LEMBAGA PENGUSUL

KOP SURAT INSTANSI/ORGANISASI/LEMBAGA PENGUSUL Nomor

:

………………..,…………. ………….2014

Sifat

:

Kepada Yth.

Lamp

: 1 (satu) berkas

Komisi Yudisial Republik Indonesia u.p. Sekretariat panitia seleksi calon hakim Agung republik indonesia Gedung Komisi Yudisial Jln. Kramat Raya No. 57 di

Perihal : Pengusulan Calon Hakim Agung

Jakarta Pusat Sehubungan dengan dibukanya penerimaan usulan seleksi calon hakim agung yang diselenggarakan Komisi Yudisial RI, dengan ini (nama lembaga pengusul) mengusulkan calon hakim agung sebagai berikut: No.

Nama

Tempat/Tgl Lahir

Pangkat/Gol

Jabatan

Telp/HP

Adapun pertimbangan kami, karena yang bersangkutan memiliki kompetensi di bidang (Perdata, Pidana, Agama, Tata Usaha Negara)* serta integritas, moralitas dan nurani yang baik untuk mengemban tugas sebagai Hakim Agung Republik Indonesia. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan administrasi penerimaan usulan calon Hakim Agung yang bersangkutan. Demikian surat pengajuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih. Tanda tangan dan Cap instansi/lembaga pengusul Meterai Rp.6.000 (……………………………………………) *Coret yang tidak perlu

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap

:

Tempat dan Tgl. Lahir

:

NIP / NRP

:

No. KTP

:

Agama

:

Status Perkawinan

:

Jenis Kelamin

:

Alamat Rumah

:

Nomor Telepon Rumah/HP

:

Profesi

:

Instansi

:

Alamat Instansi/Kantor

:

Nomor Telepon Kantor

:

Lembaga Pengusul

:

Bidang Peradilan*

:

Jabatan

:

*) bagi yang Karier

RIWAYAT PENDIDIKAN No

Jenjang

1.

S1

2.

S2

3.

S3

Fakultas

4.

DATA ANGGOTA KELUARGA Nama Suami/Istri

:

Pekerjaan Suami/Istri

:

Anak

:

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Universitas/Sekolah

Tahun

Tahun

Masuk

Lulus

PENGALAMAN ORGANISASI No

Nama Organisasi

Jabatan

Tahun

1.

……..s/d……..

2.

……..s/d……..

3.

……..s/d……..

dst

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

_____________, __________,_______2014

Pas Photo Berwarna 4x6

Tanda tangan diatas materai Rp. 6000,-

(Nama Lengkap)

SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN KERJA (Hakim Karier) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

NIP / NRP

:

Pekerjaan terakhir : Jabatan

:

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah bekerja selama …………. tahun sebagai hakim, termasuk menjadi hakim tinggi selama ……… tahun, dengan rincian sebagai berikut : I.

PENGALAMAN KERJA SEBAGAI HAKIM No.

URAIAN

TAHUN

1

.............. s.d …………..

2 3 dst PENGALAMAN KERJA SEBAGAI HAKIM TINGGI *)

II.

No.

URAIAN

TAHUN

1

.............. s.d …………..

2 3 dst Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggungjawab atas segala konsekuensi hukumnya. ……………………………..2014 Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6.000 (………………………………………………..) *) Dibuktikan dengan melampirkan copy berita acara pelantikan sebagai Hakim Tinggi

SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN KERJA (Non-Karier) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

NIP/NRP*)

:

Pekerjaan terakhir

:

Jabatan

:

Dengan ini saya menyatakan, telah bekerja selama …………. tahun dalam bidang hukum. Dibuktikan dengan melampirkan surat pengalaman kerja dari instansi terkait. Dengan rincian sebagai berikut: No.

PENGALAMAN KERJA

TAHUN

1

.............. s.d …………..

2 3 dst

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukumnya. ……………………………..2014 Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6.000 (………………………………………………..) *) Untuk yang berstatus PNS

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN (Non Karier)

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Tempat, Tanggal Lahir

:

Pekerjaan Terakhir

:

Alamat

:

Menyatakan bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukumnya. . Jakarta,

Nama ……………… NIP………………

2014

KOP MAHKAMAH AGUNG RI BADAN PENGAWASAN SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI SANKSI PEMBERHENTIAN SEMENTARA (KARIER) Mahkamah Agung RI, dengan ini menerangkan bahwa: No

Nama

Tempat, Tanggal Lahir

Jabatan Terakhir

Alamat

1. 2. 3.

Dst.

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya surat keterangan ini, hakim sesuai nama tersebut di atas tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian sementara akibat melakukan pelanggaran kode etik dan/atau pedoman perilaku hakim. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta,

Nama ……………… NIP………………

2014

KOP INSTANSI PENGUSUL SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI SANKSI PELANGGARAN DISIPLIN (NON-KARIER) (nama Instansi), dengan ini menerangkan bahwa: No

Nama

Tempat, Tanggal Lahir

Jabatan Terakhir

Alamat

1. 2. 3.

Dst.

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya surat keterangan ini, nama tersebut di atas tidak pernah dijatuhi sanksi akibat melakukan pelanggaran disiplin. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta,

Nama ……………… NIP………………

2014

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MERANGKAP JABATAN DAN TIDAK AKAN MENJADI PENGURUS PARTAI POLITIK/ORGANISASI MASSA YANG MERUPAKAN UNDERBOUW PARTAI POLITIK Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama

:

2. Tempat/Tanggal Lahir : 3. Pekerjaan terakhir

:

4. Alamat

:

Dengan ini menyatakan bahwa jika saya terpilih sebagai hakim agung, maka saya tidak akan merangkap jabatan dan menjadi pimpinan/pengurus partai politik atau organisasi massa yang merupakan underbouw partai politik. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggungjawab atas segala konsekuensi hukumnya. ……………………………..2014 Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000 (………………………………………………..)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PROSES SELEKSI CALON HAKIM AGUNG Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Tempat/Tanggal Lahir : Pekerjaan terakhir

:

Alamat

:

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti seluruh proses seleksi calon Hakim Agung yang dilaksanakan oleh Komisi Yudisial RI dan apabila saya mengundurkan diri setelah terpilih menjadi calon Hakim Agung, maka saya bersedia mengganti biaya seleksi yang telah dikeluarkan oleh Negara. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukumnya. ……………………………..2014 Yang membuat pernyataan

Meterai Rp6.000 (………………………………………………..)

SURAT PERNYATAAN KAMAR PERADILAN YANG DIPILIH Yang bertanda tangan dibawah ini,

1

Nama

:

2

Tempat/Tanggal Lahir

:

3

Pekerjaan terakhir

:

4

Alamat

:

Dengan ini menyatakan bahwa kamar peradilan yang saya pilih adalah 1). Perdata;

2). Pidana;

3. Agama

4). Tata Usaha Negara

(Pilih salah satu dengan melingkari)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan memperhatikan kompetensi dan keahlian saya dibidang hukum.

……………………………..2014 Yang membuat pernyataan

(………………………………………………..)

(INTEGRITAS)

REFERENSI CALON HAKIM AGUNG Memberikan referensi kepada

:

Nama pemberi referensi

:

Identitas pemberi referensi a. Alamat

:

b. Pekerjaan

:

c. Kontak

:

Hubungan dengan calon

:

Lama hubungan dengan calon

:

1. Apakah menurut Saudara, Calon merupakan orang yang memiliki keinginan kuat untuk menjadi seorang Hakim Agung? Jelaskan!

2. Bagaimana komitmen Calon terhadap sebuah pekerjaan/profesi sejauh yang Saudara ketahui? Jelaskan!

3. Sejauh mana menurut Saudara, integritas Calon selama ini dan apa integritas yang relevan apabila Calon menjadi Hakim Agung?

2014

(…………………………………..)

(KUALITAS)

REFERENSI CALON HAKIM AGUNG Memberikan referensi kepada

:

Nama pemberi referensi

:

Identitas pemberi referensi a. Alamat

:

b. Pekerjaan

:

c. Kontak

:

Hubungan dengan calon

:

Lama hubungan dengan calon

:

1.

Bagaimana penilain Saudara terhadap kemampuan intelektual calon? Dan apa kemampuan intelektual yang relevan apabila Calon menjadi Hakim Agung?

2. Apakah dalam pandangan Saudara, Calon termasuk orang yang rajin dalam meningkatkan kapabilitas dan ilmu pengetahuannya? Bagaimana caranya sejauh yang Saudara ketahui?

3. Bagaimana tingkat kualitas hasil pekerjaan yang dilakukan oleh Calon ?

2014

(…………………………………..)

(KINERJA)

REFERENSI CALON HAKIM AGUNG Memberikan referensi kepada

:

Nama pemberi referensi

:

Identitas pemberi referensi a. Alamat

:

b. Pekerjaan

:

c. Kontak

:

Hubungan dengan calon

:

Lama hubungan dengan calon

:

1.

Bagaimana relevansi latar belakang dan kemampuan Calon dengan pekerjaan yang selama ini diembannya?

2. Apakah menurut Saudara, Calon mampu bekerja dalam tekanan waktu? Jelaskan!

3. Seberapa besar peran Calon pada setiap pekerjaan yang Calon terlibat di dalamnya?

2014

(…………………………………..)

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENGIKUTI PROSES SELEKSI CALON HAKIM AGUNG Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Tempat/Tanggal Lahir

:

Pekerjaan

:

Jabatan

:

Alamat

:

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah mengikuti proses seleksi calon Hakim Agung yang dilaksanakan oleh Komisi Yudisial RI selama dua kali secara berturut-turut. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukumnya. ……………………………..2014 Yang membuat pernyataan

Meterai Rp6.000 (………………………………………………..)