Simulační výuka komunikačních dovedností

Simulační výuka komunikačních dovedností

Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně 2014

1

1. Úvod Obor simulační medicína představuje důležitou součást moderního vzdělávání a tréninku zdravotnických profesionálů a je samozřejmou součástí vzdělávání na zahraničních středních a vysokých školách. Lékaři a zdravotní sestry se na výkon budoucího povolání připravují nejen v reálných situacích během povinných praxí v nemocnicích (nejčastější způsob výuky v našich podmínkách), ale také pomocí situací simulovaných, ve kterých si lze vyzkoušet nové teoretické znalosti a dovednosti v bezpečném prostředí výukového zařízení. Simulační výuka v medicíně se zaměřuje nejen na nácvik reálných situací souvisejících s diagnostikou a léčbou (např. diferenciální diagnostika infarktu a panické ataky), ale také na oblast komunikace s pacientem a jeho příbuznými. Námi využívaný model simulační výuky se nachází na hranici běžné školní výuky a praxe v reálném prostředí zdravotnického zařízení. Je doplněním obou stávajících forem výuky a umožňuje lépe propojit teorii s praxí díky okamžité zpětné vazbě, kterou účastník dostane nejen od lektorů - psychologů, ale i od dalších zúčastněných osob. Zkušenost nabytá ze simulované situace umožňuje prohloubit sebereflexivní aktivitu účastníka výuky (studenta) tak, aby byl schopen vědomě volit vhodnou komunikační strategii a vyvaroval se, v rámci ochrany sebe i pacienta, neadekvátním reakcím.

2. Co je to simulační výuka Simulace je napodobení věcí, stavů nebo procesů, které jsou v reálném světě skutečné. Cílem vlastního aktu simulace jakékoli skutečnosti je obvykle potřeba zobrazení klíčových vlastností či způsobů chování daných systémů. Výhodou je možnost poučení se z chyb, kterých se lze bez vážného dopadu dopustit. Proto simulace představují důležitou součást výuky zdravotnického personálu a jsou samozřejmou součástí vzdělávání na zahraničních středních i vysokých školách. Simulace ve výuce zdravotnického personálu používá přístup „učení se z chyb“, který pohlíží na chyby jako na příležitost motivující k dalšímu vzdělávání a na rozdíl od dosavadní praktické výuky, chyby neohrožují pacienta (koncept „error free medicine“). Výrazně se tak zvyšuje bezpečnost pacientů, účinnost stanovené léčby či zavádění nejmodernějších metod do klinické praxe. Námět pro diskusi: Proč si myslíte, že je komunikace v medicíně tolik důležitá? Je třeba od studentů získat několik názorů, které podporují tento předpoklad (prevence zásadních komunikačních chyb sester v kontaktu s pacientem). Pocit, že se studenti podílejí na něčem důležitém, smysluplném a využitelném pro praxi, bude zvyšovat motivaci k následující práci.

2

Příklad: Jako velmi dobrý příklad, který je pro studenty srozumitelný, je výcvik pilotů dopravních a vojenských letadel. Cvičení na letovém simulátoru nabízí možnost aplikace teoretických znalostí budoucího pilota při simulaci reálného letu, přičemž je pilot nucen využít znalostí z mnoha oblastí studia. Chyba pilota má obvykle fatální důsledky a stovky hodin výcviku ve cvičných podmínkách představují důležitou prevenci možných neštěstí. Paralela se vzděláváním v medicíně je nasnadě. Námět pro diskusi: Na tomto místě je možné rozvést krátkou skupinovou diskusi o výhodách simulační výuky v medicíně a stejně tak o důsledcích chyb v komunikaci pro pacienta a zdravotnické zařízení (komunikace v diagnostice, forenzní důvody, stížnosti, pověst nemocnice, dopad nesprávné komunikace na psychický stav pacienta a psychosomatický rozměr onemocnění, atd.).

3. Pozadí simulační výuky Podrobněji se nyní podíváme na jednotlivé „stavební kameny“ simulační výuky, kterým je třeba před realizací věnovat pozornost. Při přípravě celé etudy je třeba definovat si tři základní oblasti. Situaci (Důvod setkání), pacienta (S kým se setkává) a scénář (Průběh setkání s peripetiemi a konflikty). Konkrétně pak představíme několik „typických“ situací, pacientů a scénářů, a přiblížíme samotný proces simulační výuky na konkrétních příkladech. Základní pojmy SITUACE – obecněji definovaná situace (např. situace, kdy sestra vchází po příjmu sejmout anamnézu, nebo situace sdělování nepříjemné zprávy pacientovi nebo příprava pacienta na operaci). PACIENT – popis pacienta, jeho osobnostní struktury, jeho potíží, tedy proměnných, které ovlivňují a motivují jeho chování. Standardizovaný pacient Klíčovým nástrojem simulační medicíny je tzv. standardizovaný pacient. Standardizovaný pacient je zdravá osoba (v ideálním případě profesionální herec), která je trénovaná k tomu, aby dokázala předvést fyzické a emoční charakteristiky reálného pacienta. Setkání s takovým pacientem v tréninkových podmínkách slouží jako hodnotný nástroj pro učení se novým dovednostem v bezpečných podmínkách simulované situace. SCÉNÁŘ – jasně formulovaný obsah simulačních bloků pro daný typ pacienta, který obsahuje: •

písemný popis: o o

nemoci/stavu/zdravotního postižení, situace, zadaného úkolu,

o

pokyny pro komunikaci s daným typem pacienta,

•

další informace (typické chování pacienta, specifičnost stavu),

•

zkouška s hercem (SP) pod vedením psychologů a odborníků,

•

úprava scénáře vycházející z dotazníkových šetření a rozborů audiovizuálních záznamů. 3

AKCE (s využitím divadelní terminologie) •

Expozice – úvodní situace, instrukce pro herce (navození úvodní atmosféry, první repliky vyřčené hercem).

•

Témata (úkoly, etudy, konflikty) – jednotlivé dílčí střety v rámci scénáře. To, co tam bude herec vnášet obsahově např. pokus o tělesný kontakt, telefonování atd. Výhodou je, že témata lze obměňovat, mohou reagovat na konkrétní zkušenosti z praxe. Etudy jsou křižovatky, kde se právě dle toho, jak je student adekvátně zvládá, rozhoduje, zda další vývoj situace bude směřovat do krize nebo do katarze.

•

Krize – zdravotník nezareaguje adekvátně, pacient udržuje nežádoucí projevy (depresivní pacient se stahuje, případně pláče, agresivní pacient zůstává v pozičním konfrontačním modu atd.)

•

Katarze – zdravotník volí styl komunikace, který pacientovi umožňuje posun potřebným směrem. Spolupracuje, odpovídá na otázky, přistupuje na záměr zdravotníka (např. sejmout anamnézu) atd.

4. Simulační výuka ve FNUSA Výuka komunikačních dovedností, která probíhala v rámci projektu Nadregionální síť středních zdravotnických škol pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe byla zaměřena zejména na přímý prožitek a získání konkrétní zkušenosti v předem připravené (simulované) situaci. Díky vhodně zvoleným metodám, spolupráci s profesionálními herci a využití moderní audiovizuální technologie, dochází k posilování jejich komunikačních dovedností tak, aby odpovídaly vysokým nárokům kladeným na poskytování ošetřovatelské péče. Simulační výuka probíhala formou čtyřhodinových bloků v dopoledních nebo odpoledních hodinách. Zahrnovala teoretické uvedení do problematiky a praktický výcvik. Zajišťoval ji tým psychologů, profesionálních herců a realizační tým ICRC. Simulační výuka byla realizována ve dvou bězích. V rámci prvního běhu měli studenti možnost si procvičit komunikaci s žoviálním, agresivním, depresivním, popř. hysterickým pacientem či pacientem s obsedantně kompulzivními rysy. Na první běh navazoval s určitým časovým odstupem (2 měsíce) běh druhý. V rámci něj si studenti zopakovali komunikaci s výše uvedenými typy pacientů a navíc byl druhý běh rozšířen o další komunikační témata – osoba ohrožená domácím násilím, handicapovaný pacient (sluchově a zrakově) a pacient senior. Někteří studenti prošli simulační výukou pouze 1x. V tomto případě si studenti vyzkoušeli komunikaci s pacienty procvičovanými na prvním běhu simulační výuky.

4

5. Cílová skupina Cílovou skupinou byli v našem případě studenti středních zdravotnických škol. Měli možnost procvičit si komunikaci s různými typy pacientů a získat tak větší jistotu pro výkon svého budoucího povolání. Maximální počet účastníků v jednom výukovém bloku byl 10 osob.

6. Prostory simulačního centra Prostory pro simulační výuku komunikačních dovedností se nachází ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně. Jedná se o tři vzájemně propojené místnosti (standardní nemocniční pokoj, místnost pro debriefing a místnost pro návštěvy). Všechny místnosti jsou účelně vybaveny špičkovou audiovizuální technikou, nemocničními lůžky, nábytkem apod. Situace, která probíhá ve standardním nemocničním pokoji, je zaznamenávána dvěma kamerami. Danou simulaci sledují ostatní účastníci v debriefingové místnosti. V místnosti pro návštěvy lze sledovat simulace i debriefing.

7. Lektor simulační výuky V ideálním případě by měl být lektorem simulační výuky vždy externí pracovník anebo expert, který se specializuje jen na výuku. Tento požadavek platí zejména o simulační výuce komunikace ve zdravotnických zařízeních. Jako kontraindikaci vnímáme přítomnost vedoucích pracovníků během výuky (vrchní a staniční sestra, pedagog). Simulační výuka nemá sloužit jako nástroj kontroly a hodnocení, ale jako příležitost a bezpečný prostor pro učení se novým věcem. Často referovanou zkušeností zdravotníků je, že byly výsledky podobných vzdělávacích výcviků v komunikačních dovednostech později použity v osobních sporech na oddělení. Pokud simulační výuka probíhá na půdě školy nebo univerzity, je lektorem obvykle učitel odborného předmětu (psychologie). Vždy je nutné zvážit, mají-li studenti k učiteli důvěru. Schopnost rozpoznat připravenost skupiny k práci a stejně tak schopnost studenty pro práci pozitivně motivovat považujeme za základní schopnosti pedagoga, který bude studenty simulační výukou provázet.

8. Simulovaná situace Situace je inspirována pracovní realitou sestry a ukotvuje etudu do pokud možno co nejvíce reálného kontextu. Nese v sobě důvod komunikačního setkání zdravotníka s pacientem, tedy to za jakým účelem vstupuje sestra do interakce (co potřebuje řešit, sdělit). V podstatě je to i vstupní instrukce pro sestru od lektorů před vstupem do pokoje. Situace by měla vycházet z praxe a měla by být něčím, s čím se sestra může setkávat naprosto běžně a je jí to důvěrně známé (sejmutí ošetřovatelské anamnézy) nebo to může být naopak situace méně obvyklá, která je však nějakým způsobem náročná a jejíž expozice v rámci simulační výuky umožní „zažít“ takovou komunikaci a sebe sama v ní (komunikace s příbuzným, sdělení fatální zprávy atd.). Náročnost celé etudy pro zdravotníka samozřejmě není dána jen tím, zda situace je více či méně běžná, ale ovlivňuje ji i typ pacienta a konfliktů, které vnáší a samozřejmě i zkušenost a osobnostní dispozice samotné sestry. 5

Výčet situací je otevřený a je možno připravit scénář na téměř každé komunikační setkání, které přináší pracovní život zdravotníka. A to nejen s pacienty, ale třeba i s lékaři. Také komunikace v rovině „sestra – lékař“ může být stresující, zatěžující, provázená pocitem, že „nevím jak na to, necítím se v tom dobře“. I tato interakce je tedy vhodná pro simulaci, reflexi celého komunikačního procesu a jeho problematických bodů, zvážení možností sebepodpory. Z možných situací vybíráme např.:



Sejmutí ošetřovatelské anamnézy po příjmu. Podávání stravy.





Úprava lůžka. Předoperační příprava pacienta.




Komunikace nějaké pro pacienta nepříjemné situace, změny, se kterou nepočítal (stěhování




na jiný pokoj, odložení zákroku z důvodu nemoci lékaře atd.). Úzkost a strach prožívající pacient v terminálním stadiu.





Sdělení nepříznivé zprávy příbuznému (příbuzným). Komunikace s lékařem (nesouhlas s nějakým jeho stanoviskem).

V počátečních blocích simulační výuky jsme vycházeli z jedné, poměrně jednoduše strukturované situace „sejmutí ošetřovatelské anamnézy po příjmu“. Šlo nám o postižení a uvědomění si určitých obecnějších komunikačních mechanismů, které mohou „vyprovokovat“ svým chováním určité typy pacientů, nikoli o nějakou specifickou situaci, kterou by bylo třeba trénovat. Variabilitu v interakci tak zajišťovaly různé typy pacientů a různý přístup ze strany sester. Koncentrace na „čistou“ (či běžnou, přirozenou) komunikaci („soft skills“), namísto komunikace odborné či vázané na nějakou extra vědomost, zkušenost („hard skills“) umožnila dobře podchytit přirozená témata, která sestry zažívají v kontaktu s takovým či oním chováním. To, že reflektují v rámci reakce na pacienta i své zážitky z mimoprofesního života, z různých společenských kontaktů atd. je pro samotnou práci žádoucí. Podporuje to přirozenou integritu. Není cílem, aby v roli sestry byla někým jiným, „tlačila“ se do nějakého žádoucího chování. Cílem je, aby i v roli sestry dokázala projevit své autentické emoce, svoji energii, názory, ovšem v intencích dané role. Další rozvoj v komunikačních dovednostech nemůže začít jinde než na uvědomění si toho jaký styl, jaké způsoby, obranné mechanismy atd. používá při komunikaci ve svém životě napříč všemi možnými situacemi. A právě vědomý náhled, uvědomění si úskalí i pozitiv svého bezděčného stylu komunikace, je jedním z hlavních cílů simulační medicíny. Je to jakýsi první krok, za kterým teprve může následovat nabídka nějakých alternativních postupů a strategií. Teprve když si (nejen) zdravotník uvědomí limity svého přístupu, vzniká potřeba zkoušet to i jinak. Teprve pak je motivován ke změně. Tyto limity si nejlépe uvědomí v zážitku, v bezprostřední zkušenosti (necítí se v tom dobře, nedosáhl v komunikaci svého, dosáhl svého, ale popudil druhou stranu atd.) A takový bezprostřední zážitek je možný na praxi anebo právě v simulační etudě.

6

Cílem simulační medicíny tak není primárně ukazovat „jak se to má dělat“, jak to dělají autority atd., ale pomoci uvědomit si „jak to dělám já“, porozumět tomu, jaké toto chování může mít důsledky a získat inspiraci k tomu dělat to případně i jinak, uplatňovat jiné strategie.

9. Pacient Role pacienta se v našem případě ujal profesionální herec a na jiném místě zmiňujeme pozitiva této varianty. Zde se zaměříme na pozadí toho, jak a s jakým záměrem byly jednotlivé role vytvářeny a na specifika konkrétních pacientů, které jsme rozpracovali pro simulační výuku. Z interakcí studentů v projektu právě s těmito pacienty jsme pak získali poměrně bohatý materiál zdokumentovaný i na videonahrávkách. S opatrností tak můžeme činit i určité závěry a zobecnění o tom, který pacient je pro začínající sestry problematický a v čem a jaké jsou typické reakce na něj, případně které jsou nejčastější chyby atd. U tvorby role pacienta byla opět, tak jako u situací prvotním impulsem praxe. Po konzultaci se zdravotníky, odbornými garanty projektu, pedagogy a sestrami jsme vytipovali několik „typických“ pacientů, kteří jsou z různého důvodu problematičtí. Nakonec jsme zvolili pro první bloky simulační výuky triádu:


Žoviální pacient.





Depresivní pacient. Agresivní pacient.

Tito tři pacienti byli všeobecně vnímáni jako komunikačně nároční partneři a současně se ve svých projevech dobře doplňovali, mnohdy vzájemně polaritními projevy (agresivní – invazivní x depresivní – stahující se, žoviální – pozitivní x agresivní – negativní, žoviální – povídavý x depresivní – mlčenlivý atp.) Byli tedy „pestří“ a při jejich prostřídání v rámci jednoho bloku simulační výuky to bylo cenné pro didaktické shrnutí, kdy bylo možné stavět jednotlivé projevy a pacienty do kontextu a kontrastu. Zvolené typy pacientů byly vhodné pro poukázání na určité základní pojmy z teoretického backgroundu jako je kontakt, kontaktová hranice, sebepodpora, externí podpora, obranné reakce atd. Pacienty a jejich chování jsme pak definovali v kombinaci rysového a situačního přístupu. Rysový přístup popisuje určité trvalejší charakteristiky, rysy v chování a prožívání člověka, které jsou pro něj typické a týkají se například: •

Převládajícího emočního ladění.

•

Energie (temperament).

•

Intrapunitivita x extrapunitivita (tendence přičítat vinu spíše sobě nebo spíše druhým či externím podmínkám).

7

V extrémních projevech jsme se pak inspirovali klinickým obrazem některých poruch osobnosti s jejich typickými obrannými mechanismy a způsobem jakým operují se světem a sami se sebou.

10. Scénáře V rámci přípravy simulační výuky byla vytvořena baterie scénářů, která byla v průběhu výuky na základě požadavků ze strany studentů i pedagogů partnerských škol doplňována. Příklady zpracovaných scénářů: •

agresivní, depresivní, žoviální pacient,

•

pacient s obsedantně-kompulzivními rysy,

•

pacientky s hysteriónskými rysy,

•

osoba ohrožená domácím násilím,

•

postižený pacient (sluchové/ zrakové postižení),

•

dětský a geriatrický pacient.

11. Struktura bloku simulační výuky Struktura bloku: •

úvodní přednáška,

•

5-8 minut vlastní simulované situace,

•

okamžitý rozbor simulované situace,

•

opakovaní simulace v případě potřeby/požadavku,

•

ukončení bloku simulační výuky.

11.1. Úvodní přednáška – teoretický rámec simulační medicíny Cílem úvodní přednášky je studenty podrobně seznámit s formou a obsahem simulační výuky, nejen s teoretickými východisky tohoto specifického způsobu výuky. Je třeba jasně definovat hranice situace, které jsou jedinečné pro každé zařízení (škola, nemocnice), ve kterém bude výuka probíhat. Hranicemi máme na mysli přesný popis posloupnosti výuky a její časové nároky. Časové nároky na úvodní přednášku a diskusi budou variovat v závislosti na mnoha faktorech, jako je např. předchozí zkušenost studentů s tímto druhem výuky, důvěra ve skupině a vzájemná podpora mezi studenty, schopnost pedagoga studenty pozitivně motivovat pro práci a v neposlední řadě také implicitní nároky na výkon a negativní hodnocení za neúspěch. Důležitým tématem je také bezpečí studentů a ustanovení základních pravidel důvěry, které se ukazuje být nezbytné pro plné a autentické zapojení se studentů do výuky. Nejčastější reakcí studentů v úvodní fázi výuky je strach, úzkost, stud a obava ze ztrapnění se před spolužáky či pedagogem. Je třeba mít na paměti, že jde o zcela přirozené pocity. Objevují se u většiny z nás v situacích, které jsou pro nás nové a se kterými nemáme předchozí zkušenost. Těmto pocitům je třeba věnovat náležitou 8

pozornost. Volný rozhovor o konkrétních strach nahánějících představách studentů představuje důležitou součást přípravy na samotnou výuku. Délka diskuse samozřejmě závisí na atmosféře ve skupině, soudržnosti kolektivu, schopnosti vzájemné podpory mezi studenty a také na schopnosti pedagoga vytvořit ve skupině atmosféru důvěry a bezpečí (nikdo nebude negativně hodnocen, nikdo nebude zostuzen). Rozhovor je zdrojem informací nejen o konkrétních obavách studentů (jak dlouho budu s pacientem mluvit; kdo všechno mě uvidí; kdo všechno bude mít přístup k videozáznamu výuky; co budu dělat, když mě v kontaktu s pacientem nenapadne nic, co bych mohl/a říci), ale také o mnohem hlubších nejistotách, které máme obvykle spojené se situacemi zaměřenými na výkon (strach ze selhání). Zodpovězení konkrétních otázek souvisejících se simulační výukou vede obvykle k částečné redukci úzkosti a obav. Studenty je třeba ujistit, že cílem simulační výuky není podat perfektní a bezchybný výkon. Právě naopak, chyby a nesnáze jsou žádoucí a jen skrze ně se lze dále učit a rozvíjet. Cvičná situace poskytuje příležitost potkat se sám se sebou, se svým osobitým způsobem komunikování, se svými komunikačními limity a lépe pak a v bezpečném prostředí pochopit, co nás během nesnadných situací s pacientem ovlivňuje a jak se v podobných situacích zachovat. Je nezbytné zdůraznit, že nikdo z učitelů ani spolužáků nebude studenty negativně hodnotit. O setkání s pacientem se nebude hovořit jako o dobrém anebo špatném. Jde mnohem více o hledání momentů, které komunikaci s pacientem podpořily a které naopak vedly k problematické interakci. V žádném případě studenty nepřesvědčujeme, aby se nebáli a nestyděli. Naopak, respektujeme jejich obavy jako přirozenou reakci na novou situaci. Studenty do práce nenutíme. Věříme, že dostatečně bezpečné a podpůrné prostředí dodá některým studentům odvahu zkoušet nové věci a ti pak strhnou do práce i ostatní. Samotné přihlížení a následná zpětná vazba na práci někoho jiného je sama o sobě výukou. Je potřeba respektovat a přijmout skutečnost, že v každé skupině studentů může být někdo, pro koho představuje vystoupení před ostatními enormní zátěž. Doporučujeme takového studenta raději ponechat v roli pozorovatele. Samotná výuka by se pro něj mohla stát zbytečně traumatizujícím zážitkem. Dosavadní zkušenosti autorů tohoto textu ukazují, že většina studentů potřebuje pro aktivní účast ve výuce alespoň základní informace o jejím průběhu. Během úvodního výkladu se studentů opakovaně ptáme, jestli již mají dost informací a je-li možné se simulací začít. „Je to pro vás srozumitelné?“ „Je něco, co ještě potřebujete vědět?“ „Je tu už teď někdo, kdo by chtěl začít?“ „Je tu někdo, kdo váhá?“ „Je tu někdo, kdo už teď ví, že si to určitě zkusit nechce?“ Za důležité považujeme tzv. pravidlo mlčenlivosti. Na začátku výuky studenty požádáme, aby se o ničem, co se během výuky stane, nemluvilo za zdmi výukové místnosti. K tomu by se měl zavázat i pedagog sedící v místnosti pro návštěvy a vyvarovat se vyprávění o reakcích konkrétních lidí během výuky např. svým kolegům. Je samozřejmě možné hovořit o samotné výuce, jejím průběhu, ale nikdy ne o určitých osobách, jejich výkonu a jejich reakcích. Setkání s pacientem před kamerou a zraky 9

spolužáků a pedagogů vede často nejen k selháním, ale mnohdy také k emocionálním reakcím, za které se student následně stydí (například pláč při setkání s agresivním pacientem). Pokud bude výuka archivována v podobě videozáznamu, studenti by měli vědět, kdo má k videozáznamu přístup a v případě dalšího využití záznamů pro jiné účely (výuka), by měl student pro toto poskytnout písemný souhlas. Má samozřejmě také právo odmítnout. V době všudypřítomnosti mobilních telefonů a častých kauz jejich zneužití doporučujeme v rámci zachování bezpečí všech účastníků kontrolovat, aby studenti výuku tajně nenatáčeli.

11.2. Instrukce pro studenty Těsně před vstupem do místnosti simulující standardní nemocniční pokoj je studen seznámen se zadáním - „Vaším úkolem je s pacientem sepsat ošetřovatelskou anamnézu. Berte prosím celou situaci velmi vážně a odpovědně. I přes to, že jde o nácvik, zkuste si představit, že jste v reálné situaci. Setkání s pacientem sami nepřerušujte, zkuste si v dané situaci poradit jen na základě vlastních zkušeností, znalostí a dovedností. Cvičnou situaci ukončuje učitel, obvykle však netrvá déle jak deset minut.“

11.3. Akce Setkání

studenta

s pacientem

bylo

v našich

podmínkách

zasazeno

do

kontextu

získání

anamnestických údajů pomocí standardizovaného formuláře (jeho obsah a forma je specifická pro každé zdravotnické zařízení). Student se setkává s pacientem u lůžka a jeho cílem je získat potřebná data do anamnestického formuláře. Student není seznámen, s jakým typem pacienta se v pokoji setká (agresivní, žoviální, depresivní, atd.). Ví jen základní údaje o pohlaví, kontextu přijetí a délce trvání hospitalizace (podrobně viz kapitola Komunikační etudy). Cílem je navázat s pacientem co nejefektivnější komunikaci. Polostrukturovaný scénář dává herci možnost reagovat na podkladě předem připraveného scénáře a řídit se pokyny psychologa, který může situaci prostřednictvím bezdrátového spojení s hercem dle potřeby ovlivňovat, ale také herci ponechává prostor pro vlastní pojetí požadované role. Záznam této situace je přenášen do sousedící místnosti, kde skupina ostatních účastníků výuky spolu s psychologem akci sleduje. Audiovizuální záznam slouží také jako podklad pro zpětnou vazbu a lze jej využít i k dalšímu vzdělávání studentů. Účastníci výuky si mohou dle potřeby danou situaci několikrát vyzkoušet a pokusit se aplikovat poznatky získané v rámci zpětné vazby.

11.4. Debriefing Po každé cvičné situaci následuje skupinový rozhovor pod vedením lektora s cílem poskytnut potřebnou zpětnou vazbu a podněty pro hledání nových způsobů, jak lze s pacientem v určitých situacích komunikovat. Zpětnou vazbu dostane účastník nejen od psychologa, případně herce, ale od všech účastníků simulační výuky, kteří danou akci prostřednictvím audiovizuální výuky sledovali. 10

Nikdo z lektorů ani spolužáků účastníky nehodnotí. O konkrétních reakcích se nemluví jako o dobrých nebo špatných. Spíše se hledají momenty, které komunikaci s pacientem podpořily a které naopak vedly k problematické interakci. Cílem není podat perfektní a bezchybný výkon. Právě naopak, chyby a nesnáze jsou žádoucí a jen skrze ně se lze dále učit a rozvíjet. Cvičná situace poskytuje příležitost potkat se sami se sebou, se svým osobitým způsobem komunikování, se svými komunikačními limity a lépe tak v bezpečném prostředí pochopit, co jednotlivé účastníky během nesnadných situací s pacientem ovlivňuje a jak se mají v podobných situacích v budoucnu zachovat. Postup poskytování zpětné vazby studentům po simulovaném setkání s pacientem Nejprve se studenta zeptáme, jak se v daný okamžik cítí, co pro něj bylo snadné, co obtížné, co hodnotí jako problematické, jestli má nějakou představu o pacientovi a motivech jeho chování, jak si myslí, že sám ovlivnil situaci s pacientem. Nespokojíme se s jednoslovnými odpověďmi. Doptáváme se pomocí otevřených otázek. Své představy a fantazie o práci studenta s pacientem nevnášíme jako neměnné pravdy, interpretace nebo hodnocení, ale doptáváme se na ně jako na možnosti, které může student odmítnout. Cílem doptávání se v této fázi zpětné vazby je pomoci studentovi zvýšit jeho uvědomění proměnných, které v situaci hrály významnou roli. Cílem je popsat, co vše je v aktuálním poli, jak o sobě student uvažuje, jaké má představy o situaci, jaké jsou jeho zdroje sebe-podpory. Studenty v žádném případě negativně nehodnotíme, nezesměšňujeme, nepoučujeme. Příklad: Studentka uvede, že se celou dobu v kontaktu s agresivním pacientem bála cokoliv říci, aby jej ještě více neurazila nebo nerozzlobila. Prvním krokem není studentku poučovat z pozice experta o tom, co měla udělat a jak je to správné. Cílem je studentce pomoci co nejlépe prozkoumat, co vše v danou chvíli vstupovalo do hry (představy, zkušenosti, znalosti, pocity). Můžeme například zjistit, že měla studentka celou dobu kompetentní intervenci v hlavě, ale bála se jí říci. Naší prací je pak pomoci studentce lépe pochopit, proč svůj nápad potlačila a jak se zastavovala ve svobodném projevu. Ve druhé fázi zpětné vazby vyzýváme ostatní studenty, aby popsali, co v dané situaci viděli, čeho si všimli, co jim přišlo důležité, co studentka přehlédla, co by udělali jinak. Studenty povzbuzujeme, aby zůstali jen na popisné rovině. Nejde o to hledat chyby a negativně hodnotit výkon kohokoliv, ale znovu rozhojnit možnosti a nápady pro setkání s podobným pacientem. Proces znovu rozvíjíme a podporujeme pomocí otevřených otázek. Hlídáme, aby se diskuse zaměřovala jen na téma práce. Podporujeme všechny studenty, aby se do diskuse nad prací zapojili. Ve třetí fázi doplňuje svá pozorování lektor. Upozorňuje na důležité momenty, zmiňuje proměnné, na které studenti opomněli, může je dokumentovat jen slovním popisem nebo přehráním videozáznamu. Opět nehodnotí v intencích dobře nebo špatně, ale snaží se popsat vztahy mezi reakcemi pacienta a sestry. Zdůrazňuje interakční souvislosti pole a skutečnost, že daná situace je spolu výtvor, na kterém se podílí pacient i sestra.

11

Teoretický souhrn následuje až na závěr každé jednotlivé práce se studentem. Cílem je jasně a stručně kognitivně zarámovat nově nabyté zkušenosti a zasadit je do kontextu teorie komunikace a obecných zásad vedení rozhovoru s určitým typem pacienta. Je žádoucí, na závěr studenty požádat, aby svými slovy shrnuli, co si z dané části práce odnášejí, co je nové poznání. Klíčové je nově nabyté znalosti a dovednosti aplikovat v následující simulované situaci, které se může opakovaně zúčastnit student, který dostal na svou práci zpětnou vazbu. Následující debriefing bude probíhat podle předchozích instrukcí, navíc však fokusujeme na úspěšnost aplikace a zařazení již pojmenovaných poznatků z předchozí práce.

Obrázek č. 1: Postup poskytování zpětné vazby studentům po simulovaném setkání s pacientem, vlastní zpracování autora

12

Záznam simulované situace Celá cvičná situace se zaznamenává na kameru. Videozáznam pak slouží jako podklad pro zpětnou vazbu a dokumentaci zajímavých a poučných momentů. Po skončení bloku simulační výuky je záznam uložen na externí disk a je možné jej v případě potřeby znovu přehrát. Ukončení bloku simulační výuky V průběhu bloku simulační výuky se jednotlivé akce střídají s okamžitě navazujícími rozbory (debriefingy) proběhlých situací. Po skončení rozboru poslední simulované situace psycholog zarámuje závěrečným shrnutím celý blok simulační výuky.

13

12. Vybrané komunikační etudy 12.1. Agresivní pacient(ka) Základní informace o typu pacienta Agresivita má vrozený základ, její intenzita a forma jsou osvojené během života člověka. Slouží k uchování psychické a fyzické integrity, pokud je však nepřiměřená, stává se problémem. Agresivitu lze rozdělit dle různých kritérií: Agresivita instrumentální – je prostředkem k dosažení cíle, získaná napodobováním druhých, osvojená učením. Agresivita samoúčelná – osobnostní charakteristika (impulsivita jako patologická komponenta osobnosti), člověku přináší požitek. Agresivita jako důsledek afektu – často u jedinců narcisistických, na sebe zaměřených, kteří agresí reagují na zklamání, rozčilení. Agresivita reaktivní – odpověď na ohrožení psychické nebo fyzické integrity – např. silná bolest vyvolá agresivitu, jejímž cílem je odstranit zdroj. Agresivita může být zaměřena na sebe (sebepoškozování, odmítání jídla, bránění zdravotnickému personálu v ošetření, pokus o sebevraždu) nebo na okolí. Dlouhodobé potlačování agresivity může vést k psychosomatickým problémům. Agresivita je však reakcí stenickou – posilující, je vhodné její energii využít a převést na prospěšnou aktivitu. Nezvládnutá a nepochopená agresivita v nemocničním prostředí komplikuje, až znemožňuje diagnostický, léčebný a rehabilitační proces. Je překážkou motivace a vhodné spolupráce pacientů i rodiny nemocného se zdravotnickým personálem. Pacienti se ocitají při nemoci v nestandardní situaci, mohou reagovat agresivně z mnoha příčin. Možné důvody agrese v medicínském prostředí jsou obvykle kombinací následujících okolností: •

strach – např. ze zákroku, ze smrti, existenční obavy,

•

úzkost – ze ztráty pozice, z ohrožení, nejistoty, z neznámého,

•

bolest,

•

zklamání – např. z málo nadějné prognózy, zklamání z očekávání,

•

frustrace (dlouhé čekání na ošetření aj.),

•

pocit křivdy a nespravedlnosti, vztek na osud,

•

nadměrné a nereálné očekávání pomoci,

•

celková zátěž, únava, vyčerpání,

•

prožitek ponížení, zesměšnění, uražení,

•

pocit bezmoci, 14

•

pocit viny a obrana před ním – hledání viníka jinde – častá reakce příbuzných.

Možné projevy agrese: •

slovní – hrubé výrazy, urážky, výhružky, křik, zesměšňování,

•

fyzické napadání, kopání do předmětů, destrukce předmětů,

•

neklid, nervozita,

•

přehnaná gestikulace,

•

nepravidelný hlasitý dech,

•

narušování osobní zóny,

•

ignorace – např. i telefonování v přítomnosti zdravotníka.

Specifika komunikace s agresivním pacientem Postup zdravotníka při komunikaci s agresivním pacientem: 1. Zachovejte klid, uvědomte si vlastní pocity, ukotvěte se ve své roli zdravotníka. Nereagujte na agresi také agresí, pacienta často „odzbrojí“, jestliže s ním mluvíte i jednáte vlídně a zdvořile. Pokud nejednáte komplementárně, agresivního pacienta tím zaskočíte a překvapíte a konflikt se často rozplyne. 2. Agresi si neberte osobně, nebývá cílená na vás, zdravotník bývá pouze hromosvodem vybití pacientova napětí. Pojmenujte emoce, které u pacienta vidíte, pomozte mu pochopit zdroje agresivity – úzkost, nejistota, strach, bezmoc, frustrace, bolest apod. Pomocí vaší empatie hledejte s pacientem porozumění jeho stavu a příčinám. 3. Zhodnoťte, jaké motivy vedly pacienta k agresivnímu chování. Pozorně pacienta vyslechněte, ukažte akceptující postoj (akceptace však neznamená souhlas), berte jeho tvrzení vážně, nehodnoťte, zorientujte se v situaci. Zvažte, zda nejde o oprávněný nárok a požadavek – např. po frustrační zátěži dlouhého čekání na zákrok se pacient ohrazuje proti dalším nepřízním, po chybě personálu žádá nápravu, výtah nejezdí, v čekárně je zima, horko. Můžete použít asertivní techniku „ otevřených dveří“ - uznejte vše, s čím je možné souhlasit („chápu vás, rozumím vaší špatné náladě, také bych byla naštvaná, kdybych čekala na ošetření 2 hodiny…“). V případě oprávněného nároku je namístě omluva zdravotníka za chyby, společné nalezení řešení. 4. Pokud jde o úzkost, je potřeba pacienta uklidnit, snížit jeho úzkost, pomoci pacientovi vyjádřit obavy. Vyjádříme spoluúčast. 5. Pokud to je možné, snažte se nemocnému vyhovět. Poskytněte prostor pro dotazy, hledejte možnosti řešení. 6. V případě extrémně silné agrese odejděte, přivolejte pomoc, třeba i policii. 7. Vysvětlujte postup vašeho jednání. 15

6. Jednejte s pacientem s úctou, respektem, zájmem. Doporučené výroky zdravotníků: „Vidím, že jste rozzlobený, co se vám přihodilo?“ „Je mi to líto…“ „Dobře vám rozumím…“ „Na vašem místě bych se cítila podobně…“ „Pojďme si prosím o všem pohovořit…“ „Musí to pro vás být obtížné…“ „Pojďme se poradit, jak dále…“ „Co navrhujete…“ „Chápu vás…“ „Vaše situace není jednoduchá, vztek bývá častou reakcí…“ Časté chyby v komunikaci s pacientem s agresivními projevy: •

agresivní chování personálu – zvyšování hlasu, křik, slovní napadání, nadávky, fyzická agrese,

•

napomínání pacienta: „uklidněte se, chovejte se jako dospělý“,

•

zlehčování situace.

Konkrétní pacienti v simulační výuce Agresivní pacienti jsou ve variantách PODNIKATEL(KA), HULVÁT a BARMANKA. Rámcově je PODNIKATEL sofistikovanější a rafinovanější agresor, který dokládá převahu i určitým statusem, je poměrně pohotový, dává najevo, že je skutečně „někdo“ a reálně tomu tak může v jeho prostředí být. HULVÁT je spíše primitivní ve své agresi. Vyjadřuje se otevřeně vulgárně, pomaleji chápe, těžko přijímá nějaká operativní řešení a návrhy, je těžkopádnější, koncentruje se na své výlevy, málo schopen je partnerské komunikace, nenaslouchá. BARMANKA je někdy pasivně agresivní, někdy otevřeně – je to vyžilá ženská, která nemá problém člověka necitlivě „setřít“, je arogantní, povýšená, obhroublá. PODNIKATEL(KA) (mužská a ženská varianta) Muž ve středním věku. Vlastník obchodní firmy, dováží elektroniku z Číny. Je to výkonově založený člověk, který je zvyklý mít věci pevně v rukou. Je ženatý, má dvě školní děti. Žena ve středním věku. Majitelka několika módních butiků v Praze a Brně. Je to výkonově založený člověk, který je zvyklý mít věci pevně v rukou. Je vdaná, má jedno předškolní dítě. Mateřství pro ni znamenalo jen krátkodobé přerušení kariéry, díky dobrému finančnímu zázemí měla možnost využít chůvy.

16

Společné pro muže i ženu: Pacient(ka) je přijat z důvodu dlouhodobějších (až rok trvajících) bolestí břicha na několikadenní komplexní vyšetření a pozorování. Hospitalizace je tedy plánovaná, termín se několikrát přesouval kvůli jeho (její) pracovní vytíženosti. Prošel už několika dílčími vyšetřeními jinde, diagnózy se lišily, od tohoto vyšetření očekává konečný „verdikt“, ale je už trochu skeptický. Jedna lékařka se mu (jí) dokonce snažila podsouvat něco o psychosomatice, což si absolutně nepřipouští. V komunikaci je pacient(ka) věcný (zaměřený na fakta) a dominantní. Agrese pramení především z pocitu nemohoucnosti a ztráty kontroly. Subjektivně špatně snáší pocit nemohoucnosti, to že je v něčích rukou. Byl(a) dosud zvyklý si aktivně řídit svůj život. SITUACE: sejmutí anamnézy u nového pacienta Instrukce pro zdravotníka: Na vaše oddělení byl přijat muž/žena středního věku. Trpí nepravidelnými bolestmi v oblasti břicha. Je přijat(a) na plánované komplexní vyšetření a pozorování, které má trvat cca 3-4 dny. Byl přijat na konci minulé služby, předávání proběhlo ve spěchu, více informací o pacientovi nemáte. Vašim úkolem je sejmout anamnézu. AKCE Expozice: Když zdravotník vstupuje, pacient právě telefonuje a vyřizuje nějaký „business call“, na vstup zdravotníka nereaguje či jen letmo. Poté začíná komunikovat spíše stroze, odměřeně ve smyslu - co mu zdravotník nese (čím ho bude obtěžovat). Reakce pacienta sledují záměr získat informace a kontrolu nad situací. (Co mi nesete, máte nějaké nové informace? Kde si můžu nabít mobil, notebook? Jak tu budu dlouho?) Téma 1:

Přestěhování. Pacient si zaplatil podle svých slov nadstandardní pokoj, ale umístili ho prý dočasně sem, do pokoje, kde není ani okno. Je rozčilený a vyžaduje akutní řešení své situace. Toto téma je možné použít i jako expozici, tedy úvodní téma, bez jehož vyřešení se pacient neposune dál směrem ke spolupráci. Žádoucí je, aby zdravotník konstruktivně řešil problém, neomezoval se jen na utěšování, či bagatelizaci.

Téma 2:

Nefunkční wi-fi nebo jiná závada. Pacient „startuje“ do útoku poté co zjistí jakýkoliv nedostatek. Nevybíravě pak komentuje systém, šlendrián, případně devalvuje i samotného zdravotníka. (To nepochopím, jak v tomhle bordelu můžete fungovat? To je státní podnik, který já platím ze svých daní?! Co vy mi můžete ve svém věku asi tak poradit?)

Téma 3:

Negativní reakce na anamnézu, napadání jejího smyslu, případně, pokud anamnéza započne, komentování jednotlivých otázek jako zbytečných. Napadá sestřinu aktivitu, začíná být konfrontační. (To jsou zbytečnosti. K čemu Vám je tohle dobré vědět? Na to jsem odpovídal už 3x, to si nemůžete předat informace? Taková byrokracie! Když člověk vidí, co platí ze svých daní!) 17

Téma 4:

Telefonát. Vyřizování telefonátu je využito už v úvodu etudy, hned při vstupu zdravotníka. Může však být zařazeno kamkoli. Lze jím poměrně výrazně vyjádřit aroganci např. tím, že se pacient ani neomluví, nebo řekne jen „moment“, Můžeme sledovat, jak sestra bude reagovat na tuto devalvaci své práce. (pokud se mu sestra snaží nějak stopnout telefonování) Já to musím vyřídit! Mě utíkají peníze, mě nikdo nic zadarmo nedá. Já nemám ve tři padla.

Téma 5:

Devalvace jiné osoby či samotného zdravotníka. Pacient nevybíravým způsobem pomlouvá nějakého lékaře, popř. sestru. Tato situace je náročná na loajalitu. (Už běhám po doktorech půl roku! Ale co se děje tady, to jsem ještě nezažil. Tady tečou miliardy, ale co je to platný, když tady pracují takový amatéři jako doktor X. Co je on zač? To nevidíte, jak je neschopný?) Výpady slovní agrese proti samotnému zdravotníkovi jsou náročné na zvládání především tím, že se agresivní pacient obrací přímo ke zdravotníkovi s jednoznačným „Ty“. (Rozumíte vůbec své práci? Tak co tady stojíte jak tvrdý „y“. To se nedivím, že je české zdravotnictví v krizi, když v něm pracují takoví jako vy. Co mě taková blonďatá číča jako ty asi může poradit?)

„HULVÁT“ Muž středního či staršího věku. Pochází z malé vesnice, pracuje v zemědělském družstvu, kde se stará o chov dobytka. Je rozvedený, žije sám „na baráku“. Je pravděpodobné, že je také alkoholik či se skony k alkoholismu a případné podrážděné reakce mohou tak mít i pozadí abstinenčních příznaků. Může vykazovat rysy antisociální poruchy osobnosti, tzn. hrubost (vulgarismy v řeči), snížená empatie, chybějící či děravé superego (nemá pocity viny). Může být podrážděný, dysforický. Hospitalizován je z důvodu přetrvávajících výraznějších bolestí nohy po léčbě její komplikované zlomeniny už téměř před rokem. Důvodem je špatný srůst a bude operován. Je naštvaný i na lékaře, myslí si, že jeho léčbu „odfušovali“. Reálně si však mohl způsobit potíže i sám tím, že nedodržoval nařízení lékařů, nebyl disciplinovaný v rekonvalescenci. SITUACE: sejmutí anamnézy u nového pacienta Instrukce pro zdravotníka: Na vaše oddělení byl přijat muž/žena středního věku. Hospitalizován je z důvodu přetrvávajících bolestí nohy po léčbě její komplikované zlomeniny už téměř před rokem. Důvodem bolestí je špatný srůst kostí a bude operován. Byl přijat na konci minulé služby, předávání proběhlo ve spěchu, více informací o pacientovi nemáte. Vašim úkolem je sejmout anamnézu. Expozice: Pacient sestru vyslechne bez jakékoliv pozitivní verbální či mimické zpětné vazby. Dívá se na ni spíš podezřívavě, odpovídá jednoslovně. („no“ „co“) Obecně jsou jeho věty spíš holé a konfrontační. Zdravotníkovi tyká.

18

Téma 1:

Alkohol. Žádá po sestře, aby mu uschovala alkohol do lednice, nebo před ní pije z placatice. Sestra ho patrně bude od toho nějakou formou odrazovat, příp. mu to zakazovat. On poměrně rychle přejde do agresivity. (A co to má, kurva, za logiku, když mě bolí noha, abych si nemohl dát štamprdlu? Já na takovýhle pravidla seru. Doktoři mě tu nohu zmršili. Takhle obálku, to by se doktorům líbilo. To by byly pravidla!)

Téma 2:

Konfrontace, hádavost kvůli různým příčinám. Jak to, že jste tam tomu vedle do pokoje vezli takovou noblesní večeři? To je nějakej lepší člověk než my z dědiny? Vy tady ve městě si myslíte, že jsme blbci, co?.Proč je tady takový vedro? To je na zdechnutí.

Téma 3:

Devalvace zdravotníka či jiné osoby. Možnost využít i toto téma Podnikatele (viz výše). Jazyk hulváta je však ještě méně vybíravý, dostává se i k vulgárním výrazům).

BARMANKA Žena středního či staršího věku. Je z města, aktuálně bydlí načerno na nějakém privátě, případně po ubytovnách a živí se příležitostně jako barmanka a uklízečka v hernách. Je to typ lehce „vyžilé“, životem ošlehané ženy, která žije svoji tvrdou realitu s určitou dávkou skepse. Nebere příliš na nikoho ohledy, je věcná někdy až necitlivě upřímná. Nemá daleko k ostřejšímu výrazu, dělá rychlé černobílé soudy. Je drsná a tvrdá, ale může si sestru i tak trochu „testovat“, zkoušet co vydrží. Zdravotníkovi tyká, je povýšená. Nespolupracující. SITUACE: sejmutí anamnézy u nového pacienta Instrukce pro zdravotníka: Na vaše oddělení byla přijata žena středního věku. Hospitalizován je z důvodu přetrvávajících bolestí nohy po léčbě její komplikované zlomeniny už téměř před rokem. Důvodem bolestí je špatný srůst kostí a bude operován. Byla přijata na konci minulé služby, předávání proběhlo ve spěchu, více informací o pacientce nemáte. Vašim úkolem je sejmout anamnézu. Expozice: Když vejde zdravotník do pokoje, pacientka si dělá manikúru, maluje se atp. Na zdravotníka nijak nereaguje, maximálně něco odsekne. Poměrně brzy projeví netrpělivost, jde do povýšeného tónu, který je charakteristický pro celou její komunikaci, např. oslovení „holčičko“, „chlapečku“. („Tak já ti něco povím, holčičko, já ti věřím, že bys mě ráda proklepla, aby sis splnila nějaký papíry, ale já na to teď nemám náladu… Kolik ti za to platěj, že tady buzeruješ lidi s papírama?“) Téma 1:

Poučování, komandování. Zvýraznění povýšené role. Takže jestli tě to na škole neučili, tak se nejdřív pěkně zaklepe a pozdraví, takže si dej odchod a přijď jindy… Uděláš mi kafe? Nějaký pořádný ne žádnou sračku. Hele já bych to chtěla převlíct, mě připadá, že to prostěradlo smrdí. Tady leželo přede mnou nějaký prase, ne?

19

Téma 2:

Devalvace sestry. Agresivní chování ve smyslu primitivní ženské rivality. (Podívej se na sebe, takový tričko bych si nevzala ani na funus. To je model. Mělas už chlapa? Jo? No to se divím…co tady taková buchta jako ty mě může radit?)

20

12.2. Žoviální pacient(ka) Základní informace o typu pacienta Žoviální člověk (ať už pacient nebo pacientka) je energický, pohotový ke kontaktu a má tendenci vytvářet množství intenzivních interakcí. Je to ve společnosti typ, kterého je „všude plno“. Jde většinou o typického extraverta, pro kterého je charakteristické hodně mluvit, případně se i vyptávat, i když naslouchání nemusí být vždy jeho silná stránka. Spíše naslouchá výběrově, buď si vybírá to, co přímo podporuje jeho vlastní verbální produkci nebo přímo to, co může využít k určité manipulaci. Na první dojem působí jako přátelský a otevřený člověk, který má „srdce na dlani“. Sám se ochotně svěřuje a to i s důvěrnějšími informacemi, což odkazuje na potenciálně problematické místo i pro komunikaci – nerespektuje hranice, má tendenci je překračovat, „ohýbat“. Je mu vlastní vytvářet a podporovat „neformální“ atmosféru, používá hovorový jazyk, je často verbálně pohotový, zábavný. Jeví se jako životní optimista. Snadno si tak, alespoň zpočátku získává důvěru. V komunikaci působí jako dobrý společník, který udržuje energii hovoru, stimuluje ho novými tématy, pointuje. Evidentně si rád povídá a je to pro něj i typická forma odreagování a obrany před stresem v neznámé situaci (v našem případě hospitalizace). Pacient či pacientka, jejichž chování bychom označili jako „žoviální“, nemusí vykazovat nějaký jednotný profil z hlediska struktury osobnosti či její poruchy. V popředí je charakteristika jako upovídanost, tendence zabírat hodně prostoru v komunikaci, nerespektování komunikačního úzu daného rolemi, situací. Specifika komunikace s žoviálním pacientem Jako komunikační partner je bezproblémový v nezávazném, neformálním rámci. Pokud však svůj žoviální styl přenáší i do situace, která vyžaduje určité formální hranice rolí (např. právě role zdravotník – pacient), může se jevit jako „vlezlý, dotěrný, dětinský, nepřiměřeně naléhavý. Narušuje osobní zónu komunikačního partnera. Pro zdravotníky je pak hlavním komunikačním tématem potřeba udržet si, případně nastavit si hranice. A také otázka jak řídit a vést rozhovor směrem k žádoucímu cíli tak, aby byl zachován respektující a korektní vztah k pacientovi. V prvé řadě je třeba si vůbec uvědomit, kdy a jakým způsobem překračuje pacient hranice formálního vztahu nebo osobní zónu (ptá se na důvěrné informace, zjišťuje osobní témata, může se dotýkat). Pokud si to uvědomujeme, máme nad situací nadhled a je pak možné se rozhodnout, zda třeba dočasně přijmeme tuto neformální „hru“ v zájmu posílení dobré atmosféry nebo budeme pracovat na nastolení hranic, což je klíčové téma. Hranice lze obnovit aktivním vymezením se. Dle situace je vhodné využití tzv. „Já jazyka“ – (nechci, nepřeji si, není mi to příjemné), který posiluje osobní rovinu a autenticitu. Možné je i odkazování na hranice role (pravidla, normy, jaké jsou kompetence sestry, případně i povinnosti pacienta). Doporučuje se myslet na soulad prožívání a chování, které podporuje transparentnost a zmenšuje 21

prostor pro „hry“ a mlžení v komunikaci. Např. se vyvarovat klišé, která neodpovídají vnitřnímu prožitku (říct např. „moc ráda bych si s vámi povídala, ale…“, v situaci, kdy prožívá pacienta jako obtěžujícího a přemýšlí jak se ho rychle zbavit). Komunikovat s respektem, ale přitom věcně, pevně. Vytvářet protiváhu k jeho „žoviálnímu“ stylu. Žoviální člověk někdy může „mlžit“, hodně toho namluví, ale jde to po povrchu, není jisté, kdy je to hra, kdy sleduje nějaký cíl. Dobrou technikou může být žádost o věcné objasnění účelu dotazů a narážek, které překračují běžnou hranici. (Např., když se pacient snaží zjistit osobní informace, zda sestra má přítele či zda je sama, lze reagovat: „A k čemu to potřebujete vědět? Je pro vás důležité to znát? A proč?“) Konkrétní pacienti v simulační výuce „UPOVÍDANÝ STRÝC“ (herec je muž, zdravotník může být muž i žena) Muž středního či staršího věku, který byl přijat na oddělení za účelem komplexního vyšetření. Má dlouhodobé bolesti zad. Bydlí na vesnici, je ženatý. Má jednoho syna, který je v 7. třídě ZŠ. Jeho manželka může mít charakteristiky pacientky označené níže jako „Upovídaná teta“ Pracuje ve stolařství. Má malou vinici, vinařství je také jeho největší hobby. Není přímo alkoholik, ale popíjení je součástí životního stylu. Je to „lidový“ chlapík. Je od počátku bodrý, evidentně si rád povídá, vytváří si všude kamarádské vazby. Je to tak trochu svéráz, který je na jednu stranu ochotný a přátelský, ale také se s ním obtížně spolupracuje z toho důvodu, že slovně zabíhá, má plno historek, odkloňuje věcný komunikační záměr, který vnáší zdravotník. Je rigidní a obtížněji se přizpůsobuje novým podmínkám. Dělá si věci po svém, řídí se podle zdravého „selského rozumu“ bagatelizuje nebo ignoruje to, co mu do toho příliš „nezapadá“. Vzhledem k tomu, že některá formální nařízení, pravidla a postupy mohou být v nemocničním provozu skutečně obsahově vyprázdněná, může to být náročné na zdravotníkovu loajalitu (aby si sám nezačal stěžovat, nevedl komunikaci ve stylu „no to víte – nemocnice to je prostě byrokracie“ apod.) Čekal na vyšetření nějakou dobu a aktuálně ho záda příliš nebolí. Po zdravotní stránce se tak cítí relativně v pořádku, zdravotní stav není v popředí jako zdroj úzkosti. SITUACE: sejmutí anamnézy u nového pacienta Instrukce pro zdravotníka: Na vaše oddělení byl přijat muž středního věku. Trpí bolestmi zad, byl přijat na plánované komplexní vyšetření. Přišel na konci minulé směny, dosud s ním nebyly provedeny všechny vstupní procedury. Máte za úkol sejmout některé osobní údaje dle anamnestického archu.

22

AKCE Expozice: Cílem herce je navodit ze začátku příjemnou atmosféru. Vnést neformální rovinu, snahu o spřátelení, pohodu. („To je úžasné, že mi sem poslali takovou šikovnou dcerku…, Já jsem si sem přišel odpočinout, já jsem si už teď jistej, že tady bude o mě výborně postaráno…“). Téma 1:

Chce po sestřičce, aby mu uschovala do lednice láhev alkoholu. Bagatelizuje zákaz. („Však jsme lidi, my se domluvíme.“). Může se odkazovat na zkušenost z nějaké jiné nemocnice („To když jsem ležel v Hradci s kolenem, to si s náma dala i staniční.“)

Téma 2:

„Loudí“ důvěrné informace, které by sestra buď neměla sdělovat vůbec, nebo jen obezřetně. Cílem je získání nějaké výhody, protekce, „spřátelení se“ s důležitými lidmi. („Ten primář to je asi přísnej chlap, co na něho platí? Je ženatej? Já nejsem dnešní, vím, jak to chodí, kolik si myslíte, že bych mu měl kdyžtak přihrát v obálce? On má asi velkej plat, co?“)

Téma 3:

Bagatelizuje snahu sejmout anamnézu („To jsou zas nějaké papíry zbytečné, k čemu potřebujte vědět, jestli dobře vidím, když mě bolí záda?, Raději mi povídejte o sobě“ atd.)

„UPOVÍDANÁ TETKA“ (herečka – žena, zdravotník může být muž i žena) Je to pacientka středního či staršího věku, která byla přijata na hospitalizaci z důvodu bolesti zad a vystřelování bolesti do rukou. Je velmi upovídaná. V její společnosti je skoro potíž dostat se ke slovu. Je vdaná, má jednoho syna, který je v 7 tř. ZŠ. Pracuje na vesnici na obecním úřadě jako sekretářka starosty. Z tohoto důvodu používá také množství informací typu – „představte si, co se u nás nestalo…“ může to být trochu i typ „drbny“. Na vše se vyptává, přitom, ale příliš nenaslouchá, často si „mele svou“. Bydlí na vesnici. Její muž může mít charakteristiky „upovídaného strýce“ – pracuje ve stolárně atd.“ Opět je pro komunikaci typické časté odbíhání do nějakých historek, vzpomínek, zážitků. Je energická a celkově pozitivní, ale někdy až válcující. Může být také „chytrá jak rádio“, chce vědět důvody každého úkonu, k čemu to bude atd. SITUACE: sejmutí anamnézy u nového pacienta Instrukce pro zdravotníka: Na vaše oddělení byla přijata žena středního věku. Trpí bolestmi zad s vystřelováním bolesti do rukou. Přichází na plánované komplexní vyšetření. Byla přijata na konci minulé směny, dosud s ní nebyly provedeny všechny vstupní procedury. Máte za úkol sejmout některé osobní údaje dle anamnestického archu. Expozice: Totožné jak u „upovídaného strýce“ – cíl je zpočátku navodit příjemnou, neformální atmosféru. (Máte to tady hezký, to v Hradci to tak hezký neměli, já jsem si hned všimla, že tady máte vymalováno)

23

Téma 1:

Zabíhavá komunikace. Zdlouhavé rozvykládávání se na jednoduché otázky. („Mě je čtyřicet, ale většinou mi hádají tak pětatřicet. Já mám štěstí na dobrou pleť, to máme v genech. Moji matku si taky pletli s mladším. A vy používáte něco na pleť? To byste měla.“)

Téma 2:

Snaha získat si sestru jako kamarádku. („Nemohli bysme si tykat? Já jsem o něco starší, tak to navrhuju. Ale já se stejně starýma holkama cvičím aerobic, já jsem to u nás na dědině vedla, dokud mě teda nebraly ty záda.“)

Téma 3:

„Loudí“ důvěrné informace, které by sestra buď neměla sdělovat vůbec, nebo jen obezřetně. Cílem je získání nějaké výhody, protekce, „spřátelení se“ s důležitými lidmi. („Ten primář to je asi přísnej chlap, co na něho platí? Je ženatej? Já nejsem dnešní, vím jak to chodí, kolik si myslíte, že bych mu měla kdyžtak přihrát v obálce? On má asi velkej plat, co?“)

„SVŮDNÍK“ (herec – muž, zdravotník – žena) Pacient je přijat za účelem komplexního vyšetření pro bolesti zad s občasným vystřelováním bolesti do rukou. Sám si dává bolest do souvislosti s tím, že byl v mládí aktivní sportovec, fotbalista (jeho slovy je pořádně „zhuntovanej“). Tím posiluje i svou „chlapskou“ image. Je rozvedený, děti nemá. Je spolumajitel vinárny v centru města. Má plno známých, např. i mezi herci, což může využít i při snaze zaujmout sestru. V komunikaci může vykazovat podobné rysy jako upovídaný strýc, je tedy hovorný, suverénní komunikátor, pohotový. Oproti němu však svůdník směřuje i k získání určitých důvěrných informací o sestře, může mít zpočátku skryté, postupně až otevřené sexistické narážky, snahu se jí dotknout atd. Instrukce pro zdravotníka: Na vaše oddělení byl přijat muž středního věku. Trpí bolestmi zad, které vystřelují i do ruky. Byl přijat na plánované komplexní vyšetření. Přišel na konci minulé směny, dosud s ním nebyly provedeny všechny vstupní procedury. Máte za úkol sejmout některé osobní údaje dle anamnestického archu. Expozice: Cíl herce je v úvodu stejný jako u předešlých variant – navodit příjemnou atmosféru. Více k tomu využívá projevy sympatií, lichocení a oceňování konkrétní sestry. Více o ní zjišťuje informace. Působí to alespoň ze začátku jako upřímný zájem. („No to mě těší, že poslali právě vás, taková šikovná, hezká. Vy mi připomínáte tu krásnou herečku. Nechci se nikoho dotknout, ale ta vaše kolegyně tak sympatická nebyla.“) Téma:

Klíčové téma „svůdníka“ je právě rozvíjení určité sexuálně laděné komunikace. Dělá to rafinovaným způsobem, je pozorný, „číhá“ na příležitost, kdy může nějakou informaci využít k tomuto účelu. Často je to zakryto žertem. A co vy se mnou budete dělat? S vámi bych si dovedl představit jiné věci než toto. Je ochotný, anamnestické otázky však obrací na ni opět v duchu sex. komunikace – např. sestra se ptá na věk – A kolik 24

je Vám, sestři? Já bych mohl být Váš otec! Ale to se dneska nosí. Zralý chlap a mladá ženská. Vy si myslíte, že bych vám nestačil? Atd. Lze využívat i další témata žoviálního pacienta – snaha, přesvědčit sestru, aby uschovala láhev alkoholu, aby mu umožnila na hodinku si „odskočit“ atd. U typu žoviálního svůdníka lze realizovat i z hlediska pohlaví obrácenou variantu, kdy pacientka je žena a zdravotník muž. Prvky svádění a koketování se však překrývají už spíše s histriónskou pacientkou.

25

12.3. Depresivní pacient(ka) Základní informace o typu pacienta Deprese patří mezi poruchy emočního prožívání. Mezi hlavní příznaky deprese patří déle trvající poruchy nálady jako například pocity smutku, beznaděje, nerozhodnost, útlum, bezmoc. Nemocí je však ovlivněno i chování, myšlení a tělesné prožívání pacientů. Velké procento nemocných s depresí není správně diagnostikováno a tedy ani správně léčeno. Depresi stále provází stigma psychiatrické diagnózy. Mnoho lidí se bojí vyhledat lékařskou pomoc a depresivní stavy se pokouší zvládat svépomocí. Často potíže řeší pomocí drog a alkoholu. Dochází ke zhoršování stavu, který je vysoce rizikový pro časté ukončení života sebevraždou (někteří z trpících pacientů sebevraždu dokonají). Deprese je možné rozdělit do několika kategorií: Deprese reaktivní coby důsledek nepříznivé životní události, coby reakce na životní ztráty a omezení - např. úmrtí v rodině, rozvod, propuštění z práce, odchod do důchodu, dlouhodobý stres, součást syndromu vyhoření. Reaktivní deprese je také častou součástí prožívání vážného onemocnění, je jednou z fází prožívání náročného období po sdělení závažné diagnózy či prognózy onemocnění. Sekundární, symptomatické deprese – objevují se u pacientů se somatickým onemocněním – např. roztroušená skleróza, endokrinní onemocnění, hypotyreóza, nádorová onemocnění, cévní mozkové příhody, demence. Dále deprese při užívání některých léků – např. antihypertenziv, perorální antikoncepce, steroidních hormonů. Deprese endogenní coby důsledek primárních změn hladin neurotransmiterů v CNS. Deprese latentní bez poruch nálady, manifestující se coby somatické onemocnění – například dlouhodobé bolesti hlavy, břicha, pohybového aparátu, bolesti na hrudi – stenokardie, bušení srdce – palpitace, poruchy rovnováhy, točení hlavy, poruchy spánku, paměti, poruchy příjmu potravy, hubnutí, obezita. Mezi typické příznaky deprese patří: •

poruchy emočního prožívání, patologická depresivní nálada, která svou intenzitou a délkou trvání neodpovídá situaci, přetrvává příliš dlouho po životní zátěži,

•

neschopnost prožívat emoce – emoční „ prázdnota“,

•

ztráta schopnosti prožívat radost – anhedonie,

•

ztráta zájmu o činnosti, které pacient dělával rád,

•

sklon k úzkostnému prožívání,

•

sklon k pocitům viny, sebeobviňování se - až nereálného a bludného charakteru,

•

výčitky svědomí,

•

pocity beznaděje, pesimismus,

•

pocity zoufalství a bezmoci,

•

ztráta smyslu života,

•

negativní pohled na sebe, sebepodceňující myšlenky,

•

poruchy spánku – nespavost s předčasným probouzením v časných ranních hodinách, popřípadě zvýšená spavost objevující se i během dne,

26

•

ztráta chuti k jídlu doprovázená úbytkem váhy nebo naopak přejídání a přibývání na váze,

•

pokles energie, únava, ospalost, malátnost – neschopnost vykonávat i jednoduché činnosti a všednodenní aktivity,

•

zpomalenost řeči i pohybů,

•

odkládání činností, polehávání, neschopnost přinutit se k aktivitě,

•

nezájem o sexuální život,

•

vtíravé myšlenky na smrt nebo sebevraždu,

•

nervozita, neklid, nadměrná podrážděnost, napětí,

•

nadměrné obavy a starosti,

•

potíže se soustředěním, s pamětí,

•

potíže s rozhodováním,

•

přetrvávající tělesné příznaky – např. bolesti hlavy, zad, břicha, jiné dlouhodobé bolesti, poruchy trávení, zácpa, průjmy, točení hlavy, pocity na omdlení, návaly slabosti,

•

tíha na hrudi, dechové potíže, ochablost nebo ztuhlost svalstva atd.

Depresi je nutné vnímat jako závažné onemocnění. Pro léčbu deprese je vhodné kombinovat farmakoterapii s psychoterapií. Vhodný je empatický nedirektivní rozhovor a techniky kognitivně behaviorální psychoterapie. Účinná bývá i skupinová psychoterapie a psychodynamické směry terapie. Časté chyby v komunikaci s depresivními pacienty Deprese v žádném případě není lenost, slabost nebo nedostatek silné vůle. Nejde o povahový nebo osobnostní nedostatek. Laici ale i zdravotníci si často nevědí rady, jak pacientům v depresi pomoci. Dopouštějí se v komunikaci mnoha chyb, například nabádáním, aby pacient „ nebyl smutný, vzchopil se“ a tím si zavírají dveře ke spolupráci pacienta a k navázání dobrého vztahu s ním. Nejčastější chyby v komunikaci s depresivním pacientem jsou: Povzbuzování ke vzchopení se, k mobilizaci silné vůle, hledání lepších stránek života. Pacient toho není schopen, prohlubují se jeho pocity viny a roste sebeobviňování. Nemocným s cukrovkou také nikdo nedoporučuje, aby si vůlí upravili tvorbu inzulínu. Zvládnout depresi není v možnostech pacientovy vůle! Povzbuzování pacienta ke srovnávání se s ostatními, kteří „ jsou na tom hůře“. Není možné vymlouvat mu jeho smutek a zahlcovat jej „ pozitivními“ případy typu: „ Podívejte se, co je na světě lidí, kteří nemají práci, vždyť vám se daří dobře.“ Tím se pacientovi ubližuje a v žádném případě nepomáhá, prohlubuje se tím jeho pocit viny a neschopnosti, pacient podobná tvrzení bere vztahovačně a jako kritiku vůči sobě. Cítí se ještě provinilejší a deprese se zhoršuje. Tvrzení typu „je to POUZE psychického původu“. Je důležité vědět, že pacienti často udávají, že prožívaná psychická bolest při depresi je pro ně mnohem těžší než jakákoli bolest tělesná.

27

Nabádání pacienta k vyhledávání zábavy, rozptýlení – pacienti nejsou schopni se bavit, přináší jim to více stresu, porovnávají se s ostatními a cítí se hůře. Zásady komunikace s depresivním pacientem: 1. Užijte nedirektivní empatický rozhovor s důrazem na akceptaci všeho, o čem pacient hovoří. Berte vše, co pacient říká a myslí naprosto vážně. Přiznejte pacientovi nárok na to, jak se cítí. 2. Komunikujte dostatečně otevřeně a zároveň citlivě. Depresivní pacienti jsou velice citliví na své zdraví a na jakoukoli negativní poznámku o svém stavu. Mají tendenci vnímat svůj zdravotní stav jako horší a závažnější, než ve skutečnosti je. Častá je také nadměrná úzkost, a pokud neprobíhá komunikace dostatečně otevřeně a citlivě, úzkost se prohlubuje. 3. Pomozte pacientovi rozpoznat a pojmenovat jeho pocity. Podpořte ho v akceptaci jeho pocitů. Zůstaňte s pacientem v kontaktu s jeho emocí. Dejte mu najevo, že rozumíte tomu, jak se cítí, že je to pro něj těžké. Legitimizujte jeho emoce! 4. Vyvarujte se častých chyb v komunikaci s depresivním pacientem - viz výše (apel na mobilizaci sil a pevné vůle, srovnávání s těžkostmi jiných, zlehčování jeho pocitů, povzbuzování k rozptýlení….). 5. Nesnažte se řešit problémy pacienta za něho. Neslibujte mu nesplnitelné. Lidé často místo pouhého vyslechnutí a sdílení a účasti s pacientem nabízejí mnohé rady a řešení – o ty však pacient nestojí, sám ví, co má udělat, potřebuje hlavně možnost sdílení svých smutků a úzkostí. 6. Pomozte pacientovi zpochybnit jeho pocity neschopnosti, viny a nepřiměřené odpovědnosti. 7. Pokud máte podezření na sebevražedné myšlenky, pacienta se na ně zeptejte a hovořte s ním o nich. Pacientům to přináší úlevu a pocit, že někomu na nich záleží a jsou bráni vážně. Je důležité, aby mu zdravotník doporučil pracoviště, kde se léčbě deprese věnují a dále se soustředil na zdravotní problém, se kterým jej pacient navštívil. Konkrétní pacienti v simulační výuce BILANCUJÍCÍ PACIENT (mužská a ženská varianta) Muž ve středním věku. Pracuje ve stavebnictví jako stavební dozor, je OSVČ. V poslední době pocítil krizi ve stavebnictví, má méně zakázek. Je čerstvě rozvedený, rozvod iniciovala žena, která už má jiného partnera. Děti nemá. Pacient přijatý do nemocnice s bolestmi hlavy. Trvají cca 3 měsíce, obtíže se opakovaně vrací. Prodělal už nějaké základní vyšetření jinde před, ale nic konkrétního nebylo zjištěno. Nyní se opět zintenzivnily příznaky. Je přijat, aby proběhlo komplexní vyšetření včetně neurologického. Bolesti ho vystrašily, je v nejistotě, napadlo ho už, jestli to není nádor.

28

Žena ve středním věku. Pracovala jako administrativní pracovnice v soukromé stavební firmě. Vlivem útlumu ve stavebnictví však firma snižovala stavy a propuštění postihlo i ji. Ze začátku jí to příliš nevadilo, dostala odstupné a trochu se i těšila, že zkusí něco jiného. Nedaří se ji však stále najít jinou práci. Obesílá životopisy, ale většinou nedostane ani odpověď. Byla na několika pohovorech, ale bezúspěšně. Má to negativní vliv na její sebevědomí, pociťuje rezignaci. S ohledem na to, že jí dochází finanční prostředky, se nedávno přestěhovala z privátu zpět k matce do bytu. Tento krok vnímá trochu jako krok zpátky. Vztah aktuálně nemá, ještě není úplně srovnaná s rozchodem, který proběhl asi před rokem. Měli s přítelem krizi, myslela si, že si jen dají na chvíli „pauzu“ jako se to stalo už několikrát. On se ale zamiloval jinde a na návrat nepomýšlí. Zhruba tři měsíce ji bolívá často hlava. Bolesti jsou někdy tak intenzivní, že už vyhledala lékařskou pomoc a nyní je na příjmu z důvodu komplexního vyšetření. SITUACE: sejmutí anamnézy u nového pacienta Instrukce pro zdravotníka: Na vaše oddělení byl přijat muž/žena středního věku. Trpí cca 3 měsíce bolestmi hlavy. Je přijat(a) na plánované komplexní vyšetření. Je v nemocnici od rána, vy se dostáváte k důkladnějšímu rozhovoru s ním až nyní, pozdě odpoledne. Vašim úkolem je sejmout anamnézu. Reakce pacienta jsou zpomalené, řeč spíše plochá, setřelá. Je uzavřený do sebe, málo kontaktní. Klíčovým projevem je u tohoto pacienta bilancování především životních proher. Je jakoby napojen na svůj vnitřní svět. Je vyhaslý, jakoby rezignovaný, vzdychá, mohou se objevit slzy nebo i projev naštvání na „osud“, okolnosti atd. Expozice: Když zdravotník vchází, pacient leží na posteli, apaticky se dívá před sebe. Na pozdrav reaguje nezřetelně. Ptá-li se ho zdravotník na něco, odpovídá po latencích, těžce, přerývaně, jakoby soustředění na otázky bylo pro něj obtížné. Bilancuje. Téma 1:

Ztráta motivace k léčbě, relativizování. („Na co je potřeba další dotazník? To nemá žádnej smysl. Co má vlastně teďka tady smysl? Já to nevím, já jsem na to nepřišel a asi ani nepřijdu.“)

Téma 2:

Strach z diagnózy („Já vím, že ta hlava, to může být i nádor. Nádor v hlavě, to už je konec. Jak mi můžete pomoci? Řeknete mi všechny informace, když je budete vědět?“)

Téma 3:

Náznaky sebevražedných úvah. Vyjmenovává prohry, dochází k nutnému závěru, že vlastně nemá příliš důvodů k životu. („Když padla firma, (vztah, práce) tak jsem si říkal, no nic, půjdu dál, ale teď cítím, že vlastně na to nemám sílu, že se mi nechce. Proč se někam hrabat?“)

PLAČTIVÝ PACIENT Pacientův pracovní kontext je obdobný jako u předešlého – bilancujícího pacienta. V osobním životě je změna v tom, že má jednoho šestiletého syna, který půjde do školy. Možné jsou i obě varianty – 29

pacient žena i muž. Při zachování biografického kontextu uvedeného už u bilancujícího pacienta je tedy muž rozveden, syna si bere na víkendy a kdykoli je to možné. Je na něj poměrně fixován. Pacientka – žena je svobodná matka. S otcem se nestýká, byla to krátká známost. Syn je po čas její hospitalizace u babičky. Tento pacient je v akutní úzkosti. Je pro něj důležitá důvěra, podpůrná atmosféra, empatie. Při adekvátních reakcích sestry jde do sdílení pocitů, poodkrývá i něco z osobního života, jde vstříc spolupráci, je vděčný. Pokud důvěru nepociťuje, nebo je nějak „zatlačen“ méně citlivým přístupem, odpojuje se z komunikace. AKCE Expozice: Pacient sedí na posteli, na židli, může mít hlavu v dlaních, na příchod sestry nereaguje, na pozdrav se ohlédne, odpovídá tiše, plačtivě. V úvodu sice bude komunikovat, ale bude patrné, že je v emočním presu, slzy na krajíčku. (vzdychání, dlouhé latence). Je víceméně ochotný, k anamnéze tedy sestru „pustí“, ale je přerývaná pláčem. Na případný úvodní dotaz po tom jak se má odpovídá („Už mi bylo líp. Dost těžko mi je. Ty poslední měsíce, to je hrozný období. Jak mě může být, když nevím, co mi je? Nezlobte se, ale nějaké papírování, je to poslední, na co mám teď náladu.“) Téma:

Pacient se rozpláče (může se odpojit téměř v jakékoli fázi anamnézy, přestane odpovídat, hlavu v dlaních, pláče. Je pak možno v takovémto stavu vyčkat na reakci sestry, případně ji podpořit replikami – obsahově zkonkretizovat důvod pláče) „Promiňte, já si připadám jak troska, mám malýho kluka, teď nastoupil do první třídy a já tu chodím po doktorech. Nevím, co to je. Co když je to nádor na mozku? Mě napadá, že už se to asi nikdy nezlepší!“

Možná je zapojit i další témata – např. strach z diagnózy, viz výše. Dobrý kontakt posilující reakce zdravotníka: 1. Akceptace pláče, empatie, reakce zaměřující se na zjištění potřeb a aktuálního prožívání pacienta, citlivé explorování. („Rozumím, že to pro vás musí být těžké, co je pro vás nejobtížnější? Chápu, že je to náročné pro Vás i pro rodinu.“). 2. Pacient se při takových reakcích uklidňuje, sdílí, přestává plakat, jde do kontaktu, projevuje důvěru ve zdravotníka, spolupracuje. („Víte, nejhorší je ten pocit nemohoucnosti, nevím, kdy to přijde, jak dlouho bude ta hlava bolet a hlavně co to je? Ale já vím, že je to vaše práce, tak co potřebujete dál?“) - přechází k anamnéze. Problematické reakce zdravotníka: Vnáší především svoji potřebu udělat anamnézu („Tu anamnézu udělat musíme, já vám sem pak pošlu psychologa.“ atp.), rigidně se odkazuje na pravidla, mlčí atd. Možnou reakcí pacienta na takovýto přístup je stažení se, nebo např. sebelítost. („Ten pocit, že je člověk najednou v té mašinérii jen číslo diagnózy někde v šanonu. To je hrozná představa, že třeba už neuvidím ani vysvědčení kluka. To si nedovedete představit, jak mi je.“). 30

12.4. Histriónská (hysterická) pacientka Základní informace o typu pacienta Projevy histriónské osobnosti •

Sklon k teatrálnosti a dramatizování, egocentričnost.

•

Labilní a povrchní emotivita, sugestibilita, citová zranitelnost. Výkyvy v emočních reakcích. Rychle přechází z neutrální nálady do pláče nebo do smíchu. Prožívá pocity napětí a neuspokojení, které pak mohou vést k vyvolání scén s prudkými afekty s obviňováním či sebeobviňováním.

•

Infantilní projevy, potřeba být středem pozornosti, vyžaduje obdiv. Koketérie, soustředění na fyzickou přitažlivost.

•

Touží po nových dramatických zážitcích (zneužívání psychoaktivních látek, střídání partnerů).

•

Přesvědčivé vystupování, s lehkostí dokáže i lhát, překrucovat fakta. Histriónští lidé dokážou zaujmout, jsou zábavní ale jejich příjemný projev (roztomilost, otevřenost) je prchavý, často přejde do destruktivních výstupů.

•

Mívají ambivalentní vztahy, často žijí v komplikovaném partnerském či manželském svazku nebo jsou rozvedení. Mívají konflikty s lidmi, příčinou jejich potíží je podle nich vždycky okolí.

Pozadí projevů, psychodynamika Histriónští lidé mají potřebu být středem pozornosti, vyvolávat vzruch. Jsou extravertovaní, nápadní, upozorňují na sebe. V pozitivním modu to znamená, že bývají např. zábavní ve společnosti. Pokud se rozhodnou spolupracovat, je s nimi spolupráce i komunikace svižná a velmi dobrá. Mají postřeh, dobrý intelekt, dobré komunikativní dovednosti. Jsou však nároční, vyžadují pozornost, a postrádají často schopnost sebereflexe a empatie. Jejich nálady a sympatie jsou proměnlivé. Pokud je jim okamžitě vyhověno, jsou milí, přátelští až familiérní. Avšak v případě odmítnutí jejich požadavku okamžitě obrátí. Jsou arogantní, nahněvaní a mnohdy pasivně agresivní. Z hlediska psychodynamiky jde o fixaci zvládání interpersonálních problémů teatrálním způsobem v útlém dětství. Zjednodušeně lze říci, že jsou histriónští jedinci vlivem ambivalentního přijímání ze stran důležitých osob v dětství (především rodičů) naučeni a přesvědčeni, že k tomu, aby byli přijímáni, musí mít dostatečně výrazné, (dramatické) reakce, popř. být pro druhé zábavní (nebýt nudní). Poruchy v přesvědčení o sobě samém (introjekty): „Pokud nebudu zábavný a v dobré náladě, nikdo se o mě nebude zajímat“. Používají emocionální usuzování (když to tak cítím, tak to tak musí být). Specifika komunikace s člověkem s histriónskými rysy Histriónští pacienti tak v rozhovoru dramatizují, přehánějí. Otevřené otázky často vedou k dlouhým, barvitým odpovědím, okořeněným gesty, afektivními reakcemi. Odpovědi jsou dlouhé, bez přerušování, vázne dialogická povaha rozhovoru, jde spíše o monolog. Podávají místo odpovědí na

31

otázky „živé imprese“, „barevnou“ změť dojmů, postřehů, kusých informací). Při rozhovoru je vhodné zdvořilé naléhání, citlivé brzdění odpovědí, otevřené otázky a doptávání se na konkrétní příklady. Konkrétní pacienti v simulační výuce Předpokládáme, že histriónské pacientky budou hrát především ženy – herečky, také projevy tohoto chování jsou v populaci statisticky řádově častější u žen než u mužů. Varianta s pacientem mužem – hysterikem je však také možná. Společné charakteristiky pacientek: Mladá žena cca 30 let. Je hospitalizovaná z důvodu komplexního vyšetření – stěžuje si na bolesti hlavy, které zažívá nepravidelně, v určitých návalech. Dosavadní vyšetření jsou negativní. Žije v bytě s přítelem, je bezdětná. Má hotelovou školu, po škole několik let cestovala po světě, po návratu střídala různé profese, nyní pracuje jako recepční v hotelu. Je poměrně atraktivní, dbá na sebe, i v nemocničním prostředí jí záleží na tom, jak vypadá. PACIENTKA „SLUNÍČKO“ Pacientka „Sluníčko“ je v zásadě pozitivní, opravdu dokáže okouzlit a „prozářit“ prostor. Chce věřit v „dobré síly“ ve světě, má ráda esoteriku. V popředí je však výrazná emocionální labilita. Je velmi „citlivá“ na kritiku, lze říci, že k tomu, aby si udržela vnitřní pocit pohody, kolem ní musí ostatní našlapovat po špičkách. SITUACE: Sejmutí anamnézy u nové pacientky Instrukce pro zdravotníka: Na oddělení máte mladou ženu. Byla přijata a uvedena na pokoj ještě předešlou službou. Vzhledem k tomu, že dorazila o něco později, předešlá služba nestihla vyřídit všechny náležitosti. Dosud nebyla zjišťována příjmová anamnéza, její zjištění je tak cílem vaší návštěvy. O pacientce víte jen, že je hospitalizovaná za účelem komplexního vyšetření pro nespecifikované bolesti hlavy. Dosud uskutečněná vyšetření nic zvláštního neprokázala. Kolegyně vám také k ní poznamenaly, že se rozčilovala, když jí byl vytknut pozdější nástup. AKCE Expozice: Sestra vejde, po seznámení s předešlou instrukcí bude možná „ostražitá“, bude očekávat nějakou rozčilenou pacientku. Pacientka je však pravý opak. Sedí, usmívá se, celá „září“, sestru vítá téměř srdečně. Cílem herečky je v úvodu navodit příjemnou atmosféru, používá k tomu expresivní, pocitové výrazy, zdrobněliny, „báječné, pokojíček, vy jste úžasná, to miluju, když…“ („Pojďte dál, no to je báječné, že jste tady, to jste milá, posaďte se. To je docela příjemný pokojíček – tedy na nemocnici, svítí sem sluníčko, to miluju.“). Z této pohody pacientku docela rychle vyvedou drobnosti, je pro ni typický skok „z extrému do extrému“.

32

Téma 1:

Spolupráce na anamnéze. Sestra vnáší potřebu vyplnit anamnézu. Pacientka se rozpovídává, nedělá jí problém hovořit barvitě o sobě. Dříve či později ji však „znechutí“ buď to, že sestra strukturuje rozhovor a nenechává jí tolik prostoru, kolik by si ona pro svou prezentaci představovala, nebo tím, že některé otázky jsou podle ní hloupé, nedůvěryhodné. Jde pak poměrně rychle ze „sluníčka“ do rozlady. („Tak já se vám tady otvírám a vy si jen potřebujete něco odškrtat. To já nevím, jestli k vám cítím důvěru.“).

Téma 2:

Demonstrace bolesti. V určitý moment (např. jako úhybný manévr, když se jí nechce odpovídat) začne expresivně popisovat svoji bolest, přičemž se snaží v sestře vzbudit pocity viny jako spouštěče této bolesti. („Mě už z těch vašich otázek začíná bolet hlava, to je cílem? Já myslela, že mě máte tady té bolesti zbavit. To je neuvěřitelný přístup.“).

Téma 3:

Demonstrativní bezmoc, pláč. Pacientka jde do „dětské“ bezmoci a skutečně může až vzbuzovat lítost. („Vy nevíte, jaký to je, když se ostatní jdou někam bavit a vy sedíte doma a bolí vás hlava jak střep, celý večer, to je k uzoufání, to vážně nevíte, jestli se vám chce žít.“)

PACIENTKA „TRAGÉDKA“ Oproti pacientce „Sluníčku“, je „Tragédka“ bojovnější, více se zaměřuje na domnělou či skutečnou křivdu, v popředí je její utrpení, které dokáže prezentovat s působivostí herečky v antickém dramatu. Stesky na somatický stav obohacuje emotivní slovník zveličující její utrpení („Pekelná bolest, to je „šílený“, „děsím se toho.“ atd.). Situace a instrukce pro zdravotníka stejná jako u „Sluníčka“ Expozice: Sestra vejde, pacientka sedí, hlavu má dramaticky v dlaních. Sestra zdraví, má nějaké úvodní otázky. Pacientka vztáhne ruku, ať chvíli počká, neruší. Po chvíli snímá ruce z hlavy. („To je taková poloha, ve které se ty bolesti dají přežít.“). Pokud ji sestra začne utěšovat, může být i konfrontační. („Můžu být upřímná? Tady ty zdravotnický kecy vážně nemusím. Já nevím, ale já myslím, že mě ta hlava bude zase v noci šíleně bolet, já už se toho teďka děsím. Ale to je vážně pekelná bolest.“). PACIENTKA „KOKETA“ Je to varianta pro případ kdy jde do simulační etudy muž – zdravotní bratr. Téma:

Sexistické narážky („Můžu se zeptat, kolik vás tady je chlapů na oddělení? To musí být příjemný takhle mezi tolika ženskýma, ne? Ty seš takovej mladej, jak dlouho máš po škole? Máš přítelkyni? A jak se o mě budeš starat? A nemůžu mít i nějaký speciální služby? Já jsem si stejně vždycky víc rozuměla s klukama.“)

33

DALŠÍ SITUACE Následující situace je jiná než zjišťování přijímací anamnézy v tom směru, že je pacientka hospitalizována již několik dní. Díky tomu se nabízí i nová témata, dokreslující problematické soužití s histriónskou pacientkou přímo v nemocnici. Situaci lze využít jako variantu. SITUACE: Pacientka je už hospitalizovaná několik dní, zdravotník jde doplnit anamnézu a zjistit jak se pacientka cítí po přestěhování. Instrukce pro zdravotníka: Na oddělení máte mladou ženu, Janu Valovou. Je u vás třetí den. Je hospitalizovaná pro nespecifikované bolesti hlavy, dosud uskutečněná vyšetření nic zvláštního neprokázala. Mnoho o ní nevíte, neměl(a) jste poslední dva dny službu, jen se vám doneslo, že se po příjmu docela rychle spřátelila s ženou, se kterou ležela na pokoji. Druhý den se pohádaly a Jana žádala o přestěhování. Vzhledem k tomu, že byly volné kapacity, jí bylo vyhověno. Jdete k ní do pokoje ještě doplnit nějaké anamnestické údaje do dotazníku. Využijete to i k tomu, abyste zjistila, zda je po přestěhování vše v pořádku.

Téma 1:

Nesnězená večeře (pokud to zdravotnice nevnese sama, vnese si to pacientka) „Vy jste přišla kvůli tý nesnězený večeři? No to já si říkala hned, že to tady bude problém. Já to nechci nějak dramatizovat, ale ta ženská, co to sem přivezla, ta to tady hodila jak psovi. To mě jako moc nezajímá, jestli je tady nějaká zpruzená buchta, že musí vozit večeře. Já dělám na hotelový recepci, tak moc dobře vím, jaký to je být v práci a usmívat se, když se člověk necítí.“

Téma 2:

Přestěhování z pokoje, kde se pohádala s pacientkou. (Její verze je, že pacientka jí za všechno okřikovala, dusila ji svým pesimismem). „Ona byla strašně ubrečená. Já jí to neberu, ale každý tady má nějaký problémy, se kterýma tu je, i já. To přece neznamená, že tu musíme sedět jak na funuse. To se tady člověk nemůže ani zasmát?“ (Histriónské pacientky nejsou příliš empatické a jsou sebestředné).

34

13. Zhodnocení simulační výuky 13.1 Přínos simulační výuky Po dosavadních zkušenostech s programem simulační medicíny si dovolíme konstatovat, že tento způsob interaktivní výuky představuje efektivní edukační nástroj. Uveďme několik důvodů, o které tento názor opíráme. Simulační výuka propojuje výhody dvou výukových prostředí - školy a praxe Simulační výuka se metodicky nachází někde mezi klasickou školní výukou a praxí přímo na reálném pracovišti (nemocnice, hospic, LDN atd.) S určitým zjednodušením lze konstatovat, že při klasické školní výuce student konzumuje expertní názory (de facto sumarizované názory nějaké autority ať už ve formě učebnicově strukturovaného textu nebo osobním sdělením učitele). V ideálním případě tím získává nějakou teoretickou vědomost (např. z oblasti psychologie komunikace), kterou sice může přijmout jako fakt, ale tím, že není verifikovaný vlastní zkušeností, zůstává odosobněný, neasimilovaný, jako „papírová“ znalost. Na praxi je pak naopak vystaven reálné situaci (v našem případě nějakému problematickému pacientovi), a tím často i velmi intenzivnímu prožívání, na jehož fundovanou reflexi ale často není prostor a student tak nemůže prohloubit uvědomění o určitých komunikačních mechanismech, které může používat ať už adekvátně či kontraproduktivně, vědomě či nevědomě. Oba fenomény, tedy obecněji platná vědomost (škola), vlastní zážitek (praxe) zůstanou nepropojeny. Zpětná vazba na autentický výkon „tady a teď“, překlenuje teorii s praxí, autentický zážitek s teoretickým konceptem a tím prohlubuje uvědomění. Simulační výuka pak není vůči výuce školní či na praxi v nějakém konkurenčním vymezení ve smyslu, která z nich je lepší. Je doplněním stávajících forem výuky, umožňuje lépe propojit teoretické pozadí se zážitkem, prohloubit sebereflexivní aktivitu zdravotníka, aby byl schopen více vědomě volit svou komunikační strategii i přístup a vyvaroval se, v rámci ochrany sebe i pacienta, neadekvátním reakcím, reakcím plynoucím z frustrace z chování pacienta, reakcím vycházejícím z vlastní agrese, úzkosti atd. Zpětná vazba jako nejpřirozenější nástroj učení se interpersonálním dovednostem Zpětná vazba tvoří spolu se subjektivním zážitkem samotného studenta středobod výuky. Je známo, že efektivní zpětná vazba musí být adresná, konkrétní a aktuální. Všechny z těchto předpokladů koncept simulační výuky splňuje. Není sdílena nějaká obecná informace jako ve škole, že např. určití lidé se mohou chovat za určitých podmínek (např. pod tlakem, při ztrátě kontroly) určitým způsobem (např. agresivně). Sdíleno je naprosto konkrétní studentovo a pacientovo chování, resp. charakter interakce těchto dvou v konkrétní situaci (Vnímal, jsi, že se pacient chová agresivně, zdá se mi, že i ty jsi na to reagoval agresí, čím konkrétně tě popudil? atd.) Vždy pracujeme s reflexí elementu konkrétního chování, který se vyskytnul v daném poli, teprve posléze se případně posouváme na úroveň nějaké zastřešující koncepce či teorie. Aktuálnost zpětné vazby je pak naprosto zjevná díky využití komunikačních technologií. Student dostává zpětnou vazbu vzápětí, kdy je sám ještě v dobrém kontaktu se svým zážitkem. Navíc v záznamu může vidět konkrétní reflektovanou situaci a své projevy.

35

Zpětná vazba je navíc vícečetná a tím ještě více komplexní. Probíhá jednak v rovině supervizní, tedy od týmu odborníků - psychologů, tak intervizní, tedy v rámci sdílení zážitků mezi studenty samotnými. Celá skupina má tak svůj efekt i jako sebepodpůrná, zážitková skupina balintovského typu. Společně sdílený zážitek (ať už reálný, zažitý v simulační etudě, tak ten sdílený jako např. vzpomínka z praxe) je materiál kolem, kterého se koncentruje zájem zúčastněných naprosto přirozeně. V kontextu snahy o získání co nejhodnotnější zpětné vazby je pak třeba vnímat i zapojení dvou psychologů, jakožto námi doporučený ideální formát. Tzv. princip „vícero očí“ je programově uplatňován všude tam, kde je pozorování základní metodou získávání informací, nejen za účelem výuky, ale např. i při výběru zaměstnanců, jejich hodnocení, či nastavování jejich rozvojového programu. Každý (psychology nevyjímaje) má výběrovou pozornost, soustředí se na určitou výseč, popř. inklinuje k nějaké formě interpretace dané jeho teoretickým backgroundem. Princip vícero očí umožní rozložit před studenta více variant, alternativ, se kterými může pracovat při své sebereflexi. Je přirozené, že ho některé osloví více, jiné nikoli. Formát uzavřené přednášky, na které odborník na komunikaci sděluje (s využitím flipchartu, powerpointu atd.) „jak to je“, objasňuje modely komunikace, komunikační strategie atd. je z tohoto hlediska (možná pro někoho paradoxně) méně náročný. Chápeme však, že z hlediska praktické realizace bude požadavek na „vícero očí“ patrně narážet na finanční realitu. Simulační výuka je pro studenty atraktivní Atraktivita programu může být možná vnímána jako nějaká okrajová charakteristika, záměrně ji však akcentujeme při vědomí toho, že spolupracující student je optimálním partnerem jakéhokoliv učebního programu. Ověřili jsme si, že modul simulační výuky dokáže studenty vtáhnout, většinou v nich probudí dříve či později potřebu a chuť se zapojit, sdílet, komunikovat. K atraktivitě přispívá formální dynamika programu, kdy se střídají „živé“ akce, s rozborem záznamů, sebereflexe se skupinovou reflexí, dimenze prožitková (zevnitř) s dimenzí zpětné vazby (zvenku).

13.2 Úskalí simulační výuky Kromě týmu odborníků moderujících program a podávajících zpětnou vazbu je zásadním aktérem výuky představitel tzv. standardizovaného pacienta, což je v ideálním případě profesionální herec. Stává se, že v programech, které nějakým způsobem pracují s nástrojem simulace, přehrávají pacienty kolegové, spolužáci, učitelé apod. Tato praxe je přirozená, angažmá profesionálního herce je samozřejmě finančně i logisticky náročnější. Není to však v žádném případě nějaký rozmar, důvody pro tuto formu jsou nasnadě: •

Profesionálně vzdělaný herec umí „vybudovat“ roli, tzn. vytvořit určitý konstantní charakter, který si udržuje pevné atributy napříč časem a situačními proměnnými. Postavu buduje vědomě, má ji zreflektovanou, dokáže mít od ní odstup a „řídit“ její projevy na základě instrukcí v reálném čase (herci mají k dispozici naslouchátko, prostřednictvím kterého mohou případně lektoři z vedlejší místnosti instruovat herce).

36

•

Herec není zatížen školským ani zdravotnickým prostředím, je mimo tyto instituce a jejich výukové procesy. Koncentruje se na svoji postavu, její motivaci atd. primárně „zevnitř“, postava je pak uvěřitelná ve svém jednání.

•

Herec nemá žádnou jinou vazbu ke studentovi, není vůči němu v žádné jiné roli než právě v roli pacienta, v níž je díky své profesionalitě přirozeně přesvědčivý. I přesto, že se jedná o herce, se tak málokdy potýkáme s tím, že by student vnímal jako rušivé, že je to jenom „jako“. Při přehrávání pacientů kolegy, učiteli atd. je naopak tento dojem častý, podporuje ho nejen přirozeně méně uvěřitelný projev „neherce“, ale právě i rušivé mísení rolí.

Při přípravě scénářů jsme se potýkali s určitou metodologickou obtíží, jakou zvolit úroveň fixace scénáře, tedy nakolik má být pevný, nakolik případně jen rámcový, či v rovině námětu. Na jedné straně by bylo z hlediska opakovatelnosti, přenositelnosti i možnosti srovnání napříč školami (i pro případné výzkumné účely) ideální mít scénář co nejpevnější, strukturovaný do pevných replik. Herec by pak dbal především na to, aby podal konzistentní a opakovatelný výkon s ohledem na svou roli definovanou popisem postavy a realizovanou skrze repliky scénáře. Druhým extrémem by pak byla naprostá improvizace, kdy by herec šel do kontaktu se studentem jako „tabula rasa“ a reagoval by intuitivně podle momentální situace, reakcí studenta i svého aktuálního rozpoložení. Výhodou by byla autenticita, reakce na „tady a teď, ovšem za cenu snížené možnosti srovnávat, generalizovat na úroveň typických projevů atd. Zvolili jsme určitou střední cestu polostrukturovaného scénáře. V něm je dopředu jasně nadefinovaná situace, charakteristiky pacienta v rovině osobnostní struktury (např. depresivní osobnost), situační proměnné i případně typické projevy včetně replik. V samotné akci pak má herec k dispozici určitá témata či úkoly, etudy (např. u depresivního má za úkol se rozplakat, u agresivního pacienta začít telefonovat a ignorovat zdravotníka), kterými vystavuje aktéra nějakým komunikačně náročným situacím. Do určité míry má pak herec možnost volby kdy, který prvek zařadí a může se řídit citem a zkušeností, aby byla situace a postava ve svých reakcích přirozená a uvěřitelná. Tyto úkoly pak uplatňuje pokud možno vždy v podobném sledu, přičemž má k dispozici i určitou výbavu naučených replik, které používá adekvátně situaci. Herec má tak na jedné straně určité pevné ostrůvky fixovaného scénáře, díky kterým zachovává kontinuitu postavy, celé scénky i konstantu charakteristických podnětových situací, na druhé straně není tímto scénářem rigidně svázán a může být v dobrém kontaktu s druhou stranou. Reakce své postavy v samotné akci pak určuje primárně on, vědom si scénáře i cílů simulace, při zapojení naslouchátka ji mohou ovlivňovat i lektoři. Z důvodů praktičnosti i didaktické jednoduchosti je rozhodovací křižovatku pro volbu chování postavy zjednodušit na dva směry, které v souladu s divadelní terminologií s určitou nadsázkou označíme jako katarze a krize. Buď je reakce studenta adekvátní, kvalitní a herec umožňuje posun „děje“ tím, že podpoří vstřícnou komunikaci (katarze) nebo reakci vyhodnotí jako nežádoucí a komunikaci znesnadňuje s využitím obranných mechanismů své postavy a příslušné výbavy replik (krize). 37

14. Použitá literatura: Atkinsonová, R. L. a kol. Psychologie. Praha: Portál, 1997, 2003. Čáp, J. Psychologie výchovy a vyučování. Praha: I. Karolinum, 1993. Čáp J., Čechová V., Rozsypalová, M. Psychologie I. Praha: SPN, 1992. Gillernová, I., Buriánek, J. Základy psychologie a sociologie. Praha: Fortuna, 1995. Gillernová, I. a kol. Slovník základních pojmů z psychologie. Praha: Fortuna, 1999. Helus, Z. Psychologie pro střední školy. Praha: Fortuna, 1995. Hayesová, N. Základy sociální psychologie. Praha: Portál, 1998. Hayes, N. Aplikovaná psychologie. Praha: Portál, 2003. Janoušek, J., Hoskovec, J., Štikar, J. Psychologický výkladový atlas. Praha: Academia, 1993. Jiránek, F., Souček, J. Úvod do obecné psychologie. Praha: UK, 1991. Nakonečný, M. Lexikon psychologie. Praha: Vodnář, 1995. Nakonečný, M. Psychologie téměř pro každého. Praha: Academia, 2004. Plháková, A. Učebnice obecné psychologie. Praha: Academia, 2004. Baštecká, B. (ed.). Psychologická encyklopedie : aplikovaná psychologie. Praha: Portál, 2009. Berne, E. Co řeknete, až pozdravíte. Praha: Nakl. Lidové noviny, 1997. Cumminsová, D. D. Záhady experimentální psychologie. Praha: Portál, 1998. Drapela, V. J. Přehled teorií osobnosti. Praha: Portál, 1997. Fontana, D. Psychologie ve školní praxi. Praha: Portál, 1997. Frankl, V.E. Lékařská péče o duši. Brno: Cesta, 1996. Gardner, H. Dimenze myšlení. Praha: Portál, 1999. Gould, S. J. Jak neměřit člověka. Praha: Nakladatelství Lidové noviny, 1998. Gruss, P. (ed.). Perspektivy stárnutí. Praha: Portál, 2009. Hoskovec, J. Tajemství experimentální psychologie. Praha: Academia,1992. Křivohlavý, J. Psychologie smysluplnosti života. Praha: Grada, 2006. Křivohlavý, J.: Povídej - naslouchám. Praha: Návrat, 1993. Křivohlavý, J.: Pozitivní psychologie. Praha: Portál, 2004. Lorenz, K.: Osm smrtelných hříchů. Praha: Panorama, 1990. Matějček, Z. Po dobrém nebo po zlém. Praha: Portál, 2007. Matějček, Z., Langmeier, J. Počátky našeho duševního života. Praha: Panorama,1986. Nakonečný, M. Psychologie osobnosti. Praha: Academia, 1995. Plamínek, J. Konflikty a vyjednávání. Praha: Grada, 2009. Rogers, C. Způsob bytí. Praha: Portál,1998. Ruisel, I. Základy psychologie inteligence. Praha: Portál, 2000. Röhr, H. Hraniční porucha osobnosti. Praha: Portál, 2003. Röhr, H. Narcismus – vnitřní žalář. Praha: Portál, 2008. Seligman, M. Opravdové štěstí. Praha: Ikar, 2003. Winter, D., Koger, S. Psychologie environmentálních problémů. Praha: Portál, 2009. Kebza, V. Psychosociální determinanty zdraví. Praha: Academia, 2005. Krejčová, L. Psychologické aspekty vzdělávání adolescentů. Praha: Grada, 2011. Mertin, V., Krejčová, L. Pedagogická intervence u žáků ZŠ. Praha: Wolters Kluwer, 2010. 38

Šípek, J., Štyrský, J. Kapitoly z geopsychologie. Hradec Králové: Gaudeamus, 2007. Výrost, J., Slaměník, I. (Eds.). Sociální psychologie. Praha: Grada, 2008. Todd, M. a kol. The Developlment of a Quantitative Evaluation Tool for Simulations in Nursing Education. International Journal of Nursing Education Scholarship, 2008. 17 p. Swanson, E. Comparison of Selected Teaching Strategies Incorporating Simulation and Student Outcomes. Clinical Simulation in Nursing, 2011. p. 81-90. McGlynn, M. How we equip undergraduates with priorisation skills using simulated teaching scenarios, Medical teacher, 2012. p. 526-529. Cant, R. The benefits of debriefing as formative feedback in nurse education. Australian Journal of Advanced Nursing, Volume 29, Number 1. p. 37-47.

39

15. Příloha. č. 1: Evaluační dotazník Evaluační dotazník – Studenti SZŠ Děkujeme, že se účastníte evaluačního šetření, které slouží jako zpětná vazba pro Simulační výuku komunikačních dovedností v rámci projektu „Nadregionální síť vzdělávání SZŠ pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe“. Vyplnění dotazníku je anonymní. Vybrané odpovědi zakroužkujte. Ročník SZŠ:

…………..

Žena

Jsem:

Muž

Věk: …………. Simulační výuky jsem se účastnil:

Povinně

Dobrovolně

V následující sekci za pomoci škály 1-5 zhodnoťte, jestli souhlasíte s výrokem nebo ne. Číslo „1“ znamená absolutní souhlas, číslo „5“ pak absolutní nesouhlas. Zvolenou možnost pak zakroužkujte. Práce lektora 1 2 3 4

Lektoři dokázali vzbudit můj zájem o téma. Myslím si, že lektor dokázal vysvětlit téma způsobem, kterému jsem rozuměl/a. Atmosféra při simulační výuce mi připadala přátelská. Při výuce jsem se nebál/a říci, co si skutečně myslím.

souhlasím

1

2

3

4

5

nesouhlasím

souhlasím

1

2

3

4

5

nesouhlasím

souhlasím

1

2

3

4

5

nesouhlasím

souhlasím

1

2

3

4

5

nesouhlasím

souhlasím

1

2

3

4

5

nesouhlasím

souhlasím

1

2

3

4

5

nesouhlasím

souhlasím

1

2

3

4

5

nesouhlasím

souhlasím

1

2

3

4

5

nesouhlasím

souhlasím

1

2

3

4

5

nesouhlasím

souhlasím

1

2

3

4

5

nesouhlasím

souhlasím

1

2

3

4

5

nesouhlasím

Pocity ze simulační výuky a její vliv 5 6 7

8

Myslím, že mi simulační výuka v budoucnu pomůže zlepšit komunikaci s pacienty. Doporučil/a bych účast na simulační výuce svým spolužákům. Při výuce jsme pojmenovali to, co už sám/sama intuitivně dělám. Myslím, že by simulační výuka měla být nedílnou součástí výuky na zdravotních školách.

9

10

Z výuky si odnáším jasnou představu o tom, co je důležité pro komunikaci s pacienty. Během výuky jsem se dozvěděl/a důležité informace týkajících se komunikace, které chci u sebe dále rozvíjet.

Forma výuky 11

Vyhovoval

mi

poměr

času

stráveného

40

simulací a času stráveného jejím rozborem. 12

Před začátkem simulací jsem byl/a jasně poučen/a o tom, jak výuka probíhá.

souhlasím

1

2

3

4

5

nesouhlasím

13

V prostorách výuky jsem se cítil/a pohodlně.

souhlasím

1

2

3

4

5

nesouhlasím

14

Simulace mi připadaly dobře zahrané – herci byli přesvědčiví.

souhlasím

1

2

3

4

5

nesouhlasím

15

Která z následujících témat jste při výuce rozebírali? Zvolené možnosti zakroužkujte. 1. Agresivní pacient

6. Osoba ohrožená domácím násilím

2. Žoviální pacient 3. Depresivní pacient

7. Pacient senior 8. Sluchově/zrakově postižený pacient

4. Pacient kontrolor

9. Dětský pacient

5. Hysterický pacient 16

Jak časté je podle vás setkání s typy pacientů, podobným těm, které jste rozebírali?

Lze se s nimi setkat denně

1

2

3

4

5

Takoví pacienti téměř nejsou

Na otázky 17-20 prosím odpovídejte pouze tehdy, pokud jste si vyzkoušel/a simulaci s pacientem osobně. Opět posuďte, jak moc souhlasíte, či nesouhlasíte s výrokem. Aktivní zkušenost se simulací 17 18 19 20

21

Myslím, že jsem se naučil/a více během rozboru, než při samotné simulaci. Rozbor video záznamu mi ukázal, jaké jsem dělal/a chyby a kde se potřebuju zlepšit. Při simulaci jsem jednal/a tak, jako by šlo o skutečného pacienta. Kamer v pokoji pacienta jsem si nevšímal/a – nevadily mi.

1

2

3

4

5

nesouhlasím

souhlasím

1

2

3

4

5

nesouhlasím

souhlasím

1

2

3

4

5

nesouhlasím

souhlasím

1

2

3

4

5

nesouhlasím

Označte prosím obličej, který nejlépe vystihuje váš celkový pocit ze simulační výuky.

1 22

souhlasím

2

3

4

5

Pokud chcete k Simulační výuce komunikačních dovedností cokoliv dodat, zde máte prostor. 41

Děkujeme za spolupráci! Realizační tým projektu Sestřičky

42

16. Příloha č. 2: Informovaný souhlas pro účastníky Informovaný souhlas k účasti na simulační výuce (dále jen „informovaný souhlas“) Adresát informovaného souhlasu: Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně se sídlem Pekařská 53, 656 91 Brno IČ: 00159816 DIČ: CZ00159816 zastoupená ředitelem Ing. Petrem Koškou, MBA (dále jen „FNUSA“) Účastník: Jméno a příjmení: Datum narození: (dále jen „účastník“)

___________________________________________ ___________________________________________

Předmět informovaného souhlasu: V rámci projektu „Nadregionální síť středních zdravotnických škol pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe“, reg. č. CZ.1.07/1.1.00/14.0028, Operační program Vzdělávání pro konkurenceschopnost (dále jen „Projekt“) bude pořízen audiovizuální materiál simulační výuky pro účely podpory vzdělávání a výuky na středních zdravotnických školách, které jsou zapojeny do Projektu. Pořízený audiovizuální materiál bude dále použit ve formě prezentace výstupů Projektu. Natáčení audiovizuálního materiálu simulační výuky bude probíhat v době realizace projektu, tj. do 31. 5. 2014. Účast na natáčení je zcela dobrovolná a podléhá předchozímu informovanému souhlasu s pořízením podobizny, obrazových snímků a obrazových a zvukových záznamů nebo jiných projevů osobní povahy účastníka. Všechny osobní a citlivé údaje Účastníka, získané v průběhu pořizování audiovizuálního materiálu simulační výuky, budou zpracovány FNUSA v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Prohlášení: Já, níže podepsaný Účastník, prohlašuji, že souhlasím s účastí na simulační výuce konané v rámci Projektu pod vedením FNUSA, a uděluji souhlas FNUSA k pořízení podobizny, obrazových snímků a obrazových a zvukových záznamů nebo jiných projevů osobní povahy, jakož i ke zpracování osobních a citlivých údajů nezbytných pro dosažení účelu Projektu. Zároveň tímto souhlasem uděluji trvalé právo platné po celém světě k využití pořízeného audiovizuálního materiálu simulační výuky, obsahujícího projevy osobní povahy v souvislosti s využitím pořízeného audiovizuálního materiálu. Beru na vědomí, že prezentace a jakékoli další použití tohoto materiálu nezakládá nárok na jakoukoli 43

odměnu. Veškerá oprávnění k použití pořízeného audiovizuálního materiálu uděluji FNUSA bezúplatně. Beru na vědomí, že FNUSA neodpovídá za žádnou případnou ztrátu či škodu, kterou utrpím v průběhu pořízení audiovizuálního materiálu simulační výuky, s výjimkou a v rozsahu případů, kdy je taková ztráta či škoda přímým a předvídatelným následkem nedbalého konání či pochybení ze strany FNUSA. Tento informovaný souhlas uděluji na celou dobu realizace Projektu, tj. do 31. 5. 2014.

V ________________ dne ________________

___________________________ Účastník

44