*Contoh
BIODATA ATLET
Kabupaten/Kota
: …………………………………………………………………………………………..
Cabang Olahraga
: ………………………………………………………………………………………….. PAS PHOTO WARNA (4 X 6)
A. BIODATA : Nama
: …………………………………………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir
: …………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan/Universitas/Sekolah
: …………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah
: …………………………………………………………………………………………..
Semester/Kelas
: …………………………………………………………………………………………..
KTP/NIM/NISN
: …………………………………………………………………………………………..
Nama Orang Tua
: 1. Ayah : .................................. 2. Ibu : ..................................
Agama
: …………………………………………………………………………………………..
Tinggi Badan/Berat Badan
: …………………………………………………………………………………………..
Golongan Darah
: …………………………………………………………………………………………..
Nomor HP
: …………………………………………………………………………………………..
Atlit Binaan
:
PPLP
PPLM
PENGPROV
PENGCAB
PPOD
*dicecklist (√) B. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH : 1.
(Diisi Nama Kejuaran,Tempat,Tahun)
Medali : ………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Medali : ………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Medali : ………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Medali : ………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Medali : ………………………………
6. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Medali : ………………………………
7. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Medali : ………………………………
8. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Medali : ………………………………
9. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Medali : ………………………………
10. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Medali : ………………………………
Pekanbaru,
2017 NAMA ATLET,
(………………………………………………………)
Catatan : * Diharapkan untuk dapat mengisi data Sesuai Sebenarnya
*Contoh
BIODATA TENAGA PELATIH
Kabupaten/Kota
: …………………………………………………………………………………………..............
Cabang Olahraga
: ………………………………………………………………………………………….............. PAS PHOTO WARNA (4 X 6)
A. BIODATA : Nama
: …………………………………………………………………………………………..............
No. KTP
: …………………………………………………………………………………………..............
Tempat/Tgl. Lahir
: …………………………………………………………………………………………..............
Alamat
: …………………………………………………………………………………………..............
No. Hand Phone
: …………………………………………………………………………………………..............
Email
: …………………………………………………………………………………………..............
Agama
: ………………………………………………………………………………………….............
Jenis Kelamin
:
Golongan Darah
: …………………………………………………………………………………………..
Status
:
Nikah
Lajang
Janda/ duda
Pekerjaan Selain Pelatih
:
PNS
TNI/POLRI
Lainnya
Perusahaan
Wiraswasta
Tidak bisa
Aktif
Laki-laki
Perempuan
: .....................
Kemampuan Bahasa Inggris
:
Pelatih Cabor/Nomor
: …………………………………………………………………………………………..
Nama Asal Klub
: …………………………………………………………………………………………..
Mulai Aktif Melatih
: …………………………………………………………………………………………..
Berasal dari mantan Atlet
:
Ya
Pasif
Tidak
Jika Ya, Tuliskan Prestasi terbaik yang pernah diraih Event Nama Tempat Tahun
Pendidikan Formal Terakhir
:
Pendidikan Non Formal (Sertifikasi Pelatih Tertinggi yang terakhir)
:
Aktifitas/Pengalaman Melatih
:
Sekolah
Tahun Lulus
Nama Penataran
Tingkat
Nama (Klub, Pelatda, Pelatnas)
Juara/ Medali
Catatan Prestasi
Jurusan
Waktu Jumlah jam Pelaksanaa
Kurun Waktu Melatih
Ket
Pemberi Sertifikat
Sebagai Pelatih/Asisten
> > >
Pekanbaru,
Ket
2017
ket
NAMA PELATIH,
(………………………………………………………) Catatan : * Diharapkan untuk dapat mengisi data Sesuai Sebenarnya
*contoh *Contoh
BIODATA TENAGA WASIT/JURI
Kabupaten/Kota
: …………………………………………………………………………………………..............
Cabang Olahraga
: ………………………………………………………………………………………….............. PAS PHOTO WARNA (4 X 6)
A. BIODATA : Nama
: …………………………………………………………………………………………..............
No. KTP
: …………………………………………………………………………………………..............
Tempat/Tgl. Lahir
: …………………………………………………………………………………………..............
Alamat
: …………………………………………………………………………………………..............
No. Hand Phone
: …………………………………………………………………………………………..............
Email
: …………………………………………………………………………………………..............
Agama
: ………………………………………………………………………………………….............
Jenis Kelamin
:
Golongan Darah
: …………………………………………………………………………………………..
Status
:
Nikah
Lajang
Janda/ duda
Pekerjaan (Selain Wasit)
:
PNS
TNI/POLRI
Lainnya
Perusahaan
Wiraswasta
Tidak bisa
Aktif
Laki-laki
Perempuan
: .....................
Kemampuan Bahasa Inggris
:
Wasit Cabor (Nomor)
: …………………………………………………………………………………………..
Nama Asal Klub/PB/PP
: …………………………………………………………………………………………..
Mulai Aktif di Perwasitan
: …………………………………………………………………………………………..
Berasal dari mantan Atlet
:
Ya
Pasif
Tidak
Jika Ya, Tuliskan Prestasi terbaik yang pernah diraih Event Nama Tempat Tahun
Pendidikan Formal Terakhir
:
Pendidikan Non Formal (Sertifikasi Wasit Tertinggi yang terakhir)
:
Sekolah
Tahun Lulus
Nama Penataran
Tingkat
Juara/ Medali
Catatan Prestasi
Jurusan
Waktu Jumlah jam Pelaksanaa
Ket
Ket
Pemberi Sertifikat
Jumlah Pertandingan/Perlombaan Pengalaman menjadi wasit pertandingan/perlombaan
:
Wasit Utama
ket
Asisten
Even Daerah Even Nasional Even Internasional
Pekanbaru,
2017
NAMA WASIT,
(………………………………………………………) Catatan : * Diharapkan untuk dapat mengisi data Sesuai Sebenarnya
*Contoh
BIODATA TENAGA KEOLAHRAGAAN
Laboran
Psikolog
Biomekanik
Masseur
Gizi
Kabupaten/Kota
:
…………………………………………………………………………………………..............
Cabang Olahraga
:
………………………………………………………………………………………….............. PAS PHOTO WARNA (4 X 6)
A. BIODATA : Nama
:
…………………………………………………………………………………………..............
No. KTP
:
…………………………………………………………………………………………..............
Tempat/Tgl. Lahir
:
…………………………………………………………………………………………..............
Alamat
:
…………………………………………………………………………………………..............
No. Hand Phone
:
…………………………………………………………………………………………..............
Email
:
…………………………………………………………………………………………..............
Agama
:
………………………………………………………………………………………….............
Jenis Kelamin
:
Golongan Darah
:
Status
:
Nikah
Lajang
Pekerjaan (Selain Tenaga Keolahragaan)
:
PNS
TNI/POLRI
Perusahaan
Wiraswasta
Tidak bisa
Aktif
Kemampuan Bahasa Inggris
:
Aktif dicabor
:
Berasal dari mantan Atlet
:
Laki-laki
Perempuan
………………………………………………………………………………………….. Janda/ duda
Lainnya
: ..................... Pasif
………………………………………………………………………………………….. Ya
Tidak
Jika Ya, Tuliskan Prestasi terbaik yang pernah diraih Event Nama
Pendidikan Formal Terakhir
:
Pendidikan Non Formal (Sertifikasi Tertinggi yang terakhir)
:
Pengalaman
Nama Sekolah
Tahun Lulus
Catatan Prestasi
Ket
Jurusan
Ket
Nama Kegiatan
Tingkat
Waktu Pelaksanaan
Penyelenggara
Ket
Nama Kegiatan
Tahun
Tempat
Sebagai
Ket
Sebagai
Ket
:
Nama Organisasi Organisasi
Tahun
Tempat
Juara/ Medali
:
Tahun
Pekanbaru,
2017 NAMA
(………………………………………………………) Catatan : * Diharapkan untuk dapat mengisi data Sesuai Sebenarnya
*Contoh
KLUB OLAHRAGA
Kabupaten/Kota
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Cabang Olahraga
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Klub
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Ketua
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Wakil Ketua
: …………………………………………………………………………………………..................................................... …………………………………………………………………………………………..................................................... ………………………………………………………………………………………….....................................................
Sekretaris
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Wakil Sekreataris
: …………………………………………………………………………………………..................................................... ………………………………………………………………………………………….....................................................
Bendahara
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Wakil Bendahara
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Ketua Bidang ...............................
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Wakil Ketua Bidang
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Anggota
: …………………………………………………………………………………………..................................................... …………………………………………………………………………………………..................................................... …………………………………………………………………………………………..................................................... …………………………………………………………………………………………..................................................... ………………………………………………………………………………………….....................................................
Nomor dan Tanggal Izin Lurah/Kades
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Nomor dan Tanggal SK Penguru Terbaru
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Alamat
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Telp/Fax
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Email
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
1 2 3 4 5
Persyaratan Surat Keputusan (SK) pengurus yang masih berlaku Struktur Klub Olahraga Surat Keterangan Lurah/ Kepala Desa Akte Pendirian Foto copy Kartu Tanda Pengenal (KTP) Pengurus Inti
*Contoh
ORGANISASI OLAHRAGA
Kabupaten/Kota
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Cabang Olahraga
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Organisasi Olahraga
………………………………………………………………………………………….....................................................
Ketua
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Wakil Ketua
: …………………………………………………………………………………………..................................................... …………………………………………………………………………………………..................................................... ………………………………………………………………………………………….....................................................
Sekretaris
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Wakil Sekreataris
: …………………………………………………………………………………………..................................................... ………………………………………………………………………………………….....................................................
Bendahara
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Wakil Bendahara
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Ketua Bidang ...............................
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Wakil Ketua Bidang
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Anggota
: …………………………………………………………………………………………..................................................... …………………………………………………………………………………………..................................................... …………………………………………………………………………………………..................................................... …………………………………………………………………………………………..................................................... ………………………………………………………………………………………….....................................................
Nomor dan Tanggal Akte Pendirian
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Nomor dan Tanggal SK Pengurus Terbaru
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Surat Keterangan Terdaftar (SKT)
………………………………………………………………………………………….....................................................
Alamat
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Telp/Fax
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Email
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
1 2 3 4 5 6
Persyaratan Surat Keputusan (SK) pengurus yang masih berlaku Struktur Organisasi Akte Pendirian Foto copy Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Foto copy Kartu Tanda Pengenal (KTP) Pengurus Inti Surat Keterangan Domisili
*Contoh
SENTRA OLAHRAGA
Kabupaten/Kota
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Cabang Olahraga
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Pemilik
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Pengelola
: …………………………………………………………………………………………..................................................... …………………………………………………………………………………………..................................................... ………………………………………………………………………………………….....................................................
Pelatih
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Asisten Pelatih
: …………………………………………………………………………………………..................................................... ………………………………………………………………………………………….....................................................
Jumlah Atlet/siswa/siswi
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Nomor dan Tanggal Akte Pendirian
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Nomor dan Tanggal SK Pengurus Terbaru
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Surat Keterangan Terdaftar (SKT)
………………………………………………………………………………………….....................................................
Alamat
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
Telp/Fax
:
Email
: ………………………………………………………………………………………….....................................................
………………………………………………………………………………………….....................................................
1 2 3 4 5
Persyaratan Surat Keputusan (SK) pengurus yang masih berlaku Struktur Akte Pendirian Foto copy Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Foto copy Kartu Tanda Pengenal (KTP) Pemilik dan Pengelola
