BAB I PENDAHULUAN Thorax dapat didefinisikan sebagai area yang dibatasi di superior oleh thoracic inlet dan inferior oleh thoracic outlet; dengan batas luar adalah dinding thorax yang disusun oleh vertebra torakal, iga-iga, sternum, otot, dan jaringan ikat. Rongga thorax dibatasi dengan rongga abdomen oleh diafragma. Rongga thorax dapat dibagi ke dalam dua bagian utama, yaitu : paru-paru (kiri dan kanan) dan mediastinum. Mediastinum dibagi ke dalam 3 bagian: superior, anterior, dan posterior. Mediastinum terletak diantara paru kiri dan kanan dan merupakan daerah tempat organ-organ penting thorax selain paru-paru (yaitu: jantung, aorta, arteri pulmonalis, vena cavae, esofagus, trakhea, dll.). Thoracic inlet merupakan “pintu masuk” rongga thoraks yang disusun oleh: permukaan ventral vertebra torakal I (posterior), bagian medial dari iga I kiri dan kanan (lateral), serta manubrium sterni (anterior). Thoracic inlet memiliki sudut deklinasi sehingga bagian anterior terletak lebih inferior dibanding bagian posterior. Manubrium sterni terletak kira-kira setinggi vertebra torakal II. Batas bawah rongga thoraks atau thoracic outlet (pintu keluar thoraks) adalah area yang dibatasi oleh sisi ventral vertebra torakal XII, lateral oleh batas bawah iga dan anterior oleh processus xiphoideus. Diafragma sebagai pembatas rongga thoraks dan rongga abdomen, memiliki bentuk seperti kubah dengan puncak menjorok ke superior, sehingga sebagian rongga abdomen sebenarnya terletak di dalam “area” thoraks. Trauma paru merupakan komponen yang penting dalam trauma thoraks. Cidera thoraks memberikan impak medis dan social yang besar, dengan kontribusi terhadap trauma yang menyebabkan kematian kira-kira 25% dan menyumbang secara signifikan sebanyak 25% dari seluruh penyebab kematian. Trauma thoraks merupakan penyebab utama kematian, cacat, rawat inap, pertambahan golongan kurang upaya pada masyarakat di amerika dari umur 1 tahun sehingga umur pertengahan decade 50. Sehingga kini, trauma merupakan masalah besar kesehatan tingkat nasional. Kebanyakan trauma thoraks disebabkan oleh kecelakaan lalulintas. Insiden dari trauma dadadi Amerika adalah 12 orang bagi setiap 1000 orang penduduk tiap harinya, dan 20-25% 1
kematian yang disebabkan oleh trauma adalah disebabkan oleh trauma thoraks.Trauma thoraks diperkirakan bertanggung jawab atas kematian 16,000 kematian tiap tahunnya di Amerika. Trauma thoraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma tembus atau tumpul.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Trauma thorax adalah luka atau cedera mengenai rongga thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut.2 Trauma thorax dapat meliputi kerusakan pada dinding dada, vertebra thoracalis, jantung, paru-paru, aorta thoracalis dan pembuluh darah besar, namun jarang mengenai esofagus. 3
2.2 Anatomi Thorax (atau dada) adalah daerah tubuh yang terletak diantara leher dan abdomen. Thorax rata dibagian depan dan belakang tetapi melengkung di bagian samping. Rangka dinding thorax yang dinamakan cavea thoracis dibentuk oleh columna vertebralis di belakang, costae dan spatium di bagian samping, serta sternum dan cartilage costalis di depan. Di bagian atas, thorax berhubungan dengan leher dan di bagian bawah dipisahkan dengan abdomen oleh diaphragma. Cavea thoracis melindungi paru dan jantung dan merupakan tempat perlekatan otot-otot thorax, ekstremitas superior, abdomen dan punggung.1 Cavitas thoracis (rongga thorax) dapat dibagi menjadi: bagian tengah yang disebut mediastinum dan bagian lateral yang ditempati pleura dan paru. Paru diliputi oleh selapis membrane tipis yang disebut pleura viceralis, yang beralih di hilus pulmonalis (tempat saluran udara utama dan pembuluh darah masuk ke paru-paru) menjadi pleura parietalis dan menuju ke permukaan dalam dinding thorax. Dengan cara ini terbentuk dua kantong membranosa yang dinamakan cavitas pleuralis pada setiap sisi thorax, diantara paru-paru dan dinding thorax.1 Kerangka rongga thorax, meruncing pada bagian atas dan berbentuk kerucut terdiri dari sternum, 12 vertebra thoracalis, 10 pasang iga yang berakhir di anterior 3
dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang yang melayang. Kartilago dari 6 iga memisahkan articulasio dari sternum, kartilago ketujuh sampai sepuluh berfungsi membentuk tepi kostal sebelum menyambung pada tepi bawah sternum. Perluasan rongga pleura di atas klavicula dan di atas organ dalam abdomen penting untuk dievaluasi pada luka tusuk.2 Musculus pectoralis mayor dan minor merupakan muskulus utama dinding anterior thorax. Muskulus latisimus dorsi, trapezius, rhomboideus, dan muskulus gelang bahu lainnya membentuk lapisan muskulus posterior dinding posterior thorax. Tepi bawah muskulus pectoralis mayor membentuk lipatan/plika aksilaris posterior.2 Dada berisi organ vital paru dan jantung, pernafasan berlangsung dengan bantuan gerak dinding dada. Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernafasan yaitu muskulus interkostalis dan diafragma, yang menyebabkan rongga dada membesar sehingga udara akan terhisap melalui trakea dan bronkus. Pleura adalah membran aktif yang disertai dengan pembuluh darah dan limfatik. Disana terdapat pergerakan cairan, fagositosis debris, menambal kebocoran udara dan kapiler. Pleura visceralis menutupi paru dan sifatnya sensitif, pleura ini berlanjut sampai ke hilus dan mediastinum bersama – sama dengan pleura parietalis, yang melapisi dinding dalam thorax dan diafragma. Pleura sedikit melebihi tepi paru pada setiap arah dan sepenuhnya terisi dengan ekspansi paru – paru normal, hanya ruang potensial yang ada.2 Diafragma bagian muskular perifer berasal dari bagian bawah iga keenam kartilago kosta, dari vertebra lumbalis, dan dari lengkung lumbokostal, bagian muskuler melengkung membentuk tendo sentral. Nervus frenikus mempersarafi motorik dari interkostal bawah mempersarafi sensorik. Diafragma yang naik setinggi putting susu, turut berperan dalam ventilasi paru – paru selama respirasi biasa / tenang sekitar 75%.2
4
2.3 Etiologi 1. Trauma tembus (tajam) Pada trauma tembus terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab trauma, terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, peluru, dsb). Sekitar 10-30% dari trauma tembus memerlukan operasi torakotomi.4 2. Trauma tumpul Pada trauma tumpul tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks. Penyebabnya antara lain kecelakaan lalu lintas, terjatuh, cedera olahraga, dsb. Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru. <10% trauma jenis ini memerlukan operasi torakotomi.4
2.4 Epidemiologi Secara keseluruhan angka mortalitas trauma thorax adalah 10 %, dimana trauma thorax menyebabkan satu dari empat kematian karena trauma yang terjadi di Amerika Utara. Banyak penderita meninggal setelah sampai di rumah sakit dan banyak kematian ini seharusnya dapat dicegah dengan meningkatkan kemampuan diagnostik dan terapi. Kurang dari 10 % dari trauma tumpul thorax dan hanya 15 – 30 % dari trauma tembus thorax yang membutuhkan tindakan torakotomi. Mayoritas kasus trauma thorax dapat diatasi dengan tindakan teknik prosedur yang akan diperoleh oleh dokter yang mengikuti suatu kursus penyelamatan kasus trauma thorax.2
2.5 Patofisiologi Pada dasarnya patofisiologi yang terjadi pada trauma thorax adalah akibat dari kegagalan ventilasi, kegagalan pertukaran gas pada tingkat alveolar dan kegagalan sirkulasi karena perubahan hemodinamik.5 Hipoksia, hiperkarbia dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Hipoksia jaringan merupakan akibat dari tidak kuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipovolemia (kehilangan darah), pulmonary ventilation / perfusion mismatch (contoh kontusio, hematoma, kolaps alveolus) dan perubahan 5
dalam tekanan intrathorax (contoh tension pneumothorax, pneumothorax terbuka). Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran. disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan (Syok).
Asidosis metabolic
5
2.6 Kelainan akibat trauma Thorax Fraktur iga Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mengalami trauma, perlukaan pada iga sering bermakna, nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. Batuk yang tidak efektif untuk mengeluarkan secret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru-paru. Fraktur sternum dan scapula secara umum disebabkan oleh benturan langsung, trauma tumpul jantung harus selalu dipertimbangkan bila ada asa fraktur sternum. Yang paling sering mengalami trauma adalah iga bagian tengah (iga ke -4 sampai ke -9).2 Flail Chest Terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multiple pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya segmen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding daad. Jika kerusakan parenkin paru di bawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang makan akan menyebabkan hipoksia yang serius.2 Kesulitan utama pada kelainan flail chest yatu trauma pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Walaupun ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi, efek ini sendiri saja tidak akan menyebabkan hipoksia. Penyebab timbulnya hipoksia pada penderita ini terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding dada yang tertahan dan trauma jaringan parunya. Flail chest 6
mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada. Gerakan pernafasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosis. Dengan foto toraks akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multiple, akan terapi terpisahnya sendi costochondral tidak akan terlihat.2 Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan, juga membantu dalam diagnosis flail chest.
Terapi awal yang
diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat, oksigen yang dilembabkan dan resusitasi cairan. Bila tidak ditemukan syok maka ada kerusakan parenkim paru pada flail chest, maka akan sangat sensitif terhadap kekurangan ataupun kelebihan resusitasi cairan. Pengukuran yang lebih spesifik harus dilakukan agar pemberian cairan benar-benar optimal. Terapi definitive ditujukan untuk mengembangkan paru-paru dan berupa oksigenasi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki ventilasi. Tidak semua penderita membutuhkan penggunaan ventilator.2 Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada penderita trauma, dan intubasi serta ventilasi perlu diberikan untuk waktu singkat sampai diagnosis dan pola trauma yang terjadi pada penderita tersebut ditemukan secara lengkap. Penilaian hati-hati dari frekuensi pernafasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian kinerja pernafasan akan memberikan suatu indikasi timing / waktu untuk melakukan intubasi dan ventilasi.2 Kontusio paru Kontusio paru adalah kelainan yang paling sering ditemukan pada golongan potentially lethal chest injury. Kegagalan bernafas dapat timbul perlahan dan berkembang sesuai waktu, tidak langsung terjadi setelah kejadian sehingga rencana penanganan definitive dapat berubah berdasarkan perubahan waktu.
Monitoring harus ketat
dan berhati-hati, juga diperlukan evaluasi
penderita yang berulang-ulang. Penderita dengan hipoksia bermakna (PaO2 <65 mmHg atau 8,6 kPa dalam udara ruangan, SaO2<90%) harus dilakukan intubasi 7
dan diberikan bantuan ventilasi pada jam-jam pertama setelah trauma. Kondisi medik yang berhubungan dengan kontusio paru seperti penyakit paru kronis dan gagal ginjal menambah indikasi untuk melakukan intubasi lebih awal dan ventilasi mekanik.2 Beberapa penderita dengan kondisi stabil dapat ditangani secara selektif tanpa intubasi endotrakeal atau ventilasi mekanik. Monitoring dengan pulse oximeter, pemeriksaan analisis gas darah, monitoring EKG dan perlengkapan alat bantu pernafasan diperlukan untuk penanganan
yang optimal. Jika kondisi
penderita memburuk dan perlu ditransfer maka harus dilakukan intubasi dan ventilasi terlebih dahulu.2 Pneumothorax Pneumothorax diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura visceral dan parietal. Dislokasi fraktur veterbra juga dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pneumotoraks akibat trauma tumpul. Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura. Adanya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. Ketika pneumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang
terkena dan pada perkusi hipersonor.
Fototoraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis.2 Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube pada sela iga ke 4 atau ke 5, anterior dari garis mid-aksilaris.7 Bila pneumotoraks adalah dengan dilakukan observasi atau aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan dihubungan dengan WSD dengan atau tanpa
penghisap,
dan
foto
toraks
dilakukan
untuk
mengkonfirmasi
pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan peneumotoraks traumatic atau pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya
dapat menjadi life 8
thereatening tension pneumotorax, terutama jika awalnya tidak diketahui dan ventilasi dengan tekanan positif diberikan. Toraks penderita harus dikompresi sebelum penderita ditransportasi / rujuk.2 Pneumothorax terbuka (Sucking chest wound) Pneumothorax terbuka defek atau luka yang besar pada dinding dada yang terbuka menyebabkan pneumotorax terbuka. Tekanan di dalam rongga pleura akan segera menjadi sama dengan tekanan atmosfir. Jika defek pada dinding dada mendekati 2/3 dari diameter trakea maka udara akan cenderung mengalir melalui defek karena mempunyai tahanan yang kurang atau
lebih kecil
dibandingkan dengan trakea.2 Akibatnya ventilasi
terganggu sehingga menyebabkan hipoksia dan
hiperkapnia. Langkah awal adalah menutup luka dnegan kasa steril yang diplester hanya pada 3 sisinya saja. Dengan penutupan seperti ini diharapkan akan terjadi efek flutter type valve dimana saat inspirasi kasa penutup akan menutup luka, mencegah kebocoran udara dari dalam. Saat ekspirasi kasa penutup terbuka untuk menyingkirkan udara keluar. Setelah itu maka sesegera mungkin dipasang selang dada yang harus berjauhan dari luka primer. Menutup seluruh sisi luka akan menyebabkan terkumpulnya udara di dalam rongga pleura yang akan menyebabkan tension pneumothorax kecuali jika selang dada sudah terpasang. Kasa penutup sementara yang dapat dipergunakan adalah Plastic wrap atau Petrolatum Gauze, sehingga penderita dapat dilakukan evaluasi dengan cepat dan dilanjutkan dengan penjahitan luka.2 Tension pneumorothorax Berkembang ketika terjadi one-way-valve (fenomena ventil), kebocoran udara yang berasal dari paru-paru atau melalui dinding dada masuk ke dalam rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi (one-way-valve). Akibat udara yang masuk ke dalam rongga pleura yang tidak dapat keluar lagi, maka tekanan di intrapleural akan meninggi, paru-paru menjadi kolaps, mediastinum terdorong ke
9
sisi berlawanan dan menghambat pengembalian darah vena ke jantung (venous return); ini yang mengakibatkan kematian serta akan menekan paru kontralateral.6 Penyebab tersering dari tension pneumothorax adalah
komplikasi
penggunaan ventilasi mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan positif pada penderita dengan kerusakan pada pleura visceral. Tension pneumothorax dapat timbul sebagai komplikasi dari pneumotorax sederhana akibat trauma toraks tembus atau tajam dengan perlukaan parenkim paru tanpa robekan atau setelah salah arah pada pemasangan kateter subklavia atau vena jugularis interna. Kadangkala defek atau perlukaan pada dinding dada juga dapat menyebabkan tension pneumothorax, jika salah cara menutup defek ata luka tersebut dengan pembalut (occhusive dressings) yang kemudian akan menimbulkan mekanisme flap-valve. Tension pneumothorax jua dapat terjadi pada fraktur tulang belakang toraks yang mengalami pergeseran (displaced thoracic spine fractures). Diagnosis tension pneumotorax ditegakkan berdasarkan gejala klinis, dan tetapi tidak boleh terlambat oleh karena menunggu konfirmasi radiologi. Bila ada kemungkinan tension pneumothorax sebaiknya tidak menunggu foto Rontgen. Dengan pungsi darurat rongga thorax berupa tusukan sederhana dengan jarum di ruang antariga II, penderita dapat diselamatkan.6 Tension pneumothorax ditandai dengan gejala nyeri dada, sesak, distress pernafasan, takikardi, hipotensi, deviasi trakea, hilangnya suara nafas pada satu sisi dan distensi vena leher. Sianosis merupakan manifestasi lanjut. Karena ada kesamaan gejala antara tension pneumothorax dan tamponade jantung maka sering membingungkan pada awalnya tetapi perkusi yang hipersonor dan hilangnya suara nafas pada hemitoraks yang terjadi tension pneumothorax dapat membedakan keduanya.2 Tension
pneumothorax
membutuhkan
dekompresi
segera
dan
penanggulangan awal dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar pada sela iga dua garis midclavicular pada hemitoraks yang emngalami kelainan. Tindakan ini akan mengubah tension pneumothorax menjadi pneumothorax sederhana (catatan ; kemungkinan terjadi pneumotraks yang bertambah akibat tertusuk jarum). Evaluasi ulang selalu diperlukan. Terapi definitive selalu
10
dibutuhkan dengan pemasangan selang dada (Chest tube) pada sela iga ke 5 (garis putting susu) diantara garis anterior dan midaxilaris.2 Hemothorax Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemothorax. Biasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi operasi.2 Hemotoraks akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto toraks, sebaiknya diterapi dengan selang dada berukuran besar. Selang dada tersebut akan mengeluarkan darah dari rongga pleura, mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga pleura dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya. Evakuasi darah atau cairan juga memungkinkan dilakukannya penilaian terhadap kemungkinan terjadinya rupture diafragma traumatic. Walaupun banyak faktor yang berperan dalam memutuskan perlunya indikasi operasi pada penderita hemothorax, status fisiologi dan volume darah yang keluar dari selang dada merupakan faktor utama.2 Hemothorax kecil, yaitu yang tampak sebagai bayangan kurang dari 15% pada foto Rontgen, cukup diobservasi dan tidak memerlukan tindakan khusus. Hemothorax sedang, artinya tampak bayangan yang menutup 15-35% pada foto Rontgen, dipungsi dan penderita diberi transfusi. Pada pungsi sedapat mungkin dikeluarkan semua cairan. Jika ternyata terjadi kambuhan, perlu dipasang penyalir sekat air. Pada hemothorax besar (lebih dari 35%) dipasang penyalir sekat air dan diberikan transfusi.6 Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan secara cepat dari selang dada sebanyak 1.500 ml, atau bila darah yang keluar lebih dari 200 ml tiap jam untuk 2 sampai 4 jam, atau jika membutuhkan transfusi darah terus menerus, eksplorasi bedah harus dipertimbangkan.2 Hemotoraks masif ( >750 cc) yang terjadi kurang dari satu jam setelah trauma adalah indikasi untuk operasi. Sebelum operasi sebaiknya ditentukan 11
organ mana yang dicurigai sehingga teknik pembedahan dapat disesuaikan. Perdarahan yang terjadi akibat fraktur iga biasanya tidak banyak dan dapat berhenti sendiri. Namun harus tetap diwaspadai akan adanya perdarahan dari arteri interkostalis yang robek. Monitoring untuk semua kasus perdarahan dalam rongga toraks setelah pemasangan water sealed drainage (WSD) adalah sebagai berikut:7
0-3 cc/Kg BB/ jam................................observasi
>3 - <5 cc/Kg BB/jam.....................observai ketat, bila berturut turut dalam 3 jam.........operasi
3-5 cc/Kg BB/jam..................................operasi
Pembagian diatasa didasarkan pada pembagian syok: Kelas
% darah hilang dari total
Volume darah dalam cc (volume
volume darah dalam tubuh
darah 80cc/kg BB)
I
15
< 750
II
30
75-1500
III
40
2000
IV
>40
> 2000
Ligasi arteri interkostalis transtorakal posterior dapat mengakibatkan neuralgia interkostalis tetapi tindakan ini cukup baik untuk menyelamatkan jiwa sementara. Tindakan yang terbaik adalah torakotomi dan ligasi arteri interkostalis secara a vue.7 Hemotoraks masif Hemothoraks masif yaitu terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1.500 cc di dalam rongga pleura. Hal ini sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Hal ini juga dapat disebabkan trauma tumpul. Kehilangan darah menyebabkan hipoksia. Vena leher dapat kolaps (flat) akibat adanya hipovolemia berat, tetapi kadang dapat ditemukan distensi vena leher, jika disertai tension pneumothorax. Jarang terjadi efek mekanik dari darah yang terkumpul di intratoraks lalu 12
mendorong mesdiastinum sehingga menyebabkan distensi dari pembuluh vena leher.2 Diagnosis hemotoraks ditegakkan dengan adanya syok yang disertai suara nafas menghilang dan perkusi pekak pada sisi dada yang mengalami trauma. Terapi awal hemotoraks masif adalah dengan penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infus cairan kristaloid secara cepat dengan jarus besar dan kemudian pemberian darah dengan golongan spesifik secepatnya. Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam penampungan yang cocok untuk autotransfusi. Bersamaan dengan pemberian infus, sebuah selang dada (chest tube) no. 38 French dipasang setinggi putting susu, anterior dari garis midaksilaris lalu dekompresi rongga pleura selengkapnya. Ketika kita mencurigai hemotoraks masif pertimbangkan untuk melakukan autotransfusi. Jika pada awalnya sudah keluar 1.500 ml, kemungkinan besar penderita tersebut membutuhkan torakotomi segera. Beberapa penderita yang pada awalnya darah yang keluar kurang dari 1.500 ml, tetapi pendarahan tetap berlangsung. Ini juga membutuhkan torakotomi.2 Keputusan torakotomi diambil bila didapatkan kehilangan darah terus menerus sebanyak 200 cc/jam dalam waktu 2 sampai 4 jam, tetapi status fisiologi penderita tetap lebih diutamakan. Transfusi darah diperlukan selama ada indikasi untuk torakotomi. Selama penderita dilakukan resusitasi, volume darah awal yang dikeluarkan dengan selang dada (chest tube) dan kehilangan darah selanjutnya harus ditambahkan ke dalam cairan pengganti yang akan diberikan. Warna darah (arteri atau vena) bukan merupakan indikator yang baik untuk dipakai sebagai dasar dilakukannya torakotomi. Luka tembus toraks di daerah anterior medial dari garis putting susu dan luka di daerah posterior, medial dari scapula harus disadari oleh dokter bahwa kemungkinan dibutuhkan torakotomi, oleh karena kemungkinan melukai pembuluh darah besar, struktur hilus dan jantung yang potensial menjadi tamponade jantung. Torakotomi harus dilakukan oleh ahli bedah, atau dokter yang sudah berpengalaman dan sudah mendapat latihan.2
13
Cedera trakea dan bronkus Cedera ini jarang tetapi mungkin disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tembus, manifestasi klinisnya yaitu yang biasanya timbul dramatis, dengan hemoptisis bermakna, hemopneumothorax, krepitasi subkuntan dan gawat nafas. Empisema mediastinal dservical dalam atau pneumothorax dengan kebocoran udara massif. Penatalaksanaan yaitu dengan pemasangan pipa endotrakea (melalui control endoskop) di luar cedera untuk kemungkinan ventilasi danmencegah aspirasi aspirasi darah, pada torakostomi diperlukan untuk hemothorax atau pneumothorax.2 Tamponade jantung Tamponade jantung sering disebabkan oleh luka tembus. Walaupun demikian, trauma tumpul juga dapat menyebabkan pericardium terisi darah baik dari jantung, pembuluh darah besar maupun dari pembuluh darah perikard. Perikard manusia terdiri dari struktur jaringan ikat yang kaku dan walaupun relative sedikit darah yang terkumpul, namun sudah dapat menghambat aktivitas jantung dan mengganggu pengisian jantung, mengeluarkan darah atau cairan perikard, sering hanya 15 ml sampai 20 ml, melalui perikardiosintesis akan segera memperbaiki hemodinamik.1 Diagnosis tamponande jantung tidak mudah.2 Diagnostik klasik adalah adanya Trias Beck yang terdiri dari peningkatan tekanan vena, penurunan tekanan arteri dan suara jantung menjauh. Penilaian suara jantung menjauh sulit didapatkan bila ruang gawat darurat dalam keadaan berisik. Distensi vena leher tidak ditemukan bila penderita mengalami hipovolemia.
Pulsus paradoxus adalah keadaan fisiologis dimana terjadi
penurunan dari tekanan darah sistolik selama inspirasi spontan. Bila penurunan tersebut lebih dari 10 mmHg, maka ini merupakan tanda lain terjadinya tamponade jantung. Tetapi tanda pulsus paradoxus tidak selalu ditemukan, lagi pula sulit mendeteksinya dalam ruang gawat darurat. Tambahan lagi, jika terdapat 14
tension pneumothorax, terutama sisi kiri, maka akan sangat mirip dengan tamponade jantung.
Tanda Kussmaul (peningkatan tekanan vena pada saat
inspirasi biasa) adalah kelainan paradoksal tekanan vena yang sesungguhnya dan menunjukkan adanya temponande jantung.2 PEA pada keadaan tidak ada hipovolemia dan tension pneumothorax harus dicurigai adanya temponande jantung.
Pemasangan CVP dapat membantu
diagnosis, tetapi tekanan yang tinggi dapat ditemukan pada berbagai keadaan lain. Pemeriksaan USG (Echocardiografi) merupakan metode non invasif yang dapat membantu penilaian pericardium, tetapi banyak penelitan yang melaporkan angka negative yang lebih tinggi yaitu sekitar 50 % (medlinux). Pada penderita trauma tumpul dengan hemodinamik abnormal boleh dilakukan pemeriksaan USG abdomen, yang sekaligus dapat mendeteksi cairan di kantung perikard, dengan syarat tidak menghambat resusitasi. Evakuasi cepat darah dari perikard merupakan indikasi bila penderita dengan syok hemoragik tidak memberikan respon pada resusitasi cairan dan mungkin ada tamponade jantung. Tindakan ini menyelamatkan nyawa dan tidak boleh
diperlambat untuk mengadakan
pemeriksaan diagnostik tambahan.2 Metode sederhana untuk mengeluarkan
cairan dari perikard adalah
dengan perikardiosintesis. Kecurigaan yang tinggi adanya tamponade jantung pada penderita yang tidak memberikan respon terhadap usaha resusitasi, merupakan indikasi untuk melakukan tindakan perikardiosintesis melalui metode subksifoid. Tindakan alternatif lain, adalah melakukan operasi jendela perikad atau torakotomi dengan perikardiotomi oleh seorang ahli bedah. Prosedur ini akan lebih baik dilakukan di ruang operasi jika kondisi penderita memungkinkan.2 Walaupun kecurigaan besar akan adanya tamponade jantung, pemberian cairan infuse awal masih dapat meningkatkan tekanan vena dan meningkatkan cardiac output untuk sementara, sambil melakukan persiapan untuk tindakan perikardiosintesis melalui subksifoid. Pada tindakan ini menggunakan plasticsheated needle atau insersi dengan teknik seldinger merupakan cara paling baik, tetapi dalam keadaan yang lebih gawat, prioritas adalah aspirasi darah dari kantung perikard. Monitoring elektrokardiografi dapat menunjukkan tertusuknya 15
miokard (peningkatan voltase dari gelombang T, ketika jarum perikardiosintesis menyentuh epikardium) atau terjadinya disritmia.2 Kontusio Miocard Terjadinya karena ada pukulan langsung pada sternum dengan diikuti memar jantung dikenal sebagai kontusio miocard.
Manifestasi klinis cedera
jantung mungkin bervariasi dari ptekie epikardial superfisialis sampai kerusakan transmural.
Disritmia merupakan temuan yang sering timbul.
Pemeriksaan
jantung yaitu dengan Isoenzim CPK merupakan uji diagnosa yang spesifik (atls), EKG mungkin meperlihatkan perubahan gelombang T – ST yang non spesifik atau disritmia. Adapun penalaksanaan berupa suportif.2 Trauma tumpul jantung Dapat menyebabkan kontusio otot jantung, rupture atrium atau ventrikel, ataupun kebocoran katup. Ruptur ruang jantung ditandai dengan tamponade jantung yang harus diwaspadai saat primary suvery. Kadang tanda dan gejala dari tamponade lambat terjadi bila yang ruptur adalah atrium. Penderita dengan kontusio miokard akan mengeluh rasa tidak nyaman pada dada tetapi keluhan tersebut juga bias disebabkan kontusio dinding dada atau fraktur sternum dan / atau fraktur iga. Diagnosis pasti hanya dapat ditegakkan dengan inspeksi dari miokard yang mengalami trauma.
Gejala klinis yang penting pada miokard
adalah hipotensi, gangguan hantaran yang jelas ada EKG atau gerakan dinding jantung yang tidak normal pada pemeriksaan ekokardiografi dua dimensi. Perubahan EKG dapat bervariasi dan kadang menunjukkan suatu infark miokard yang jelas. Kontraksi ventrikel premature yang multiple, sinus takikardi yang tak bias diterangkan, fibrilasi atrium, l bundle branch block (biasanya kanan) dan yang paling sering adalah perubahan segmen ST yang ditemukan pada gambaran EKG. Elevasi dari tekanan vena sentral yang tidak ada penyebab lain merupakan petunjuk dari disfungsi ventrikel kanan sekunder akibat kontusio jantung. Juga penting untuk diingat bahwa kecelakaannya sendiri mungkin dapat disebabkan adanya serangan infak miokard akut.
Penderita kontusio miokard yang 16
terdiagnosis karena adanya konduksi yang abnormal mempunyai resiko terjadinya distimia akut, dan harus dimonitor 24 jam pertama, karena setelah interval tersebut resika disritmia akan menurun secara bermakna.2 Ruptur Diafragma Ruptur diafragma pada trauma thoraks biasanya disebabkan oleh trauma tumpul pada daerah thoraks inferior atau abdomen atas yang tersering oleh kecelakaan. Trauma tumpul di daerah thoraks inferior akan mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal mendadak yang diteruskan ke diafragma. Ruptur terjadi bila diafragma tidak dapat menahan tekanan tersebut, herniasi organ intrathoraks dan strangulasi organ abdomen dapat terjadi. Dapat pula terjadi ruptur diafragma akibat trauma tembus pada daerah thoraks inferior. Pada keadaan ini trauma tembus juga akan melukai organ-organ lain (intra thoraks atau intra abdominal). Ruptur umumnya terjadi di “puncak” kubah diafragma, ataupun kita bisa curigai bila terdapat luka tusuk dada yang didapatkan pada: dibawah ICS 4 anterior, didaerahh ICS 6 lateral, didaerah ICS 8 posterior. Kejadian ruptur diafragma lebih sering terjadi di sebelah kiri daripada sebelah kanan. Kematian dapat terjadi dengan cepat setelah terjadinya trauma oleh karena shock dan perdarahan pada cavum pleura kiri.
2.7 Penanganan Trauma Toraks Torakosentesis Jarum Prosedur ini untuk tindakan penyelamatan pada tension pneumothorax. Jika tindakan ini dilakukan pada penderita bukan tension pneumothorax, dapat terjadi pneumothorax dan/atau kerusakan pada parenkim paru. 1. Identifikasi thorax penderita dan status respirasi 2. Berikan oksigen dengan aliran tinggi dan ventilasi sesuai kebutuhan 3. Identifikasi sela iga, di linea midklavikula di sisi tension pneumothorax 4. Asepsis dan antisepsis dada 5. Anestesi local jika penderita sadar atau keadaan mengijinkan 6. Penderita dalam keadaan posisi tegak jika fraktur servikal sudah disingkirkan 17
7. Pertahankan Luer-Lok di ujung distal kateter, insersi jarum kateter (panjang 36 cm) ke kulit secara langsung tepat di atas iga ke dalam sela iga 8. Tusuk pleura parietal 9. Pindahkan Luer-Lok dari kateter dan dengar keluarnya udara ketika jarum memasuki pleura parietal, menandakan tension pneumothorax telah diatasi 10. Pindahkan jarum dang anti Luer-Lok di ujung distal kateter. Tinggalkan kateter plastic di tempatnya dan ditutup dengan plester atau kain kecil.8 Potensi morbiditas yang berhubungan dengan torakosentesis jarum termasuk pneumothorax (dan potensi menjadi tension pneumothorax), tamponade jantung, perdarahan (yang dapat mengancam jiwa), loculated intrapleural hematom, atelektasis, pneumonia, emboli udara arteri (ketika torakosentesis jarum dilakukan dan tidak ada tension pneumothorax), dan rasa sakit kepada pasien. 8
B. Chest Tube 1. Tentukan tempat insersi, biasanya setinggi putting (sela iga V) anterior linea midaksilaris pada area yang terkena 2. Siapkan pembedahan dan tempat insersi ditutup dengan kain 3. Anestesi lokal kulit dan periosteum iga 4. Insisi transversal (horizontal) 2-3 cm pada tempat yang telah ditentukan dan diseksi tumpul melalui jaringan subkutan, tepat di atas iga 5. Tusuk pleura parietal dengan ujung klem dan masukkan jari ke dalam tempat insisi untuk mencegah melukai organ yang lain dan melepaskan perlekatan, bekuan darah, dll 6. Klem ujung proksimal tube torakostomi dan dorong tube ke dalam rongga pleura sesuai panjang yang diinginkan hingga lubang terakhir berada di rongga pleura 7. Cari adanya “fogging” pada chest tube pada saat ekspirasi atau dengar aliran udara 8. Sambung ujung tube torakostomi ke WSD 9. Jahit tube di tempatnya 10. Tutup dengan kain/kasa dan plester.8 18
DAFTAR PUSTAKA 1. Snell R.S. Dinding Thorax. Dalam Anatomi Klinik Bagian ke Satu. Jakarta: EGC, 1998. 2. Trauma Thorax. Available from: http://medlinux.blogspot.com/2008/06/traumathorax.html. tertanggal 7 Agustus 2010. 3. Brunicardi F.C. Schwartz’s Principles Of Surgery. Edisi ke Delapan. McGraw-Hill’s, 2004 4. Trauma Thorax. Website Bedah Toraks Kardiovaskular Indonesia.2009. Diakses dari: www.bedahtkv.com/index.php?/e-Education/Toraks/Trauma-Toraks-IUmum.html.p:1 tertanggal 7 Agustus 2009 5. Trauma Thorax. Website Bedah Toraks Kardiovaskular Indonesia.2009. Diakses dari: www.bedahtkv.com/index.php?/e-Education/Toraks/Trauma-Toraks-II-Kelainanspesifik.html. tertanggal 7 Agustus 2009. 6. Sjamsuhidajat R., de Jong W. Dinding Toraks dan Pleura. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC, 2005 7. Rachmad K.B. Penanganan Trauma Toraks. Jakarta: Subbagian Bedah Toraks Bagian Ilmu Bedah FKUI/RSUPNCM, 2002. 8. American College of Surgeons. Trauma Toraks. Dalam: Advanced Trauma Life Support. Chicago: American College of Surgeons, 2004; p. 111-27.
19
