SLEDOVÁNÍ VÝVOJE ALERGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ v OKRESE JABLONEC NAD Nisou

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví

Škola veřejného zdravotnictví Ruská 85, Praha l0

SLEDOVÁNÍ VÝVOJE ALERGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ v OKRESE JABLONEC NAD

Nisou

Autor : MUDr. Alena Hájková

Konzultant: Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc.

V Jablonci nad Nisou dne 14.8.2001


Sledování vývoje alergických onemocnění v okrese Jablonec nad Nisou Úvod - Alergická onemocnění.......................................................................................... 3 1. Alergologie - historie vědního oboru............................................................................... 4 2. Alergická onemocnění....................................................................................................... 6

2.1.Příčiny vzniku alergických onemocnění................................................................ 6 2.2.Podstata alergie...................................................................................................... 9 2.3.Vyšetřovací postupy............................................................................................. 10 2.4.Léčebná opatření.................................................................................................. 10 2.5.Nárůst alergií a průduškového astmatu................................................................ 11 3. Vybrané diagnózy alergických onemocnění.................................................................. 14 4. Astma bronchiale............................................................................................................. 16

4.1. Něj závažnější alergická diagnóza...................................................................... 16 4.2. Vývoj onemocnění u dětí a mládeže v Severočeském kraji od roku 1991......... 18 4.3.Životní prostředí.................................................................................................. 19 4.4.Pylové zpravodajství............................................................................................ 21 5. Studie vyšetřování alergií v rámci monitoringu ČR.................................................... 23

5.1.Sledování alergií v ČR v roce 1997..................................................................... 23 5.2.Sledování alergií v ČR v roce 99......................................................................... 24 5.3.Sledování alergií v ČR v roce 2000 a dílčí výsledky za okres Jablonec n. N.................. 25

6. Dotazníkové šetření pro rodiče alergických dětí.......................................................... 28 7. Nové poznatky a nové trendy v alergologii a klinické imunologii.............................. 30 8. Závěr.................................................................................................................................36 9. Literatura.........................................................................................................................40 10. Přílohy ..............................................................................................................................41


Úvod - Alergická onemocnění Alergologie se jako lékařský obor v medicínské praxi prosadil a rozvíjel po celé 20. století. Již v roce 1922 A. Wright píše: „Lékař budoucnosti se stane imunologem". Alergologie a klinická imunologie je příkladem oboru, který patří do medicíny založené na důkazech. Tento lékařský obor se zabývá nemocemi, které se staly svoji četností věcí veřejnou. V roce 1999 podle statistických hlášení pracovalo v tomto oboru v přepočteném počtu 242 lékařů, kteří vyšetřili a ošetřili přes 604 tisíc pacientů a 271 středních zdravotnických pracovníků. Bylo provedeno přes milion a půl kožních testů na různé alergeny a podáno na 280 tisíc dávek specifické alergenové imunoterapie. Je potvrzeno, že příznaky alergických chorob se mění s věkem. Atopická dermatitida startuje velmi časně a v závěsu je sledována prvními projevy astmatu. A dnes již není pochyby o velmi časné senzibilizaci na počátku nejprve potravinovými alergeny, ale záhy již pylovými, zejména travinovými alergeny. Perzistující potravinová přecitlivělost je pak zejména u dětí z alergických rodin výrazným rizikovým faktorem. Cílem práce je poukázat na alergická onemocnění jako na celospolečenskou problematiku civilizační chronické nemoci s naléhavou potřebou věnovat se zajištění nápravy stávající situace. Práce uvádí historii, současnost i plány oboru alergologie a klinické imunologie. Je zaměřena na sledování vývoje alergických onemocnění dětí a mládeže a činnosti alergologických ambulancí ve druhé polovině 90. let v okrese Jablonec nad Nisou v porovnání s některými okresy v ČR. Zhodnocení výskytu nejzávažnějšího alergického onemocnění, astma bronchiale, je provedeno za 90. léta v celém Severočeském kraji a za okres Semily. Dále je věnována pozornost monitorování zdravotního stavu a životních podmínek u alergických dětí v 17 okresech ČR, včetně dílčího zhodnocení situace v okrese Jablonec nad Nisou, kde bylo také provedeno dotazníkového šetření pro rodiče alergických dětí. Závěrem práce je zhodnocen nynější zdravotní stav obyvatel a podmínky, které alergik pro zkvalitnění svého života má. Akcent je kladený na spolupráci různých složek státní správy a výhled do budoucna, nejenom pro obyvatele v okrese Jablonec nad Nisou.


1. Alergologie - historie vědního oboru Slovo „alergie" pochází z řečtiny - „ally ergeia" znamená změněnou schopnost reagovat. V lékařství tento pojem poprvé použil vídeňský pediatr Clemens von Pirguet v roce 1905. Pojem alergie definoval jako formu obranné reakce, jako odchylku od původního stavu, jako změnu chování normálního jedince. Alergické choroby již byly známy ve starověku - v egyptském papyru z roku 1560 př. n.l. je popsaná choroba podobná průduškové záduše. V 5. století př. n.l. se Celius Aurelianus zmiňuje o nemoci zvané astma. Tento pojem použil i Homér ve své lllias a objevuje se i u Hippokratových žáků. V 1. století n.l. nazval Celsius terminologicky mírný stupeň dusnosti dyspnoe a pro intenzivnější použil termín astma. Ve 2. století se poprvé objevuje popis poruch způsobených vejci, ve středověku obtíže způsobené peřím, včetně návodu s úpravou denního režimu, jak předcházet potížím. Holanďan van Helmont formuloval astma jako místní onemocnění, kdy dochází ke křeči průdušek a za příčinu astmatických stavů označil zejména prach a ryby. Roku 1565 se Botallo jako první zmiňuje o existenci senné rýmy. Již čínský císař v roce 2500 př.n.l. radil těhotným ženám, aby vyloučily ze své stravy ryby, kuřecí a humrové maso, neboť se předpokládalo, že může způsobit kožní ulcerace. Na nežádoucí účinky mléka upozorňoval ve 4. st. př. n.l. Hippokrates. V Lucretiových spisech ze Starého Říma v 1. st. př. n.l. je poznámka „ co může být pro jednoho člověka potravou, může být pro jiného hořkým jedem". Dvacáté století představuje období mohutného rozvoje alergologie popsání klinických projevů, výzkum směrem ke probíhajícím dějům v organismu a k možnostem lepší diagnostiky i léčby. Názvem „atopie" označil v roce 1920 A.F.Coca takové typy alergie, kde se významně podílí dědičnost. Mohutně se vyvíjí především imunologie. Manželé Ishizakovi z Japonska v roce 1967 prokázali existenci lidských alergických protilátek, které zařadili do třídy imunoglobulinu E. Na studiu struktury a funkce molekuly IgE se významně podílel i náš lékař prof. Vladimír Zavázal. Souběžně se studovala cizorodá látka, která přivádí organismus ke stavu, aby reagoval jinak - alergen. V roce 1924 byly objeveny venkovní plísně, v roce 1930 pyly, v roce 1967 roztoče jako hlavní alergizující složka domácího prachu. Základ k dnešní nomenklatuře položil roku 1966 D. Marsh definicí hlavních alergenů trav. WHO vyhlásila nomenklaturu alergenů v roce 1986, kterou novelizovala v roce 1995. Poznatky o histaminu se datují již od roku 1911, přesto až 60. léta přinášejí explozi poznatků o mediátorech alergické reakce - histaminu a v roce 1979 jsou definovány leukotrieny.. Československá alergologie měla své počátky ve Státním zdravotním ústavu, kde vznikla v období mezi dvěma světovými válkami alergenová laboratoř. Průkopníky oboru byli Feirabend, Drbohlav, Hlaváček a v oblasti dětské alergologie Švejcar. Zakladatelem československé alergologie je Josef Liška, který v roce 1933 na ORL klinice profesora Přecechtěla zavedl první alergenové kožní testy a sledoval


prvních 14 "pylových pacientů". Alergologii se věnoval pak dalších 47 let, společně se svou ženou Karlou byli našimi prvními alergology. Teprve po druhé světové válce se situace rychle mění. Komise pro alergologii vzniká v roce 1949 z podnětu těchto lékařů - Hlaváček, Hodek, Konopík, Liška. V roce 1952 vzniká alergologická sekce při dermatovenerologické společnosti a samostatná alergologická lékařská společnost byla založena v roce 1957. V roce 1967 vzniká ČSAKI - Společnosti alergologie a klinické imunologie při České lékařské společnosti JEP. Dnes má členská základna téměř 1000 členů, v sekci laboratorní imunologie a sekci SZP. ČSAKI je členem Evropské akademie alergologie a klinické imunologie. Z mezinárodní spolupráce uvádím např. uspořádání Evropského kongresu alergologie a klinické imunologie v Praze v roce 1977, setkání lékařů z celého světa jednajících o problematice dětského astmatu v Praze v roce 1989. ČSAKI iniciovala spolu s pneumology a fyziology a patofyziology dýchání založení České iniciativy pro astma - ČIPA, v březnu 1996 a byla tak vyhlášena naše národní Strategie diagnostiky, prevence a léčby průduškového astmatu v ČR. Nejužší kontakty se vážou na Slovenskou společnost alergologie a klinické imunologie, s níž se pořádají společné sjezdy a vydává společný časopis, vycházející v Bratislavě. Alergologie a klinická imunologie má své institucionální zařazení. Dříve existovala komise alergologie MZ. V současnosti má obor na Ministerstvu zdravotnictví ČR svého hlavního odborníka - prof. MUDr. T. Fučíková, DrSc, oborovou komisi při VR ČLK - prof. MUDr. V. Špičák a velmi aktivně spolupracující Subkatedru alergologie a klinické imunologie IPVZ - doc. MUDr. V. Petrů, Csc.


2. Alergická onemocnění 2.1. Příčiny vzniku alergických onemocnění Alergií za posledních 20 - 30 let výrazně přibylo a mohou na sebe navazovat nebo nás náhle překvapit. Obecně platí, až na malé výjimky např. u Japonska, že čím vyspělejší společnost, tím vyšší výskyt alergií. Nejvíce alergií se objevuje ve velkoměstech, v rodinách s vyšším vzděláním. Podle statistik Světové zdravotnické organizace výskyt alergických onemocnění kolísá mezi 5 - 20% dospělé i dětské populace. Jinými slovy řečeno, péči lékaře pro alergické choroby potřebuje jedna pětina obyvatel České republiky - tj. dva miliony alergiků. Alergik je stále a různě ve svém životě ohrožený exacerbací nemoci, jako nemocný má společenské i sociální problémy. Z tohoto úhlu pohledu je vidět důležitost, jakou by měla být věnována pozornost právě alergiím. Lidský organismus se chrání před působením mikroorganismů a jiných škodlivin ze zevního prostředí svým imunitním systémem. Jeho výkonnost znamená souhru vrozených nespecifických mechanismů a mechanismů vývojově mladších, které se v těle vytvářejí až druhotně jako reakce na určitý cizorodý podnět. Jsou známy různé imunodeficientní stavy i autoimunní nemoci. Alergické nemoci vznikají většinou po opakovaném styku organismu s látkou vyvolávající alergii, s alergenem. Podstatou vzniku alergických chorob je imunitní reakce alergenu s protilátkou, např. imunoglobulinem E u časné přecitlivělosti, nebo u vzdálené přecitlivělosti se jedná o reakci se zvláštním druhem bílých krvinek - T lymfocytů. Výsledkem této reakce je uvolnění tzv. mediátorů, které navozují změny na jednotlivých orgánech a systémech. Alergii můžeme definovat jako stav nepřiměřené, „přestřelené" obranné rekce organismu na cizorodý podnět. Výsledkem však není ochrana organismu před nepříznivým působením alergenu, ale poškození organismu reakcí, kterou alergen navozuje. Významnou roli po alergenech hraje dědičnost, schopnost organismu se bránit, kvalita funkce nervového a endokrinního systému, působení životního prostředí a další vlivy.


A. Alergeny

Alergeny jsou látky většinou bílkovinné povahy. Schopnost alergizovat závisí na druhu a množství alergenu, i na délce působení a místě vstupu do organismu. 1. Alergeny vdechované - inhalované Jsou rozptýlené v ovzduší a při nádechu pronikají spolu se vzduchem do dýchacích cest. Významnou skupinu představují alergeny : •

•

•

pylové - z květů různých rostlin. Pylová zrnka dosahují velkosti od 2 do 150 mikronů, jsou roznášeny větrem kilometry daleko, obsahují samčí součást dědičného kódu rostliny. Jejich zevní obal exin obsahuje skropolenin a ten patří mezi nejodolnější přírodní látky. Pylové alergeny způsobují onemocnění zvané polinóza. Projevuje se jako senná rýma, sezónní alergické postižení spojivek, horních cest dýchacích a pylové astma. prach - domácí, z lůžkovin, koberců, čalouněného nábytku, ze zvířecích chlupů a z kožešin, z mouky, ze sena a slámy, obilí, plísní, členovců. Roztoči mají rádi teplé a vlhké prostředí. Vrchol jejich výskytu je v období od konce léta do začátku podzimních měsíců. řasy a sinice, které se množí ve stojatých vodách, alergizují především v letní sezóně při koupání. Mohou však být přítomny i ve vodních zvlhčovačích v klimatizovaných prostorách.

2. Alergeny potravinové Mezi nejčastější vyvolavatele patří různé druhy potravin : • ovoce - pomeranče, mandarinky, citrony, grepy, jahody, rajčata apod. • mléko a mléčné výrobky • ořechy všech druhů • ryby mořské i sladkovodní • čokoláda a kakao, med, mouka, luštěniny, zelenina, maso, vaječný bílek, koření, pivo, víno, barviva, konzervační prostředky, antibiotika ... Velmi nebezpečná je pro citlivé jedince zkřížená alergie, kdy dochází k reakci mezi hlavními a vedlejšími alergeny příbuzných i nepříbuzných druhů. 3. Alergeny kontaktní: • • • •

kosmetické přípravky zdravotnické potřeby - leukoplast, dezinfekční roztoky, léky chemikálie, kovy, guma, kožešiny a kůže, umělé hmoty působení chladu a tepla, sluneční světlo.


4. Alergeny bakteriální a virové Především v raném dětství mají velkou roli, fungují jako spouštěcí různých alergických projevů tím, že vyvolávají opakované infekty horních i dolních cest dýchacích. Způsobují tak poškození sliznice dýchacích cest a zhoršují jejich obrannou schopnost. 5. Alergeny lékové : - Dotyk s kůží či sliznicí, inhalace, požití ústy, injekční podání. Prostředky proti teplotě a bolesti, antibiotika, lokální anestetika, rentgenové kontrastní látky, krevní preparáty, vakcíny, léčebná séra. 6. Alergeny hmyzí: -

Blanokřídlý hmyz, mravenci, ovádi, komáři. Nebezpečný je otok jazyka nebo hrtanu, anafylaktický šok.

B. Dědičnost V případě alergií je multifaktoriální, polygenně podmíněná - přenos od rodičů je z více míst určitých chromozomů. Říká se, že se dědí „alergický terén", tj. schopnost alergicky reagovat. Bílá kniha o alergii varuje, že 30 - 40% mladých dospělých Evropanů se řadí k atopikům. Mají vrozenou náklonnost k tomu, aby onemocněli některou alergickou chorobou. Začátek přecitlivělosti může startovat už v těhotenství. Pokud jsou rodiče zdrávi, existuje asi 10% riziko alergického postižení jejich dítěte. Přítomnost alergie u jednoho z rodičů zvyšuje toto riziko na 30%. Jsou-li oba rodiče alergici, je riziko již 50%. V případě, že oba rodiče jsou postiženi stejným typem alergického onemocnění, je jejich dítě ohroženo vznikem alergie až v 70%. C. Porušená obranyschopnost Porucha imunity může být vrozená, v daleko větším počtu se však jedná o poruchu imunity získanou, vlivem častých infekcí, zvláště virových. D. Porucha funkce nervového systému U alergických pacientů je často zjištěna porucha správné činnosti vegetativního nervového systému. Při převaze parasympatického oddílu dochází ke zvýšené stažlivosti stěn průdušek, větší tvorbě hlenu, změnám prokrvení kůže a sliznic. Na poruše reaktivity jedince se podílí i uvolňované látky hormonální a enzymatické povahy.


E. Vliv životního prostředí

Životní prostředí ve druhé polovině 20. století zaznamenalo podstatné zhoršení. Ovzduší bylo velmi znečištěno průmyslovými zplodinami, kouřovými i výfukovými plyny. Nejhorší situace byla v průmyslových oblastech republiky. Kontaminace ovzduší je rozdílná nejen podle zeměpisného umístění určité oblasti, ale i v obcích záleží na proudění vzduchu, umístění objektů u silničních tahů a dálnic, v okolí továren. Zdravotní stav obyvatelstva ovlivňuje i mikroklima, životní prostředí domácností, škol, pracovišť. Mnoho vědeckých prací z celého světa dokazuje, že existuje přímá úměrnost mezi kouřením rodičů a stupněm postižení dýchacích cest jejich dětí. Přitom nejtěsnější je vztah mezi kouřením matek a postižením dětí do dvou let. F. Výživa Preference kojení dětí dává předpoklad sníženého výskytu alergických onemocnění, např. atopického ekzému, ochranný vliv kojení je také prokazován u astmatu. Další vývoj dítěte má probíhat dle zjištěné dispozice a ve stravě vědomě nepodávat možné alergeny. G. Ostatní příčiny

Projevy alergie mohou také navodit různé vlivy, jejichž mechanismus působení není přesně znám, např. jsou to změny teploty okolí, výkyvy atmosférického tlaku, fyzická zátěž, psychický stres.

2.2. Podstata alergie Rozlišujeme tři typy okamžité alergické reakce, založené na reakci alergenu a vzniklých protilátek specificky proti tomuto alergenu. Čtvrtý typ je oddálená alergická reakce, kdy reaguje alergen s T lymfocyty. •

• •

I. typ - atopická reakce. IgE jsou navázány na povrchu žírných buněk nebo bazofilů. Při reakci tyto buňky začnou tvořit mediátory, které se uvolní do okolí a jsou přímo zodpovědné za klinický projev alergické reakce. Při prudkém uvolnění velkého množství mediátorů vzniká život ohrožující anafylaktický šok. II. typ - protilátky proti alergenu IgG, IgM se napojí na některé buňky a výsledkem je rozpad těchto buněk. Např. je to léková přecitlivělost, transfuzní příhody. III. typ - projev za 6 - 9 hodin. Při něm se v organismu vytvářejí řetězce molekul alergenů a protilátek, tzv. imunokomplexy, které poškozují buňky různých tkání - záněty cév, ledvin, kloubů aj. Také vedou k rozvoji klinických projevů lékové alergie, sérové nemoci, astmatu.


•

IV. typ - proces trvá 48 hodin i déle. Alergen reaguje s různými buňkami a vzniká zánět na podkladě uvolňování různých látek kontaktní ekzém, bakteriální alergie u astmatu.

2.3. Vyšetřovací postupy A. Anamnéza

Je základem k pochopení zdravotních potíží. Skládá se z anamnézy rodinné, sociální, osobní a posouzení nynějšího stavu. B. Testace

1. Kožní:

První pokusy s testováním nemocného vpichováním alergenu do kůže prováděl Blacklay v roce 1873 na sobě, protože byl sám alergikem.Testy známe: • epikutánní - alergen se přiloží většinou na kůži zad. • intrakutánní - vpravení alergenu přímo do kůže paže nebo předloktí. Jde o vyhledávací zkoušku, kdy zjištěnou reakci porovnáváme s reakcí na kontrolní vzorek. • bodovací test - prick test je šetrnější způsob testování. Kapka alergenu se nanese na kůži a teprve pak se skrz kapku bodne suchá jehla asi 1 mm hluboko a rychle se vytáhne. Zde je nutná spolupráce dítěte -celých 15 minut musí testovaný pacient sedět v klidu. 2. Slizniční: Aplikace zkoumaného alergenu vkapáváním do nosu nebo do očí nebo vdechováním alergenu - inhalační test, kterému předchází spirometrická vyšetření. C. Laboratorní vyšetření

Patří sem vyšetření sedimentace, krevního obrazu, moči, rtg plic, vyšetření plic, vedlejších nosních dutin, výtěrů z krku, nosu, imunologie - hlavně IgE.

2.4. Léčebná opatření A. Léčba příčiny

Eliminace alergenu - složky potravy, častý úklid, přístroje k čistění vzduchu, omezení pobytu v přírodě apod. Hyposenzibilizace - opakované podávání malého množství alergenu. Slizniční - na sliznici dutiny ústní, za dolní ret nebo pod jazyk. Poprvé použil slizniční metodu v roce 1911 Noon vkapáváním pylových výtažků do spojivek. Injekční - vpichy pod kůži většinou na předloktí nebo na paži. Nyní jsou depotní formy alergenu.


Např. u pylové alergie je třeba začít s užíváním preventivních nosních kapek a sprejů už dříve, 2-4 týdny před očekávanou pylovou sezónou, lze použít léky se složkou antazolin, levocabastin, azelastin. Účinná jsou i antihistaminika, dávkovaná dle závažnosti alergie v podání per os, např. cetirizin, loratadin. B. Léčba projevů nemoci

Léky ovlivňující vegetativní nervstvo, bránící vazbě uvolněných mediátorů na tkáně, podpora roztažení průdušek a vykašlávání hlenu, protizánětlivé léky, hormonální léky apod. Je třeba řádně léčit i rýmu -jako prevenci dalších komplikací, např. zánětu vedlejších dutin. Když je znemožněno dýchání nosem, jsou k infekci náchylnější i průdušky. Při dýchání ústy vysychá sliznice v hltanu a v průduškách, a snižuje se tak obranyschopnost organismu proti virům a bakteriím. C. Podpůrná léčba

Úprava denního režimu dítěte a rehabilitace, lázeňská léčba, speleoterapie, akupunktura a akupresura.

2.5. Nárůst alergií a průduškového astmatu Alergie jsou v jistém slova smyslu nemocemi moderní společnosti. Ve vyspělých zemích současného světa trpí některou z forem alergií téměř 25 procent populace. Za posledních 30 let došlo k 3 - 4 násobnému nárůstu alergických onemocnění. Astma je onemocněním multifaktoriálním s polygenním založením. Atopický ekzém patří mezi nejčastější kožní onemocnění. Postihuje přibližně 10 - 15% evropské populace. Téměř ve dvou třetinách vzniká již v průběhu 1. roku života. Polinóza je nejběžnějším projevem alergické reakce na inhalované alergeny. Ze statistiky vyplývá, že jí trpí 15 - 30% populace. V poslední době bohužel přibývá počet onemocnění manifestující se již v batolecím či kojeneckém období. Výskyt potravinové alergie se v celém světě odhaduje asi na 3% populace. Diagnostika není snadná a léčba má mnohá úskalí. Intolerance může být způsobena různými mechanismy - jedná se o enzymatické defekty, velký přísun histaminu či biogenních aminů např. ve špenátu, játrech, rybách, plísňových sýrech, konzervovaných potravinách. Histaminoliberační účinek je známý např. u alkoholu, čokolády, jahod, rajčat, ryb - potraviny mohou z žírných buněk či bazofilů uvolňovat biogenní aminy. Manifestace alergických projevů bývá různorodá, nejčastěji se jedná o orální alergický syndrom - edém rtů, svěděni jazyka, dásní a faryngu, provázen rýmou. Zde je alergie na termolabilní antigeny čerstvého ovoce nebo zeleniny, které reagují zkříženě s pylovými alergeny. V České republice je údajně až 4 miliony atopiků, až 2 miliony alergiků, až 600.000 astmatiků, jeden milion osob s alergickou rýmou a až jeden milion ekzematiků.


Na člověka působí v průběhu života antigenní stimulace:

1. Po porodu - nedostatečná : K rozvoji onemocnění mají vztah určité, tzv. kandidátní geny, např. chromozom č. 5. „Hygienická teorie" naznačuje, že k rozvoji alergických onemocnění dochází v důsledků nedostatečné antigenní stimulace novorozenců v poporodním období - vysoké nároky na sterilitu v období porodu a v poporodním období, sterilita umělé výživy u nekojených dětí, nedostatečná mikrobiální stimulace v prostředí rodin s jedním dítětem při vysokém hygienickém standardu v domácnostech, což ve svém důsledku vede k přetrvávání Th -2 aktivity, se snadnější možností senzibilizace. Práce českých autorek Lodinové a Tlaskalové prokazují, že včasná poporodní antigenní stimulace - kolonizace střeva nekojených dětí nepatogenními kmeny Escherichia coli navozuje zvýšenou rezistenci vůči nosokomiálním nákazám, četnosti běžných infektů a tento vliv je patrný i po 20 letech. Zdá se, že rozhodujícím faktorem v poporodním období je hladina interferonu gama, jehož nedostatečná tvorba nebo nedostatečná stimulace ke tvorbě je důvodem přetrvávající Th - 2 aktivity. 2. V průběhu života: nárazová a netypická, spojená se „západním stylem" života. * Rozvoj životní úrovně přináší výraznou změnu vnitřního prostředí bytů: zateplení, topení, systém větrání, koberce, čalouněný nábytek, podlahové krytiny, hračky, záclony a závěsy, agresivní lepidla, kosmetika, laky, spreje, prací prášky s obsahem volných radikálů, plynové spotřebiče, prodloužení pobytu v místnostech, až 80 - 90% ze dne, víření bytového prachu, plísně, domácí zvířata v uzavřených prostorách. Po dlouhých diskusích o významu znečištění venkovního prostředí se dnes většina odborníků přiklonila k názoru, že venkovní prostředí má význam z hlediska zdravotního stavu člověka především tehdy, když slouží jako zdroj vzduchu pro interiéry. Proto úprava prostředí v interiérech spolu s režimovými opatřeními má podstatný význam pro odstranění řady dráždivých i přímo alergizujících látek z interiérů. * Vzestup kuřáctví, především u matek a expozice tabákovému kouři, l pasivní kouření bylo identifikováno jako příčina stoupající senzibilizace batolat u dětí. Např. i pískání na hrudníku u dětí do 1 roku života bylo signifikantně zjištěno nejčastěji, když matka kouřila v průběhu těhotenství. * Změnami v hygieně rodin a jejich zdravotním stavu, včetně klesajícího rizika parazitárních infekcí. * Vzestup znečištěného životního prostředí dopravou a průmyslem.

Vlivem zrychleného životního tempa a městského způsobu života dochází v civilizovaných zemích k častějšímu a většímu narušení ochranných slizničních bariér. U lidí s deficitem tvorby protilátek Ig A, který má na starosti slizniční obranyschopnost, je výskyt alergických onemocnění až 5x častější.


Na rozvoji slizniční hyperaktivity, což je jeden z nejvýznamnějších předpokladů rozvoje alergie a astmatu, se z globálního pohledu podílí: 1. Znečištěné ovzduší 2. Opakované virové infekce dýchacích cest, které se stávají prostupnější pro vzduchové alergeny, V dětském věku jsou zánětlivá onemocnění horních cest dýchacích až v 75% příčinou návštěvy u pediatra a včetně komplikací jsou v 85% případech příčinou návštěvy u ORL lékaře. Dle literatury se odhaduje, že náklady na léčbu onemocnění HCD se podílejí na celosvětových výdajích na léky v civilizovaných zemích 35%. S přidáním léčby komplikací a následků se tato částka zvyšuje na téměř 40% celosvětových lékových nákladů. Jednou z komplikací HCD je sinusitida. Udává se, že při zduření sliznice o 1 mm dochází ke snížení nosní průchodnosti o 50%. Dochází ke stagnaci sekretu, bakteriální kolonizaci. U alergika se jedná o zvláštní stav zánětu. Pro alergický stav je typicky lividní barva sliznice a hlenové můstky. Pokud tento stav lékař zjistí, jedná se o závažnou skutečnost a je nutné komplexní alergologické vyšetření a odpovídající protialergická léčba. Na výskytu vyššího počtu alergicky reagujících lidí má vliv i infekce rinoviry, která je v dětských kolektivech nejčastější infekcí. K recidivujícím zánětům HCD a sinusitidám mohou vést i zvyky v rodině, kouření, množství prachových částic ve vzduchu, vysoká teplota v bytě a suchý vzduch. Rovněž u alergické polypózy je nutné po léčbě pečlivé sledování stabilizace onemocnění. Vzhledem k tomu, že pouze 25% pacientů s projevy zánětů HCD se sinusitidou se dostane k odbornému vyšetření, stoupá tak počet chronických stavů, pacienti zbytečně trpí a jsou vynakládány zbytečné prostředky do neefektivních léčebných postupů. 3. Kolektivní zařízení - mateřské školy, hromadná doprava, supermarkety, velké průmyslové podniky. 4. Sídliště - nepravidelné ošetřování a péče o kultivované ozelenění sídlištních lokalit před obdobím jejich pylení. Špatné proudění vzduchu mezi věžovými domy. Rozdíly v prevalenci alergie a astmatu jsou dle provedených studií srovnatelných na celém světě v pořadí, město : vesnice : farma zjištěny v tomto poměru 6:3:1. 5. dietní a stravovací návyky - zažívací trakt je zatěžován množstvím tuků, chemikálií, štěpy molekul, nadužíváním antibiotik, používáním netradičních potravin.


3. Vybrané diagnózy alergických onemocnění Dispenzarizace dětí trpících různými alergiemi vzrostla v ČR od roku 1980 téměř pětkrát, dispenzarizace astmatiků čtyřikrát. Na 10.000 dětí v roce 1980 připadalo 150 případů některého alergického onemocnění, z toho 33 případů pro astma. V roce 1998 činila tato relace již 747 případů u alergií celkem, z toho bylo 133 případů astmatu. Prevalence alergických onemocnění narůstá. V ČR se od roku 1995 sledují 4 nejčastější typy alergických onemocnění, od roku 1997 pak na výkazu A010 přibylo rozdělení astmatu i na alergické astma. Tyto nemoci zahrnují až 95% alergických onemocnění. Potřebné údaje jsem získala na regionálních pracovištích ÚZIS - Ústavu zdravotnických informací a statistiky v Liberci, Ústí n.L, Hradci Králové a v Semilech. Další informace o obyvatelstvu jsem zjistila u ČSÚ - Českého statistického úřadu v Jablonci n.N., Ústí n.L. a Semilech. Vývoj jednotlivých onemocnění jsem sledovala v okresech Jablonec nad Nisou /příloha č.1 - tabulka č.1/, Liberci, České Lípě, Teplicích a v Semilech . Jablonec nad Nisou vykazuje ve věkové kategorii do 14 let nejvyšší údaje v roce 1996 a pak dochází k jejich snížení, přesto se od roku 1998 objevuje opět nárůst dětských pacientů s diagnózou polinóza a od roku 1999 s diagnózou astma bronchiale. Ve věkové kategorii 15-24 let zaznamenávají od roku 1996 všechna sledovaná alergická onemocnění, na rozdíl od předpokladu, pokles výskytu. Polinóza dosahuje hodnot jako u dětských pacientů, /příloha č.2 - grafy č.1 a 2/ Liberec má přesto u dětí do 14 let v roce 2000 téměř dvojnásobek polinóz nežli Jablonec n.N., astmatu je v porovnání s Jabloncem shodně. U mládeže do 24 let se nejčastější diagnóza polinózy a astmatu bronchiale pohybuje ve srovnání s Jabloncem ve stejné výši a také dosahuje v roce 2000 nejvyšších hodnot, jako u dětí. Nejnižší výskyt byl u všech diagnóz zaznamenán v roce 1995. /příloha č.3 -grafy č. 3 a 4/ V okrese Česká Lípa dosahuje nejčastější diagnóza u dětí - polinóza v roce 2000 srovnatelných hodnost s Libercem, pro mládež je situace srovnatelná s oběma okresy, zde se však astma bronchiale blíží četností polinóze! /příloha č.4 grafy č. 5 a 6/ Překvapivě je u dětí v Teplicích zachyceno nejméně polinózy, u mládeže pak naopak nejvíce případů, četnosti roku 1996 a 1997 není dosaženo. V roce 2000 je zde dále nejvíce alergického astmatu. Nápadně nízké hodnoty jsou kompletně uvedeny za rok 1998. /příloha č.5- grafy č.7 a 8 / V Semilech opět překvapivě oproti předpokladům, pravidelně lineárně vzrůstá především polinóza u dětí do 14 let od roku 1997, u mladých do 24 let sledované diagnosy polinózy a alergické rýmy dosahují postupný nárůst a největší hodnoty z popisovaných 5 okresů, /příloha č.6- grafy č.9 a 10/


Situaci pro vybrané diagnózy alergických onemocnění u věkové skupiny 15-24 let na 10.000 obyvatel ve vybraných okresech, Severočeském kraji a v ČR za rok 1999 dokumentuje příloha č.7 - graf č.11. Zde je patrné, že údaje za okres Jablonec n.N. nedosahují průměrných hodnot ČR ani Severočeského kraje. Situace v Jablonci nad Nisou. V listopadu 1992 byl vytvořen „Klub rodičů a přátel dětí s alergickým onemocněním" pro trvalé zlepšování zdravotních a sociálních podmínek alergicky nemocných. Klub má tyto cíle : • trvalé prohlubování spolupráce nemocných, jejich rodinných příslušníků a zdravotníků. • zabezpečování potřebných léčebných přístrojů a technických pomůcek • organizování ozdravných pobytů pro nemocné • vytvoření zdravotního centra, specializovaného na komplexní terapii alergických onemocnění. • seznamování širší veřejnosti s existencí tohoto onemocnění. V samostatném objektu vily Husova 3 v Jablonci nad Nisou vznikl z podnětu MUDr. Haasové v roce 1993 Léčebný dům. Stacionář poskytoval komplexní péči o alergicky nemocné děti, včetně alergologické ambulance a rehabilitace, sauny a dvou tříd pro děti předškolního věku se zvláštním denním režimem. Od roku 1997 zde pracuje MUDr. Vondrušková. Od roku 2001 došlo ke změně statutu, stacionář zanikl a v budově vzniklo nestátní zdravotnické zařízení alergologické ambulance pod vedením MUDr. Vondruškové, rehabilitace a dále dvě oddělení 4. mateřské školy se speciálními třídami. Rodiče těchto dětí si vytvořily v červnu 2001 Unii rodičů ČR sdružení. Mají zájem na prohlubování spolupráce rodičů, pracovníků mateřské školy, zdravotníků alergologie, ordinace dechové rehabilitace i zřizovatele a výše uvedeného klubu. Dále se rodiče chtějí podílet na organizování ozdravných pobytů pro děti i dalších aktivitách pro zkvalitnění nebo zpestření práce MŠ. Děti se mohou zapojit i do aktivit Pískání pro zdraví. Počet pracovníků v oboru alergologie je sledován dle výkazu A010. Tabulky 2-7 /příloha č.8/ dokladují, že v průběhu sledovaných šesti let došlo k nárůstu pracovníků v tomto oboru u lékařů i středních zdravotnických pracovníků. Přesto však vzhledem k situaci, která existuje a dalšímu očekávanému nárůstu alergických onemocnění, je třeba se ptát, proč řada specializovaných lékařů se věnuje práci alergologa pouze v částečném úvazku ! Svoji činnost vykazují ambulantní alergologové dle výkazu A010, kde je sledován počet ošetření a vyšetření. Vývoj posledních let ve vybraných okresech, který dokladuje nárůst činností alergologů, je uveden v příloze č.9, v grafu č. 12.


4. Astma bronchiale 4.1. Nejzávažnější alergická diagnóza Je onemocnění charakterizované záchvaty nebo stavy výdechové dusnosti důsledkem zhoršené průchodnosti průdušek a průdušinek. Alergické astma, které se vyvíjí na podkladě l. typu alergické reakce se nazývá atopické astma, u IV. typu mluvíme o infekčně alergickém astmatu. Nealergické astma je způsobeno přetrvávající chronickou infekcí dýchacích cest, fyzickou námahou, psychickými vlivy. Děti s chronickým astmatem bývají menšího vzrůstu i hmotnosti, mají typické deformity hrudníku - soudkovitý tvar hrudníku, dopředu vystupující hrudní kost, horizontální rýhu v místě úponu bránice. Provádí se funkční vyšetření plic PEF, měření vrcholové rychlosti, tzv. výdechoměrem v rámci domácího monitorování astmatu. Dýchací cesty se při každém nádechu rozšiřují a při výdechu zužují. U astmatiků jsou v důsledku stahu hladké svaloviny, otoku sliznice a hromadění vazkého hlenu zúžené. Proto vázne výměna vzduchu mezí plícemi a okolím a vzniká dusnost. Astmatický záchvat se objevuje hlavně v noci a k ránu. Nemocný sedí, opírá se rukama o podložku, hlasitě sípavě dýchá, má prodloužený výdech, dusivě kašle, občas vykašle bílé zpěněné a husté hleny. Při těžším stavu nemůže pacient ani mluvit, má bledou až namodralou kůži, je neklidný, má strach. Záchvat však může přijít i náhle. Za preastmatické onemocnění je považována obstrukční - dříve spastická bronchitida, Věková hranice prvních projevů astmatu se neustále snižuje, přes 50% nemocí začíná do 3 let věku. Nejhorší je situace u kojenců, kteří mají počet hlenových žlázek vzhledem k ploše dýchacích cest nejvyšší - proto se setkáváme s relativně nejsilnější produkcí vazkého hlenu, přičemž průsvit dýchacích cest je malý. U těchto dětí může dojít i k rozvratu metabolismu. Ve spojení s dalšími projevy alergie, nejčastěji s ekzémem, se tato kombinace, která znamená obtížnější průběh nemoci, nazývá dermorespirační syndrom. Astmatický záchvat může sice spontánně ustoupit, ale obvykle je nutná lékařská pomoc. Jestliže není základní zánětlivý proces adekvátně léčen, zvyšuje se s každou příští expozicí alergenům nebo „spouštěčům" pravděpodobnost dalších záchvatů. Nemoc pak přechází do chronického stádia a vede k trvalému poškození zdraví. Astma může překvapit svým průběhem i změnami. GINA - Globální iniciativa pro astma vyhlásila pod záštitou WHO 3. květen roku 2000 za Světový den astmatu, k různým akcím se zapojilo na 80 zemí. EFA -Evropská federace asociace astmatiků a alergiků se připojila vyhlášením Evropského dne alergie. Ústřední heslo této významné události vyjadřovalo universální právo každého člověka na této planetě na zdravé dýchání. Je to myšlenka jasná, pochopitelná, ale hůře splnitelná. Proto stále máme co vylepšovat!


Prevalence astmatu se za posledních 15 let ve světě zdvojnásobila. Začátek nemoci je pozorován již v raném dětství a více než 10% dětí má příznaky astmatu, např. v Kanadě, Austrálii a Velké Británii dosahuje až 30%. V České republice existují pro astma tyto skutečnosti: - dochází k vzestupu astmatiků i alergiků - je nízký záchyt astmatiků v primární péči - vysoké procento astmatiků, kteří nejsou diagnostikováni - léčeni - rizikovost profesionálních skupin - kladné výsledky zavedení nových léčebných postupů ve snížení hospitalizace, pobytů na JIP - příznivé farmakoekonomické důsledky nové léčebné strategie úspory v nákladech na léčbu - zvyšování záchytnosti astmatiků po absolvování edukačních kurzů Astmatické děti jsou přecitlivělé na domácí roztoče až v 85%. Malí členovci velikosti do 0,3 mm mohou v kobercích a lůžkovinách dosahovat až několik tisíc kusů na m 2. Plísně a roztoči jsou jako časovaná bomba. Člověk za týden ponechá v postelích kolem 5 g kožních šupinek a lupů, což postačí uživit až 10 000 roztočů. Člověk se v noci i potí, roztoči mají rádi vlhko a tmu. Svůj generační cyklus dokončí roztoči během sedmi až deseti dnů. Proto se doporučuje měnit povlečení těmto alergickým dětem každý týden. Téměř každý pátý alergik trpí astmatem alergickým. Pacient nemůže vydechnout a má strach, že se udusí, obvykle mezi 3. - 6. hodinou ranní. Smíšené astma je takové, kdy k záchvatu astmatu dochází po nealergických vlivech, např. po cigaretovém kouři, tělesné námaze apod. Nejrizikovější skupinou pro vznik astmatu jsou atopici, zvlášť významným rizikovým faktorem se jeví alergická rýma. Astma je nemocí všech věkových skupin. Jsou k dispozici dvě základní skupiny léčiv: úlevové léky bronchodilatačního charakteru a léčiva pro dlouhodobou preventivní léčbu protizánětlivou - inhalační kortikosteroidy, které blokují zejména pozdní fázi alergické reakce a snižují bronchiální hyperreaktivitu. Dále lze použít nesteroidní kromony a antileukotrieny, které patří do skupiny léků stabilizujících membrány žírných buněk. Snižuje se tak významně potřeba hospitalizace pro těžké akutní stavy, snižují se pobyty na JIP. Astma se stává chorobou ambulantní. Přesto jsou ve všech směrech rezervy. Průměrná doba pro stanovení astmatu je více než 3 roky a ještě delší je zahájení léčby. Efekt léčby klesá, pokud již došlo k rozvoji chronických irreverzibilních změn, které jsou důsledkem perzistence zánětu. Rezervy jsou i v edukaci pacientů a jejich rodin. Každý astmatik by měl mít s sebou adrenalin v autoinjektoru - aplikátoru a doporučené beta - mimetikum, být řádně poučen a zacvičen v užívání těchto pomůcek záchranné svépomoci.


4.2. Vývoj onemocnění u dětí a mládeže v Severočeském kraji od roku 1991 Astma bronchiale patří k nejzávažnějším alergickým onemocněním. Pokud onemocní astmatem dítě, jeho další život je tímto stavem poznamenán. Lékař, rodiče, malý pacient i další blízcí dítěte by měli dodržovat předepsané, dohodnuté léčebné a další podpůrné postupy, které budou směřovat k snadnějšímu překonávání žití. Pacient pod dohledem všech zainteresovaných může mít relativně dlouhé období klidu a může se tak vyhnout těžším projevům exacerbace, nebo dokonce hospitalizaci. Vývoj onemocnění astmatu, dle 10. MKN uvedené pod klasifikací J 45.u dětí ve věku do 14 let a u adolescentů dle pediatrů v 10 okresech Severočeského kraje v roce 1999 dokumentuje graf č. 13 /příloha č.10./. Za Jablonec nad Nisou je dle pediatrů vývoj nemoci astmatu v letech 1991 - 2000 pro mládež uveden samostatně na grafu č. 14 /příloha č. 11/. Dospěla jsem k zajímavému zjištění, které nabízím k diskusi. Shromáždila jsem údaje o astmatu ze dvou zdrojů: • alergolog používá výkaz A 010 • praktický lékař pro děti a dorost používá výkaz A 016. Dle 10. revize MKN se jedná o diagnózu J 45.9 a diagnózu J 45.Po převedení absolutního počtu četnosti dané nemoci a v přepočtu k dané věkové kategorii a uvedením do souladu na 10.000 jedinců, mi vycházela daná čísla. Sběr dat od lékaře 1. linie a lékaře specialisty, vykazují v prevalenci nemocí astmatu diskrepanci. Dle mého výkladu má metodicky při použití dané klasifikace nemocí diagnostika lékaře první linie obsahovat širší soubor, více onemocnění, ale vždy tomu tak není. Jak je to možné? Napadají mě tyto otázky: • • • • • • • • • •

Stále není dostatek lékařů specialistů? Proč není vždy počet případů nemocí od pediatrů vyšší ? Pediatři diagnostikují závažnou nemoc bez podkladů specialisty ? Vázne komunikace vzájemné mezi lékaři? Je v praxi uplatňován multidisciplinární přístup k dané nemoci? Je přesně definován chorobný stav, co značí astma bronchiale? Jsou s definicí choroby všichni lékaři seznámeni? Jakým způsobem jsou děti léčeny? Mají všichni lékaři 1. linie možnost provést potřebná vyšetření? Využívají této možnosti k upřesnění diagnostiky nemoci?

Rozdíl v diagnostice astmatu a jeho prevalence u dětí do 14 let od alergologů a od pediatrů je znázorněn v grafech č.15 - 18/příloha č. 12/. Nejvíce se shodují lékaři v Liberci, od roku 1998 se diagnostika pediatrů a alergologů výrazně přibližuje ke shodě v Jablonci n.N., v České Lípě se diagnostika takřka kryla v období let 1997 - 1999. V Teplicích hodnotí soubor astma jako celek


častěji pediatři. Situaci v Semilech a za celý Severočeský kraj je znázorněna v následující tabulce, č.2.

4.3. Životní prostředí Za posledních deset let v ČR poklesly emise oxidů síry téměř o dvě třetiny, o více než 80% klesly také emise tuhých látek, které bývají hodnoceny z hlediska dopadů na lidské zdraví jako rizikovější. Situace se zlepšila zejména díky náhradě paliv s vysokým obsahem síry kvalitnějším uhlím, náhradě pevných paliv zemním plynem, instalací odsiřovacích zařízení a zaváděním energeticky méně náročnějších technologií. Zvyšuje se však podíl dopravy, mezi lety 1992 - 1997 se podíl mobilních zdrojů na emisích ze 30% téměř zdvojnásobil. Množství znečišťujících látek vypouštěných do ovzduší sleduje Registr emisí a zdrojů znečišťování ovzduší REZZO, který je v závislosti na druhu zdrojů a jejich tepelných výkonech členěný na typy: REZZO 1 : zahrnuje technologické objekty obsahující stacionární zařízení ke spalování paliv o tepelném výkonu vyšším než 5 MW- velké zdroje znečišťování. REZZO 2 : výkony od 0,2 do 5 MW- střední zdroje znečišťování. REZZO 3 : výkony nižší než 0,2 MW- malé zdroje znečišťování. REZZO 4 : pohyblivá zařízení - motorová a kolejová vozidla, plavidla a letadla - mobilní zdroje znečišťování. Imisní limit je nejvýše přípustná hmotnostní koncentrace znečišťující látky obsažená v ovzduší. Přípustné průměrné roční koncentrace jsou stanoveny v mikrográmech 3 na 1 m pro tyto škodliviny: • oxid siřičitý SO2 • polétavý prach - 60 • PM 10-48 • oxidy dusíku - 80 Hodnoty polétavého prachu v měřící stanici Tanvald, okres Jablonec n.N. a v něm stanovená množství těžkých kovů, arsenu a kadmia, uvádějí grafy č. 19 a 20.



letních dnů 30,6 a počet mrazových dnů činí 123,0. Vlhkost vzduchu 80%, srážky za rok 989 mm, výška sněhové pokrývky 31 cm. Úhrn srážek a hustota zalidnění obyvatelstva v ČR jsou znázorněny v příloze č. 13 /obrázky č.1 - 2/. Na Jablonecku jsou lidé vlivem nepříznivých klimatických podmínek častěji postiženi akutními respiračními onemocněními, je zde jedna z nejvyšších pracovních neschopností v republice. Na opakované infekce horních cest dýchacích pak může jedinec reagovat alergicky.

4.4. Pylové zpravodajství Astmatu často předchází alergická rýma a polinóza. Pylový informační systém - PIS zahájil svoji činnost v roce 1993 v Brně, za vedení MUDr. Rybníčka. Ke spolupráci se připojily stanice v Praze, Bratislavě a Ústí nad Orlicí. Monitorovací stanice v Liberci funguje od roku 1995, nyní za vedení Ing. Štillerové. Přístrojové vybavení a mikroskopická analýza se provádí standardní metodikou jednotnou pro celou evropskou síť pylové služby. Zjištěný počet spormofor /souhrnně pylová zrna a spory/ může být potom použit jako denní průměr v 1m3 vzduchu. Časové vztahy v přírodě zkoumá vědní obor zvaný chronobiologie, vývojové fáze rostlin zkoumá vědní obor fenologie. Liberec má stanici umístěnou ve výšce 425 m.n.m. Zpracování prvních týdnů pylové sezóny bývá ovlivněno nočními nebo ranními mrazíky, vyšší vhlkostí vzduchu - pyl tolik nelétá a chladnějším podnebím i více deštivými dny než např. v Praze. U 4 hlavních pylových alergenů břízy, trav, pelyňku a ambrózie je porovnána četnost jejich výskytu, začátek, vrchol a konec sezón v závislosti na pořadí týdne. Podmínky uvolňování pylu, vliv teploty a vlhkosti: Bříza - betula je hlavní jarní alergen vyskytující se na našem území, na Liberecku má vrchol sezóny mezi 19. - 21. týdnem. Pro uvolňování pylu břízy do ovzduší je potřeba teplot nad 15 ° C, optimálně 22° C, slunné počasí a jen mírný až středně silný vítr. Přeháňky v dopoledních hodinách značně snižují obsah pylu břízy ve vzduchu. Pyl břízy výborně létá vzduchem a může se vyskytovat v dostatečně velké koncentraci i desítky kilometrů od zdroje. Trávy - poaceae jsou další alergen, který následuje po bříze nebo se s ní v úzkém rozmezí kříží. Počátky sezón jsou zhruba mezi 18. a 19. týdnem a konec v týdnu 36.Trávy tvoří jednoleté až vytrvalé porosty, najdeme je prakticky všude. Vzhledem k jejich druhové rozmanitosti a postupnému vykvétání jejich sezóna má dlouhé trvání. Ke vzniku polinóz přispívají též kultivované druhy trav obilniny, v období prvního maxima květu trav se pravidelně objevuje také větší množství pylu především žita ( Secale), v druhé polovině července to je kukuřice (Zea). Sezóna trav se většinou vyznačuje několika vrcholy, ve městech v závislosti na četnosti sečení trávy kvetou až do září. Trávy po pokosení opakované vymetají do květu. Pelyněk - artemisia je v našich krajích dominujícím alergenem pozdního léta, začátek pylové sezóny tohoto alergenu je obvykle kolem 29. a 3O.týdne, konec pak asi 38. týden. Patří k bylinám s minimálním meziročním kolísáním začátku


a vrcholu pylové sezóny. Sezóna pylu začíná obvykle koncem července a trvá do září. Pelyněk díky své schopnosti se adaptovat na půdy špatné kvality (skládky, rumiště a ladem ležící pozemky), vytváří hustě pokryté plochy. Početné květy tvoří latnatá květenství, jejichž květy jsou otevřeny každý den brzy zrána, takže šíření pylových zrn probíhá za pomoci atmosférického proudění. Ambrózie - ambrosia je plevelná rostlina, která se poměrně rychle šíří po Evropě a je zodpovědná za řadu polinóz. Stále více se vyskytuje v podunajských státech a odtud byla pravděpodobně zavlečena i k nám na Moravu a do Polabí, zatímco v Brně jsou hodnoty léta sice nejvyšší, ale stabilní, vzrůstá počet zrn zachycený v Praze, kde jde o pyl takříkajíc z domácích zdrojů. Ambrózie - ďábel se vznešeným jménem, je původem severoamerický plevel, který byl do Evropy zavlečen až v době první světové války. Až v 80. letech vypuklo v Evropě zděšení. Alergie na pyl postihuje lidi i ve věku nad 70 let. Její drobný pyl je často unášen větrem na velké vzdálenosti a tak se taky při převažujícím jihovýchodním proudění dostane do našeho libereckého regionu, s výskytem od 32. do 40. týdne. Pylový kalendář je uveden v příloze č.14 /obrázek č.3/ - pro lidi příklad prevence, jak se v daném období mají chovat. Doba květu je závislá na klimatických podmínkách. Důležité je pro postižené lidi plánovat výběr dovolené. Největší výskyt pylů je v ranních hodinách, za větru, slunečných dnů. Pylová informační služba z Krajské hygienické stanice v Liberci poskytuje aktuální informace pro občany Jablonecka od 22.5.2001 na místní TV. Ve spolupráci jsou data v pylové sezóně zasílána e-mailovou poštou i na OHS Jablonec n.N.


5. Studie vyšetřování alergií v rámci monitoringu ČR V České republice provozuje hygienická služba ve 30 okresech Systém monitorování zdravotního stavu obyvatel ve vztahu k životnímu prostředí Monitoring v šesti základních subsystémech. Realizován je podle Usnesení vlády ČR č. 369 z roku 1991. Z hlediska provozu monitorovací sítě a zpracování výsledků je monitoring v provozu nyní osmý rok. Na různých mezinárodních setkáních je vládám Evropy doporučen v „Akčním plánu životního prostředí a zdraví pro Evropu". Monitorování alergických onemocnění spadá do subsystému č. 1 Zdravotní důsledky a rizika znečištěného ovzduší. Zde patří mezi základní ukazatele incidence akutních respiračních onemocnění a prevalence alergických onemocnění v dětské populaci 17- ti sledovaných měst. Okres Jablonec nad Nisou je zapojen do sledování ukazatelů ARO, do sledování alergických onemocnění se zapojil v roce 2000, kdy probíhalo šetření u 17-ti leté mládeže. Informace o zdravotním stavu alergických dětí jsou získávány od rodičů a praktických lékařů pro děti a dorost na základě připravených dotazníků. Pro adolescenty je připojen také osobní dotazník.

5.1. Sledování alergií v ČR v roce 1997 Respondence od 5.556 dětí činila 93,4%. Z hodnocení souboru jako celku je zřejmé, že alergiků přibývá s věkem a že chlapecká část populace je v daných věkových skupinách více postižena. Celkový podíl alergiků byl 16%. Celkově je ověřeno alergologem 73% závažných a 68% všech alergických onemocnění. Více než polovina onemocnění začíná po 5. roce života, do 3 let onemocní 27% všech dětí. Bronchiálním astmatem trpí 3,7% celkového souboru - statisticky významný rozdíl v neprospěch chlapců. - Polinózou trpí 6,6% celkového souboru, statisticky významný rozdíl mezi pohlavími, v neprospěch chlapců. - Atopickým ekzémem trpí 4,2% všech dětí souboru, se statisticky významným rozdílem v neprospěch dívek, hlavně v nižším věku. U pětiletých alergiků je hlavním problémem vedle atopického ekzému také astma, u 9 až 13ti - letých převažuje obě výše zmíněné diagnosy polinóza. Tato zjištění odpovídají údajům z šetření v roce 1996. Opět se potvrdilo jako v roce 1996 : - Význam pozitivní rodinné anamnézy jako výrazného rizikového faktoru - Při posuzování předčasné zátěže bílkovinou kravského mléka, jako prokázaným alergenem bylo zjištěno, že celkově jsou děti kojeny krátkou dobu. Více než 6 měsíců bylo kojeno 26% dětí - v roce 1996


pouze 7%, rozdíl nebyl analyzován. V tomto souboru není prokázán rozdíl v kojení mezi alergiky a dětmi bez alergie. • Je vysoce výrazný rozdíl mezi alergiky a dětmi bez alergie v neprospěch alergických dětí z hlediska vysoké nemocností na akutní respirační onemocnění v raném dětství. Při posouzení skupiny dětí se závažnými alergiemi byl rozdíl ještě zřetelnější. • Zvíře v bytě chová téměř 44% rodin, z toho 40% jsou rodiny závažných alergiků, což je velmi vysoký podíl. Tento údaj je za rok 1997 nový. • Obdobně jako v roce 1996 se kouří ve vysokém počtu rodin s dětmi, 32% a ve čtvrtině rodin těžkých alergiků!

5.2. Sledování alergií v ČR v roce 1999 Studie případů a kontrol provedená v roce 1999 navázala na šetření z roku 1996 a 1997. Ze souboru 9.947 dětí bylo celkem 152 dětí s kombinovanými závažnými alergiemi - astma polinare, dermorespirační syndrom. K nim bylo vybráno ze souboru dětí, které netrpěly žádným alergickým onemocněním, v poměru 1:3 celkem 456 dětí. Data byla zpracována v systému Epi Info 6 a dalším statistickým zpracováním. Odds ratio vyjadřuje, kolikrát je větší riziko sledovaného onemocnění v exponované populaci danému rizikovému faktoru než v populaci kontrolní. Uvedené výsledky jsou statisticky významné. 1. Období před narozením dítěte, těhotenství matky : - věk matky dítěte: starší 35 let 7,3% oproti 2%. OR = 3,8. - vzdělání matky : SŠ 51% oproti 39% OR = 3,1 - rizikové těhotenství: 34% oproti 24% OR = 1,6 / v 1. trimestru 1,8 / - stres matky : 25% oproti 17% OR = 1,6 - alergie matky v těhotenství: OR = 3,3 2. V období porodu a pobytu v porodnici: - komplikovaný porod : 13% oproti 9% OR = 2,1 u chlapců, / nejvíce císařský řez / - léčení dítěte v porodnici: 23% oproti 15% OR =1,7 - kříšení dítěte během porodu : OR u chlapců = 2,5 3. V období do 5. roku života dítěte : - častá nemocnost bronchitidami: OR = 4,6 - zároveň častější podání ATB : OR = 2,7 - první alergické reakce dítěte na léky nebo potraviny do dvou let: OR = 4 - venkovní prostředí: - zdroj znečištění v bezprostřední blízkosti bytu OR = 1,4 - zátěž z dopravy OR =1,5 Závěr: Dříve potvrzené skutečnosti: pozitivní rodinná anamnéza, vysoká nemocnost respiračními onemocněními v raném věku, zejména bronchitidami. Nové: prokázal se význam vyššího věku matky v době narození dítěte, její prožitý stres v době těhotenství, rizikovost těhotenství, zejména v l. trimestru. Naznačen byl


i význam komplikovaných porodů. Významný rizikový faktor byl kříšení dítěte po porodu, postnatální užívání ATB a alergická reakce do dvou let věku. Důležité bylo také bydliště dítěte v blízkosti zdroje znečištění ovzduší.

5.3. Sledování alergií v roce 2000 a 2001 v ČR a dílčí výsledky za okres Jablonec n. N. V roce 2000 bylo se provádělo sledování alergických onemocnění u 17ti leté mládeže, kterého se zúčastnilo 1801 dětí s účastí 50,5% chlapců. Celoživotní prevalence alergických onemocnění je 23,2%, s mírnou převahou chlapců. Nejčastěji zastoupenou diagnosou v tomto věku je polinóza. Z onemocnění, která pediatr považuje za alergická, je 75% diagnóz potvrzeno alergologem. U dětí, které se zúčastnily sledování v roce 1996 ve věku 13-ti let, došlo k nárůstu alergií o 8%. V souboru bylo 6% dětí s přítomností hvízdavého dýchání během posledních 12 měsíců mimo nachlazení, což je informace od rodičů a patří mezi příznaky, které jsou považovány za významné signály průduškové hyperreaktivity a jejich prevalence je vyšší než prevalence diagnostikovaného astmatu. Z těchto dětí má jenom 30% stanovenu diagnózu astmatu. Děti, které se narodily předčasně, měly v útlém dětství vyšší četnost akutních respiračních onemocnění, zejména do 3 let věku. Tyto děti se pak v budoucnu více stávají alergiky. U dětí s porodní hmotností nižší než 2.500g bylo později více diagnostikováno astma. 20% dětí se narodilo z rizikového těhotenství, u těch byla častěji v pozdějším období diagnostikována polinóza a jiná alergická rýma. U dětí narozených po termínu byl častěji diagnostikován atopický ekzém. Pro období útlého dětství je typický vysoký podíl dětí s akutní respirační nemocností -26%. U dětí, jejichž matky kouřily v průběhu těhotenství je v současnosti vyšší frekvence příznaků bronchiální hyperreaktivity, ovšem při bližším rozboru však bylo zjištěno, že tento výsledek je ovlivněn vysokým počtem kuřáků v této skupině dětí -50%. Prevalenci aktivního kouření přiznává 26% dětí. Prevalence obezity je 15% u chlapců a 9% u dívek. Větší sklon k obezitě mají ti, kteří nikdy nesportovaly nebo začaly sportovat až v posledních dvou letech. Lepší rysy životního stylu již dnes vykazují ti, kteří zřejmě kladou větší důraz na vzdělání.

Dotazníkové šetření u 171eté mládeže města Jablonec n.N. v r. 2000 Ze 150 dotazníků nám odpovědělo 87 respondentů, návratnost byla 58%. Soubor čítal 49 chlapců a 38 dívek. K této prezentaci jsem vybrala pouze některé ukazatele o zdravotním stavu a životním stylu adolescentů. Alergická reakce se u dětí vyskytovala v 55%. /graf č. 21/ Příčina: Ovoce 4x, ořechy 1x, alkohol 1x, zvíře 3x, kombinace se zvířetem 4x. Nejvíce bylo 28 případů z jiných příčin, nežli sledoval dotazník. Alergická reakce se vyskytla : 1x u 9 chlapců i děvčat, opakovaně u 17 chlapců a 11 děvčat.



Sportu se věnuje 76% mladých. Týdně se věnuje sportu 20 dětí 2 až 4 hod. ,17 dětí do 2 hod. a 15 dětí více jak 6 hod. Polovina dětí se věnuje sportu rekreačně, 16% závodně. Třetina dětí tráví svůj volný čas doma, 1/3 ve volné přírodě. Dvě třetiny dětí začíná sportovat před 10. rokem věku a čtvrtina dětí mezi 11. a 13. rokem. Z tělesné výchovy bylo osvobozeno 23% dětí, z toho částečně 11 a úplně 9 dětí. V současné době udává zdravotní obtíže trvající déle než půl roku 38% dětí, 19 chlapců a 14 děvčat. V polovině případů se jedná o orgány pohybového ústrojí, čtyři dívky udávají zdravotní potíže nervového ústrojí. Pětina respondentů jsou studenti gymnázií, polovina navštěvuje střední odbornou školu, z učebních oborů je nejvíce zastoupeno povolání truhlář, zedník, kuchař.

Dotazníkové šetření u dětí z Jablonce n.N. v r. 2001 V roce 2001 se Jablonec n.N. také zapojil do šetření o alergických onemocněních. V souboru má být zahrnuto 200 dětí čtyř věkových skupin. K červenci bylo vráceno na hygienickou stanici celkem 70 dotazníků - od pěti letých dětí dotazníky se dosud nevrátily. Sdělení proto bude obsahovat pouze dílčí výsledky.

Z těchto zatím získaných dotazníků je nápadná vysoká četnost i procentuální zastoupení výskytu alergických onemocnění. Objevuje se celkově nejvíce polinóza, ale více případů je i astmatu.


6. Dotazníkové šetření pro rodiče alergických dětí Součástí sledování alergických onemocnění na Jablonecku je i dotazník, který vyplnili rodiče alergických dětí při návštěvě dětské alergoložky MUDr. Ivety Vondruškové. Celkem vyplnilo dotazník /příloha č.15, dotazník/ s 15 otázkami 91 rodičů. 1. V souboru bylo 34 dívek, tj. 37%, průměrného věku 13,2 let . Alergii mají dívky průměrně od 6,5 let. Nejčastěji se děvčata narodila v měsíci červenci. Chlapců bylo 57, tj. 63%, průměrného věku 13,8 let, alergičtí jsou v průměru od 6,5 let. Nejvíce chlapců se narodilo v měsíci červnu. 2. Z alergických onemocnění dítěte se jedná nejčastěji o polinózu, a to ve 47 případech - u příbuzných se vyskytuje toto onemocnění také nejčastěji, u dalších 64 osob, z toho nejvíce u sourozenců. Na druhém místě se jedná o atopický ekzém u 13 dětí a 27 příbuzných a o stálou alergickou rýmu u 13 dětí s 19 příbuznými v anamnéze. Průduškové astma bylo zaznamenáno u 11 dětí a u 23 příbuzných, nejvíce u sourozenců. 3. Závažné změny v životě dítěte byly uvedeny u 22 rodin a souvislost se zahájením alergické reakce mohla být zařazena u 8 dětí, čtyř děvčat a čtyř chlapců. 6x se jednalo o narození sourozence, 2x o odchod rodiče. 4. Pouze v 5 rodinách se kouří. Množství vykouřených cigaret za den v bytě nepřesahuje 10 cigaret. Kouří se v rodinách s dívkami ve věku 13,14,17a 18 let, chlapci je 15 let. Tyto rodiny také všechny chovají domácí zvíře. 5. Jedna matka uvedla, že kouřila i v těhotenství. Kouří stále, v rodině je alergická dcera. 6. V pokoji, kde dítě spí, se vyskytla plíseň u 7% respondentů, péřové lůžko má 30% dotázaných a 79% tázaných uvedlo v tomto pokoji koberec. 7. Domácí zvíře v bytě chovalo dříve i nyní 24 rodin s chlapci, dříve 17 a nyní 18 rodin s dívkami. Chlapci dříve chovali nejvíce jiné srstnaté zvíře, nyní chovají psy. Děvčata dříve i nyní nejvíce chovala jiné srstnaté zvíře. U 8 rodin by se vzhledem k onemocnění dětí daný typ domácího zvířete chovat neměl. 8. Vždy se jednalo o opakovanou návštěvu u alergoložky, s průměrnou návštěvou 11 x za rok. 9. Ze souboru dětí pravidelně užívá léky 51 dětí, injekce 59 dětí, 30% dětí používá obojí terapii. 10.Z alergenů jsou téměř u poloviny dětí uváděny trávy, třetina dětí je alergická na prach a srst. 11. Spokojenost s poskytováním péče u zdravotníků je hodnocena takto: odpovědi uvedlo 90% souboru, pro nemocnici pak jen 68% souboru - ne všichni pacienti byli hospitalizováni. Respondenti uvedli spokojenost v 85% odpovědí ano, spíše ano u 11%, spíše ne ve 3% a 1% dotazovaných odpovědělo negativně. Zdravotníci byli ohodnoceni 90 a více procenty kladně, připomínky byly podány na delší čekací dobu nebo málo ordinačních hodin u odborné lékařky, nikoliv na jednání s pacientem a chování zdravotnického personálu. O spokojenosti se zdravotní péči v nemocnici vyplnilo dotazník 68% respondentů a zde je spokojeno s danými službami 60% rodičů, téměř třetina je spíše spokojena, ostatní jsou nespokojeni.


12. Spokojenost s nabídkou služeb pro alergiky ze strany léků, lékáren, pojišťoven, Městského úřadu a jiných organizací je vyjádřena v 52% kladně, dále z odpovědí je spíše spokojena čtvrtina rodičů, 12% jich je spíše nespokojeno a 10% rodičů uvedlo svoji nespokojenost. Nespokojenost se týká především cenové politiky -rodiče chtějí větší pokrytí receptů, nižší ceny, menší doplatky ze strany pacientů, zrušit doplácení nutných léků, omezit doplácení léků, více bezplatných léků, poskytnutí příspěvků rodinám, na zlepšení situace byl dán návrh i na rozšíření sortimentu léků na současném trhu. Vliv města hodnotilo pouze 42% rodičů, a to ve čtvrtině případů kladně, téměř v polovině případů spíše kladně a třetina hodnocení byla záporná uvedené nedostatky se týkaly pouze pozdního sečení trávy. 13. Pylové zpravodajství se sleduje celkem u více jak poloviny rodin, nejvíce v televizi. Dokonce jsou v odpovědích uvedeny i zprávy na teletextu a internetu. 14.Ozdravných pobytů se účastnilo celkem 10 dětí, z toho 7x byly u moře, 5x na horách, v lázních a v jeskyních. 15. Zájem o odbornou literaturu projevila třetina rodin, většinou se jednalo o časopisy a letáky. Závěr:

Soubor dotazovaných rodičů je malý, proto nelze aplikovat výsledky jako universální. Z respondentů je převaha chlapců, hlavním alergickým onemocněním dětí je polinosa, také s největším genetickým zastoupením u rodinných příslušníků. Souvislost závažné změny v životě dítěte a objevením se alergie má „hrubý" odhad -dotazník byl anonymní, nebyl proveden přímý rozhovor s rodiči. Na první pohled pozitivní skutečnost - narození sourozence má přesto vliv na celkový chod rodiny a může citlivého jedince negativně ovlivnit. Nízký počet kuřáků v rodinách alergických dětí a pouze jedna žena kouřící v těhotenství je příznivý fakt, však vzhledem k onemocnění dětí a jejich věku by se mělo s rodiči dále o důležitosti prevence atak hovořit, stejně jako o vhodnosti typu zvířete chovaného doma - zvíře se doma chová u 42 rodin. Děti navštěvují alergoložku opakovaně, 30% z nich má aplikovány léky i injekce. Spokojenost s poskytováním péče zdravotnického personálu je v 90% a více hodnoceno kladně, pouze v nemocnici je kladné hodnocení 60%. Připomínka k dlouhé čekací době u alergoložky bude vyřešena - na podzim má nastoupit v okresním městě další odborná lékařka oboru alergologie a klinické imunologie. Výsledky dotazníku se spokojeností rodičů budou předloženy alergologické ambulanci, vedení nemocnice, městskému úřadu. Desetina dětí se zúčastnila ozdravných pobytů pro alergiky. Více jak polovina rodičů se zajímá o pylové zpravodajství, více jak třetina rodičů se zajímá o odbornou literaturu o alergických onemocněních. Otázka nabídky terapeutických přípravků a jejich ceny je záležitostí zdravotní politiky státu. Z odpovědí je znát, že rozhodnutí o výběru léků a pomůcek, o jejich úhradě, stanovení výše spoluúčasti pacienta, je pro velkou část veřejnosti otázkou vysoce aktuální a závažnou.


7. Nové poznatky a nové trendy v alerqoloqii a klinické imunologii Světová zdravotnická organizace a Mezinárodní asociace pro alergologii a klinickou imunologii IAACI vypracovali souhrnnou zprávu o prevenci alergie a astmatu, ve které se uvádí: Atopii má odhadem kolem 40% obyvatel světa. Astma postihuje asi 10 až 15% dětské populace a v průmyslově vyspělých zemích je to hlavní příčina jejich hospitalizace. Děti každoročně zameškají mnoho vyučovacích hodin, léčba astmatika zatěžkává i rodinný rozpočet. Astma rozlišujeme alergické - atopické a astma neatopické. Základem vzniku alergií je interakce genů a faktorů prostředí. Pozornost se dnes věnuje podmínkám, za kterých dochází k převaze Th - 2 typu imunitní odpovědi. Ta ovlivňuje posun k tvorbě Ig E protilátek. Současné poznatky ukazují, že tendence k převaze Th - 2 typu je geneticky podmíněná. Dříve se hovořilo o tom, že alergikova reakce je důsledek geneticky dané imunologické přecitlivělosti. Nyní se hovoří o tom, že imunitní odpovídavost na alergeny prostředí je u lidí běžná záležitost. Neatopici mají převahu Th -1 lymfocytů, atopici mají převahu Th - 2 lymfocytů. Th - 1 tvoří především IFN gama, Th - 2 lymfocyty tvoří cytokíny, interleukiny : IL 4, 5, 10 a 13. Cytokíny určují, jakým směrem se bude imunitní odpověď rozvíjet. Oba systémy Th - 1 a Th - 2 jsou v dymanické rovnováze a zablokováním tvorby cytokínů jedné subpopulace nebo nekontrolovatelná stimulace druhé subpopulace může vést k rozvoji imunopatologického mechanismu - k alergické reakci, zánětu nebo autoimunitě. Přesmyk k tvorbě Ig E protilátek a k růstu, diferenciaci a přestupu žírných buněk, bazofilů a eozonofilů z krevního řečiště, je rozhodujícím způsobem ovlivněn interleukiny IL 4 a IL 10, u astma bronchiale i IL 5. Interferon gama je toxický pro placentu a v době porodu je jeho tvorba nízká. Tento přetrvávající stav u atopiků i po porodu je patologické přetrvávání fetálního homeostatického mechanismu podmiňujícího převahu Th - 2 imunitní odpovědi. Tvorbu protilátek je možné pozorovat už v polovině těhotenství. K největší expozici asi dochází ve střevním traktu zárodku. Pro navození rovnováhy mezi Th -1 a Th - 2 má zásadní význam expozice bakteriím a virům v nejranějším období života dítěte. Pokud je těchto podnětů málo, upevňuje se převaha Th - 2 lymfocytů. Např. bylo zjištěno, že po opakovaném užívání antibiotik u dětí stoupá výskyt alergií. Je obecně známo, že atopie se vyvine častěji u dětí atopických rodičů. Ale takových rizikových dětí je v populaci menšina, asi 35%. Většina atopických onemocnění vzniká u dětí, které z hlediska dědičnosti rizikové nejsou !


Veřejné zdravotnictví má za úkol prosazovat účinnou prevenci. Prenatální prevence znamená v případě alergií hodnotnou stravu matky, např. polynenasycené mastné kyseliny a její nekuřáctví. Postnatální prevenci lze dále rozdělit:: • pro skupinu dětí nerizikových: při nemožnosti první 3-4 dny kojit podávat matce raději vodu a podporovat kojení alespoň 4 měsíce, do této doby se také vyhýbat pevné stravě pro kojence. • u skupiny dětí rizikových se mají při dokrmování používat hydrolyzované přípravky se sníženou schopností alergizovat, dítě má být v prostředí, kde se nekouří, nechová domácí zvíře a byt se správné užívá. Novinky:

Objevuje se hypotéza virové patogeneze průduškového astmatu. EBV virus po primární nákaze dlouhodobě latentně perzistuje a v té době se v těle tvoří také některé cytokíny, které mohou ovlivnit vznik nebo zhoršování alergických onemocnění. Aktivní EBV infekce podporuje tvorbu interleukinu - IL5, který je charakteristický pro Th - 2 subpopulaci pomahačských T lymfocytů. Dále se uplatňuje i virový IL 10, který je téměř shodný s lidským IL 10. Je popsáno, že u atopiků jsou protilátky proti EBV nacházeny častěji a ve vyšších titrech, nežli u kontrol. U atopické dermatitidy byly tyto titry vyšší jak ve stadiu exacerbace, tak ve stadiu zklidnění. To naznačuje, že by EBV infekce by mohla být spíše součástí základní poruchy imunity. Přesto však protilátky proti EBV nejsou nacházeny u všech atopiků. EBV se však jeví jako možný kandidát, který u části pacientů může způsobit posun k Th - 2 typu imunitní odpovědi. V jiných případech by se mohlo uplatnit i jiné infekční agens. Klinické zkušenosti svědčí pro souvislost exacerbace průduškového astmatu s rinovirovou infekcí. Ta je ovšem typicky lokalizována v buňkách epitelu nosní sliznice. U starších dětí bylo zjištěno, že induktory a spouštěcí astmatických záchvatů jsou v 80% virové respirační nákazy, z toho 50% je rinovirů, které se nejlépe tvoří při teplotách pod 37 °C. Je však možné, že existují i virové mutanty, které se dobře množí i při 37 °C. Dále rinoviry mohou být podkladem vzniku pneumonie zaviněné bakteriální superinfekcí. Imunitní odpověď na infekci v časné fázi způsobuje zvýšenou reaktivitu celého dýchacího traktu, uplatňují se i cytokíny. Když vezmeme v úvahu, jaké nebezpečí mohou rinovirové infekce představovat pro osoby s oslabenou imunitou, děti, astmatiky, je na místě uvažovat o cílené specifické protivirové terapii, které patří do skupiny kapsidových inhibitorů. Kvalitní a rychlá virologická laboratorní diagnostika je již dnes reálná, bohužel cena je dosud vysoká. Aspekt: astma a pohlavní hormony: V období 28. - 40. týdne gestace jsou plíce vyvinuty více u plodů ženského pohlaví. Je to poznatek, který by mohl částečně vysvětlit, proč je u chlapců v období krátce po narození vyšší frekvence syndromu respirační tísně i vyšší výskyt časného astmatu v časném dětství. Např. ve skupině dětí do 10 let bývá hospitalizováno i 2x více chlapců, nad 20 let však jsou více a déle hospitalizovány ženy. Příznaky astmatu u chlapců, které začaly v útlém dětství, u chlapců v pubertě


často vymizí, u dívek přetrvávají. Dále je popisováno, že u žen bývá imunitní odpověď silnější a je u nich větší tendence ke vzniku autoimunitních chorob. V období menstruace asi třetina žen astmatiček udává objektivní zhoršení astmatu, někdy dokonce nezabírají ani vysoké dávky aplikovaných kortikosteroidů. V průběhu těhotenství, stavu mírné imunosuprese a zvýšené tvorby „ochranných" hormonů progesteronu a kortizolu, se astmatické potíže většinou zmírňují. V období porodu nastupuje zřejmě i vliv prostaglandinu E. V období menopauzv se u řady žen astma teprve objevuje, tehdy nebývá spojeno s atopiií, ale opakovanými sinusitidami. Zde bývá hladina FSH a LH nízká jako obvykle, naproti tomu hladina 17 - beta estradiolu je vysoká a odpovídá hladině u fertilních žen. Bylo zjištěno, že riziko vzniku astmatu se zvýšilo u těch postmenopauzálních žen, které užívaly hormonální substituci. 17 beta - estradiol má vliv na zvýšení tvorby prostaglandinu F 2 - alfa a na metabolismus kyseliny arachidonové, které působí prozánětlivě a vyvolávají bronchokonstrikci. Profesní astma tvoří 30% všech respiračních profesních onemocnění ve většině průmyslových zemích. Nové případy astmatu se objevují asi v 10%. V současnosti je známo na 250 nox. Profesionální astma imunologické má latenci během 1. či 2. roku expozice, přičemž nízkomolekulární agens má kratší období senzibilizace. Neimunologické, tzv. iritačně indukované, se manifestuje po jedné i po opakovaných expozicích do 12 hodin. Na žádost oddělení nemocí z povolání místně příslušná hygienická stanice ověřuje podmínky vzniku onemocnění profesionálním astmatem, na základě vyhlášky č. 342/1997 Sb. Verifikuje a doplňuje údaje z pracovní anamnézy, zjišťuje úplný výčet potencionálních nox na pracovišti a míru expozice. Mezi postiženými výrazně převažují pekaři a cukráři, chovatelé hospodářských zvířat, zpracovatelé obilovin, zdravotní sestry, lakýrníci. Ženy jsou postiženy častěji než muži, v poměru 2:1. Zdravotníci jsou z hlediska vzniku alergických onemocnění rizikovou populací - latexové alergie, nové dezinfekční prostředky, zátěž pracovníků alergologických ordinací ve smyslu vyšší četnosti vyšetření a ošetření. Bude hodnocena právě tato práce jako riziková ? Dle sledování ambulancí v oblasti severu, západu a jihu Čech jsou pracovníci alergologických ambulancí nejvíce senzibilizováni v prvních pěti letech expozice, zejména ve skupině sester, které provádějí vyšší počet prick testů a také aplikují v rámci alergenové imunoterapie vakcíny. Možnosti léčby alergických onemocnění: Farmakoloqická : neutralizace efektu molekul a zánětlivých mediátorů. Přerušení této terapie však vede k obnovení symptomů, nejedná se o dlouhodobé vyléčení. Imunologická : modifikace základní poruchy imunitní odpovědi. Cílem je dlouhodobé ovlivnění specifické odpovědi. AIT - Alergenová imunoterapie je dle WHO považována za efektivní kauzální léčbu alergických chorob, při zachování podmínek výběru pacienta, jejich postupné senzibilizace a použití standardizované vakcíny.


V oblasti protilátkové vede ke snížení tvorby celkových specifických IgE protilátek a ke zvýšení tvorby protilátek blokujících Ig G4. V oblasti buněčné dochází k normalizaci poměru Th - 1 a Th - 2 lymfocytů. Imunoterapie tlumí uvolňování histaminu z žírných buněk a snižuje tvorbu cytokínů i ECP. AIT však představuje zatěžující sérii desítek injekcí v čase 3 - 5 let a může být provázena výskytem nežádoucích účinků. Proto jsou hledány stále bezpečnější a efektivnější alternativy. Proto se používají např.: • Modifikované alergeny se sníženou alergenicitou a zachovanou imunogenicitou, různé izoformy, méně reagující s IgE. Velmi důležité se jeví definovat a kvantifikovat hlavní alergen, což přispívá ke zkvalitnění standardizace alergenních extraktů určených k diagnostice a léčbě. Stále více alergenů se připravuje rekombinantní technologií, což umožňuje připravit monoklonární protilátky a kvantifikovat zastoupení příslušného alergenu. • Podávání krátkých peptidů - epitopů, odvozených z alergenů • Orální imunoterapie - sublingvální - SLIT, jako alternativa subkutánní injekční imunoterapie, hlavně indikovaná u alergické a celoroční rýmy, lehkého alergického astmatu, velmi oblíbená ve Francii, Itálii či Německu. Sublingvální cesta je tou nejbezpečnější a zároveň nejlépe přijímanou pacientem. Další studie prověří definování nejvhodnějších pacientů a stanovení optimální terapeutické dávky. • DNA vakcinace - možnost vpravit gen do organismu, zatím jsou potíže v souvislosti s udržením produkce genu. - Ovlivnění tvorby a funkce některých cytokínů: - IL 4 - je pro B - lymfocyty signálem k tvorbě protilátek typu IgE produkce, - IL 5 - pro regulaci, diferenciaci a aktivaci eozinofilů, zvyšuje uvolňování histaminu z bazofilů, - IL 13 - pro uplatnění indukce produkce IgE, aktivace eozinofilů, indukce produkce chemokínů a změny kontraktility hladkých svalů. - IL 12 - snižuje hladinu IgE, - IL 18 - stimuluje produkci IFN gama apod. Kauzální léčba alergických onemocnění se provádí jako desenzibilizace, hyposenzibilizace, specifická imunoterpie, alergenová vakcinoterapie. Klasické schéma je tvořeno kontinuálním podáváním plynule vzrůstající dávky alergenu s různými intervaly mezi podáními. Frekvence nežádoucích účinků je mezi 5 - 30%. Rychlé schéma imunoterapie - rush představuje sled opakovaných injekcí v intervalu několika minut s podáním více injekcí denně a dosažením udržovací dávky za několik hodin nebo dní. Je vhodná delší expektace pacienta při hospitalizaci, protože nežádoucí účinky mohou nastat v 15 - 73%, proto se zvyšuje bezpečnost pro pacienty premedikací. Používá se např. u reakcí na jed včely. Krokové schéma imunoterapie - step, cluster, spočívá v podání více dávek při jedné návštěvě, má nižší frekvenci nežádoucích účinků, lze aplikovat ambulantně. Přínos je zejména v časném efektu léčby, časové úspoře - méně návštěv, kratší období návštěv pacienta v ordinaci, ekonomická úspora a vyšší compliance pacienta při léčbě.


U pacientů, kteří jsou léčeni specifickou alergenovou imunoterapií, zjišťujeme pokles aktivity nejenom na alergeny obsažené ve vakcíně, ale i na některé alergeny potravinové. Hodnocení alergických onemocnění lze provádět i pomocí stanovení ECP - eozinofilní kationický protein, např. v séru. ECP má imunomodulační aktivitu, cytotoxickou aktivitu - má schopnost vytvářet v membráně buněk póry, umožňující prostup vody a malých molekul vedoucí ke zhroucení vnitřního prostředí buňky, má vliv na funkci fibroblastů, zvýšenou tvorbu hlenu. ECP lze využít např. pro monitorování alergického zánětu, především u astmatu, nebo u dětí do 1 roku věku s nejasným klinickým nálezem. Lokální produkce IgE v cílovém orgánu může vysvětlit, proč se u některých atopiků vyvine alergická choroba, zatímco jiní mají pouze pozitivní kožní testy bez jakýchkoliv klinických příznaků. Preventivní strategie by se měly zaměřit na mechanismy, které mohou zvýšit specifické mateřské IgG protilátky během těhotenství. Tím by mohla být blokována expozice plodu, a tak by snad došlo k prevenci vzniku alergické choroby u dítěte. Aktualizace Bílé knihy o alergiích zahrnuje i doporučení dalšího výzkumu - prevalence alergií v čase, genetické a etnické faktory, úloha polutantů , např. tabákový kouř, faktory, které přispívají k alergické nemoci prenatálně a v časných fázích života, nové způsoby prevence. Prevalence alergické rýmy se každých 10 let zdvojnásobuje. Příčinou tzv. pozdní fáze alergické reakce s kongescí a hyperreaktivitou sliznice na nespecifické a podprahové podněty, je eosinofilní zánět. Průběh onemocnění jeví výraznou individuální variabilitu ve frekvenci, trvání, kvalitě a intenzitě obtíží i v jejich percepci pacientem. Sezónní alergická rýma SAR, polinóza a rýma celoroční, pereniální. Důležitý je nácvik aplikace topických forem léků. Důsledná léčba nosních příznaků nejen že zvyšuje kvalitu života pacientů, ale i snižuje bronciální hyperreaktivitu a je prevencí vzniku astmatu. Chronická rýma vyžaduje odborné vyšetření. Odhaduje se, že na světě je nyní 100 - 150 milionů astmatiků, a přes zlepšující se péči umírá za rok více než 180 000 pacientů. Bylo uvedeno, že za posledních 10 let vzrostla prevalence průduškového astmatu o 50%. Celkem 85% astmatiků má současně alergickou rýmu a 28% rhinitiků má současně astma. Nejčastější příčina exacerbace průduškového astmatu jsou virové infekce. Intenzivně se pracuje na vývoji antihistaminik 3. generace, u nichž protizánětlivé účinky převažují nad účinky zprostředkovanými H1 receptory, kdy je významná redukce uvolňování cytokínů, tlumení tvorby IL 4 a 5. Další varianta připravena k použití v léčbě je preference nosních lokálních kortikosteroidů s minimálním průnikem do systémového oběhu a používání antihistaminik 2. generace a podávání antileukotrienů


Dobrá informovanost - lékařů, pacientů, i širší veřejnosti - je základem většího úspěchu při zvládání alergických onemocnění. Projeví se větší úspěch preventivních snah, včasnější a účinnější diagnostika i léčba, snížený počet exacerbací, zpomalení progrese choroby - a v důsledku toho i méně utrpení pro pacienty a nižší výdaje pro zdravotnický systém i společnost. Hodnocení vnějších faktorů životního prostředí v prevalenci alergií může být spojeno i s použitím GIS - geografického informačního systému a kódování rutinních zdravotnických dat daného sídelního útvaru, který se bude postupně na úrovni malých regionů jistě využívat. Břízy a různé druhy trav v bezprostřední blízkosti rušných dopravních tahů, kde je vysoký obsah spalovacích motorů, produkují pyl s významně vyšším obsahem senzibilizujících proteinů. Ve znečištěném prostředí dochází k rozrušení obalových vrstev pylových zrn, v nichž narůstá množství mikrokanálků a současně se zvětšuje jejich průměr, což má za následek zvýšené vyplavování solubilních alergenů do vnějšího prostředí. Vyplavené alergeny se navážou na prachové částice v ovzduší a takto se vlastně přímo na nosiči dostávají na sliznice dýchacích cest. V souvislosti s novým zákonem o ochraně veřejného zdraví jsou připraveny vyhlášky týkající se řady prostředí - např. pro dětská a zdravotnická zařízení. Hodnoty zde jsou voleny tak, aby ani alergičtí pacienti nebyli vystaveni nadměrnému riziku. Bude je tedy možné používat jako doporučení i pro byty. Jako perspektivní novinka se jeví ke snížení alergenů v interiérech při ošetření koberců používání přírodních preparátů na bázi jílových minerálů, které zvyšují koncentraci mikroorganismů i alergenů roztočů ve vysátém prachu a snižují tak koncentrace mikroorganismů v ovzduší.


8.Závěr Zhodnocení situace, hodnota prevence, spolupráce, perspektivy Sledováním vývoje alergických onemocnění v Jablonci nad Nisou ve druhé polovině devadesátých let lze konstatovat, že nejvíce bylo alergických onemocnění diagnostikováno v roce 1996, kdy prevalence u celkové populace dosahuje výše 6,5% , v roce 1995 výše 2,7% a v následujících letech se pohybuje mezi 3 - 4%. /příloha č. 16, graf č.23/ V roce 1996 u dětí do 14 let činila nejvyšší a zároveň výchozí prevalence hodnotu 15,8%, v dalších letech se pohybuje okolo 6 - 7%. /příloha č.16, graf č.24/ Pracovní hypotéza kauzality znečištěného životního prostředí a projevu astmatu na severu Čech, konkrétně v Teplicích, které patřily k nejvíce kontaminovaným lokalitám republiky, nebyla potvrzena. V letech 1999 a 2000 bylo dokonce dle výkazů pediatrů a provedeného přepočtu na věk zaznamenáno z celého bývalého Severočeského kraje nejvíce astmatu bronchiale u dětí do 14 let právě v Jablonci n.N. Znečištění ovzduší na Jablonecku bylo a je v běžně sledovaných ukazatelích - kysličníků síry, dusíku a polétavého prachu v hygienicky přípustných limitech. Dle sledování imise těžkých kovů dochází na Jablonecku k poklesu rizikových kovů, především kadmia a arsenu. Kouření cigaret je také provázeno množstvím těžkých kovů i dalších škodlivin. Proto se jeví věnovat pozornost vnitřnímu prostředí z hlediska vzniku alergií a jejich průběhu jako velmi nutné. Zařazení pylového informačního zpravodajství do místních sdělovacích prostředků je vzhledem k nejčastější zdejší alergické diagnóze polinóze aktuální a užitečné. Rozdíl v diagnostice astmatu u alergologů a pediatrů za období let 1996 2000 ve sledovaných lokalitách není v této fázi práce dostatečně vysvětlitelné. Pracovníků v alergologických ambulancích přibývá. Za úvahu stojí, proč nepracují na plné pracovní úvazky. Protože mít odbornost je velmi cenné jak pro konkrétního lékaře, tak pro společnost a úkol věnovat se alergikům ještě s větší péčí je záležitostí, kterou preferuje alergologická společnost. Monitoringové sledování alergických onemocnění dává na základě sledování několikatisícových souborů dětí a mládeže potřebné informace, jak vypadá stávající situace v naší republice, jak se vyvíjí a jakým směrem se dále zaměřit na prevenci alergických onemocnění, v souladu se závěry evropského dokumentu - Bílé knihy o alergiích. Místní dotazníkové šetření v Jablonci n.N. pro rodiče alergických dětí ukázalo četnost jednotlivých onemocnění a vztah k dědičnosti, dále odhalilo některé prvky životního stylu a prostředí v rodinách. Výsledky z šetření o spokojenosti rodičů se zdravotnickým personálem, poskytováním služeb od lékáren, pojišťoven a městského úřadu budu prezentovat příslušným subjektům. Dotazník také poukázal na zájem rodičů být informováni o alergiích.


Nové poznatky o alergických onemocněních se uskutečnily především v oblastech imunologie, farmakoterapie, genového zkoumání, spojitosti s fyziologickými i patologickými změnami v organismu z pohledu endokrinologie. Důraz příštích let bude stále kladen na výzkum, spolupráci zdravotníků, ale i na prosazování zájmu samotného pacienta a jeho rodiny na spolupráci v péči o své zdraví. Celosvětové organizace GINA i EFA vyhlásily naléhavou potřebu, aby se z astmatu a alergie stala „věc veřejná". Soubor ekologických intervencí je zaměřený na tyto aktivity: • snížení polutantů • snížení či omezení kuřáctví • optimalizace prostředí interiérů bytových, domovních, veřejných prostor, která zahrnuje i materiály používané ke stavbám i k vnitřním úpravám. EFA vidí svoji úlohu v edukaci - výchově lékařů, pacientů i rodiny. Edukace ve vzájemné komunikaci a informacích, které mají být pravdivé, srozumitelné a jednoduché. Zákon o veřejném zdraví č. 258/2000 Sb. a k tomuto zákonu vydané vyhlášky a vládní nařízení dávají předpoklad k prosazování zdravých životních podmínek ze strany státu, ale i povinnost jednotlivců a organizací chránit zdraví. Astma a respirační alergie obecně snižují kvalitu života postižených na několik desetiletí a to s sebou nese neustálý tlak na čerpání prostředků veřejného zdravotnictví, dlouhodobé snížení kvality života, pracovní neschopnost a další nepřímé náklady. • Přímé náklady zahrnují hospitalizaci, akutní léčbu atak při lékařské pohotovosti, lékařské konzultace, laboratorní vyšetření, léky a jinou terapii. Těžší formy astmatu spotřebovávají až 50% těchto nákladů, protože se zde musí pacient hospitalizovat. Proto pokud se nemocnění dobře zvládne, přímé náklady poklesnou. • Nepřímé náklady zahrnují nepřítomnost ve škole, pracovní neschopnost, trvalé poškození zdraví, invaliditu, úmrtí. * Náklady spojené s psychosociálními dopady onemocnění zahrnují vliv astmatu na psychosociální vazby v rodině, na úspěšnost ve škole, při výběru povolání a na předčasnou úmrtnost. Podle údajů v Evropské Bílé knize z roku 1997 je ročně v souvislosti s alergickým astmatem vynaloženo v Evropě 22 miliard US, což je v přepočtu 61 dolarů na 1 obyvatele a 920 dolarů na 1 pacienta. Správná léčba astmatiků a zvýšení informovanosti populace by mohly redukovat uvedené náklady o 50%. Zde je otevřen velký prostor pro aktivitu na místní úrovni.


Veřejné zdravotnictví může ovlivnit výskyt alergických onemocnění. Preventivní strategie je pro každý z faktorů prostředí a způsobu života uvažována ve třech úrovních : 1. Prevence primární: prevence nebo oddálení vzniku senzibilizace u osob v riziku. 2). Prevence sekundární: minimalizace účinků a zpomalení progrese onemocnění u lidí, kteří trpí časnými formami onemocnění. 3. Prevence terciární: Pomoc jednotlivcům, kteří trpí závažnými formami onemocnění, vyrovnat se s jejich nemocí a zvýšit kvalitu jejich života. Třístupňová strategie prevence vyžaduje součinnosti mnoha lidí zdravotníci, pedagogové, psychologové, profesionálové se stavebnictví a architekti, představitelé samosprávy a komunit. Důležité je monitorování situace, organizování informačních a výchovných akcí, příp. kampaní pro profesionální pracovníky, astmatiky i ostatní obyvatelstvo. Informace pro veřejnost mohou být poskytovány v oblastech : • snížení expozice malých dětí roztočům, kočičím alergenům, pasivnímu kouření * boj proti kuřáctví těhotných žen, • zlepšení výživy těhotných žen, • snížení znečištění ovzduší automobilovými provozem • propagace zdravého způsobu bydlení • péče o městskou zeleň • zapojení místních sdělovacích prostředků - pylové zpravodajství, informatika různých aktivit, •

letáky, výchovné publikace, besedy.

Lékař: Důkladně provede anamnézu, vyšetření, farmakoterapii, imunoterapii, další sledování pacienta, kontrolní vyšetření, vysvětlí pacientovi režimová opatření, pomůže se spirometrem, doporučí pacientovi druh sportu, výběr povolání... Rodina: Předcházení alergických obtíží by měl dodržovat člověk již nemocný i ten, který má zatím jen pozitivní rodinnou anamnézu. Znamená to žít zdravě nekouřit, často a navlhko doma uklízet, nespat v peří, udržovat vlhkost vzduchu v místnostech kolem 50% a teplotu vzduchu kolem 20 C , nechovat domácí zvířata, snížit výskyt dráždivých látek v domácnosti, dodržovat správnou životosprávu, sportovat, otužovat se, při obtížích se svěřit do rukou lékaře a spolupracovat. Důležité bude i nadále upozorňovat občany na dodržování jejich vlastního životního režimu, ať jsou to stravovací zvyklosti, pohybová aktivita, nebo stále se rozmáhající se kouření. Své místo má i otužování, přísun vitamínů,


protože četné virové infekce mohou být základem pro nasednutí bakteriální superinfekce,


s následným přetížením imunitního systému a jeho možné přestřelení, což může znamenat alergickou reakci. Také je třeba připomínat rodičům i jejich starostlivost o zdravotní stav dospívajících dětí. Rodiče své malé děti po zdravotní stránce hlídají, adolescent s alergií je už více samostatný a chce se vyrovnat svým vrstevníkům. Může tak sám o sobě vynechat léčbu nebo přepnout své síly a potom je akutní terapie nákladnější a delší a ve svém důsledku vlastně zbytečná. Ideálem v budoucnosti bude možnost obnovení rovnováhy imunitní odpovědi subpopulace pomahačských lymfocytů. Nejvýhodnější léčba bude taková, která umožní obnovu regulačních mechanismů, dojde k toleranci expozice alergenů bez klinických příznaků. Zdraví jedince determinuje jeho genetická výbava, prostředí, ve kterém žije, způsob života a poskytovaná zdravotní péče, v daném čase a prostoru. Genetické pozadí se v různé míře podílí na průběhu reakcí a adaptačních mechanismech v celém vzájemně propojeném systému imunitních a neuroendokrinních procesů. Být zdravý je dále záležitostí aktivní role každého jednotlivce, stále směřovat ke kvalitě svého života i prostředí, ve kterém se pohybuji. Prvořadým cílem zdravotnických intervencí by pak u chronicky nemocných, mezi něž samozřejmě patří i alergická onemocnění, mělo být zajištění kvality takto nemocného člověka ve všech biopsychosociálních dimenzích. Budoucí zájem našeho veřejného zdravotnictví je shodný s cíly dokumentu WHO Zdraví 21 pro Evropu: podpora a ochrana lidského zdraví, mezioborová spolupráce, integrace rodiny do procesu uzdravení, provádění komunitní primární zdravotní péče, prosazování účasti a odpovědnosti jedinců, skupin, institucí. Všichni zúčastnění na procesu rozvoje zdraví musejí mít k dispozici především informaci / proč, jak, kde, kdy .../ a musejí se chtít a umět domluvit. Rychlý rozvoj komunikačních prostředků - masmédií, Internetu, mobilních přístrojů, dává předpoklad k získání i předání novinek a možnosti spolupráce odborníků i laiků různých oborů. Pak i přes zatím nepříznivý odhad očekávaného nárůstu alergických onemocnění se můžeme aktivně zapojit do péče o zdraví a nynější nepříznivé odhady snad změnit na ještě příznivější stav, nežli je ten současný. Vždyť i u astmatu lze, dle předsedy globální iniciativy pro astma / GINA /, dosáhnou až 95% kontroly nad nemocí! Je však třeba zdůraznit potřebu zlepšení kvality zdraví astmatiků a alergiků tak, aby byla srovnatelná se zdravými lidmi. Což předpokládá splnění řady celospolečenských platných opatření. Základem pro uskutečnění této strategie je: „Myslet globálně a pracovat lokálně"!


9. Literatura 1) Březovský P., Sinusitis 2) Časopis Alergie, ročníky 1999, 2000, 2001 3) Časopis Alergie, astma, bronchitida, ročníky 1999, 2000 4) Časopis Medicína 5) ČSÚ - pracoviště Jablonec n.N., Ústí n.L, Liberec, Semily 6) Drahoňovská H., Komárek L., Svobodová T., Víme si rady s alergií? 7) Drbal C., Nová zdravotní politika 2001 8) Komárek D., Faierajzlová V., Jak jsou na tom se zdravím naše děti na prahu 21 století, 1999 9) Nadace Cindi, MZ ČR: Zdraví 21 , 2000 10) Pácaltová M., Zdravotní stav obyvatelstva v okrese Jablonec nad Nisou 1998 11) Petrů V., Alergická onemocnění u dětí, 1994 12) Statistická ročenka České republiky 13) SZO, regionální úřadovna pro Evropu, Astma, respirační alergie a životní prostředí 14) SZO, regionální úřadovna pro Evropu, Ovzduší a zdraví 15) SZÚ, Monitoring zdravotního stavu obyvatel ve vztahu k životnímu prostředí 16) ÚZIS - pracoviště Liberec, Ústí n.L., Hradec Králové, Semily 17) VZP-Alergie 18) Zeměpisný atlas ČR 19) Zdravotnické noviny 20) Zdravý život, časopis Vaší lékárny - Jste nachlazení nebo alergičtí ? 21) Zavázal V., Abeceda pro alergiky a pro třetinu naší populace, 2000


10. Přílohy 1) Tabulka č. 1 - Sledovaní pacienti pro vybranou diagnózu v Jablonci n.N........ 42 2) Grafy č.1 a 2 - Sledovaní pacienti pro vybranou diagnózu v Jablonci n.N......43 3) Grafy č.3 a 4 - Sledovaní pacienti pro vybranou diagnózu v Liberci............... 44 4) Grafy č.5 a 6 - Sledovaní pacienti pro vybranou diagnózu v České Lípě.......45 5) Grafy č.7 a 8 - Sledovaní pacienti pro vybranou diagnózu v Teplicích...........46 6) Grafy č.9 a 10 - Sledovaní pacienti pro vybranou diagnózu v Semilech.........47 7) Graf č. 11 - Vybrané diagnózy věkové skupiny 15 - 24 let v roce 1999 ve vybraných okresech..................................................................................... 48 8) Tabulka č. 2 až 7 - Pracovníci alergologických ambulancí ve vybraných okr. .49 9) Graf č. 12 - Počet alergických ošetření - vyšetření ve vybraných okresech.... 50 10) Graf č. 13 - Počet astmatiků na 1000 obyvatel daného věku v roce 1999 v okresech Severočeského kraje ........................................................................ 51 11) Graf č. 14 - Astma bronchiale na 1000 obyvatel daného věku v letech 1991 -2000 v okrese Jablonec n.N.................................................................52 12) Grafy č. 15 až 18 - Sledovaní pacienti pro astma bronchiale ve věku O - 14 let ve vybraných okresech..................................................................... 53


13) Obrázek č. 1 - Úhrn srážek v ČR za rok 1998 Obrázek č. 2 - Hustota zalidnění obyvatel v ČR v roce 1998 ..........................54 14) Obrázek č. 3 - Pylový kalendář........................................................................ 55 15) Dotazník.....................................................................................................56, 57 16) Grafy č. 23 a 24 - Počet alergiků v % ve vybraných okresech........................ 58



















SLEDOVÁNÍ VÝVOJE ALERGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ v OKRESE JABLONEC NAD Nisou

Recommend Documents