SF-36 (V1) FORM-MONTH 0 Patient Details Participant Initials:
Date of Birth:
Subject ID:
Evaluation Date:
/ /
/ /
Část, kterou vyplní účastník studie RITAZAREM Pokyny pro účastníka studie RITAZAREM: Tento dotazník vám bude klást otázky ohledně vašich názorů na vaše zdraví. Tyto informace pomohou sledovat, jak se cítíte a jak dobře jste schopni vykonávat své obvyklé činnosti. Děkujeme vám za vyplnění dotazníku! Vaše zdraví a stav 1. Řekli byste obecně, že vaše zdraví je: (
Zaškrtněte jedno okénko)
Výborné Velmi dobré Dobré Ucházející Špatné
2. V porovnání s dobou před jedním rokem, jak byste své zdraví obecně hodnotili nyní?
(Zaškrtněte jedno okénko) Mnohem lepší než před rokem Poněkud lepší než před rokem Přibližně stejné jako před rokem Poněkud horší než před rokem Mnohem horší než před rokem
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 1 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 0 Patient Details Participant Initials:
/ /
Date of Birth:
Subject ID:
Evaluation Date:
/ /
3.Níže uvedené dotazy se týkají aktivit, které případně vykonáváte během typického dne. Omezuje vás nyní vaše zdraví v těchto aktivitách? Pokud ano, do jaké míry? (Zaškrtněte prosím na každém řádku jedno okénko) Ano, ome- Ano, trochu zuje mne hodně A.
Energické aktivity, například běh, zvedání těžkých před-
B.
Středně náročné aktivity, například posunutí stolu, tlačení vysavače, bowling nebo golf
C.
Zvednout nebo nést nákupu potravin
D.
Vyjít několik pater do schodů
E.
Vyjít jedno patro do schodů
F.
Ohnout se, pokleknout nebo se shýbnout
G.
Ujít více než kilometr a půl
H.
Ujít několik stovek metrů
I.
Ujít sto metrů
J.
Vykoupat se a obléknout se
mne omezuje
Ne, neomezuje mne vůbec
4. Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů v souvislosti s vaší
prací nebo jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu vašeho fyzického zdraví? Ano A.
Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem
B.
Vykonali jste toho méně, než byste chtěli
C
Byli jste omezeni z hlediska druhu práce nebo jiných činností
D.
Měli jste potíže s vykonáváním práce nebo jiných činností (tj. vyžadovalo to více námahy)
Ne
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 2 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 0 Patient Details Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID: 5. Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů s vaší prací nebo
jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu jakýchkoli emocionálních problémů (například, že jste se cítili deprimovaní nebo úzkostní)? (Zaškrtněte prosím na každém Ano A.
Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem
B.
Vykonali jste toho méně, než byste chtěli
C.
Vykonávali jste práci nebo jiné činnosti méně pečlivě než obvykle
Ne
6. Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich normálních společenských aktivit s rodinou, přáteli, sousedy nebo skupinami?
(Zaškrtněte prosím jedno okénko) Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice 7. Jak výraznou tělesnou bolest jste zažívali v průběhu posledních 4
týdnů? (Zaškrtněte prosím jedno okénko)
Žádnou Velmi mírnou Mírnou Střední Výraznou Velmi výraznou
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 3 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 0 Patient Details Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID: 8. During the past 4 weeks how much did pain interfere with your normal work (including
work both outside the home and housework)? (Zaškrtněte prosím jedno okénko)
Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice
9.
Tyto dotazy se týkají toho, jak se cítíte a jak jste se měli během posledních 4 týdnů. Ke každému dotazu prosím uveďte jednu odpověď, která se nejvíce blíží tomu, jak jste se cítili.
(Zaškrtněte prosím na každém řádku jedno okénko) Po celou Po větší dobu část doby
A.
Cítili jste se plni života?
B.
Byli jste velmi nervózní?
C. D.
Cítili jste se tak sklíčeně, že vás nic nemohlo rozveselit? Cítili jste se klidní a vyrovnaní?
E.
Měli jste spoustu energie?
F.
Cítili jste se sklesle a deprimovaně?
G.
Cítili jste se vyčerpaní?
H.
Byli jste šťastní?
I.
Cítili jste se unavení?
Po značnou část doby
Po určitou část doby
Po určitou malou část doby
Nikdy během uvedené doby
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 4 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 0 Patient Details Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID: 10. Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich společenských aktivit (například v souvislosti s návštěvami u přátel, příbuzných atd.)?
(Zaškrtněte prosím jedno okénko) Po celou dobu Po větší část doby Po určitou část doby Po určitou malou část doby Nikdy během uvedené doby 11. Jak PRAVDIVÉ nebo NEPRAVDIVÉ jsou ve vztahu k vám jednotlivé níže uvedené výroky?
(Zaškrtněte prosím na každém řádku jedno okénko) Rozhodně pravdivé
C.
Zdá se mi, že onemocním o trochu snadněji než jiní lidé Jsem stejně zdravý (zdravá) jako kdokoli, koho znám Očekávám, že se mé zdraví zhorší
D.
Mé zdraví je výborné
A. B.
Z větší části pravdivé
Nevím
Z větší části nepravdivé
Rozhodně nepravdivé
Pokyny pro účastníka studie RITAZAREM Zkontrolujte prosím, zda jste zodpověděli všechny otázky na každé stránce Tento formulář prosím odevzdejte vašemu klinickému lékaři, výzkumné zdravotní sestře nebo koordinátorovi pro studii RITAZAREM
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 5 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 4 Patient Details Participant Initials:
Date of Birth:
Subject ID:
Evaluation Date:
/ /
/ /
Část, kterou vyplní účastník studie RITAZAREM Pokyny pro účastníka studie RITAZAREM: Tento dotazník vám bude klást otázky ohledně vašich názorů na vaše zdraví. Tyto informace pomohou sledovat, jak se cítíte a jak dobře jste schopni vykonávat své obvyklé činnosti. Děkujeme vám za vyplnění dotazníku! Vaše zdraví a stav 1. Řekli byste obecně, že vaše zdraví je: (
Zaškrtněte jedno okénko)
Výborné Velmi dobré Dobré Ucházející Špatné
2. V porovnání s dobou před jedním rokem, jak byste své zdraví obecně hodnotili nyní?
(Zaškrtněte jedno okénko) Mnohem lepší než před rokem Poněkud lepší než před rokem Přibližně stejné jako před rokem Poněkud horší než před rokem Mnohem horší než před rokem
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 1 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 4 Patient Details Participant Initials:
/ /
Date of Birth:
Subject ID:
Evaluation Date:
/ /
3.Níže uvedené dotazy se týkají aktivit, které případně vykonáváte během typického dne. Omezuje vás nyní vaše zdraví v těchto aktivitách? Pokud ano, do jaké míry? (Zaškrtněte prosím na každém řádku jedno okénko) Ano, ome- Ano, trochu zuje mne hodně A.
Energické aktivity, například běh, zvedání těžkých před-
B.
Středně náročné aktivity, například posunutí stolu, tlačení vysavače, bowling nebo golf
C.
Zvednout nebo nést nákupu potravin
D.
Vyjít několik pater do schodů
E.
Vyjít jedno patro do schodů
F.
Ohnout se, pokleknout nebo se shýbnout
G.
Ujít více než kilometr a půl
H.
Ujít několik stovek metrů
I.
Ujít sto metrů
J.
Vykoupat se a obléknout se
mne omezuje
Ne, neomezuje mne vůbec
4. Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů v souvislosti s vaší
prací nebo jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu vašeho fyzického zdraví? Ano A.
Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem
B.
Vykonali jste toho méně, než byste chtěli
C
Byli jste omezeni z hlediska druhu práce nebo jiných činností
D.
Měli jste potíže s vykonáváním práce nebo jiných činností (tj. vyžadovalo to více námahy)
Ne
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 2 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 4 Patient Details Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID: 5. Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů s vaší prací nebo
jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu jakýchkoli emocionálních problémů (například, že jste se cítili deprimovaní nebo úzkostní)? (Zaškrtněte prosím na každém Ano A.
Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem
B.
Vykonali jste toho méně, než byste chtěli
C.
Vykonávali jste práci nebo jiné činnosti méně pečlivě než obvykle
Ne
6. Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich normálních společenských aktivit s rodinou, přáteli, sousedy nebo skupinami?
(Zaškrtněte prosím jedno okénko) Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice 7. Jak výraznou tělesnou bolest jste zažívali v průběhu posledních 4
týdnů? (Zaškrtněte prosím jedno okénko)
Žádnou Velmi mírnou Mírnou Střední Výraznou Velmi výraznou
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 3 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 4 Patient Details Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID: 8. During the past 4 weeks how much did pain interfere with your normal work (including
work both outside the home and housework)? (Zaškrtněte prosím jedno okénko)
Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice
9.
Tyto dotazy se týkají toho, jak se cítíte a jak jste se měli během posledních 4 týdnů. Ke každému dotazu prosím uveďte jednu odpověď, která se nejvíce blíží tomu, jak jste se cítili.
(Zaškrtněte prosím na každém řádku jedno okénko) Po celou Po větší dobu část doby
A.
Cítili jste se plni života?
B.
Byli jste velmi nervózní?
C. D.
Cítili jste se tak sklíčeně, že vás nic nemohlo rozveselit? Cítili jste se klidní a vyrovnaní?
E.
Měli jste spoustu energie?
F.
Cítili jste se sklesle a deprimovaně?
G.
Cítili jste se vyčerpaní?
H.
Byli jste šťastní?
I.
Cítili jste se unavení?
Po značnou část doby
Po určitou část doby
Po určitou malou část doby
Nikdy během uvedené doby
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 4 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 4 Patient Details Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID: 10. Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich společenských aktivit (například v souvislosti s návštěvami u přátel, příbuzných atd.)?
(Zaškrtněte prosím jedno okénko) Po celou dobu Po větší část doby Po určitou část doby Po určitou malou část doby Nikdy během uvedené doby 11. Jak PRAVDIVÉ nebo NEPRAVDIVÉ jsou ve vztahu k vám jednotlivé níže uvedené výroky?
(Zaškrtněte prosím na každém řádku jedno okénko) Rozhodně pravdivé
C.
Zdá se mi, že onemocním o trochu snadněji než jiní lidé Jsem stejně zdravý (zdravá) jako kdokoli, koho znám Očekávám, že se mé zdraví zhorší
D.
Mé zdraví je výborné
A. B.
Z větší části pravdivé
Nevím
Z větší části nepravdivé
Rozhodně nepravdivé
Pokyny pro účastníka studie RITAZAREM Zkontrolujte prosím, zda jste zodpověděli všechny otázky na každé stránce Tento formulář prosím odevzdejte vašemu klinickému lékaři, výzkumné zdravotní sestře nebo koordinátorovi pro studii RITAZAREM
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 5 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 12 Patient Details Participant Initials:
Date of Birth:
Subject ID:
Evaluation Date:
/ /
/ /
Část, kterou vyplní účastník studie RITAZAREM Pokyny pro účastníka studie RITAZAREM: Tento dotazník vám bude klást otázky ohledně vašich názorů na vaše zdraví. Tyto informace pomohou sledovat, jak se cítíte a jak dobře jste schopni vykonávat své obvyklé činnosti. Děkujeme vám za vyplnění dotazníku! Vaše zdraví a stav 1. Řekli byste obecně, že vaše zdraví je: (
Zaškrtněte jedno okénko)
Výborné Velmi dobré Dobré Ucházející Špatné
2. V porovnání s dobou před jedním rokem, jak byste své zdraví obecně hodnotili nyní?
(Zaškrtněte jedno okénko) Mnohem lepší než před rokem Poněkud lepší než před rokem Přibližně stejné jako před rokem Poněkud horší než před rokem Mnohem horší než před rokem
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 1 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 12 Patient Details Participant Initials:
/ /
Date of Birth:
Subject ID:
Evaluation Date:
/ /
3.Níže uvedené dotazy se týkají aktivit, které případně vykonáváte během typického dne. Omezuje vás nyní vaše zdraví v těchto aktivitách? Pokud ano, do jaké míry? (Zaškrtněte prosím na každém řádku jedno okénko) Ano, ome- Ano, trochu zuje mne hodně A.
Energické aktivity, například běh, zvedání těžkých předmětů, účast v namáhavých sportech
B.
Středně náročné aktivity, například posunutí stolu, tlačení vysavače, bowling nebo golf
C.
Zvednout nebo nést nákupu potravin
D.
Vyjít několik pater do schodů
E.
Vyjít jedno patro do schodů
F.
Ohnout se, pokleknout nebo se shýbnout
G.
Ujít více než kilometr a půl
H.
Ujít několik stovek metrů
I.
Ujít sto metrů
J.
Vykoupat se a obléknout se
mne omezuje
Ne, neomezuje mne vůbec
4. Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů v souvislosti s vaší
prací nebo jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu vašeho fyzického zdraví? Ano A.
Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem
B.
Vykonali jste toho méně, než byste chtěli
C
Byli jste omezeni z hlediska druhu práce nebo jiných činností
D.
Měli jste potíže s vykonáváním práce nebo jiných činností (tj. vyžadovalo to více námahy)
Ne
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 2 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 12 Patient Details Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID: 5. Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů s vaší prací nebo
jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu jakýchkoli emocionálních problémů (například, že jste se cítili deprimovaní nebo úzkostní)? (Zaškrtněte prosím na každém Ano A.
Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem
B.
Vykonali jste toho méně, než byste chtěli
C.
Vykonávali jste práci nebo jiné činnosti méně pečlivě než obvykle
Ne
6. Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich normálních společenských aktivit s rodinou, přáteli, sousedy nebo skupinami?
(Zaškrtněte prosím jedno okénko) Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice 7. Jak výraznou tělesnou bolest jste zažívali v průběhu posledních 4
týdnů? (Zaškrtněte prosím jedno okénko)
Žádnou Velmi mírnou Mírnou Střední Výraznou Velmi výraznou
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 3 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 12 Patient Details Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID: 8. During the past 4 weeks how much did pain interfere with your normal work (including
work both outside the home and housework)? (Zaškrtněte prosím jedno okénko)
Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice
9.
Tyto dotazy se týkají toho, jak se cítíte a jak jste se měli během posledních 4 týdnů. Ke každému dotazu prosím uveďte jednu odpověď, která se nejvíce blíží tomu, jak jste se cítili.
(Zaškrtněte prosím na každém řádku jedno okénko) Po celou Po větší dobu část doby
A.
Cítili jste se plni života?
B.
Byli jste velmi nervózní?
C. D.
Cítili jste se tak sklíčeně, že vás nic nemohlo rozveselit? Cítili jste se klidní a vyrovnaní?
E.
Měli jste spoustu energie?
F.
Cítili jste se sklesle a deprimovaně?
G.
Cítili jste se vyčerpaní?
H.
Byli jste šťastní?
I.
Cítili jste se unavení?
Po značnou část doby
Po určitou část doby
Po určitou malou část doby
Nikdy během uvedené doby
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 4 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 12 Patient Details Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID: 10. Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich společenských aktivit (například v souvislosti s návštěvami u přátel, příbuzných atd.)?
(Zaškrtněte prosím jedno okénko) Po celou dobu Po větší část doby Po určitou část doby Po určitou malou část doby Nikdy během uvedené doby 11. Jak PRAVDIVÉ nebo NEPRAVDIVÉ jsou ve vztahu k vám jednotlivé níže uvedené výroky?
(Zaškrtněte prosím na každém řádku jedno okénko) Rozhodně pravdivé
C.
Zdá se mi, že onemocním o trochu snadněji než jiní lidé Jsem stejně zdravý (zdravá) jako kdokoli, koho znám Očekávám, že se mé zdraví zhorší
D.
Mé zdraví je výborné
A. B.
Z větší části pravdivé
Nevím
Z větší části nepravdivé
Rozhodně nepravdivé
Pokyny pro účastníka studie RITAZAREM Zkontrolujte prosím, zda jste zodpověděli všechny otázky na každé stránce Tento formulář prosím odevzdejte vašemu klinickému lékaři, výzkumné zdravotní sestře nebo koordinátorovi pro studii RITAZAREM
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 5 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 24 Patient Details Participant Initials:
Date of Birth:
Subject ID:
Evaluation Date:
/ /
/ /
Část, kterou vyplní účastník studie RITAZAREM Pokyny pro účastníka studie RITAZAREM: Tento dotazník vám bude klást otázky ohledně vašich názorů na vaše zdraví. Tyto informace pomohou sledovat, jak se cítíte a jak dobře jste schopni vykonávat své obvyklé činnosti. Děkujeme vám za vyplnění dotazníku! Vaše zdraví a stav 1. Řekli byste obecně, že vaše zdraví je: (
Zaškrtněte jedno okénko)
Výborné Velmi dobré Dobré Ucházející Špatné
2. V porovnání s dobou před jedním rokem, jak byste své zdraví obecně hodnotili nyní?
(Zaškrtněte jedno okénko) Mnohem lepší než před rokem Poněkud lepší než před rokem Přibližně stejné jako před rokem Poněkud horší než před rokem Mnohem horší než před rokem
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 1 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 24 Patient Details Participant Initials:
/ /
Date of Birth:
Subject ID:
Evaluation Date:
/ /
3.Níže uvedené dotazy se týkají aktivit, které případně vykonáváte během typického dne. Omezuje vás nyní vaše zdraví v těchto aktivitách? Pokud ano, do jaké míry? (Zaškrtněte prosím na každém řádku jedno okénko) Ano, ome- Ano, trochu zuje mne hodně A.
Energické aktivity, například běh, zvedání těžkých před-
B.
Středně náročné aktivity, například posunutí stolu, tlačení vysavače, bowling nebo golf
C.
Zvednout nebo nést nákupu potravin
D.
Vyjít několik pater do schodů
E.
Vyjít jedno patro do schodů
F.
Ohnout se, pokleknout nebo se shýbnout
G.
Ujít více než kilometr a půl
H.
Ujít několik stovek metrů
I.
Ujít sto metrů
J.
Vykoupat se a obléknout se
mne omezuje
Ne, neomezuje mne vůbec
4. Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů v souvislosti s vaší
prací nebo jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu vašeho fyzického zdraví? Ano A.
Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem
B.
Vykonali jste toho méně, než byste chtěli
C
Byli jste omezeni z hlediska druhu práce nebo jiných činností
D.
Měli jste potíže s vykonáváním práce nebo jiných činností (tj. vyžadovalo to více námahy)
Ne
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 2 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 24 Patient Details Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID: 5. Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů s vaší prací nebo
jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu jakýchkoli emocionálních problémů (například, že jste se cítili deprimovaní nebo úzkostní)? (Zaškrtněte prosím na každém Ano A.
Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem
B.
Vykonali jste toho méně, než byste chtěli
C.
Vykonávali jste práci nebo jiné činnosti méně pečlivě než obvykle
Ne
6. Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich normálních společenských aktivit s rodinou, přáteli, sousedy nebo skupinami?
(Zaškrtněte prosím jedno okénko) Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice 7. Jak výraznou tělesnou bolest jste zažívali v průběhu posledních 4
týdnů? (Zaškrtněte prosím jedno okénko)
Žádnou Velmi mírnou Mírnou Střední Výraznou Velmi výraznou
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 3 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 24 Patient Details Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID: 8. During the past 4 weeks how much did pain interfere with your normal work (including
work both outside the home and housework)? (Zaškrtněte prosím jedno okénko)
Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice
9.
Tyto dotazy se týkají toho, jak se cítíte a jak jste se měli během posledních 4 týdnů. Ke každému dotazu prosím uveďte jednu odpověď, která se nejvíce blíží tomu, jak jste se cítili.
(Zaškrtněte prosím na každém řádku jedno okénko) Po celou Po větší dobu část doby
A.
Cítili jste se plni života?
B.
Byli jste velmi nervózní?
C. D.
Cítili jste se tak sklíčeně, že vás nic nemohlo rozveselit? Cítili jste se klidní a vyrovnaní?
E.
Měli jste spoustu energie?
F.
Cítili jste se sklesle a deprimovaně?
G.
Cítili jste se vyčerpaní?
H.
Byli jste šťastní?
I.
Cítili jste se unavení?
Po značnou část doby
Po určitou část doby
Po určitou malou část doby
Nikdy během uvedené doby
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 4 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 24 Patient Details Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID: 10. Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich společenských aktivit (například v souvislosti s návštěvami u přátel, příbuzných atd.)?
(Zaškrtněte prosím jedno okénko) Po celou dobu Po větší část doby Po určitou část doby Po určitou malou část doby Nikdy během uvedené doby 11. Jak PRAVDIVÉ nebo NEPRAVDIVÉ jsou ve vztahu k vám jednotlivé níže uvedené výroky?
(Zaškrtněte prosím na každém řádku jedno okénko) Rozhodně pravdivé
C.
Zdá se mi, že onemocním o trochu snadněji než jiní lidé Jsem stejně zdravý (zdravá) jako kdokoli, koho znám Očekávám, že se mé zdraví zhorší
D.
Mé zdraví je výborné
A. B.
Z větší části pravdivé
Nevím
Z větší části nepravdivé
Rozhodně nepravdivé
Pokyny pro účastníka studie RITAZAREM Zkontrolujte prosím, zda jste zodpověděli všechny otázky na každé stránce Tento formulář prosím odevzdejte vašemu klinickému lékaři, výzkumné zdravotní sestře nebo koordinátorovi pro studii RITAZAREM
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 5 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 36 Patient Details Participant Initials:
Date of Birth:
Subject ID:
Evaluation Date:
/ /
/ /
Část, kterou vyplní účastník studie RITAZAREM Pokyny pro účastníka studie RITAZAREM: Tento dotazník vám bude klást otázky ohledně vašich názorů na vaše zdraví. Tyto informace pomohou sledovat, jak se cítíte a jak dobře jste schopni vykonávat své obvyklé činnosti. Děkujeme vám za vyplnění dotazníku! Vaše zdraví a stav 1. Řekli byste obecně, že vaše zdraví je: (
Zaškrtněte jedno okénko)
Výborné Velmi dobré Dobré Ucházející Špatné
2. V porovnání s dobou před jedním rokem, jak byste své zdraví obecně hodnotili nyní?
(Zaškrtněte jedno okénko) Mnohem lepší než před rokem Poněkud lepší než před rokem Přibližně stejné jako před rokem Poněkud horší než před rokem Mnohem horší než před rokem
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 1 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 36 Patient Details Participant Initials:
/ /
Date of Birth:
Subject ID:
Evaluation Date:
/ /
3.Níže uvedené dotazy se týkají aktivit, které případně vykonáváte během typického dne. Omezuje vás nyní vaše zdraví v těchto aktivitách? Pokud ano, do jaké míry? (Zaškrtněte prosím na každém řádku jedno okénko) Ano, ome- Ano, trochu zuje mne hodně A.
Energické aktivity, například běh, zvedání těžkých předmětů, účast v namáhavých sportech
B.
Středně náročné aktivity, například posunutí stolu, tlačení vysavače, bowling nebo golf
C.
Zvednout nebo nést nákupu potravin
D.
Vyjít několik pater do schodů
E.
Vyjít jedno patro do schodů
F.
Ohnout se, pokleknout nebo se shýbnout
G.
Ujít více než kilometr a půl
H.
Ujít několik stovek metrů
I.
Ujít sto metrů
J.
Vykoupat se a obléknout se
mne omezuje
Ne, neomezuje mne vůbec
4. Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů v souvislosti s vaší
prací nebo jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu vašeho fyzického zdraví? Ano A.
Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem
B.
Vykonali jste toho méně, než byste chtěli
C
Byli jste omezeni z hlediska druhu práce nebo jiných činností
D.
Měli jste potíže s vykonáváním práce nebo jiných činností (tj. vyžadovalo to více námahy)
Ne
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 2 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 36 Patient Details Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID: 5. Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů s vaší prací nebo
jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu jakýchkoli emocionálních problémů (například, že jste se cítili deprimovaní nebo úzkostní)? (Zaškrtněte prosím na každém Ano A.
Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem
B.
Vykonali jste toho méně, než byste chtěli
C.
Vykonávali jste práci nebo jiné činnosti méně pečlivě než obvykle
Ne
6. Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich normálních společenských aktivit s rodinou, přáteli, sousedy nebo skupinami?
(Zaškrtněte prosím jedno okénko) Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice 7. Jak výraznou tělesnou bolest jste zažívali v průběhu posledních 4
týdnů? (Zaškrtněte prosím jedno okénko)
Žádnou Velmi mírnou Mírnou Střední Výraznou Velmi výraznou
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 3 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 36 Patient Details Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID: 8. During the past 4 weeks how much did pain interfere with your normal work (including
work both outside the home and housework)? (Zaškrtněte prosím jedno okénko)
Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice
9.
Tyto dotazy se týkají toho, jak se cítíte a jak jste se měli během posledních 4 týdnů. Ke každému dotazu prosím uveďte jednu odpověď, která se nejvíce blíží tomu, jak jste se cítili.
(Zaškrtněte prosím na každém řádku jedno okénko) Po celou Po větší dobu část doby
A.
Cítili jste se plni života?
B.
Byli jste velmi nervózní?
C. D.
Cítili jste se tak sklíčeně, že vás nic nemohlo rozveselit? Cítili jste se klidní a vyrovnaní?
E.
Měli jste spoustu energie?
F.
Cítili jste se sklesle a deprimovaně?
G.
Cítili jste se vyčerpaní?
H.
Byli jste šťastní?
I.
Cítili jste se unavení?
Po značnou část doby
Po určitou část doby
Po určitou malou část doby
Nikdy během uvedené doby
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 4 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 36 Patient Details Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID: 10. Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich společenských aktivit (například v souvislosti s návštěvami u přátel, příbuzných atd.)?
(Zaškrtněte prosím jedno okénko) Po celou dobu Po větší část doby Po určitou část doby Po určitou malou část doby Nikdy během uvedené doby 11. Jak PRAVDIVÉ nebo NEPRAVDIVÉ jsou ve vztahu k vám jednotlivé níže uvedené výroky?
(Zaškrtněte prosím na každém řádku jedno okénko) Rozhodně pravdivé
C.
Zdá se mi, že onemocním o trochu snadněji než jiní lidé Jsem stejně zdravý (zdravá) jako kdokoli, koho znám Očekávám, že se mé zdraví zhorší
D.
Mé zdraví je výborné
A. B.
Z větší části pravdivé
Nevím
Z větší části nepravdivé
Rozhodně nepravdivé
Pokyny pro účastníka studie RITAZAREM Zkontrolujte prosím, zda jste zodpověděli všechny otázky na každé stránce Tento formulář prosím odevzdejte vašemu klinickému lékaři, výzkumné zdravotní sestře nebo koordinátorovi pro studii RITAZAREM
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 5 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 42 Patient Details Participant Initials:
Date of Birth:
Subject ID:
Evaluation Date:
/ /
/ /
Část, kterou vyplní účastník studie RITAZAREM Pokyny pro účastníka studie RITAZAREM: Tento dotazník vám bude klást otázky ohledně vašich názorů na vaše zdraví. Tyto informace pomohou sledovat, jak se cítíte a jak dobře jste schopni vykonávat své obvyklé činnosti. Děkujeme vám za vyplnění dotazníku! Vaše zdraví a stav 1. Řekli byste obecně, že vaše zdraví je: (
Zaškrtněte jedno okénko)
Výborné Velmi dobré Dobré Ucházející Špatné
2. V porovnání s dobou před jedním rokem, jak byste své zdraví obecně hodnotili nyní?
(Zaškrtněte jedno okénko) Mnohem lepší než před rokem Poněkud lepší než před rokem Přibližně stejné jako před rokem Poněkud horší než před rokem Mnohem horší než před rokem
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 1 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 42 Patient Details Participant Initials:
/ /
Date of Birth:
Subject ID:
Evaluation Date:
/ /
3.Níže uvedené dotazy se týkají aktivit, které případně vykonáváte během typického dne. Omezuje vás nyní vaše zdraví v těchto aktivitách? Pokud ano, do jaké míry? (Zaškrtněte prosím na každém řádku jedno okénko) Ano, ome- Ano, trochu zuje mne hodně A.
Energické aktivity, například běh, zvedání těžkých před-
B.
Středně náročné aktivity, například posunutí stolu, tlačení vysavače, bowling nebo golf
C.
Zvednout nebo nést nákupu potravin
D.
Vyjít několik pater do schodů
E.
Vyjít jedno patro do schodů
F.
Ohnout se, pokleknout nebo se shýbnout
G.
Ujít více než kilometr a půl
H.
Ujít několik stovek metrů
I.
Ujít sto metrů
J.
Vykoupat se a obléknout se
mne omezuje
Ne, neomezuje mne vůbec
4. Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů v souvislosti s vaší
prací nebo jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu vašeho fyzického zdraví? Ano A.
Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem
B.
Vykonali jste toho méně, než byste chtěli
C
Byli jste omezeni z hlediska druhu práce nebo jiných činností
D.
Měli jste potíže s vykonáváním práce nebo jiných činností (tj. vyžadovalo to více námahy)
Ne
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 2 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 42 Patient Details Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID: 5. Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů s vaší prací nebo
jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu jakýchkoli emocionálních problémů (například, že jste se cítili deprimovaní nebo úzkostní)? (Zaškrtněte prosím na každém Ano A.
Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem
B.
Vykonali jste toho méně, než byste chtěli
C.
Vykonávali jste práci nebo jiné činnosti méně pečlivě než obvykle
Ne
6. Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich normálních společenských aktivit s rodinou, přáteli, sousedy nebo skupinami?
(Zaškrtněte prosím jedno okénko) Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice 7. Jak výraznou tělesnou bolest jste zažívali v průběhu posledních 4
týdnů? (Zaškrtněte prosím jedno okénko)
Žádnou Velmi mírnou Mírnou Střední Výraznou Velmi výraznou
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 3 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 42 Patient Details Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID: 8. During the past 4 weeks how much did pain interfere with your normal work (including
work both outside the home and housework)? (Zaškrtněte prosím jedno okénko)
Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice
9.
Tyto dotazy se týkají toho, jak se cítíte a jak jste se měli během posledních 4 týdnů. Ke každému dotazu prosím uveďte jednu odpověď, která se nejvíce blíží tomu, jak jste se cítili.
(Zaškrtněte prosím na každém řádku jedno okénko) Po celou Po větší dobu část doby
A.
Cítili jste se plni života?
B.
Byli jste velmi nervózní?
C. D.
Cítili jste se tak sklíčeně, že vás nic nemohlo rozveselit? Cítili jste se klidní a vyrovnaní?
E.
Měli jste spoustu energie?
F.
Cítili jste se sklesle a deprimovaně?
G.
Cítili jste se vyčerpaní?
H.
Byli jste šťastní?
I.
Cítili jste se unavení?
Po značnou část doby
Po určitou část doby
Po určitou malou část doby
Nikdy během uvedené doby
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 4 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 42 Patient Details Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID: 10. Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich společenských aktivit (například v souvislosti s návštěvami u přátel, příbuzných atd.)?
(Zaškrtněte prosím jedno okénko) Po celou dobu Po větší část doby Po určitou část doby Po určitou malou část doby Nikdy během uvedené doby 11. Jak PRAVDIVÉ nebo NEPRAVDIVÉ jsou ve vztahu k vám jednotlivé níže uvedené výroky?
(Zaškrtněte prosím na každém řádku jedno okénko) Rozhodně pravdivé
C.
Zdá se mi, že onemocním o trochu snadněji než jiní lidé Jsem stejně zdravý (zdravá) jako kdokoli, koho znám Očekávám, že se mé zdraví zhorší
D.
Mé zdraví je výborné
A. B.
Z větší části pravdivé
Nevím
Z větší části nepravdivé
Rozhodně nepravdivé
Pokyny pro účastníka studie RITAZAREM Zkontrolujte prosím, zda jste zodpověděli všechny otázky na každé stránce Tento formulář prosím odevzdejte vašemu klinickému lékaři, výzkumné zdravotní sestře nebo koordinátorovi pro studii RITAZAREM
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 5 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 Patient Details Participant Initials:
Date of Birth:
Subject ID:
Evaluation Date:
/ /
/ /
Část, kterou vyplní účastník studie RITAZAREM Pokyny pro účastníka studie RITAZAREM: Tento dotazník vám bude klást otázky ohledně vašich názorů na vaše zdraví. Tyto informace pomohou sledovat, jak se cítíte a jak dobře jste schopni vykonávat své obvyklé činnosti. Děkujeme vám za vyplnění dotazníku! Vaše zdraví a stav 1. Řekli byste obecně, že vaše zdraví je: (
Zaškrtněte jedno okénko)
Výborné Velmi dobré Dobré Ucházející Špatné
2. V porovnání s dobou před jedním rokem, jak byste své zdraví obecně hodnotili nyní?
(Zaškrtněte jedno okénko) Mnohem lepší než před rokem Poněkud lepší než před rokem Přibližně stejné jako před rokem Poněkud horší než před rokem Mnohem horší než před rokem
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 1 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 Patient Details Participant Initials:
/ /
Date of Birth:
Subject ID:
Evaluation Date:
/ /
3.Níže uvedené dotazy se týkají aktivit, které případně vykonáváte během typického dne. Omezuje vás nyní vaše zdraví v těchto aktivitách? Pokud ano, do jaké míry? (Zaškrtněte prosím na každém řádku jedno okénko) Ano, ome- Ano, trochu zuje mne hodně A.
Energické aktivity, například běh, zvedání těžkých předmětů, účast v namáhavých sportech
B.
Středně náročné aktivity, například posunutí stolu, tlačení vysavače, bowling nebo golf
C.
Zvednout nebo nést nákupu potravin
D.
Vyjít několik pater do schodů
E.
Vyjít jedno patro do schodů
F.
Ohnout se, pokleknout nebo se shýbnout
G.
Ujít více než kilometr a půl
H.
Ujít několik stovek metrů
I.
Ujít sto metrů
J.
Vykoupat se a obléknout se
mne omezuje
Ne, neomezuje mne vůbec
4. Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů v souvislosti s vaší
prací nebo jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu vašeho fyzického zdraví? Ano A.
Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem
B.
Vykonali jste toho méně, než byste chtěli
C
Byli jste omezeni z hlediska druhu práce nebo jiných činností
D.
Měli jste potíže s vykonáváním práce nebo jiných činností (tj. vyžadovalo to více námahy)
Ne
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 2 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 Patient Details Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID: 5. Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů s vaší prací nebo
jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu jakýchkoli emocionálních problémů (například, že jste se cítili deprimovaní nebo úzkostní)? (Zaškrtněte prosím na každém Ano A.
Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem
B.
Vykonali jste toho méně, než byste chtěli
C.
Vykonávali jste práci nebo jiné činnosti méně pečlivě než obvykle
Ne
6. Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich normálních společenských aktivit s rodinou, přáteli, sousedy nebo skupinami?
(Zaškrtněte prosím jedno okénko) Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice 7. Jak výraznou tělesnou bolest jste zažívali v průběhu posledních 4
týdnů? (Zaškrtněte prosím jedno okénko)
Žádnou Velmi mírnou Mírnou Střední Výraznou Velmi výraznou
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 3 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 Patient Details Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID: 8. During the past 4 weeks how much did pain interfere with your normal work (including
work both outside the home and housework)? (Zaškrtněte prosím jedno okénko)
Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice
9.
Tyto dotazy se týkají toho, jak se cítíte a jak jste se měli během posledních 4 týdnů. Ke každému dotazu prosím uveďte jednu odpověď, která se nejvíce blíží tomu, jak jste se cítili.
(Zaškrtněte prosím na každém řádku jedno okénko) Po celou Po větší dobu část doby
A.
Cítili jste se plni života?
B.
Byli jste velmi nervózní?
C. D.
Cítili jste se tak sklíčeně, že vás nic nemohlo rozveselit? Cítili jste se klidní a vyrovnaní?
E.
Měli jste spoustu energie?
F.
Cítili jste se sklesle a deprimovaně?
G.
Cítili jste se vyčerpaní?
H.
Byli jste šťastní?
I.
Cítili jste se unavení?
Po značnou část doby
Po určitou část doby
Po určitou malou část doby
Nikdy během uvedené doby
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 4 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 Patient Details Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID: 10. Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich společenských aktivit (například v souvislosti s návštěvami u přátel, příbuzných atd.)?
(Zaškrtněte prosím jedno okénko) Po celou dobu Po větší část doby Po určitou část doby Po určitou malou část doby Nikdy během uvedené doby 11. Jak PRAVDIVÉ nebo NEPRAVDIVÉ jsou ve vztahu k vám jednotlivé níže uvedené výroky?
(Zaškrtněte prosím na každém řádku jedno okénko) Rozhodně pravdivé
C.
Zdá se mi, že onemocním o trochu snadněji než jiní lidé Jsem stejně zdravý (zdravá) jako kdokoli, koho znám Očekávám, že se mé zdraví zhorší
D.
Mé zdraví je výborné
A. B.
Z větší části pravdivé
Nevím
Z větší části nepravdivé
Rozhodně nepravdivé
Pokyny pro účastníka studie RITAZAREM Zkontrolujte prosím, zda jste zodpověděli všechny otázky na každé stránce Tento formulář prosím odevzdejte vašemu klinickému lékaři, výzkumné zdravotní sestře nebo koordinátorovi pro studii RITAZAREM
Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem (
[email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 5 of 5
Version 3.0 16 December 2015
