 7. Selama Mengikuti Pendidikan di SMP/MTs anak Bapak/Ibu mendapatkan BeaSiswa a. Menerima Beasiswa b. Tidak Menerima BeaSiswa Beasiswa diterima dari : __________________ dengan dana/ Bulan : ___________
2|Page
8. Untuk menjaga mutu pendidikandiantaranya perlumenerapkanperaturan, tata tertib dan kedisiplinan dengan baik dan tegas terhadap peserta didik. Setelahmembaca bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang hal ini? a. Sangat Setuju b. Setuju c. Kurang Setuju d. Tidak Setuju e. Lain-lain yaitu................................. 9. Bapak/ Ibu akan memberikan fasilitas alat komunikasi (HP) kepada anak selama berada disekolah. a. Ya ( memberikan HP. Biasa / HP kamera ) b. Tidak c. Alat Komunikasi lainnya yaitu ...................................... 10. Jarak Rumah / tempat tinggal anak Bapak/Ibu selama mengikuti Pendidikan di SMA Negeri I Lubuk Alung : a. Lebih dari 5 km b. 3 km s.d. 5 km c. 2 km s.d. 3 km d. 1 km s.d. 2 km e. Kurang dari 1 km 11. Rencana anak Bapak/ Ibu berangkat dari rumah ke sekolah menggunakan : a. Kendaraan Umum b. Sepeda Motor c. Ojek d. Sepeda e. Jalan Kaki 12. Kegiatan Ekstrakurikuler sebagai program pengembangan diri peserta didik merupakan program pilihan yang akan diikuti oleh anak Bapak/Ibu. Pilihlah program pilihan yang akan diikuti oleh anak Bapak/Ibu (boleh lebih dari satu) a. Sain Matematika
f. Sain TIK
b. Sain Fisika
g. Sain Ekonomi Akuntansi l. Olahraga
c. Sain Kimia
h. Sain Kebumian
m. Kesenian
d. Sain Biologi e. Sain Bhs. Inggris
h. Sain Astronomi i. Pramuka
n. Drum Band o. UKS
q. Lain-lain yaitu
k. KIR (Karya Tulis Remaja)
______________________ ______________________
13. Berkenaan dengan kurikulum 2013, bagaimana pemahaman bapak/ibu ? a. Sanagat perlu b. Perlu c. Cukup paham d. Kurang paham e. Tidak paham 3|Page
14. Pada kelas X (sepuluh) peserta didiktelah ditempatkan pada salah satu pilihan peminatan, sesuai dengan Bakat, Minat, potensi serta rencana pilihan jurusan / program studi di perguruan Tinggi, harapan bapak/ibu anak dapat ditempatkan pada Peminatan : a. Peminatan Ilmu Bahasa dan Budaya b. Peminatan Ilmu – ilmu Sosial c. Peminatan Matematika dan Ilmu Alam 15. Pilihan Lintas Minat apa yang rencananya akan menjadi pilihan anak Bapak / ibu di kelas X ( 2 Pilihan ) :
1 2 3 4
Bila memilih Peminatan IIS dan IIB Matematika Fisika Kimia Biologi
1 2 3 4
Bila memilih Peminatan MIA dan IIB Geografi Sejarah Sosiologi Ekonomi
1 2 3 4
Bila memilih Peminatan IIA dan IIS Bahasa dan Sastra Indonesia Bahasa dan Sastra Inggris Bhs dan sastra Asing Lainnya Antropologi
16. Untuk kelancaran pendidikan seluruh peserta didik di SMA Negeri I Lubuk Alung mencanangkan program Subsidi Silang, bagaimana menurut pendapat bapak / ibu? a. Sangat setuju d. Tidak Setuju b. Setuju e. Lain-lain yaitu ............................... c. Kurang Setuju 17. Untukmendukung terlaksananya Program SMA Negeri 1 Lubuk Alungtermasuk pelaksanaan program Subsidi Silang, Bapak / Ibu memiliki kesanggupan untuk memberikan iyuran bulanan sebesar : a. Rp 100.000 b. Rp 150.000 c. Rp 200.000 d. Rp 250.000 e. Dan lain-lain (Rp ……………………………..) 18. Kesanggupan Bapak/ibu memberikan dukungan sumbangan pembangunan dan pengembangan pendidkan sebesar: a. Rp 1.000.000 b. Rp 1.500.000 c. Rp 2.000.000 d. Rp 3.000.000 e. Dan Lain-lain (Rp. ………………………………..)
4|Page
19. Sehubungan dengan pergaulan remaja dan dampak yang ditimbulkan pada umumnya bagaimana sikap dan perlakuan orang tua dan pendidik disekolah menurut Bapak/Ibu ? berikanlah keterangan selengkapnya : a. Pendapat Bapak /Ibu tentang masalah pacaran bagi peserta didik SMA Negeri I Lubuk Alung _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _____________________________________________________ b. Pendapat Bapak/ Ibu tentang Penggunaan Obat-obat terlarang. _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _____________________________________________________ c. Pendapat Bapak/ Ibu tentang penggunaan kendaraan bermotor, bagi peserta didik SMA Negeri I Lubuk Alung ? _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _____________________________________________________ Demikianlah Angket ini saya isi dengan sesungguhnya. Lubuk Alung, 14 Juni 2014 Yang menyatakan
(Tanda tangan dan nama terang) Menyetujui Ketua Komite
Sekretaris Komite
Drs. Chairul Sani
Marlina Syam, S.Pd
Mengetahui Kepala SMA Negeri I Lubuk Alung
Dra. Dian Mulyati Syarfi M.Pd NIP:19600328 198403 2 002 5|Page
