Laporan Kasus SINDROM PHACE(S) Maharani Shalima, Soenarto K, Fitriani Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK Universitas Sriwijaya/RSUP Moch Hoesin Palembang ABSTRAK Sindom PHACE(S) merupakan kelainan neurokutaneus dengan karakteristik malformasi fossa posterior otak, hemangioma servikofasial segmental, anomali arteri, defek jantung, koarktasio aorta, anomali mata, dan defek sternal, seperti sternal clefting atau supraumbilical raphe. Hampir sepertiga pasien hemangioma infantil segmental pada kepala atau leher mengalami sindrom PHACE(S). Sindrom PHACE(S) diduga terjadi akibat gangguan perkembangan neural crest saat usia gestasi 4-8 minggu. Walaupun belum terdapat pedoman penatalaksanaan, bayi dengan hemangioma besar pada wajah atau skalp yang berisiko mengalami sindrom PHACE(S) harus menjalani pemeriksaan pencitraan kepala, leher, dada, mata serta pemeriksaan kulit. Metode pengobatan terkini sindrom PHACE(S) meliputi terapi medikematosa, laser, pembedahan, dan embolisasi. Terapi medikematosa meliputi obat golongan kortikosteroid, beta blocker, vincristine, interferon-alfa, dan pingyangmycin. Untuk hemangioma besar, perlu dipertimbangkan pendekatan komprehensif seperti terapi obat yang dikombinasi dengan terapi laser. Sekuele akibat sindrom PHACE(S) dapat sangat bermakna, sehingga setiap bayi dengan hemangioma segmental pada wajah yang luas harus dipantau secara ketat. Belum terdapat baku emas pengobatan yang tersedia untuk pasien, dan penatalaksanaan multidisiplin diperlukan untuk mendapatkan hasil terbaik. Kata kunci: sindrom PHACE(S), hemangioma infantil, kriteria diagnostik, penatalaksanan
ABSTRACT PHACE(S) syndrome is a neurocutaneous disorder characterized by posterior fossa brain malformations, segmental cervicofacial hemangioma, arterial anomalies, cardiac defects or coarctation of the aorta, anomali mata, and sternal defects such as sternal clefting or supraumbilical raphe. Approximately one-third of infants with segmental infantile hemangioma of the head and neck have PHACE(S) syndrome. PHACE(S) syndrome is considered to be an error during neural crest development in 4-8 weeks gestation. Although there is no standard guidelines for management, it is recommended that infants who have large hemangiomas of the face or scalp being at risk for PHACE)S) syndrome should undergo imaging of the head, neck, chest, ophtalmologic, and skin examinations. Current treatment includes drug therapy, laser, surgery, and embolization. Drug therapy includes corticosteroid, beta blocker, vincristine, alpha interferon, and pingyangmycin. For large hemangiomas, a comprehensive approach must be taken into consideration, e.g drug therapy combined with laser therapy. Sequelae to PHACE(S) syndrome could be significant, so than every baby with large segmental hemangioma on the face should be closely monitored. There is no gold standard treatment applicable to all patients, and multidisciplinary approach is needed for the best result. Key words: PHACE(S) syndrome,infantile hemangioma, diagnostic criteria, management
Korespondensi: Jl. Jenderal Sudirman KM 3,5 Palembang Telp. 0711-314172 Email:
[email protected]
186
M Shalima & dkk
PENDAHULUAN Hemangioma infantil (HI) merupakan tumor jinak yang paling sering ditemukan pada bayi. Sebagian pasien HI menunjukkan anomali struktur otak, pembuluh darah serebral, mata, aorta, dan dinding dada yang dikenal sebagai sindrom PHACE(S). Hubungan antara HI dengan anomali otak pertama kali digambarkan oleh Pascual-Castroviejo pada tahun 1978. Selanjutnya Frieden dkk. pada tahun 1996 membuat istilah sindrom PHACE(S) berupa sindrom neurokutaneus yang terdiri atas malformasi fosa posterior otak, hemangioma servikofasial segmental, anomali arteri, defek jantung atau koarktasio aorta, anomali mata, dan defek sternal.1-4 Sindrom PHACE(S) diduga terjadi akibat kesalahan saat perkembangan krista neural pada usia gestasional 4-8 pekan.4 Risiko sindrom PHACE(S) meningkat pada bayi dengan ukuran hemangioma besar dan hemangioma yang melibatkan lebih dari satu segmen wajah.5 Hampir 90% pasien sindrom PHACE(S) adalah perempuan, dengan rasio terhadap laki-laki 3-5:1.6 Studi kohort oleh Metry dkk. (2009) terhadap 1096 pasien hemangioma mendapatkan 25 orang dengan sindrom PHACE(S).2 Terdapat lebih dari 300 kasus sindrom PHACE(S) yang pernah dilaporkan, sebagian besar merupakan laporan kasus dan serial kasus kecil.2 Anomali serebrovaskular dan kardiovaskular merupakan manifestasi ekstrakutan yang paling sering terjadi serta merupakan potensi terbesar penyebab morbiditas pada sindrom PHACE(S).7-9 Diagnosis akurat dan penatalaksanaan pasien memerlukan koordinasi multidisiplin, termasuk dermatologi, neurologi, kardiologi, mata, radiologi, dan bedah anak.3 Walaupun belum terdapat pedoman baku tatalaksana sindrom PHACE(S), pemeriksaan pencitraan kepala, leher, dada, mata, serta pemeriksaan kulit disarankan pada setiap bayi dengan hemangioma besar pada wajah atau skalp. Sekuele akibat sindrom PHACE(S) dapat nyata sehingga bayi dengan hemangioma segmental pada wajah yang luas harus dipantau secara ketat.2 Tinjauan pustaka ini dibuat untuk mengetahui lebih lanjut mengenai sindrom PHACE(S) dan bertindak lebih cepat jika menemukan kasus hemangioma segmental besar terutama pada wajah, untuk mencegah komplikasi terkait hemangioma dan anomali lainnya.
PATOGENESIS Patogenesis HI belum diketahui secara pasti.10,11 Bukti terkini menyatakan setidaknya terdapat dua jalur utama perkembangan hemangioma, yaitu hipoksia generalisata selama kehamilan sebagai faktor risiko untuk hemangioma kecil atau terlokalisasi, dan hipoksia regional akibat anomali pembuluh darah arteri sebagai faktor risiko hemangioma segmental.12 Sebelumnya, beberapa teori mekanisme patologik yang menjelaskan koeksistensi
187
Sindrom PHACE(S)
hemangioma segmental dengan defek struktur yang ditemukan pada sindrom PHACE(S) telah diajukan, seperti defek sel endotelial intrinsik, abnormalitas signaling antar sel, disfungsi sel krista neural, atau defek unit perkembangan.13 Selanjutnya, penelitian kohort oleh Hess dkk. terhadap 70 bayi dengan sindrom PHACE(S) dan anomali serebrovaskular menunjukkan anomali struktur otak atau anomali serebelum unilateral bersifat ipsilateral atau segmen arterial displastik pada 69 di antaranya. Temuan ini mendukung dugaan bahwa abnormalitas perkembangan arteri dapat merupakan kunci terjadinya defek pada sindrom PHACE(S), serta malformasi struktur otak, mata, sternum, dan area lain merupakan akibat perubahan aliran darah yang menyebabkan insufisensi vaskular dan kerusakan jaringan selama embriogenesis. Pengamatan ini juga menunjukkan bahwa hemangioma segmental dipicu oleh area hipoksia regional sekunder akibat abnormalitas perkembangan vaskular. 11,12
MANIFESTASI KLINIS Malformasi fossa posterior otak Malformasi struktur otak terlihat pada sekitar 45% kasus sindrom PHACE(S) dan merupakan risiko terjadinya hambatan pertumbuhan.7 Dandy-Walker malformation merupakan abnormalitas struktur otak yang paling sering terjadi dengan gambaran klinis berupa kista fossa posterior, hipoplasia vermis serebelum, pelebaran kistik ventrikel keempat yang sering menyebabkan hidrosefalus dengan peningkatan ukuran lingkar kepala.6 Selain itu, dapat terlihat displasia fokal serebelum serta lesi serebral multipel.2 Segmental cervicofacial hemangioma Secara klinis, hemangioma segmental terlihat sebagai plak konfluen soliter atau papul kecil berkelompok dengan distribusi terpola. Saat lahir, hemangioma segmental terlihat unik dengan gambaran patch atau telangiektatik eritematosa. Penting untuk mengenal pola ini, karena sering disalahartikan dengan malformasi kapiler atau port wine stains. Jika telangiektatik, area kulit terlibat dapat menjadi pucat akibat vasokonstriksi dengan pola kapiler yang jelas. Istilah hemangioma segmental didefinisikan sebagai gambaran morfologi hemangioma yang menutupi area tertentu dibandingkan hanya timbul dari satu fokus sentral. Hemangioma segmental mengacu pada batasan anatomi tertentu, sesuai dengan asal perkembangan. Lebih dari 98% kasus HI pada sindrom PHACE(S) terdapat pada wajah dan skalp.2,3 Berdasarkan temuan penelitian oleh Haggstrom dkk. terdapat empat pola pembagian hemangioma segmental pada wajah seperti yang terlihat pada Gambar 1, yaitu segmen frontotemporal (S1) termasuk skalp frontal lateral, dahi, dan skalp temporal anterior dengan atau tanpa keterlibatan kelopak mata; segmen maksilaris (S2) termasuk
MDVI
Efek iritasi deterjen cair pencuci alat makan kajian berdasarkan Vol 42 No. 4 Tahun 2015;186 - 192
pipi bagian medial dan lateral, tanpa area preaurikular, dan mengenai sulkus nasolabialis serta philtrum; segmen mandibularis (S3) termasuk area preaurikular, mandibula, dagu, bibir, kulit di bawah bibir, dan parotis; segmen frontonasal (S4) termasuk skalp frontal medial, dahi bagian medial, glabella, nasal bridge, puncak hidung, ala nasi, columella, dan philtrum.2,12
Gambar 1. Pola hemangioma segmental pada wajah: (1) frontotemporal (2) maksilaris (3) mandibularis (4) frontonasal2
Studi selanjutnya mengkonfirmasi bahwa hemangioma segmental pada wajah memiliki pola yang berhubungan dengan segmen perkembangan, berasal dari defek pada perkembangan neuroektoderm, dan selanjutnya berhubungan dengan area spesifik kulit dan jaringan lunak.2,12 Segmen berbeda berhubungan dengan struktur anomali berbeda. Sebagai contoh, segmen 1 dan 4 (frontotemporal dan frontonasal) memiliki korelasi yang tinggi dengan struktur serebral dan anomali serebrovaskular, serta segmen 3 (mandibular) dan anomali trunkus memiliki korelasi lebih tinggi dengan defek perkembangan ventral, defek jantung, dan koarktasio aorta.12,14 Anomali arteri Keterlibatan anomali arteri servikal dan serebral terlihat pada 91% kasus sindrom PHACE(S).8 Anomali multipel pembuluh darah serebral dapat terjadi, dan secara umum bermanifestasi sebagai displasia berupa ectasia, kekakuan, dan/atau pelebaran fusiformis; penyempitan, termasuk perkembangan hipoplasia atau agenesis serta stenosis atau oklusi bersifat didapat; asal perjalanan arteri yang menyimpang; dan persistensi anastomosis embrionik. 2,3,5 Anomali arteri ipsilateral atau bilateral pada HI kutaneus lebih sering ditemukan, terutama melibatkan arteri karotis internal, serebral posterior, basilar dan vertebral. Abnormalitas multipel ini dapat menyebabkan kejang, pertumbuhan terhambat, dan migrain yang timbul dikemudian hari.3
Defek jantung atau koarktasio aorta Abnormalitas kardiovaskular dilaporkan terjadi pada kisaran 21-67% kasus sindrom PHACE(S), dan paling sering berupa koarktasio aorta. Koarktasio atau interrupted aortic arch pada sindrom PHACE(S) bersifat unik dan kompleks berdasarkan lokasi dan karakteristiknya dibandingkan anatomi koarktasio yang umum terjadi. Koarktasio paling sering terdapat pada arkus aorta transversa dibanding isthmus aorta, dan terdapat aneurisma serta pembuluh brakiosefalik abnormal.3,7,8 Sebagai tambahan, abnormalitas jantung termasuk defek jantung kongenital seperti defek sekat ventrikel dan duktus arteriosus persisten merupakan kriteria minor untuk diagnosis.3,6 Anomali ini bersifat simtomatik selama beberapa hari pertama kehidupan, hingga duktus arteriosus menutup, yang selanjutnya menyebabkan gangguan hemodinamik berat.9
Anomali mata Anomali mata lebih jarang terjadi, terdapat pada 12,5-17% kasus sindrom PHACE(S) dan harus dicatat bahwa astigmatisma terkait HI bukan merupakan kriteria diagnosis.3,7 Keterlibatan spesifik terlihat jika terdapat anomali segmental posterior yang berhubungan dengan hemangioma segmental ipsilateral. Anomali mata dapat berupa peningkatan vaskularitas, koloboma lensa, mikroftalmia, katarak kongenital, hipoplasia nervus opticus,dan morning glory disc anomaly.2 Defek sternum Sejumlah laporan mengenai defek perkembangan ventral berupa sternal clefting dan atau supraumbilical abdominal raphe menyebutkan hubungan dengan sindrom PHACE(S). Malformasi ini dapat bermanifestasi terpisah dengan hanya melibatkan manubrium atau meluas ke sepanjang lempeng sternal dan ke abdomen. Perubahan kulit yang tidak jelas, seperti defek, lekuk sternal, atau papul juga sering terlihat. Abnormalitas endokrin juga ditemukan pada populasi pasien ini melibatkan tiroid dan kelenjar pituitari.2 DIAGNOSIS Berdasarkan konsensus para ahli, terdapat kriteria diagnostik yang membagi pasien menjadi 2 kategori, yaitu sindrom PHACE(S) atau kemungkinan sindrom PHACE(S) yang diperlihatkan pada Tabel 1.2,3
188
M Shalima & dkk
Sindrom PHACE(S)
Tabel 1.Kriteria diagnostik sindrom PHACE(S)1-3 Sindrom PHACE(S) Hemangioma wajah dengan diameter >5 cm DITAMBAH 1 kriteria mayor atau 2 kriteria minor Kemungkinan sindrom PHACE(S) Hemangioma wajah Hemangioma pada leher atau trunkus atas dengan diameter >5cm DITAMBAH DITAMBAH 1kriteria mayor atau 2 kriteria minor 1 kriteria minor Sistem organ Kriteria mayor Serebrovaskular Anomali arteri serebral mayor Displasia arteri serebral besar Stenosis arterial dengan atau tanpa moyamoya collateral Tanpa hipoplasia atau hipoplasia sedang sampai berat pada large cerebral arteries Aberrant origin or course of the large cerebral arteries Arteri trigeminal persisten Aneurisma sakular berbagai arteri serebral Strukturotak Anomali fossa posterior Dandy-Walker complex atau hipoplasia/dysplasia serebelum unilateral/bilateral Kardiovaskular
Anomali aortic arch Coarctation of aorta dysplasia Aneurisma
Okular
Abnormalitas segmen posterior
Ventral atau midline
Persistent fetal vasculature (persistent hyperplastic primary vitreous) Anomali vaskular retina Morning glory disc anomaly optic nerve hypoplasia Peripapillary staphyloma Coloboma Defek sternal Sternal cleft Supraumbilical raphe Defek sternal
PEMERIKSAAN PENUNJANG Secara khusus, anjuran pemeriksaan pada bayi yang dicurigai mengalami sindrom PHACE(S) dirangkum pada Tabel 2.13 Terdapat konsensus mengenai pertimbangan evaluasi skrining terhadap hemangioma besar pada wajah, yaitu:12 1). Magnetic resonance imaging (MRI) dan/atau magnetic resonance angiography (MRA) pada kepala dan leher saat usia 3 bulan atau saat timbul jika usia lebih dari 3 bulan. 2). Pertimbangkan MRA pada dada untuk
189
Tanpa hemangioma DITAMBAH 2 kriteria mayor Kriteria minor Persistent embryonic artery other than trigeminal artery Pro atlantal intersegmental artery (tipe 1 dan 2) Primitive hypoglossal artery Primitive otic artery
Peningkatan lesi extra-axial dengan gambaran sesuai hemangioma intrakranial Anomali midline Neuronal migration disorder Ventricular septal defect Right aortic arch (double aortic arch) Aberrant origin of the subclavian artery with or without a vascular ring Abnormalitas segmen anterior Sklerokornea Katarak Coloboma Mikroftalmia
Hipopituitarisme Tiroid ektopik
mengevaluasi anomali aortic arch; tetapi pelaksanaannya bervariasi, bergantung kebijakan institusional (3). Skrining echocardiogram jika MRA pada dada tidak dilakukan. 4). Pemeriksaan mata. 5). MRI harus dilakukan pada setiap bayi dengan tanda atau gejala neurologik dan MRA dapat diulang setiap 3 sampai 18 bulan, kemudian setiap tahun sampai usia 5 tahun.
MDVI
Efek iritasi deterjen cair pencuci alat makan kajian berdasarkan Vol 42 No. 4 Tahun 2015;186 - 192
Tabel 2. Rekomendasi pemeriksaan pada bayi yang dicurigai mengalami sindrom PHACE(S)13 Baseline Melalui pemeriksaan fisik, termasuk: Kutaneus (termasuk penilaian defek perkembangan ventral) Kardiak (termasuk pengukuran tekanan darah pada keempat ekstremitas) Respiratorius (contoh: untuk stridor, tangisan yang serak, takipneu) Neurologi (contoh: untuk hipotonia, pertumbuhan terhambat) Abdominal (contoh: untuk hepatomegali, abdominal bruit) MRI/MRA otak dan leher Echocardiography Evaluasi oftalmologik Jika diindikasikan: MRI/MRA pada dada Tes fungsi tiroid (jika hemangiomatosis liver ekstensif) Evaluasi endokrin lain (contoh: defisiensi hormon pertumbuhan, hipopituitarisme, diabetes insipidus) Evaluasi jalan napas/laringoskopi Keterangan: MRI = Magnetic resonance imaging MRA = Magnetic resonance angiography
DIAGNOSIS BANDING
PENATALAKSANAAN
Diagnosis banding sindrom PHACE(S) termasuk sindrom neurokutaneus vaskular, seperti macrocephalycapillary malformation (M-CM) dan sindrom Sturge-Weber. Pada M-CM, terdapat makrosefali dengan lingkar kepala lebih besar dari 95 persentil dan malformasi kapiler yang biasanya berupa port wine stains atau salmon patches berlokasi pada sentral wajah, ekstermitas dan trunkus. Serupa dengan sindrom PHACE(S), M-CM memiliki anomali struktrur serebral dan penyakit neurologis progresif fungsional. Abnormalitas struktur otak pada M-CM termasuk ventrikulomegali progresif (obstruktif atau nonobstruktif) yang dilaporkan pada sebagian besar kasus. Asimetri serebral, abnormalitas white matter progresif, dan cerebellar tonsillar herniation (CTH) atau malformasi Chiari tipe 1 merupakan temuan neuroradiologi yang paling sering dilaporkan. Selubung nervus opticus yang tebal juga dapat terjadi. Abnormalitas jantung jarang, tetapi pernah dilaporkan dan termasuk aritmia seperti arterial flutter dan penyakit jatung kongenital kompleks.3 Sindrom Sturge-Weber atau disebut juga angiomatosis ensefalotrigeminal, merupakan kelainan neurokutaneus kongenital yang langka, terjadi pada 1 dari 40.000-50.000 kelahiran hidup. Ciri sindrom ini adalah malformasi vaskular angiomatosa pada wajah, mata, dan sistem saraf pusat, Malformasi kapiler wajah timbul saat lahir, dan dapat merupakan tanda pertama sindrom SturgeWeber. Jika malformasi kapiler melibatkan satu sisi dahi atau kelopak mata, risiko keterlibatan otak dan mata menjadi lebih tinggi, yaitu antara 10-35%. Pasien dengan keterlibatan sistem saraf pusat biasanya mengalami kejang pada tahun pertama kehidupan. Gejala neurologik lain termasuk retardasi mental, sakit kepala, gejala seperti stroke dengan hemiparesis, dan defek lapangan pandang. Glaukoma merupakan komplikasi okuler yang paling sering pada sindrom Sturge-Weber.3,9
Tujuan utama penatalaksanaan yaitu mencegah atau menghindari komplikasi yang mengancam jiwa atau fungsi organ, mencegah kecacatan permanen, mengurangi beban psikososial pasien dan keluarga, mencegah lesi berkembang menjadi agresif yang dapat berpotensi menimbulkan skar, serta perawatan luka.12 Bayi dengan hemangioma segmental pada wajah yang luas harus dipantau ketat. Sangat penting memberi perhatian khusus pada status neurologik dan lingkar kepala. Bayi yang mengalami sindrom PHACE(S) dengan hemangioma melibatkan kulit yang menutupi mandibula dan leher juga memiliki risiko gangguan jalan napas sehingga harus dipantau terjadinya stridor atau respiratory distres. Pemeriksaan jantung secara berhati-hati dilakukan dengan pengukuran tekanan darah pada empat ekstremitas untuk mendeteksi koarktasio aorta. Bayi dengan kecurigaan keterlibatan gangguan pada mata harus dirujuk ke dokter spesialis mata.6 Jika terjadi komplikasi hemangioma berupa ulserasi, penatalaksanannya terdiri atas tiga kategori, yaitu menghambat proliferasi dengan pemberian terapi, misalnya kortikosteroid, pulsed dye laser (PDL); perawatan area lesi dan infeksi dengan perawatan luka, agen antimikroba sistemik atau topikal; serta manajemen nyeri dengan pemberian asetaminofen, aplikasi terbatas salep lidokain topikal, dan kompres oklusif. Penatalaksanaan terpenting pada sindrom PHACE(S) adalah pendekatan multidisiplin untuk mendapatkan hasil terbaik.12 Tidak terdapat baku emas untuk pengobatan pasien sindrom PHACE(S). Rencana pengobatan pasien harus bersifat individual tergantung lokasi, perluasan, fase pertumbuhan lesi, serta ketersediaan teknis.1,13,15 Kortikosteroid Kortikosteroid merupakan pengobatan lini pertama untuk HI yang mengancam jiwa atau fungsi organ, terutama
190
M Shalima & dkk
yang melibatkan penglihatan atau jalan napas, menyebabkan gagal jantung kongestif, perdarahan dengan atau tanpa trombositopenia, serta pada lokasi anatomik yang memiliki risiko tinggi terjadi deformitas permanen, seperti hidung atau bibir. Kortikosteroid sistemik juga diindikasikan pada hemangioma besar atau mengalami ulserasi.12,15,16 Rekomendasi mengenai dosis, durasi terapi, jadwal dosis, dan monitor panduan pemberian kortikosteroid bervariasi secara luas dan tidak terdapat standar baku.13 Secara umum, kortikosteroid oral diberikan dengan dosis 3-5 mg/kgBB/hari selama 7 hari.17 Jika tumor berhenti tumbuh atau mengecil, dosis yang sama dilanjutkan selama 3 minggu. Jika sebaliknya, dosis ditingkatkan menjadi 5 mg/kgBB/hari selama 7 hari, kemudian diturunkan bertahap dan dihentikan setelah 4 sampai 8 minggu.15 Beta blocker Adanya anomali arterial berat pada sistem saraf pusat atau kardiovaskular menyebabkan penggunaan beta blocker dibatasi bagi pasien sindrom PHACE(S). Hal ini disebabkan karena risiko terjadinya hipotensi dan penurunan perfusi melalui pembuluh darah yang sudah mengalami stenosis.5 Terdapat risiko stroke atau vascular 'steal' syndrome pada bayi dengan sindrom PHACE(S) yang memiliki malformasi vaskular internal terutama saat memulai propranolol. Oleh karena itu, pencitraan otak diperlukan sebelum memulai terapi propranolol. Walaupun sindrom PHACE(S) bukan merupakan kontraindikasi absolut untuk penggunaan beta blocker, pemakaiannya harus berhati-hati serta diperlukan penilaian terhadap anomali vaskular internal dan konsultasi dengan ahli neurologi serta kardiologi anak. Selain itu, direkomendasikan penggunaan dosis terendah yang efektif, kenaikan titrasi dosis secara lambat, serta pemberian dosis harian terbagi menjadi tiga kali sehari untuk meminimalisasi perubahan tekanan darah sistolik mendadak.5,18,19 Agen sistemik lain Untuk hemangioma yang tidak berespons terhadap steroid atau mengalami rebound setelah penghentian steroid, vincristine merupakan pilihan efektif.9,16 Pingyangmycin atau bleomycin A5 dianggap sebagai modalitas terapi yang mudah, aman, dan efektif pada hemangioma segmental atau multipel serta hemangioma proliferatif yang tidak berespons terhadap steroid dan atau terapi laser.16 Interferon alfa juga digunakan pada kasus hemangioma yang tumbuh secara cepat, mengancam jiwa, serta gagal berespon dengan pemberian steroid. Interferon alfa dikatakan efektif tetapi memiliki efek samping berupa spastik diplegia yang menyebabkan kecacatan dan bersifat permanen. Obat ini tidak direkomendasikan kecuali jika pemberian dengan obat lain tidak efektif.15,16
191
Sindrom PHACE(S)
Terapi laser Terdapat beberapa tipe laser yang tersedia untuk penatalaksanaan hemangioma, termasuk pulsed dye laser (PDL), laser argon, dan Neodymium: yttrium-aluminiumgarnet (Nd:YAG). Untuk HI segmental pada wajah, terapi kombinasi propranolol dan PDL menunjukkan respons yang lebih cepat dan baik, serta memerlukan dosis kumulatif propranolol lebih rendah untuk mencapai hasil yang hampir sempurna.15 Pembedahan Secara umum, indikasi pembedahan untuk hemangioma yaitu hemangioma yang berlokasi pada hidung dan bibir yang tidak berespon baik terhadap pengobatan lain, hemangioma pada kelopak mata yang mengganggu penglihatan dan estetika, hemangioma pada dahi dan skalp, serta perdarahan berulang pada hemangioma.16 Kerjasama antar bagian dermatologi, anak dan ahli bedah anak yang kompeten sangat diperlukan.1,12,16 Terapi embolisasi Embolisasi merupakan teknik memposisikan bahan yang bersifat trombus ke dalam lumen pembuluh darah melalui kateter arteri dengan panduan fluoroskopi. Teknik embolisasi digunakan untuk mengobati hemangioma mengancam jiwa yang menyebabkan gagal jantung kongestif high output.13 Embolisasi dilakukan pada HI yang tidak berespons terhadap steroid atau propranolol, atau upaya pembedahan tidak mungkin dilakukan karena lokasi lesi sulit dicapai dan jika dieksisi dapat terjadi deformitas.20
PROGNOSIS Hemangioma segmental besar yang biasanya terjadi pada sindrom PHACE(S) cenderung mengalami komplikasi, kebutuhan pengobatan lebih banyak, outcome kosmetik lebih buruk, serta lebih banyak terkait dengan anomali struktur organ. Perjalanan klinis dan konsekuensi manifestasi ekstrakutan jangka panjang pada sindrom PHACE(S) belum banyak diketahui; dibutuhkan penelitian jangka panjang untuk menilai outcome fisiologik dan perkembangan neurologi pasien sindrom PHACE(S).5
KESIMPULAN Setiap bayi yang memiliki hemangioma besar pada wajah atau skalp direkomendasikan untuk dilakukan pemeriksaan pencitraan pada kepala, leher, dada, mata, serta pemeriksaan kulit. Pemeriksaan dapat berupa MRI, MRA, ultrasound, echocardiogram, dan pemeriksaan mata. Belum terdapat baku emas pengobatan, dan penatalaksanaan multidisiplin diperlukan untuk mendapatkan efikasi terbaik. Metode pengobatan terkini termasuk terapi obat, laser, pembedahan, dan embolisasi. Terapi obat termasuk kortikosteroid, beta blocker, vincristine, pingyangmycin, dan interferon alfa. Rencana pengobatan pasien harus bersifat individual bergantung pada lokasi, perluasan, fase pertumbuhan lesi, serta ketersediaan teknis.
MDVI
Efek iritasi deterjen cair pencuci alat makan kajian berdasarkan Vol 42 No. 4 Tahun 2015;186 - 192
DAFTAR PUSTAKA 1.
2.
3. 4.
5.
6. 7.
8.
9.
10.
11.
Mathes EF, Frieden IJ. Vascular tumors. Dalam: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, Wolff K, penyunting. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. Edisi ke-8. New York: Mc Graw HIll Company;2012. h.1456-69. Metry D, Heyer G, Haggstrom A, Frommelt P, Adams D, Siegel D, dkk. Consensus statement on diagnostic criteria for PHACE syndrome. Pediatrics. 2009;124(5):1447-56. Puttgen KB, Lin DD. Neurocutaneous vascular syndromes. Childs Nerv Syst. 2010; 26:1407–15. Sindgikar SP, Raghuraj U, Alva K, Maveli TM. PHACE syndrome in antenatally diagnosed posterior fossa anomaly. Indian Dermatol Online J. 2014;5(3):312-3. Haggstrom AN, Garzon MC, Baselga E, Chamlin SL, Frieden IJ, Holland K. Risk for PHACE syndrome in infants with large facial hemangiomas. Pediatrics. 2010; 126 (2): 418-26. Bruckener AL, Frieden IJ. Hemangiomas of infancy. J Am Acad Dermatol 2003;48(4): 477-96. Pattil SJ, Moray AA, Kiran VS, Battu RR. PHACE/S syndrome: A syndromic infantile segmental hemangioma. Indian J Pediatr 2010; 77(8):911-3. Bayer ML, Frommelt PC, Blei F, Breur J, Cordisco MR, Frieden IJ, dkk. Congenital cardiac, aortic arch, and vascular bed anomalies in PHACE Syndrome. Am J Cardiol. 2013;112:1948-52. Paller AS, Mancini AJ. Vascular disorder of infancy and childhood. Dalam: Hurwitz clinical pediatric dermatology. Edisi ke-3. Elsevier: USA; 2006.h.307-19. Hoeger PH. Infantile hemangioma: New aspects on the pathogenesis of the most skin tumour in children. BJD. 2011; 164(2): 234-5. Drolet BA, Frieden IJ. Characteristics of infantile hemangiomas as clues to pathogenesis. Arch Dermatol. 2010; 146(11):1295-9.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Frieden IJ, Haggstrom AN, Drolet BA, Mancini AJ, Friedlander SF, Boon L, dkk. Infantile hemangiomas: Current knowledge, future directions. Proceedings of a research workshop on infantile hemangiomas. Pediatr Dermatol. 2005; 22(5): 383-406. Hoggstorm AN, Garzon MC. Infantile hemangioma. Dalam: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, penyunting. Dermatology. Edisi ke-3. Edinburg: Mosby;2012. h. 1691710. Haggstrom AN, Lammer EJ, Schneider RA, Marcucio R, Frieden IJ. Patterns of infantile hemangiomas: New clues to hemangioma pathogenesis and embryonic facial development. Pediatrics. 2006; 117(3): 698-703. Zheng JW, Zhang L, Mai HM, Wang YA, Fan XD, Qin ZP, dkk. A practical guide to treatment of infantile hemangiomas of the head and neck. Int J Clin Exp Med. 2013;6(10):851-60. Heng JW, Zhou Q, Yang XJ, Wang YA, Fan XD, Zhou GY, dkk. Treatment guidelines for hemangiomas and vascular malformations of the head and neck. Head & Neck. 2010; 32(8): 1088-98. Dourmishev LA, Dourmishev AL. Craniofacial cavernous hemangioma: Successful treatment with methylprednisolone. Acta Dermatoven APA. 2005:14(2):49-52. Metry D, Frieden IJ, Hess C, Siegel D, Maheswari M, Baselga E, dkk. Propranolol use in PHACE syndrome with cervical and intracranial arterial anomalies: Collective experience in 32 infants. Pediatr Dermatol 2013; 30(1):71–89. Solomon T, Ninnis J, Deming D, Merritt TA, Hopper A. Use of propranolol for treatment of hemangiomas in PHACE syndrome. J Perinatol. 2011; 31:739-41. Lord DJ, Chennapragada. Embolization in neonates and infants. Tech Vas Interventional Rad. 2011;14:32-41.
192
