SLEDOVÁNÍ A HODNOCENÍ RŮSTU DĚTÍ A DOSPÍVAJÍCÍCH
Vignerová Jana Státní zdravotní ústav v Praze Národní laktační centrum
Růst a vývoj dítěte je ovlivněn interakcí genotypu a prostředí : rodinné prostředí úroveň zdravotní péče výţivová situace sociálně-ekonomické podmínky aj. Vice versa:
Změny růstu jedince i celé populace ukazují citlivě na změny prostředí (zejména socioekonomických podmínek).
SLEDOVÁNÍ RŮSTU základních tělesných charkateristik dětí a dospívajících je nejjednoduším prostředkem pro sledování a hodnocení zdravotního a výţivového stavu SKUPIN POPULACE Antropologické výzkumy
JEDINCŮ Pravidelné sledování a hodnocení růstu v pediatrické praxi (růstové grafy)
1) ANTROPOLOGICKÉ VÝZKUMY DĚTÍ A MLÁDEŢE 1790: Čeští chlapci z Vojenské akademie ve Vídni. Čeští chlapci byli větší o 2,7 cm neţ průměr Habsburské monarchie. 1895: Český lékař a antropolog Matiegka – 100 000 školních dětí 1951 – 2001: 6 výzkumů v desetiletých intervalech, věk 0 - 19 roků, reprezentativní soubory: 3 aţ 5 % populace 2011 ??? ______________________________ Další výzkumy: Rozměry hlavy Prevalence obezity Semilongitudinální sledování tělesného růstu Růst dlouhodobě kojených dětí
SLEDOVANÉ TĚLESNÉ ROZMĚRY • Tělesná výška, do 2 let věku dítěte tělesná délka • Hmotnost hmotnost/TV, BMI • Obvod hlavy ____________________________
• • • •
Obvod levé paţe Obvod břicha Obvod boků Koţní řasy
CELOSTÁTNÍ ANTROPOLOGICKÉ VÝZKUMY Metodika Předškolní děti • u praktických dětských lékařů • studenti - podrobnější měření v jeslích a školkách Školní děti • učitelé tělesné výchovy a biologie • studenti antropologie ve školách
• Nutný souhlas rodičů nízká respondence • Proto do budoucna sběr dat přes pediatry, ideálně v elektronické podobě
Hlavní cíle: • Aktualizace růstových grafů (růstových referencí) • Zachycení dlouhodobých změn růstu a vývoje populace • Zjištění výskytu nadváhy, obezity a nízké hmotnosti v dětské populaci (prevalence)
DLOUHODOBÉ ZMĚNY V ČESKÉ DĚTSKÉ POPULACI (1951 – 2001) v souladu s měnícími se socio-ekonomickými podmínkami
a) b) c) d)
zvyšování průměrné tělesné výšky zrychlování pubertálního růstového spurtu dřivější doba dospívání dřívější doba AR, tj. období nabývání tukové sloţky e) trend debrachycefalizace f) zvyšující se výskyt podílu dětí s nadváhou, obezitou a nízkou hmotností
SEKULÁRNÍ TREND TĚLESNÉ VÝŠKY • Tělesný růst chlapců byl před sto lety ukončen ve 21 aţ 22 letech, v současné době je to v necelých 18 letech. • U dívek je růst ukončen vţdy dříve neţ u chlapců, v současnosti okolo 17. roku. • Osmnáctiletí chlapci dosahují nyní průměrné tělesné výšky 180,1 cm, coţ znamená zvýšení dospělé tělesné výšky oproti roku 1895 o 12 cm. Průměrná výška současných osmnáctiletých dívek je 167,2 cm, coţ je o 10 cm více neţ v roce 1895.
Průměrné hodnoty podle Celostátních antropologických výzkumů (od roku 1951 do roku 2001 kaţdých 10 let) Chlapci
cm 200
2001 1991 1981 1971 1961 1951 1895 1800-09
180 160 140
7 cm
160
100
100
80
80 8
5 cm
140 120
6
2001 1991 1981 1971 1961 1951 1895
180
120
4
Dívky
cm 200
10
12
Věk roky
14
16
18
4
6
8
10
12
Věk roky
14
16
18
STŘEDNÍ VĚK NÁSTUPU MENARCHE A MUTACE 1991, 2001 Počet: Dívky: 12 837 Chlapci: 9 645
Pravděpodobnost
1 0.8 0.6 0.4 Dívky
0.2
Chlapci
0
10 11 12 13 14 15 16 17 Věk roky
Logistická regrese
Střední věk menarche: (50 % ANO, 50 % NE) 1895: 15.1 roku 1991: 13.01 let 0.01 r. 2001: 13.00 let Střední věk nástupu mutace: 1991: 14.50 let 0.66 r. 2001: 13.84 let
2) SLEDOVÁNÍ INDIVIDUÁLNÍHO RŮSTU • Porovnání naměřených hodnot základních tělesných rozměrů s hodnotami běţnými v celé dětské populaci umoţňují růstové grafy • „sex and age specific“
HODNOCENÍ RŮSTU dítěte podle percentilového grafu tělesné výšky: Percentilové pásmo
Hodnocení
97 <
velmi vysoké
90 -97
vysoké
75 – 90
vyšší
25 – 75
střední
10 - 25
menší
3 – 10
malé
<3
velmi malé
MOŢNÝ PRŮBĚH RŮSTU VZHLEDEM K PERCENTILOVÝM KŘIVKÁM
• Rovnoměrný růst • Zastavení růstu • Zrychlení růstu
Růstové grafy umoţňují zachytit váţná onemocnění ještě před jejich klinickým propuknutím
Program RustCZ
Příklad zanedbání sledování růstu – pozdní odhalení diagnózy
zahájení léčby
Při sledování růstu dítěte lékařem (případně rodiči): 1. Růst sledovat průběţně (0-18 let) 2. Průběh růstu vyhodnotit Tělesné rozměry, které ukládá sledovat a hodnotit podle růstových grafů vyhláška o preventivních prohlídkách MZ ČR novela ze dne 29. února 2012: • Tělesná výška (do 2 let věku dítěte tělesná délka) • Hmotnost, resp. hmotnost k tělesné výšce a BMI • Obvod hlavy do 3 let věku Výsledky měření se zaznamenává lékař do Zdravotního a očkovacího průkazu dítěte a mladistvého Věk povinných preventivních prohlídek: po propuštění z porodnice, 14 dnů, 6 týdnů, 3, 4-5, 6, 8, 10-11, 12, 18 měsíců, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, (19)
Hodnocení vztahu tělesné výšky a hmotnosti • od 80. let minulého století pomocí BMI i u dětí • do té doby pouţíván pouhý vztah hmotnosti k výšce • dnes tento vztah pouţíváme u nejmenších dětí do 2, max. do 5 let (podle hmotnosti) • BMI u dětí závislé na věku a pohlaví • u obézních jedinců grafy dalších rozměrů (obvod paţe, břicha boků, koţních řas)
HODNOCENÍ TĚLESNÝCH POPORCÍ Hmotnost k tělesné výšce
BMI
Hodnocení hmotnosti podle percentilového grafu hmotnosti k tělesné výšce nebo BMI: Percentilové pásmo
Hodnocení
97 <
obézní
90 – 97
nadměrná hmotnost
75 – 90
robustní
25 – 75
proporční
10 – 25
štíhlé
3 – 10
nízká hmotnost
<3
hubené
VĚK ADIPOSITY REBOUND •
Posun AR do niţšího věku Věk adiposity rebound (roky) – 50. percentil: Chlapci
Dívky
1951
6.2
6.4
2001
4.9
5.2
Posun
-1,3 roku
-1,2 roku
• Výsledky platí pro 50. percentil. Na vyšším percentilu nastává AR dříve, na niţším později.
Doplnění antropometrických vyšetření: obvody paže, břicha, boků, kožní řasy
Využití růstových grafů : • Hodnocení přiměřeného růstu od narození aţ do dospělosti • Hodnocení úrovně výţivy nejmenších dětí • Sledování účinnosti léčby při poruchách růstu i jiných váţných onemocněních • Diagnóza nadváhy a obezity • Diagnóza nízké a velmi nízké hmotnosti • Sledování redukčního procesu nebo poruch příjmu potravy Důležité zejména okrajové percentily
3) PREVALENCE NADVÁHY, OBEZITY A NÍZKÉ HMOTNOSTI • Prevalence je % výskytu jedinců s nadváhou, obezitou, nízkou hmotností (interval spolehlivosti) • Zařazení kaţdého jedince do pásma podle růstového grafu BMI (hmotn/TV) • Problém nejednotnosti kriterií (cut-off) pro nadváhu, obezitu a nízkou hmotnost • Publikované výsledky z různých zemí proto velmi těţko srovnatelné (podle českých růstových referencí 10% s nadváhou a obezitou je norma)
Nízká hmotnost, podvýţiva WHO: V roce 2012, v rozvojových zemích 1 ze 6 dětí podvyţivené, z toho 53 milionů jich ţije v jiţní Asii. Ayodele A Ogunleye, University of Alberta, GB: • Ve Velké Bitánii je kaţdé dvanácté dítě (8,3 %) podvyţivené. Tyto děti jsou však ignorovány díky krizi obezity. Nikdo si nepřipouští, ţe relativně bohatá země můţe mít vysoký podíl podvyţivených dětí. • Podvýţivou častěji trpí děvčata neţ chlapci. • Zvyšující se ceny potravin zvyšují riziko podvýţivy u dětí.
Hodnocení neprospívání dětí od narození do 5 let podle Světové zdravotnické organizace •
•
•
underweight - nízká hmotnost: hmotnost k věku Nerespektuje rozdíly mezi malými dětmi s vyšší hmotností a vysokými dětmi s nízkou hmotností. wasting – neprospívající: hmotnost k délce/výšce („proporcionalita“) Ve většině případů hodnoty pod 3. percentilem znamenají těžký proces hubnutí, často spojený s akutním hladem nebo závažným onemocněním. Tělesnou výšku hodnotit vždy!!! stunting – malý vzrůst: tělesná délka/výška k věku Znamená kumulativní deficit růstu, který je spojen s dlouhodobě působícími faktory vč. chronického nedostatku příjmu proteinů. Nutno brát v úvahu hodnocení všech tří ukazatelů
Prevalence nadváhy a obezity podle mezinárodně doporučovaných norem (IOTF) Věk 5 – 17 let (chlapci a dívky) % 35
32
30 25
19
20 15
11
13
10 5 0 USA
Europe
Czech Rep. Czech Rep. 1991 2001
International Obesity Task Force, 2004
Podíl dětí s BMI vyšším neţ 2 a 3 SD - WHO standardy Věk 24 - 59 měsíců podle pohlaví a země (projekt HOPE) >2SD ≤3SD 8,8
>3 SD
9,6 3,9
9,8 3,0
Males
5,7
Scotland, 2003
1,5
Italy, 2005
2,6
4,1
2,9
Netherlands 2002-06
5,7
4,2
2,2
Romania, 2004
1,8 3,3
4,7
1,3
Cyprus, 2004
1,4 3,7
4,4
1
Czech R., 2001
2,1
10
England, 2002
6,0
5,0
15
Poland, 2000
2,2
8,6
5,9
Greece, 2003-04
4 3,3
7,5 5,7
4,1
20
8,2
Spain, 2006
4,4
10,4 5,5
2,5
>3 SD
12,2
10,2 5,5
25
>2SD ≤3SD
5
0
%
5
10
15
20
25
Females
A. Cattaneo, L. Monasta, E. Stamatakis, S. Lioret, K. Castetbon, F. Frenken, Y. Manios, G. Moschonis, S. Savva, A. Zaborskis, A. I. Rito, M. Nanu, J. Vignerová, M. Caroli, J. Ludvigsson, F. S. Koch, L. Serra-Majem, L. Szponar, F. van Lenthe and J. Brug: Overweight and obesity in infants and pre-school children in the European Union: a review of xisting data. Obesity reviews. doi: 10.1111/j.1467-789X.2009.00639.
Podíl dětí s nadváhou a obezitou (podle IOTF referencí) 24 – 59 měsíců CHLAPCI
40 >= 25 < 30
>= 30
35 30
25 %
20 5.1 15
14.8
8.1
7.5
4.9 6.5
4.2
4.9
10 2.7 5 5.7
2.2 6.7
15.6 7.8
8.8
11.4
14.9
14.2
13.1
9.2
20 06 Sp ai n,
00 304
re ec e, 2
,2 00 0 G
Po la nd
,2 00 2 la nd
En g
,2 00 3 la nd
Ita ly ,2 00 5
Sc ot
C
yp ru s, 20 04 C ze ch R. ,2 00 1 R om an ia N et ,2 he 00 rla 4 nd s 20 02 -0 6
0
Podíl dětí s nadváhou a obezitou (podle IOTF referencí) 24 – 59 měsíců DÍVKY
35 >= 25 < 30
>= 30
30 25 3.7
9.9 5.2
20 %
16.0
10.8
5.1 15 2.8
3.1
10
21.1
5.3
4.8
18.0
17.8
14.1 5
10.1
9.7
15.0
13.8
7.6
6.9
20 06 Sp ai n,
04 20 03 -
re ec e,
,2 00 0 G
Po la nd
,2 00 2 la nd
En g
,2 00 3 la nd
Sc ot
Ita ly ,2 00 5
06 20 02 s
20 04 N
et h
er la nd
om an ia ,
20 01 R
R. ,
ze ch
C
C
yp ru s, 20 04
0
PREVALENCE NÍZKÉ I VYSOKÉ HMOTNOSTI U SEDMILETÝCH DĚTÍ CAV 2001 (1135 chlapců, 1103 dívek) Childhood Obesity Surveillance Initiative in the Czech Republic (WHO) 2008: 773 chlapců, 753 dívek, 2010: 1226 chlapců, 1262 dívek Chlapci
Dívky
100%
100%
90%
90%
80%
80%
70%
70% Obezita
60%
Obezita
60%
Nadváha 50%
Normal
Nadváha 50%
Normal
Štíhlé 40%
Hubené
Štíhlé 40%
30%
30%
20%
20%
10%
10%
0%
0% CAV 1991 CAV 2001
2008
2010
Hubené
CAV 1991 CAV 2001
Podle českých referencí CAV 1991
2008
2010
PODÍL DĚTÍ S NADVÁHOU A OBEZITOU podle délky kojení (CAV 2001) věk 6.00 – 10.99 roků 100%
Chlapci, n = 3602 16.8
15.8
12.8
13.5
11.8
100%
80%
80%
60%
60%
40%
40%
20%
20%
0%
0% 1
< 10. p.
2
3
10.-90. p.
1. Nekojeno 2. Kojeno do 1 měsíce 3. Kojeno do 3 měsíců
4
5
90. p. <
Dívky, n = 3592 13.7
14.7
11.8
13.1
11.4
1
2
3
4
5
< 10. p.
10.-90. p.
90. p. <
4. Kojeno do 6 měsíců 5. Kojeno déle než 6 měsíců
PODÍL DĚTÍ S NADVÁHOU A OBEZITOU podle BMI rodičů (CAV 2001) věk 6.00 – 10.99 roků 100%
Chlapci, n = 3991 7.6
14.2
100%
25.1
80%
80%
60%
60%
40%
40%
20%
20%
0%
0% 1
< 10. p.
2
10.-90. p.
6.3
12.6
1
3
90. p. <
Dívky, n = 4026
< 10. p.
2
10.-90. p.
1. Oba rodiče BMI < 25 (oba v normě) 2. Jeden z rodičů v normě, druhý nadváha 3. Oba rodiče BMI > 25 (oba nadváha)
24.6
3
90. p. <
4) POUŢÍVANÉ RŮSTOVÉ REFERENCE • Podle výzkumu Světové zdravotnické organizace z roku 2000 patří ČR mezi 17 % zemí s vlastními referenčními daty – většinou Evropské země, USA • 68 % zemí světa - normy Světové zdravotnické organizace (WHO) a další
PODKLADY PRO JEDNOTLIVÉ REFERENČNÍ ÚDAJE BMI • ČR: 5. Celostátní antropologický výzkum 1991, Česká republika, vyhlazené empirické percentily • IOTF (COLE 2000): 6 národně reprezentativních studií Brazilie, Velká Britanie, Hong Kong, Nizozemí, Singapur, USA (nadváha v 18ti letech BMI = 25, obezita BMI = 30) • CDC 2000: 5 výzkumů v USA z let 1963 aţ 1994 • WHO: 0 až 5 let – růstové standardy 2006 (MGRS) 5 až 19 let – modifikace referencí z roku 1977 (nadváha v 19ti letech BMI = 25, obezita BMI = 30)
BMI CHLAPCI – CAV 2001 (Celkem 18 189 chlapců) – podle českých referenčních dat 1991 Věk ČESKÉ REFERENCE
-3
-7,0 Norma
-3,8
-7,0
-3,1
-2,6 -2,8 -3
-2,5 -4,6
8,3
7,4
-3,6 8
8,3
7,4
-5,5
9
-5,8
10
-5,5
10,5
-5,9
14
8
6,8 6,4 4,7
6,5
15 16
5,7
17
5,7
0 Hubené
7,4 11,3
12
-5
7,2
9
8,2
-6,3
Štíhlé
7,8
13
-7,6
6,5
7,7
-5,7
-6,6
-4,8
-10
7
-7,1
-4,1
-15
8,4
-5,5 11
-3,7
-20
6,5
6
-5,6 -1,8
3
6,2
5
-6,4
-2,5
7
4,7 4,1 3,4
5 Nadváha
10 Obezita
15
20
CHLAPCI – CAV 2001 (Celkem 18 189 chlapců)- podle WHO referencí Věk WHO REFERENCE -0,13 -2,2
13,5
-0,1 -3,6
2,28
15,4
9
-0,4-2,7
20,7
8,4
-0,5-2,7
20,2
9,8
-0,2 -1,8
20,4
10
-0,2-2,3
20,3
10,9
-0,5-2,0
22,7
-0,8-2,0
21,1
-0,3 -3,3
7,6
19
-0,2 -1,7
5,4
14,7
-0,1-2,4
4,2
14,5
-2,30 -0,1 -2,0
-5
9,7
22,4
-0,5-2,8
-10
10,4
0
3
10,3 10,5
5 Štíhlé
3,1 1,7
10
15
Hubené
20 Nadváha
25 Obezita
30
35
40
5) HODNOCENÍ PŘIMĚŘENOSTI VÝŢIVY DĚTÍ VÝLUČNĚ A DLOUHODOBĚ KOJENÝCH •
Kojené děti a děti ţivené umělou výţivou rostou rozdílně
Průměrná z-skóre zdravých kojených dětí v porovnání s NCHS/WHO 1977 referencemi (USA) (An Evaluation of Infant Growth, WHO, 1994)
Růstové standardy WHO pro děti 0 – 5 let • Studie růstu dlouhodobě a výhradně nebo převáţně kojených dětí (MGRS) • 8 400 dětí (USA, Brazílie, Norsko, Ghana, Oman, Indie) – Kojení považuje za biologickou normu – Jako normativní růstový model stanovuje růst kojeného dítěte – Nepopisuje růst populace, ale na vybrané subpopulaci ukazuje, jak by dítě růst mělo Vyrůstají-li děti nejmladších věkových skupin za stejných socioekonomických podmínek, pro jejich růst a vývoj není rozhodující jejich etnikum a národnost. 1 year
2 years
3 years
4 years
5 years
2007 - Italské Brindisi „Workshop on new WHO child growth standards“ • Doporučení Světové zdravotnické organizace: implementovat nové růstové standardy ve všech zemích. • Provedli jsme studii růstu dětí převáţně nebo výlučně kojených nejméně 6 měsíců
Cíl studie 1. 2. 3.
Porovnání růstu českých výlučně kojených dětí se stávajícími růstovými grafy pro českou dětskou populaci. Posoudit vhodnost pouţití českých růstových grafů pro kojené děti. Cílem nebylo konstruovat nové růstové grafy, ale na základě výsledků studie vypracovat doporučení pro hodnocení růstu kojeného dítěte (ve spolupráci s odbornými společnostmi).
Průběh studie • Sběr materiálu: 43 pediatrů od března 2009 do května 2010 celkem 1775 dotazníků • Výběr dětí ve shodě s WHO studií: matka nekuřačka minimálně s maturitou, porod jediného dítěte, kojení minimálně 4 měsíce (výlučné nebo převáţné), porodní hmotnost > 2500 g • 960 dětí, 471 chlapců a 489 dívek (od kaţdého dítěte bylo průměrně 11 měření, celkem 10 727 měření) • Ze souboru vybraných dětí byly spočteny percentilové křivky jednotlivých rozměrů
Podíl kojených dětí v jednotlivých měsících ţivota 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Not breastfed Partial breastfeeding
30%
Predominant breastfeeding Exclusive breastfeeding
20% 10% 0% 0
1
2
3
4
5
6 Months
7
8
9
10
11
12
• tělesná délka • obvod hlavy je u českých kojených dětí větší jiţ od narození neţ dětí WHO a odpovídají českým referenčním grafům České referenční grafy (CAV) se pro české kojené děti jeví vhodnější.
České reference x kojené
Hmotnost • Po 3. měsíci nastává relativní zpomalení přírůstků hmotnosti. To je třeba mít na mysli, abychom zabránili předčasnému zavedení dokrmu.
České reference x WHO
České reference x kojené
• Růst kojeného dítěte je specifický. • Není moţné ho bezvýhradně posuzovat ani podle českých referenčních dat (CAV) ani podle standardů WHO. • Zavedení grafů WHO do pediatrické praxe by bylo finančně a organizačně velmi náročné. • Nebyla by zajištěna návaznost růstových křivek v 5 letech. • Se znalostí specifického růstu kojeného dítěte (zejména v posuzování vývoje hmotnosti) lze pouţívat stávající česká referenční data.
Leták určený laktačním poradkyním
Informace pro pediatry formou článků v odborných časopisech.
Program RůstCZ a leták ke staţení: http://www.szu.cz/publikace/data/rust-kojenych-deti
Rozhodnutí v jiných zemích, např. • Anglie: WHO standardy použitelné pro věk 2 týdny až 24 měsíců. Jinak ponechat Anglické reference. • Belgie, Norsko: WHO standardy nepřijala, růst kojených dětí se blíží více národním referencím. • USA: WHO standardy přijaty pro děti 0-24 měsíců.
6) METODIKA MĚŘENÍ TĚLESNÝCH CHARAKTERISTIK • nutná přesnost měření • kalibrovaná měřidla • metodika měření zaloţená na znalosti anatomie a antropometrických bodů
ZÁVĚR Hodnocení růstu pomocí růstových grafů tělesné výšky, hmotnosti, BMI, a obvodu hlavy je součástí kaţdé preventivní prohlídky. Při hodnocení přiměřenosti výţivy mateřským mlékem u kojenců musíme přihlíţet ke specifickému růstu (přibývání na váze) kojených dětí. Chybí aktuální data o epidemiologické situaci výskytu nízké i vysoké hmotnosti u dětí do 18 let.
Růstové grafy ke staţení:
http://www.szu.cz/publikace/data/seznam -rustovych-grafu-ke-stazeni
Podle Úmluvy o právech dítěte:
Kaţdé dítě má právo na nejvyšší moţný dosaţitelný standard zdraví... (Úmluva o právech dítěte, článek 24)
[email protected]
