Screeningová vyšetření legionel ve zdravotnických zařízeních
Radomír Polcar
[email protected]
Základní principy analýzy rizika legionel ve zdravotnických zařízeních jsou analogií postupům
HACCP
Požadavek na DDD
Analýza nebezpečí Prostředky preventivní DDD
Nápravná opatření
Monitoring výskytu
A Nutno změnit látku?
Frekvence odpovídající cílovému škůdci !!!
P Nutno eradikovat?
C
D
P = plánuj D = dělej C = kontroluj A = jednej
DDD OK?
Hodnocení účinnosti a trendů
Prostředky represivní DDD
Legionely jsou citlivým indikátorem: • • • • • •
Technické úrovně projektu Kvality realizace Použitých materiálů Instalatérských prohřešků Servisu a údržby Správného provozu Legionella je technický problém (nikoliv epidemiologický), jako takový je třeba ho i řešit. Bez správně odebraných a reprezentativních vzorků nelze problém odhalit, natož ho řešit.
Základní principy úspěšné analýzy rizika Doporučený praktický postup • První schůzka managementu, techniků, hygienika • Analýza projektové dokumentace vybraných technologií • Vypracování monitorovacího plánu • Vlastní odběr vzorků a detailní analýzy. Co ve vodě máme ? • Epidemiologické posouzení závažnosti nálezů ( rizikové ST typy)
• Závěry z technické inspekce Bez uvedeného nelze odpovědně připravit: • Návrhy nápravných opatření ( krátkodobých i dlouhodobých )
Rizikové oblasti v teplé vodě odhalí screeningový monitoring
Po rekonstrukci
„mrtvá ramena“
VS
4 vzorky na areál prostě nestačí …
legionely
„Spolehlivost“ teploty v praxi Mýtus termodezinfekce – vyhláškami a normami doporučovaná teplota 55°C na kohoutku nestačí !
Příklad monitoringu – pravidelná kontrola účinnosti trvalé dezinfekce
Nová rizika – rehabilitační procedury VYHLÁŠKA 238/2011 o stanovení hygienických požadavků na koupaliště, sauny … § 21 Další hygienické požadavky na koupelové bazény Koupelové bazény o objemu do 2 m3 včetně musí být denně vypouštěny a mechanicky čištěny s následným vydezinfikováním a vypláchnutím a nově naplněny plnící vodou. Koupelové bazény o objemu od 2 m3 do 10 m3 musí být vypouštěny a čištěny nejméně jedenkrát za 2 týdny. U obou typů bazénů musí být nejméně jednou týdně provedena důkladná sanitace veškerého technického příslušenství bazénu, které je v kontaktu s bazénovou vodou. § 24
Hygienické požadavky na léčebné bazény e) pokud jsou vany vybaveny vedlejším koloběhem vody (např. masážní trysky), potrubí vedlejšího okruhu se podle potřeby, minimálně však jedenkrát týdně vyčistí vhodným postupem. Ty části tlakových čerpadel a hadic, v nichž se zdržuje voda, se denně po skončení provozu propláchnou a vyprázdní. Provozovatelé netuší, co je vhodný postup čištění vedlejšího koloběhu vody, postup chybí v provozních řádech
Jak dodržet vyhlášku, když je vířivka technicky nevypustitelná?
Voda do kopce nevyteče
?
výpust
VYHLÁŠKA 238/ 2011 o stanovení hygienických požadavků na koupaliště, sauny a hygienické limity písku v pískovištích venkovních hracích ploch
Provozovatelé o legionelách v hadicích a tryskách nevědí, vzorkaři odebírají jen nátok nebo obsah hned po napuštění
Rehabilitační centrum v nájmu velké polikliniky
• Odběr po dezinfekci povrchu a 10 min. provozu
• Vzorkování ze sprch u van
• Stěry z trysek • Vzorek z ohřevu teplé vody pro celou polikliniku
Rizikové agens se nachází již v teplé vodě. Rhb. centrum ji nakupuje. Pak si legionely rozmnoží ve vanách.
Výsledky v teplé vodě vyhovují limitu. Až vzorky po 10min. cirkulace (hodnoty v 1ml!) a identifikace agens potvrdí vysoké riziko
Screeningové šetření v pražské nemocnici
V této nemocnici je vysoce riziková jen vířivka HK. Bez kvalitního vzorku neodhalena.
Může zabránit současná legislativa nákazám z vířivek? N i k o l i v. Není dodržována. Provozovateli ani OOVZ. • Limity legionel ve vodě virulenci kmenů a vnímavost pacientů neřeší
• Stěry se nepožadují vůbec, chybí indikace přítomnosti legionel • Cirkulační systémy van kolonizované • Lidem s predispozicí přitom stačí pouhá přítomnost legionel v systému
• Pacient prostě chytí to, co žije v trubkách.
ZÁVĚR:
• Rehabilitace jsou podceněny nejen vyhláškou, ale i OOVZ
• Epidemiologové + HOK – ujasnit kompetence a provádět SZD • Kontrola 1 vany / Q v rehabilitačním centru nestačí (!) • Nálezy L.p.sg.1, sub Pontiac (Knoxwille) jsou vysoce rizikové. • Nápravná opatření by to měla respektovat. • Chybí Metodický pokyn, provozovatelé hydromasáží tápou.
Čištění a dezinfekce povrchu vany po každém pacientovi nepůsobí ve skrytém „vnitřním koloběhu“ (cirkulaci)
Někteří výrobci vířivek přímo zakazují údržbě demontovat krytky trysek. Jinak prý ztratí záruku.
Pokud je „rehabilitační vana“ (léčebný bazén - zdravotnický prostředek ) rezervoárem legionel (rizikové biologické agens), nevztahuje se na něj ohlašovací povinnost dle zák. č.281/2002 Sb. o některých opatřeních souvisejících se zákazem bakteriologických (biologických) a toxinových zbraní?
Vana provozovaná dle provoz.řádu. Před a 1 hod. po aplikaci „vhodného postupu“ čištění cirkulace
Velké vířivky – rozsáhlé potrubí
Mají vlastní dezinfekční systém
Malé vířivky – bez vlastní dezinfekce
Chladicí věže jsou součástí velkých i malých průmyslových provozů
Jsou stále častější i ve velkých aglomeracích – nákupních a business centrech, nemocnicích i v bytové zástavbě…
Nákupní centrum
Nemocnice
Často jsou utajené v zástavbě
75% všech legionelóz na světě souvisí s provozem chladicích věží.
CHV mohou nakazit řádově víc lidí než teplá voda V ČR chybí legislativa. Souvislost s kontaminovaným aerosolem ve veřejném prostoru se nedohledává. Prevenci se věnují jen luxusní hotely. Zdravotnictví ne.
Chladicí věže představují významné zdravotní riziko, které vyžaduje zavedení preventivních opatření a jejich kontrolu.
Není známa žádná epidemie z CHV pod kontrolou!
