SISTEM PELAPORAN KEJADIAN DI RSG GAS

Seminar Keselamatan Nuklir 2 – 3 Agustus 2006                                                                         ISSN: 1412­3258

SISTEM PELAPORAN KEJADIAN DI RSG­GAS A.Mariatmo, Edison, Jaja Sukmana

ABSTRAK

Sistem   pelaporan   kejadian   di   RSG­GAS   mengikuti   sistem   pelaporan   kejadian   untuk  reaktor   riset   IRSRR   yang   dikeluarkan   oleh   IAEA,   mengingat   Indonesia   merupakan  sebuah   negara  anggota  yang  berpartisipasi   dalam   IRSRR.  Sistem   pelaporan  kejadian  untuk   reactor   riset   memberikan   informasi   teknis   dan   pelajaran   berharga   kepada  komunitas   nuklir   teknis   berdasarkan   analisis   penyebab   kejadian   (cause   analysis)  sehingga   kita   dapat   mengantisipasi   kemungkinan   kejadian   di   waktu   mendatang.  Pelaporan   kejadian   disusun   dengan   mengikuti   format   standar   dan   memasukkan  parameter   pengkodean   kejadian   yang   telah   ditentukan.   Ada   3   kriteria   kejadian   atau  penyimpangan   operasi   dalam   system   pelaporan   kejadian   yaitu   kejadian   tidak   biasa,  kejadian tidak biasa yang serius dan penting, serta kejadian tidak biasa akibat kejadian  sebelumnya.   Sebagai   contoh   implementasi   dari   sistem   pelaporan   kejadian   dengan  mengikuti IRSRR, dalam tulisan ini dilampirkan laporan kejadian kenaikan konduktivitas  air pendingin primer RSG­GAS. Kata kunci : Sistem Pelaporan Kejadian

ABSTRACT Incident   reporting   system   in   RSG­GAS  comply  with   an   Incident   Reporting   System   for   Research Reactor (IRSRR produced by IAEA), considering that Indonesia is a member   state participating in IRSRR . The IRSRR will provide the Technical Nuclear Community   with Technical Information and Lessons Learned that allow they prevent a recurrence of a   similar event or to avoid the occurrence of a more serious unusual event in future, using   the   method   of   Cause   Analysis.   The   incident   report   should   follow   a   standard   format   including the prescribed the coded watchlist. There are three criteria that must be met   unusual event for reporting to the IRSRR : the unusual event, the important and serious   unusual event and the unusual event that is repercussion of previous similar event. For an   example  of   implementing  IRSRR  to an  event   report,  the event  report  of  increasing  of   RSGGAS primary cooling water conductivity. Keywords : Incident Reporting System

560

Seminar Keselamatan Nuklir 2 – 3 Agustus 2006                                                                         ISSN: 1412­3258

PENDAHULUAN Sistem Pelaporan Insiden Reaktor Penelitian (Incident Reporting System for Research   Reactors, IRSRR), merupakan salah satu program IAEA di bidang keselamatan operasi  reaktor   penelitian.   RSG­GAS   telah   menjadi   anggota   IRSRR   IAEA   dengan   kedudukan  sebagai lokal koordinator. National koordinator di pegang oleh badan pengawas tenaga  nuklir   Indonesia   Bapeten.   Laporan   kejadian   yang   telah   disusun   akan   disampaikan   ke  IAEA melalui nasional koordinator. Secara rutin anggota IRSRR dengan koordinasi IAEA  mengadakan   pertemuan   untuk   bertukar­pikiran   dan   pengalaman   atas   kejadian   pada  operasi   reaktor   penelitian   serta   cara   mengatasi   kejadian­kejadian   tersebut.   Sehingga  pengalaman kejadian di reaktor lain dapat menjadi pelajaran untuk mencegah kejadian  yang sama dan bila suatu ketika kejadian serupa tidak dapat dihindari kita telah lebih siap  mengatasinya.   Format   pembuatan   sistem   pelaporan   kejadian   pada   instalasi   nuklir  mengacu   pada   dokumen   IAEA  Guide   On   Incident   Reporting   System   For   Research   Reactor. Informasi minimum dari insiden yang dilaporkan disajikan dalam bentuk kode  yang seragam dan dikumpulkan dalam bentuk database insiden reaktor penelitian yang  diharapkan   dapat   menjadi   database   insiden   reaktor   bersama.   Database   bersama   ini  diharapkan   juga   menyediakan   informasi   mengenai   pengalaman   operasi   reaktor   yang  berharga   dalam   evaluasi   prioritas   program   keselamatan   reaktor   baik   bagi   pihak  manajemen   reaktor   maupun   Bapeten   sebagai   Badan   Pengawas.   Sistem   pelaporan  kejadian   reaktor   penelitian   lebih   memberikan   informasi   teknis   mengenai   penyebab  kejadian (cause analysis) dan tidak dipublikasi untuk masyarakat umum hal ini berbeda  dengan sistem pelaporan INES (International Nuclear Event Scale). INES memberikan  informasi umum untuk media dan masyarakat mengenai urutan dampak yang ditimbulkan  suatu kejadian berdasarkan analisis konsekuensi (consequence analysis).Dalam makalah  ini akan disampaikan mekanisme penyusunan sistem pelaporan insiden sesuai dengan  standar IRSRR dan diberikan contoh hasil laporan insiden di RSG­GAS. Diharapkan dari  makalah ini dapat dipakai sebagai acuan penyusunan sistem pelaporan insiden   di   instalasi   nuklir   tingkat   lokal.   Disamping   itu   diharapkan   juga   kita   akan  mempunyai budaya terbuka dan tidak tabu bila keadaan abnormal ini diketahui oleh pihak  lain. Lampiran 1, Proses Sistem Pelaporan Kejadian.

KRITERIA KEJADIAN Secara umum kriteria kejadian yang dilaporkan dibedakan menjadi : 1. Kejadian tidak biasa.

561

Seminar Keselamatan Nuklir 2 – 3 Agustus 2006                                                                         ISSN: 1412­3258

Kejadian tidak biasa dapat yang memberikan pelajaran penting dan berharga (lesson   learned)   yang   memungkinkan   komunitas   reaktor   riset   international   dapat   mencegah  kejadian   serupa   kembali   yang   serupa   atau   untuk   menghindari   terulangnya   kembali  kejadian biasa yang lebih serius dipandang dari segi keselamatan 2. Kejadian tidak biasa yang serius dan penting. Kejadian   tidak   biasa   penting   atau   serius   (berpotensial)   dari   segi   implikasi  keselamatannya   atau   kejadian   itu   berpotensi   atau   bahkan   sudah   mereduksi   system  pertahanan berlapis (defence in depth). 3. Kejadian tidak biasa akibat dari kejadian sebelumnya. Kejadian tidak biasa yang merupakan akibat dari kejadian sebelumnya yang pernah  dilaporkan kepada IRSRR tetapi yang memberikan pelajaran berharga baru.

FORMAT PELAPORAN KEJADIAN Laporan kejadian yang dilaporkan ke IAEA disusun dengan mengikuti standar pelaporan  dan memasukan parameter pengkodean kejadian yang dikeluarkan oleh IAEA. Sistem  laporan kejadian terdiri dari 6 bab : a. Halaman Judul b.Diskripsi Naratif c. Investigasi kejadian dan pengkajian keselamatan d. Tinjauan penyebab dan langkah korektif e. Pelajaran berharga f. Pengkodean kejadian Laporan   di   tulis   dalam   bahasa   Inggris,   jelas   dan   terpisah   dengan   dokumen   lain.   Jika  diperlukan   boleh   mencantumkan   gambar­gambar.  Hindari   pengunaan   singkatan­  singkatan dan simbol­simbol. Penggunaan satuan SI direkomendasikan. Bagian lain dari  sub   bab  ini  memberikan   informasi  dan  pedoman   terperinci   untuk   menyiapkan  laporan  IRSRR dalam format standar. Penjelasan isi dari masing sub bab sistem laporan kejadian  adalah sebagai berikut : Halaman Judul,  halaman depan laporan yang memuat judul kejadian yang dilaporkan,  nama negara, tipe reaktor yang melapor dan abstrak. Diskripsi naratif, pada bagian ini menerangkan urutan kejadian mulai dari awal kejadian  sampai   dengan   kondisi   stabil   akhir   reaktor   dengan   memasukkan   dan   menerangkan  spekaspek berikut : a. Status reaktor penelitian sebelum insiden b. Bagaimana operator mengetahui adanya insiden

562

Seminar Keselamatan Nuklir 2 – 3 Agustus 2006                                                                         ISSN: 1412­3258

c. Tindakan operator terhadap insiden d. Sistem, komponen dan peralatan eksperimen yang terlibat dalam insiden e. Dampak langsung insiden f. Diagram dan gambar untuk memudahkan pemahaman terhadap informasi insiden. g. Peristiwa­peristiwa lain yang berkaitan dengan kejadian

Investigasi   kejadian   dan   pengkajian   keselamatan,  Pada   bagian   ini   menerangkan  investigasi   dilakukan   untuk   menjelaskan   penyebab   kecelakaan   dan   mengkaji   dampak  safety dan implikasi kejadian ; a. Pelanggaran terhadap batas keselamatan, setting sistim keselamatan atau persyaratan  batas operasi yang aman b. Pelanggaran terhadap syarat­syarat inspeksi periodik atau persyaratan administratif. c. Analisa, termasuk perhitungan untuk menentukan penyebab kejadian d. Review terhadap prosedur. e.   Pengkajian   status   terhadap   bagian­bagian   dan   sistem­sistem   yang   penting   bagi  keselamatan. f.   Pengkajian   pentingnya   kejadian   dari   segi   keselamatan   apakah   kejadian   tersebut  menjadi lebih parah dalam kondisi alternatif yang layak (aman) g. Pengkajian kontribusi faktor manusia terhadap kejadian h. Ringkasan kesimpulan dan rekomendasi

Tinjauan penyebab dan langkah korektif,  pada bagian ini dijelaskan hal­hal sebagai  berikut ; a. Hasil penyelidikan penyebab yang teramati b. Tindakan korektif berkaitan dengan peralatan yang rusak/terpengaruh c. Tindakan untuk pencegahan timbulnya kejadian serupa di masa mendatang (misal :  modifikasi   disain,   prosedur   atau   program   uji   periodik,   pelatihan   personil,   perubahan  batasan dan kondisi operasional) d. Langkah langkah pengawasan. Pelajaran   berharga,   pada   bagian   ini   dijelaskan   pelajaran   yang   dapat   diambil   sesuai  klasifikasi sebagai berikut: a. Desain dan konstruksi b. Analisa keselamatan c. Persyaratan batasan dan kondisi operasi d. Pemeliharaan dan uji periodik

563

Seminar Keselamatan Nuklir 2 – 3 Agustus 2006                                                                         ISSN: 1412­3258

e. Prosedur f. Penggunaan/pemanfaatan g. Proteksi radiasi h. Rencana kedaruratan i. Jaminan kualitas j. Pelatihan dan kualifikasi personil k. Peralatan Lampiran 2, Format Laporan Sistem Pelaporan Kejadian.

Pengkodean   kejadian,   IRSRR­IAEA   telah   mengeluarkan   daftar   pengkodean   kejadian  untuk mendapatkan kembali informasi­informasi mengenai kejadian terkomputerisasi. Hal  ini dapat terlaksana dengan memberikan kode­kode berupa angka kepada sistem­sistem,  akar penyebab, konsekuensi dan sebagainya yang umumnya menjadi karakter kejadian –  kejadian reaktor riset. Dalam hal ini berarti koordinator nasional harus memilih kode­kode  yang   sesuai   dari   daftar   kata­kata   yang   berkaitan   yang   benar­benar   mendeskripsikan  parameter­parameter penting kejadian yang dilaporkan. Jika lebih dari satu kode yang  digunakan untuk mendeskripsikan sebuah parameter khusus (seperti yang sering terjadi)  harus   dipilih   semua   kode­kode   yang   sesuai.   Untuk   keperluan   pengkodean  parameterparameter   kejadian   atau   deskripsi   dibagi   menjadi   sembilan   kelompok   besar.  Untuk masingmasing kelompok ini semua kode yang digunakan harus diisikan. Sembilan  parameter pengkodean kejadian meliputi : 1. Kategori pelaporan 2. Status plant sebelum kejadian 3. System­system yang gagal/terpengaruh 4. Komponen­komponen yang gagal/terpengaruh 5. Penyebab Kejadian 6. Pengaruh­pengaruh pada operasi 7. Karakteristik kecelakaan 8. Sifat kegagalan atau error 9. Sifat tindakan pemulihan

564

Seminar Keselamatan Nuklir 2 – 3 Agustus 2006                                                                         ISSN: 1412­3258

Implementasi IRSRR dalam pelaporan RSG­GAS Sebagai anggota IRSRR­IAEA, setiap pelaporan kejadian di RSG­GAS yang memenuhi  kreteria harus dilaporakan mengikuti sistem pelaporan kejadian IRSRR. Dalam lampiran  3 tulisan ini diberikan contoh laporan kejadian yang pernah terjadi di RSG­GAS dengan  judul “Peningkatan Konduktivitas Air Primer di RSG­GAS”. 

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI Sistem pelaporan kejadian yang diberikan dalam Guide On Incident Reporting System for Research   Reactor   (IRSRR­IAEA)   mudah   untuk   diimplementasikan.   Namun   untuk  menentukan   kriteria   jenis­jenis   kejadian   yang   dilaporkan   perlu   penjelasan   lebih   lanjut  atau peraturan dari koordinator IRSRR tingkat nasional. Contoh kejadian di RSG­GAS  yang dilampirkan (lampian 3) dalam tulisan ini tentu masih banyak kekurangan, untuk itu  diharapkan   masukan   terutama   dari   koordinator   tingkat   nasional   sehingga   diperoleh  sebuah contoh laporan yang mengikuti aturan system pelaporan nasional baku.

565

Seminar Keselamatan Nuklir 2 – 3 Agustus 2006                                                                         ISSN: 1412­3258

ACUAN

1. INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, INES: The International Nuclear Event Scale, User’s Manual, Revised and Extended Edition, Vienna (1992). 2. INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, Nuclear Research Reactors in the World, Reference Data Series No. 3, Vienna (1995). 3. BATAN, Safety Analysis Report of Indonesia Multi Purpose Reactor GA­Siwabessy, Revisi 8, 1999. 4. INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, Guide On Incident Reporting System For Research Reactors IRSRR­IAEA, May 2000.

566

Seminar Keselamatan Nuklir 2 – 3 Agustus 2006                                                                         ISSN: 1412­3258

DISKUSI DAN TANYA JAWAB Penanya: Sudjatmi KA Pertanyaan: a.Sudah berapa kali reaktor Serpong mengalami kejadian serius? b.Apakah kejadian – kejadian tersebut dilaporkan ke IRSRR? Jawaban:

a.Kejadian serius di RSG – GAS belum pernah terjadi ambil contoh kejadian serius  seperti:  bloceked   coaling   channel  ,   melelehnya   bahan   bakar,   dll,   belum   pernah  menimpa RSG – GAS. Kejadian yang agak serius pernah terjadi pada september  2000 yaitu ” kegagalan iradiasi FPM ”. b.Yang dilaporkan ke IRSRR yaitu kejadian ” kegagalan iradiasi FPM ”. Penanya: Sri Natiswati ( PTRKN BATAN ) Pertanyaan: a.Apakah kejadian kenaikan kondustivitas perlu dilaporkan dalam sistem pelaporan  IRSRR? Jawaban: a.Perlu karena IRSRR adalah forum antara orang – orang teknis yang berkecimpung  dalam   operasi   reaktor.   Sehingga   pengalaman   atau   kejadian   dapat   dishare   pada  orang lain.

567