Audiologie audiometrie en pathalogie Als we met een cliënt een intake hebben gedaan, zijn oren geotoscopieerd en diagnostische audiometrie hebben afgenomen, waarbij de lucht en beengeleiding alsmede het spraakaudiogram in beeld zijn gebracht is het mogelijk om globaal vast te stellen met wat voor soort gehoorverlies we te maken hebben en wat de vooruitzichten qua resultaat bij prothetisering zullen zijn. Het is zeker niet de bedoeling dat een Praktijk Assistent een diagnose stelt omtrent de aard en de ernst van de slechthorende, maar het is echter wel de bedoeling begrip en kennis te hebben omtrent de vele soorten slechthorendheid die er zijn en welke specifieke eigenschappen deze met zich mee brengen, teneinde een goed gesprekspartner te kunnen zijn van uw cliënt, uw collega’s en wellicht ook voorschrijvers. Hieronder behandelen we een aantal begrippen en vormen van slechthorendheid.
Slechthorendheid gerangschikt naar pathologische herkomst. We kunnen een oor globaal in drie delen verdelen: A. Het buitenoor en de oorschelp B Het middenoor C Het binnenoor in samenwerking met het retro-cochleaire deel
Figuur 0-1 De opsplitsing van het oor in drie delen
Geleiding slechthorendheid De storingen die in het buiten- en middenoor optreden zijn storingen die doorgaans zeer goed door een KNOarts te behandelen zijn met medicijnen of een medische ingreep. Het optredende gehoorverlies zit in het geleidingssysteem en uit zich meestal in een vrij vlak gehoorverlies. De luchtgeleiding is verstoord en de beengeleiding is niet aangedaan omdat de storing zich niet in het slakkenhuis bevindt waardoor dat nog goed functioneert. Dit soort gehoorverliezen noemen we geleidingsverliezen. In Figuur 0-2 is een audiogram getekend met een vorm van geleiding slechthorendheid
Figuur 0-2 Audiometrie van een geleidingsverlies
We zien hierin de luchtgeleidingsdrempel verschoven voor alle frequenties, terwijl de beengeleiding nagenoeg 0 is. Er is dus sprake van een air-bone-gap en kijken we naar het spraakaudiogram dan zien we dat als we het geluid maar hard genoeg maken, er sprake is van 100 % spraakdiscriminatie. De verschuiving over de 50% lijn is in dB’s bezien bij benadering even groot als de Fletcher-index Cliënten met een vorm van geleidingsslechthorendheid hebben bij het gebruik van hoortoestellen over het algemeen een rooskleurig vooruitzicht. In feite horen ze alleen te zacht. Met hoortoestellen zijn we prima in staat het geluid harder te maken, te versterken, waardoor uw cliënt weer alles kan horen en ook meteen weer verstaan. Helaas zien wij audiciens deze categorie cliënten niet zoveel meer. De medische stand kaapt deze dankbare cliënten steeds vaker voor ons neus vandaan, omdat de mogelijkheden tot gehoorverbetering m..b.v. medische chirurgie steeds verfijnder wordt.
Perceptieve slechthorendheid Bij perceptieve vormen van slechthorendheid zit de storing ergens in het slakkenhuis. Meestal heeft dit te maken met degeneratie van de haarcellen in het slakkenhuis. Het gemeten gehoorverlies duidt op een cochleaire vorm van slechthorendheid, doordat de luchtgeleiding en de beengeleiding op dezelfde lijn liggen. Er is dus geen sprake van een vorm van storing in het middenoor of de gehoorgang. Een vorm van perceptieve slechthorendheid is terug te vinden in Figuur 0-3
Figuur 0-3 Perceptieve slechthorendheid
Het is nog steeds onmogelijk reparaties of herstellende operaties uit te voeren aan het binnenoor. Voor de KNO-arst is er aan deze categorie cliënten niet zoveel eer te behalen, waardoor er niets anders dan hoortoestellen overblijft. . Bij perceptieve verliezen is de spraakperceptie, het onderscheidend vermogen van de haarcellen waardoor we spraak kunnen verstaan, dikwijls ook wat geraakt. Dit uit zich in spraakdiscriminatie verlies, hetgeen inhoudt dat de cliënt ook al maken we het spraaksignaal steeds harder, toch geen 100 % spraakverstaan bereikt. Hieruit volgt dat we met hoortoestellen het geluid wel harder kunnen maken, maar we kunnen het maar zeer beperkt duidelijker maken voor de cliënt zodat deze nooit zijn 100 % spraakverstaan-vaardigheid terug zal krijgen. Dit is uiteraard een minder rooskleurig vooruitzicht. Het vroegtijdig bespreken van deze beperkende spraakerstaanvaardigheid verdient de voorkeur boven het verzwijgen van een slechte spraakdiscriminatie. Het is beter om bij dit soort cliënten niet al te hoge verwachtingen te wekken, want die zijn moeilijk waar te maken. Beter is het, om een meer realistisch resultaat in het vooruitzicht te stellen. Dat scheelt teleurstellingen achteraf.
Gemengde verliezen. Tot slot van de drie hoofdgroepen van gehoorverliezen kennen we de gemengde verliezen. Dit soort cliënten vertonen zowel enkele aspecten van een geleidingsverlies als wel van een perceptief verlies. Deze cliënten zien we ook veel. De KNO-arts zou het geleidingsverlies wellicht kunnen verhelpen, maar kan echter niets doen aan de perceptieve component in het gehoorverlies. Meestal betekent dat dat de cliënt ondanks zijn herstelde geleidingscomponent toch nog een hoortoestel moet gaan dragen ter compensatie van de perceptieve component. Omdat de geleidingscomponent meestal heel goed met een hoortoestel te corrigeren is, wordt dan ook van medicinale behandeling afgezien. Bovenstaande wil overigens niet zeggen dat het met deze cliënten altijd allemaal rozegeur en maneschijn is, want de perceptieve component kan zo groot zijn, dat ook bij gemengde gehoorverliezen de spraakdiscriminatie ernstig verstoord kan zijn. En dan is het vooruitzicht bekend. Het is over het algemeen niet makkelijk om gemengde verliezen te analyseren naar oorzaak. Als voorbeeld geven wij een man van 85 jaar oud, die in zijn jeugdjaren vaak oorontsteking heeft gehad en in zijn werkzame leven heel veel in lawaai heeft gewerkt. Hier zitten minimaal 3 soorten slechthorendheid in elkaar verweven. Het valt niet mee om die componenten er nog uit te halen.
Soorten slechthorendheid In de komende hoofdstukken willen we een aantal veel voorkomende soorten slechthorendheid de revue laten passeren. We kijken daarbij naar de plek waar de storing zich voordoet in het gehoororgaan en proberen aan
de hand daarvan uit te leggen wat de gevolgen daarvan zijn voor het gehoor. We doen dat telkens aan de hand van een toon- en een spraakaudiogram. We pretenderen zeker niet alle verliezen hieronder te behandelen. Zo u in hoofdstuk 0 hebt kunnen lezen bestaan er een hoop gemengde verliezen die je nooit allemaal kunt behandelen. We behandelen de gehoorafwijkingen anatomisch en pathologisch bezien van buiten naar binnen en beginnen dus met de gehoorgang en eindigen bij de gehoorzenuw.
Prop oorsmeer in het oor Dit is wel een van de meest voorkomende vormen van (tijdelijke) slechthorendheid. Zodra de oorsmeer verwijderd is door de huisarts of de KNO-arts, is het gehoor weer normaal en het leed geleden. Het gehoorverlies is doorgaans vlak van aard. De beengeleiding is normaal, de luchtgeleiding verschoven. Het gehoorverlies uit zich in een geleidingsverlies van maximaal 20 – 30 dB. (Zie Figuur 0-2 bijvoorbeeld het linker oor). Er is dus een air-bone-gap van 20 – 30 dB te zien. Liever gezegd, die is haast nooit te zien, want als deze persoon geaudiometreerd zou moeten worden, blijkt bij inspectie van de gehoorgangen dat de oren verstopt zitten en is audiometrie zinloos. Zijn de gehoorgangen schoon, zijn de klachten meestal verdwenen en zie je die cliënt nooit meer terug.
Gat in het trommelvlies Als er een gat in het trommelvlies zit, zal een deel van het geluid door het gat achter het restant van het trommelvlies terecht komen en de beweging van het trommelvlies gedeeltelijk uitdoven. Het gevolg voor het gehoor is echter minder groot dan je zou denken. Een flink gat veroorzaakt een vlak geleidingsverlies van ongeveer 0-25 dB. Een voorbeeld van het soort gehoorverlies dat u daardoor vindt ziet u in Figuur 0-2 met verwijzing naar het linker oor.
Trommelvliesbuisjes Ook bij buisjes kun spreken van een heel klein gaatje, maar dit geeft doorgaans slechts een heel klein en te verwaarlozen afwijking in het gehoor. Voorafgaand aan trommelvliesbuisjes heeft uw cliënt (meestal kinderen) vaak last gehad van een glue ear of een lijmoor. Bij audiometrie vindt u een audiogram zoals afgebeeld in Figuur 0-4
Figuur 0-4 Audiometrie van een gluear of lijmoor
Een stukje geleidingverlies in de lage tonen, de beengeleiding over de volle frequentie breedte o dB. Voor de rest een vrijwel normaal spraakaudiogram dat alleen wat verschoven is t.o.v. de ideale lijn.
Middenoorontsteking Afhankelijk van de ernst en het stadium waarop gemeten wordt, zal u bij middenooronstekingen een gehoorverlies van maximaal 40 dB kunnen treffen. Ook hier kunt u als voorbeeld Figuur 0-2 in beschouwing nemen en dan wederom het linker oor. U heeft te maken met een puur geleidingsverlies, hetgeen wil zeggen dat de beengeleiding perfect is. Het spraakverstaan is verschoven met de Fletcher index
Chronische middenoorontsteking Het gevonden audiogram is gelijk aan een normale middenoorontsteking al kan bij de chronische vorm het gevonden gehoorverlies doorgaans iets groter zijn. Het maximum wat aan gehoorverlies kan ontstaan is als het trommelvlies en de gehoorbeenketen geheel zijn verdwenen, het geluid valt dan tegelijk op het ovale en ronde venster en hierdoor dooft een beweging van vloeistof in de cochlea uit. Het gehoorverlies dat hier maximaal bij op kan treden is 55-60 dB. Als voorbeeld verwijzen we hier naar het rechter oor van Figuur 0-2. Ook hier zien we een gelijke verschuiving van het spraakaudiogram met de Fletcher index. Het maximale Spraakverstaan ligt normaal op 100 %
Otosclerose Het betreft hier het vastgroeien door verkalking (sclerose) van de stijgbeugel voetplaat in het ovale venster. Het gevonden gehoorverlies wordt uiteraard geconstateerd in het geleidingsdeel. Het geheel doet enorm denken aan een standaard geleidingsverlies. Eén opmerkelijk verschil is echter dat de beengeleiding en de luchtgeleiding door een bepaalde resonantie in de keten, geneigd zijn om bij 2000 Hz naar elkaar toe te gaan lopen. Dit verschijnsel heet de Carhart notch. Buiten dat is het een normaal geleidingsverlies. Zo haalt de spraakdiscriminatie vrijwel altijd de 100 % en is de verschuiving van de spraaklijn gelijk aan de Fletcher index. Specifiek aan de Carhart Notch herkent u otosclerose Een voorbeeld van een audiogram met een Carhart notch vindt u in Figuur 0-5. Cliënten met otosclerose zal de audicien vrijwel nooit zien. Juist otosclerose is heel goed te opereren waardoor een hoortoestel voor deze patiënten meestal geen optie is.
Figuur 0-5 Audiometrie van een otosclerose patiënt
Ouderdom slechthorendheid Deze vorm van slechthorendheid komt, zo de naam doet vermoeden, veel vaker voor bij oudere dan bij jonge mensen. Toch is de leeftijd waarop iemand ouderdom slechthorendheid of presbyacusis kan verwerven heel
divers. Ook jongere mensen kunnen een gehoorvermindering oplopen die eigenlijk qua kenmerken alleen een presbyacusis genoemd zou kunnen worden. Presbyacusis kenmerkt zich door het verlies van de hoge tonen. Het is een pure cochleaire aangelegenheid; de beengeleiding ligt dus op de luchtgeleiding. In een wat verder gevormd stadium kan het verlies aan hoge tonen ook problemen veroorzaken met spraakverstaan. We zien dan dat de discriminatie van spraak verslechtert en de 100 % niet meer gehaald wordt. Op slot kan het zelfs voorkomen dat er regressie of recruitment optreedt waarbij de cliënt bij toegenomen sterkte van spraaksignaal juist minder gaat verstaan. Een mooi voorbeeld van ouderdom slechthorendheid vindt u in Figuur 0-3. Ook kunnen deze cliënten een licht verhoogde gevoeligheid voor harde geluiden laten zien in de hoge tonen, hetgeen u kunt zien aan een verlaagde UCL-drempel. Hierdoor wordt de restdynamiek (de ruimte waarbinnen met hoortoestellen een versterkt geluid aangeboden moet worden) kleiner. Deze categorie cliënten zien we heel veel. De beginnende vormen van presbyacusis zijn goed te helpen en vormen meestal wel dankbare cliënten . De rampgevallen, waarbij de drempel tot 70-80 dB verschoven kan zijn, zijn over het algemeen geen reclameplaatjes voor uw bedrijf, omdat die cliënten ondanks hoortoestellen nog steeds slecht verstaan, met name in een rumoerige omgeving of in lawaai. Zelfs moderne hoortoestellen zijn daar maar beperkt tegen opgewassen.
Lawaaislechthorendheid Een vorm van slechthorendheid die eveneens veel voorkomt en waarschijnlijk in de toekomst alleen maar zal groeien qua aantallen, is lawaaislechthorendheid. Mensen die gedurende hun leven, veel en langdurig bloot hebben gestaan aan hard geluid, vertonen vaak gehoorverlies in de hoge tonen. Het proces verloopt, meestal geleidelijk en manifesteert zich het eerst met een klein gehoorverliesje (een dipje) rond de 4000 Hz. (Zie Figuur 0-6) Naarmate men langer aan het lawaai is blootgesteld neemt dit dipje in diepte toe en wordt het breder naar de 3000 en 8000 Hz. (Zie Figuur 0-7) In ver gevorderd stadium wordt vaak een stijl aflopend audiogram (skyslope audiogram) gevonden waarbij alle hoge tonen vanaf 1000 Hz in snel tempo minder worden (Zie Figuur 0-8). Ook komen lawaaibeschadigingen voor door kortstondige blootstelling aan zeer hoge geluidsintensiteiten. We denken dan aan explosies, vuurwerk, ongevallen met luchtdruk en ongevallen (trauma) in het algemeen. De hieronder gegeven audiogrammen zijn voorbeelden; u zult begrijpen dat er talloze varianten denkbaar zijn.
Figuur 0-6 Lawaaislechthorendheid stadium 1
Figuur 0-7 Lawaaislechthorendheid stadium 2
Figuur 0-8 Lawaaislechthorenheid stadium 3
Figuur 0-9 Lawaaislechthorendheid stadium 4
Heel vervelend bij lawaaislechthorendheid is dat het spraakverstaan, bij middelmatig tot zwaar getraumatiseerde oren, fors heeft moeten inleveren. Met name in rumoerige omgevingen en in lawaai is het spraakverstaan voor mensen met een lawaaislechthorendheid een crime. Hieruit volgt dat de spraakdiscriminatie bij de grotere gehoorverliezen bijzonder slecht is. Ook regressie of recruitment komt vaak voor. (Zie bijvoorbeeld Figuur 0-10)
Figuur 0-10 Audiometrie van forse lawaaischade
Bij lawaaislechthorendheid zie je vaak dat de gemeten spraakcurve maar langzaam omhoog komt. De hoek is niet gelijk aan die van een gezond gehoor. Daarnaast zult u ook menig lawaaislechthorende horen noemen dat hij ook een vorm tinnitus heeft. De geluiden die gemeld worden zijn divers van aard, fluiten, ruisen, piepen, brommen enz. Naast het grote gehoorverlies in de hoge tonen zien we dat juist in die hoge tonen ook de tolerantie voor harde geluiden is afgenomen, hetgeen duidelijk wordt door een verhoogde UCL. Dit heeft tot gevolg dat de restdynamiek die te benutten is voor het aanpassen van hoortoestellen klein is, hetgeen tot gevolg heeft dat geluid snel te hard of juist niet hoorbaar is. Een ander probleem vormt zich in het geringe verlies in de lage tonen. Deze zijn vrijwel onaangedaan; hierdoor is de kans op occlusie klachten (klachten door het afsluiten van het oor met een oorstukje) groot. Om de grote versterking in de hoge tonen echter te kunnen bewerkstelligen moeten we ondanks de technologische ontwikkelingen van de laatste jaren, vaak toch nog kiezen voor een oorstukje dat een behoorlijke afdichting kent om het fluiten van het hoortoestel te voorkomen. Uiteraard zijn dat geen beste uitgangsposities voor het proberen van hoortoestellen. Succes is dan ook absoluut niet verzekerd. Ook hier is een realistische prognose naar uw cliënt geen slecht uitgangspunt.
De ziekte van Menière Een ziektebeeld dat we ook nog wel eens zien is het syndroom of de ziekte van Menière. Menière was de eerste wetenschapper die een aantal symptomen die in eerste instantie weinig met elkaar te maken hadden op een hoop gooide en hier een naam aan gaf, t.w. zijn eigen. Een van die symptomen is een komvormig audiogram. Met name de lage en in mindere mate ook de hoge tonen laten gehoorverlies zien. Dat gehoorverlies is echter wisselend van aard. Dat wil zeggen, de cliënt krijgt een “ ” waarbij zijn gehoorverlies plotseling sterk verminderd. Dit gaat gepaard met aanvallen van oorsuizen en daarnaast is uw cliënt duizelig, misselijk en heeft een algeheel gevoel van onbehagen over zich. Gek genoeg zijn de kenmerken van het audiogram meestal maar in één oor tegelijk terug te vinden. Het andere oor is vrijwel onaangedaan. Daarnaast heeft uw cliënt last van onevenredig slecht spraakverstaan. Gezien het gehoorverlies in het toonaudiogram zou je niet verwachten dat hij zo’n groot discriminatie verlies heeft verworven. Wat ook opvalt is dat uw cliënt ontzettend slecht tegen harde geluiden kan, ofwel een sterk verlaagde UCL heeft. Het is geen uitzondering dat geluiden van 70-80 dB al als een crime worden ervaren. Na enige uren tot soms wel enkele dagen, gaat de aanval over, waardoor de duizeligheid en de misselijkheid langzaam verdwijnen. Het gehoorverlies en het oorsuizen duren veel langduriger voort. Ook de verhoogde gevoeligheid voor harde geluiden en het onevenredig slechte verstaan zijn voorlopig blijvende gevolgen van de aanval. Door de tijd heen herstelt het gehoor zich enigszins en ook het oorsuizen kan na enige tijd wat minder worden, we praten dan wel over weken tot maanden. Met name het oorsuizen is voor vele Menière cliënten een straf. Zij lijden daar zichtbaar onder en u heeft wat dat aangaat uw cliënt vrijwel niets te bieden dan een luisterend oor. Een enkele keer wil een hoortoestel de tinnitus wat overstemmen, maar de keren dat met een hoortoestel het gewenste effect bereikt wordt is klein. Ook ruismaskeerders bieden maar zeer beperkt soelaas. Vervelend genoeg zal een Menière patiënt na enige tijd vaak opnieuw een aanval krijgen, waarna het zelfde drama weer van voren af aan begint. Wanneer deze volgende aanval zal komen is niet te voorspellen. Bij iedere aanval zie het gehoor weer een stapje verder achteruit gaan en uw cliënt een tikje somberder door het leven gaan. Dat je van bovenstaand beeld niet vrolijk wordt, valt te begrijpen. De gemiddelde Menière patiënt is dan ook niet echt het zonnetje in huis, uitzonderingen daargelaten. Over het algemeen zijn Menière patiënten somber en neerslachtig. Meestal ergeren ze zich er aan, dat mensen maar niet kunnen begrijpen wat zij horen, voelen en meemaken, hetgeen waarschijnlijk min of meer terecht is. Andersom moet u ook oppassen om met dit soort cliënten mee te gaan zitten somberen. Ze vangen dat graag op en hebben vaak de neiging er nog een graadje bovenop te gooien als ze merken dat ze begrepen worden. Mijn welgemeend advies is dan ook, toon u geïnformeerd en bekend met het ziektebeeld. Wees een deskundig gesprekspartner, maar waak er voor om in een negatieve spiraal mee getrokken te worden. Dit staat het eventuele succes van een op zich prima hoortoestelaanpassing behoorlijk in de weg. Blijf professioneel en beschouwend, opdat uw conversatie niet in een “erg hè” conversatie eindigt. Verder verdient het aanbeveling om een Menière cliënt de beschikking over een volumeregelaar te geven. Op die manier heeft hij de beschikking over enige compensatie als zijn gehoor qua gehoorverlies varieert. Een ander advies is om bij deze cliënten heel goed te waken over de maximale geluidsintensiteit die het hoortoestel kan produceren. Harde geluiden zijn reden om het hoortoestel niet te dragen.
Figuur 0-11 Audiogrammen van een Menière patient
In Figuur 0-11 ziet u de specifieke kenmerken van Menière goed en duidelijk terug. Veel gehoorverlies in de lage tonen en mindere mate ook in de hoge tonen waardoor een helmvormig audiogram ontstaat. Een verhoogde UCL. Een eenzijdig gehoorverlies. Onevenredig slecht spraakverstaan met recruitment.
Tinnitus Om nog vrijwel onbekende reden hebben sommige slechthorenden last van oorsuizen. We praten over oorsuizen, maar het werkelijke geluid dat zij horen kan heel divers van aard zijn. We spreken dan over ruisen, suizen, rinkelen, pompen, fluiten, brommen, piepen. Als verzamelnaam voor al deze geluiden kennen we de term tinnitus. Sommige vormen van slechthorendheid gaan gepaard met tinnitus. Zo heeft u hierboven kunnen lezen dat Menière cliënten hier vaak last van hebben. Ook lawaaislechthorenden vertonen vaak tinnitus. Ook een plotseling hard geluid en zelfs een avondje stappen naar de disco kunnen de basis vormen voor een flinke tinnitus. Los daarvan komt tinnitus ook voor als bijverschijnsel van hoge bloeddruk en / of stress. Er zijn dus ook mensen met tinnitus klachten, die bij audiometrie geen meetbaar gehoorverlies vertonen. Net als Menière cliënten hebben mensen met tinnitus hier emotioneel bezien veel last van. De onzekerheid hoelang de tinnitus zal blijven, de onmacht dat je het niet uit kunt zetten en de herrie in je hoofd, zijn voor een hoop mensen onoverkomelijk. Ook het onbegrip van mensen die je niet begrijpen en er geen voorstelling van kunnen maken wat jij meemaakt, werkt vaak frustrerend. Er is geen pilletje tegen tinnitus, geen operatie en geen therapie, zelfs de geleerden weten nog niet zeker hoe het zelfs maar ontstaat. Soms wordt toevlucht gezocht tot een ruismaskeerder of tinnitusmasker. Erg succesvol blijken deze ruisgeneratoren echter niet. Het meeste succes wordt wellicht nog wel gehaald met een gewoon heel zacht hoortoestel, die de spraak net iets boven de eigen ruis uit tilt. Maar succes is echt niet verzekerd. En door gebrek aan gehoorverlies geeft de ziektekosten verzekering vaak geen vergoeding.
Restgehoor Hoe spijtig ook, af en toe krijgen we te maken met cliënten waarbij we nog slechts kunnen spreken van een vorm van restgehoor. Dit soort gehoorverliezen kunnen op velerlei manieren ontstaan zijn. Het kan aangeboren of erfelijk zijn, het kan het gevolg zijn van een ernstige explosie en ook het gevolg van een zeer progressieve vorm van presbyacusis. Zo’n schrijnend voorbeeld ziet u in Figuur 0-12
Figuur 0-12 Audiogram met restgehoor
Rechts zien we in de lage tonen nog wat gehoorresten en links is helemaal weg. Zo’n doof linker oor noemen we ook wel een Barany doof oor. Dat wil zeggen dat er totaal geen geluid meer in zit. We zien daarnaast dat het spraakverstaan voor het rechter oor bijzonder slecht is. Uw cliënt met zo’n gehoor zal veelal ondersteuning moeten zoeken in spraakafzien en gebruikt zijn hoortoestel (links is niet erg zinvol) voor spraakritme ondersteuning en als ondersteuning van de wek- en waarschuwingsfunctie. Hoe dan ook, het resultaat van zo’n aanpassing zal nooit geweldig zijn, hoewel …. In beschouwing genomen door u en door mij spreken we al gauw over een rampgehoor waar nauwelijks eer aan te behalen valt. In ogen van een cliënt die al 30 jaar gehandicapt is met zo’n vorm van gehoorverlies, kan een kleine verbetering t.o.v. zijn vorige toestellen al zo’n enorme plus met zich meebrengen, dat hij toch zeer dankbaar en tevreden is. Het is dus maar met welke ogen (of oren) u het resultaat wilt bezien. Ook deze classificatie cliënten moeten we met de meeste zorg behandelen en vooral op een manier die ze vrolijk stemt. Het heeft geen zin om met deze mensen te gaan zitten somberen. Dat ze deze handicap hebben, dat weten ze al veel langer dan u en ik. U bent waarschijnlijk meer onder de indruk dan dat zij dat zijn.
Retro cochleaire verliezen. Als het geluid door het middenoor doorgegeven aan de cochlea en aldaar is omgezet in elektrische prikkeltjes, worden die prikkeltjes door de gehoorzenuw naar de hersenen getransporteerd. In dit transport kan natuurlijk van alles misgaan. Te denken valt aan een beschadiging van de gehoorzenuw, waardoor ze helemaal niet in de hersenen aankomen. Komen ze wel aan, dan mogen de hersenen ter plekke ook niet beschadigd zijn, want al die elektrische zenuwprikkeltjes moeten nog wel gedecodeerd worden, waarna verstaan en begrijpen tot stand komen. Zelfs daarna mag er nog geen storing zitten, want begrijpen moet nog omgezet worden in reageren / reflecteren. Dit proces is ongelofelijk ingewikkeld en nog lang niet helemaal bekend is hoe de hersenen met die informatie omgaan. Iedere vorm van storing die achter de cochlea het horen, verstaan en of begrijpen in de weg staat noemen we een retro cochleaire vorm van slechthorendheid.
Gemengde gehoorverliezen Veel van de hierboven genoemde gehoorverliezen zie vrijwel nooit in de zuivere vorm. Er zijn altijd wel twee of meerdere soorten slechthorendheid waarvan in een gehoorverlies sprake is. Met name bij onze oudere cliënten zal haast altijd sprake zijn van een basiscomponent presbyacusis. Die basis wordt vermengd met bijvoorbeeld lawaaislechthorendheid of een oorontsteking of een bepaalde vorm van sclerose. In dat soort
gevallen kun je rare audiogrammen tegenkomen, waarvan bijvoorbeeld Figuur 0-13 een leuk voorbeeld is, dat we ook nog best vaak tegenkomen. .
Gemengd Presbyacusis met geleiding slechthorendheid
Figuur 0-13 Audiometrie van een gemengd gehoorverlies
We praten hier over een gemengd gehoorverlies waarin een presbyacusis en een geleidingsverlies met elkaar vermengd zijn. We herkennen de geleidingscomponent aan de air-bone-gap (het verschil tussen de lucht- en de beengeleiding). Ook zien we een perceptieve component hetgeen te herkennen valt aan de beengeleidingsdrempel. Dit zouden (de restanten van een) oorontsteking kunnen zijn in combinatie met een ouderdomsslechthorendheid. In het spraakaudiogram zien we de curve verschoven met de Fletcher index. Het enige waar in het spraakverstaan te zien zou zijn dat er ook een perceptieve component aanwezig is, is aan het feit dat de 100% op het rechter oor net niet gehaald wordt. Dat zou bij een geleiding slechthorendheid niet kunnen. Zonder dat de beengeleiding gemeten zou zijn, zou de geleidingscomponent volledig onopgemerkt zijn gebleven.
Geleidingslechthorendheid met lawaai slechthorendheid. Nog één die makkelijk te herkennen valt is, een geleidingsverlies in combinatie met een vorm van lawaaislechthorendheid. In Figuur 0-14 ziet u een audiogram waarin dit zichtbaar is. We herkennen in de beengeleiding het kenmerkende perceptieve verlies van een lawaaislechthorendheid. Normaal zouden de been en luchtgeleiding op dezelfde lijn hebben gelegen, maar in dit geval is er ook nog sprake van een stuk geleidingsverlies dat bovenop de lawaaislechthorendheid gestapeld is. Het spraakaudiogram is verschoven met de Fletcher index maar loopt door de cochleaire component iets vlakker op dan normaal is bij een geleidingsverlies. Ook zien we aan de UCL dat de gevoeligheid voor harde geluiden in de hoge tonen iets is opgelopen door de perceptieve component, maar tegelijk iets hoger is komen te liggen door de geleidingscomponent.
Figuur 0-14 Gemengde vorm van slechthorendheid ouderdom + lawaai
Andere vormen van gemengde verliezen Er zijn uiteraard talloze gehoorverliezen te vinden waarbij het totale gehoorverlies veroorzaakt wordt door meerdere componenten. Bij heel veel vormen van gecombineerde perceptiestoornissen blijft het echter gissen. Neem bijvoorbeeld het audiogram uit Figuur 0-15.
Figuur 0-15 Gemengde slechthorendheid; maar welke componenten?
Op het eerste gezicht zeggen we dat dit een uitermate slecht gehoor is. Het is vrijwel uitsluitend een perceptief gehoorverlies, waardoor we weten dat de storing gezocht moet worden in het slakkenhuis. Als we bij interview te weten komen van deze 85 jarige man, die zijn leven lang in de scheepsbouw klinker is geweest, dat hij zeer onlangs een hersenbloeding heeft gehad, is het nog steeds niet mogelijk om de verschillende componenten te benoemen. Het is goed mogelijk dat in dit audiogram een behoorlijke component gehoorverlies door lawaaibeschadiging zit. Ook valt de kans niet te verwaarlozen dat iemand van 85 een behoorlijke component ouderdomsverlies heeft opgelopen. Ook de hersenbloeding waarvan melding wordt gemaakt zou een deel van uitermate slechte spraakverstaan voor zijn rekening genomen kunnen hebben. Het blijft in zo’n geval dus raden. Om die reden is het belangrijker dat we telkens aan de hand van diagnostische audiometrie de kansen en mogelijkheden beoordelen tot succes van een hoortoestel aanpassing, om als die aanpassing gerealiseerd is, telkens te kijken of het resultaat ervan beantwoord aan onze verwachtingen.
