Sessie R. De mens als zwakke schakel bij veiligheidsmanagement en in incidenten Lilian Bronneberg MSc, psycholoog en senior adviseur, Human Company en David de Bruijn, psycholoog en senior ergonoom, Intergo e-mail:
[email protected] /
[email protected]
Inleiding op het thema Regelmatig vinden er ondanks maatregelen en veiligheidsbeleid, incidenten en ongevallen plaats in bedrijven. Analyse van incidenten en ongevallen leidt in veel gevallen tot de conclusie dat er sprake is van een ‘menselijke fout’. Maar wat is een menselijke fout? Hoe kan die ontstaan? Vanuit onze behoefte alles in controle te willen hebben, productieverlies en menselijk leed te voorkomen, rijst de vraag wat we kunnen doen om menselijke fouten te voorkomen. In deze workshop willen we proberen ingrediënten te vinden voor een nieuwe kijk op het ontstaan van menselijke fouten. Aanpak We laten ons inspireren door inzichten uit theorieën over menselijke fouten en de aannames die ongevalanalysemethodieken doen over menselijke fouten en hun oorzaken. Samen met de deelnemers aan de workshop willen we op basis van de analyse van en reflectie op een concrete casus en theorieën stilstaan antwoorden zoeken op bovenstaande vragen. Resultaten Aan het eind van de workshop hebben de deelnemers hun denken en kennis aangescherpt over het ontstaan van menselijke fouten. De verworven en gedeelde inzichten kunnen zij in de praktijk inzetten bij het nader invullen van het veiligheidsbeleid en veiligheidsmanagement en bij het analyseren van incidenten en ongevallen. Theoretisch intermezzo De ergonomie en de “human factors” benadering zijn pleitbezorgers voor het centraal stellen van de mens en zijn mogelijkheden en beperkingen bij het ontwerp van taken, technieken en de organisatie. Hun motto is “fitting the job to the person”. Menselijke fouten ontstaan vanuit deze invalshoek als gevolg van een niet adequate afstemming tussen de vermogens van mensen en de eisen die het systeem of taken stellen. Niet de mens moet aangepast worden aan de taak, maar de taak aan de mens. (Zie bijvoorbeeld [1]). Methoden voor ongevalsanalyses zoals het ‘gatenkaasmodel’ [3] of de causale ongevalsketen [5] zoeken de oorzaak van menselijke fouten in bijvoorbeeld het ontwerp van een systeem dat slecht is, of condities in de organisatie die ongunstig zijn en die daarmee noodzakelijke voorwaarden scheppen voor het ontstaan van ongevallen. Door barrières op te werpen, wordt geprobeerd ongelukken te voorkomen. Menselijke fouten zijn in die optiek terug te herleiden tot onvoldoende aandacht van de organisatie voor bijvoorbeeld procedures, afspraken over wie waar verantwoordelijk voor is, ontwerp of ongunstige menselijke werkomstandigheden. Soms is het mogelijk een duidelijke oorzaak aan te wijzen, bijvoorbeeld dat afspraken ontbraken of een bepaald systeem defect was. De Tripod methode onderscheidt een 11-tal Basis Risico Factoren die verwijzen naar contextfactoren die als latente oorzaken van ongevallen of niet gewenste gebeurtenissen aanwezig zijn in de organisatie van het werk. Analyse van incidenten met deze onderzoeksmethodiek leidt tot beheersmaatregelen en beschermingsmaatregelen. Zijn deze oplossingsrichtingen echter effectief? Voorkomen ze menselijke fouten? Immers de praktijk is weerbarstig: soms liggen zaken niet zo eenduidig en is het lastig een analyse te maken en adequate oplossingen te bedenken. Voorbeelden waarin dit kan spelen zijn: - Een procesoperator loopt naar een vat en verwijdert een beveiliging. Hij negeert de niet-kloppende identificatie die erop staat in de veronderstelling dat hij naar het juiste vat is gelopen. - Een machinist leest het verkeerde sein af op een voor hem bekende route - Een medewerker wijkt van de procedure af in de veronderstelling dat deze nu niet van toepassing is. Deze voorbeelden laten zien dat beter inzicht in en controle over wat er in het hoofd van de (individuele) mens speelt, gewenst is. Hoe is de waarneming van informatie verlopen en tot welke interpretatie en gedrag heeft dit geleid? Rasmussen [3] heeft geprobeerd aanknopingspunten te vinden in de informatieverwerkingsprocessen die een rol spelen bij de uiteindelijke beslissing die mensen nemen. Zijn model staat bekend als het SRK-model van informatieverwerking.
Dit model gaat er vanuit dat mensen bij het oplossen van problemen moeten schakelen tussen drie verschillende informatieverwerkingsniveaus. Skill-based verwijst naar het vaardighedenniveau waarin een taak automatisch en haast reflexmatig wordt uitgevoerd omdat iemand op basis van training, weet wat hij / zij moet doen. Wanneer de taakuitvoerder een afwijking of probleem ontdekt en herkent, en beschikt over oplossingen, kan hij / zij meteen actie ondernemen. Wanneer de taakuitvoerder merkt dat het probleem niet direct op te lossen is, schakelt hij naar het rule-based (regelgebaseerd) niveau. De oplossing van het probleem wordt dan gezocht aan de hand van een “als – dan” regel. Deze regels zijn gebaseerd op ervaringen en niet op een goed doorschouwen van de aard van het probleem. Wanneer met de “als – dan”methodiek het probleem niet opgelost kan worden, is het belangrijk kennis in te zetten. Dit niveau noemt Rasmussen “knowledge – based” niveau. Op dit niveau wordt inzicht en kennis aangesproken om tot een diagnose van het probleem te komen en de oorzaken te ontdekken om vervolgens te bedenken hoe deze oorzaken te elimineren. Op elk niveau kunnen specifieke fouten gemaakt worden. Reason [3] heeft op basis hiervan een classificatie van menselijke fouten gemaakt. Voorbeelden van een fout op elk niveau van verwerking zijn: - Skill-based (‘slips’ en ‘lapses’): iets vergeten te doen of onbedoeld twee keer doen - Rule-based (-‘mistakes’): niet opmerken dat bij een standaardalarm dit keer een ander alarm tegelijk ook afgaat en dat dit dus een andere, bijzondere, situatie is - Knowledge-based (-‘mistakes’): bij een complex probleem besluiten een hoeveelheid gegevens –onterechtmaar even buiten beschouwing te laten. Hoe verhouden deze denkfouten zich tot de causale ongevalsketen zoals Tripod? Deze onderscheiden in de aanloop naar een incident de volgende stappen (zie figuur 1).
Latente fouten
Precondities
Actieve
Verdediging Figuur 1. De causale ongevalsketen zoals in Tripod De latente fouten worden gekarakteriseerd door een aantal basiscondities of Basis Risico Factoren (BRF) in de organisatie. Voor wat betreft menselijke fouten is er een aantal oorzaken te noemen bijvoorbeeld externe condities (BRF ‘Error enforcing Conditions’ in Tripod): - sociale omstandigheden zoals verveling of een thuissituatie - ongunstige werktijden. Daarnaast het ontwerp van middelen en systemen (BRF ‘Design’ in Tripod): - menselijke beperkingen in bijvoorbeeld geheugen - onvoldoende inbreng van de gebruiker. Uit een aantal analyses van spoorongevallen blijkt dat er enkele veelvoorkomende ‘menselijke’ oorzaken een rol spelen: afleiding, verwachting, alertheid en opvallendheid. Het gaat bij deze oorzaken veelal niet om oorzaken waar de organisatie tevoren mee rekening had kunnen houden. (We gaan ervan uit dat de huidige beveiligingssystemen op het spoor een gegeven zijn.) Deze oorzaken lijken niet-observeerbare en individueel bepaalde kenmerken. De vraag is nu hoe een organisatie rekening kan houden met wat er in het hoofd van een mens speelt. Het blijkt in het geval van de spoorongevallen dat seinen vaak volgens de regels geplaatst zijn, dat de machinist ervaren is, en dat het materieel geen grote tekortkomingen kent. Sterker nog, in vrijwel alle gevallen treden er geen problemen of verwarringen op. Op basis van bovenstaande bevindingen stellen wij voor een aantal Mens Basis Risico Factoren te onderscheiden in ongevalsanalyses. Om de mens-BRF te kunnen aanpakken is het nodig onderscheid te maken in de actieve fouten (die verklaarbaar zijn) en latente fouten. Voorbeelden van verklaarbare menselijke fouten zijn: - Twee medewerkers hebben een misverstand doordat zij vanuit de organisatie niet geleerd hebben terug te melden wat ze verstaan hebben. Een dergelijke gespreksdiscipline is goed verklaarbaar terug te voeren op een gewone BRF.
-
Iemand voert een riskante klimpartij op een bouwplaats uit omdat de planningsafdeling er niet op let of de inspectie wel of niet vanaf de begane grond kan worden uitgevoerd. Dergelijke fouten komen met een goede ongevalsanalyse aan het licht en zijn vervolgens te ondervangen.
Het gaat bij Mens-BRF om: - onvoorspelbaarheden, zoals de uit literatuur beschreven ‘slips’ en ‘mistakes’ waar mensen om onverklaarbare reden het verkeerde doen of denken - menselijke ‘hebbelijkheden’ zoals een beperkt voorstellingsvermogen of neiging tot zich laten afleiden. Het gaat om zaken waaraan moeilijk maat en getal aan te koppelen is, zoals dat bijvoorbeeld wel kan met de capaciteit van het menselijk korte termijn geheugen - individuele variaties; deze vallen buiten het ‘profiel’ van de doelgroep waarmee een ontwerper of organisatie rekening houdt. Deze Mens-BRF zijn op twee manieren van invloed (zie figuur 2): 1. Ze spelen een rol in de actieve fouten. 2. Ze zijn bepalend voor de mate waarin de ‘organisatie’ in staat is zich een goede voorstelling van risico’s te maken. Een organisatie is immers geen abstract iets maar bestaat in de kern uit mensen die werk verrichten. In de keten van Wagenaar [5] zijn deze te plaatsen in een stap die voorafgaat aan ‘Latente fouten’, namelijk ‘Beslissingen’.
Mens
Latente fouten
Precondities
Actieve Mens
Verdediging Figuur 2. De plaats van mens-BRF in de causale ongevalsketen Deze mens-BRF worden niet voorgesteld omdat ze zouden ‘ontbreken’ in methoden zoals Tripod. Ze zijn daarin op zich onder te brengen mits er voldoende kennis over bestaat. Ze zijn op zich bekend als invloedsfactor. Maar juist de ontbrekende kennis maakt dat ze niet zijn te expliciteren en daarmee aan te pakken via onderbouwing maar eerder via de onderbuik. Hiermee sluiten we aan op het thema van dit congres. De mens-BRF leiden tot bedoelde en onbedoelde fouten of onveilige handelingen. Wagenaar [5] maakt dit onderscheid ook. Onbedoelde fouten zijn zogenaamde slips en lapses, bedoelde fouten zijn enerzijds zogenaamde mistakes (denkfouten) en anderzijds overtredingen. Hoe zou je rekening kunnen houden met Mens-BRF? Het is nodig meer rekening te houden met individuele en situationele variaties. Drie mogelijke manieren dat te doen zijn: 1. Vanuit het ontwerp van systemen en taken 2. Inrichten op individuele verschillen 3. ‘Resilience engineering’. Vanuit het ontwerp van systemen en taken Mogelijkheden zijn: - De ergonomie kent Fitt’s list [4], een opsomming van sterke en zwakke punten van de mens en opzichte van machines. Vermijd ongunstige taken voor mensen en leg die bij een systeem. - Reason [3] onderscheidt een aantal dimensies waarop mensen fouten maken: het kiezen van het verkeerde informatieverwerkingsniveau, de beperking van aandacht, de invloed van de situatie. Een dergelijke classificatie van fouten kan helpen de diepere oorzaak van een ongeval te achterhalen en maatregelen te nemen. - Het aanbrengen van specifieke beveiligingen of voorzieningen. Een voorbeeld (hoe discutabel ook) is een apparaatje achter het oor om in slaap vallen in de auto te detecteren. De analyse van STS in de spoorwereld leert dat hier een viertal BRF speelt, waaronder verwachting. Zie boven. Het systeem
Routelint dat nu in ontwikkeling is in de Nederlandse railsector kan gezien worden als een manier om onterechte verwachtingen te corrigeren. Inrichten op individuele verschillen De mens speelt een rol bij het ontstaan van incidenten en ongevallen. Bedrijven hebben er dan ook belang bij het gedrag van mensen te reguleren door inwerkprogramma’s, trainen van taakuitvoering, regels, kaders en controle. Deze maatregelen zijn noodzakelijk maar in de praktijk niet altijd voldoende omdat mensen van elkaar verschillen in de mate waarin ze gebruik kunnen maken van deze faciliteiten. Het is haast onmogelijk om een organisatie zo in te richten dat rekening gehouden wordt met die individuele verschillen. Een andere voorwaarde om het werk goed te kunnen doen is dat mensen goed en adequaat toegerust zijn met capaciteiten, vaardigheden en kwaliteiten (opvattingen, waarden, normen) om hun takenpakket aan te kunnen. De mismatch tussen de taak vereisten en de bekwaamheden en mogelijkheden van een medewerker, blijkt in de praktijk een oorzaak van onveilig handelen. Bijvoorbeeld een operator is niet in staat om op basis van waarnemingen snel een oordeel te vormen over een situatie of snel genoeg te reageren om bijsturingen te doen. Geringe en niet relevante werkervaring kan ook een preconditie zijn voor onveilig handelen. Kortom mensen moeten beschikken over relevante kennis, kwaliteiten en competenties om succesvol hun takenpakket uit te kunnen voeren. [6,7], Dit betekent dat er bij de entree van mensen in een organisatie gekeken moet worden of er een goede match is tussen de vereisten die de taak stelt en de uitrusting van de sollicitant op kennis, kwaliteiten en competenties. Sollicitatiegesprekken is een middel om tot selectie te komen. Psychologisch onderzoek kan aanvullend ingezet worden om die mensen op het spoor te komen, die het best geëquipeerd zijn om effectief van de technische en organisatorische veiligheidsmaatregelen gebruik te kunnen maken en daarmee minder dan andere mensen, kans lopen fouten te maken. Er wordt door critici van deze benadering als nadeel naar voren gebracht dat er een bias kan ontstaan bij het attribueren van de oorzaken van een ongeval: het individu wordt als enige verantwoordelijk gesteld voor het ontstaan van een ongeval waarbij andere mogelijke oorzaken zoals werkinrichting, werkprocedures, slechte hulpmiddelen, niet meegenomen worden. Dit nadeel was enkele decennia geleden zeer terecht. Inmiddels zijn er nieuwe stromingen ontstaan die meer uitgaan van een interactiemodel waarin de interactie tussen mensen, de organisatie en technische systemen als oorzaak van falen wordt gezien. Wij pleiten voor een integrale benadering van incident en ongevalsanalyse die zowel naar de omgevingscondities (organisatie en technische condities) kijkt als specifiek naar menselijke condities. Resilience engineering: goed gebruik maken van variabiliteit binnen en tussen mensen Een van die benaderingen die goed gebruik maakt van deze interactie is resilience engineering die staat voor het zo ontwerpen van een organisatie dat deze veerkrachtig kan zijn en kan anticiperen op veranderingen in de context. (Zie een voorbeeld in [2]) Dit in tegenstelling tot andere benaderingen die er van uitgaan dat een ontwerp werkt omdat de systemen goed ontworpen zijn, de procedures werkbaar, correct en compleet zijn, de mensen zich gedragen zoals van hen verwacht wordt en omdat ontwerpers risico’s voorzien en anticiperen op iedere mogelijke situatie. De resilience benadering gaat ervan uitdat dingen goed gaan omdat mensen geleerd hebben te voorzien wat niet goed gaat met de systemen, procedures kunnen interpreteren en toepassen zodat deze matchen met de condities, hun performance kunnen aanpassen om tegemoet te komen aan de eisen van dat moment, kunnen detecteren en corrigeren wanneer dingen fout gaan. In toenemende mate komen mensen in een functie terecht waar ze processen moeten bewaken en bijsturen. Dit betekent dat het essentieel is te weten of mensen hiervoor toegerust zijn. Psychologisch onderzoek kan hierbij behulpzaam zijn. Immers mensen verschillen van elkaar en niet iedereen bezit die kwaliteiten die nodig zijn om snel op basis van waarnemingen goede conclusies te kunnen trekken en adequaat te handelen. De invalshoek van de individuele verschillen is niet bedoeld als een nieuwe methode maar als een aanvulling door de ergonoom en psycholoog op bestaande analyses. Met de combinatie van werkervaringen van Intergo en Human Company willen we de blik van de deelnemers aan het NVVK congres verbreden. Aanpak van de workshop In de workshop willen we aan de hand van bovengenoemde theoretische invalshoeken een concrete casus gaan bestuderen om aan handvatten te komen voor oplossingsrichtingen. In 2 of meer subgroepen gaan we in detail kijken naar een waar gebeurd ongeval met een trein en gaan we onderzoeken waar organisatorische, technische en menselijke invloeden een rol spelen. Hierbij is ruimte voor de eigen theoretische onderbouwing van de analyse en ruimte voor onderbuikgevoelens die we vervolgens proberen te expliciteren. Ten behoeve van de analyse en de discussie geven we vooraf kort informatie over beveiligingssystemen die bij de spoorwegen worden toegepast.
Zoals hierboven reeds aangegeven blijkt uit een aantal analyses van spoorongevallen dat er enkele veelvoorkomende ‘menselijke’ oorzaken zijn: afleiding, verwachting, alertheid en opvallendheid. Dit lijken niet-observeerbare en individueel bepaalde kenmerken. We zoeken naar een antwoord op vragen als: - Spelen nog andere menselijke oorzaken dan hierboven genoemd? - Wat weten we van deze oorzaken? Is hun invloed met gezond verstand aan te geven? - Zo niet, hebben wij als ergonomen en veiligheidskundigen voldoende tools of instrumenten om die invloed te bepalen? Welke discipline zou ons ergonomen en veiligheidskundigen kunnen ondersteunen? - Welke beperking heeft de invalshoek van de veiligheidskunde op het aan de weet komen wat er precies gebeurt is? Vragen voor organisaties zijn: - Hoe kunnen we grip krijgen op wat er in het hoofd van mensen plaatsvindt? - Hoe voorkom je dat je in je ontwerpen of plannen rekening moet houden met een zeer uiteenlopende populatie? Of lijken individuele verschillen bepalend en moet je misschien naar selectie en training van de mens zelf? Hoe nieuw is dat inzicht? En hoe kun je dat dan aanpakken? Ons motto: fit the job to the person maar kies tegelijkertijd die personen die het best geëquipeerd zijn om het werk veilig uit te voeren en daarbij het best gebruik kunnen maken van de beschermingsmaatregelen die getroffen zijn en die het best kunnen anticiperen en effectief reageren op onverwachte risico’s die zich in processen voordoen. Referenties 1. W.C. Howell, Human Factors and Ergonomics. In: Handbook of Psychology, Vol. 12, Industrial and Organizational psychology, John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, New Jersey, 2003. 2. Morel, G., Amalberti, R. en Chauvin, C. (2008). Articulating the differences between safety and resilience: the decision-making process of professional sea-fishing skippers. Human Factors, Vol. 50, No.1, February 2008, pp. 1-16. 3. Reason, J (1990). Human Error. Cambridge University Press, Cambridge, 1990. 4. Singleton, W.T. (1974). Man-machine systems. Penguin Books, Ltd, Harmondsworth, 1974. 5. Wagenaar, W.A. (1992). Industriële veiligheid. In: P.J.D. Drenth, H. Thierry en Ch.J. de Wolf. Nieuw Handboek A&O-psychologie, Aflevering 9-1992, Van Loghum Slaterus, Deventer, 1992. 6. Meijman T.F. en Mulder, G (1992), Arbeidspsychologische aspecten van werkbelasting. In: P.J.D. Drenth, H. Thierry en Ch.J. de Wolf. Nieuw Handboek A&O-psychologie, Aflevering 9-1992, Van Loghum Slaterus, Deventer, 1992. 7. Yule, S., Flin, R., and Murdy, A., “ The role of management and safety climate in preventing risk-taking at work”. International Journal of Risk Assessment and Management, Vol 7, No.2, 9, pp 137-151.
