SevenPoint2 podrobný wellness dotazník Jak dobře na tom jste? Pokud jste nemocní, obvykle to hned poznáte. Ale jak poznáte, že jste zdraví a fit? A jak poznáte, jak moc dobře na tom jste? Zkuste si vyplnit náš SevenPoint2 wellness dotazník a zjistěte, na čem jste!
Krok 1: vyplňte základní informace Datum vyplnění dotazníku:___________ Krok 2: vyplňte každou wellness sekci Krok 3: domluvte si konzultaci a získejte vaše skóre Krok 4: dodržujte výživová doporučení
Dotazník vyhodnotil:________________ Datum dalšího vyplňování___________
Krok 5: vyplňte si dotazník znovu každých 30dní
Základní informace Jméno: _______________________________________ Věk: _______ Pohlaví: __________________ Adresa: ____________________________________________________________________________ Telefonní číslo: ______________________________________________________________________ Email: _____________________________________________________________________________ Všeobecné obchodní podmínky pro využití Wellness dotazníku: Vyplněním dotazníku a jeho postoupením k posouzení souhlasíte a uznáváte, že: Veškeré informace v tomto wellness dotazníku, včetně výživového doporučení, jsou pouze informativního charakteru. Tyto informace nenahrazují návštěvu, telefonát, konzultaci nebo radu vašeho obvodního lékaře nebo jiného lékařského specialisty. Dále nenahrazují informace získané z příbalových letáků nebo etiket. Nedoporučujeme samo-vyšetření vašich zdravotních problémů. Máte-li dotazy týkající se zdravotní péče, kontaktujte svého lékaře nebo zdravotního specialistu. Vždy byste měli brát ohled na lékařské doporučení a neváhat vyhledat lékařskou pomoc a nespoléhat se na něco, co jste četli v našem wellness dotazníku. Neužívejte informace z dotazníku k diagnose obtíží nebo jako návod k medikaci. Dále, informace, v dotazníku obsažené, nenastolují vámi a námi vztah lékař-pacient, terapeut-pacient, odborný specialista-pacient. Informace a prohlášení ohledně výživy nejsou vyhodnoceny Správou potravin a léčiv a nejsou určeny k diagnóze, léčení nebo předcházení jakékoliv nemoci. Podpis: _______________ prohlašuji, že jsem přečetl/a, rozumím a souhlasím všeobecným podmínkám.
A) Energie 1. Pociťujete ztrátu energie během dne? 2. Jste unaven/a líný/á, když zrovna vstanete ráno z postele? 3. Jste citlivý/á na studenou? 4. Zamotá se vám hlava nebo omdlíte, když náhle vstanete? 5. Pijete kávu a sycené nápoje? 6. Stane se vám, že zesláblý/á nebo rozechvělý/á? 7. Máte nízký tlak? 8. Jsou vaše oči citlivé na ostré světlo? 9. Máte slabou paměť? 10. Jste rozladěný/á, když vynecháte jídlo během dne? CELKEM:
ANO ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
NE ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
B) Pohyb 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
ANO ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
NE ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
CELKEM:
____ ____ ____
____ ____ ____
CELKEM:
ANO ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
NE ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
Máte špatné držení těla? Měli jste někdy vážný úraz nebo nehodu v autě? Bolí vás klouby? Máte artritidu? Mát bolesti svalů? Bývají někdy napjaté? Snižuje se vaše pohyblivost? Tuhnou vám klouby? Bolí vás záda nebo krk? Měli jste někdy bolesti, necitlivost nebo mravenčení v horních nebo dolních končetinách? 10. Měli jste někdy zlomeninu?
C) Hmotnost/váha 1. Jste ráno unavený/á 2. Máte nadváhu nebo podváhu? 3. Máte stále chuť na sladké? 4. Zadržujete vodu? 5. Přejedl/a jste se někdy pořádně? 6. Jít maso a/nebo mléčné výrobky? 7. Přibudete snadno na váze? 8. Jíte, když jste ve stresu? 9. Jíte v rychlém občerstvení? 10. Jíst hodně nebo rychle?
D) Zažívání 1. Jste unaven/a po jídle? 2. Trpíte větry? 3. Říhá se vám po jídle? 4. Trpíte zácpou? 5. Měl/a jste průjem? 6. Cítíte se nafouklý/á po jídle? 7. Vrací se vám někdy žaludeční šťávy do jícnu? 8. Mát poruchy trávení? 9. Trpíte zápachem z úst? 10. Míváte bolesti mezi lopatkami? CELKEM:
ANO ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
NE ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
CELKEM:
ANO ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
NE ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
CELKEM:
ANO ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
NE ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
E) Kardiovaskulární 1. Máte vysoký krevní tlak? 2. Máte vysoký cholesterol? 3. Máte nepravidelný tep? 4. Míváte bolesti na hrudi? 5. Máte studené ruce nebo nohy? 6. Otékají vám kotníky? 7. Máte v rodinné anamnéze onemocnění srdce? 8. Udělá se vám snadno modřina? 9. Jíte smažené? 10. Jíte ryby, rostlinné oleje méně než 4krát týdně?
F) Psychika/Emoce 1. Cítíte se někdy v depresi? 2. Vystresujete se snadno? 3. Máte „žaludek jak na vodě“? 4. Strachujete se kvůli všemu? 5. Mát problémy se soustředit a pamatovat si věci? 6. Pijete alkohol? 7. Je snadné vás znervóznit? 8. Jste netrpělivý/á? 9. Trpíte úzkostí? 10. Máte snížené sebevědomí?
G) Dlouhověkost 1. Cvičíte méně než 3krát týdně? 2. Jíte méně než 5 porcí ovoce a zeleniny denně? 3. Spíte přes noc méně než 8 hodin? 4. Jste nešťastný/á? 5. Jste nespokojený/á se svou kariérou? 6. Máte v rodinné anamnéze rakovinu? 7. Používáte mobil, fén na vlasy nebo WIFI/GPS? 8. Máte nadváhu více než 10kg? 9. Vypijete méně než 8 sklenic vody denně? 10. Jíte jídlo z mikrovlnky? CELKEM:
ANO ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
NE ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
CELKEM:
ANO ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
NE ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
ANO ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
NE ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
H) Dýchání 1. Dochází vám rychle dech? 2. Máte obtíže s dýcháním? 3. Chronický kašel? 4. Máte nějaké alergie? 5. Máte astma? 6. Chrápete? 7. Teče vám z nosu nebo ho máte ucpaný? 8. Nachladíte se snadno? 9. Žijete nebo pracujete v zakouřeném prostředí? 10. Kouříte nebo jste někdy kouřili?
I)
Toxicita 1. Tmavé kruhy pod očima? 2. Akné/skvrny na pokožce? 3. Pijete vodu z kohoutku? 4. Koupete se ve vodě z kohoutku? 5. Jíte balené potraviny? 6. Pracoval/a jste někdy s chemikáliemi? 7. Máte stříbrnou plombu? 8. Uděláte si bylinkovou nebo výživovou očistu méně než 4krát za rok? 9. Bral/a jste někdy antibiotika? 10. Jste očkován/a? CELKEM:
J)
Ženy pouze 1. Nemáte chuť na sex? 2. Trpíte PMS? 3. Máte nebo jste měla děložní/vaječníkovou cystu? 4. Máte návaly horka? 5. Pociťujete napjetí v prsou? 6. Máte silné menstruační bolesti? 7. Máte nepravidelnou menstruaci? 8. Máte vaginální výtok nebo suchost? 9. Natékáte/zadržováním vody? 10. Máte bolesti v kříži? CELKEM:
ANO ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
NE ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
CELKEM:
ANO ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
NE ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
CELKOVÉ SOUČTY JEDNOTLIVÝCH ČÁSTÍ:
____
____
K) Muži pouze 1. Chodíte častěji v noci na záchod? 2. Nemáte chuť na sex? 3. Jste unavený ke konci dne? 4. Problémy s močením? 5. Máte bolesti v kříži? 6. Máte problémy s erekcí/udržením erekce? 7. Máte problémy s neplodností? 8. Problémy s prostatou? 9. Vyhýbáte se pohybu? 10. Trpíte depresí?
Celkové wellness skóre Počet ANO 1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100
Zdravotní úroveň Wellness Relativně zdravý/á Fungující Nezdravý/á V dezolátním stavu Časté nemoci Nemocný/á Velmi nemocný/á Blízko krizi Krizový stav
Několik wellness tipů * Pijte dostatek filtrované vody denně * Ujistěte se, že dostatečně odpočíváte * Cvičte alespoň 3-5krát týdně, jak kardio, tak posilování * Očišťujte si nutričně organizmus alespoň 4krát do roka * Jezte syrové, organické potraviny tak často, jak to jen jde * Pokud to jde, vyhněte se záření z mobilů, mikrovlnek apod. * Najděte si čas pro sebe, každý den * Najděte si denně chvilku na rozvíjení svého duchovna
