UNIVERSITAS INDONESIA
SISTEM INFORMASI MANAJEMEN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA Disusun Sebagai Tugas Ujian Tengah Semester Mata Ajar Sistem Informasi Manajemen Koordinator: Rr.Tutik Haryati, MARs DISUSUN OLEH: SARWINANTI NIM : 0906594740
PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA 2010 Page 1 of 23
A.
LATAR BELAKANG Pada era keterbukaan ini masyarakat Indonesia memiliki kebebasan dalam
menyampaikan pendapatnya, termasuk dalam masalah pelayanan kesehatan. Apabila masyarakat mendapatkan pelayanan kesehatan yang tidak baik dan bermutu maka masyarakat akan menuntut pada pemberi pelayanan kesehatan. Akan tetapi kondisi keterbukaan pada masyarakat saat ini sepertinya belum didukung oleh adanya system pendukung dalam kesiapan pelayanan kesehatan, salah satunya dalam memenuhi ketersediaan dokumentasi yang lengkap di pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit. Perkembangan teknologi informasi dan komunikasi dewasa ini di Indonesia belum secara luas dimanfaatkan dengan baik khususnya di pelayanan rumah sakit, terutama pelayanan keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian yang penting dari dokumentasi klinis. Namun pada realitanya dilapangan, asuhan keperawatan yang dilakukan masih bersifat manual dan konvensional, belum disertai dengan sistem /perangkat tekhnologi yang memadai. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual, sehingga perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kelalaian dalam praktek. Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka sangat dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian asuhan yang lebih canggih dengan memanfaatkan perkembangan tehnologi informasi. Pendokumentasian keperawatan dengan menggunakan komputer diharapkan akan membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan yang berkualitas. Kualitas atau mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit bergantung kepada kecepatan, kemudahan, dan ketepatan dalam melakukan tindakan keperawatan yang berarti juga pelayanan keperawatan bergantung kepada efisiensi dan efektifitas struktural yang ada dalam keseluruhan sistem suatu rumah sakit. Pelayanan rumah sakit setidaknya terbagi menjadi dua bagian besar yaitu pelayanan medis dan pelayanan yang bersifat nonmedis, sebagai contoh pelayanan medis dapat terdiri dari pemberian obat, pemberian Page 2 of 23
makanan, asuhan keperawatan, diagnosa medis, dan lain-lain. Ada pun pelayanan yang bersifat non medis seperti proses penerimaan, proses pembayaran, sampai proses administrasi yang terkait dengan klien yang dirawat merupakan bentuk pelayanan yang tidak kalah pentingnya. Masalah yang sering muncul dan dihadapi di Indonesia dalam pelaksanaan asuhan keperawatan adalah banyak perawat yang belum melakukan pelayanan keperawatan sesuai standar asuhan keperawatan. Pelaksanaan asuhan keperawatan juga tidak disertai pendokumentasian yang lengkap ( Hariyati, RT., th 1999). Saat ini masih banyak perawat yang belum menyadari bahwa tindakan yang dilakukan harus dipertanggungjawabkan. Selain itu banyak pihak menyebutkan kurangnya dokumentasi juga disebabkan karena banyak yang tidak tahu data apa saja yang yang harus dimasukkan, dan bagaimana cara mendokumentasi yang benar ( Hariyati, RT., 2002). Kondisi tersebut di atas membuat perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kelalaian pada pelayanan kesehatan pada umumnya dan pelayanan keperawatan pada khususnya. Selain itu dengan tidak ada kontrol pendokumentasian yang benar maka pelayanan yang diberikan kepada klien akan cenderung kurang baik, dan dapat merugikan klien. Pendokumentasian asuhan keperawatan yang dilakukan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta masih menggunakan pendokumentasian secara tertulis. Pendokumentasian tertulis ini sering membebani perawat karena perawat harus menuliskan dokumentasi pada form yang telah tersedia dan membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya. Pendokumentasian yang dilakukan secara tertulis dan manual mempunyai kelemahan yaitu sering hilang. Pendokumentasian yang berupa lembaranlembaran kertas maka dokumentasi asuhan keperawatan sering terselip. Selain itu pendokumentasian secara tertulis juga memerlukan tempat penyimpanan dan akan menyulitkan untuk pencarian kembali jika sewaktu-waktu dokumentasi tersebut diperlukan. Dokumentasi yang hilang atau terselip di ruang penyimpanan akan merugikan perawat karena apabila doumentasi tersebut hilang, tidak dapat menjadi bukti legal jika terjadi suatu gugatan hukum, dengan demikian perawat berada pada posisi yang lemah dan rentan terhadap gugatan hukum. Page 3 of 23
B. TINJAUAN TEORI a. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang . Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World Dictionary dalam Marelli (1996). Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991). b. Tujuan Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam melaksanakan perawatan yang baik dan untuk efesiensi dari kerjasama dan komunikasi antar profesi kesehatan dalam pelayanan kesehatan professional. Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat akan memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan informasi di dalamnya. Dokumentasi diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam perawatan klien . ( Brunt/Serangan et al. 1999 dalam Gapko dawn yang diakses dari http://www.hhdev.psu.edu/nurs/). Dokumentasi keperawatan yang akurat dan lengkap telah sesuatu yang penting ketika berhadapan dengan pembayaran dan kwalitas pelayanan. Griffiths dan Hutching menuliskan bahwa perawat merasakan bahwa dokumentasi tertulis mereka tidak dihargai. termasuk komunikasi verbal dengan profesi lain karena komunikasi yang tida tertulis pada dokumentasi juga tidak dibayar. Alasan yang lain terhadap pentingnya dokumentasi ilmu perawatan yang akurat dan lengkap adalah berkaitan dengan urusan hokum dan pengadilan. Page 4 of 23
c.
Dokumentasi Keperawatan Berbasis Computer. Computerized nursing documentation adalah suatu modul keperawatan yang dikombinasikan dengan sistem komputer rumah sakit ke staf perawat. Dengan sistem yang terkomputerisasi ini perawat dapat melakukan akses ke laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang lain, seperti ahli gizi, fisioterapi, dan disiplin ilmu lain seperti ahli gizi, fisioterapis, occupational therapies. Pemikiran tentang dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi di buat dalam rangka memudahkan dan mempercepat pendoukmentasian asuhan keperawatan yang dibuat. Dengan sistem ini perawat lebih dapat menghemat waktu dan perawat akan lebih sering berada di samping klien . Dengan dokumentasi yang terkomputerisasi ini pencatatan dapat dilakukan akurat dan lengkap,( Gapko dawn yang diakses dari http://www.hhdev.psu.edu/nurs/). Pendokumentasian keperawatan yang tertulis (paper-based documentation) saat ini dilaporkan mutunya sangat rendah dan ini juga berdampak terhadap penerimaan publik termasuk profesi kesehatan yang lain terhadap profesinalisasi keperawatan di Indonesia. Menurut Griffiths dan Hutchings (1999
dalam
Gapko
Dawn
yang
diakses
dari
http://www.hhdev.psu.edu/nurs/), perawat yang menyatakan alasan terhadap dokumentasi yang kurang akurat dan kurang lengkap dihubungkan dengan permasalahan seperti kekurangan staf, sensus yang tinggi, lembur kerja, dan juga kurangya pengetahuan tentang apa yang dituliskan dalam dokumentasi. d. Manfaat Dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi Suatu studi idiselenggarakan di University medical center Heidelberg selama 18 bulan . Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang penting tentang kwantitas dan kwalitas dokumentasi . Aspek positif meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan , aspek yang formal dan peningkatan kwalitas hubungan antar perawat. Aspek yang negatif adalah berkaitan dengan contens dari rencana keperawatan (Cornelia,et all ,2007). Dokumentasi keperawatan memiliki manfaat sebagai berikut yaitu : 1) Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan Page 5 of 23
2) Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip 3) Penyimpanan data (Record )klien menjadi lebih lama 4) EHR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang dapat dipertanggung jawabkan 5)
Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu dalam pengambilan keputusan yang cepat juga.
6)
Meningkatkan produktivitas bekerja
7)
Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan.
8)
Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan cepat diketahui
9)
Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan
10) Accessibility & legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik tentang semua klien dan suatu lokasi e. Format Dokumentasi Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim igunakan: 1)
Format naratif Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan klien dari hari ke hari dalam bentuk narasi.
2)
Format SOAPIER Format ini dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada
masalah
(problem
oriented
medical
record)
yang
mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat. Format SOAPIER terdiri dari: S = Data Subjektif : Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh klien O = Data Objektif : Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi Page 6 of 23
dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara, observasi,
pemeriksaan
fisik
dan
pemeriksaan
diagnostic
laboratorium. A = Pengkajian (Assesment): Analisis data subjektif dan objektif dalam
menentukan
masalah
klien
.
P = Perencanaan: Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan datang dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal. I = Intervensi: Tindakan yang dilakukan oleh perawat E = Evaluasi: Merupakan analisis respon klien terhadap intervensi yang diberikan R = Revisi: Data klien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon klien terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan keperawatan. 3)
Format fokus/DAR Semua masalah klien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah klien (data), tindakan (action) dan respon (R)
4)
Format DAE Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnose keperawatan.
5)
Catatan perkembangan ringkas Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain : Adanya perubahan kondisi klien, Berkembangnya masalah baru, Pemecahan masalah lama, Respon klien terhadap tindakan, Kesediaan klien terhadap tindakan, Kesediaan klien untuk belajar Page 7 of 23
Perubahan rencana keperawatan, Adanya abnormalitas atau kejadian ayng tidak diharapkan, dan Petunjuk membuat catatan perkembangan.
Catatan
perkembangan
yang
dibuat
dapat
menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan daftar check list dalam pelaksanaanya ada beberapa keuntungan dan kerugian. Agar lemabar alur dan daftar chek list sesuai dengan standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut : Perhatikan dan ikuti petunjuk: - Lengkapi format dengan menggunakan kunci - Gunakan tanda cek (√) atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi/diintervensi - Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong. Tulis (o) untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukan - Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan - Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya - Beri tanda tangan dan nama jelas - Dokumentasikan waktu dan tanggal f.
Teknik dokumentasi Teknik
dokumentasi
keperawatan
merupakan
cara
menggunakan
dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan: 1) SOR (Source Oriented Record) Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan. Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok untuk klien rawat inap. 2) Kardex Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada klien rawat jalan. 3) POR (Problem Oriented Record)
Page 8 of 23
POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas. Sistem POR ini mempunyai 4 komponen: Data dasar, Daftar masalah, Rencana awal dan Catatan perkembangan g. Enam bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain: 1)
CP 1 A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data subjektif (DS) dan data objektif (DO) yang dikenal sebagai data focus.
2)
CP 1 B : adalah format yang digunakan perawat untuk membuat analisa data dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien.
3)
CP 2 : adalah format catatan perawata yang berisikan masalah/ diagnose
keperwatan,
tanggal
ditemukan
masalah
dan
teratasinya masalah klien 4)
CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana keperawatan yang terdiri dari; hari dan tanggal/jam, diagnose keperawatan disertai data penunjang, tujuan yang akan dicapai, rencana tindakan dan rasionalisme.
5)
CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan perawat dan hasil yang diperoleh.
6)
CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan perkembangan klien yang terdiri dari hari, tanggal, nomor diagnose, jam/waktu, data SOAP (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning).
7)
CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir atau ringkasan klien pulang
C. RENCANA SIM a.
Identifikasi Masalah Page 9 of 23
No STREGHT 1. Tenaga perawat
WEEKNESS OPORTUNITY Tenaga perawat masih Memungkinkan
TREATH Membutuhkan biaya
banyak yg masih
muda belum banyak
yang cukup besar
muda, mempuyai
pengalaman sedangkan Dokumentasi
Pengembangan SIM
idealisme yang tinggi yang sudah senior sulit Keperawatan berbasis
2. RS sudah menggunakan
menerima perubahan
Komputer
system Dengan dokumentasi
Memungkinkan disusun Kendala pada
manual tidak
Asuhan Keperawatan
perawat senior yang
komputerisasi billing terdokumentasi dengan dengan mengunakan
mempertahankan
system sehingga
lengkap dan baik
system komputer
system lama
3. Telah menggunakan
Dokumentasi manual
Memungkinkan
Membutuhkan waktu
dokumentasi asuhan
bisa terjadi dokumen
dilakukan pelatihan
lama dalam meyusun
keperawatan secara
yang hilang
bagi tenaga-tenaga
SIM Asuhan
perawat untuk
Keperawatan
perawat sudah terbiasa dengan system komputer
manual
menggunakan SIM 4. 30% tenaga perawat
Dokumentasi manual
Asuhan Keperawatan Dimungkinkan
sudah berpendidikan membutuhkan waktu
dilakukan SIM Asuhan
S1 keperawatan
Keperawatan On Line
penulisan yang lama berakibat di pelayanan
terganggu 5 Dukungan manajemen Dokumentasi manual
Memungkinkan
dalam pengembangan jika tulisannya jelek
dilakukan studi banding
system di bagian
sukar dibaca bisa
di RS yang sudah
keperawatan tinggi
menimbulkan salah
komputerisasi Asuhan Page 10 of 23
6 Rumah sakit telah
persepsi
keperawatannya
Tenaga IT belum
Dapat menghemat biaya
memiliki tenaga IT
berpengalaman dalam cetakan jika dilakukan
tetap yang bertugas
menyusun
komputerisasi Asuhan
mengembangkan
pemrograman SIM
Keperawatan
system informasi
Keperawatan secara
manajemen RS
terstruktur
b.
Bentuk Rancangan SIM
Bentuk Rancangan SIM asuhan keperawatan yang diusulkan untuk dikembangkan adalah sebagai berikut : 1) Penelitian awal a)
Walaupun dokumen asuhan keperawatan sangat diperlukan untuk
kepentingan klien maupun perawat akan tetapi pada kenyataannya perlengkapan pengisian dokumen masih kurang perhatian sehingga masih banyak dokumen asuhan keperawatan yang isinya belum lengkap. Berdasarkan
studi
pendahuluan
di
Rekam
Medik
RS
PKU
Muhammadiyah Yogyakarta menunjukkan bahwa dari sampel dokumen asuhan keperawatan pada klien rawat inap menunjukkan hal yang tidak lengkap terutama pada bagian pengkajian, diagnosa, dan evaluasi. Perawat banyak mengisi pada kolom implementasi, hal ini sangat beralasan karena implementasi merupakan monitoring kegiatan yang telah dilakukan pada klien . b)
Hasil wawancara dengan perawat menunjukkan bahwa pengarahan
dan bimbingan tidak pernah dilakukan oleh Kepala Ruang. Observasi hanya difokuskan terhadap Catatan keperawatan klien yang akan pulang saja. Evaluasi juga tidak dilakukan oleh Kepala Ruang. Faktor penghambat yang dihadapi dalam pendokumentasian askep diantaranya tidak seimbangnya jumlah tenaga perawat dengan pekerjaan yang ada, formnya terlalu panjang, perawat harus mendampingi visite dokter, dan malas karena harus menulis manual. Di sisi lain Kepala Ruang Page 11 of 23
mengungkapkan bahwa tugas bimbingan pendokumentasian askep bukanlah tanggung jawabnya melainkan tanggung jawab pihak Rumah Sakit pada struktur di atas Kepala Ruang. c)
Alternatif pemecahan masalah :
Melihat permasalahan tersebut diatas Komputerisasi Sistem Dokumentasi Asuhan Keperawatan merupakan salah satu alternative untuk mendukung kerja
perawat
khususnya
dalam
hal
pendokumentasian
asuhan
keperawatan d)
Keuntungan yang diperoleh dengan menerapkan SIM Dokumentasi
Asuhan Keperawatan adalah : Dari segi perawat adalah: Mengurangi beban kerja perawat dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan secara manual, Lebih cepat tepat dan rapi, Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu dalam pengambilan keputusan yang cepat juga, Meningkatkan produktivitas
bekerja
perawat,
Mengurangi
kesalahan
dalam
menginterprestasikan pencatatan, Standarisasi yaitu terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan cepat diketahui, Kualitas yaitu meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan, Accessibility & legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik tentang semua klien dan suatu lokasi c.
Analisis Sistem
Alur Dokumentasi Asuhan Keperawatan manual selama ini yang dilakukan adalah sebagai berikut :
Pasien datang
Pengkajian Kondisi Pasien
Page 12 of 23
Diagnosa keperawatan
Dokumentasi Perencanaan Asuhan Keperawatan
Implementasi/Tindakan keperawatan
Evaluasi
Pasien sembuh
Tidak
Ya
Pasien Pulang
Keterangan alur dokumentasi asuhan keperawatan secara manual : 1. Klien datang dilakukan pengkajian 2. Setelah melakukan pengkajian kemudian menetapkan diagnose keperawatan 3. Membuat perencanaan asuhan keperawatan yang akan diberikan kepada klien 4. Melakukan implementasi perencanaan asuhan keperawatan 5. Evaluasi implementasi asuhan keperawatan 6. Hasil evaluasi jika klien belum sembuh, melakukan pengkajian lagi terhadap klien 7. Jika hasil evaluasi klien sembuh, klien boleh pulang setelah melakukan penyelesaian administrasi
Page 13 of 23
Dengan alur system manual seperti tersubut diatas permasalahan yang sering terjadi adalah : 1. Proses pengkajian, diagnosa dokumentasi perencanaan dan evaluasi tidak terisi 2. Dokumen yang terisi kebanyakan pada implementasi dengan alasan untuk memonitor kegiatan yang telah dilakukan pada klien 3. Tulisan perawat tidak semuanya bagus sehingga sering tidak bisa terbaca dengan baik oleh rekan perawat yang lain Alternatif pemecahan masalah dibuat SIM dokumentasi asuhan keperawatan berbasis computer. Diharapkan dengan implementasi SIM dokumentasi asuhan keperawatan ini permasalahan yang sering muncul dapat teratasi dengan baik. d.
Desain System Desain System yang diusulkan adalah sebagai berikut : 1. Klien datang dilakukan pengkajian oleh perawat 2. Data pengkajian sebagai dasar untuk menentukan diagnose keperawatan 3. Perawat memasukkan data pengkajian di computer 4. Komputer mencari data pengkajian di data base jika ketemu maka keluar data diagnose keperawatan jika tidak ketemu maka perawat harus memasukkan data diagnose keperawatan lewat tambah data 5. Setelah diagnose keperawatan dimunculkan oleh computer perawat mengisi data rencana asuhan keperawatan yang akan diberikan kepada klien 6. Implementasi rencana asuhan keperawatan diberikan kepada klien 7. Hasil dari implementasi dimasukkan kedalam computer dan kemudian dilakukan evaluasi untuk menentukan tindak lanjut asuhan keperawatan yang akan diberikan kepada klien 8. Jika dalam evaluasi pasien belum sembuh, maka dilakukan pengkajian lanjutan kepada klien 9. Jika hasil evaluasi klien sembuh maka klien diperbolehkan pulang setelah melakukan penyelesaian administrasi
Gambar: Alur SIM Dokumentasi Asuhan Keperawatan :
Page 14 of 23
Pasien datang
Pengkajian Kondisi Pasien
Diagnosa keperawatan
Dokumentasi Perencanaan Asuhan Keperawatan
Implementasi/Tindakan keperawatan
Evaluasi
Pasien sembuh
Tidak
Ya
Pasien Pulang
Evaluasi Implementasi Askep
Input data Evaluasi Implementasi asuhan keperawatan
Page 15 of 23
Evaluasi Implementasi Askep
Implementasi Askep
Implementasi Rencana Askep
Input data rencana asuhan keperawatan
Input data rencana asuhan keperawatan
Pengkajian Kondisi Pasien
Input data diagnose keperawatan
Diagnosa keperawatan
Data base diagnose keperawatan
Modul yang ada pada SIM Dokumentasi Asuhan Keperawatan : Pemeliharaan master standar asuhan keperawatan, Pencarian SAK berdasarkan diagnosa klien, Perencanaan tindakan,
Pengisian
Implementasi
asuhan keperawatan,
Laporan Standar Asuhan
Page 16 of 23
Keperawatan, Laporan Standar Asuhan Keperawatan, Laporan SAK per Ruang, Laporan Rekap SAK per Kelompok Penyakit, Laporan SAK dan Diagnosa. e. Konfigurasi Hardware 1.
Komputer Server dengan spesifikasi : Jumlah 1 unit a.
Intel Pentium Quard Core
b.
Memori DDR2 4 GB
c.
Hardisk 360 GB
d.
Keyboard Mose PS2
e.
Monitor LCD 15”
f. 2.
Komputer Client : Jumlah 6 unit a.
Intel Pentium Core 2 Duo
b.
Memori DDR2 1 GB
c.
Hardisk 120 GB
d.
Keyboard Mouse PS2
e.
Monitor LCD 15”
f. 3.
Operating System Windows Server 2003
Operating System Windows XP
Printer : Jumlah 1 unit Laserjet HP type LJ1020
4.
Swicth Hub : Jumlah 2 unit Switch Hub Prolink 16 Port
5.
Kabel Jaringan Kabel UTP Belden 10/100 Jumlah 1 roll f. Bahasa Pemrograman dan Data Base Bahasa Pemrograman menggunakan Visual Basic 6 dengan Data Base untuk Data SQL Server 2005 dan database perantara report Acces 2007 sedangkan untuk disain report menggunakan CrystalReport 8 g. Disain Form Input Data Komputer a)
Form Master Pasien terdiri dari : Nomer Rekam Medik, Nama Pasien,
Alamat, Jenis Kelamin, Tempat, Tanggal Lahir, Umur, Golongan Darah,
Page 17 of 23
Pekerjaan,
Penanggungjawab,
Umur
Penanggungjawab,
Pekerjaan
Penanggungjawab, Hubungan dengan Pasien. b)
Form Master Diagnosa Keperawatan terdiri dari: Kode Diagnosa
Keperawatan, Diagnosa Keperawatan c)
Form Master Sub Diagnosa Keperawatan terdiri dari: Kode Diagnosa
Keperawatan, Kode Sub Diagnosa keperawatan dan
Sub Diagnosa
Keperawatan d)
Form Pengkajian terdiri dari : Identitas Klien, Identitas Penanggung
Jawab, Riwayat Kesehatan ( Keluhan Utama, Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Penyakit Keluarga), Pengkajian Fisik ( Keadaan Umum Klien, System Pernafasan, System Penglihatan, System Pendengaran, System Pengecapan, Dada, System Kardiovaskuler, Abdomen/System
Pencernaan,
System
Perkemihan,
Genetalia,
Integument, Extremitas), Pola Kebiasaan Sehari-hari, Perkembangan Fisik, Perkembangan Fungsional, Data Psikologi Klien, Data Psikologi Keluarga, Data Sosial dan Spiritual Klien Keluarga dan Data Diagnostik. e)
Form Diagnosa Keperawatan meliputi Tanggal, Jam, No Rekam
Medik,
Nama Klien, Umur, Ruang, Kode Diagnosa Keperawatan,
Diagnosa Keperawatan, Kode Sub Diagnosa Keperawatan, Sub Diagnosa Keperawatan dan Rencana Asuhan Keperawatan f)
Form Evaluasi mencakup Tanggal, Jam, No Rekam Medik, Nama
Klien,
Umur,
Keperawatan,
Ruang, Kode
Kode
Sub
Diagnosa
Diagnosa
Keperawatan,
Keperawatan,
Sub
Diagnosa Diagnosa
Keperawatan, Rencana Asuhan Keperawatan dan Hasil Evaluasi h. Pengembangan System Pengembangan system selalu dilakukan dengan mengadakan evaluasi secara berkala terhadap implementasi system dengan melibatkan user sebagai pengguna system, analis system sebagai penyusun kerangka system dan programmer yang menterjemahkan keinginan user dan rancangan system oleh system analis dengan bahasa pemrograman. Selain software, hardware juga dilakukan evaluasi. Saat ini dengan melihat hardware
Page 18 of 23
yang sudah ada hanya perlu melakukan upgrade di 2 komputer yang memorinya masih 512 MB . i. Implementasi Agar implementasi SIM Dukumentasi Asuhan Keperawatan berjalan dengan baik, maka metode implementasi Paralell Approach yaitu berjalan dengan dua system, sampai system komputernya sudah mantab baru system pencatatan manual ditinggalkan. j. Pemeliharaan Untuk menjamin bahwa system sesuai dengan yang diharapkan, maka perlu dilakukan audit system dengan membandingkan system computer dengan system manual apakah yang dihasilkan system computer lebih baik serta meringankan user dalam melakukan pencatatan asuhan keperawatan secara komputerisasi. Evaluasi pada bulan pertama implementasi dilakukan tiap minggu 1 kali selanjutnya dievaluasi secara periodic 1 bulan sekali. k. Plan Of Action No
Kegiatan
1. Survey system manual
Tujuan
Output
Mengetahui
Alur manual
permasalahan system
Alur system
manual dan alur
computer
pendokumentasian
Permasalahan secara
askep
man ual
Waktu
Penanggung
3 hari
jawab Analys system
1 hari
Analys System
3 hari
Analys System
3 hari
Analys System
Usulan pemecahan masalah 2. Pembuatan Form Merancang Form Entry Form Entry Data Data
3. Disain Data Base Media Penyimpanan di Database SIM computer
Dukumentasi Asuhan
4. Menyusun
Memberikan panduan
Keperawatan Dokumen Alur
Page 19 of 23
Dokumentasi Alur untuk programmer Pemrograman
Pemrograman
dalam menyusun program komputerisasi
5 Menyusun
Mencipt Program SIM Program SIM
Program SIM
Dokumentasi Asuhan
Dokumentasi
Dokumentasi
Keperawatan
Asuhan
Asuhan
akan
Keperawatan
1 bulan
Programer
1 bulan
Programer
1 minggu
Programer
1 bulan
Programer dan
Keperawatan 6 Ujicoba Program Mengetahui sejauhmana Laporan dan SIM Dokumentasi Program SIM
rekomendasi
Asuhan
Dokumentasi Asuhan
Program SIM
Keperawatan
Keperawatan
Dokumentasi
Dapat
Asuhan
diimplementasikan
Keperawatan
sesuai kebutuhan dan harapan user 7 Perbaikan-
Menyempurnakan
perbaikan system Program SIM
Program SIM Dokumentasi
Dokumentasi Asuhan
Asuhan
Keperawatan
Keperawatan Sesuai dengan kebutuhan dan harapan user
8 Implementasi
Mengganti Sistem
Program SIM
100% dengan
manual dengan Program Dokumentasi
meninggalkan
SIM Dokumentasi
Asuhan
system manual
Asuhan Keperawatan
Keperawatan
system analys
Page 20 of 23
Terimplementasi 100% Pengembangan Program Program SIM
Tiap bulan Analys sistem
Sistem dan
SIM Dokumentasi
Dokumentasi
minggu
Evaluasi
Asuhan Keperawatan
Asuhan
pertama
9 Dokumentasi
Keperawatan Semakin lengkap
D. KESIMPULAN Dari uraian diatas dapat diambil beberapa kesimpulan antara lain : 1.
Pendokumentasian Keperawatan merupakan hal penting yang dapat menunjang pelaksanaan mutu asuhan keperawatan.
2.
Metode pendokumentasian asuhan keperawatan saatnya mulai berpindah dari sistem manual, bergeser kearah komputerisasi. Metode pendokumentasian tersebut
dengan
menggunakan
Sistem
Informasi
Manajemen
Asuhan
Keperawatan berbasis komputer. 3.
Sistem informasi manajemen berbasis komputer tidak hanya bermanfaat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan, namun juga dapat menjadi pendukung pedoman bagi pengambil kebijakan/pengambil keputusan di keperawatan.
4.
Dalam menyusun SIM Asuhan Keperawatan harus melibatkan manajemen Rumah Sakit sebagai penyedia dana dan pengambil kebijakan, user (perawat) sebagai pengguna, System Analis sebagai perancang SIM Asuhan Keperawatan dan Programer Komputer sebagai penyusun pemrograman SIM Asuhan Keperawatan.
5.
Dalam implementasi SIM Asuhan Keperawatan menggunakan metode Parallel Approach yaitu menjalankan 2 system secara bersamaan sampai system system manual dapat dilepas semuanya.
6.
Melihat perkembangan di RS Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta yang sedemikian pesatnya sudah saatnya mulai menggunakan SIM Asuhan Keperawatan Page 21 of 23
berbasis computer sebagai pemecahan masalah pendokumentasian Asuhan Keperawatan yang selama ini masih sering tidak lengkap pengisiannya.
DAFTAR PUSTAKA Amaludin
Charles,
Sistem
Informasi
Keperawatan,
2009,
Diambil
dari
http://charlesamaludin.webnode.com/news/sistem-informasi-keperawatan/ pada tanggal 12 Maret 2010 Anis Fuad, Belajar Informatika Keperawatan di RSUD Banyumas, 2007, Diambil dari http://www.dinkesjatim.go.id pada tanggal 12 Maret 2010 Dokumentasi
Keperawatan
Berbasis
Komputer,
Peluang
Meningkatkan
Profesionalisme Perawat, 2010 diambil dari http://abhique.blogspot.com/ tanggal 12 Maret 2010 Fitria Nita, Perlukah ada sistem Informasi Manajemen Asuhan Keperawatan, 2009, diambil
dari
http://www.fkep.unpad.ac.id/keperawatan/sistem-informasi-manajemen-
asuhan-keperawatan.html pada tanggal 12 Maret 2010 Komponen Model Dokumentasi Keperawatan, 2009, Diambil dari http://reyhanzz.blogspot.com, tanggal 12 Maret 2010.
Page 22 of 23
Pengembangan
System
Informasi
Keperawatan,
2007,
Diambil
dari
http://heryvalona.wordpress.com/2007/10/07/pengembangan-sistem-informasikeperawatan/ pada tanggal 12 Maret 2010 Sri Haryati Tutik, Sistem Informasi Keperawatan Berbasis computer Sebagai Salah satu
Solusi
Meningkatkan
Profesionalisme
Perawat,
2007,
Diambil
dari
http://www.poltekestniau.ac.id/node/30 pada tanggal 12 Maret 2010 Yubi, Sistem Informasi Manajemen Keperawatan Berbasis Komputer dan Manfaatnya, 2009, Diambil
dari
http://yubi89.wordpress.com/2009/11/23/sistem-
informasi-manajemen-keperawatan-berbasis-komputer-dan-manfaatnya/ pada tanggal 12 Maret 2010
Page 23 of 23
