TERAPI ANTIPLATELET PADA SINDROM KORONER AKUT Ivan Onggo '
S1, Resa
Setiadin atar
F akultas Ke dokteran (J niv er sitas p
e
lita Harapan
ABSTRAK Sindrom Koroner Akut merupakan salah satu penyakit dengan tingkat morbiditas dan mortalitas__yang tinggi. Penyakit ini ditandai dengan plak yang tidak siabil yang kemudian menghasilkan trombus. Pengobatan untuk penyakit ini membutufikan dana sekiiar ZI.OOO dolar US per pasien dengan penderita sebanyak 1,5 juta orang di Amerika Serikat. Jumlah penderita yang banyak ini menunjukkan bahwa penyakit ini membutuhkan perhatian khusus. Anti platelet merupakan salah satu terapi yang direkomendasikan Americai Heart Association dan sudah digunakan hampir di seluruh dunia karena harganya yang cukup terjangkau. Beberapa penelitian menunjukkan antiplatelet mampu menurunkan resiko miofard infirk akan tetapi memiliki resiko untuk peldarahan. Tinjauan pustaka ini akan membahas mengenai terapi pasien Sindrom Koroner Akut, dan penelitian terkini mengenai pengobatan anti flatelet pudu pasien Sindrom Koroner Akut. Kata kunci : Antiplatelet
- Sindrom
Koroner Akut
PENDAHULUAN Sindrom Koroner Akut (SKA) adalah salah
satu penyakit yang mematikan
dengan
tingginya tingkat morbiditas dan mortalitas. Tercatat sekitar 1,5 juta pasien di Amerika Serikat dirawat di rumah sakit karena SKA per tahun. Menurut American Heart Association
(AHA) tercatat sekitar 683.000
pasien
menderita SKA pada tahun 2009, dimana 634.000 pasien menderit a Non ST Elevation Miokard Infarct dan ST Elevation Miokard Infarct, sedangkan 49.000 pasien menderita
unstable angina. Dampak ekonomi yang disebabkan oleh SKA juga tinggi. Di Amerika Serikat sekitar 1,5 milyar dolar US digunakan untuk penanganan SKA dengan rata-rata sekitar 23.000 dolar US per pasien dalam 6 hari. Antiplatelet adalah salah satu bagian regimen terapi SKA.
Obat ini merupakan salah satu obat yang penting dalam penanganan SKA karena bekerja dalam menghambat agregasi platelet yang merupakan salah satu patofisiologi utama SKA. Obat ini digunakan untuk mengurangi
resiko komplikasi iskemia dan
kejadian
aterotrombotik yang berulang. Menurut Piatti
antiplatelet mampu menurunkan
resiko
kejadian miokard infark sebanyak 20Vo.
DEFINISI Sindrom Koroner Akut merupakan penyakit vaskuler yang disebabkan akibat plak aterosklerosis yang tidak stabil. Penyakit ini memiliki 3 varian yaitu STEMI (ST Elevation Myocard Infarct), NSTEMI (Non-ST Elevation Myocard Infarct), dan unstable angina.
PATOFISIOLOGI Resa Setiadinata
Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of pelita Harapan, Jl. Boulavard Jendral Sudirman (near Siloam
SKA pada umunmya disebabkan oleh aterosklerosis. Aterosklerosis tersebut
hospital), Karawaci, Tangerang, Banten 15811 Indonesia
kemudian mengalami ruptur dan kemudian menyebabkan pembentukan trombus. Pada awalnya terjadi jejas pada endotelium pembuluh darah akibat dari stres oksidatif.
Phone : +62 -21 - 54210130
Facsimile: +62-
2l-
54210133,
Email: resa.setiadinata@ uph.edu
U
NIVERSITAS PELITA HARAPAN
13
TERAPI ANTIPLATELET JEJAS PADA
AGREGASI PLATELET DAN
ENDOTELIUM
MEDIATOR INFLAMASI
FOAM CELL
FIBROUS CAP
Gambar
Stres oksidatif
l. Patofisiologi terjadinya plak
ini diakibatkan karena kondisi-
kondisi berikut: hipertensi, merokok, dislipidemia, faktor hemodinamik, hyperhomocysteinemia.
Kemudian
terjadi
respon dari tubuh untuk menutup jejas
tersebut. Tubuh mengaktifkan sistem koagulasi yang diawali dengan agregasi platelet. Hal ini juga disertai dengan pengaktifan mediator inflamasi seperti monosit dan makrofag. Pada fase ini terjadi pembentukan foam cell yang diakibatkan Low Density Lipoprotein (LDL) yang teroksidasi oleh makrofag. Hal ini bisa terjadi apablla terdapat kadar LDL yang berlebihan dalam darah. Proses oksidasi dari LDL tersebut juga
mengaktifkan growth factor
yang mengakib atkan terbentuknya fibrous cap yang
berguna untuk melindungi lipid core pada plak.o'' Menurut Libby penyebab dari rupturnya plak pada penyakit SKA disebabkan oleh melemahnya ikatan kolagen dari fibrous cap. Pada fibrous cap terdapat kumpulan mediator inflamasi seperti makrofag dan sel T. Makrofag ini kemudian menghasilkan enzim
Matrix Metalloproteinase (MMP) yang akan melisiskan ikatan kolagen dari fibrous cap. Kemudian sel T yang terdapat pada fibrous cop menghasilkan interferon Gamma yang kemudian j.rga melemahkan fibrous cap dan menurunkan produksi dari kolagen.
14
Penelitian
yang dilakukan Maldonado
menambahkan bahwa rupturnya
plak jrrgu
diakibatkan tidak hanya oleh melemahnya fibrous cap, tetapi juga karena adanya spasme koroner dan punctate calcification. Hal ini akan mengakibatkan circumferential stress yang meningkat yang kemudian berperan pada rupturnya plak.'Setelah terladi ruptur barulah terjadi proses koagulasi dan agregasi platelet yang berperan pada terbentuknya trombus.
MEKANISME AGREGASI PLATELET Agregasi platelet merupakan proses pertama yang terjadi pada proses pembekuan darah. Pada saat terjadi jejas vaskular akan terjadi pengaktifan substansi reaktif seperti kolagen dan Faktor Von Willebrand yang akan menginisiasi pengaktifan platelet dan platelet
adherence. Setelah
itu platelet
akan
mensekresi dan mensintesis vasokonstriktor dan pl at elet act iv ating mo I ecul e. Thromb oxane Az, Adenosine-5-Diphospate (ADP), dan serotonin adalah contoh-contoh molekul yang disekresi oleh platelet setelah aktivasi platelet.
Aktivasi platelet juga akan
merubah
konformasi pada reseptor IIb/IIIa pada platelet yang akan membuat platelet berikatan dengan fibrinogen lalu membentuk agregasi platelet.
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
MEDICINUS . Vol.
4 No. 7 Oktober
2014
-
JENIS.JENIS ANTIPLATELET
Januari 2015 contohnya adalah inhibisi dari Thromboxane inhibisi dari ADP (Clopidogrel), inhibisi dari pengaktifan reseptor GPIIb/IIIa (Abciximab). Jenis-jenis antiplatelet digolongkan berdasarkan proses yang diinhibisi pada agregasi platelet.
A2 (Aspirin),
Antiplatelet bekerja dengan
menghambat proses-proses pada agregasi platelet. Seperti pada ganbar 2 tampak beberapa proses dan sekresi produk dari platelet yang dihambat,
Plaque Si*ruptiion
Ti:ssue fart*n
fi**kigera
Frl*t*l*? ad hns**r: mnrj sm*r*[i*n
Tic,l*pidir:*
fii*pid*gr*1 la
rnnutrtrrll
f;*r:grblcr Th rr,rm
f.:
Fla{*&*t rg*rui€mmnf nnrl
in
sfiHs3il;3.4fi
fi
r$5l;5
P!r
Ihr'l
fl*te
I
I
X*a
Yiragretmr fi il,"ti\r*f*fi
r-}
**tiu*ti*rr
et #iS#r*g*x{i*rl
Gambar 2. Fisiologi Agregasi platelet
ASPIRIN
ulkus peptikum hingga perforasi
Aspirin merupakan salah satu antiplatelet yang banyak digunakan diseluruh dunia karena harganya yang cukup terjangkau.ll Aspirin bekeq'a dengan cara memblok thromboxane A2 yang merupakan hasil dari metabolisme enzim cyclooxyge,ror".o Thromboxane Az sendiri adalah aktivator platelet dan vasokonstriktor yang disekresi oleh platelet saat proses agregasi platelet." Aspirin banyak digunakan sebagai obat untuk pencegahan penyakit
pemakaian.
lambung.
Efek samping ini bergantung dari
_
kardiovaskular, artert koroner
dan
cerebrovaskuler dengan kemampuan untuk menurunkan 25% resiko kematian.l l Dosis Aspirin yang biasa digunakan ialah 150 mg dan 300 mg dengan dosis maintenance sebesar 75-100 mg per hari. Efek samping yang paling sering dari aspirin ialah dispepsia, gastritis,
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
P2Y2 RECEPTOR
dosis
INHIBITOR
P2Y2 receptor inhibitor bekeda dengan cara
memblok ADP, dimana
ADP ini
akan
menginisiasi agregasi platelet. Obat ini tidak memiliki efek sama sekali pada prostaglandin, berbeda dengan aspirin. Efek samping yang sering timbul pada obat ini adalah dispepsia, mual, diare bahkan perdarahan. Ada 4 jenis obat yang diketahui masuk golongan ini yaitu Ticlopidine (generasi pertama), Clopidogrel (generasi kedua), Prasugrel (Generasi ke-3), dan Ticagrelor (generasi ke-3). Khusus untuk Ticagrelor obat ini sedikit berbeda dibanding 3
15
TERAPI ANTIPLATELET obat yang lain. Ticagrelor merupakan analog dari nucleosida dan ini berbeda sekali dengan 3 obat yang lain dimana merupakan kelas Thienopyridine.
atau aritmia diberikan GPIIb/IIIa inhibitor intravena (eptifibatide atau tirofiban) atau clopidogrel (loading dose diikuti dengan dosis maintenance) atau ticagrelor
(loading dose diikuti dengan dosis
GLYCOPROTEIN
IIbIIIIa
maintenance) drtambah dengan aspirin dan
terapi antikoagulan sebelum dilakukan
RECEPTOR
BLOCKER
angiografi diagnostik.
Obat golongan ini bekerja dengan cara menghambat reseptor GPIIbiIIIa yang terdapat pada platelet. Obat-obat yang termasuk golongan ini ialah abciximab, eptifibatide, dan tirofiban. Efek samping yang paling sering ditimbulkan dari obat ini ialah perdarahan dan trombositopenia.
7.
Loading dose inhibitor reseptor PZYIL
diberikan dimana akan
dilakukan
Percutaneous Coronary Intervention (PCD. Regimen terapi yang digunakan adalah Clopidogrel 600 mg sebelum atau saat PCI, atau Prasugrel 60 mg tidak lebih
dari 1 jam setelah tindakan PCI akan dilakukan, atant Ticagrelor 180
ANTIPLATELET PADA SINDROM KORONER AKUT
mg
sebelum atau saat PCI.
8.
Durasi dan dosis maintenance inhibitor reseptor PZYIZ adalah pada pasien yang
Menurut American Heart Association pada tahun 2012 terapi antiplatelet pada pasien NSTEMV Unstable Angina (UA) adalah:
dilakukan PCI clopidogrel 75 mglhari, atau prasugrel 10 mg/han, atan ticagrelor 90 mg/hari diberikan selama 12 bulan,
1. Aspirin (diberikan
kemudian apabila terjadi akibat pengobatan ini
segera setelah pasien terdiagnosa dan dilanjutkan apabila pasien mampu mentoleransi obat) dengan dosis
160-325 mg dikunyah. Apabila pasien tidak bisa menguyah maka diberikan secara per oral 300-600 mg.
2.
perdarahan sebaiknya
pengobatan dihentikan.
Sedangkan menurut AHA pada tahun 2013 terapi anti platelet pada pasien STEMI adalah:
1. Aspirin
Loading dose antara clopidogrel 300 mg, prasugrel 60 mg, atat ticasrelor 180 mg pada pasien yang tidak mampu meminum aspirin karena hipersensitivitas atal
dengan dosis 160-325
mg
diberikan sebelum dan sesudah melakukan PCI dan pasca PCI atau sebagai terapi
tambahan pada penggunaan fibrinolitik untuk pasien yang tidak dilakukan PCI.
gangguan gastrointestinal.
3.
2. Lalu untuk maintenance dose clopidogrel 75 mglhari, prasugrel 10 mglhari, ticagrelor 90 mgllZ jam pada pasien yang tidak mampu meminum aspirin karena
hipersensitivitas atat
gangguan
gastrointestinal.
4.
Terapi ganda aspirin dengan clopidogrel atau ticagrelor atau GPIIb/IIIa inhibitor
Clopidogrel (sebagai alternatif aspirin) dengan loading dose 600 ffig, atau Prasugrel (60 mg loading dose), atau ticagrelor (180 mg loading dose).
3.
Inhibitor reseptor PZYIZ diberikan selama 1 tahun pada pasien dengan stent pada primary PCI dengan dosis maintenance clopidogrel (75 mg/hari), prasugrel (10 mg/hari), ticagrelor (90 mgl lZjam).
pada pasien dengan invasive treatment.
Menurut Piatti pada tahun 2011 terapi aspirin
ditambah dengan clopidogrel
5.
Pada pasien yang tidak memilih invasive t r e atme nr di gunakan clopid o gr ell ticasrelor
+aspirin+antikoagulan.
6.
Pada pasien UA/NSTEMI dimana dipilih
terapi konservatif kemudian
terjadi
rekurensi gejala iskemi, gagal jantung,
16
mampu
menurunkan resiko menderita miokard infark sebesar 20Vo dibanding dengan aspirin saja.
Meskipun demikian insidensis perdarahan lebih tinggi terjadi pada pemberian obat ini akan tetapi tidak ada perdarahan_ signifikan yang berbahaya (ltfe threatening).t Friedman pada tahun 2013 juga mengatakan bahwa
terapi clopidogrel memiliki
tingkat
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
MEDICINUS . Vol.
4
No. 7 Oktober 2014
komorbiditas dan tingkat rehospitalisasi yang lebih tinggi dibanding terapi aspirin saja atau aspirin +clopidogrel. Curia1 pada tahun 2013 mengatakan bahwa prasugrel memiliki efek yang lebih superior
- Januari Z01S Meskipun sama-sama menggunakan studi retrospektif akan tetapi perbedaan data yang diambil dimana yang satu diambil dari pasien yang baru saja dirawat dan yang satunya pasien yang dipulangkan, bisa saja membuat hasil penelitian ini berbeda.
dibanding clopidogrel dalam menurunkan primary endpoint rate (perdarahan) pada pasien NSTEMVUA dan STEMI dibanding terapi clopidogrel. Menurut John (2012) prasugrel memang memiliki kemampuan lebih dalam mengurangi kejadian miokard infark pada pasien SKA dibanding Clopidogrel (9,7Vo clopidogrel vs 7,67o prasugrel). Dari
guideline menurut AHA
sebelumnya
dikatakan bahwa triple therapy digunakan pada pasien yang tidak memilih tindakan invasif. Penelitian Smith di Swedia mengatakan bahwa
triple therapy memiliki insidensi perdarahan lebih banyak dibanding double therapy dalam satu tahun (L0,2Vo vs 3.2%o). Akan tetapi Friedmann mengatakan bahwa double therapy memiliki insidensi perdarahan dibandrng triple therapy sekitar 3,3Vo dan ada resiko mortalitas yang lebih tinggi sebanyak 7,6Vo. Perbedaaan hasil ini dimungkinkan karena perbedaan jenis penelitian.
KESIMPULAN SKA merupakan salah satu penyakit dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Jumlah penderita yang banyak serta jumlah biaya yang tidak sedikit yang dikeluarkan untuk penangan penyakit ini menunjukkan bahwa penanganan penyakit ini perlu mendapat perhatian khusus. Antiplatelet merupakan salah satu regimen pengobatan yang dianjurkan AHA. Anti platelet sudah digunakan di banyak tempat di seluruh dunia karena harganya yang terjangkau. Banyak penelitian yang dilakukan untuk mengetahui efek penggunaan triple therapy atau terapi ganda pada pasien SKA. Perlu dilakukan penelitian terapi anti platelet lebih lanjut lagi untuk mengetahui terapi mana yang lebih baik dengan memperhatikan insidensi perdarahan dan miokard infark.
DAFTAR PUSTAKA
1,
Kolansky MD. Acute Coronary Syndromes : Morbidity, Mortality, and Pharmacoecononic Burden. The American Journal of Managed Care 2009;15:36-4I.
2,
American Heart Association. Heart Disease and Stroke statistic 2012 update. AHA statistical update 20 12;125 :2-220
3.
.
Menzin J, Wygant G, Flegal K, Furie K. Heart disease and stroke statistic 2008 update: a report from the American Heart Association Statistics committe and Stroke Statistics S ubcommitee . Circulation . 200 8 ;24 (2) 46 I -468 . :
4.
Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST segment elevation. European Heart Journal 20 LL ;32:2999 -30 5 4 .
5.
Piatti G, Nusca A. Antithrombotic therapy in patients with acute coronary syndrome: balance between protection from ischemic events and risk of bleeding. American Journal Cardiovascular Disease 20 1 I ;l (3) :25 5 -263 .
a
of
6.
Porth CM, Maftin G. Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 8'hEd. Philadelpia : Lippincott Wiliams and Wilkins;2O09:p.542-548.
7.
McCance KL, Huether SE, Brashers VL, Rote NS. Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults and Children. 6'hed. Missouri:Mosby; ZO\O:pt tiS-t tSe.
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
17
8.
Libby P. Mechanisms of Acute Coronary Syndrome and their implications for therapy. The New England Medical Journal 2013;368:2004-200 1 3.
9.
Maldonado N, Kelly-Arnold A, Vengrenyuk Y. A mechanistic analysis of the role of microcalcitications in atherosclerotic plaque stability: potential implications for plaque rupture. Am J Physiol Heart Circ Physiol20l2;303:p6l9-628.
10. Katzung GB, Masters SB, Trevor AJ. Basic and Clinical Pharmacology. 11'hed. Mc Graw Hill Companies ; 2009 : 587,598-599.
11. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al. Harrison's Principle of Internal Medicine. l7thEd ; 2008:736-7 39 . 12. Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, Jolly SS, Joyner CD, Granger CB, et al. Double dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENTOASIS 7) : a randomised factorial trial. Lancet 2010;376:1233-1243. 13. Curial M, Nath E, Lang E. Novel Antiplatelet Agent Use for Acute Coronary Syndrome in the Emergency Department: A Review. Hindawi Publishing Corporation Cardiology Research and Practice 2013;2013 14. Jneid H, Anderson JL, Wright S, Adams CD, Bridges CR, Casey DE, et al. Z}n ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2007 Guideline and Replacing the 2011 Focused Update) : A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2012;126:81 5 -910.
15. Friedman H, Mollon P, Lian J, Navaratnam P. Clinical Outcomes, Health Resource Use, and Cost in Patients with Early versus Late Dual or Triple Anti-Platelet Treatment for Acute Coronary Syndrome. Am J Cardiovascular Drugs 2013. 16. John J, Koshy SK. Current Oral Antiplatelets: Focus Update on Prasugrel. J Am Board Fam
Medicine 2012;25 :343 -349 . 17. Smith JG, Wieloch M, Koul S, Braun O, Lumsden J, Rydell E, et al. Triple Antithrombotic therapy following an Acute Coronary Syndrome : prevalence, outcome and prognostic utility of the HAS -BLED score . EURO Intervent ion 20 12;8(6) :67 2-8 . 18.
18
T Patrick,
Kushner F, Ascheim D, Casey D, Chung M, Lemos J, et al.2013 ACCF/AHA Guidelines for the Management of ST Elevation Myocardial Infarction : Excecutive Summary. Circulation 201 3;127 ;529-555 .
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
