Seminář na téma: Perspektiva pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR

Seminář na téma: „Perspektiva pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR“ Program: • Úvod - Pacient s chronickým onemocněním ledvin v ČR a v zahraničí doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. •

Perspektiva pacientů s chronickým selháním ledvin v ČR. Jaké jsou možnosti léčby? prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc.

•

Porovnání nákladů na neplánovaného a plánovaného pacienta se selháváním ledvin? Vyplatí se screening pacientů se selháním ledvin? MUDr. Jana Skoupá, MBA

•

Dokážeme snížit počet nových pacientů „z ulice“ s onemocněním ledvin? prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN

•

Závěr a občerstvení

Úvod Počet pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR a EU

Incident patients accepted for RRT in 2012, at day 1 by country

Počet pacientů / 1 milion obyvatel léčených s renálním selháním (RRT)

Počet pacientů / 1 mil. obyvatel dle registru ČNS www.nefros.cz

700 600 500 400 300 200

441

454

481

508

541

2004

2005

2006

2007

2008

549

2009

601

583

597

601

2010

2011

2012

2013

100 0 Zdroj: www.nefro.cz, www.nefrol.cz

Více než 40 % nových pacientů „z ulice“ vstupuje do dialyzačního programu Zdroj: www.nefro.cz, www.nefrol.cz

nově dialyzování pacienti " z ulice" dialyzovaní pacienti HD, PD "plánovaně"

100% 80%

37%

44%

39%

45%

45%

43%

43%

40%

42%

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

60% 40% 20% 0%

Seminář na téma: „Perspektiva pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR“ Program: • Úvod - Pacient s chronickým onemocněním ledvin v ČR a v zahraničí. doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. •


•


•


•


Perspektiva pacientů s chronickým selháním ledvin v ČR: Jaké jsou možnosti léčby? Ondřej Viklický Klinika nefrologie IKEM

Základní informace o nemocných se selháním ledvin • celkem 103 dialyzačních středisek • k 31. 12. 2013 v dialyzačním léčení celkem 6310 pacientů • provedeno celkem 904 006 hemoeliminačních výkonů • peritoneální dialýzou bylo léčeno 518 pacientů (8,1 %) • V roce 2014 bylo transplantováno 507 nemocných, z toho 63 od žijících dárců • K 31. 12. 2013 bylo léčeno cca 10 697 pacientů v programu náhrady renální funkce (dialýza + funkční transplantovaná ledvina) Zdroj: Česká nefrologická společnost

Necelých 7 % populace v U.S. má významně sníženou funkci ledvin a přítomnu bílkovinu v moči

Příčiny chronického selhání ledvin • • • • •

Ischemická nefropatie (hypertenzní nefropatie) Diabetická nefropatie Glomerulární onemocnění Polycystická degenerace ledvin Instersticiální nefritidy

Ideální systémy edukace nemocných s onemocněním ledvin

Rostoucí počet nemocných s nezvratným selháním ledvin v ČR Rok

Hemodialýza/1 mil.

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Zdroj: Česká nefrologická společnost

408 420 443 469 497 505 554 535 550 552

PD/1 mil. 33 34 38 39 44 44 47 48 47 49

Rozhodnutí o možnostech další léčby je nutné učinit dlouho před tím než ledviny selžou GFR

0,50 ml/s

0,40 ml/s 0,30 ml/s 0,20 ml/s 0,15 ml/s

Příprava k preemtivní transplantaci ledviny, vyšetření možného dárce

Příprava k dialyzační léčbě, volba metody léčby

Informace o transplantaci od žijícího dárce Transplantace ledviny

HD/PD

Zařazení na WL

14

Peritoneální (břišní) dialýza • Pacient je samostatný • Léčba probíhá doma • Nepotřebuje personál střediska • Achillovou patou je peritoneální katetr

Malé zastoupení peritoneální dialýzy v ČR CAPD/CCPD

Home HD

100% 90%

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

16

In center HD

Hemodialýza • 3x týdně 4-5 hodin • Většinou v dialyzačních centrech • Doprava většinou sanitou • Nutný cévní přístup • Většinou pro starší nemocné

Nemocní léčení hemodialýzou jsou většinou starší

Hemodialyzační metody: Hemodiafiltrace (60%) Hemodialýza (40%)

Transplantace ledviny • Od zemřelého dárce • Od žijícího dárce • V ČR jenom 10 % ze všech dialyzovaných nemocných podstoupí transplantaci • Dvojnásobné přežití nemocných oproti dialýze • Ledvina funguje 10-15 let

Preemptivní transplantace ledviny je spojena s delším přežitím štěpů Kadaverosní transplantace

MEIER-KRIESCHE and KAPLAN, Transplantation 2002, 74: 1377

TX od žijících dárců

Jaké byly náklady VZP na uvedených 158 pacientů v roce 2012 a poté v roce 2014

Náklady na 158 klientů v Kč Průměr na klienta v Kč

vzp.cz

Náklady v roce 2012 (rok před TX)

Náklady v roce 2014 (rok po TX)

Rozdíl nákladů před a po TX

122 228 108

47 294 574

74 933 534

773 596

299 333

474 263

Transplantace ledviny má být nabízena pacientům jako první volba (těm, kteří jsou schopni TX podstoupit)

Transplantace ledviny

Hemodialýza

Transplantace ledviny

Peritoneální dialýza

V roce 2013 zahájilo dialyzační léčbu 818 nemocných, kteří o své nemoci nevěděli nebo nebyli sledováni

Zdroj: Česká nefrologická společnost

Jaké jsou konsekvence absence přípravy k náhradě funkce ledvin? • Malý podíl transplantací před dialýzou (preemptivní transplantace) • Malý podíl peritoneální (břišní) dialýzy • Vyšší morbidita a mortalita • Delší hospitalizace • Vyšší ekonomické náklady

Jak umožnit vyšší zastoupení preemtivních transplantací a břišní dialýzy? • Sledování nemocných v ambulancích a jejich edukace • K tomu je ale nutný včasný záchyt nemocných



•


•


•


Porovnání nákladů na neplánovaného a plánovaného pacienta se selháváním ledvin? Vyplatí se screening pacientů se selháním ledvin?

Praha, 14.4.2015 Jana Skoupá Medicínské datové centrum 1. LF UK Praha

Výdaje a hospitalizace pro selhání ledvin N17-N19

0,18 % ošetření generuje náklady ve výši ~ 4 % rozpočtů zdravotních pojišťoven

Výroční zpráva VZP 2013; zahrnuje N17-N19 (akutní i chronické selhání ledvin)

Podobná situace jako v Evropě1 Náklady na CKD v Anglii: 1,45 Mld. GBP (~ 1,5 % zdravotních rozpočtů)

RRT (renal replacement therapy) = dialýza, transplantace, doprava CKD = chronické onemocnění ledvin Kerr M et al. Nephrol Dial Transplant 2012

RRT je jen „vrchol ledovce“ - rozložení nákladů v Anglii1

46 % nákladů

RRT (renal replacement therapy) = dialýza, transplantace, doprava Kerr M et al. Nephrol Dial Transplant 2012

CKD = chronické onemocnění ledvin

Rozdíl „z ulice“ (emergentní) vs. plán plánovaný

CKD pacient

„z ulice“

ESRD pacient

Dialyzovaný pacient

Plánovaný

Neplánovaný

Dialyzovaný pacient: PD = peritoneální dialýza (v domácím prostředí) HD = hemodialýza (nemocniční dialýza)

Akutní klinické důsledky „z ulice“ vs. plán •

Pokud iniciace HD – absence žilního přístupu (AV fistule)

Astor BC Am J Kidney Dis 2009; 38: 494-501

CHOICE studie: 356 HD pacientů

Důsledky katetru vs. AV fistule (klinika a ekonomika)

Klinika: Během 12 měsíců je třeba u katetru upravit/obnovit žilní přístup oproti AVF u 15 % pacientů. Ekonomika: Katetr (náklady/pac) AVF (náklady/pac)

V Lorenzo Am J Kidney Dis 2004; 43: 999-1007 Pozn. Zavedení katetru zahrnuje zavedení dočasného i trvalého katetru

8 011 4 079

Důsledky katetru vs. AV fistule (2) (klinika a ekonomika)

Klinika: Během 12 měsíců dojde až u 50 %a) pacientů s katetrem k infekci.

Ekonomika: Pravděpodobnost hospitalizace z důvodu přístupu 23 %b) Náklady vychází z DRG. Navýšení nákladů na pacienta v průměru o 9 377 Kč.

a) T Lee, Am J Kidney Disease 2005; 46:501-5008 b) FHN trial group, NEJM 2010; 363:2287-300

Navýšení může být až dvojnásobné při hospitalizaci 50 %.

Malý podíl pacientů s možností PD

V ČR podle dostupných údajů PD „z ulice“ = 0 %*. M Kessler Am J Kid Dis 2003; 42:474-485 *S. Opatrná; prezentace Olomouc

Ve většině zemí PD ekonomicky výhodnější

S Klarenbach; Nature Reviews Nephrology 2014

Země s indexem >1: PD je ekonomicky výhodnější Země s indexem ˂1: HD je ekonomicky výhodnější

Zahraniční údaje uvádí nižší náklady PD při urgentním zahájení (USA)

Vyšší náklady pro HD dány zejména náklady na přístup.

FX Liu; Medicine 2014; 93(28): www.md-journal.com

Odhad nákladů v ČR • •

FE model, hodnotící nákladovou efektivitu různých modalit dialyzační terapie Propočet nákladů pro ČR na základě současného mixu: – HD (92 %) a PD (8 %) – Zachování podílu hemodialýzy, hemofiltrace a hemodiafiltrace; kontinuální a automatizované PD – Stávající platné výše úhrady bodu – U HD stávající poměr permanentních katetrů (15 %) a AVF Patient enters model

HD

Complications

Patient enters model

Transplant

PD

Post-transplant

Complications

Death

Treharne C. Appl Health Econ Health Policy 2014; 12:409-420

Vstupy do modelu • Klinické – Literatura, registry – Přechody HD/PD a naopak (Johnson, Baxter UK nemocnice)

– Roční pravděpodobnost transplantace (britský registr) – Roční pravděpodobnost selhání štěpu (NHS data) – Komplikace (Xue, FHN studie,

• Náklady – Úhrady česká republika 2015 – Výkony, medikace, DRG – Konzultace na 3 fakultních pracovištích

Lafrance)

Diskontace nákladů a přínosů 3 % meziročně

Výsledky v 5ti letém horizontu/léčeného • •

Celkové diskontované náklady na pacienta v průměru 2,331 Mil Kč. Dominantní část nákladů (93 % je výkonová léčba) – V Británii přibližně 60 %

•

•

Náklady a přínosy s diskontací 3 %

Zisk QALY 2,1 (pacient na HD/PD v období 5ti let má identickou kvalitu života jako osoba v plném zdraví po dobu 2,1 let) 55 % souboru přežívá v období 5 let (na HD/PD nebo je po transplantaci)

Odhad horního a dolního a horního rozmezí (plánované zahájení vs. „z ulice“)

• Roční horizont, náklady při současném mixu 690 tis. Kč

PLÁNOVANÉ ZAHÁJENÍ:

~ 660-670 TIS KČ

„Z ULICE“:

SOUČASNÝ STAV: 690 TIS KČ

~ 710-730 TIS KČ

Odhadovaný rozptyl na pacienta a první rok 40-60 tis. Kč* Odhadovaný rozptyl na pacienta a první rok je až 10 %

* Rozmezí závisí zejména na podílu hospitalizovaných, počtu z závažnosti hospitalizací.

Jak snížit podíl pacientů „z ulice“? •

Jaký je vlastně podíl dispenzarizovaných s CKD 4 v nefrologických ambulancích? Populace ČR Výskyt CKD 4 v populaci (1,2) Výskyt CKD 4 v populaci (abs) CKD 4 již sledováno v nefrol amb (abs) (3) Již sledováni s CKD 4 v ambulancích (%) "Z ulice" (absolutně)

1. 2. 3.

NHANES III PREVEND SUKLS106578/2012

10 500 000 0,15% 15 750 7 500 48% 8 250

(3) V průměru 75 pacientů s CKD 4 v dispensární péči nefrologa Při počtu ambulancí 100 = 7500 pacientů dispensarizovaných s CKD 4.

Náklady na skríning, koho vyšetřovat? •

Vyšetření kreatininu + propočet klírens kreatininu (16 bb, 3 min) = 25 Kč

•

Dle britských údajů má 89,4 % hypertoniků CKD 3-5

•

Při předpokladu 20 % prevalence hypertenze v ČR: – – – – –

10 500 000 *20 % = 2 100 000 (včetně již diagnostikovaných) Po odečtení již dispensarizovaných CKD 4 a 5 Počet 2 073 000 osob v populaci ke skríningu * 25 Kč/pacienta ~ 52,5 Mil Kč Reálný roční dopad výrazně nižší - 330 tis pacientů s prevencí v ordinacích PL (data VZP) Při přepočtu na celou ČR (VZP = 60 % pojištěnců) = 550 tis. preventivních vyšetření

– Náklady na preventivně vyšetřené (550 tis. osob) v ordinacích PL = 14 Mil Kč

Kerr M et al. Nephrol Dial Transplant 2012

Re-alokace nákladů (snížení podílu pacientů „z ulice“) Nově k dialyzační léčbě ~ 2000 pacientů

„Z ULICE“:

PLÁNOVANÉ ZAHÁJENÍ: 58 % (1 160 osob)

42 % (840 osob)

~ 660-670 TIS KČ/ pacienta


Re-alokace nákladů (snížení podílu pacientů „z ulice“) Nově k dialyzační léčbě ~ 2000 pacientů

PLÁNOVANÉ ZAHÁJENÍ: 58 % (1 160 osob) ~ 660-670 TIS KČ/ pacienta

-20 000 pac = 16,8 Mil

„Z ULICE“: 42 % (840 osob)

-40 000 pac = 33 Mil

ROČNÍ NÁKLADY NA SKRÍNING = 14 Mil Kč


Souhrn a závěry • Pacient „z ulice“ je jednoznačně nákladnější oproti pacientovi s plánovanou iniciací dialyzační léčby

• Důvody pro vyšší nákladnost – – – –

Komplikovanější vytvoření přístupu Vyšší podíl infekcí Horší prognóza (zejména v prvních dvou letech) Odhadovaný rozdíl v celkových nákladech až 60 tis. Kč v prvním roce

• Pokud rozšíření skríningu přinese snížení počtu pacientů „z ulice“, nemělo by dojít k signifikantnímu navýšení nákladů

Děkuji za pozornost [email protected]



•


•


•


Skrínink chronického onemocnění ledvin a dispenzarizace pacientů s chronickým onemocněním ledvin

Prof. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FERA, FASN Klinika nefrologie 1.LF UK a VFN, Praha

Chronické selhání ledvin vyžadující dialyzační léčbu Vzácné (< 0,1%) Léčba nesmírně nákladná (až 4 % prostředků na zdravotní péči)

Kvalita života často nízká Úmrtnost vysoká

Chronické selhání ledvin je léčebný neúspěch Pozdní diagnóza (až 42 % pacientů tzv. „z ulice“) Neúspěšná léčba (nedostatečné léčebné možnosti, nedostatečné využití existujících možností)

Příčiny pozdní diagnózy CKD O onemocnění se ví, ale pacienti nejsou předáni do péče nefrologa (dle doporučení mají být předáni nejpozději při dosažení CKD4, poklesu eGF pod 0,5 ml/s/1,73 m2) Onemocnění nebylo diagnostikováno (vyšetření moči a sérového kreatininu není standardně prováděno a není součástí skríninkových vyšetření)

Pozdní předání pacienta do péče nefrologa ale zvyšuje mortalitu a morbiditu

Úmrtí, transfuze, hospitalizace Mortalita 6x vyšší při suboptimálním začátku HD

Chronické onemocnění ledvin Časté (> 10%) Zvyšuje riziko nemocí srdce a cév a úmrtnost na ně Léčebné zásahy přinejmenším stejně účinné jako v běžné populaci

Jakákoli léčba snižující významně riziko selhání ledvin z hlediska nákladů na léčbu velmi efektivní

Jak složité a nákladné je včas zachytit chronické onemocnění ledvin? Vyšetření vzorku moči - bílkovina v moči, červené a bílé krvinky v moči Funkce ledvin - odhad filtrační funkce dle vyšetření sérového kreatininu v krevním séru

Cena skríninkového vyšetření – cca 60 Kč Cena vyšetření sérového kreatininu a odhadu filtrace – 25 Kč

Argumenty pro skrínink: onemocnění je závažný zdravotní a ekonomický problém, má časnou asymptomatickou fázi, předvídatelný průběh a existují nákladově efektivní léčebné postupy, jak vývoj onemocnění ovlivnit

Co udělat pro časný záchyt chronického onemocnění ledvin Preventivně vyšetřovat rizikové skupiny : hypertenze diabetes obezita kuřáci vyšší věk onemocnění srdce a cév onemocnění ledvin v rodině

Co je dispenzarizace?

aktivní preventivní vyhledávání, vyšetřování, pravidelné léčení a sociální sledování osob s určitou nemocí nebo rizikovým znakem po dobu ohrožení či trvání nemoci nebo až do jejího vyléčení

Vyhláška o dispenzární péči č. 39/2012 Sb. – aktuální znění V SOUČASNOSTI VYHLÁŠKA UVÁDÍ: Poskytovatel v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, popřípadě jiný poskytovatel. Nemoci, u kterých se poskytuje dispenzární péče: (35) Nefrotický syndrom, (46) chronická pyelonefritis a glomerulonefritis a veškeré další stavy spojené s poruchou ledvin nebo vážnou poruchou vývodných močových cest Poskytovatel v oboru všeobecné praktické lékařství, popřípadě jiný poskytovatel Ve vyhlášce nejsou vyjmenované nemoci ledvin a močového ústrojí

Vyhláška o dispenzární péči č. 39/2012 – aktuální znění

Sb.

UPRAVENÁ VYHLÁŠKA BY TEDY MĚLA OBSAHOVAT : 1. pacienti s chronickým onemocněním ledvin (CKD 4-5) 2. pacienti s perzistující proteinurií nad 1 g/24 hodin a/nebo s mikroskopickou hematurií (pokud její příčina není urologická) 3. pacienti s diagnostikovanou nebo suspektní glomerulonefritidou, autosomálními polycystickými ledvinami (a jiným genetickými onemocněními ledvin), diabetickou nefropatií či jinou primární či sekundární nefropatií s rizikem progrese do chronické renální insuficience Tito pacienti by měli být v dispenzární péči nefrologa

Vyhláška o preventivních prohlídkách č. 70/2012 Sb. - aktuální znění V SOUČASNOSTI VYHLÁŠKA MJ. UVÁDÍ: § 2 Obsah a časové rozmezí všeobecné preventivní prohlídky …. d) vyšetření moči diagnostickým papírkem, e) kontrola a zhodnocení výsledku dalších předepsaných preventivních vyšetření, a pokud nebyly v předepsaných termínech provedeny, jejich zajištění; preventivními vyšetřeními jsou: •1. laboratorní vyšetření koncentrace celkového cholesterolu, HDL-cholesterolu, LDL cholesterolu a triacylglycerolu, a to při první všeobecné preventivní prohlídce po ukončení péče •u poskytovatele v oboru praktický lékař pro děti a dorost a dále ve 30, 40, 50 a 60 letech věku, •2. laboratorní vyšetření glykemie při první všeobecné preventivní prohlídce po ukončení péče •u poskytovatele v oboru praktický lékař pro děti a dorost a od 40 let věku ve dvouletých intervalech od posledního vyšetření,

UPRAVENÁ VYHLÁŠKA BY MĚLA OBSAHOVAT: •3. laboratorní vyšetření sérového

Závěry 1. informace o prevalenci CKD v ČR chybí, nebude se však pravděpodobně lišit od jiných evropských zemí

2. bylo by vhodné odhadnout nákladovou efektivitu skríninku CKD v ČR a optimální frekvenci vyšetření 3. skrínink by se měl zaměřit zejména rizikové skupiny: hypertenzi, diabetes, obezitu, kuřáky, pacienty s onemocněním srdce a cév, pacienty s onemocněním ledvin v rodině vyšší věk (nad 50 let)



•


•


•


Seminář na téma: Perspektiva pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR

Recommend Documents