NO
Oleh : Wurlina Meles Hp. 08123008090 E-mail:
[email protected] Disampaikan pada Workshop Penyusunan Karya Tulis Ilmiah Bagi Pendidikan D-III Keperawatan. Diselenggarakan oleh AIPDIKI Hotel Ibis Style Surabaya, 28-29 April 2015
PROGRAM LAMA
PROGRAM BARU
WARNA KAVER
BIAYA
Ib-M (Ipteks bagi Masyarakat)
Hijau muda
50 juta
Ib-K (Ipteks bagi Kewirausahaan)
Biru muda
100 juta
VMT (100 jt)
Ib-PE (Ipteks bagi Produk Ekspor)
Putih 3 th
100 juta
6
U-UJI (100 jt)
Ib-IKK (Ipteks bagi Inovasi dan Kreativitas Kampus)
Kuning 3 th
200 juta
7
SIBERMAS (100 jt)
IbW (Ipteks bagi Wilayah)
Merah muda
100 juta
IbW-PEMDA atau IbW-CSR atau IbW-CSR-PEMDA
Merah 3 th
100 juta
1
IPTEKS (7,5 jt)
2
VUCER (15 jt)
3
KWU-KKU-MKU (15 -30 jt)
4
KBPK-INWUB (50-75 jt)
5
1
Siapa Pengusul Program IbX
Sampul muka warna sesuai IbX dengan ukuran kertas A-4
Ukuran kertas A-4,
• Dosen dari Perguruan Tinggi, S2, S3 dan Profesor •
Huruf Times New Roman 12,
USUL PROGRAM IPTEKS BAGI MASYARAKAT (IbX)
Tim pelaksana maksimal 3 (tiga) pelaksana
Jarak 1.5 Spasi, kecuali abstrak 1 Spasi & 1 hal
• Tidak merangkap sebagai ketua Peneliti pada program DP2M lain pada tahun yang sama
Logo PT IbM Maks 20 Hal, Hijau Muda
• Diutamakan bagi dosen yang relevan dengan bidang keilmuan dan mata kuliah yang diampu
IbK Maks 20 Hal, Biru JUDUL
IbPE Maks 30 Hal, Putih
• Memiliki kemampuan profesimen& kewirausahaan
IbIKK Maks 30 Hal, Kuning Muda
• HARUS Melibatkan mahasiswa • Usulan disimpan menjadi satu file dalam format pdf (5 MB) diberi nama: KETUA PENELITI_PT_ HIBX.pdf diunggah ke SIM_LITABMAS dan hardcopy di PT/kopertis
IbW-CSR-PEMDA 30 Hal, Merah
Nama Perguruan Tinggi Tahun
HALAMAN PENGESAHAN (1 halaman)
SISTEMATIKA IbM HALAMAN SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN DAFTAR ISI RINGKASAN BAB 1. PENDAHULUAN BAB 2. TARGET DAN LUARAN BAB 3. METODE PELAKSANAAN BAB 4. KELAYAAN PERGURUAN TINGGI BAB 5. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN DAFTAR PUSTAKA Lampiran-lampiran Lampiran 1. Justifikasi Anggaran Lampiran 2. Biodata Ketua & Anggota Tim Pengusul Lampiran 3. Gambaran Ipteks yang akan ditransfer kpd mitra Lampiran 4. Peta/Denah Lokasi Wilayah Mitra Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerjasama dari mitra
IbW Maks 30 Hal, Merah muda
Oleh: Nama, NIDN Ketua Tim Pengusul Nama, NIDN Anggota Tim Pengusul
1. JUDUL IbM : 2. 3.
4
Nama Mitra Program IbM (1)
:
Nama Mitra Program IbM (2)
:
Ketua Pengusul * Nama * NIDN * Jabatan//Golongan * Program Studi * Perguruan Tinggi * Bidang Keahlian * Alamat Kantor/Telp/Faks/E-mail
: : : : : : :
Anggota Tim Pengusul * Jumlah Anggota * Nama AnggotaI/bidang keahlian * Nama AnggotaII/bidang keahlian * Mahasiswa yang terlibat
: : : : :
6
1
5
Lokasi Kegiatan/Mitra (1) *Wilayah Mitra(Desa/Kecamatan) * Kabupaten/Kota * Propinsi * Jarak PT ke lokasi mitra (Km)
: : : :
Lokasi Kegiatan/Mitra (2) *Wilayah Mitra(Desa/Kecamatan) * Kabupaten/Kota * Propinsi * Jarak PT ke lokasi mitra (Km)
: : : :
7
Luaran yang dihasilkan
:
8
Jangka wantu pelaksanaan
9
Biaya Total - Dikti - Sumber lain
6.
RINGKASAN • Tulis tujuan, metode yang digunakan, • Indikator keberhasilan dan luarannya • Maks. 1 halaman, 1 spasi • Kata kunci 5 kata
: Rp. 50.000.000 : Rp. 50.000.000 :-
Mengetahui, Dekan ........................ ................................................. NIP
Surabaya, April 2015 Ketua Tim Pengusul ....................................... NIDN
Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Universitas ………………………… NIP
7
BAB 1. PENDAHULUAN 1.1. ANALISIS SITUASI 1. UNTUK PENGUSAHA MIKRO/JASA LAYANAN * Uraikan aspek produksi & manajemen usaha mitra * Uraikan seluruh persoalan mitra 2. UNTUK MASYARAKAT CALON PENGUSAHA * Jelaskan potensi & peluang usahanya * Uraikan seluruh persoalan keberadaan sumberdaya mitra 3. UNTUK MASYARAKAT UMUM * Jelaskan aspek sosial, budaya, religi, kesehatan, mutu layanan/kehidupan bermasyarakat * Ungkapkan persoalan eksistensi (konflik, sertifikat tanah, kebutuhan air bersih, buta bahasa, premanisme * Permasalahan khusus yang dihadapi mitra
1.2. Permasalahan Mitra 1. UNTUK PENGUSAHA MIKRO/JASA LAYANAN Justifikasi Pengusul bersama mitra dalam menentukan permasalahan prioritas yang harus ditangani (produksi, manajemen) 2. UNTUK MASYARAKAT CALON PENGUSAHA Justifikasi Pengusul bersama mitra dalam menentukan permasalahan prioritas yang harus ditangani (produksi, manajemen untuk berwirausaha) 3. UNTUK MASYARAKAT UMUM Jelaskan persoalan prioritas mitra dalam aspek SOSIAL, BUDAYA, HUKUM, RELIGI, KESEHATAN, MUTU LAYANAN/ KEHIDUPAN BERMASYARAKAT Usahakan permasalahan bersifat spesifik, konkret, merupakan permasalahan PRIORITAS mitra
Mitra Kegiatan IbM
BAB 2.TARGET DAN LUARAN
* Usaha Mikro/Kecil * Kelompok Masyarakat : Karang taruna, Ibu PKK, Ibu RT Anak jalanan Nelayan, Lansia * Pesantren * Lainnya : siswa sekolah, puskesmas/ posyandu, kantor camat, kantor kelurahan * Bukan Perorangan
1) Artikel Ilmiah (WAJIB) , JURNAL NASIONAL 2) Jasa, 3) Metode, 4) Produk/Barang dan 5) Paten yang memberi dampak pada:
* up-dating ipteks di masyarakat, * peningkatan produktivitas mitra * peningkatan atensi akademisi terhadap kelompok masyarakat/industri kecil, * peningkatan kegiatan pengembangan ilmu, teknologi dan seni di PT.
2
Metode
BAB 3. METODE PELAKSANAAN Uraikan metode pendekatan yang ditawarkan untuk mendukung realisasi program IbM
1.
* Penyadaran (Pendidikan ) * Pendampingan * Pendidikan & Pelatihan Bisa lebih dari satu * Demplot * Rancang Bangun * Pelatihan Manajemen Usaha * Pelatihan Produksi * Pelatihan Administrasi * Pengobatan * Lainnya …………….
2. Tuliskan rencana kegiatan yang menunjukkan langkah- langkah solusi atas persoalan yang disepakati bersama, 3. Uraikan bagaimana partisipasi mitra dalam pelaksanaan program
BAB 5. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
BAB 4.KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI * Kualifikasi
Tim Pelaksana, Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim dan Pengalaman Kemasyarakatan, khususnya bagi Ketua Tim Pengusul, * Kepakaran untuk meyelesaikan persoalan/ kebutuhan mitra * Tulis pakar pelaksana
5.1. Anggaran Biaya No
Komponen
Biaya yang diusulkan (Rp.)
1
Gajih dan Upah (Maks 30%)
2
Bahan habis pakai dan peralatan (30-40%)
3
Perjalanan (jelaskan kemana dan untuk tujuan apa) maks 15%
4
Lain-lain (Publikasi, seminar, laporan, lainnya sebutkan ) (Maks 15%) Jumlah
50.000.000
16
LAMPIRAN-LAMPIRAN
5.2. Jadwal Kegiatan No
Kegiatan
Lampiran 1. Justifikasi Anggaran Kegiatan Lampiran 2. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul Lampiran 3. Gambaran Ipteks yang akan ditransferkan Lampiran 4. Peta/Denah Lokasi Wilayah mitra Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan bekerjasama dari mitra
Bulan 1
2
3
4
5
6
1 2 3 4 5
dst
DAFTAR PUSTAKA Daftar pustaka yang ditulis hanya yang ada dalam usulan DAFTAR PUSTAKA 17
3
3. Bahan Habis pakai
Lampiran 1. Justifikasi Anggaran Kegiatan 1.Honor Honor
Honor/Jam (Rp)
Waktu (Jam/ minggu)
Material
Minggu
Honor per Tahun (Rp)
Justifikasi Pemakaian
Kuantitas
Harga Satuan Biaya per Tahun (Rp) (Rp)
Material 1 Material 2
Ketua
Material 3
Anggota 1
Material n
Anggota 2
SUB TOTAL (Rp)
Anggota ke n SUB TOTAL (Rp)
2. Peralatan penunjang Material
4. Perjalanan
Justifikasi Kuantitas Pemakaian
Harga Satuan (Rp)
Harga Peralatan Penunjang (Rp)
Peralatan Penunjang 1 Peralatan Penunjang 2 Peralatan Penunjang 3
Material
Justifikasi Perjalanan
Perjalanan ke tempat /kota A
Survei/ sampling / dll
Kuantitas
Harga Satuan Biaya per Tahun (Rp) (Rp)
SUB TOTAL (Rp)
Peralatan Penunjang n SUB TOTAL (Rp)
5. Lain-lain Kegiatan
Justifikasi
Lain-lain (Administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya sebutkan)
Survei/ sampling / dll
Kuantitas
Harga Satuan Biaya per Tahun (Rp) (Rp)
Lampiran 3. Teknologi yang akan dikembangkan pada UMKM Lampiran 4. Denah Lokasi
SUB TOTAL (RP) TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN ( Rp)
50.000.000
22
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BEKERJASAMA DARI KELOMPOK / UMKM ............................ Yang bertanda tangan dibawah ini : 1.Nama : ............. 2.Jabatan di Industri Kecil : Ketua 3.Nama Industri Kecil : 4. Bidang Usaha : 5. Alamat Industri/Pengusaha Kecil : Desa ........., Kecamatan .................Kabupaten ..... Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan pelaksana Kegiatan Program IbM Perguruan Tinggi dari : UNIVERSITAS / ...................... guna membantu penyelesaian permasalahan prioritas di Industri/Pengusaha Kecil kami dan sudah pula disepakati bersama sebelumnya. Ketua Pelaksana Kegiatan Program IbM dimaksud adalah: Nama : NIDN : Pangkat/golongan : Fakultas : Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara Industri Pengusaha Kecil dan Pelaksana Kegiatan Program IbM tidak terdapat ikatan Kekeluargaan dalam wujud apapun juga. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan didalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
Materai Rp.6000
Surabaya, April 2015 Yang membuat pernyataan Ketua Mitra
Lampiran 6. Surat Pernyataan Ketua Peneliti KOP PERGURUAN TINGGI ----------------------------------------------------------------------SURAT PERNYATAAN KETUAPENALITI/ PELAKSANA Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : NIP/NIDN : Pangkat.Golongan : Jabatan Fungsional : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa proposal penelitian saya dengan judul …………… yang diusulkan dalam skim HIBAH ………….. tahun anggaran ……… bersifat original dan
4
belum pernah dibiayai oleh lembaga/ sumber dana lain. Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidak sesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya. Surabaya,---------2015 Mengetahui Yang menyatakan, Ketua Lembaga meterai 6000 Nama jelas Nama jelas NIP NIP
Lampiran 6. Surat Pernyataan Anggota Peneliti KOP PERGURUAN TINGGI ----------------------------------------------------------------------PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI ANGGOTA PENELITI / PELAKSANA Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : NIP/NIDN : Pangkat.Golongan : Jabatan Fungsional : Alamat : dengan ini menyatakan kesediaan untuk ikut serta sebagai Anggota Peneliti / Pelaksana dan meluangkan waktu selama 40 jam/bulan dalam kegiatan yang berjudul : ……………………….
Apabila saya ternyata dikemudian hari tidak memenuhi kesediaan yang telah disebutkan di atas maka saya bersedia diberhentikan keikutsertaannya dari kegiatan tersebut. Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya Dan dengan sebenar-benarnya. Surabaya, ………………. 2015 Yang Menyatakan, Meterai 6000 Nama NIP.
5
