Screening en evaluatie van de voedingstoestand van ROB RVT bewoners

Screening en evaluatie van de voedingstoestand van ROB RVT bewoners Januari 2011

Onderzoeksgroep Universiteit Gent

Prof. Dr. Tom Defloor (promotor) Prof. Dr. Katrien Vanderwee Prof. Dr. Sofie Verhaeghe Prof. Dr. Koen Van Herck Dr. Els Clays Lic. Ilse Bocquaert Lic. Hanne Derycke Onderzoeksgroep Universiteit Antwerpen

Lic. Bart Geurden (promotor) Onderzoeksgroep Université catholique de Louvain

Dr. Micheline Gobert † (promotor) Lic. Olivia Dardenne Amélie de Bonhome

Gelieve bij elk gebruik van dit rapport als volgt te refereren: Defloor, T., Geurden, B., Bocquaert, I., Clays, E., Dardenne, O., de Bonhome, A., Derycke, H., Vanderwee, K., Van Herck, K.,Verhaeghe S. & Gobert, M. (2010). Screening en evaluatie van de voedingstoestand van ROB - RVT bewoners. Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu.

Comment citer ce rapport ? Defloor, T., Geurden, B., Bocquaert, I., Clays, E., Dardenne, O., de Bonhome, A., Derycke, H., Vanderwee, K., Van Herck, K.,Verhaeghe S. & Gobert, M. (2010). (2010). Dépistage et évaluation de l’état nutritionnel des résidents des MRPA – MRS. Service Public Fédéral, Santé Publique, Sécurité de la Chaine alimentaire et Environnement.

2

VOORWOORD Dit project werd mogelijk gemaakt door de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Wij wensen de leden van de begeleidingscommissie te bedanken voor hun aanwijzingen en kritische vragen. Tevens dank aan de experten die deelgenomen hebben aan dit project. Speciale dank gaat uit naar de deelnemende woonenzorgcentra. Zonder de deelname van de bewoners, verpleegkundigen, verzorgenden en directie uit deze instellingen was dit project niet mogelijk geweest. Tijdens de uitvoering van dit onderzoeksproject is Dr. Micheline Gobert (1968) op 4 november 2010 onverwacht overleden. Zij was één van de promotoren en werkte vol enthousiasme aan dit onderzoek. Haar verlies was een grote schok voor het ganse onderzoeksteam. Graag dragen we dit onderzoekproject op aan haar.

3

LIJST MET TABELLEN EN FIGUREN ...................................................................................... 6 LIJST MET AFKORTINGEN .................................................................................................... 8 ALGEMENE INLEIDING ........................................................................................................ 9 HOOFDSTUK 1. LITERATUURREVIEW ................................................................................ 12 1.1. Ondervoeding en bewonerskenmerken .............................................................................................12 1.1.1. De gezondheid van de mond ...........................................................................................................13 1.1.2. Pathologische oorzaken en behandelingen .....................................................................................15 1.1.3. Dementie en cognitieve problemen ................................................................................................16 1.1.4. Medicatie ........................................................................................................................................16 1.1.5. Affectieve en psychologische problemen .......................................................................................16 1.1.6. De sociale omgeving en het gebrek aan financiële middelen .........................................................17 1.1.7. Fysieke oorzaken ............................................................................................................................17 1.2. Ondervoeding en mondstatus .............................................................................................................18 1.2.1. Methode ..........................................................................................................................................19 1.2.2. Resultaten .......................................................................................................................................19 1.2.3. Discussie .........................................................................................................................................20 1.2.4. Conclusie ........................................................................................................................................21 1.3. Houding van zorgverleners ten aanzien van voeding bij ouderen ...................................................21 1.4. Ondervoeding en instellingskenmerken.............................................................................................24 1.4.1. Methode ..........................................................................................................................................25 1.4.2. Resultaten .......................................................................................................................................25 1.4.3. Discussie .........................................................................................................................................26 1.4.4. Conclusie ........................................................................................................................................26

HOOFDSTUK 2. METHODOLOGIE ...................................................................................... 27 2.1 Steekproef...............................................................................................................................................27 2.1.1 Instellingssteekproef ........................................................................................................................27 2.1.2 Steekproef van bewoners in de instellingen .....................................................................................29 2.2 Ethisch comité ........................................................................................................................................29 2.3 Gegevens .................................................................................................................................................30 2.3.1 Bewonerskenmerken ........................................................................................................................30 2.3.2 Personeelskenmerken.......................................................................................................................31 2.3.3 Instellingskenmerken .......................................................................................................................31 2.3.4 De gebruikte meetinstrumenten .......................................................................................................32 2.4 Gegevensverzameling ............................................................................................................................34 2.5 Gegevensverwerking .............................................................................................................................35

4

2.6 Statistische analyses...............................................................................................................................36 2.6.1 Univariate beschrijvende analyses ...................................................................................................36 2.6.2 Bivariate analyses ............................................................................................................................36 2.6.3 Multivariate analyses .......................................................................................................................36

HOOFDSTUK 3. RESULTATEN ............................................................................................ 39 3.1 Beschrijving van de steekproef en representativiteit van de resultaten ............................................39 3.2 Resultaten bewoners ..............................................................................................................................40 3.2.1 Beschrijving van de karakteristieken van de bewoners ...................................................................40 3.2.2 Prevalentie van ondervoeding in ROB/RVT instellingen ................................................................51 3.2.3 Evaluatie van de mondstatus ............................................................................................................53 3.2.4 Bivariate analyse: voedingstoestand en bewonerskarakteristieken ..................................................56 3.2.5 Multivariate analyse: voedingstoestand en bewoners-karakteristieken ...........................................61 3.3 Resultaten personeel ..............................................................................................................................70 3.3.1 Inclusie- en exclusiecriteria .............................................................................................................70 3.3.2 Methodologie ...................................................................................................................................70 3.3.3 Beschrijving van de steekproef personeelsleden..............................................................................71 3.3.4 Univariate analyses op personeelsniveau .........................................................................................74 3.3.5 Houding van zorgverleners ten aanzien van voeding bij ouderen....................................................75 3.3.6 Multivariate analyses op personeelsniveau ......................................................................................87 3.3.7 Relatie tussen voedingstoestand en personeelskenmerken (bivariate en multivariate analyses) .....91 3.4 Resultaten instellingen ..........................................................................................................................94 3.4.1 Beschrijving van de instellingskarakteristieken ...............................................................................94 3.4.2 Relatie tussen de voedingstoestand en instellingskarakteristieken (bivariate analyses) ................102 3.4.3 Het verband tussen de voedingstoestand en de personeels-karakteristieken en de instellingkarakteristieken (multivariate analyses) ...................................................................................103

HOOFDSTUK 4. STUDIEBEPERKINGEN ............................................................................ 105 HOOFDSTUK 5. DISCUSSIE EN CONCLUSIES .................................................................... 108 5.1 Discussie ...............................................................................................................................................108 5.2 Algemene conclusie ..............................................................................................................................109

HOOFDSTUK 6. AANBEVELINGEN EN VERVOLGONDERZOEK ......................................... 112 6.1 Aanbevelingen voor ROB-RVT ..........................................................................................................112 6.2 Aanbevelingen voor de overheid ........................................................................................................113 6.3 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek ..............................................................................................114 BIBLIOGRAFIE .......................................................................................................................................116

BIJLAGEN ......................................................................................................................... 124

5

LIJST MET TABELLEN EN FIGUREN Tabel 1. Stratificatie van ROB-RVT volgens regio en grootte ....................................................................... 28 Tabel 2. Aanbevolen tools voor screening/assessment van malnutritie bij ouderlingen ............................ 32 Tabel 3. Beschrijving van de steekproef op het niveau van de analyse ....................................................... 40 Tabel 4. Karakteristieken van de bewoners in de steekproef ...................................................................... 41 Tabel 5. Vermelde pathologieën .................................................................................................................. 42 Tabel 6. Aantal dagelijks ingenomen geneesmiddelen ................................................................................ 42 Tabel 7. Aantal geneesmiddelen met anorectische of xerostomische bijwerkingen die bewoners innemen per dag? .............................................................................................................................................. 42 Tabel 8. Overzicht van geneesmiddelen met anorectische of xerostomische bijwerkingen ....................... 43 Tabel 9. Profiel van afhankelijkheid – Katz-schaal ........................................................................................ 44 Tabel 10. Gedrag tijdens de maaltijd – Schaal MEOF-II ................................................................................ 47 Tabel 11. Gedrag tijdens de maaltijd : verbale afwijzing van voeding ......................................................... 48 Tabel 12. Gedrag tijdens de maaltijd : afweergedrag (fysiek) van voeding.................................................. 48 Tabel 13. Voedingsdiëten ............................................................................................................................. 48 Tabel 14. Type voedingsdiëten ..................................................................................................................... 48 Tabel 15. Maaltijden of aanvullende voeding, meegebracht door de familie .............................................. 49 Tabel 16. Aantal interventies per bewoner .................................................................................................. 49 Tabel 17. Voedingsinterventies .................................................................................................................... 49 Tabel 18. Aard van de hulp tijdens de maaltijd ............................................................................................ 50 Tabel 19. Frequentie van hulp tijdens de maaltijd ....................................................................................... 50 Tabel 20. Plaats waar de maaltijd wordt genomen ...................................................................................... 50 Tabel 21. Voedingstoestand – MNA ............................................................................................................. 51 Tabel 22. Body Mass Index (BMI) ................................................................................................................. 51 Tabel 23. Prevalentie van de voedingstoestand per instelling ..................................................................... 52 Tabel 24. Locatie van de mondproblemen – OHAT-schaal........................................................................... 54 Tabel 25. Gemiddelde OHAT-score per instelling ......................................................................................... 54 Tabel 26. Karakteristieken van de ondervoede bewoners of bewoners met een verhoogde kans op ondervoeding versus weldoorvoede bewoners.................................................................................. 57 Tabel 27. Karakteristieken van de « gezonde » bewoners versus bewoners met (verhoogde kans op) ondervoeding ...................................................................................................................................... 57 Tabel 28. Gedrag gedurende de maaltijd van niet ondervoede bewoners versus bewoners met (risico op) ondervoeding, gemeten aan de hand van de MEOF-II ....................................................................... 59 Tabel 29. Voedingsinterventie bij « gezonde » bewoners versus bewoners met (risico op) ondervoeding 59 Tabel 30. Hulp bij de maaltijd bij « gezonde » bewoners versus bewoners met (risico op) ondervoeding 60 Tabel 31. Potentiële voorspellers van de voedingstoestand van de bewoners (univariate analyse) ........... 62 Tabel 32. Resultaten van de multivariate analyse n°1 ................................................................................. 65 Tabel 33. Voorspellers van ondervoeding van de bewoners (multivariate analyse n°1) ............................. 66 Tabel 34. Resultaten van de multivariate analyse n°2 (% missing values < 10 %) ........................................ 67 Tabel 35. Voorspellers van de voedingstoestand van de bewoners (Multivariate analyse n° 2) ................. 67 Tabel 36. Leeftijdsverdeling personeelsleden .............................................................................................. 71 Tabel 37. Functie personeel ......................................................................................................................... 72 Tabel 38. Opleidingsniveau personeel.......................................................................................................... 72 Tabel 39. Opleidingsniveau personeel met correctie ................................................................................... 72 Tabel 40. Werkervaring in ouderenzorg ....................................................................................................... 73 Tabel 41. Opleiding in ouderenzorg ............................................................................................................. 73 Tabel 42. Opleiding omtrent voedingszorg .................................................................................................. 73 Tabel 43. Leeftijd en geslacht ....................................................................................................................... 74 Tabel 44. Leeftijd en functie ......................................................................................................................... 74 Tabel. 45 Opleiding en functie ...................................................................................................................... 75

6

Tabel 46. Geslacht en functie ....................................................................................................................... 75 Tabel 47. Gemiddelde SANN-G-scores per instelling ................................................................................... 77 Tabel 48. SANN-G houding en leeftijd .......................................................................................................... 78 Tabel 49. SANN-G houding en leeftijdscategorie ......................................................................................... 79 Tabel 50. SANN-G houding en opleidingsniveau .......................................................................................... 80 Tabel 51. SANN-G houding en functie .......................................................................................................... 80 Tabel 52. SANN-G houding en betrokkenheid bij maaltijd volgens functie ................................................. 82 Tabel 53. Gemiddelde SANN-G-scores per dimensie ................................................................................... 85 Tabel 54. Scores dimensies SANN-G-schaal op 10 per leeftijdscategorie .................................................... 86 Tabel 55. Scores dimensies SANN-G-schaal op 10 volgens opleidingsniveau .............................................. 86 Tabel 56. Scores dimensies SANN-G-schaal op 10 volgens functie .............................................................. 87 Tabel 57. Univariate analyse op personeelsniveau (n= 756) ........................................................................ 88 Tabel 58. Multivariate analyse op personeelsniveau (n=756) ...................................................................... 90 Tabel 59. Statuut van de instellingen in de steekproef ................................................................................ 94 Tabel 60. Grootte van de instellingen op basis van financiering .................................................................. 94 Tabel 61. Verhouding RVT – ROB bedden op basis van de KATZ-categorie ................................................. 95 Tabel 62. Verblijfsduur in een rusthuis ......................................................................................................... 95 Tabel 63. Aantal FTE per bed ........................................................................................................................ 96 Tabel 64. Gemiddelde prijs per kamer per maand ....................................................................................... 96 Tabel 65. Gemiddeld te betalen supplement per maand ............................................................................. 97 Tabel 66. Welke supplementen dienen betaald te worden? ....................................................................... 97 Tabel 67. Gemiddelde kost voor de voeding per bewoner per dag ............................................................. 98 Tabel 68. Duurtijd van de menucyclus ......................................................................................................... 99 Tabel 69. Consistentie van de maaltijden..................................................................................................... 99 Tabel 70. Plaats van het maaltijdgebeuren ................................................................................................ 100 Tabel 71. Aantal personen per bed voor hulp bij maaltijdgebeuren .......................................................... 101 Tabel 72. Evaluatie van de voedingstoestand ............................................................................................ 101 Tabel 73. Evaluatie van de mondstatus ...................................................................................................... 102 Tabel 74. Wie staat in voor de verzorging van de mond ............................................................................ 102 Tabel 75. Fouten bij het invullen van de MNA ........................................................................................... 106 Figuur 1. Flowchart met de deelnemende instellingen ................................................................................ 29 Figuur 2. Steekproef van de bewoners ......................................................................................................... 40 Figuur 3. Afhankelijkheidsniveau: verdeling van de totale Katz-score ......................................................... 45 Figuur 4. Afhankelijkheidsniveau per dimensie binnen de Katz-schaal...................................................... 456 Figuur 5. Cognitieve toestand - MMSE ......................................................................................................... 47 Figuur 6. Mondstatus – OHAT-schaal ........................................................................................................... 53 Figuur 7. Afhankelijkheidsniveau (Katz-schaal) bij ondervoede patiënten en patiënten met een verhoogd risico op ondervoeding ..................................................................................................................... 538 Figuur 8. Histogram SANN-G-schaal ............................................................................................................. 76 Figuur 9. Boxplot van de spreiding van de SANN-G-score volgens leeftijdscategorie .................................. 79 Figuur 10. Staafdiagram van de SANN-G categorieën volgens functie......................................................... 81 Figuur 11. Staafdiagram van het percentage personeelsleden die het (volledig) eens zijn met de 18 stellingen van de SANN-G-score ......................................................................................................... 83 Figuur 12. Staafdiagram van het percentage personeelsleden die het (volledig) oneens zijn met de 18 stellingen ............................................................................................................................................. 84 Figuur 13. Regressieboom met de belangrijkste voorspellende variabelen voor ondervoeding, of risico op ondervoeding ...................................................................................................................................... 92

7

LIJST MET AFKORTINGEN AWIPH: Agence Wallone pour l’Intégration des Personnes Handicapées COPD : Chronisch obstructief longlijden CRA: Coördinerend en Raadgevend Arts CVA : Cerebrovasculaire aandoening MEOF : Minimal Eating Observation Form MMSE : Mini Mental State Examination MNA : Mini Nutritional Assessment MS : Mondstatus N = aantal OHAT : Oral Health Assessment Tool ROB: Rusthuis voor ouderen RVT : Rust- en verzorgingstehuis SANN-G (scale) : Staff Attitudes to Nutritional Nursing care Geriatric scale VT : Voedingstoestand VTE : Voltijds Equivalent

8

ALGEMENE INLEIDING Een adequate inname van voeding wordt door de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) beschreven als een fundamenteel mensenrecht en als de hoeksteen van ieders gezondheid (WGO, 2002). De voorbije jaren werd er heel wat aandacht besteed aan het probleem van overgewicht en obesitas; hierbij gaat het om mensen die een inadequate inname van voeding hebben of ‘overvoeding’ vertonen en meer energie innemen dan nodig. Er wordt echter minder aandacht geschonken aan de vele, vaak oudere mensen die onvoldoende voedingsstoffen en/of energie innemen om aan hun minimale behoeften te voldoen. Het is nochtans bekend en aangetoond dat ondervoeding frequent voorkomt in de Westerse samenleving, en met name vooral in de geriatrische populatie (Margetts et al., 2003). In de literatuur worden zeer uiteenlopende prevalentiecijfers van ondervoeding beschreven. De verschillen zijn vooral te wijten aan de verschillen in setting, leeftijd, ziekte en definitie van ondervoeding (Defloor et al., 2007). Prevalentiecijfers over ondervoeding bij oudere mensen in verschillende settings zijn in beperkte mate gekend. Uit onderzoek blijkt dat tot 12,5% van thuiswonende ouderen met chronische aandoeningen, ondergewicht vertoont. De prevalentie van en het risico op ondervoeding bij zelfstandig thuiswonende ouderen (>65jaar) bedraagt respectievelijk 4,3% en 25,4% (Cuervo et al., 2009). Binnen de residentiële zorg zijn cijfers bekend van matige tot ernstige ondervoeding bij 49,5% van de bewoners (gemiddelde leeftijd 84,2jaar) (Gaskill, et al., 2008). Daarnaast blijkt ook dat er sprake is van 6% ondervoeding en 13% matige ondervoeding bij kwetsbare ouderen (78-86 jaar) die revalidatieprogramma’s in een geriatrisch dagziekenhuis doorlopen (Chevalier et al., 2008). Binnen de chronische ouderenzorg is ondervoeding eveneens een probleem en loopt de prevalentie in sommige instellingen op tot 86% (Meier & Stratton, 2008). Wat de ziekenhuiscontext betreft, blijkt uit een recent cross-sectioneel onderzoek bij 2329 patiënten van geriatrische afdelingen in België dat 33% van de patiënten ondervoed was, 43% een risico liep op ondervoeding en 24% normaal gevoed was (Vanderwee, et al., 2010). Hoewel er geen universeel aanvaarde definitie met betrekking tot ondervoeding bestaat (Stratton et al.,2003a); suggereert Elia (2000) in Stratton, et al. (2003a) volgende definitie: Ondervoeding is een voedingstoestand waarbij een tekort aan energie, eiwitten en andere voedingsstoffen nadelige gevolgen heeft op de weefsels of de lichaamsvorm (de lichaamsgrootte en –samenstelling) en lichaamsfuncties of op de klinische uitkomst. Binnen dit project wordt de klemtoon gelegd op de eiwit-energie ondervoeding bij residentiële ouderen. Ondervoeding in eiwit-energie wordt in Stratton, et al. (2003b) gedefinieerd als ondervoeding tengevolge van een onvoldoende inname van eiwitten, vetten en koolhydraten.

9

Het is echter algemeen bekend dat ook ondervoeding van andere voedingsstoffen, zoals bijv. micronutriënten, vaak voorkomt bij ouderen (Gallagher & Sai, 2010). Bovendien kunnen mensen met een normale eiwit-energie status of mensen die obees zijn een afwijking vertonen voor één of meer micronutriënten (Kaidar-Person & Rosenthal, 2009). Lage concentraties micronutriënten in het bloed vormen een onafhankelijke risicicofactor voor ‘frailty’ bij ouderlingen, en het risico op ‘frailty’ neemt toe met het aantal tekorten aan micronutriënten (Semba et al., 2006). Dergelijke specifieke deficiënties, ook wel puntmalnutritie genoemd, kunnen enkel bepaald worden door analyses van bloedstalen. Bloedanalyses zijn onderdeel van een doorgedreven assessment van malnutritie (zowel over- als ondervoeding) waarbij ook biochemische parameters gemeten en beoordeeld worden. De screening van ondervoeding door verpleegkundigen en zorgkundigen laat dit soort bepalingen niet toe en is ook niet de scope van dit onderzoek. Maar de kritische rol van micronutriënten in deze context geeft echter wel de nood aan om niet alleen de kwantiteit maar ook de kwaliteit te verhogen van de voeding die aangeboden en gegeten wordt door de ouderlingen (Kaiser et al., 2010). De vorm van ondervoeding die voorkomt bij mensen met een ziekte, wordt aangeduid als 'ziekte-gerelateerde ondervoeding'. Ziekte-gerelateerde ondervoeding komt voor in elke setting van de gezondheidszorg en in elke patiëntenpopulatie; zowel bij chronisch zieken in de thuiszorg als bij acuut of chronisch zieken in ziekenhuizen of andere instellingen. Daarnaast vormt ondervoeding bij ouderen een van de grootste bedreigingen voor hun gezondheid, hun welzijn en hun onafhankelijkheid. Volgens een Nationaal Gezondheids-en Voedingsonderzoek (NHANES-II) in de Verenigde Staten bleek onvrijwillig gewichtsverlies vaak voor te komen bij ouderen en zou er een associatie zijn met een hoger mortaliteitsrisico (Sahyoun et al., 2004). Bij oudere mensen wordt ongewild gewichtsverlies eveneens geassocieerd met een hoger risico op infectie, depressie en overlijden. Ongewild gewichtsverlies kan verder ook leiden tot spierafbraak, een verminderde immuniteit en een verhoogde morbiditeit (Amaral et al., 2007). Tegelijkertijd neemt het risico op ondervoeding bij ouderen ook toe door de afname van de vetvrije massa (Lean Body Mass) (Pichard et al., 2004) en verschillende andere factoren die mogelijks de inname van voeding en vocht bemoeilijken (Westergren et al., 2007). Een Body Mass Index (BMI) die lager is dan 20 kg/m2, al dan niet in combinatie met onbedoeld gewichtsverlies, kan gebruikt worden om eiwit-energie ondervoeding op te sporen. Ongewild verlies van lichaamsgewicht van ongeveer 5 tot 10% in de afgelopen 12 maanden kan, vooral bij ouderen, wijzen op een probleem. Volgens cijfergegevens wordt ongewild gewichtsverlies bij rusthuis-bewoners in 58% van de gevallen veroorzaakt door psychiatrische stoornissen, waaronder depressie (Huffman, 2002). De belangrijkste patiënt gerelateerde oorzaken van ongewild gewichtsverlies zijn depressie, kanker, hartafwijkingen, een lagere sociaal economische status, functiebeperkingen en goedaardige gastro-intestinale aandoeningen (Crogan et al.,2002; Crogan & Pasvogel, 2003; Locher et al.,2008). 10

Gevolgen van ondervoeding situeren zich ook op economisch vlak, zo blijkt uit een onderzoek dat de hospitalisatiekosten bij patiënten met een risico op ondervoeding 19% hoger zouden zijn dan de kosten van een normaal gevoede patiënt (Amaral et al., 2007). Andere studies rapporteren cijfers van 75% tot zelfs 300% meer behandelingskosten voor patiënten met ondervoeding (Gallagher-Allerd et al., 1996; Braunschweig et al., 2000; Correia & Waitzberg, 2003). Het doel van het huidige onderzoek is het inventariseren van meer gedetailleerd cijfermateriaal inzake ondervoeding binnen de Belgische chronische geriatrische zorg (ROB; rustoorden voor bejaarden/RVT; rust- en verzorgingstehuizen). Hierbij wordt bijkomende aandacht gegeven aan de mondstatus. Naast de eerder genoemde risicofactoren voor ondervoeding blijken problemen met gebit en mondslijmvlies veel voor te komen in de ouderenzorg maar is het bewustzijn en de aandacht hiervoor eerder gering (Besimo et al. 2007; Gil-Montoya et al. 2008). Dit onderzoek kan enerzijds bijdragen tot het verder optimaliseren van de zorg rond het voedings-gebeuren in RVT/ROB-instellingen en anderzijds tot het optimaal benutten van de beschikbare middelen. Het doel van dit onderzoek is dubbele : 1. Identificeren van het aantal ondervoede residenten in ROB/RVT 2. Nagaan van factoren die geassocieerd zijn met de voedingstoestand (zowel residentgebonden factoren als organisatorische- en personeelsfactoren) De belangrijkste onderzoeksvragen die dit project vooropstelt zijn:   

Hoe frequent komt malnutritie voor bij bewoners opgenomen in een Belgische ROB-RVT-instelling? Welke karakteristieken (bewoner, zorgequipe, voedingsbeleid) zijn gerelateerd met het voorkomen van ondervoeding of risico op ondervoeding? Waaruit bestaat het huidige voedingsbeleid in de Belgische ROB-RVT-instellingen en wat is de rol van de verschillende zorgverleners?

11

HOOFDSTUK 1. LITERATUURREVIEW Er werden vier bondige literatuurstudies uitgevoerd door de verschillende onderzoeksteams met als doel om de problematiek van ondervoeding in de ouderenzorg beter te begrijpen. Het eerste literatuuroverzicht betreft de ‘algemene’ kenmerken van ondervoeding bij ouderen. De tweede literatuurstudie gaat dieper in op de relatie tussen de mondstatus en de voedingstoestand van ouderen. Vervolgens werd de literatuur over de attitude van zorgvereners ten aanzien van voeding bij ouderen nagegaan. Tenslotte werd een literatuurstudie gedaan naar de link tussen voeding en institutionele kenmerken.

1.1. Ondervoeding en bewonerskenmerken Inleiding Een bewoner van een rust- en verzorgingstehuis (RVT) of een rusthuis (ROB) is doorgaans een persoon van 60 jaar of ouder die (mogelijks) hulp nodig heeft voor het uitvoeren van zijn/haar dagelijkse activiteiten, en die, indien nodig, daarbij beroep doet op verpleegkundigen en/of paramedici1. De redenen voor een opname in een rusthuis (ROB) verschillen naargelang de persoon, al zijn aanwezige ziektes of het verlies van autonomie vaak voorkomende oorzaken van institutionalisering. Ondervoeding kan een complicatie zijn van een pathologie, maar kan ook een op zichzelf staande ziekte zijn. Bij oudere mensen kan ondervoeding immers de reeds aanwezige kwetsbare gezondheidstoestand verergeren en kunnen er verschillende gevolgen zijn voor de gezondheidstoestand zoals een verhoogde mortaliteit, complicaties bij de ziekte, een verhoogd infectierisico, een heropname in het ziekenhuis, een ontwikkeling van nieuwe ziekten, aandoeningen van de luchtwegen en talrijke andere gevolgen zoals valincidenten, doorligwonden, verlies van kracht en spiermassa, enz. In veel gevallen is ondervoeding geassocieerd met een slechte prognose. Ondervoeding is bijgevolg een probleem voor de volksgezondheid dat moet aangepakt worden en in het bijzonder bij oudere mensen. Omwille van deze reden werd, op basis van de (bestaande) literatuur, een lijst opgemaakt van de meest geciteerde oorzaken van ondervoeding. Etiologie (oorzaken) van ondervoeding Ondervoeding kent verschillende oorzaken waardoor de aanpak van dit probleem vrij complex is. De etiologie omvat een breed domein. In dit deel zullen wij ons richten op de ondervoeding bij ouderen. 1

Wet op de rusthuizen voor ouderen, 12 juli 1966

12

Diverse risicofactoren voor ondervoeding en/of voor gezondheidsproblemen die een schadelijk effect kunnen hebben op de voeding, werden in de literatuur aangehaald (zie bijlage 1). De meest voorkomende worden hieronder in verschillende categorieën opgesomd. In navolging van deze opsomming worden de categorieën in volgende hoofdstukken verder toegelicht : -

-

-

De mondstatus van de persoon is een factor die door verschillende auteurs wordt benadrukt. Het gaat hier om de staat van het gebit (een tandeloze mond of een mond met meer dan 25 tanden), een droge mond, pijn en ongemak door parodontitis of cariës, xerostomie, het verlies van tanden en aanpaste voedingskeuzes (voedingsvoorkeuren) in functie van de kauwmogelijkheden. Pathologische en/of therapeutische oorzaken: voedingsbeperkingen en/of een verhoogde energiebehoefte door de aanwezigheid van een ziekte of stresstoestand (decubitus, kanker, chirurgische interventies, diabetes, bedrust, cardio-pulmonale problemen, nosocomiale infecties, chronische ziektes,…) Dementie en cognitieve problemen: ontregeling van de eetlust, eetstoornissen,… Medicatie: iatrogene aandoeningen als gevolg van medicatie (anorexia, droge mond,…) Emotionele en psychische problemen: depressie, angst, dysforie (onrust, prikkelbaarheid),… De sociale omgeving en het gebrek aan financiële middelen: sociale onrust zoals bijvoorbeeld eenzaamheid, isolement, verlies van partner, … Dysfagie en slikproblemen De fysieke etiologie (fysieke oorzaken): artrose, krachtsverlies, complicaties van osteoporose, spieratrofie, zwakke handvaardigheid, apathie, gebrek aan lichaamsbeweging, tremoren, leeftijdgerelateerde complicaties met inbegrip van verminderde zintuiglijke waarnemingen (reuk, zicht en smaak), afhankelijkheid van derden.

1.1.1. De gezondheid van de mond De mond is het eerste orgaan dat betrokken is in het voedingsproces. Het is een essentieel orgaan voor de verwerking van het voedsel dankzij verschillende componenten (tanden, tandvlees, speeksel, tong, klieren, ...). De gezondheid van de mond is daarom een belangrijke factor in de aanpak van ondervoeding. De mondtoestand kan een invloed hebben op volgende factoren: een gebrekkige absorptie van voedsel, het verkiezen van een aangepaste voedingsconsistentie die kan leiden tot voedingstekorten (eiwitten, vezels, ...), een verminderde inname van bepaalde voedingsstoffen (vitaminen en mineralen) en een verminderde voedselinname. Cowan et al. (2004) benadrukken het belang van een goede mondhygiëne voor het handhaven van een adequate voedselinname. De meest voorkomende mond- en gebitsproblemen zijn het ontbreken van tanden, een slechte mondhygiëne, atrofie van het

13

mondslijmvlies, infecties van het tandvlees, tandbederf en een slecht passend kunstgebit. Kauwproblemen en een slechte mondgezondheid kunnen daarnaast ook leiden tot pijn en veranderingen in het welbevinden en het genot van het eten. Het aantal en de kwaliteit van de tanden heeft een invloed op de mogelijkheid om te eten. Kauwen gaat makkelijker met een groter aantal natuurlijke tanden. Een aangetast gebit kan leiden tot kauwproblemen en kan ervoor zorgen dat het individu kiest voor makkelijke voedingsmiddelen waardoor voedingsbeperkingen kunnen ontstaan. Volgens Sheiham en Steele (2001) geeft één op vijf ouderen aan dat zijn/haar mondtoestand hem/haar belet om het voedsel te eten dat hij/zij gekozen heeft. Vijftien procent heeft meer tijd nodig om de maaltijd te nuttigen terwijl het plezier in het eten wordt beperkt door hun mondstatus. Vijf procent geeft aan, omwille van kauwproblemen, samen eten met andere mensen te vermijden (Sheiman & Steele, 2001). Sheiham en Steele (2001) benadrukken dat personen zonder tanden meer getroffen worden dan zij die nog tanden hebben. Het is immers zo dat de voedselkeuze aangepast wordt naargelang de mondtoestand. Dit is niet noodzakelijkerwijs positief: “harde” voeding wordt vermeden en “zachte” voeding wordt verkozen waardoor er een verminderde inname van essentiële voedingsstoffen ontstaat. Personen zonder tanden (of met minder tanden) of mensen met kauwproblemen eten minder fruit en rauwe groenten, minder vezels en caroteen. Cholesterol, verzadigde vetten en calorieën zouden echter wel meer opgenomen worden in vergelijking met personen met 25 of meer tanden. Magnesium, calcium en vitamine A zijn voedingsstoffen waarvan de opname evenredig zou afnemen met het verminderen van het aantal tanden. Het hebben van meer dan 25 natuurlijke tanden stemt zodoende overeen met een goed vermogen om te eten en een optimale voedingsinname. Het zou zelfs beter zijn nog een klein aantal natuurlijke tanden te behouden omdat de voedselconsumptie van personen met een klein aantal tanden hoger zou zijn dan die van personen die geen tanden hebben (Sheiham en Steele, 2001). Daarnaast is het dragen van een kunstgebit ook een risicofactor voor ondervoeding. Uit onderzoek van Papas, Joshi, Giunta & Palmer (1998) bleek dat mensen met een kunstgebit meer suiker en koolhydraten tot zich nemen. Bovendien hebben deze mensen vaak een hogere bloeddruk: een verhoogde opname van cholesterol en een verminderde vezelopname dragen bij tot een verhoogd risico op hypertensie en vormen (tegelijkertijd) risicofactoren voor cardiale ziekten en cerebro-vasculaire aandoeningen. Ook andere pathologieën worden vaker geobserveerd bij mensen zonder tanden: meer anemie, frequentere hospitalisaties en meer systemische ziekten. Het dragen van een kunstgebit kan echter, in vergelijking met een totale afwezigheid van tanden, de voedingstoestand verbeteren. Onderzoek van Mojon et al. (1999) toont een hogere prevalentie van een BMI (body mass index) die lager is dan 21 bij mensen zonder tanden en zonder een kunstgebit, in vergelijking met mensen die wel een kunstgebit dragen. Ook roken heeft een negatieve invloed op de mondstatus. Volgens Papas et al. (1998) hebben rokers minder tanden en dragen zij frequenter (nog meer) een kunstgebit dan niet-rokers. 14

Een andere factor van ontevredenheid bij oudere mensen is de xerostomie (droge mond). De capaciteit van mensen om voeding te proeven wordt gehinderd door droogte van de mond tijdens het kauwen. Sheiham en Steele (2001) geven aan dat mensen met xerostomie klagen over moeilijkheden om bepaalde voedingsstoffen te eten. Dit probleem zou verder leiden tot een verandering van de voedingskeuzes en een verminderde voedselinname. De gezondheid van de verschillende weefsels en organen in de mondholte, de kauwfunctie en het al dan niet aanwezig zijn van een kunstgebit zijn essentiële elementen binnen de preventie en aanpak van ondervoeding bij oudere mensen. 1.1.2. Pathologische oorzaken en behandelingen Ondervoeding kan het gevolg zijn van specifieke aandoeningen, chronische pathologieën en/of geassocieerde medicamenteuze behandelingen of dieetvoorschriften. Aan de ene kant kan een verminderde voedselinname, een slechte opname van voedsel en onbedoeld gewichtsverlies een invloed hebben op de voedingstoestand. Pathologieën zoals schildklierproblemen, cardiovasculaire en pulmonaire problemen kunnen leiden tot een onbedoeld gewichtsverlies als gevolg van het verhoogde metabolisme en de gedaalde eetlust en de calorie-inname. Pathologieën zoals kanker, hartproblemen, goedaardige gastro-intestinale ziekten, artritis, diabetes, de ziekte van Parkinson, Alzheimer en functionele problemen kunnen leiden tot ondervoeding door wijzigingen in de voedingsopname en energetische behoeften. Gastro-intestinale problemen (problemen met de gezondheid van de mond, slikproblemen, dyspepsie, oesofagale reflux, constipatie en diarree) kunnen leiden tot een verminderde inname van voeding en een slechte absorptie van voedingsstoffen. Aan de andere kant kan de voedingstoestand van ouderen ook beïnvloed worden door medicamenteuze behandelingen of dieetvoorschriften in het kader van een aanwezige ziekte. Sommige chronische pathologieën (diabetes, hypertensie, cardiale insufficiëntie, aandoeningen van de coronaire aderen) worden behandeld door middel van dieetvoorschriften en medicatie die beiden een invloed kunnen hebben op de voeding. Ondervoeding kan ook te wijten zijn aan anorexie van iatrogene oorsprong, bijvoorbeeld als gevolg van een pathologie of de medicamenteuze behandeling.

15

1.1.3. Dementie en cognitieve problemen Dementie en de cognitieve toestand zijn niet te verwaarlozen risicofactoren voor ondervoeding. Lou et al. (2007) geven aan dat het gewicht van personen met dementie significant lager is dan dat van personen zonder dementie. Daarnaast benadrukken ze ook de invloed van de functionele capaciteiten, de moeilijkheden om voedingsbehoeften verbaal te uiten en om de eisen van de voedingstoestand te begrijpen. Dementie kan er ook voor zorgen dat men snel afgeleid is en onrustig wordt, zich minder makkelijk kan concentreren tijdens de maaltijd, vergeet hoe men moet eten of onaangepaste stoffen of hoeveelheden tot zich neemt. Personen met dementie zijn bijgevolg bijzonder kwetsbaar voor ondervoeding. Hun voedingsinname kan verminderd zijn door een gebrek aan eetlust, door tijdelijke oriëntatieproblemen (zoals vergeten om hoe laat gegeten wordt), door een verkeerd gebruik van het keukengerei of door het vergeten van de nodige handelingen voor de maaltijdbereiding. Naar de voeding van oudere mensen toe, benadrukt Pelemans (2002) daarnaast ook de invloed van waarnemingsproblemen, van handelingsproblemen, van het uitvoerende geheugen en van de mogelijkheid om complexe handelingen te starten en realiseren. 1.1.4. Medicatie Het merendeel van de ouderen lijdt aan pathologieën, al dan niet chronisch, die een medicamenteuze behandeling vereisen. Deze medicatie is gunstig in het kader van de behandeling van de ziekte, maar kan een nadelig effect hebben op de voeding van de behandelde persoon. Sommige behandelingen van chronische ziekten zoals diabetes, hypertensie, cardiale insufficiëntie en aandoeningen van de coronaire arteriën veroorzaken anorexie, misselijkheid, een daling van de speekselproductie of een verandering van de smaakgewaarwording. Medicatie kan ook interacties met de voeding veroorzaken die een invloed hebben op de absorptie, verwerking en excretie van voedingsstoffen. Onaangepast voorschrijven en polypharmacie maken ook deel uit van risicofactoren voor ondervoeding die verbonden zijn met de medicatie. 1.1.5. Affectieve en psychologische problemen Oorzaken van onbedoeld gewichtsverlies door ondervoeding kunnen ook te vinden zijn in affectieve en psychologische problemen. Depressie en de hieruit voortvloeiende problemen (minder smaak in het voedsel, minder motivatie om te eten), psychiatrische problemen, apathie, houding (attitude) van de persoon, angstgevoelens, … zouden een invloed hebben op het voedingsproces en kunnen de voedingsinname verminderen of het voedingsgedrag veranderen. (anorexie, alcoholgebruik,…).

16

1.1.6. De sociale omgeving en het gebrek aan financiële middelen De sociale omgeving en de financiële middelen zouden ook een invloed hebben op de voedingstoestand. De studie van Papas et al. (1998) toont enerzijds de relatie aan tussen het loon, de opleiding en de mondstatus en anderzijds de invloed van psychologische, sociale en economische factoren op de keuze van het voedsel. Mensen met een hoger opleidingsniveau en een hoger salaris zouden vaker een goede mondstatus hebben, zouden meer zorg dragen voor zichzelf, al dan niet met de hulp van derden, en zouden ook vaker voedsel van een zekere kwaliteit kiezen. Terwijl mensen met een zwakkere socio-economische status, arme en afhankelijke mensen, vatbaarder zouden zijn voor ondervoeding. Het gebrek aan variatie in de voeding, een te hoge opname van cholesterol en een inadequate energie-inname bij mensen met lage inkomens wordt beschreven in de studie van Lamy, Mojon, Kalykakis, Legrand & ButzJorgensen (1999). Bepaalde belangrijke (significante) gebeurtenissen in het leven zouden ook een invloed hebben op de voeding (Evans, 2005). Gebeurtenissen zoals de pensionering, veranderingen in de financiële, sociale en fysieke toestand; arbeidsongeschiktheid; het overlijden van een vriend, familieleden of de echtgenoot kunnen een depressie uitlokken, een (goed) gekende risicofactor voor gewichtsverlies. Een andere risicofactor voor ondervoeding is het sociale isolement (het alleen leven en eten). Ook de oorzaken en gevolgen van sociale isolering zijn risicofactoren die een ondervoede toestand kunnen bewerkstelligen. Veel van deze elementen staan (onderling) met elkaar in verband: rouwen, alcoholmisbruik, institutionalisering, gebrek aan of vermindering van fysieke activiteit, de algemene houding (attitude) van de persoon, een gebrek aan communicatie, afhankelijkheid van derden, ... Een ontoereikend netwerk van sociale steun en de daaruit volgende sociale isolatie, kan leiden tot onverschilligheid op het vlak van eten en kan de vertering van voedsel verminderen. 1.1.7. Fysieke oorzaken Ondervoeding kan, onder andere, voortkomen uit de veroudering van het spijsverteringsstelsel, het hemodynamische stelsel (het hart en de bloedsomloop), het hormoonstelsel, de nieren, de immuniteit, het centrale zenuwstelsel en de zintuigen. Met de toenemende leeftijd kunnen visuele, auditieve en spraakveranderingen optreden die verder kunnen leiden tot slechte communicatie. Bij het natuurlijke verouderingsproces komen dan ook nog de gevolgen van ziekten en trauma’s. Pathologieën zoals artrose, osteoporose, maar ook beven en verlies van spierkracht hinderen de uitvoering van de handelingen die noodzakelijk zijn voor het eten. Het verouderingsproces beïnvloedt daarnaast ook de perceptie van smaken die bepalend is voor de keuze van voedingsmiddelen. De zintuiglijke achteruitgang op het vlak van smaak en geur kan het plezier in het eten verminderen, kan leiden tot een 17

daling van de afwisseling van voeding en kan het gebruik van zout en suiker laten toenemen om deze achteruitgang te compenseren. De grens van het zoete is ook hoger bij oudere mensen. Het smaakverlies kan bijgevolg resulteren in een zwakke interesse voor activiteiten in verband met voeding en een grotere absorptie van suiker en vetten. Tegelijk speelt anorexie door het verouderen ook een negatieve rol in de voedingstoestand. Nieuwenhuizen et al. (2010) geven aan dat de hoeveelheid ingenomen voeding vermindert met ongeveer 25 procent tussen de leeftijd van 40 tot 70 jaar. Een fysiologische daling vindt plaats in de absorptie van voeding, (en dit) onafhankelijk van ziektes. Oudere mensen zouden trager eten, minder hongerig zijn, minder dorst hebben, over minder sensorische scherpte beschikken, kleinere maaltijden eten, minder snacks tussen de maaltijden door eten; kortom, zouden een lagere energie-inname hebben dan jonge volwassenen. Verlies van smaak- en/of geur, een slechte houding en mobiliteit, een slechte beweeglijkheid, pijn, afhankelijkheid door functionele gebreken(/beperkingen) door de leeftijd, dehydratatie, een gebrek aan of vermindering van fysieke activiteit; zijn allemaal fysieke factoren die de voedingsmechanismen verstoren en kunnen leiden tot een verhoogd risico op ondervoeding.

1.2. Ondervoeding en mondstatus Introductie Een goede mondgezondheid is op elke leeftijd belangrijk, gezien de invloed hiervan op de kauwcapaciteit, de smaakperceptie en de slikcapaciteit (Lamy et al., 1999). Naarmate men ouder wordt, komen problemen met de mondgezondheid vaker voor. Deze problemen worden ondermeer gekenmerkt door verlies van tanden, een verminderde kauwfunctie, een droge mond, periodontale aandoeningen, cariës en pijnlijke aandoeningen van het mondslijmvlies (Paillaud et al., 2004). Onvoldoende aandacht voor de mondgezondheid bij ouderen kan resulteren in een verminderde nutriëntenopname wat vervolgens kan leiden tot ondervoeding (Moynihan, 2007). Ondervoeding bij ouderen is een vaak voorkomend probleem, zowel bij thuiswonende ouderen als bij ouderen die in ziekenhuizen of woonen zorgcentra verblijven. De prevalentie van ondervoeding in zorginstellingen waar ouderen langdurig verblijven kan oplopen tot 60% (Dion et al., 2007; Mojon et al., 1999). Ondervoeding kan een negatieve impact hebben op de fysieke en mentale gezondheid van ouderen en kan leiden tot een verlengde opnameduur in het ziekenhuis en een toename van de kosten voor de patiënt en de maatschappij (Amaral et al., 2007). Het voorkomen van ondervoeding bij ouderen is daarom een belangrijk aandachtspunt. Ondervoeding is een multifactorieel probleem waarin zowel fysische, psychologische en sociale veranderingen een rol spelen (Chai et al., 2006). Onderzoek heeft uitgewezen dat een slechte mondgezondheid gerelateerd kan zijn met ondervoeding bij ouderen 18

(Allen, 2005; Daly et al., 2003). Ondanks dit eerder gevoerd onderzoek blijft de bestaande kennis omtrent de relatie tussen mondgezondheid en de voedingstoestand bij ouderen beperkt (Rauen et al., 2006). Bovendien zijn studies die deze relatie onderzochten bij ouderen uit woonen zorgcentra relatief schaars. Het doel van deze review is een breed overzicht te verkrijgen van de literatuur omtrent mondstatus en voedingstoestand bij ouderen uit woonen zorgcentra. 1.2.1. Methode Voor het opsporen van artikels werden volgende vier elektronische databanken doorzocht: Pubmed, Cochrane Trials, Cochrane Reviews en Cinahl van 1 januari 1985 tot 1 juni 2010. Voor de zoekfilter werden de concepten ondervoeding, chronische geriatrische ouderenzorg en mondgezondheid gecombineerd, gebruikmakend van MeSH en niet-MeSH termen. Enkel studies waarin de relatie tussen mondstatus en voedingstoestand werd onderzocht bij geïnstitutionaliseerde ouderen werden opgenomen in deze review. Studies met uitsluitend thuiswonende ouderen als studiepopulatie werden geëxcludeerd. Zowel Engelstalige, Franstalige, Nederlandstalige en Duitstalige artikels werden geïncludeerd. Er werd geen beperking opgelegd qua studiedesign en meetinstrumenten. Titels en abstracts werden gescreend op basis van de inclusie en exclusiecriteria. 1.2.2. Resultaten De zoekstrategie leverde in totaal 1621 referenties op waarvan 71 duplicaten. Na onderzoek van de titel, het abstract en de sleutelwoorden werden 45 artikels weerhouden, waarvan er 20 voldeden aan de inclusiecriteria. De opgenomen studies waren cross-sectionele studies (n=18), een retrospectieve studie (n=1), en een casecontrol studie (n=1). In de opgenomen studies werd gefocust op verschillende aspecten van mondgezondheid. Daarom werden de verschillende studies in vier categorieën onderverdeeld naargelang de hoofdfocus in de studie op een van volgende aspecten: algemene mondgezondheid (n=7); kauwfunctie en speekselproductie (n=5); tandstatus (n=7) en orale candidiasis (n=1). De vaakst voorkomende screeningsinstrumenten om de voedingstoestand te bepalen, waren Body Mass Index (BMI) (11/20), serum albumine niveau (8/20) en Mini Nutritional Assessment (MNA) (7/20) (bijlage 2). Algemene mondgezondheid (7/20) Voor vijf van de zeven studies werden er significante relaties gevonden tussen ondermeer het aantal orale gezondheidsproblemen, veranderingen van de tong en slik en stemproblemen en de voedingstoestand bij ouderen (Sullivan et al., 1993 ; Andersson et al., 2002; Andersson et al., 2004; Chen et al., 2007; Gil-Montoya et al., 2008). In één studie bleek de mondstatus significant geassocieerd te zijn met de MNA score maar bleek de kauwfunctie geen effect te hebben op de voedingstoestand (Lamy et al., 1999). In één studie kon geen significante relatie tussen mondgezondheid en ondervoeding worden aangetoond (Dormenval et al., 1999). 19

Kauwfunctie en speekselproductie (5/20) Drie studies onderzochten de relatie tussen kauwfunctie en ondervoeding. Uit deze studies bleek dat een afname van de kauwfunctie het risico op ondervoeding verhoogt (Dion et al., 2007; Nordenram et al., 2001; Okada et al., 2010). In twee studies werd de associatie onderzocht tussen speekselproductie en voedingstoestand. Hieruit bleek dat een verminderde speekselsecretie een negatieve invloed heeft op de voedingstoestand (Dormenval et al., 1995; Holm et al., 2003). Tandstatus (7/20) In twee studies waar de studiepopulatie uitsluitend uit dementerende ouderen bestond, kon er geen significante associatie aangetoond worden tussen het al dan niet hebben van tandprotheses en de voedingstoestand bij deze ouderen (Horn et al., 1994; Nordenram et al., 1996). In een derde studie bij ouderen met dementie bleek er wel een verschil te zijn in het serum albumine niveau maar niet in BMI tussen ouderen die geen kustgebit droegen en ouderen die er wel een droegen (Sadamori et al., 2008). Voor de overige vier studies bij niet-dementerende ouderen werd een significante associatie gevonden tussen een toename van tandproblemen en een verslechtering in de voedingstoestand (Chai et al., 2006; Mojon et al., 1999; Rauen et al., 2006; Subira et al., 2001). Slijmvliesinfecties (1/20) Uit deze studie bleek dat er een relatie is tussen orale candidiasis en ondervoeding. Orale candidiasis veroorzaakt mucosale letsels die een negatief effect hebben op de voedselinname en bijgevolg op de voedingstoestand (Paillaud et al., 2004). 1.2.3. Discussie Het doel van deze studie was om relatie tussen mondgezondheid en voedingstoestand bij geïnstitutionaliseerde ouderen te onderzoeken. Deze review is hoofdzakelijk gebaseerd op cross-sectionele studies die niet toelaten om uitspraken te doen over de oorzaak- gevolg relatie tussen mondstatus en ondervoeding. In het merendeel van de opgenomen studies werd verondersteld dat slechte mondstatus een risicofactor is voor ondervoeding bij ouderen. Slechts in één studie wordt ondervoeding beschouwd als een predictor van een slechte mondgezondheid (Paillaud et al., 2004). Het gebruik van uiteenlopende screeninginstrumenten om de mondgezondheid en voedingstoestand te bepalen en de verschillende analysemethodes, bemoeilijkte het vergelijken van de resultaten. Bovendien bleken de studies soms sterk te verschillen in populatiegrootte en het type patiënten dat opgenomen werd in de studies. In een aantal studies werden mensen met sterk afgenomen cognitieve functie uitgesloten, terwijl in andere studies de studiepopulatie uitsluitend bestond uit dementerende ouderen. Dit is een belangrijk verschil aangezien de cognitieve capaciteit van patiënten een invloed bleek te hebben op hun voedingstoestand (Dion et al., 2007).

20

1.2.4. Conclusie Op basis van de resultaten uit de verschillende studies kunnen we stellen dat er een associatie bestaat tussen de mondgezondheid en ondervoeding bij ouderen. Toch is enige voorzichtigheid geboden bij het interpreteren van de resultaten aangezien ook andere factoren een belangrijke invloed kunnen hebben op de voedingstoestand waaronder de algemene gezondheidstoestand, symptomen van depressie, een verminderde zelfredzaamheid en medicatiegebruik (Chen et al., 2007; Subira et al., 2001). Daarom is verder longitudinaal onderzoek nodig om na te gaan of een slechte mondgezondheid een significante predictor is van ondervoeding bij ouderen op langere termijn. De hoge prevalentie van een slechte mondgezondheid en de complexiteit van dit probleem toont het belang aan van een gestandaardiseerde aanpak om de mondgezondheid van geïnstitutionaliseerde ouderen grondig en systematisch te controleren en te verbeteren door middel van een adequate mondzorg.

1.3. Houding van zorgverleners ten aanzien van voeding bij ouderen Ondanks recente aandacht voor de voedingsproblematiek, blijft ondervoeding in de ouderenzorg een probleem vormen, en dit in de verschillende zorgsettings (BachrachLindström et al., 2007). Uit internationaal onderzoek blijkt ongeveer 30% van de bewoners bij opname van thuis uit in een rust- en verzorgingstehuizen ondervoed is en 43% bij opname vanuit een ziekenhuis (Christensson et al., 1999). Specifiek ouderen hebben een verhoogde vatbaarheid voor ondervoeding. Ondervoeding vertraagt niet alleen het herstelproces, het verhoogt eveneens de kans op complicaties (Gazzotti et al., 2003). Verschillende factoren spelen een rol in de oorzaak van malnutritie bij ouderen. Zowel psychologische, fysiologische als sociale veranderingen kunnen leiden tot een verminderde voedselinname en afname van het lichaamsgewicht (Adams et al. 2008). Een adequate vocht- en voedselvoorziening kan de kans op ondervoeding verkleinen. Het vormt tevens een belangrijk onderdeel van de dagelijkse zorg voor ouderen opgenomen in woonen zorgcentra. Toch worden de maaltijden door sommige bewoners als onaangenaam ervaren omdat ze geen of een beperkte controle hebben over bepaalde handelingen (Morley, 1997; Westergren et al., 2001). Eetstoornissen en voedingsproblemen zijn bijgevolg vaak voorkomende problemen in verzorgingsinstellingen (Christensson et al., 2003). Het vervullen van voedingsnoden bij ouderen met voedingsproblemen is een niet te onderschatten opdracht, niet alleen voor de oudere zelf maar ook voor hen die de zorgen toedienen. De effectiviteit van de zorg voor de geriatrische patiënt is in sterke mate afhankelijk van het multidisciplinair team en dus ook van de verpleegkundigen die 24u op 24u betrokken zijn in de zorg voor de geriatrische patiënt (Wade, 1999). Als 21

primaire zorgverlener zijn verpleegkundigen en zorgkundigen het best geplaatst om goede voeding aan de patiënt/bewoner te verzekeren (Kim & Choue, 2009). Zorgverleners hebben een belangrijke rol in zowel de opsporing van bewoners met ondervoeding of risico op ondervoeding als in de implementatie van preventieve strategieën (Bachrach-Lindström et al.,2007). Goede kennis en oprechte interesse voor voedingszorg zijn noodzakelijk om de voedingstoestand van bewoners te verbeteren en ondervoeding te voorkomen (Kim & Choue, 2009). Verschillende studies hebben reeds aangetoond dat er een gebrek aan kennis over voeding is bij zorgverleners (Endevelt et al., 2009). Daarnaast kennen zorgverleners een lage prioriteit toe aan het beoordelen en opvolgen van de voedingstoestand, hebben ze een gebrekkige interesse en is er een gebrek aan duidelijk omschreven verantwoordelijkheden (Vanderwee et al., 2010). Een andere factor die kan bijdragen tot het verbeteren van de voedingstoestand is houding. De aanwezigheid van een positieve attitude kan een meerwaarde betekenen in de voedingszorg voor hulpbehoevende ouderen (Christensson et al., 2003). Het aspect van de verpleegkundige attitude ten opzichte van voedingszorg bij ouderen is nog maar weinig onderzocht. Uit de studie van Barnes (1990), die peilde naar de gevoelens van verpleegkundigen bij patiënten met specifieke voedingsbehoeften, bleek dat verpleegkundigen een hoger gevoel van voldoening hadden bij patiënten die geen complexe voedingszorgen nodig hadden. Patiënten die moeilijker te voeden zijn veroorzaakten gevoelens van onmacht en demotivatie bij de verpleegkundigen. Verpleegkundigen gaven aan dat ze niet dezelfde hoge standaard van zorg konden geven zoals ze het wensten. In een andere Australische studie (Kowanko et al., 1999) werden verpleegkundigen aan de hand van semi-gestructureerde interviews bevraagd naar hun houding en kennis omtrent de voedingszorg in de instelling. Verpleegkundigen gaven aan dat hun kennis over voeding onvoldoende was. Dit schreven ze toe aan de beperkte aandacht die gedurende de opleiding aan voeding besteed werd. Andere verklaringen waren onzekerheid over de verantwoordelijkheid binnen het voedingsdomein en hun rol in de voedingszorg. Voeding werd als een belangrijk item gepercipieerd, maar hun houding hierover varieerde. De verpleegkundigen voelden zich vaak onder druk gezet en bleken minder tijd te nemen voor de voedingszorg van patiënten omdat aan andere taken meer prioriteit wordt verleend. Om de verpleegkundige houding ten aanzien van voeding bij ouderen te onderzoeken ontwikkelden Christensson et al. (2003) een vragenlijst, de Staff Attitudes to Nutritional Nursing care (SANN). Het succes van een implementatie van een voedingsprogramma en de administratie van de voedingsondersteuning is volgens de onderzoekers afhankelijk van de houding van de verpleegkundige equipe ten aanzien van voeding bij ouderen. De SANN-schaal meet de persoonlijke houding van de leden van de verpleegkundige equipe ten opzichte van het voedingsaspect van ouderen. De vragenlijst bestaat uit 19 stellingen die betrekking hebben op onderliggende dimensies:  Self ability (bekwaamheid, vermogen), 22

 Individualisation (individualisering, persoonlijke aanpassing),  Importance of food (belang van voeding als aspect in de globale zorg),  Assessment (beoordeling)  Secured food intake (verzekeren van voedselinname). Elke stelling wordt aan de hand van een 5 punt-Likertschaal beoordeeld (1 = volledig oneens, 2 = oneens, 3 = noch eens, noch oneens, 4 = eens , 5 = volledig eens). Zestien van de 19 items zijn negatief geformuleerd. Deze items worden gehercodeerd om te komen tot een totale score. De totaalscore varieert tussen 19 en 95. Hoe hoger de score hoe positiever de houding ten aanzien van verpleegkundige zorg met betrekking tot voeding is. Aan de hand van een before and after experimental design bleek dat de implementatie van een voedingsprogramma slechts een minimaal effect had op houding van verpleegkundigen. Daarnaast bleek dat verpleegkundigen (n=7) een significant positievere houding hadden dan verzorgenden (n=178). Om de houding van verpleegkundigen en verzorgenden na te gaan in alle types van ouderenzorg waaronder de rusthuizen, intramurale zorg en revalidatie werd de SANNschaal aangepast tot de SANN-G (Staff Attitudes to Nutritional Geriatric Nursing Care) schaal (Christensson & Bachrach-Lindström, 2009). De uiteindelijke versie van de SANNG schaal omvat 18 negatief geformuleerde items. De SANN-G schaal bestaat uit een likertschaal waarbij 1 volledig niet akkoord en 5 volledig akkoord betekent. Een minimum van 18 stelt de meeste negatieve houding voor, een maximum van 90 de meest positieve houding. De onderliggende dimensies in de SANN-G schaal zijn de volgende: Normen, Gewoonten, Assessment, Interventie en Individualisering (Christensson & Bachrach-Lindström, 2009). Van de 252 verpleegkundigen hadden slechts 33% een positieve attitude omtrent de voedingszorg. Mogelijke verklaringen volgens de onderzoekers waren een gebrek aan kennis, een tekort aan verpleegkundigen op de werkvloer, de relatie tussen houding, tevredenheid en voldoening met het werk, de beperkte aandacht die voedingszorg kreeg tijdens de opleiding en de afwezigheid van procedures in verband met voeding. De verschillende studies geven aan dat verpleegkundige kennis over voeding beperkt is. Echter om de verpleegkundige praktijken ten aanzien van voedingszorg te veranderen mag een beleid niet enkel gericht zijn op het verhogen van de kennis. Er moet evenzeer aandacht besteed worden aan de invloeden van houding, groepsnormen, individuele en sociale kenmerken (Perry, 1997).

23

1.4. Ondervoeding en instellingskenmerken Introductie Ondervoeding vormt in de oudere populatie een bijzonder grote uitdaging. Dit geldt in het bijzonder voor geïnstitutionaliseerde en gehospitaliseerde ouderen. Een rapport van de Europese Raad vermeldt Europese prevalentiecijfers voor ondervoeding van 26 tot 38% bij ouderen in gezondheidsinstellingen (Council of Europe, 2009). Een aangepaste versie van het ‘Nutrition Day’ project, een project voor Europese ziekenhuizen, werd ontwikkeld voor de Europese rusthuizen. De eerste resultaten (Valentini et al, 2009) tonen ondervoeding aan bij 16,7% van de rusthuisbewoners. In totaal aten 89% van de rusthuisbewoners ten minste de helft van de aangeboden maaltijd op en kregen 46% van de rusthuisbewoners gemiddeld 15 minuten hulp tijdens de maaltijd. Ondervoeding is een complex en multifactorieel syndroom. Meerdere onderzoeken hebben verbanden aangetoond tussen ondervoeding bij ouderlingen en achteruitgang van gezondheidstoestand, toegenomen kwetsbaarheid of ‘frailty’, en afname van fysische, cognitieve en affectieve functies. Dit is een ernstig probleem voor ouderlingen die in rust- en verzorgingstehuizen wonen en die vaak meerdere beperkingen hebben die bijdragen tot minder inname van voeding. De oorzaken van verminderde voedselinname zijn echter niet uitsluitend patiëntgebonden. Er zijn ook oorzaken te duiden op het niveau van personeel en op het niveau van de instellingen zelf. Een multidisciplinaire evaluatie van ondervoeding bij rusthuispatiënten (Crogan, Alvine, & Pasvogel, 2006) gaf als meest frequente oorzakelijke factoren: eetluststoornissen, slechte houding bij maaltijd (hoge tafel, oncomfortabele rolstoel) en slechte orale status. Andere, geïdentificeerde problemen waren: problemen om zichzelf te voeden (te wijten aan gestoorde hand/mond coördinatie, slechte visus, niet aan het bestek kunnen). Verder werden in deze studie bijkomend enkele instellingskenmerken geïdentificeerd zoals een omgeving die niet uitnodigend is om te eten (lawaaierige omgeving, personeel biedt weinig ondersteuning) en geen rekening houden met de persoonlijke voorkeur van patiënten. Instellingskenmerken kunnen verdeeld worden in enerzijds architectonische en/of omgevingskenmerken (grootte en locatie van de instelling, plaats en inrichting van de ruimte waar gegeten wordt, aantal beschikbare ruimtes e.d.) en anderzijds organisatorische kenmerken (statuut, financieel profiel, budget voor maaltijden, organisatie van de keuken, organisatie van maaltijden en hulp bij de maaltijden e.d.). In deze narratieve literatuurstudie hebben we ons enkel gefocust op volgende instellingskenmerken: grootte, locatie en statuut van de instelling, alsook aspecten die te maken hebben met het aanbieden en nuttigen van maaltijden.

24

1.4.1. Methode Meerdere zoekstrategieën, met MeSH en niet-MeSH termen, werden ontwikkeld en toegepast in PubMed en CINAHL. Alleen studies, gepubliceerd sinds 2000, waarin de relatie tussen instellingsfactoren en voedingstoestand bij ouderlingen onderzocht werd, zijn opgenomen. Er werden geen beperkingen opgelegd betreffende studiedesign of meetschalen. Alleen Engelstalige of Nederlandstalige publicaties werden weerhouden. Titels en abstracts werden gescreend op deze criteria. Studies over andere vormen van ondervoeding dan eiwit-energie ondervoeding (zoals vitamine tekorten, obesitas) en ook studies uitgevoerd in ziekenhuissetting of thuiszorg werden geëxcludeerd. 1.4.2. Resultaten De zoekstrategieën leverden in totaal 122 referenties op. Na het verwijderen van duplicaten en onderzoek van de titels en abstracts werden 35 artikels weerhouden, waarvan er 8 voldeden aan alle vooropgestelde criteria. Grootte, locatie en statuut van instelling In een nationaal representatief staal van rusthuisbewoners (ouder dan 60 jaar) in de Verenigde Staten werd bij 12% (n = 15 566) ondervoeding vastgesteld, waarvan 27% ernstig ondervoed (BMI <16) (Challa, Sharkey, Chen, Phillips, 2007). Door multivariate analyse werden bewonerskenmerken (ADL, kauwen slikproblemen, tenminste 25% van de maaltijd niet gegeten) instellingskenmerken (openbare of private instelling) en geografische kenmerken (rusthuis in landelijke of stedelijke omgeving) als onafhankelijke risicofactoren voor ondervoeding geïdentificeerd. Aanbieden en nuttigen van maaltijden Heel wat studies tonen aan dat ouderlingen met cognitieve stoornissen meer vatbaar zijn voor ongewild gewichtsverlies en ondervoeding. Er bestaan echter zeer weinig studies die het verband onderzocht hebben tussen ondervoeding in deze populatie en instellings-kenmerken zoals maaltijd gebonden factoren (food service). In een cross sectionele studie in 38 rusthuizen werd in 70% van 263 bewoners met cognitieve stoornissen een ernstig verhoogd risico op ondervoeding vastgesteld (Carrier, West, Quellet, 2006). Maaltijdgebonden factoren zoals het aanbieden van standaard geproportioneerde maaltijden op dienbladen, het tijdstip van menukeuze, problemen met het hanteren van borden, deksels en verpakkingen alsook therapeutische diëten worden allemaal significant geassocieerd met het risico op ondervoeding. In een andere studie van dezelfde auteurs, en uitgevoerd in 38 rusthuizen bij 132 cognitief intacte bewoners werd een ernstig verhoogd risico op ondervoeding vastgesteld bij 37,4% van de deelnemers (Carrier, Quellet, West, 2007). Er werd een significant verband vastgesteld tussen het ernstig risico op ondervoeding in deze populatie en moeilijk manipuleerbare verpakkingen, deksels en borden, levering van 25

maaltijden in bulk, algemene tevredenheid met de voeding en de lengte van de menucyclus. Het ‘coping’ gedrag dat rusthuisbewoners ontwikkelen en hanteren inzake grootkeuken (instellingskeuken) en allerhande voedingsaspecten kan een belangrijk signaal zijn voor verpleegkundigen. Veranderingen in dit gedrag fungeren als een indicator voor nood aan verandering in voedingsaanbod (Evans, Crogan, Shultz, 2004). Bovendien is aangetoond dat individueel aangepaste voedingszorg, gebaseerd op individuele behoeften en wensen, de voedingstoestand en functionele capaciteit van ondervoede ouderlingen meetbaar verbeterd (Christensson, Unosson, 2001). Ook de manier waarop maaltijden gegeven worden, de omgeving en omstandigheden waarin gegeten dient te worden, kortom de ‘maaltijdanimatie’ is belangrijk. Verbeteracties in maaltijdanimatie hebben een positief effect op de voedingstoestand en de algemene gezondheidstoestand van ouderlingen (Mathey, Vanneste, de Graaf, de Groot, van Staveren, 2001; Nijs, de Graaf, van Staveren, 2009). Een belangrijke factor in maaltijdanimatie is de grootte van de verpleegkundige staffing. Meer bepaald inadequate verpleegkundige staffing en gebrek aan professionele supervisie dragen bij tot ondervoeding, dehydratatie en ongewild gewichtsverlies bij rusthuisbewoners (Kayser-Jones, 2002). 1.4.3. Discussie Het doel van deze literatuurstudie was om de relatie tussen instellingskenmerken en voedingstoestand bij rusthuisbewoners te onderzoeken. Het is een narratief literatuuronderzoek dat gebaseerd is op 8 weerhouden publicaties waarvan 6 cross sectionele, 1 case control en 1 kwalitatieve studie. De grootte van de onderzochte populaties is sterk uiteenlopend. Soms worden uitsluitend bewoners met een cognitieve beperking geïncludeerd. Ook de leeftijdsgrens is niet eenduidig. Soms worden rusthuisbewoners vanaf 60 jarige leeftijd geïncludeerd en soms vanaf 65 jaar. Ook de definiëring van ondervoeding is verschillend in elke studie. Een dergelijke heterogeniteit bemoeilijkt het vergelijken van studies. 1.4.4. Conclusie De relatie tussen ondervoeding en instellingskenmerken is tot op heden niet intensief onderzocht geweest in de context van rusthuizen. De meerderheid van de studies die we konden identificeren onderzoekt deze relaties in ziekenhuiscontext. Als bepaalde instellingskenmerken toch onderzocht worden, dan worden ze telkens als een risicofactor voor ondervoeding geïdentificeerd.

26

HOOFDSTUK 2. METHODOLOGIE Om een antwoord op deze verschillende vragen te formuleren werd een multicentrische prevalentiestudie bij bewoners in ROB-RVT uitgevoerd.

2.1 Steekproef 2.1.1 Instellingssteekproef De selectie van de ROB-RVT instellingen gebeurde op basis van de databank van 1613 ROB-RVT instellingen (opgehaald van http://www.riziv.fgov.be/care/nl/residentialcare/index.htm, op 12 maart 2010). Via een random sample stratificatie op basis van de provincie en de grootte van de instelling werden met behulp van SPSS-software uit de uiteindelijke databank van 1508 ROB-RVT instellingen een theoretische steekproef van 120 instellingen (9276 bewoners) getrokken. De criteria voor stratificering waren:  De grootte van de instelling (21 ≤ bedden ROB-RVT ≤ 200)  Het statuut (privé-openbaar)  De regio (Vlaanderen, Brussels Hoofdstedelijk Gewest, Wallonië). Op basis van het gemiddeld aantal bedden werden de instellingen volgens grootte ingedeeld in een kleine instelling (≤ 72 bedden) en een grote instelling (> 72 bedden).

27

Tabel 1. Stratificatie van ROB-RVT volgens regio en grootte Provincie

≤ 72 bedden

> 72 bedden

nRVT (%)

Sample

nRVT (%)

Sample

nRVT (%)

Sample

Antwerpen

181 (12)

14

65 (35,9)

5

116 (64,1)

9

Limburg

73 (4,8)

6

39 (53,4)

4

34 (46,4)

2

Oost-Vlaanderen

171 (11,3)

14

67 (39,2)

5

104 (60,8)

9

Vlaams Brabant

113 (7,5)

9

57 (50,4)

5

56 (49,6)

4

West-Vlaanderen

156 (10,3)

12

59 (37,8)

5

97 (62,2)

7

Waals Brabant

60 (4)

5

34 (56,7)

3

26 (43,3)

2

Henegouwen

249 (16,5)

20

137 (55)

11

112 (45)

9

Luik

205 (13,6)

16

125 (61)

10

80 (39)

6

Luxemburg

47 (3,1)

4

28 (59,6)

3

19 (40,4)

1

Namen

87 (5,8)

7

58 (66,7)

5

29 (33,3)

2

Brussel

166 (11)

13

86 (51,8)

7

80 (48,2)

6

Totaal

1508 (100)

120

755 (50,1)

61

753 (49,9)

59

De term “theoretische steekproef” betekent dat de geïncludeerde instellingen theoretisch deelnemen aan de studie. De directie van de geselecteerde zorginstellingen werd door de onderzoeksequipes telefonisch gecontacteerd met de vraag tot deelname. Midden april 2010 hadden 76 instellingen (6229 bewoners) hun akkoord gegeven om deel te nemen. Uiteindelijk hebben 36 instellingen effectief deelgenomen met 1642 bewoners. De redenen die door de directies werden aangehaald om niet deel te nemen waren de volgende: - Het ROB-RVT kampt met een onderstaffing. - Er is geen directie of de directie werd recent gewijzigd. - Deelname aan andere opleidingen (bijvoorbeeld opleiding tot zorgkundigen, digitaal zorgprogramma) waardoor reeds minder personeel beschikbaar is. - Er is geen bijkomende financiering (middelen, personeel) voorzien terwijl de ziekenhuizen wel middelen krijgen om het project uit te voeren. - Men heeft geen extra personeel om het onderzoek uit te voeren. - De ROB-RVT’s worden overbevraagd om deel te nemen aan onderzoek, projecten, scripties en dergelijke. - Men verwacht een te eenzijdige voorstelling van de resultaten, waardoor de instellingen mogelijk in een negatief daglicht komen te staan. - Er werd reeds recent onderzoek verricht naar dit onderwerp (NutriAction, forum Brussel 2007 met aanbevelingen).

28

-

De beperkte en korte tijdsperiode om personeel op te leiden en de prevalentiemeting te laten uitvoeren. Geen informatie-overdracht binnen de instelling.

Figuur 1. Flowchart met de deelnemende instellingen 1508 ROB-RVT in België Selectiecriteria : grootte, statuut, regio

120 instellingen in theoretische steekproef Telefonische contactname met vraag tot deelname

76 instellingen : akkoord Redenen van niet participatie : wijziging van directie, geen informatie-overdracht tussen directie en zorgverleners, verhuis, werklast, afwezigheid van personeel (vakantie, zwangerschapsverlof, ziekteverlof,) , geen financiële vergoeding 36 instellingen : effectief deelgenomen

2.1.2 Steekproef van bewoners in de instellingen De gegevensverzameling werd door de instellingen zelf uitgevoerd (cf. Infra), het ging om een aselecte steekproef van bewoners in elke instelling. De vooraf gedefinieerde willekeurige selectiecriterium was de oneven dag van de geboortedatum. Minstens 50% van de bewoners van de instelling moesten op basis van dit criterium gescreend worden. Deelname van de bewoner aan de studie gebeurde op vrijwillige basis.

2.2 Ethisch comité Een aanvraag werd ingediend op 21 maart 2010 bij het ethisch comité van UCL. Begin mei werd een overeenkomst bekomen, bestaande uit: opmaak van informatie- en toestemmingsformulieren voor bewoners en personeel (in het Nederlands en in het Frans), het afsluiten van een aansprakelijkheidsverzekering. (bijlage 3). Bovendien werden de gegevens van bewoners, zorgverleners en instellingen vertrouwelijk behandeld en onmiddellijk gecodeerd.

29

2.3 Gegevens De gegevens kunnen in 3 categorieën worden onderverdeeld:  Bewonerskenmerken  Personeelskenmerken  Instellingskenmerken Voor elk van deze categorieën werden vragenlijsten ontwikkeld en vertaald in beide talen (Frans en Nederlands) (bijlagen 4 tot 6). Deze vragenlijsten werden via een dubbele Delphiprocedure door een expertenpanel inhoudelijk gevalideerd. Het expertpanel was samengesteld uit Nederlandstalige en Franstalige deskundigen met ofwel klinische expertise op het vlak van voeding of in het omgaan met ouderen, ofwel met methodologische expertise. 2.3.1 Bewonerskenmerken –

–

–

– –

–

–

Socio-demografische kenmerken en verblijfsduur • Leeftijd • Geslacht • Verblijfsduur • Verblijfsplaats • Recente ziekenhuisopname Pathologisch profiel • Medicatie – Aantal geneesmiddelen per dag – Aantal bewoners die eetlustremmende geneesmiddelen of geneesmiddelen leidend tot xerostomie nemen • Comorbiditeit en voorgeschiedenis • Verslaving : tabak et alcohol Functionele en cognitieve toestand • Katz-schaal • MMSE (Mini Mental State Examination) Mondstatus: OHAT (Oral Health Assessment Tool) Gedragstoestand • MEOF-II (Minimal Eating Observation Form, version 2) • Gedrag tijdens maaltijden Voedingstoestand • Dieet • Voedingsinterventie • Body Mass Index (BMI) • MNA (Mini Nutritional Assessment) Maaltijd • Plaats van de maaltijd

30

• •

Aard en frequentie van de hulp tijdens de maaltijden Het meebrengen van maaltijden door familie of gebruik van voedingssupplementen

2.3.2 Personeelskenmerken –

–

Demo-professionele gegevens • Geslacht • Leeftijd • Opleidingsniveau • Functie in de instelling • Tewerkstellingspercentage • Werkervaring in de ouderenzorg • Aanvullende opleiding • Kennis of aanwezigheid van een voedingsteam of referentiepersoon voeding Houding ten aanzien van voeding bij ouderen (Staff Attitudes to Nutritional Nursing care Geriatric scale (SANN-G scale))

2.3.3 Instellingskenmerken –

–

–

Algemene kenmerken • Statuut • Grootte – Aantal bedden ROB-RVT – Aantal bedden kortverblijf – Bezettingsgraad • Financieel profiel – Gemiddelde maandelijkse prijs per kamer – Supplementskosten • Wachtlijst • Bestaffing en vaardigheden (skill mix) Voedingsbeleid • Evaluatie van de voedingstoestand – Gebruikte meetinstrumenten – Functie van de beoordelaar • Evaluatie van de mondstatus – Gebruikte meetinstrumenten – Functie van de beoordelaar • Gemiddelde kostprijs voor een maaltijd per dag • Budget besteed aan voeding • Deelname aan projecten met betrekking tot voeding Mondzorgbeleid • Mondzorg • Aanwezigheid van een tandarts 31

–

–

• Interne transportdienst Maaltijdgebeuren • Uurregeling van de maaltijden • Maaltijdmogelijkheden • Plaats van maaltijdgebeuren • Organisatie van maaltijden (personeel) – Begeleiden van bewoners – Verdelen van maaltijden – Eten geven aan bewoners – Toezicht houden tijdens de maaltijden Voorbereiding van maaltijden • Soort keuken • Werkervaring verantwoordelijke keuken • Menucyclus • Types van bereide maaltijden

2.3.4 De gebruikte meetinstrumenten 2.3.4.1. MNA Ondervoeding kan op verschillende manieren gemeten worden. Er zijn in meer dan 70 screening en assessment tools voor ondervoeding beschreven in de literatuur (Green, 2005). In dit onderzoek hanteerden we de Mini Nutritional Assessment (MNA) om ondervoeding en het risico op ondervoeding bij de bewoners van RVT/ROB-instellingen te meten (zie bijlage 4). Voor de keuze van MNA als meetinstrument hebben we ons enerzijds gebaseerd op de nationale en internationale aanbevelingen (zie tabel 2) en anderzijds op een literatuurreview van Guigoz (2006). Tabel 2. Aanbevolen tools voor screening/assessment van malnutritie bij ouderlingen

Nationaal Voedings- en Gezondheidsplan voor België (NVGP-B) College of Geriatrics and the Belgian Society for Gerontology and Geriatrics. (Belgian Minimum Geriatric Screening Tools for Comprehensive Geriatric Assessment) The British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN) The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) National Guideline Clearinghouse: Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice (Hartford Institute for Geriatric Nursing)

Elderly at home MNASF

Elderly in hospital MUST MNA

Elderly in care homes MNA

MUST MUST

MUST

MNA

NRS

MNA

MNA

32

National Guideline Clearinghouse : Unintentional weight loss in the elderly (University of Texas at Austin, School of Nursing, Family Nurse Practitioner Program) National Guideline Clearinghouse : Mealtime difficulties. In: Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice.

MNA

MNA

MNA

MNA

MNA

De MNA wordt door Guigoz (2006) aanbevolen als onderdeel van de minimale dataset voor geriatrisch assessment. De MNA is een screening en assessment tool met een betrouwbare schaal en duidelijk gedefinieerde drempels, en is uitermate geschikt voor gebruik door professionals in de gezondheidszorg (Guigoz, 2006). In dit onderzoek bleek die geschiktheid echter geen evidentie te zijn (zie hoofdstuk 5). 2.3.4.2. MEOF-II De “Minimal Eating Observation Form” (MEOF-II) meet problemen bij het eten betreffende voedselinname, slikmechanisme, energie en eetlust (zie bijlage 4). Deze problemen kunnen risicofactoren voor ondervoeding zijn. Deze risicofactoren geven vooral het prospectieve risico op ondervoeding aan (elke risicofactor die geobserveerd wordt, leidt bij verstoring tot verminderde voedselinname). Deze schaal werd door Westergren (2007) ontworpen en intensief getest in een populatie CVA-patiënten. Via factoranalyse werd de oorspronkelijke MEOF-observatielijst vereenvoudigd en herleidt tot een tweede versie. Het is deze laatste versie, die we in dit onderzoek gebruikt hebben. 2.3.4.3. OHAT De “Oral Health Assessment Tool” (OHAT) werd door Chalmers (2005) ontwikkeld en is een schaal voor het evalueren van de orale gezondheid van patiënten met en zonder cognitieve problemen die in een RVT verblijven (zie bijlage 4). De OHAT is een aangepaste versie van een eerder ontworpen meetschaal: de “Brief Oral Health Status Examination”. Deze aanpassing hield een vereenvoudiging van de BOHSE in met behoud van de integriteit en de validiteit en een verbetering van de betrouwbaarheid. De OHAT wordt daarom aanzien als een betrouwbaar en valide instrument om te gebruiken in de residentiële zorg, inclusief bij bewoners met cognitieve beperkingen. De OHAT is uitsluitend bedoeld als een screeningsinstrument waarbij geen speciale instrumenten nodig zijn. Met uitzondering van een paar propere handschoenen en de best beschikbare extraorale bron van natuurlijk licht of kunstlicht. 2.3.4.4. MMSE De MMSE (Mini Mental Status Examination) of de Folstein test wordt gebruikt voor het screenen van cognitieve stoornissen (zie bijlage 4). Hoe hoger de score, hoe beter de cognitieve toestand (maximum score = 30). Een score < 24 duidt op een cognitieve stoornis (Song et al., 2003). De MMSE omvat oriëntatie in tijd en ruimte, rechtstreeks geheugen (opname), aandacht en rekenen, herinnering en taal.

33

2.3.4.5. Katz De Katz-schaal meet de functionele beperkingen van de bewoners (zie bijlage 4). Deze schaal bestaat uit 6 items die de functionele (on)afhankelijkheid van personen voor zich wassen, zich kleden, WC-bezoek, zich verplaatsen binnen, continentie en zich voeden beoordeelt. 2.3.4.6. SANN-G Om de verpleegkundige houding ten aanzien van voeding bij ouderen te onderzoeken ontwikkelden Christensson et al. (2003) een vragenlijst, de Staff Attitudes to Nutritional Nursing care (SANN) (zie bijlage 5). Het succes van een implementatie van een voedingsprogramma en de administratie van de voedingsondersteuning is volgens de onderzoekers afhankelijk van de houding van de verpleegkundige equipe ten aanzien van voeding bij ouderen. De SANN-schaal meet de persoonlijke houding van de leden van de verpleegkundige equipe ten opzichte van het voedingsaspect van ouderen. De uiteindelijke versie van de SANN-G schaal (aangepast aan geriatrische patiënten) omvat 18 negatief geformuleerde items. De SANN-G schaal bestaat uit een 5-punt likertschaal waarbij 1 volledig niet akkoord en 5 volledig akkoord betekent. Een minimum van 18 stelt de meeste negatieve houding voor, een maximum van 90 de meest positieve houding. De onderliggende dimensies in de SANN-G schaal zijn de volgende: Normen, Gewoonten, Assessment, Interventie en Individualisering (Christensson & Bachrach-Lindström, 2009).

2.4 Gegevensverzameling Het verzamelen van gegevens was oorspronkelijk gepland van 15 mei tot 15 juni 2010, dit werd verlengd tot 31 juli 2010. Om de gegevensverzameling te standaardiseren, gezien het feit dat dit werd uitgevoerd door de instellingen zelf, werd een opleiding aan de personeelsleden gegeven en werd een handleiding betreffende de gegevensverzameling voorzien (zie bijlage 7). Opleiding van het personeel Voor de start van het onderzoek werd door het onderzoeksteam een opleiding gegeven voor de zorgverleners van de betrokken instellingen. Tijdens deze opleiding werd kort informatie verschaft over het doel van het onderzoek en over het probleem van ondervoeding bij ouderen. Aan de deelnemende woonenzorgcentra werd gevraagd om minstens één zorgverlener naar de opleidingssessie af te vaardigen. Eind april 2010 en begin mei 2010 werden 15 informatie- en oefensessies in beide landstalen georganiseerd (7 door Universiteit Gent (UGent), 3 door Universiteit Antwerpen (UA), 5 door l’Université catholique de Louvain (UCL)). De opleidingen vonden plaats in Antwerpen, Asse, Bilzen, Brussel, Gent, Libramont, Luik, en Mettet. De gemiddeld duur per opleiding bedroeg 2,5 uur. Er werden in totaal 54 zorgverleners (36 door UGent, 10

34

door UA, 8 door UCL) opgeleid. In deze groep waren er 3 directeurs van ROB/RVT, 5 hoofdverpleegkundigen, 29 verpleegkundigen, 7 zorgkundigen en 10 andere paramedici. Het doel van deze opleiding was de correctheid en uniformiteit van het invullen van de verschillende vragenlijsten te verhogen met nadruk op het gebruik van de MNA, de OHAT en de MEOF-II. Na een theoretische uiteenzetting, oefenden de zorgverleners het invullen van de MNA aan de hand van verschillende casussen. Bestaande tabellen om aan de hand van lengte en gewicht de BMI af te lezen werden verspreid en de werkwijze hiervoor werd ingeoefend. Tevens werden alternatieve manieren voor het bepalen van de lengte van de patiënt aan de hand van de ulnalengte uiteengezet. Om de betrouwbaarheid van het meten van de lengte te vergroten werd per instelling een lintmeter voorzien. Om de betrouwbaarheid van het invullen van de verschillende vragenlijsten te verhogen werd een handleiding over het gebruik van de vragenlijsten meegegeven. Op die manier konden de opgeleide zorgverleners in de eigen instelling andere zorgverleners informeren en vormen en beschikte de instelling over achtergrondinformatie in verband met het project. Tevens werden de gegeven opleiding in de vorm van een powerpointpresentatie, de handleiding en registratieformulieren op de website geplaatst, dit in beide landstalen. De vragenlijsten werden elektronisch bezorgd aan de deelnemende instellingen. Een website werd ontwikkeld om data en de nodige documenten te coderen en te downloaden. Toegang tot de website was beveiligd: elke instelling ontving een persoonlijke login en specifiek paswoord.

2.5 Gegevensverwerking De gegevens van de bewoners werden door de instellingen zelf verzameld. Slechts enkele instellingen hebben hun gegevens via de website ingebracht, de andere instellingen gaven de voorkeur aan het invullen van de vragenlijsten op papier. Deze gegevens werden elektronisch door de verschillende onderzoeksteams in de databank ingebracht. Er werden drie databanken gegenereerd: bewonerskenmerken, personeelskenmerken en instellingskenmerken. Een gemeenschappelijke identificatiecode, bestaande uit het erkenningsnummer van de instelling en een identificatienummer van de bewoner/personeelslid, werd gevormd om de drie databanken te kunnen samenvoegen. Elke databank werd gecleand: extreme waarden (outliers) werden verwijderd (na controle van de papieren vragenlijsten verzameld door de instellingen). De gegevens werden verwerkt met behulp van SPSS versie 18.0.

35

2.6 Statistische analyses Drie types van statistische analyses werden verricht: univariate beschrijvende analyses, verklarende bivariate en multivariate analyses. 2.6.1 Univariate beschrijvende analyses Het doel is om de steekproef te beschrijven, dit gebeurde op drie niveaus: – Bewoners – Instelling – Personeel 2.6.2 Bivariate analyses Het doel is om de relatie/associatie tussen 2 variabelen na te gaan: – Voedingstoestand van bewoners in functie van hun kenmerken – Bewonersprofiel in functie van de instellingskenmerken – Personeelsprofiel in functie van de instellingskenmerken – Voedingstoestand van de bewoners in functie van de instellingskenmerken – Voedingstoestand van de bewoners in functie van de personeelskenmerken Om deze analyses uit te voeren werden verschillende statistische testen, parametrisch en niet-parametrisch, naargelang het soort gegevens verricht: – Test-t, Anova, de Kruskall Wallis en U Mann Whitney - Wilcoxon: om gemiddelden te vergelijken (continue variabelen) – Chi2 : voor dichotome variabelen – Chi2 lineair verband : voor ordinale variabelen 2.6.3 Multivariate analyses Het doel van dit type analyse is de impact van elke variabele op de voedingstoestand af te wegen. Hiervoor werden logistische regressie modellen gebruikt waarbij de variabele “voedingstoestand” als een dichotome variabele werd omgezet. Definitie van de voedingstoestand De voedingstoestand wordt in dit onderzoek bepaald en gedefinieerd volgens de MNAscore. Dit is een betrouwbaar en valide instrument om de voedingstoestand bij de oudere te beoordelen (Vellas et al., 1999). De MNA onderscheidt drie categorieën in de voedingstoestand,: gezond, risico op ondervoeding en ondervoed. In deze studie werden de categorieën “risico op ondervoeding” en “ondervoed” samengevoegd om tot een dichotome variabele van de voedingstoestand te komen: “een niet ondervoede bewoner” versus “een bewoner met risico op ondervoeding of ondervoed”.

36

Houding van zorgverleners ten aanzien van voeding bij ouderen Om de houding van zorgverleners ten aanzien van voeding na te gaan werd tevens gebruik gemaakt van een regressiemodel. De afhankelijke variabele “houding” werd beoordeeld aan de hand van de SANN-G schaal en werd tot een dichotome variabele omgezet “negatieve houding” versus “neutrale of positieve houding”. Opmaak van regressiemodellen Voor het maken van regressiemodellen zijn een aantal voorzorgsmaatregelen nodig (Hosmer et Lemeshow, 1989). 1. De correlatie onderzoeken tussen de op te nemen verklarende variabelen om multicolineariteit uit te sluiten. Het probleem van colineariteit stelt zich wanneer 2 variabelen sterk gecorreleerd zijn. Vanaf r= 95% mag één van de twee variabelen niet opgenomen worden in het regressiemodel. 2. Associatie tussen de afhankelijke variabele (voedingstoestand) en de verklarende variabelen: bivariate associaties werden getest en het statistische significantie werd vastgelegd op 20% teneinde die variabelen op te sporen die het best opgenomen worden in het regressiemodel. 3. Inclusiecriterium voor het opnemen van een variabele in het model (indien afwezigheid van multicolineariteit en indien er een associatie was met de afhankelijke variabele): Wald test (Chi² – p :0,05) 4. Verschillende modellen werden opgebouwd met behulp van de forward methode (inbrengen van elke variabele afzonderlijk na elkaar in het model) en validering van dit model door middel van de backward methode. 5. Keuze van het beste model: de keuze van het beste model beantwoord aan verschillende criteria: a. De eenvoud van het model: het model moet zowel statistisch significant als klinisch relevant zijn; b. De test van de maximale waarschijnlijkheid laat toe om het beste model te kiezen (aanpassing van het model aan de data) (Goodness of fit). De GoF test moet zo betrouwbaar mogelijk zijn ; c. De verklaring van de maximale afhankelijke variabele: R² test van Nagelkerke ; hoe hoger R², hoe meer de afhankelijke variabele door het model wordt verklaard. Regressieboom Om de impact van de instellings- en personeelsvariabelen op de voedingstoestand van de bewoners na te gaan, werd ook gebruik gemaakt van regressiebomen (Breiman et al., 1993). Regressiebomen zijn een vorm van niet-parametrische regressie, die bijzonder nuttig zijn om de interactie tussen een gewenste outcome variabele en haar potentiële determinanten na te gaan. Complexe relaties zijn niet altijd onmiddellijk zichtbaar en

37

kunnen bijgevolg niet vlot aangetoond worden aan de hand van lineaire parametrische modellen. Door met een eerste knoop te starten, kunnen de regressiebomen de variabele aantonen, die het best deze knoop in twee onderliggende knopen verdeelt. Om de beste variabele te kunnen vinden, test de software alle mogelijke verdelingsvariabelen uit, samen met de mogelijke waarden van de variabele die gebruikt werd om de eerste knoop te verdelen. Door de beste splitter te kiezen, zoekt het programma de gemiddelde maximale zuiverheid van de twee onderliggende knopen, waarbij een grotere geïdentificeerde zuiverheid een kleinere variabiliteit betekent. Elke gevormde groep wordt dan opnieuw getest op een potentiële verdeling in twee groepen, door een binaire recursieve verdeling te gebruiken. Indien dit op geen enkele regressieboom uitmondt, betekent dit dat het ondervoedingpercentage identiek is binnen de eventuele strata van elke variabele dat in het model werd gevoegd. Behalve indien anders vermeld wordt in de opbouw van het regressiemodel wordt het statistisch significantieniveau vastgelegd op 5%.

38

HOOFDSTUK 3. RESULTATEN 3.1 Beschrijving van de steekproef en representativiteit van de resultaten Tabel 3 stelt de samenstelling van de uiteindelijke steekproef voor op het niveau van de analyse. Slechts 36 van de 1508 in België erkende rusthuizen komen in dit onderzoek aan bod, waarvan 24 uit Vlaanderen, 8 uit Wallonië en 4 uit Brussel. Ondanks het verhoudingsgewijze klein aantal instellingen, geeft deze meting in de ouderenzorg een beeld van een gevarieerde steekproef van instellingen naargelang regio, grootte en erkenning. De groep van deelnemende instellingen biedt op zich een goede doorsnede van de sector en laat toe om de problematiek van ondervoeding te analyseren. In vergelijking met de volledige sector is de steekproef echter veel te atypisch om op basis van dit onderzoek een statistisch representatieve projectie te kunnen maken. De verhouding openbare instellingen ten opzichte van private instellingen (vzw’s + privé) bedraagt in de steekproef van dit onderzoek 61%/36% (4 missing values). Nationaal kennen we een nagenoeg omgekeerde verhouding van openbare instellingen ten opzichte van private instellingen: 31%/69%. Het profiel van de rusthuizen in België kent ook grote verschillen naargelang de regio. Rusthuizen in Vlaanderen en Brussel zijn doorgaans grotere instellingen en tellen in beide regio’s gemiddeld 83 erkende (ROB en RVT) bedden. In Wallonië telt een rusthuis gemiddeld 65 (ROB en RVT) bedden. (=berekend op basis van RIZIV-gegevens(2009) 5% van de uitzonderlijke waarden werden uitgesloten). Deze verhoudingen zoals ze bestaan op nationaal niveau blijven ook bewaard in het sample van dit onderzoek: in Vlaanderen en het Brussels Gewest werden respectievelijk gemiddeld 49,5 en 48 bewoners per instelling gescreend, en in Wallonië gemiddeld 30 bewoners (wat overeenkomt met 50% van de bewoners per instelling, zoals voorzien in het onderzoeksprotocol). Ook de verhouding in de instellingen tussen RVT‐ en ROB‐bedden verschilt grondig per regio. In Brussel telt, volgens het RIZIV, een gemiddelde instelling 29 RVT‐bedden en 55 ROB bedden. In Wallonië zijn er gemiddeld 19 RVT bedden en 45 ROB bedden. In Vlaanderen zijn dat gemiddeld 42 ROB en 42 RVT bedden per instelling. In elke regio zijn er, wat deze verhouding betreft, uiteraard ook grote onderlinge verschillen tussen instellingen. Bekijken we het profiel van de instellingen die deelnamen aan dit onderzoek, dan zien we dat er 21 grote instellingen zijn (>72 bedden) en 14 kleine instellingen (≤ 72 bedden) zijn. Op nationaal niveau is deze verhouding gelijk (49.9 et 50.1%). Bovendien hebben de instellingen in deze studie een relatief hoog aantal RVT‐bedden. De totale steekproef telt bijna twee derde RVT‐bedden (61,8%) en een derde ROB‐bedden (38,2%).

39

Tabel 3. Beschrijving van de steekproef op het niveau van de analyse Bewoners Personeel Instelling Totaal N % N % N % 1623 100 756 100 36 100 Regio Wallonië 240 14,78 87 11,51 8 24,2 Brussels 193 11,89 72 9,52 4 9,1 Hoofdstedelijk Gewest (BHG) Vlaanderen 1188 73,20 596 78,84 24 66,7 Statuut Privé 648 39,93 239 31,61 12 36,4 Openbaar 948 58,41 516 68,25 20 60,6 ≤ 72 bedden Grootte 448 27,60 215 28,44 14 38,89 > 72 bedden 1132 69,75 539 71,30 21 58,33

3.2 Resultaten bewoners 3.2.1 Beschrijving van de karakteristieken van de bewoners Inclusie- en exclusiecriteria Bewoners werden geëxcludeerd uit de databank als de vragenlijst niet volledig ingevuld was of als ze jonger waren dan 55 jaar waren (vooropgestelde leeftijd van 55 jaar als drempel) (figuur 2). Figuur 2. Steekproef van de bewoners 1642 vragenlijstenbewoners Geëxcludeerd door onvolledig ingevulde vragenlijsten (N=9) Geëxcludeerd door leeftijd < 55 jaar (N=10)

1623 vragenlijstenbewoners (35 instellingen)

Sociodemografische karakteristieken De steekproef bestond voornamelijk uit vrouwen (77%) en de gemiddelde leeftijd was 84,16 jaar. De gemiddelde verblijfsduur in de instelling was 2,5 jaar.

40

Tabel 4. Karakteristieken van de bewoners in de steekproef N Vrouw Man Geslacht 1598 76,7 % 23,3 %

Leeftijd (jaren)

Verblijfsduur (jaren)

N 1623

Gemiddeld 84,16

SD 7,87

Min – Max 55 – 106

N 1568

Gemiddeld 3,75

Q1-Q3 1,2-5,25

Min – Max 0-55

Structuur van de instelling

ROB

N 600

Percentage (%) 38,2

RVT

970

61,8

1570

Recente hospitalisatie

Ja

N 187

Percentage (%) 12,3

Nee

1335

87,7

1522

Pathologieën De volgende ziektebeelden die als samenhangend met de voedingstoestand worden beschouwd, waren het vaakst aanwezig : hart- en vaatziekten die het meest voorkomen, gevolgd door diabetes en slikproblemen (dysfagie) (tabel 5). De categorie « andere » omvat gastro-intestinale problemen; cardiovasculaire problemen; hypertensie en het hebben van een pacemaker; orthopedie (zoals een totale heup- en kniefracturen); een gewijzigde mobiliteit (artrose, artritis, osteoporose); (neuro)chirurgische en cognitieve problemen, dementie en beroerte; psychiatrische stoornissen en depressie; urologische problemen en renale insufficiëntie en problemen m.b.t. het zicht.

41

Tabel 5. Vermelde pathologieën (N=1623)

N (valide)

Hart- en vaatziekten

358

% «ja» geantwoord 22,1

Diabetes

317

19,5

Dysfagie

181

11,2

Kanker

161

9,9

Historiek van herseninfarct

155

9,6

COPD

149

9,2

Wonden/doorligwonden

77

4,7

Andere

813

50,1

Het gebruik van medicatie kan een invloed hebben op de voedingsstatus door enerzijds de hoeveelheid die dagelijks word ingenomen of anderzijds de bijwerkingen. Bijna één op twee bewoners neemt dagelijks zes tot tien verschillende geneesmiddelen en één op drie bewoners neemt er één tot vijf (tabel 6). Tabel 6. Aantal dagelijks ingenomen geneesmiddelen (N = 1583) Aantal Valide percentage Geen 1–5 6 – 10 >10

13 549 768 253

0,8 % 34,7 % 48,5 % 16 %

Merk op dat minstens een kwart van de bewoners geneesmiddelen gebruiken die bijwerkingen hebben zoals anorexie en/of xerostomie. (tabel 7). Het meest omstreden geneesmiddel is een antidepressivum (Sipralexa®) (tabel 8). Tabel 7. Aantal geneesmiddelen met anorectische of xerostomische bijwerkingen die bewoners innemen per dag? N geneesmiddelen (N = 1622) Aantal % 0

1227

75,6

Cumulatief %

1

324

20,0

20,0

2

64

3,9

23,9

3

6

0,4

24,3

4

1

0,1

24,4

42

Tabel 8. Overzicht van geneesmiddelen met anorectische of xerostomische bijwerkingen (N = 1622) Aantallen Sipralexa® (Escitalopram)

173

Lysomucil®ouLysox® (Acetylcysteine)

96

Zyrtec® (Cetirizine)

55

Betaserc® (Betahistidine)

46

Xyzall® (Levocetirizine)

34

Seroxat® (Paroxetine)

27

Brufen®ouNurofen® (Ibuprofen)

26

Voltaren®ouCataflam® (Diclofenac)

17

In de literatuur worden ook verslavingen vermeld in het kader van de voedingstoestand. Slechts een minderheid van de bewoners uit de steekproef roken(5,6%) of drinken alcohol (2,8%). Functionele en cognitieve toestand Zowel de functionele als de cognitieve toestand worden geassocieerd met de voedingstoestand. De functionele toestand van de bewoners werd beoordeeld met behulp van de Katz-schaal. Sommige instellingen hebben de Katz-score gerapporteerd a.d.h.v. de categorieën 0 – A – B - C en Cd 1, terwijl anderen per item een specifieke score hebben toegekend (tabel 9). We stellen vast dat het niveau van de functionele afhankelijkheid zeer hoog is; 68% van de bewoners heeft een duidelijke of ernstige mate van afhankelijkheid (score B-C - Cd) (tabel 9).

43

Tabel 9. Profiel van afhankelijkheid – Katz-schaal1 (N = 639) Aantal % «ja» geantwoord O A B C Cd

102 104 154 115 164

16 % 16 % 24,1 % 18 % 26 %

Bij de instellingen met meer gedetailleerde scores voor de verschillende Katz-items wordt de verdeling van de totale scores voorgesteld in figuur 3. Uit deze figuur valt een hoog niveau van afhankelijkheid af te leiden. Figuur 4 beschrijft het afhankelijkheidsniveau van de bewoners in functie van de verschillende items. Het afhankelijkheidsniveau van de bewoners bij de dimensies ‘zich wassen’ en ‘zich aankleden’ lijkt het meest prominent te zijn (bij deze dimensies zijn meer dan drie kwart van de bewoners afhankelijk of geheel afhankelijk). Het afhankelijkheidsniveau van de bewoners met betrekking tot de dimensies “zich voeden” en “naar het toilet gaan” zijn anderzijds lager (bij deze dimensies is één derde van de bewoners volledig afhankelijk). De scores bij de dimensie ‘oriëntatie in tijd en ruimte’ geven een goeie oriëntatie aan bij een derde van de bewoners. Meer details hierover zijn beschikbaar in bijlage 8.

1

O= A= B=

C=

Cd =

volledig onafhankelijk fysiek afhankelijk: om zich te wassen of zich aan te kleden psychisch afhankelijk: desoriëntatie in tijd en ruimte én fysiek volledig afhankelijk fysiek afhankelijk: om zich te wassen of zich aan te kleden, én afhankelijk voor transfers of verplaatsingen en/of om naar het toilet te gaan. psychisch afhankelijk: desoriëntatie in tijd en ruimte én afhankelijk om zich te wassen en /of zich aan te kleden. fysiek afhankelijk:afhankelijk om zich te wassen en zich aan te kleden, én afhankelijk voor transfers of verplaatsingen en naar het toilet te gaan én afhankelijk omwille van incontinentie en/of om te eten. C dement = psychisch afhankelijk : desoriëntatie in tijd en ruimte én afhankelijk om zich te wassen en zich aan te kleden én afhankelijk wegens incontinentie en afhankelijk voor de transfers of verplaatsingen en/of om naarhet toilet te gaan en/of om te eten.

44

Figuur 3. Afhankelijkheidsniveau: verdeling van de totale Katz-score

45

Figuur 4. Afhankelijkheidsniveau per dimensie binnen de Katz-schaal

46

Figuur 5. Cognitieve toestand - MMSE

Figuur 5 toont de verdeling van de cognitieve toestand, beoordeeld aan de hand van de MMSE-schaal; de gemiddelde score was 17,36 (SD : 8,41 – min.- max. : 0-30). Zoals eerder al gezegd, hoe hoger de score, hoe beter de cognitieve toestand (maximumscore = 30). Een score lager dan 24 geeft cognitieve problemen aan (5% vals negatieven) (Song et al., 2003). Volgens dit normatief criterium zou 71,2% van de bewoners in de steekproef cognitieve problemen vertonen. Gedragsmatige toestand Zoals aangegeven in tabel 10, heeft een derde van de bewoners een of meer problemen op het vlak van de voedselinname, een derde heeft slikproblemen en bijna de helft van de bewoners heeft problemen op het vlak van de energie-inname en/of de eetlust. Daarnaast werd ook geconstateerd dat iets meer dan tweederde van de bewoners nooit op een verbale manier voedsel afwijzen en dat van hen, 85% nooit afweergedrag (fysiek) tijdens de maaltijd vertoont (tabel 11 en 12). Tabel 10. Gedrag tijdens de maaltijd – Schaal MEOF-II N Geen 1 problemen probleem Problemen t.a.v. de voedselinname Problemen t.a.v. het slikmechanisme Problemen op het vlak van energie en eetlust

2 problemen

3 problemen

1561

62,5 %

8,9 %

14,9 %

13,7 %

1558

70,6 %

13,9 %

9%

6,5 %

1557

54,8 %

20,9 %

14,8 %

9,4 %

47

Tabel 11. Gedrag tijdens de maaltijd : verbale afwijzing van voeding Verbale afwijzing van voeding Aantal Valide percentage (N = 1599) Nooit 1089 68,1 % Soms

414

25,9 %

Vaak

91

5,7 %

Altijd

5

0,3 %

Tabel 12. Gedrag tijdens de maaltijd : afweergedrag (fysiek) van voeding Afweergedrag (fysiek) van voeding Aantal Valide percentage (N = 1582) Nooit 1348 85,2 % Soms

189

11,9 %

Vaak

40

2,5 %

Altijd

5

0,3 %

Maaltijden, diëten en interventies t.a.v. voeding Bijna een vierde van de bewoners volgt een bepaald dieet, bij de meerderheid gaat dit om een diabetisch dieet. Tabel 13. Voedingsdiëten N = 1591 Aantal

Valide percentage

Dieet Geen dieet

26 % 74 %

413 1178

Tabel 14. Type voedingsdiëten Types voedingsdieet

Aantal

Valide percentage

Diabetisch dieet

264

16,3 %

Zoutarm dieet

65

4%

Dialyse dieet

7

0,4 %

Cholesterol verlagend

17

1%

Maag-darmsparend

33

2%

Leversparend

4

0,2 %

Andere

68

4,2 %

En nuttigt 31,2% van de bewoners maaltijden of aanvullende voeding die meegebracht werden door de familie.

48

Tabel 15. Maaltijden of aanvullende voeding, meegebracht door de familie Maaltijden of Aantal Valide percentage aanvullende voeding, meegebracht door familie « Ja » 495 31,2 % N = 1587 Op het vlak van voedingsinterventies heeft 39% van de bewoners geen nood aan een voedingsinterventie, 46% van de bewoners krijgt één interventie terwijl 14,8% meerdere interventies tegelijkertijd behoeft. (tabel 16). Tabel 16. Aantal interventies per bewoner N interventies N bewoners % 0 1 2 3 4 Totaal

633 750 181 52 7 1623

39 46,2 11,2 3,2 0,4 100

% cumulatief 39,0 85,2 96,4 99,6 100

Uit tabel 17 blijkt dat 60% van de bewoners als voedingsinterventie het voorsnijden of malen van voedsel krijgt. Tabel 17. Voedingsinterventies (N = 1592) Geheel of gedeeltelijk voorsnijden van de voeding Gemalen voeding (aangepaste consistentie) Voedingssupplement(en) (industrieel, commercieel product) Voedingssupplementen «uit eigen keuken» (geen industrieel, commercieel product) Smaakversterkers: citroen, curry, look, .. Ingedikte voeding Sondevoeding Andere

N

Valide percentage

585 372

36 % 22,9 %

147 65

9,1 % 4%

63 44 20 27

3,9 % 2,7 % 1,2 % 1,7 %

Ruim een derde van de bewoners (35,6%) behoeft de hulp van een derde persoon tijdens de maaltijd; tabel 18 gaat gedetailleerder in op de aard van deze hulp. Deze hulp is intensief (altijd of dikwijls) voor vier van de vijf bewoners (tabel 19).

49

Tabel 18. Tabel 18. Aard van de hulp tijdens de maaltijd (N = 562) Aantal

Valide percentage

intensief

233

41,5 %

Toezicht

214

38,1 %

Aanmoedigingen

115

20,5 %

Tabel 19. Frequentie van hulp tijdens de maaltijd (N = 536) Aantal Valide percentage Altijd

341

63,6 %

Dikwijls

104

19,4 %

Soms

77

14,4 %

Zeer zelden/nooit

14

2,6 %

De meerderheid van de bewoners (63,2%) mag kiezen waar hij/zij de maaltijd gebruikt; tabel 20 stelt de frequentie voor van het gebruik van verschillende locaties. Tabel 20. Plaats waar de maaltijd wordt genomen N = 1592 Aantal Valide percentage Kamer

402

25,3 %

Eetzaal

610

38,3 %

Naargelang de maaltijd

580

36,4 %

50

3.2.2 Prevalentie van ondervoeding in ROB/RVT instellingen Voedingstoestand van de totale onderzochte populatie De voedingstoestand vormt een uitdaging voor de instellingen: uit tabel 21 blijkt dat zes bewoners op de tien ondervoed zijn of een verhoogde kans op ondervoeding lopen. Tabel 21. Voedingstoestand – MNA Totale MNA score (screening en assessment) (N=1547) Niet ondervoed

Aantal

Valide percentage

601

38,9 %

Verhoogde kans op ondervoeding (17 – 23,5)

583

37,7 %

Ondervoed (<17)

363

23,5 %

Tabel 22. Body Mass Index (BMI) N Gemiddelde Q1-Q3 BMI / IMC 1492 24,56 20,68-27,68

Min - Max 9,21-54,4

Tabel 23 stelt, per instelling, enerzijds het aantal bewoners voor dat geen verhoogd risico loopt op ondervoeding noch ondervoed is en stelt anderzijds ook het aantal bewoners voor dat een risico loopt op ondervoeding of ondervoed is.

51

Tabel 23. Prevalentie van de voedingstoestand per instelling Instelling Prevalentie ondervoeding N bewoners die N bewoners die geen risico lopen op een risico voor ondervoeding ondervoeding lopen en niet ondervoed zijn (%) of ondervoed zijn(%) 1 9 (25.7) 25 (71.4) 2 11 (34.4) 21 (65.6) 3 7 (46.7) 8 (53.3) 4 21 (53.8) 18 (46.2) 5 14 (43.8) 18 (56.3) 6 11 (24.4) 34 (75.6) 7 9 (34.6) 15 (57.7) 8 24 (43.6) 30 (54.5) 9 6 (40) 9 (60) 10 19 (32.2) 24 (40.7) 11 31 (48.4) 33 (51.6) 12 47 (51.6) 43 (47.3) 13 31 (45.6) 37 (54.4) 14 11 (28.2) 26 (66.7) 15 4 (17.4) 19 (82.6) 16 15 (83.3) 3 (16.7) 17 20 (35.7) 35 (62.5) 18 9 (40.9) 12 (54.5) 19 9 (20.9) 33 (76.7) 20 21 (77.8) 5 (18.5) 21 14 (35.9) 25 (64.1) 22 21 (52.5) 17 (42.5) 23 29 (43.3) 38 (56.7) 24 22 (29.7) 51 (68.9) 25 11 (19) 47 (81) 26 36 (49.3) 37 (50.7) 27 22 (32.8) 45 (67.2) 28 22 (36.7) 31 (51.7) 29 13 (15.9) 69 (84.1) 30 28 (34.6) 52 (64.2) 31 3 (9.7) 26 (83.9) 32 13 (24.1) 40 (74.1) 33 4 (19) 17 (81) 34 5 (17.2) 23 (79.3) 35 0 (0) 25 (100)

Missings

N totaal

1 0 0 0 0 0 2 1 0 16 0 1 0 2 0 0 1 1 1 1 0 2 0 1 0 0 0 7 0 1 2 1 0 1 0

35 32 15 39 32 45 26 55 15 59 64 91 68 39 23 18 55 21 42 27 39 40 67 74 58 73 67 60 82 81 31 54 21 29 25

52

3.2.3 Evaluatie van de mondstatus De mondstatus werd beoordeeld aan de hand van OHAT-schaal (Oral Health Assessment Tool). Hoe lager de score, hoe gezonder de mondstatus (variërend tussen 0 en 16). De gemiddelde score is 2,16 (SD : 2,26) wat van een matig gezonde mondstatus getuigt. (figuur 6). Mondproblemen blijken zich vooral te situeren ter hoogte van de tanden en de aanwezigheid van een kunstgebit (tabel 24). Bovendien wijzen de gegevens er op dat er bij een derde van de bewoners sprake is van een gebrekkige mondhygiëne. In het geven van instructies bij het gebruik van deze schaal, werd aangegeven dat, als de bewoner voor een bepaalde categorie een « 1 = afwijkingen » of een « 2 = ongezond » scoort, het aanbevolen is een tandartsbezoek te regelen om de mondstatus van de bewonder te onderzoeken. Het tandartsbezoek, volgend op de evaluatie van de mondstatus, werd gepland bij slechts 29 bewoners (1,8%) terwijl uit de cijfers bleek dat de natuurlijke tanden of het kunstgebit in slechte staat waren bij respectievelijk 28 en 18% van de bewoners. Dit laatste werd evenwel niet consequent gescoord, zodat deze cijfers niet representatief zijn. Het probleem is wellicht groter dan deze cijfers aangeven. Figuur 6. Mondstatus – OHAT-schaal

53

Tabel 24. Locatie van de mondproblemen – OHAT-schaal N Gezond Afwijkingen Ongezond Lippen

1549

81,2 %

18,1 %

0,7 %

Tong

1549

77,3 %

21 %

1,7 %

Tandvlees en weefsels

1541

88,3 %

10,6 %

1%

Speeksel

1546

86,7 %

12,6 %

0,6 %

Eigen tanden

1160

55,5 %

16,1 %

28,4 %

Kunstgebit Mondhygiëne Tandpijn

1353 1545 1537

66,5 % 66,7 % 94,1 %

15,1 % 27,1 % 5%

18,4 % 6,2 % 0,9 %

Prevalentie van gewijzigde mondstatus per instelling In tabel 25 wordt de gemiddelde OHAT-score voorgesteld per instelling. Tabel 25. Gemiddelde OHAT-score per instelling Instelling 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

OHAT-score

Gemiddelde

SD

Min

Max

N

1,94 1,34 1,73 0,61 3,48 1,91 1,63 3,10 1,15 1,16 2,42 2,54 1,63 3,89 1,70 0,78 1,02 1,33 2,33 2,89 0,46 1,03 2,76 1,18 1,81 1,89 2,08 2,63

1,97 2,16 2,84 1,26 2,76 1,94 1,44 1,77 2,30 1,56 2,22 2,68 2,04 2,39 1,42 1,26 1,68 2,08 2,85 1,97 0,85 1,79 1,76 1,99 1,58 1,94 2,19 2,95

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 10 9 5 12 6 5 8 6 6 8 11 7 10 5 4 7 8 13 7 4 8 7 9 6 8 8 10

33 32 15 38 31 44 24 52 13 43 64 89 67 36 20 18 53 21 42 27 39 38 67 72 58 73 66 59

54

29 30 31 32 33 34 35 Totaal

3,88 2,84 2,23 4,25 3,10 1,57 0,04 2,16

1,96 2,58 1,09 1,84 1,70 1,97 0,21 2,26

0 0 0 1 1 0 0 0

10 13 5 10 6 7 1 13

81 80 31 53 21 28 23 1551

Conclusie We merken op dat de steekproef: – – – –

Voor de meerderheid vrouwelijk is Ouder (gemiddeld 85 jaar) is Afhankelijk is Cognitieve problemen vertoont

en – – – – – – – – – –

– – – –

– – –

2/3 dagelijks meer dan 5 geneesmiddelen inneemt 1/4 anorectische en/of xerostomische geneesmiddelen gebruikt 1/3 geen goede mondhygiëneheeft 4/10 tenminste één probleem met de voedselinname 3/10 heeft slikproblemen 1/2 heeft een probleem op het vlak van energie-inname of de eetlust 3/10 weigert op een verbale manier voeding en 15 % stelt afweergedrag (fysiek) t.a.v. voeding 6/10 van de bewoners zijn ondervoed of hebben een verhoogde kans op ondervoeding 1/4 van de bewoners nuttigt een dieet (diabetisch) Voedingsinterventies : • 1/3 : voorsnijden van de voeding • 1/5 : gemalen voeding 1/10 nuttigt een supplement onder de vorm van een industrieel product 1/20 nuttigt een supplement « uit eigen keuken » 1/3 nuttigt een supplement dat meegebracht is door de familie 1/3 van de bewoners wordt geholpen: • 40% intensief en 40% toezicht • Altijd tot vaak bij 85 % van hen 6/10 kiest de plaats waar de maaltijd gebruikt wordt 3/10 heeft natuurlijke tanden die in slechte staat zijn (minstens) 2/10 heeft een kunstgebit dat in slechte staat is

55

3.2.4 Bivariate analyse: voedingstoestand en bewonerskarakteristieken

Dit hoofdstuk heeft tot doel de karakteristieken van de bewoners te beschrijven, die als ondervoed werden beschouwd, of een risico op ondervoeding vertoonden. Meer bepaald werd onderzocht of volgende items al dan niet geassocieerd waren met ondervoede bewoners of bewoners met risico op ondervoeding (versus niet ondervoed) : Bewonerskarakteristieken 1. Leeftijd, geslacht, verblijfsduur, woonplaats (ROB>
56

rustoord, een recente (< 3 maand geleden) ziekenhuisopname, het hebben van slikproblemen, het hebben van wonden of doorligwonden en het gebruikmaken van een specifieke voedingsinterventie. Tabel 26. Karakteristieken van de ondervoede bewoners of bewoners met een verhoogde kans op ondervoeding versus weldoorvoede bewoners Aantal Gezond (%) Ondervoed (%) p-waarde Vrouw 1185 35,4 % 64,6 % 0,02 Geslacht Man 356 42,1 % 57,9 % Rust- en verzorgings- 571 59,5 % 40,5 % 0,001 Woonplaats tehuis Rusthuis 941 23,4 % 76,6 % (ROB) Recente Ja 173 17,9 % 82,1 % 0,001 ziekenhuisopname Nee 1291 38,3 % 61,7 % (< 3 maanden) Ja 173 16,8 % 83,2 % 0,001 Slikproblemen Nee 1391 39,1 % 60,9 % Ja 74 18,9 % 81,1 % 0,001 Wonden doorligwonden Nee 1490 37,5 % 62,5 % Ya 399 42,6 % 57,4 % 0,007 Dieet Nee 1135 35 % 65 % Ja 957 23 % 77 % 0,001 Voedingsinterventie Nee 581 59,7 % 40,3 % Tabel 27. Karakteristieken van de « gezonde » bewoners versus bewoners met (verhoogde kans op) ondervoeding N Gemiddelde SD p-waarde « Gezond » Ondervoed

573 991

83,09 84,78

7,92 7,76

0,001

«Gezond »

544

3,52

3,25

0,04

Ondervoed

967

3,92

4,18

Katz-score (/24)

« Gezond » Ondervoed

516 919

15,73 22,61

5,62 6,19

0,001

MMSE-score (/30)

« Gezond » Ondervoed

428 790

21,99 14,78

6,28 8,27

0,001

OHAT-score (mondstatus) (/16)

«Gezond » Ondervoed

559 967

1,60 2,47

1,89 2,36

0,001

Leeftijd (jaren) Verblijfsduur (jaren)

Zoals aangegeven in figuur 7 neemt het aandeel ondervoede bewoners of bewoners met een verhoogd risico, aanzienlijk toe door de mate van afhankelijkheid, en dit

57

ongeacht de dimensie (zich wassen of zich oriënteren in tijd en ruimte bijvoorbeeld). Per dimensie zijn de geobserveerde verschillen in het aandeel van de « gezonde bewoners » versus de « ondervoede bewoners of bewoners met een verhoogde kans op ondervoeding» statistisch significant (Chi² ; p<0,01). De y-as van figuur 7 toont het gemiddelde percentage van ondervoede patiënten of patiënten met risico op ondervoeding in de instellingen. We merken op dat voor elk item (zich wassen, zich kleden, enz.) hoe hoger de mate van afhankelijkheid wordt, hoe hoger het percentage van ondervoede patiënten of patiënten met risico op ondervoeding. Bijvoorbeeld voor het item « zich wassen », waren 29.6% van de volledig onafhankelijke bewoners ondervoedeof hadden risico op ondervoeding. Dit aantal stijgt tot 78.8% wanneer de bewoners volledig afhankelijk zijn. Figuur 7. Afhankelijkheidsniveau (Katz-schaal) bij ondervoede patiënten en patiënten met een verhoogd risico op ondervoeding

58

De tabellen 28, 29 en 30 geven aan dat de drie categorieën van items van de MEOF-II, de verschillende voedingsinterventies en de behoefte en de aard van de hulp gecorreleerd zijn met ondervoeding of verhoogde kans op ondervoeding. Tabel 28. Gedrag gedurende de maaltijd van niet ondervoede bewoners versus bewoners met (risico op) ondervoeding, gemeten aan de hand van de MEOF-II Gezond Ondervoed N p-value (%) (%) Geen probleem 963 50,1 % 49,9 % < 0,001 MEOF – 1 probleem 131 19,1 % 80,9 % < 0,001 probleem bij 227 19,4 % 80,6 % < 0,001 voedingsinname 2 problemen 3 problemen 211 5,2 % 94,8 % < 0,001 MEOF – slikstoornis

Geen probleem

1078

45,4 %

54,6 %

< 0,001

1 probleem

212

21,2 %

78,8 %

< 0,001

2 problemen

139

15,8 %

84,2 %

< 0,001

3 problemen

100

6%

94 %

< 0,001

841

53 %

47 %

< 0,001

315

25,4 %

74,6 %

< 0,001

226

11,9 %

88,1 %

< 0,001

146

5,5 %

94,5 %

< 0,001

Geen probleem MEOF – energie 1 probleem of eetlustprobleem 2 problemen 3 problemen

Tabel 29. Voedingsinterventie bij « gezonde » bewoners versus bewoners met (risico op) ondervoeding Gezond Ondervoed pN (%) (%) value Ja 567 27,7 % 72,3 % <0.001 Voedsel helemaal of gedeeltelijk gesneden Nee 997 41,7 % 58,3 % Gemalen voedsel (aangepaste consistentie)

Ja

361

11,6 %

88,4 %

Nee

1203

44,1 %

55,9 %

68

5%

95 %

1504

37,9 %

62,1 %

Ja

138

8%

92 %

Nee

1426

39,4 %

60,6 %

40

2,5 %

97,5 %

1524

37,5 %

62,5 %

17

0%

100 %

1547

37 %

63 %

Voedingssupplement(en) van Ja de instellingskeuken Nee Industriële of commerciële voedingssupplement(en) Ingedikte voeding Sondevoeding

Ja Nee Ja Nee

<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.002

59

Tabel 30. Hulp bij de maaltijd bij « gezonde » bewoners versus bewoners met (risico op) ondervoeding Gezond Ondervoed N p-value (%) (%) Ja 541 12,2 % 87,8 % < 0.001 Hulp nodig Nee 960 50,6 % 49,4 % Aard van de hulp

Intensief

227

5,7 %

94,3 %

Supervisie

208

17,3 %

82,7 %

Aanmoediging

112

15,2 %

84,8 %

0.001

Conclusie Deze bivariate analyses tonen dat ondervoede bewoners of bewoners met een verhoogde kans op ondervoeding volgende karakteristieken hebben/hadden: – ouder zijn – vrouw zijn – in een verpleeg- en verzorgingstehuis verblijven – een recente ziekenhuisopname gehad hebben – afhankelijk zijn – cognitieve problemen hebben – slikproblemen hebben – wonden/doorligwonden hebben – voedingsinterventies krijgen – Hulp nodig hebben bij de maaltijd – Gedragsproblemen vertonen (problemen bij voedselinname, slikstoornissen, energie- en eetlustproblemen) Daartegenover « benutten » ze minder diëten. Merk op dat er geen statistisch significant verschil kon worden aangetoond met de volgende variabelen: – Diabetes / COPD / kanker / hartproblemen / voorgeschiedenis van herseninfarct – De plaats waar maaltijden worden gebruikt – Smaakversterkende interventies / « andere » – Gebruik van meerdere geneesmiddelen – Gebruik van anorectische en/of xerostomische geneesmiddelen

60

3.2.5 Multivariate analyse: voedingstoestand en bewoners-karakteristieken Er werd een logistische regressie doorgevoerd om de bewonerskarakteristieken te identificeren die de voedingstoestand zouden kunnen voorspellen. Een eerste stap bestond uit een univariate analyse. Alle potentiële voorspellende kenmerken, met een p-waarde <0.20 werden in het multivariate model toegevoegd. Een forward selectie (step by step) werd nadien gebruikt, waarbij een p-waarde <0.05 als significant werd beschouwd. Univariate analyse Een univariaat model werd opgebouwd, om de significante waarden te bepalen, met een drempelwaarde van 20%. Sommige variabelen konden niet in de analyse gebruikt worden, zoals afwijzing door agressief gedrag, een I score (aanwezigheid van decubitusletsels) en de evaluatie van het speeksel (OHAT), omdat het onmogelijk was een risico te bepalen voor deze 3 variabelen. Wanneer de bewoner “altijd” afwees door agressief gedrag, was er geen enkele relatie met (verhoogd risico op) ondervoeding; bij de evaluatie van het speeksel “slechte gezondheid” was er geen enkele bewoner ondervoed, of had een verhoogd risico op ondervoeding; voor de score I (aanwezigheid van decubitusletsels), vertoonde geen enkele bewoner (een risico op) ondervoeding. In dit model werden volgende variabelen als potentiële voorspellers van de voedingstoestand van de bewoners beschouwd : - Leeftijd - Geslacht - MMSE score - Dieet - Voedingsinterventie - Antecedenten van dehydratatie - Structuur van de woning (ROB, RVT) - Verblijfsduur - Recente ziekenhuisopname - Keuze van de eetruimte - Hulp nodig bij de maaltijd - Kunstmatig gebit aanwezig - Natuurlijke gebit aanwezig - MNA : score I – aanwezigheid van decubitusletsels - Katz : wassen - Katz : kleden - Katz : transfers en verplaatsingen - Katz : toilet - Katz : continentie

-

Katz : eten Katz : plaats Katz : tijd MEOF-II : problemen mbt voedselinname (0, 1, 2, 3) MEOF-II : slikstoornissen (0, 1, 2, 3) MEOF-II : energie- en eetlustproblemen (0, 1, 2, 3) Familie brengt voedsel of voedingssupplementen

-

OHAT : evaluatie van de lippen OHAT : evaluatie van de tong OHAT : evaluatie van tandvlees en slijmvliezen OHAT : evaluatie van het speeksel OHAT : evaluatie van eigen tanden OHAT : evaluatie van het kunstmatig gebit OHAT : evaluatie van de mondhygiëne

-

OHAT : evaluatie van tandpijn Aantal ingenomen geneesmiddelen per dag (0, 1-5, 6-10, >10) Mondelinge weigering (nooit, af en toe, dikwijls, altijd) Weigering door agressief gedrag (nooit, af en toe, dikwijls, altijd) Eetruimte (kamer, eetzaal, afhankelijkheid bij de maaltijd)

61

Tabel 31. Potentiële voorspellers van de voedingstoestand van de bewoners (univariate analyse) Variabelen Leeftijd Geslacht van de bewoner Vrouwelijk Mannelijk MMSE score Dieet Nee Ja Voedingsinterventie Nee Ja Antecedenten van dehydratatie Nee Ja Structuur van de instelling ROB RVT LOS (verblijfsduur) Recente ziekenhuisopname Nee Ja Keuze van de eetruimte Nee Ja Plaats van de maaltijd Kamer Eetzaal Hangt af van de maaltijd Hulp nodig bij de maaltijd Nee Ja Eigen tanden Nee Ja Kunstgebit aanwezig Nee Ja Aantal ingenomen geneesmiddelen per dag 0 1-5 6-10 >10

OR [IC95%]

p-waarde

1.03 [1.01 ; 1.04]

<0.001

1.00 0.75 [0.59 ; 0.96] 0.87 [0.86 ; 0.89]

0.020 <0.001

1.00 0.73 [0.57 ; 0.92]

0.007

1.00 4.97 [3.97 ; 6.22]

<0.001

1.00 5.28

<0.001

1.00 4.82 [3.85 ; 6.04] 1.03 [1.00 ; 1.06]

<0.001 0.050

2.84 [1.90 ; 4.25]

<0.001

1.00 0.62 [0.50 ; 0.78]

<0.001 0.372

1.00 1.17 [0.90 ; 1.52] 1.20 [0.92 ; 1.56]

0.242 0.187

1.00 7.38 [5.54 ; 9.83]

<0.001

1.00 1.02 [0.80 ; 1.30]

0.885

1.00 0.75 [0.54 ; 1.03]

0.079 0.371

1.00 0.53 [0.15 ; 1.96] 0.52 [0.14 ; 1.91]

0.344 0.326

0.43 [0.12 ; 1.60]

0.207

62

Mondelinge weigering Nooit Soms Dikwijls Altijd Familie brengt voedsel of voedingssupplementen Nee Ja Katz Zich wassen kan zichzelf helemaal wassen zonder enige hulp heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen boven of onder de gordel heeft gedeeltelijk hulp nodig om zich te wassen zowel boven als onder de gordel moet volledig worden geholpen om zich te wassen zowel boven als onder de gordel Zich kleden kan zich helemaal aan- en uitkleden zonder enige hulp heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden boven of onder de gordel (zonder rekening te houden met de veters) heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden zowel boven als onder de gordel moet volledig worden geholpen om zich te kleden zowel boven als onder de gordel Transfers en verplaatsingen is zelfstandig voor de transfer en kan zich volledig zelfstandig verplaatsen zonder mechanisch(e) hulpmiddel(en) of hulp van derden is zelfstandig voor de transfer en voor zijn verplaatsingen, mits het gebruik van mechanisch(e) hulpmiddel(en) (kruk(ken), rolstoel,…) heeft volstrekte hulp van derden nodig voor minstens één van de transfers en/of zijn verplaatsingen is bedlegerig of zit in een rolstoel en is volledig afhankelijk van anderen om zich te verplaatsen Toiletbezoek kan alleen naar het toilet gaan, zich kleden en zich reinigen heeft hulp nodig voor één van de 3 items: zich verplaatsen of zich kleden of zich reinigen heeft hulp nodig voor twee van de 3 items: zich verplaatsen en/of zich kleden en/of zich reinigen heeft hulp nodig voor de 3 items: zich verplaatsen en zich kleden en zich reinigen Continentie is continent voor urine en faeces is accidenteel incontinent voor urine of faeces (inclusief blaassonde of kunstaars) is incontinent voor urine (inclusief mictietraining) of voor faeces is incontinent voor urine en faeces

<0.001 1.00 3.56 [2.71 ; 4.72] 7.60 [3.78 ; 15.30] 3.42 [0.38 ; 30.70]

<0.001 <0.001 0.272

1.00 0.74 [0.59 ; 0.92]

0.008 <0.001

1.00 1.99 [1.21 ; 3.26]

0.006

2.57 [1.72 ; 3 83]

<0.001

8.88 [6.07 ; 12.98]

<0.001 <0.001

1.00 2.83 [1.79 ; 4.48]

<0.001

3.08 [2.15 ; 4.41]

<0.001

9.32 [6.72 ; 12.94]

<0.001 <0.001

1.00

1.21 [0.90 ; 1.62]

0.211

3.18 [2.35 ; 4.31]

<0.001

9.22 [6.17 ; 13.77]

<0.001 <0.001

1.00 2.01 [1.43 ; 2.83]

<0.001

4.85 [3.51 ; 6.70]

<0.001

9.35 [6.76 ; 12.93]

<0.001 <0.001

1.00 1.74 [1.31 ; 2.32]

<0.001

4.11 [3.01 ; 5.62] 14.82 [9.32 ; 23.56]

<0.001 <0.001

63

Eten Kan alleen eten en drinken heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken heeft gedeeltelijk hulp nodig tijdens het eten of drinken de patiënt is volledig afhankelijk om te eten of te drinken Plaats geen probleem nu en dan, zelden probleem bijna elke dag probleem volledig gedesoriënteerd of onmogelijk te evalueren Plaats geen probleem nu en dan, zelden probleem bijna elke dag probleem volledig gedesoriënteerd of onmogelijk te evalueren MEOF-II Voedselinname Geen probleem Problemen met de zithouding of manipulatie van voedsel op het bord of overbrengen van voedsel naar de mond Problemen met de zithouding en/of manipulatie van voedsel op het bord en/of overbrengen van voedsel naar de mond Problemen met de zithouding en manipulatie van voedsel op het bord en overbrengen van voedsel naar de mond Slikmechanisme Geen probleem Problemen i.v.m. manipulatie van voedsel in de mond of slikstoornissen of kauwproblemen Problemen i.v.m. manipulatie van voedsel in de mond en/of slikstoornissen en/of kauwproblemen Problemen i.v.m. manipulatie van voedsel in de mond en slikstoornissen en kauwproblemen Energie en eetlust Geen probleem Eet <100% van de aangeboden portie of afgenomen eetlust of energie Eet <100 van de aangeboden portie en/of afgenomen eetlust en/of energie Eet <100 van de aangeboden portie en afgenomen eetlust en energie OHAT Lippen Gezond Afwijkingen Ongezond Tong Gezond Afwijkingen Ongezond

<0.001 1.00 2.93 [2.30 ; 3.73] 16.63 [9.20 ; 30.05] 50.62 [15.87 ; 161.46]

<0.001 <0.001 <0.001 <0.001

1.00 2.34 [1.74 ; 3.16] 5.22 [3.88 ; 7.01] 14.96 [9.07 ; 24.68] 1.00 2.28 [1.70 ; 3.06] 5.51 [4.11 ; 7.40] 15.17 [9.26 ; 24.83]

<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

1.00 4.25 [2.70 ; 6.69]

<0.001

4.17 [2.93 ; 5.93]

<0.001

18.22 [9.80 ; 33.87]

<0.001 <0.001

1.00 3.08 [2.17 ; 4.37]

<0.001

4.42 [2.76 ; 7.07]

<0.001

13.01 [5.65 ; 29.95]

<0.001 <0.001

1.00 3.32 [2.49 ; 4.42]

<0.001

8.32 [5.45 ; 12.72]

<0.001

19.48 ^9.43 ; 40.24]

<0.001

<0.001 1.00 2.37 [1.74 ; 3.23] 5.99 [0.76 ; 47.41] 1.00 2.12 [1.60 ; 2.81] 2.14 [0.85 ; 5.39]

<0.001 0.090 <0.001 <0.001 0.108

64

Tandvlees en weefsels Gezond Afwijkingen Ongezond Eigen tanden ja/neen Gezond Afwijkingen Ongezond Kunstgebit Gezond Afwijkingen Ongezond Mondhygiëne Gezond Afwijkingen Ongezond Tandpijn Gezond Afwijkingen Ongezond

0.001 1.00 1.88 [1.29 ; 2.75] 4.05 [0.91 ; 18.01] 1.00 1.09 [0.78 ; 1.53] 1.54 [1.16 ; 2.05] 1.00 1.20 [0.88 ; 1.65] 2.27 [1.65 ; 3.14] 1.00 1.41 [1.10 ; 1.79] 2.53 [1.50 ; 4.26] 1.00 2.05 [1.18 ; 3.56] 0.96 [0.31 ; 2.95]

0.001 0.066 0.012 0.626 0.003 <0.001 0.248 <0.001 <0.001 0.006 <0.001 0.038 0.011 0.945

Uit deze univariate analyse blijkt dat de meeste elementen statistisch significant worden bevonden, met een drempelwaarde van 0,20. Volgende variabelen zijn echter niet significant en werden bijgevolg niet in het multivariate model ingebracht: - Plaats van de maaltijd (p=0.372); - Aanwezigheid van eigen tanden (p=0.805); - Aantal ingenomen geneesmiddelen per dag (p=0.371).

Multivariate analyses De multivariate analyses werden uitgebouwd op basis van de resultaten van de univariate analyses. Twee analyses werden op verschillende identieke variabelen uitgevoerd, omwille van de missing values. In het eerste model werden de 32 significante variabelen ingevoerd. Tabel 32. Resultaten van de multivariate analyse n°1 Overzicht van de behandeling van de observaties a

Gewogen Nee observaties Gekozen observaties

Geëxcludeerde observaties Totaal

N In de analyse geïncludeerd

Percentage

300

18,5

Missings

1323

81,5

Totaal

1623

100,0

0

0,0

1623

100,0

65

Tabel 33. Voorspellers van ondervoeding van de bewoners (multivariate analyse n°1) Variabelen MMSE score Structuur van de woning ROB RVT Hulp nodig bij de maaltijd Nee Ja MEOF-II energie- of eetlustproblemen Geen probleem Eet <100% van de aangeboden portie of afgenomen eetlust of energie Eet <100 van de aangeboden portie en/of afgenomen eetlust en/of energie Eet <100 van de aangeboden portie en afgenomen eetlust en energie

OR [IC95%]

p-waarde

0.92 [0.88 ; 0.97]

0.001

1.00 2.51 [1.35 ; 4.66]

0.004

1.00 4.59 [2.00 ; 10.52]

<0.001 <0.001

1.00 2.92 [1.44 ; 5.93]

0.003

4.53 [1.81 ; 11.34]

0.001

11.27 [1.32 ; 96.21]

0.027

Op basis van bovenstaande tabel 33 kunnen wij besluiten dat volgende variabelen met ondervoeding gerelateerd zijn: het type structuur, waarin de bewoners zich bevinden, de MMSE-score, het feit hulp nodig te hebben bij de maaltijd en één, twee of drie problemen te hebben i.v.m. energie of eetlust, geobjectiveerd door de MEOF-II. Het feit zich in een woonzorgcentrum te bevinden (OR=2.51, p=0.004), hulp nodig te hebben bij de maaltijd (OR=4.59, p<0.001) en één, twee of drie problemen te hebben i.v.m. energie of eetlust (respectievelijk OR=2.92, p=0.003 ; OR=4.53, p=0.001 ; OR=11.27, p=0.027) zijn factoren die significant het risico verhogen dat de bewoner ondervoed is, of een verhoogde kans op ondervoeding heeft. Voor wat de MMSE-score betreft is deze relatie omgekeerd: naargelang de MMSE-score verhoogt (wanneer de cognitieve status verbetert), bestaat er een significante vermindering van het risico om ondervoed te zijn of een verhoogde kans op ondervoeding te hebben (OR=0.92, p=0.001). In deze eerste multivariate analyse merken we dat het aantal missings, 1323 op een totaal van 1623 verwachte observaties, heel hoog ligt. Er konden slechts 300 observaties worden geanalyseerd. Omwille van het hoog aantal missings, werd een tweede multivariate analyse uitgevoerd, waarbij enkel de observaties werden meegenomen, waarvan het percentage missing values lager dan 10 % lag (tabel 34). Het betreft de MMSE-score, hulp van derden bij de maaltijd, dehydratatie antecedenten, zich wassen (Katz), zich kleden (Katz), transfers en verplaatsingen (Katz), toiletbezoek (Katz), continentie (Katz), eten (Katz), ruimte (Katz), tijd (Katz), aanwezigheid van een kunstgebit, evaluatie van de tanden (OHAT) en van het kunstgebit (OHAT). Het valt op te merken dat 2 van de 4 variabelen die significant werden bevonden in de eerste multivariate analyse niet in dit tweede model werden opgenomen, omwille van het percentage missing values, i.e. de MMSE-score en hulp nodig bij de maaltijd.

66

Tabel 34. Resultaten van de multivariate analyse n°2 (% missing values < 10 %) Overzicht van de behandeling van de observaties a

Gewogen Nee observaties Gekozen observaties

N In de analyse geïncludeerd Missings Totaal

Geëxcludeerde observaties Totaal

Percentage 1209

74,5

414

25,5

1623

100,0

0

,0

1623

100,0

Tabel 35. Voorspellers van de voedingstoestand van de bewoners (Multivariate analyse n° 2) Variabelen Leeftijd Dieet Nee Ja Voedingsinterventie Nee Ja Structuur van de instelling MR MRS Recente hospitalisatie Nee Ja Familie brengt voedsel of voedingssupplementen Nee Ja MEOF-II Voedselinname Geen probleem Problemen met de zithouding of manipulatie van voedsel op het bord of overbrengen van voedsel naar de mond Problemen met de zithouding en/of manipulatie van voedsel op het bord en/of overbrengen van voedsel naar de mond Problemen met de zithouding en manipulatie van voedsel op het bord en overbrengen van voedsel naar de mond

OR [IC95%]

p-waarde

1.03 [1.01 ; 1.05]

0.002

1.00 0.72 [0.52 ; 0.99]

0.043

1.00 1.70 [1.25 ; 2.31]

0.001

1.00 2.85 [2.12 ; 3.83]

<0.001

1.00 2.39 [1.46 ; 3.91]

0.001

1.00 0.65 [0.48 ; 0.89]

0.007 <0.001

1.00 2.06 [1.18 ; 3.60]

0.011

1.68 [1.07 ; 2.64]

0.024

4.77 [2.23 ; 10.18]

<0.001

67

Slikmechanisme Geen probleem Problemen i.v.m. manipulatie van voedsel in de mond of slikstoornissen of kauwproblemen Problemen i.v.m. manipulatie van voedsel in de mond en/of slikstoornissen en/of kauwproblemen Problemen i.v.m. manipulatie van voedsel in de mond en slikstoornissen en kauwproblemen Energie en eetlust Geen orobleem Eet <100% van de aangeboden portie of afgenomen eetlust of energie Eet <100 van de aangeboden portie en/of afgenomen eetlust en/of energie Eet <100 van de aangeboden portie en afgenomen eetlust en energie

0.035 1.00 1.78 [1.12 ; 2.83]

0.014

1.14 [0.59 ; 2.19]

0.705

2.69 [0.94 ; 7.74]

0.066

1.00

<0.001 <0.001

2.22 [1.55 ; 3.18]

<0.001

5.29 [3.17 ; 8.82]

<0.001

6.64 [2.87 ; 15.41]

<0.001

Nieuwe elementen komen uit deze multivariate analyse (tabel 35). Het feit dat familie maaltijden of voedingssupplementen meebrengt (OR=0.65 ; p=0.007) en het volgen van een dieet door de bewoner (OR=0.72 ; p=0.043) blijken beveiligende factoren te zijn tegen (een verhoogd risico op) ondervoeding . In tegenstelling hiermee is een recente opname, een voedingsinterventie, problemen bij voedselinname, slikstoornissen, energie-of eetlustproblemen, bepaald door de MEOF-II en de leeftijd risicofactoren voor een (verhoogde kans op) ondervoeding. De bewoner die een recente ziekenhuisopname heeft beleefd, heeft een significant verhoogd risico op ondervoeding, ten opzicht van de bewoner die geen ziekenhuisopname beleefde (OR=2.39 ; p=0.001). De bewoner van een rust-en verzorgingsehuis heeft ook een significant verhoogd risico op ondervoeding ten opzichte van de bewoner van een rusthuis voor ouderen (OR=2.85 ; p<0.001). Voor wat de dimensies van de Minimal Eating Observation Form-II betreft, verhoogt het feit problemen te vertonen i.v.m. de voedselinname, significant het risico op ondervoeding ten opzichte van bewoners die hiermee geen probleem hebben. Deze relatie is echter niet recht evenredig, omdat het feit twee problemen te vertonen i.v.m. voedselinname (OR=1.68 ; p=0.024) een kleiner impact heeft dan één of drie problemen te vertonen i.v.m. de voedingsinname (respectievelijk OR=2.06 ; p=0011 en OR=4.77 ; p<0.001). Voor wat slikstoornissen betreft, heeft de bewoner die hiervoor een probleem heeft, significant meer risico op ondervoeding, ten opzichte van de bewoner die geen slikstoornissen heeft (OR=1.78 ; p=0.014) maar bewoners die twee of drie slikstoornissen vertonen ook een verhoogd risico op ondervoeding hebben. Dit laatste is echter niet significant (respectievelijk OR=1.14 ; p=0,705 et OR=2.69 ; p=0.066). Voor wat betreft de eetlust- en energieproblemen kan men vaststellen dat hoe meer problemen er zijn, hoe hoger het risico op ondervoeding. Een bewoner die twee of drie problemen m.b.t. eetlust en energie heeft, vertoont een significant verhoogd risico op ondervoeding (indien hij/zij twee problemen heeft: OR=5.29 ; p<0.001 ; drie problemen : OR=6.64 ; p<0.001). De bewoner die slechts één probleem i.v.m. eetlust of

68

energie heeft (OR=2.22 ; p<0.001), bezit ook een significant verhoogd risico op ondervoeding . Voor wat betreft de leeftijd, kunnen we uit de resultaten afleiden dat de hogere leeftijd van de bewoner significant gerelateerd is aan het risico op ondervoeding (OR=1.03 ; p=0.002). Bovendien geeft deze multivariate analyse een opmerkelijk resultaat weer. De bewoner bij wie een voedingsinterventie plaatsvond heeft significant een verhoogd risico op ondervoeding (OR=1.70 ; p=0.001).

Conclusie De eerste multivariate analyse gaf volgende voorspellende factoren aan op het gebied van ondervoeding: – – – –

Verblijf in een RVT (ten opzichte van ROB) Hulp nodig bij de maaltijd Verminderde eetlust en energie Cognitieve stoornis

Na uitsluiting van missing values, werden twee beveiligende factoren gevonden voor ondervoeding: – Familie brengt maaltijden of voedingssupplementen – Dieet Daarentegen werden volgende variabelen als risicofactoren bevonden voor ondervoeding: – – – – –

Recente ziekenhuisopname Voedingsinterventie bij de bewoner Problemen bij voedselinname, slikken, energie of eetlust Verblijf in een RVT (ten opzichte van ROB) Leeftijd

We willen opmerken dat de multivariate analyse geen verband heeft aangetoond tussen de mondstatus of het innemen van medicatie en een eventueel risico op ondervoeding of ondervoeding.

69

3.3 Resultaten personeel 3.3.1 Inclusie- en exclusiecriteria In totaal werd de vragenlijsten voor zorgverleners/personeelsleden door 767 personeelsleden ingevuld. Voor analyse van gegevens werden de volgende inclusiecriteria gehanteerd:  Ingevulde algemene personeelsvragenlijst;  Minder dan 3 stellingen van SANN-G niet ingevuld. Elf personeelsleden voldeden niet aan de inclusiecriteria en hun gegevens werden geëxcludeerd.

767 personeelsleden Exclusie (N= 11) • N=3, geen algemene gegevens • N= 3, geen SANN-G • N= 5, > 3stellingen niet ingevuld

756 personeelsleden

3.3.2 Methodologie De univariate associaties en de verschillen in gemiddelde scores tussen groepen werden onderzocht met behulp van ongepaarde t-testen, Fisher’s exact test, one-way analysis of variance (ANOVA) en chi-kwadraattesten. Om na te gaan welke parameters een invloed hebben op de negatieve houding van personeelsleden ten aanzien van voeding bij ouderen werden eerst univariate logistische regressieanalyses uitgevoerd. Op basis van de resultaten uit de univariate regressieanalyses werden vervolgens multivariate logistische analyses en ANOVA uitgevoerd om te onderzoeken welke de factoren zijn die een negatieve houding het sterkst beïnvloeden.

70

3.3.3 Beschrijving van de steekproef personeelsleden Geslacht Het merendeel van de personeelsleden uit de deelnemende woonzorgcentra waren vrouwen (89,8%) ten opzichte van 10,2% mannen. Leeftijd De leeftijd werd ingedeeld in categorieën. Er waren 4 leeftijdscategorieën: 18–30 jaar, 31–40 jaar, 41–50 jaar en ouder dan 51 jaar. Bijna de helft van de zorgverleners is jonger dan 40 jaar, één op vijf personeelsleden is ouder dan 51 jaar. (Tabel 36) Tabel 36. Leeftijdsverdeling personeelsleden Personeelsleden (N= 756) % (n) Leeftijd 24,6 (186)  18-30 jaar 25,0 (189)  31-40 jaar 29,2 (221)  41-50 jaar 20,2 (153)  ≥51 jaar 0,9 (7)  Missing

Functie in de instelling In de vragenlijst was er mogelijkheid om aan te geven wat de functie van de ondervraagde was in de instelling. Voor de analyses werden een aantal functies samengenomen om zo het aantal categorieën te reduceren. Er werd een onderscheid gemaakt tussen  personeelsleden met een verantwoordelijke functie (deze categorie omvat coördinerend raadgevend arts, hoofdverpleegkundige, afdelingsverantwoordelijke, verantwoordelijke bewonerszorg en coördinator van animatie en reactivering en coördinator paramedisch team),  zorgkundigen (tot deze categorie behoren zowel zorgkundigen, verzorgenden als bejaardenhelp(st)ers),  verpleegkundigen (bachelor (gegradueerde(A1)), gediplomeerde (gebrevetteerde (A2)) en verpleegassistenten (art. 54bis)),  paramedici (kinesitherapeuten, logopedisten, ergotherapeuten, diëtisten en animators) en  “anderen” (administratief personeel, logistiek assistenten, maatschappelijk werkers, psychologen, personeel van de hoteldienst, vrijwilligers en studenten). De steekproef van personeel bestond voor 70,6% uit verzorgend personeel, namelijk zorgkundigen (43,5%) en verpleegkundigen (27,1%). Daarnaast zaten ook personen met een verantwoordelijke functie (7,3%), paramedici (15,2%) en anderen (6,9%) in de steekproef. (tabel 37)

71

Tabel 37. Functie personeel Personeelsleden (N= 756) % (n) Functie in de instelling  Verantwoordelijke functie  Zorgkundige  Verpleegkundige (art.54bis, A1, A2)  Paramedici  “Anderen”

7,3 (55) 43,5 (329) 27,1 (205) 15,2 (115) 6,9 (52)

Hoogst behaalde diploma Bij meer dan de helft van de personeelsleden was een diploma van het secundair onderwijs het hoogst behaalde diploma. (tabel 38) Tabel 38. Opleidingsniveau personeel Personeelsleden (N= 756) % (n) Opleidingsniveau  Secundair onderwijs  Hogeschool  Universitaire  Missing

53,3 (403) 40,2 (304) 5,0 (38) 1,5 (11)

Er werd een correctie uitgevoerd voor A2 verpleegkundigen (n=70) die hadden aangegeven in het bezit te zijn van een hogeschool diploma, terwijl ze een diploma secundair onderwijs (HBO-5) hebben. (tabel 39) Tabel 39. Opleidingsniveau personeel met correctie Personeelsleden (N= 756) % (n) Opleidingsniveau (na correctie)  Secundair onderwijs  Hogeschool  Universitaire  Missing

62,6 (473) 30,9 (234) 5,0 (38) 1,5 (11)

Werkervaring in ouderenzorg Vier op de tien personeelsleden had een werkervaring van meer dan 15 jaar in de ouderenzorg, één op vier was minder dan 5 jaar werkzaam in de ouderenzorg. (tabel 40)

72

Tabel 40. Werkervaring in ouderenzorg Personeelsleden (N= 756) % (n) Aantal jaar werkervaring in ouderenzorg  < 1 jaar  1-5 jaar  6-10 jaar  11-15 jaar  >15 jaar  niet van toepassing  Missing

5,3(40) 21,0 (159) 18,7 (141) 11,4 (86) 41,0 (310) 1,5 (11) 1,2 (9)

Tewerkstellingspercentage Meer dan de helft (58,9%) van de personeelsleden heeft een tewerkstelling van 75% of meer. Aanvullende opleiding Bijna één op vier personeelsleden heeft een aanvullende opleiding omtrent geriatrie gevolgd. (tabel 41) Tabel 41. Opleiding in ouderenzorg Personeelsleden (N= 756) % (n) Opleiding omtrent geriatrie

  

ja nee missings

38,6 (292) 56,5 (427) 4,9 (37)

Het merendeel van het personeel (64,6%) heeft geen aanvullende opleiding omtrent voeding gevolgd. (tabel 42) Tabel 42. Opleiding omtrent voedingszorg Personeelsleden (N= 756) % (n) Opleiding omtrent voeding

  

ja nee missing

31,2 (236) 64,6 (488) 4,2 (32)

73

Aanwezigheid van een voedingsteam/referentiepersoon In totaal geeft 61,1% van de personeelsleden aan dat er in hun instelling een voedingsteam of referentiepersoon aanwezig en 17,5% van de personeelsleden weet niet of er al dan niet een voedingsteam aanwezig. 3.3.4 Univariate analyses op personeelsniveau



Verband tussen de leeftijdcategorie en geslacht Er bestaat geen significant verband tussen het geslacht van de werknemers en de leeftijdscategorie waartoe men behoort. Mannen blijken niet significant jonger of ouder te zijn dan vrouwen (tabel 43) (Χ²=0,704, df=3, p=0,872). (tabel 43) Tabel 43. Leeftijd en geslacht Leeftijdscategorie 18-30 jaar % (n) Man Vrouw Totaal

31-40 jaar % (n)

40-50 jaar % (n)

≥ 51 jaar % (n)

27,6% (21) 23,7% (18) 26.3% (20) 22,4% (17) 24,8% (165) 25,0% (166) 29,9% (199) 20,3% (135) 25,1% (186) 24,8% (184) 29,6% (219) 20,5% (152)

Verband tussen de leeftijdcategorie waartoe de zorgverlener behoort en de functie  Er bestaat een significant verband tussen de leeftijdscategorie van het personeelslid en de functie binnen de instelling. Personeelsleden die tewerkgesteld zijn als zorgkundige zijn het sterkst vertegenwoordigd in de jongste leeftijdscategorie (18-30 jaar). Daarentegen blijkt 38,2% van diegenen met een verantwoordelijke functie tot de oudste leeftijdscategorie te behoren. Twee derden van de verpleegkundigen (67,3%) blijkt ouder te zijn dan 40 jaar (tabel 44) (Χ²=110,675 df=12 p≤0,001). (tabel 44) Tabel 44. Leeftijd en functie Leeftijdscategorie 18-30 jaar % (n)

31-40 jaar % (n)

40-50 jaar % (n)

≥ 51 jaar % (n)

Verantwoordelijke functie 3,6% (2) 16,4% (9) 41,8% (23) 38,2% (21) Zorgkundige 38,0% (123) 28,1% (91) 20,4% (66) 13,6% (44) Verpleegkundige 12,2% (25) 20,5% (42) 42,4% (87) 24,9% (51) Paramedici 25,4% (29) 32,5% (37) 28,1% (32) 14,0% (16) “Anderen” 13,7% (7) 19,6% (10) 25,5% (13) 41,2% (21) Totaal 24,8% (186) 25,2% (189) 29,5% (221) 20,4% (153)

74

Verband tussen de functie en opleidingsniveau  Na correctie voor opleidingsniveau blijkt dat meer dan 90% van de zorgkundigen een diploma secundair onderwijs heeft, terwijl 4 op te 10 verpleegkundigen in het bezit is van een hogeschool of universitair diploma. Personeelsleden met een verantwoordelijke functie en paramedici hebben voornamelijk een diploma van het type hogeschool of universitair onderwijs. Het verband tussen de functie en het behaalde diploma is significant (tabel 45) (Χ²=367,432, df=4, p≤0,001). Tabel. 45 Opleiding en functie Opleidingsniveau Secundair onderwijs % (n) Verantwoordelijke functie Zorgkundige Verpleegkundige Paramedici “Anderen” Totaal



Hogeschool en universitair % (n)

5,7% (3) 94,4% (305) 58,6% (119) 7,8% (9) 72,5% (37) 63,% (473)

94,3% (50) 5,6% (18) 41,4% (84) 92,6 (106) 27,5% (14) 36,5% (272)

Verband tussen de functie en geslacht Er werd een significante associatie gevonden tussen de functie binnen de instelling en het geslacht van de werknemers (Χ²=46,505, df=4, p≤0,001). Slechts 6,4% van de zorgkundigen en 6,5% van de verpleegkundigen blijken mannen te zijn. Het percentage mannen blijkt wel hoger te zijn bij de personeelsleden met een verantwoordelijke functie (34,5%) (tabel 46).

Tabel 46. Geslacht en functie Geslacht Verantwoordelijke functie Zorgkundige Verpleegkundige Paramedici “Anderen” Totaal

Man % (n)

Vrouw % (n)

34,5% (19) 6,5% (21) 6,4% (13) 14,8% (17) 11,5% (6) 10,2% (76)

65,5% (36) 93,5% (301) 93,6% (191) 85,2% (98) 88,5% (46) 89,8% (672)

3.3.5 Houding van zorgverleners ten aanzien van voeding bij ouderen Om de houding van zorgverleners ten aanzien van voeding bij ouderen te meten werd er gebruik gemaakt van de SANN-G vragenlijst. Deze vragenlijst is opgebouwd uit 18 items die kunnen onderverdeeld worden in 5 dimensies (zie verder). Op basis van de totaalscore op de SANN-G vragenlijst kunnen drie categorieën onderscheiden worden: een negatieve attitude (< 54 punten), een neutrale/gematigde houding (tussen 54 en 72 punten) en een positieve houding (≥ 72 punten).

75

De SANN-G-score van de respondenten is normaal verdeeld, dit blijkt uit de Wilk test : 0,994 df=756 p=0,004. De gemiddelde SANN-G-score was 59,4 (± 8,9), wat een gematigde weerspiegelt, die neigt naar een negatieve houding (figuur 8). Één zorgverleners had een negatieve houding, 67,3% had een neutrale attitude vertoonde een positieve houding ten aanzien van voedingszorg.

Shapirohouding op vier en 7,8%

Figuur 8. Histogram SANN-G-schaal Skewness = -0,113; Kurtosis = 0,497

Histogram

100

Frequentie

80

60

40

20

0 20

40

60

80

totale SANN score RMV/ score total du SANN RMV

a) Score SANN-G en instelling In vier instellingen werden door minder dan 5 personeelsleden vragenlijsten ingevuld. Indien we deze vier instellingen buiten beschouwing laten (instellingen 3,6,9,14) werden de hoogste percentages teruggevonden in de categorie “neutrale houding”, met uitzondering van 3 instellingen (instellingen 10,11 en 31). De percentages overeenstemmend met een negatieve houding waren erg verschillend, variërend van 0% tot 80%. In zeven instellingen was er geen enkele zorgverlener die een score hoger dan 72 behaalde, overeenstemmend met een positieve attitude. Echter in andere instellingen kon het percentage van zorgverleners met een positieve attitude oplopen tot 25%. De gemiddelde scores van SANN-G per instelling schommelden tussen 49,1 en 64,7. De verschillen tussen de instellingen zijn statistisch significant (F= 2,578, p≤0,001), wat wil zeggen dat de SANN-G-scores van respondenten verschillen naargelang de instelling waarin de zorgverleners werken. (tabel 47)

76

Tabel 47. Gemiddelde SANN-G-scores per instelling Instelling

SANN-G-categorie Negatieve houding % (N) Neutrale houding % (N)

Positieve houding % (N)

Totaal (N)

Gemiddelde Sann-G

1

14,3 (2)

71,4 (10)

14,3 (2)

(14)

59,9

2

16,7 (2)

58,3 (7)

25,0 (3)

(12)

62,4

3

66,7 (2)

33,3 (1)

0,0 (0)

(3)

48,7

4

20,0 (5)

72,0 (18)

8,0 (2)

(25)

60,4

5

33,3 (2)

66,7 (4)

0,0 (0)

(6)

51,3

6

0,0 (0)

100,0 (1)

0,0 (0)

(1)

61,0

7

15,8 (3)

63,2 (12)

21,1 (4)

(19)

62,6

8

14,3 (1)

85,7 (6)

0,0 (0)

(7)

60,4

9

0,0 (0)

100,0 (1)

0,0 (0)

(1)

56,0

10

46,2 (12)

42,3 (11)

11,5 (3)

(26)

56,4

11

80,0 (8)

20,0 (2)

0,0 (0)

(10)

49,1

12

28,6 (2)

57,1 (4)

14,3 (1)

(7)

61,0

13

44,8 (13)

55,2 (16)

0,0 (0)

(29)

55,6

14

0,0 (0)

100,0 (2)

0,0 (0)

(2)

61,5

15

34,2 (28)

63,4 (52)

2,4 (2)

(82)

56,8

16

23,1 (9)

74,4 (29)

2,6 (1)

(39)

58, 6

17

13,6 (3)

77,3 (17)

9,1 (2)

(22)

60,9

18

18,2 (4)

81,8 (18)

0,0 (0)

(22)

59,8

19

25,0 (3)

66,7 (8)

8,3 (1)

(12)

56,7

20

15,0 (3)

65,0 (13)

20,0 (4)

(20)

62,0

21

10,5 (2)

79,0 (15)

10,5 (2)

(19)

63,3

22

20,0 (2)

80,0 (8)

0,0 (0)

(10)

57,8

23

10,0 (1)

80,0 (8)

10,0 (1)

(10)

63,0

24

0,0 (0)

85,7 (12)

14,3 (2)

(14)

64,7

25

25,0 (3)

66,7 (8)

8,3 (1)

(12)

61,1

26

8,0 (2)

76,0 (19)

16,0 (4)

(25)

64,16

27

34,6 (9)

53,9 (14)

11,5 (3)

(26)

60,2

28

21,2 (7)

75,8 (25)

3,0 (1)

(33)

58,9

29

11,1 (3)

88,9 (24)

0,0 (0)

(27)

61,4

30

12,5 (3)

75,0 (18)

12,5 (3)

(24)

62,7

31

46,4 (13)

46,4 (13)

7,1 (2)

(28)

57,0

32

14,3 (2)

71,4 (10)

14,3 (2)

(14)

59,6

33

17,9 (10)

75,0 (42)

7,1 (4)

(56)

60,3

34

36,4 (8)

54,6 (12)

9,1 (2)

(22)

58,1

35

37,5 (12)

59,4 (19)

3,1 (1)

(32)

55,8

36

23,8 (5)

61,9 (13)

14,3 (3)

(21)

61,3

37

16,7 (4)

70,8 (17)

12,5 (3)

(24)

62,1

26,7 (202)

66,0 (499)

7,3 (55)

(756)

58,8

Totaal

77

SANN-G-score en instellingskenmerken De gemiddelde SANN-G-score per instelling is niet significant verschillend tussen openbare en privé instellingen (t=0,594 df=29 p=0,557). Eveneens bleek er geen significant verschil te zijn in de gemiddelde SANN-G-score per instelling naargelang het aantal bedden in de instelling (F=0,678 df=3 p=0,573). Woonen zorgcentra met meer dan 50% bewoners in RVT hebben een significant hogere gemiddelde SANN-G-score in vergelijking met centra waar meer dan 50% van de bewoners in ROB verbleven (60,3 vs. 57,4) (p=0,044). Ook bleek de gemiddelde SANN-G-score per instelling significant positief gecorreleerd te zijn met het aantal plaatsen in de eetzaal van de instelling ten opzichte van het totaal aantal bedden (r=0,386; p=0,035). Verder werden er geen significante correlaties gevonden tussen de gemiddelde SANNG-score per instelling en het aantal ROB/RVT bedden, het aantal bewoners, het aantal verpleegafdelingen, de maandelijkse kostprijs per instelling en het aantal FTE verpleegkundigen en zorgkundigen per bed. b) Variabelen met een invloed op SANN-G Voor een aantal personeelsvariabelen werd nagekeken of ze een verband hebben met de SANN-G-score. Het gaat hier om de variabelen: leeftijd, opleidingsniveau, functie en het aantal jaren ervaring in de ouderenzorg. SANN-G score en de leeftijd van de hulpverlener Het percentage zorgverleners met een negatieve houding ten aanzien van voeding was het hoogst in de oudste leeftijdscategorie (tabel 48) (Χ²=9,360, df= 6, p=0,154). Het verband tussen de SANN-G score en leeftijd was echter niet significant. Tabel 48. SANN-G houding en leeftijd SANN-G-score Negatieve houding % (n) 18-30 jaar 31-40 jaar 41-50 jaar ≥51 jaar Totaal

22,0% (41) 22,2% (42) 23,5% (52) 32,7% (50) 24,7% (185)

Neutrale houding % (n)

Positieve houding % (n)

71,5% (133) 69,3% (131) 69.2% (153) 57,5% (88) 75,3% (505)

6,5% (12) 8,5% (16) 7,2% (16) 7,2% (16) 7,9% (59)

Gemiddelde SANN-G-score (SD) 59,9 (8,2) 60,3 (8,9) 59,3 (8,8) 57,9 (9,5)

Zorgverleners behorende tot de leeftijdscategorie 51 jaar en ouder hebben een gemiddeld lagere SANN-G score (57,9) in vergelijking met zorgverleners behorende tot de jongere leeftijdscategorieën, maar dit verschil was niet significant (F=2,371, df=3, p=0,07). (figuur 9)

78

Figuur 9. Boxplot van de spreiding van de SANN-G-score volgens leeftijdscategorie totale SANN score RMV/ score total du SANN RMV

100

48

674

372

80

60

40

457 490

101

168

324

478

699

641 601

20

0 18-30 jaar/ans

31-40 jaar/ans

41-50 jaar/ans

>= 51 jaar/ans

leeftijd/âge

Voor de leeftijdscategorieën 18-30, 31-40 en 41-50 jaar was er voor de negatieve houding t.a.v. voeding een gelijklopende trend waarneembaar. Aangezien deze trend lijkt af te wijken voor de oudste leeftijdscategorie (≥51 jaar) werden de jongeren ten opzichte van de ouderen geplaatst. Eveneens werd de categorie ‘negatieve houding’ tegenover de categorieën ‘neutrale/ positieve houding’ geplaatst. (tabel 49) Tabel 49. SANN-G houding en leeftijdscategorie Leeftijdscategorie Negatieve houding Neutrale/positieve % (n) houding 18-50 jaar ≥51 jaar

22,7% (135) 32,7% (50)

77,3% (461) 67,3% (103)

Gemiddelde SANNG-score (SD) 59,8 (8,7) 57,9 (9,5)

Het percentage zorgverleners met een negatieve houding was significant hoger voor personeelsleden behorende tot de groep van 51 jaar en ouder (Fisher’s exact test: p=0,012). De gemiddelde SANN-G-score was significant lager bij oudere personeelsleden, namelijk 57,9 vs. 59,8 (t=2,259 p=0,02). Oudere personeelsleden blijken een licht negatievere houding te hebben ten opzichte van voeding in vergelijking met hun jongere collega’s. SANN-G score en opleidingsniveau (na correctie) Het verband tussen houding en diploma (na correctie voor A2 verpleegkundigen) is significant. Personen met een diploma secundair onderwijs blijken frequenter een negatieve houding ten aanzien van voeding bij ouderen te hebben in vergelijking met werknemers met een hogeschool of universitair diploma (Χ²=57,839 df=4 p≤0,001). (tabel 50) Personen met een universitair diploma hebben gemiddeld een hogere SANN-G-score, maar er blijkt geen significant verschil in houding te zijn tussen

79

personeelsleden met een universitair of hogeschool diploma (p=0,276). Zorgverleners met een diploma secundair onderwijs blijken gemiddeld een lagere SANN-G-score te hebben in vergelijking met zorgverleners met een hogeschool diploma (p<0,001) of een universitair diploma (p<0,001). (F=41,543 df=2 p<0,001). Dit is een belangrijk aandachtspunt gezien mensen met een diploma secundair onderwijs vaker in een woonen zorgcentrum tewerkgesteld zijn en bovendien blijken deze mensen vaak in te staan voor de voedseltoediening bij ouderen. Uit onze resultaten blijkt dat 93% van de mensen met een secundair diploma betrokken is bij het geven van voeding. Van de zorgverleners met een hogeschooldiploma blijkt 79% verantwoordelijk te zijn voor het geven van maaltijden en bij personeelsleden met een universitair diploma bedraagt dit percentage slechts 44% (Χ²=80,845 df=2 p≤0,001). Tabel 50. SANN-G houding en opleidingsniveau Opleidingsniveau Negatieve Neutrale houding houding % (n) % (n)


Gemiddelde SANN-Gscore (SD)

Secundair Hogeschool Universitair

3,2% (15) 15,8% (37) 18,4% (7)

57,3 (8,2) 62,9 (9,0) 64,6 (7,6)

30,7% (145) 15,8% (37) 5,3% (2)

66,2% (313) 68,4% (160) 76,3% (29)

SANN-G score en de ervaring die zorgverleners hebben in de ouderenzorg Er werden geen significante verschillen in houding gevonden tussen de personen met een korte of lange werkervaring. De gemiddelde SANN-G-score is iets lager bij zorgverleners die meer dan 15 jaar tewerkgesteld zijn in de ouderenzorg (59,3 ± 9,3) tegenover zorgverleners die minder dan 5 jaar tewerkgesteld zijn (59,5 ± 8,4). Dit verband is echter niet significant (F=0,039 df=2 p=0,962). (Zoals te verwachten viel, waren werkervaring en leeftijd sterk geassocieerd (Χ²=391,394 df=6 p≤0,001). Er bleek ook een significante associatie te bestaan tussen anciënniteit en functie (Χ²=68,120 df=8 p≤0,001). Respectievelijk 69,8% van de personeelsleden met een verantwoordelijke functie en 58,7% van de verpleegkundigen was meer dan 15 jaar tewerkgesteld in de ouderenzorg. Van de zorgkundigen bleek slechts 29,8% meer dan 15 jaar werkzaam te zijn binnen de ouderenzorg) SANN-G score en de functie van zorgverleners Tabel 51. SANN-G houding en functie Functie Negatieve houding % (n) Verantwoordelijke functie Zorgkundige Verpleegkundige (A1, A2, art. 54bis) Paramedici

Neutrale houding % (n)


Gemiddelde SANN-Gscore (SD)

5,5% (3)

69,1% (38)

25,5% (14)

66,1 (7,9)

33,1% (109) 25,4% (52)

64,1% (211) 68,3% (140)

2,7% (9) 6,3% (13)

56,7 (8,0) 59,5 (8,3)

5,2% (6)

77,4% (89)

17,4% (20)

65,5 (7,4)

80

“Andere”

34,6% (18)

59,6% (31)

5,8% (3)

55,5 (9,4)

Het percentage werknemers met een positieve houding ten aanzien van voeding bij ouderen blijkt hoger te zijn bij personen met een verantwoordelijke functie en paramedici (respectievelijk 25,5% en 17,4%). Zorgkundigen en de groep “andere” hebben daarentegen vaker een negatieve houding (respectievelijk 33,1% en 34,6%). Bij verpleegkundigen blijkt 25.4% een negatieve houding te hebben. De verschillen zijn statistisch significant (Χ²=87,141 df=8 p≤0,001). (tabel 51, Figuur 10) Figuur 10. Staafdiagram van de SANN-G categorieën volgens functie Sann-G Score

100,0%

negatieve houding neutrale/gematigde houding positieve houding

Percent

80,0%

60,0%

40,0%

20,0%

0,0%

andere/autre

paramedici/paramédicaux

verpleegkundige/infirmière (art.54bis+A1+A2)

zorgkundige/aide-soignante

verantwoordelijke functie/responsable

functie/fonction

De gemiddelde SANN-G-score voor personeelsleden met een verantwoordelijke functie (66,1 ± 7,9) was significant hoger dan de gemiddelde SANN-G-score voor verpleegkundigen (59,5 ± 8,3) (p<0,001) en zorgkundigen (56,7 ± 8,0) (p<0,001) (F=37,890 df=4 p<0,001). De gemiddelde SANN-G-score bleek ook significant hoger te zijn bij paramedici in vergelijking met verpleegkundigen en zorgkundigen (p<0,001). Dit is een belangrijk aandachtspunt gezien verpleegkundigen en zorgkundigen de grootste groep vertegenwoordigen van personeelsleden die tewerkgesteld zijn in een woonen zorgcentrum. Bovendien bleek de gemiddelde SANN-G-score significant verschillend te zijn tussen verpleegkundigen en zorgkundigen (59,5 vs. 56,7) (p=0,001). In de instellingen doet men ook beroep op de groep “anderen”, zijnde onderhoudspersoneel, vrijwilligers, studenten en dergelijke. Deze groep scoorde ook

81

aanzienlijk lager op de SANN-G-schaal in vergelijking met verantwoordelijken, paramedici en verpleegkundigen (55,5 ± 9,4) (p<0,010). SANN-G score en de betrokkenheid van zorgverleners bij de maaltijd volgens de functie die ze in de instelling hebben Naast de functie werd er gevraagd of de zorgverlener ook betrokken was bij het maaltijdgebeuren. Onder betrokkenheid werd zowel het eten geven zelf als het toezicht houden tijdens de maaltijden verstaan. Voor de analyses werden de variabelen functie en betrokkenheid bij de maaltijd tot één nieuwe variabele herleid. Het grootste percentage zorgverleners met een negatieve houding is terug te vinden in de groep “anderen”. Eén op de drie personen met een verantwoordelijke functie die ook betrokken is bij het maaltijdgebeuren heeft een positieve houding. De gemiddelde SANN-G-score bedraagt 66,5 ± 9,4 voor de verantwoordelijken. Voor de groep “andere” reflecteert de gemiddelde SANN-G-score een negatieve houding (52,3 ± 8,3). Deze verschillen zijn statistisch significant (F=27,244 df=5 p≤0,001) (tabel 52). Tabel 52. SANN-G houding en betrokkenheid bij maaltijd volgens functie Betrokken bij maaltijdgebeuren en functie Verantwoordelijke functie Zorgkundige Verpleegkundige (A1, A2, art. 54bis) Paramedici “Andere” Niet betrokken bij maaltijdgebeuren

Negatieve houding % (n) 10,7% (3) 31,9% (101) 27,0% (48)

Neutrale houding % (n) 57,1% (16) 65,6% (208) 65,7% (117)

Positieve houding % (n) 32,1% (9) 2,5% (8) 7,3% (13)

Gemiddelde SANN-G-score (SD) 66,5 (9,4) 56,9 (7,8) 59,5 (8,7)

2,3% (2) 46,9% (15) 17,3% (18)

80,7% (71) 53,1% (17) 70,2% (73)

17,0% (15) 0,0% (0) 12,5% (13)

65,7 (7,3) 52,3 (8,3) 61,6 (8,8)

c) Dimensies in de SANN-G-schaal De SANN-G-schaal is onderverdeeld in vijf dimensies (Bijlage 3): a. De dimensie ‘normen’ (stellingen 5, 10,11, 13 en 14); b. De dimensie ‘gewoonten’ (stellingen 1, 3, 4 en 9); c. De dimensie ‘beoordeling’ (stellingen 2, 8, 12 en 18); d. De dimensie ‘interventie’ (stellingen 7, 15 en 16); e. De dimensie ‘individualisering’ (stellingen 6 en 17). Omdat de maximale score per dimensie verschilt naargelang het aantal stellingen dat opgenomen is in die dimensie werden de scores herleid naar een totaalscore op 10. Dit laat vergelijkingen tussen de dimensies onderling toe en vereenvoudigt de interpretatie van de gegevens. In figuur 11 wordt het percentage zorgverleners die het eens tot volledig eens is per stelling weergegeven. Met de stelling “Voor een persoon van 70 jaar of ouder is één (warme) maaltijd per dag voldoende” (stelling 1) is men het meest (volledig) eens. Acht op de tien zorgverleners zijn het hiermee eens tot volledig eens. Dit betekent dat

82

zorgverleners hiervoor een negatieve houding hebben. Echter onze cultuur is er geen waarbij meer dan één warme maaltijd als standaard geldt. Dit is een mogelijke verklaring voor het resultaat. Bijna de helft van de zorgverleners hecht belang aan zorgefficiëntie en kan zich vinden in een eetzaal die voornamelijk ingericht is om het werk te vergemakkelijken (stelling 5) en dient het eten het liefst op zonder hulp van de bewoner (stelling 10). Figuur 11. Staafdiagram van het percentage personeelsleden die het (volledig) eens zijn met de 18 stellingen van de SANN-G-score

Zorgverleners zijn het over het algemeen niet eens dat elke bewoner eenzelfde portie voeding krijgt (85,18%) (stelling 13) (figuur 12). Acht op de tien zorgverleners geven aan dat ondervoeding voorkomt (stelling 15) en weet ook dat het bepalen van het gewicht een belangrijke parameter is in de opsporing van ondervoeding (stellingen 2 en 8). Wat betreft deze stellingen vertoont het merendeel van de zorgverleners een positieve houding.

83

Figuur 12. Staafdiagram van het percentage personeelsleden die het (volledig) oneens zijn met de 18 stellingen

Dimensies SANN-G en instelling Om verschillen in de dimensies van SANN-G na te gaan werden de scores per instelling per dimensies tegenover elkaar uitgezet. In vier instellingen werden minder dan 5 vragenlijsten ingevuld door het personeel. Indien deze vier instellingen buiten beschouwing worden gelaten (instellingen 3,6,9,14) werden de hoogste gemiddelde scores bekomen voor de dimensies ‘beoordeling’ en ‘interventie’, respectievelijk 8,14 en 8,18. Dit betekent dat zorgverleners zich bewust zijn van het probleem en een positieve houding hebben om het ondervoedingsprobleem op te sporen en bereid zijn dit probleem aan te pakken. De gemiddelde laagste score werd bekomen voor de dimensie ‘individualisering’, namelijk 3,5. Dit kan mogelijk verklaard worden door het feit dat zowel verantwoordelijken als zorgverleners veel aandacht besteden aan zorgefficiëntie waarbij de inrichting van de eetzaal, het ter beschikking hebben van mensen om het eten te verdelen en toe te dienen meer aandacht krijgen. Hierdoor worden de mogelijkheden om het maaltijdgebeuren te individualiseren beperkt en zijn ze moeilijker uit te voeren.

84

Tabel 53. Gemiddelde SANN-G-scores per dimensie Instelling

Dimensies (gemiddelde) (/10)

Totaal personeel

SANN-Gscore(gem)

Normen

Gewoonten

Beoordeling

Interventie

Individualisering

N

1 2

6,43 6,67

6,29 6,71

7,61 7,29

7,33 8,17

5,07 5,50

14 12

59,93 62,42

3

5,07

4,67

6,00

6,89

4,33

3

48,67

4

6,82

5,98

7,22

7,39

5,84

25

60,36

5

5,07

5,83

6,67

6,67

3,67

6

51,33

6

5,20

6,00

9,00

8,00

6,00

1

61,00

7

6,08

7,11

7,92

8,18

5,05

19

62,58

8

5,83

6,57

8,14

8,00

4,43

7

60,43

9

5,60

5,50

6,00

7,33

8,00

1

56,00

10

5,82

6,15

7,15

7,36

4,23

26

56,42

11

5,24

6,45

5,00

6,40

3,50

10

49,10

12

6,00

7,29

7,36

6,95

6,29

7

61,00

13

5,86

5,67

7,01

6,92

5,17

29

55,55

14

7,80

5,50

7,75

6,67

5,50

2

61,50

15

6,27

5,68

6,79

6,81

6,01

82

56,84

16

5,94

5,72

7,08

7,79

6,41

39

58,56

17

6,36

6,20

7,39

7,45

6,64

22

60,91

18

6,11

6,25

7,18

7,30

6,73

22

59,82

19

5,77

5,79

6,79

7,17

6,33

12

56,67

20

6,34

6,33

7,70

7,87

6,30

20

62,00

21

7,01

6,34

7,66

7,40

6,63

19

63,26

22

6,36

5,55

6,85

7,00

6,60

10

57,80

23

6,76

6,40

7,35

8,07

6,50

10

63,00

24

7,20

6,71

7,61

7,67

6,57

14

64,71

25

6,07

6,38

7,33

7,78

6,83

12

61,08

26

7,07

6,60

7,76

7,73

6,16

25

64,16

27

6,49

6,08

7,15

7,51

6,27

26

60,23

28

5,85

6,02

7,29

7,39

6,52

33

58,85

29

6,55

6,19

7,50

7,19

6,89

27

61,41

30

6,70

5,98

7,83

7,89

6,54

24

62,75

31

5,86

5,73

7,11

6,98

6,18

28

56,96

32

6,34

6,29

7,11

7,19

6,21

14

59,64

33

5,98

6,15

7,33

7,94

6,53

56

60,34

34

6,09

6,20

6,89

7,27

5,73

22

58,05

35

5,91

5,86

6,42

6,90

6,06

32

55,75

36

6,46

6,41

7,17

7,68

6,57

21

61,38

37

6,60

6,29

7,46

7,39

7,00

24

62,08

Totaal

6,24

6,11

7,20

7,40

6,09

756

58,87

85

Dimensies SANN-G en leeftijdscategorie zorgverleners Tabel 54. Scores dimensies SANN-G-schaal op 10 per leeftijdscategorie Normen Gewoonten Beoordeling Interventie Leeftijdscategorie (N) 18-30 jaar (186) 31-40 jaar (189) 41-50 jaar (221) ≥51 jaar (153) Totaal (749)

mean

(SD)

mean

(SD)

6,30 1,32 6,21 1,18 6,42 1,26 6,19 1,15 6,13 1,26 6,11 1,24 6,12 1,32 5,87 1,26 6,24 1,29 6,11 1,21 F= 2,26 df= 3 F= 2,73 df= 3 p=0,08 p= 0,04 Mean= gemiddelde SD= Standaarddeviatie

mean

(SD)

7,31 1,28 7,25 1,24 7,23 1,34 6,95 1,34 7,20 1,30 F= 2,56 df= 3 p= 0,05

mean

(SD)

7,42 1,26 7,40 1,35 7,49 1,23 7,24 1,36 7,40 1,30 F= 1,15 df= 3 p= 0,33

Individualisatie mean

(SD)

5,98 1,72 6,27 1,69 6,03 1,89 6,08 1,80 6,09 1,78 F= 0,96 df= 3 p= 0,41

De dimensies ‘gewoonten’ en ‘beoordeling’ vertonen een significant verband met leeftijd. Oudere zorgverleners hebben een lagere score op de dimensies ‘gewoonten’ en ‘beoordeling’ vergeleken met de jongere zorgverleners (respectievelijk 5,87 en 6,95 tegenover 6,21 en 7,31). De verschillen tussen de gemiddelde scores van de dimensies ‘interventie’ en ‘individualisaties’ waren niet significant (tabel 54). Dimensies SANN-G en opleidingsniveau Tabel 55. Scores dimensies SANN-G-schaal op 10 volgens opleidingsniveau Normen Gewoonten Beoordeling Interventie Opleidingsniveau (N) Secundair (403) Hogeschool (304) Universitair (38) Totaal (745)

mean

(SD)

5,97 1,25 6,51 1,28 7,07 1,05 6,25 1,29 F= 24,67 df= 2 p≤ 0,001

mean

(SD)

5,90 1,45 6,33 1,27 6,47 1,14 6,10 1,22 F= 13,31 df= 2 p≤ 0,001

mean

(SD)

6,95 1,31 7,48 1,25 7,82 1,10 7,21 1,31 F= 19,81 df= 2 p≤ 0,001

mean

(SD)

7,11 1,32 7,75 1,20 7,68 1,23 7,40 1,30 F= 23,12 df= 2 p≤ 0,001

Individualisatie mean

(SD)

5,77 1,69 6,44 1,84 6,84 1,65 6,10 1,78 F= 16,46 df= 2 p≤ 0,001

Het verband tussen de verschillende dimensies en diploma is significant. Zorgverleners met een diploma secundair onderwijs scoren gemiddeld lager dan zorgverleners met een hogeschool of universitair diploma. Op alle dimensies is er een significant verband tussen de SANN-G score en het opleidingsniveau. (tabel 55) Dimensies SANN-G en functie Er is een significant verband tussen de functie van de zorgverlener en de dimensiescores. Personen met een verantwoordelijke functie en paramedici scoren gemiddeld hoger op de verschillende dimensies van de SANN-G. Voor de dimensies ‘beoordeling’ en ‘interventie’ reflecteren de gemiddelde scores van de verantwoordelijken een positieve

86

houding (respectievelijk 8,05 en 8,12). Zij zijn zich bewust van het probleem en weten dat een beoordeling van het probleem moet leiden tot gerichte voedingsinterventies. De verschillen in de gemiddelde dimensiescores zijn statistisch significant tussen de groep verantwoordelijken en de zorgkundigen, de verpleegkundigen en de anderen. (tabel 56) Tabel 56. Scores dimensies SANN-G-schaal op 10 volgens functie Normen Gewoonten Beoordeling Interventie Functie (N) Verantwoordelijke (55) Zorgkundige (329) Verpleegkundige (205) Paramedici (115) Andere (52) Totaal (756)

mean (SD) 7,07 1,19 5,95 1,23 6,21 1,28 7,01 1,03 5,65 1,26 6,24 1,29 F= 25,75 df= 4 p≤ 0,001

mean (SD) 6,64 1,27 5,85 1,14 6,12 1,22 6,74 1,06 5,68 1,21 6,10 1,21 F= 17,06 df= 4 p≤ 0,001

mean (SD) 8,05 1,09 6,92 1,30 7,17 1,28 7,84 1,09 6,81 1,29 7,19 1,31 F= 19,29 df= 4 p≤ 0,001

mean (SD) 8,12 0,82 7,07 1,35 7,51 1,13 7,99 1,19 6,87 1,30 7,39 1,30 F= 20,02 df= 4 p≤ 0,001

Individualisatie mean (SD) 6,85 1,92 5,63 1,75 6,21 1,71 6,83 1,54 6,10 1,75 6,09 1,78 F= 14,08 df= 4 p≤ 0,001

Gelijkaardige significante verschillen worden gevonden als men tevens de variabele betrokkenheid bij de maaltijd betrekt in de functie. De laagste scores worden gevonden bij de groep “anderen” die ook betrokken zijn bij de maaltijd. Dimensies SANN-G en werkervaring Er werden geen significante verschillen gevonden tussen gemiddelde dimensiescores en de werkervaring die zorgverleners hebben in de ouderenzorg.

3.3.6 Multivariate analyses op personeelsniveau Uit de univariate logistische analyses blijkt dat het tewerkstellingspercentage, de werkervaring en de aanwezigheid van een voedingsteam of referentiepersoon niet significant geassocieerd zijn met een verhoogd risico op een negatieve houding. (tabel 56) De leeftijd, het opleidingsniveau, de functie, een opleiding in geriatrie en/of voeding en de betrokkenheid bij het geven van maaltijden blijken wel een verband te hebben met de houding van personeelsleden ten aanzien van voeding bij ouderen. Op basis van deze resultaten werd besloten om enkel deze beïnvloedende parameters samen in het multivariaat model toe te voegen. Omdat bleek dat het gevolgd hebben van een opleiding omtrent geriatrie sterk geassocieerd was met een opleiding omtrent voeding (Χ²=49,02 df=1 p≤0,001) werd ervoor geopteerd om enkel de opleiding omtrent geriatrie in het multivariaat model te includeren. Geslacht werd ook opgenomen in het model als (demografische) controlevariabele (tabel 57).

87

Tabel 57. Univariate analyse op personeelsniveau (n= 756) Risico op negatieve houding (SANN-G) % (n) Variabelen OR 95% BI p-waarde Gender Man Vrouw Leeftijd < 50 jaar ≥ 51 jaar Opleidingsniveau Hogeschool Secundair Universitair Functie Verpleegkundige Verantwoordelijke functie Zorgkundige Paramedici “Andere” Tewerkstellingspercentage ≤ 75% > 75% Werkervaring in geriatrie ≤ 5 jaar 6-15 jaar > 15 jaar Geven maaltijden of toezicht houden nee ja Opleiding geriatrie ja nee Opleiding omtrent voeding ja nee Voedingsteam of referentiepersoon ja nee weet niet

10,2 (76) 89,9 (672)

1 1,68

0,90-3,13

0,102

79,6 (596) 20,4 (153)

1 1,58

1,12-2,45

0,011**

31,4 (234) 63,5 (473) 5,1 (38)

1 2.35 0.30

1.58-3.52 0.07-1.28

<0,001** 0.104

27,1 (205) 7,1 (55) 43,5 (329) 15,2 (115) 6,9 (52)

1 0,17 1,46 0,162 1,56

0,05-0,57 0,99-2,15 0,07-0,39 0,81-2,99

0,004** 0,058* <0,001** 0,001**

37,1 (262) 62,9 (445)

1 1,08

0,76-1,55

0,667

27,0 (199) 30,8 (227) 42,1 (310)

1 1,01 1,09

0,65-1,57 0,72-1,65

0,979 0,669

13,9 (104) 86,1 (643)

1 1,70

0,99-2,92

0,052*

40,6 (292) 59,4 (427)

1 1,80

1,26-2,58

0,001**

32,6 (236) 67,4 (488)

1 1,43

0,99-2,08

0,060*

63,2 (462) 18,7 (137) 18,1 (132)

1 1,10 1,43

0,72-1,76 0,92-2,21

0,621 0,110

** significant, *randsignificant, OR: Odds Ratio, BI: Betrouwbaarheidsinterval

88

De variabele opleidingsniveau werd niet aan het model toegevoegd aangezien het behaalde diploma van de personeelsleden (na correctie voor A2 verpleegkundigen) sterk geassocieerd bleek te zijn met hun functie binnen de instelling (Χ²=367,43 df=4 p≤0,001) en een gevolgde opleiding in verband met geriatrie (Χ²=19,94 df=1 p≤0,001). Voor de multivariate logistische regressieanalyses werden leeftijd, geslacht, functie, betrokkenheid bij het geven van maaltijden en opleiding omtrent geriatrie samen in een model opgenomen (tabel 58). Uit de logistische regressie analyses blijkt dat de leeftijd, de functie binnen de instelling en een gevolgde opleiding omtrent geriatrie een belangrijke invloed hebben op de negatieve houding van personeelsleden ten aanzien van voeding bij ouderen, zelfs na controle voor geslacht en betrokkenheid bij het maaltijdgebeuren. De resultaten tonen aan dat personeelsleden ouder dan 50 jaar bijna 2 maal meer kans hebben op een negatieve houding ten aanzien van het voeding bij ouderen ten opzichte van hun jongere collega’s (OR 1,8; 95% CI 1,17-2,81). Het risico om een negatieve houding te hebben t.a.v. voeding bij ouderen is meer dan 50% hoger bij zorgkundigen (OR 1.55; 95% CI 1.02-2.35) in vergelijking met verpleegkundigen. Personeelsleden met een verantwoordelijke functie en paramedici hebben daarentegen ongeveer 5 maal minder kans op een negatieve houding in vergelijking met verpleegkundigen (OR 0,18; 95% CI 0,05-0,62 en OR 0,19; 95% CI 0,08.0,46). Werknemers die een bijscholing of posthogeschool opleiding omtrent geriatrie gevolgd hebben blijken 30% minder risico te lopen op een negatieve houding in vergelijking met personeelsleden zonder dergelijke opleiding (OR 0,70; 95% CI 0,47-1,02). Zelfs indien in het model bijkomend rekening gehouden werd met het behaalde diploma bleven de gevonden associaties bestaan.

89

Tabel 58. Multivariate analyse op personeelsniveau (n=756) Risico op negatieve houding (SANN-G) Variabelen Gender Man Vrouw Leeftijd <50 jaar ≥51 jaar Functie Verpleegkundige Verantwoordelijke functie Zorgkundige Paramedici “Andere” Geven maaltijden of toezicht houden nee ja Opleiding geriatrie nee ja

OR

95% BI

p-waarde

1 1,08

0,55-2,12

0,816

1 1,84

1,19-2,84

0,006

1 0,18 1,55 0,19 1,24

0,05-0,62 1,02-2,35 0,08-0,46 0,61-2,50

0,007 0,040 <0,001 0,56

1 1,11

0,60-2,06

0,743

1 0,70

0,47-1,02

0,066

OR: Odds Ratio, BI: Betrouwbaarheidsinterval

Voor het multivariaat logistisch model werd de SANN-G-score in twee groepen gecategoriseerd: de neutrale en positieve houding werd ten opzichte van de negatieve houding geplaatst. Om na te gaan of gelijkaardige resultaten bekomen worden met de SANN-G-score als continue variabele, werd een analysis of variance (ANOVA) uitgevoerd. De variabelen uit het bovenstaande multivariaat model werden in het ANOVA model opgenomen. De resultaten waren sterk gelijklopend met de bevindingen van de multiple logistische regressie analyses. Er werd een significant hoofdeffect gevonden van leeftijd (F= 9,06 p= 0,003), functie (F= 29,01 p< 0,001) en opleiding omtrent geriatrie (F= 6,53 p= 0,011). Wanneer het behaalde diploma toegevoegd werd aan het model bleven de hoofdeffecten van leeftijd, functie en opleiding geriatrie overeind en bleek het hoofdeffect van diploma niet significant te zijn (F= 1,56; p= 0,211). Conclusie Uit de resultaten blijkt dat de leeftijd van de zorgverleners, hun functie binnen de instelling en het al dan niet gevolgd hebben van een geriatrieopleiding de belangrijkste beïnvloedende factoren te zijn van de houding die werknemers aannemen ten aanzien van voeding bij ouderen.

90

3.3.7 Relatie tussen voedingstoestand en personeelskenmerken (bivariate en multivariate analyses) Er werden bivariate en multivariate analyses uitgevoerd op personeelskarakteristieken en ondervoeding. Hiervoor werden volgende variabelen onderzocht, om na te gaan of er een relatie kon aangetoond worden met de voedingstoestand: o Aantal VTE zorgverleners per bed (huisartsen en CRA, verpleegkundigen, zorgkundigen, logistieke hulp, diëtisten, logopedisten, kinesitherapeuten en ergotherapeuten) o Verpleegkundige skill-mix: aantal VTE verpleegkundigen per bed, gedeeld door het totaal aantal zorgverleners per bed o Attitude ten opzichte van voeding (gemeten door de SANN-G) :  gemiddelde SANN-G score per instelling  gemiddeld percentage personeel met een negatieve houding  gemiddeld percentage personeel met een gematigde houding  gemiddeld percentage personeel met een positieve houding Gezien alle geanalyseerde gegevens continue3 variabelen waren, werden regressiebomen gebruikt. Voor de bivariate analyses werden bovenstaande variabelen onderzocht. Voor de multivariate analyse werden de personeels- en instellingsvariabelen samen onderzocht; de resultaten worden in punt 3.4.3. gerapporteerd. Resultaten van de bivariate analyses Na onderzoek van de resultaten van de analyses, blijkt dat enkel de gemiddelde SANN-G score per instelling een relatie blijkt te hebben met de voedingstoestand. Er werd geen significante relatie gevonden tussen voedingstoestand en het aantal FTE zorgverleners per bed en verpleegkundige skill-mix. In figuur 13 wordt de regressieboom voor het percentage bewoners met een verhoogde kans op ondervoeding en bewoners met ondervoeding voorgesteld. De geselecteerde verdelingsvariabelen worden in de knopen van de regressieboom voorgesteld (Sann= gemiddelde SANN-G score per instelling).

3

Het analyseniveau is de instelling ; het percentage stelt het percentage bewoners per instelling met (risico op) ondervoeding voor.

91

Figuur 13. Regressieboom met de belangrijkste voorspellende variabelen voor ondervoeding, of risico op ondervoeding Totaal N = 35 Ondervoed = 63.3%

Sann < 57.4 N=9 Ondervoed = 52.8%

Sann ≥ 57.4 N = 26 Ondervoed = 67.0%

Sann < 60.3 N=9 Ondervoed = 79.3%

Sann ≥ 60.3 N = 17 Ondervoed = 60.4%

Het percentage van ondervoede bewoners of bewoners met risico op ondervoeding is gemiddeld 63.3% voor alle instellingen. In instellingen waar de gemiddelde SANN-G-score lager is dan 57.4, zijn er minder ondervoede bewoners (52.8, N=9 instellingen). Wanneer de gemiddelde SANN-G verhoogt en zich tussen 57.4 en 60.3 bevindt, is het gemiddelde percentage ondervoede ouderen het hoogst (79.3%, N=8 instellingen). Daarentegen ligt het percentage van bewoners met ondervoeding of die een verhoogd risico op ondervoeding vertonen lager, wanneer de score gelijk of hoger is dan 60.3 (60.4%, N=17 instellingen). Deze resultaten zijn opmerkelijk, omdat ze niet overeenkomen met de verschillende categorieën van de SANN-G vragenlijst, waarbij  een score < 54 punten overeenkomt met een negatieve houding  een score ≥ 54 en < 72 overeenkomt met een gematigde houding  een score ≥ 72 overeenkomt met een positieve houding Dit op het eerste zicht opmerkelijke resultaat kan erop wijzen dat op afdelingen waar verpleegkundigen vaak in contact komen met ondervoede bewoners een positievere houding heerst. Aan de andere kant, dat op afdelingen waar zorgeverleners minder geconfronteerd worden met ondervoede patiënten de houding negatiever is. Deze resultaten werden bevestigd aan de hand van twee Kruskall-Wallis-testen, om het verband na te gaan tussen de voedingstoestand en de gemiddelde SANN-G score : De eerste analyse werd verricht op basis van de 3 categorieën van de SANN-G score (negatief, gematigd of positief), volgens de respectievelijke scores (<54, ≥ 54 <72, ≥72 punten) die in de literatuur beschreven werden.

92

Deze resultaten zijn niet significant met een drempelwaarde van 0.05, want de categorie positieve houding bevat geen enkel gegeven ; alleen de gematigde houding en de negatieve houding worden hier beschouwd ; de p-waarde bedraagt 0.32. De tweede analyse werd verricht op de drie categorieën die door de regressieboom verkregen werden, namelijk,   

de scores < 57.4 punten de scores ≥ 57.4 en < 60.4 punten de scores ≥ 60.4 punten

Bij de analyse van de categorieën die aan de hand van de regressieboom verkregen werden, worden de resultaten significant, met een significantieniveau van 0.05, met pwaarden van 0.004. Een bijkomende analyse bestond erin de categorieën ivm houding van de SANN-G onderling te vergelijken. De categorie met negatieve houding (<57.4) is significant verschillend (significantieniveau 5%) van de gematigde houding (≥ 57.4, <60.2). De positieve houding (≥ 60.3) is niet significant verschillend van de negatieve of de gematigde houding. In de analyse met de categorieën verkregen door de regressieboom, waren de resultaten, met een drempel 0.05, significant met en waarde gelijk aan 0.004. Conclusie In deze bivariate en multivariate analyses werd gezocht naar een verband tussen de personeelskarakteristieken en de voedingstoestand van de bewoners. De regressiebomen hebben het mogelijk gemaakt om een verband tussen het percentage ondervoede patiënten en de SANN-G score te identificeren. Op basis van deze resultaten kunnen we besluiten dat instellingen met een SANN-G score <57.4 (« negatieve » attitude) significant minder ondervoede bewoners hebben dan de instellingen die een gemiddelde SANN-G hebben tussen de 57.4 en 60.4 (« neutrale » attitude). Verder is er geen significant verschil tussen de instellingen die een hogere gemiddelde score hebben van 60.4 en de andere. Er werd ook geen significante relatie gevonden tussen voedingstoestand en - Het aantal FTE zorgverleners per bed; - Verpleegkundige skill-mix.

93

3.4 Resultaten instellingen 3.4.1 Beschrijving van de instellingskarakteristieken Statuut en aard van de instellingen De meerderheid (58%) van de instellingen in de steekproef zijn openbare instellingen terwijl 38% een privaat statuut hebben. Tabel 59. Statuut van de instellingen in de steekproef Instellingen (N= 34) % (n) Statuut 

privé

38,20 (13)



openbaar

58,80 (20)



Missing

2,90 (1)

De aard van de instellingen vertoont een zeer heterogene verdeling van ROB-RVT- en kort verblijf (KV). De helft van de instellingen in de steekproef beschikt over zowel RVT als ROB-bedden. Negen instellingen beschikken daarnaast ook over KV. Vijf instellingen beschikken uitsluitend over ROB bedden en 2 instellingen uitsluitend over RVT bedden. Eén Instelling beschikt uitsluitend over ROB bedden met daarnaast ook KV. Grootte van de instellingen De grootte van de instellingen in de steekproef werd onderzocht op basis van de financierings-gegevens zoals ze kenbaar gemaakt werden door de FOD-Volksgezondheid. De gemiddelde grootte van de instellingen (n=34) telt 92 bedden. De kleinste instelling in de steekproef is 30 bedden groot en de grootste instelling 265 bedden. Op basis van de KATZ-scores is de verdeling ROB-RVT bedden enigszins afwijkend van de gegevens in tabel 60. Tabel 60. Grootte van de instellingen op basis van financiering Grootte (op basis van financiering FOD) N ROB N RVT N kort verblijf Totaal aantal bedden Mean

44,91

59,64

3,40

92,38

Mediaan

33,50

52,50

3,00

77,50

SD

34,72

31,92

1,08

56,52

Min

2

22

2

30

Max

176

134

5

265

94

Op basis van de KATZ-scores worden er gemiddeld 64,61% RVT-bedden ingenomen (n=29) en 45,3 % ROB-bedden (n=26). Tabel 61. Verhouding RVT – ROB bedden op basis van de KATZ-categorie Grootte % bewoners ROB % bewoners RVT (op basis van KATZ categorie vlg aantal bedden vlg aantal bedden opgegeven door instelling) N= 26 N= 29 Mean

45,33

64,61

Mediaan

43,63

68,78

SD

28,21

23,21

Min

2,50

7,22

Max

100

100

Bezettingsgraad, verblijfsduur en wachtlijsten De gemiddelde bezettingsgraad bedraagt 98% (SD ± 2,89; min 90 max 100) en er staan gemiddeld 92 personen op een wachtlijst (zie tabel in bijlage 7) in afwachting van opname in een rusthuis. De gemiddelde verblijfsduur in het rusthuis bedraagt 3,5 jaar of 1288 dagen (SD ± 475; min 455 max 2708). De gemiddelde minimale verblijfsduur bedraagt 65 dagen (SD ± 95; min 1 max 371) en de gemiddelde maximale verblijfsduur 4554 dagen (SD ± 2576; min 1022 max 11680). Tabel 62. Verblijfsduur in een rusthuis Verblijfsduur Gemiddelde verblijfsduur (dagen)

Minimum verblijfsduur (dagen)

Maximum verblijfsduur (dagen)

N= 28

N= 25

N= 25

Mean

1288,32

65,64

4554,80

Mediaan

1260,00

30,00

3882,00

SD

475,75

95,04

2576,94

Min

455

1

1022

Max

2708

371

11680

95

Personeelsbezetting Uit de totale personeelsbezetting blijkt dat iets meer dan 1 FTE (1,14 FTE) per 2 bedden voorzien wordt. Ongeveer 1/3 hiervan betreft verzorgend, verpleegkundig of paramedisch personeel (0,38 FTE per bed). In verhouding werken er gemiddeld meer zorgkundigen (mean 19,02 FTE per instelling of 0,21 FTE per bed) dan verpleegkundigen (mean 12,69 FTE per instelling of 0,14 FTE per bed) (voor meer details zie tabel in bijlage 8). Wat het verpleegkundig personeel betreft zijn A1 verpleegkundigen in de minderheid (mean 3,93 FTE per instelling). Gemiddeld werken er 8,13 FTE A2 verpleegkundigen en 2,55 FTE art54-bis verpleegkundigen per instelling. Tabel 63. Aantal FTE per bed (N instellingen) Totaal aantal FTE Verpleegkundigen (A1+A2+ art 54 bis) Zorgkundige Paramedici (diëtiste + logo + ergo + kiné)

Full Time Equivalenten/ bedMean Median SD Min

Max

33

0,57

0,60

0,17

0,15

0,92

32

0,14

0,13

0,05

0,06

0,26

31

0,21

0,19

0,05

0,12

0,31

31

0,03

0,03

0,01

0,01

0,06

Financieel profiel Prijs per kamer De gemiddelde prijs voor een 1 persoonskamer bedraagt 1236,76 euro per maand (range 851,67 – 1675 euro per maand). 5 instellingen uit de steekproef beschikken enkel over 1 persoonskamers en nog eens 5 instellingen beschikken naast 1 en 2 persoonskamers ook over gemeenschappelijke kamers. Tabel 64. Gemiddelde prijs per kamer per maand Gemiddelde prijs 1pers.kamer 2pers.kamer Gemeenschappelijke kamer N= 33

N= 30

N= 4

Mean

1236,76

1090,69

921,62

Mediaan

1213,63

1138,95

910,21

SD

191,00

187,21

141,59

Min

851,67

772,58

760,42

Max

1675,00

1506,00

1105,65

96

Supplementen Naast de prijs voor een kamer dienen de bewoners maandelijks ook een aantal supplementen te betalen. Uit de rapportage hieromtrent door 20 instellingen uit de steekproef, blijkt dit bedrag gemiddeld 138,76 euro te bedragen (mediaan 152; min 0 en max 315). Tabel 65. Gemiddeld te betalen supplement per maand Gemiddelde maandelijkse supplementskost N=20 Mean

138,76

Mediaan

152,00

SD

93,96

Min

0,00

Max

315,00

Deze supplementen omvatten voornamelijk kosten voor geneesmiddelen, medische honoraria en kapper/pedicure en in mindere mate voedingssupplementen. In 9% van de instellingen dient er ook een supplement voor incontinentiemateriaal betaald te worden. Voor het overige worden er een hele reeks kosten genoemd die gedekt worden door het innen van supplementen (tabel 66) Tabel 66. Welke supplementen dienen betaald te worden? Welke supplementen N instellingen Geneesmiddelen

32

Medische honoraria

32

Kapper

32

Pedicure

29

voedingssupplementen

16

Incontinentie

3

andere

Telefoon, water, TV-distributie, frigo, persoonlijke was, tekenen van kledij, mutualiteitsbijdragen, toiletartikelen

97

Kosten voor voeding De uitgave per bewoner en per dag voor voeding bedraagt gemiddeld 5,82 euro (mediaan 4,50 en SD ± 3,10). Deze uitgave varieert van 2,60 euro tot 17 euro per dag. Tabel 67. Gemiddelde kost voor de voeding per bewoner per dag Gemiddelde kost voor de voeding per bewoner N= 25 (missing n= 9) Mean

5,82

Mediaan

4,50

SD

3,10

Min

2,60

Max

17,00

Meer dan 80% van de instellingen (82,4%) geeft aan minder dan 25% van zijn totale budget te begroten voor voeding. 5,9% van de instellingen geeft aan tussen 25 en 50% van zijn budget hiervoor te voorzien terwijl 11,8% van de in stellingen hierover geen gegevens geeft. Organisatie keuken Soort keuken In de steekproef beschikken 26 instellingen (76%) over een keuken in de instelling (waarvan 3 instellingen bijkomend beroep doen op externe catering, en 3 instellingen ook beschikken over een bijkomende gedecentraliseerde keuken). 2 instellingen beschikken uitsluitend over een gedecentraliseerde keuken terwijl 3 instellingen uitsluitend beroep doen op externe catering. 2 instellingen hebben hierover geen gegevens gemeld. 34 instellingen (67%) maken gebruik van een warme lijn terwijl 2 instellingen een koude lijn gebruiken. 9 instellingen hebben hierover geen gegevens gemeld. Keukenverantwoordelijke Uit de peiling naar de ervaring van de keukenverantwoordelijke blijkt dat 24 instellingen (70,5%) beschikken over een keukenverantwoordelijke met een opleiding grootkeuken, waaronder 10 bijkomend een persoonlijke opleiding volgden. 5 instellingen beschikken over een keukenverant-woordelijke die enkel een individuele opleiding volgde en 2 instellingen over een verantwoordelijke die een opleiding volgde in ziekenhuiskeuken. 2 instellingen beschikken over een keuken-verantwoordelijke zonder opleiding en 1 instelling heeft hierover geen gegevens gemeld.

98

De gemiddelde anciënniteit van de keukenverantwoordelijke bedraagt 17,71 jaar (SD ± 12,4; min. 0,5 jaar, maximum 42 jaar) (N= 30).

Organisatie van de maaltijden en het maaltijdgebeuren Maaltijdcyclus Niet elke instelling gebruikt een maaltijdcyclus, maar uit de rapportage blijkt de gemiddelde duur van deze cyclus 1,5 maand (42,62 dagen) te bedragen, met een maximum van ongeveer 3 maanden (of 98 dagen). Tabel 68. Duurtijd van de menucyclus Menucyclus Dagen (N=29)

Aantal cycli/jaar (N= 26)

Mean

42,62

8,77

Mediaan

40,00

4,00

SD

31,50

13,12

Min

0

0

Max

98

52

Dieetmaaltijden en maaltijden in aangepaste consistentie Gemiddeld krijgt 1 bewoner op 5 (20,77%) een dieetmaaltijd, en bijna 1 bewoner op 3 (27,18%) krijgt voeding in een aangepaste consistentie aangeboden. Dit laatste kan oplopen tot 90%. Tabel 69. Consistentie van de maaltijden Consistentie van de maaltijden % dieet % aangepaste consistentie (N= 31) (N= 30) Mean

20,77

27,18

Mediaan

20,00

17,00

SD

12,44

25,43

Min

0

1

Max

42

90

In 5 instellingen worden de maaltijden in buffetvorm aangeboden. Maaltijden worden vooral op een dienblad aangeboden als de bewoner zijn maaltijden in de kamer gebruikt (52,9%; n = 18).

99

Plaats van het maaltijdgebeuren Meestal worden maaltijden uitsluitend genuttigd in een eetzaal of afwisselend in een eetzaal en de kamer. Gemiddeld gebruikt 1 op de 4 bewoners (25,16%) zijn maaltijd uitsluitend in de kamer. Tabel 70. Plaats van het maaltijdgebeuren o Plaats van maaltijdgebeuren % in kamer % in eetzaal % in de kamer en eetzaal (N= 33) (N= 33) (N= 31) Mean

25,16

46,03

36,34

Mediaan

20,00

40,00

30,00

SD

23,24

34,64

28,16

Min

0,00

0,00

0,00

Max

75,00

100,00

92,00

Uurregeling en duur van de maaltijden De tijdstippen van de maaltijden zijn als volgt georganiseerd:      

Aanvang ontbijt tussen 07u en 09u en einde van het ontbijt tussen 08u en 10u (N=32) Tussenmaaltijd van 10u tot 11u30 (N=23) Aanvang middagmaal tussen 11u en 12u30 en einde van 11u30 tot 13u30 (n=33) Vieruurtje tussen 13u en 16u (N=25) Aanvang avondmaal tussen 16u30 en 18u en einde tussen 17u en 19u (N= 31) Laatavondmaal tussen 19u en 22u (N=6)

De gemiddelde tijd die aan bewoners gegeven wordt om een maaltijd te nuttigen bedraagt 40,45 minuten (SD ±14,33) (min. 15 minuten, max. 60 minuten). Hulp tijdens de maaltijd Het aantal personen waarover men in de instellingen beschikt per bed, zowel voor het begeleiden en verdelen als voor het daadwerkelijk geven en toedienen van de maaltijden varieert enorm en is zeer variabel voor alle instellingen in de steekproef (range 0,02 – 0,23) (tabel 71).

100

Tabel 71. Aantal personen per bed voor hulp bij maaltijdgebeuren Aantal personen per bed voor Begeleiden Verdelen Eten geven N= 30 N= 31 N= 31 Mean

0,07

0,07

0,09

Mediaan

0,07

0,06

0,07

SD

0,04

0,04

0,05

Min

0,02

0,02

0,02

Max

0,18

0,18

0,23

Voor een gedetailleerde weergave van alle personen en disciplines die ingeschakeld worden voor een of ander aspect van het maaltijdgebeuren verwijzen we naar bijlage 11. Uit deze bijlage blijkt dat het vooral zorgkundigen, verpleegkundigen, logisitek assitenten, ergotherapeuten, animatoren en vrijwillgers zijn die betrokken worden bij het maaltijdgebeuren (begeleiden, verdelen, eten geven en toezicht houden bij de maaltijden). Het aantal hulpbehoevende bewoners dat tijdens de maaltijden regelmatig hulp krijgt van familieleden bedraagt 3,32 (SD ±4,62). Voedingstoestand 29,4% van de deelnemende instellingen geven aan dat ze de voedingstoestand van nieuwe bewoners evalueren. De manier waarop dit gebeurt is uiteenlopend: 3 instellingen geven aan de Mini Nutritional Assessment (MNA) te gebruiken, 2 instellingen gebruiken een instrument dat ze zelf ontworpen hebben en 5 instellingen geven aan dat de voedingstoestand van nieuwe bewoners geëvalueerd wordt door een diëtiste. Tabel 72. Evaluatie van de voedingstoestand Evaluatie van de voedingstoestand Nee

70,60% (n= 24)

Ja

29,40% (n= 10)

Mondstatus Minder dan 10% van de deelnemende instellingen geeft aan dat bij nieuwe bewoners de mondstatus geëvalueerd wordt. Over het instrument dat daartoe gebruikt wordt, heeft geen enkele instelling antwoord gegeven, op 1 instelling na. En deze ene instelling geeft aan een eigen ontworpen instrument te gebruiken.

101

Tabel 73. Evaluatie van de mondstatus Evaluatie van de mondstatus Nee

88,20% (n= 30)

Ja

8,80% (n= 3)

Missing

2,90% (n= 1)

Welke discipline instaat voor de evaluatie van de mondstatus is niet eenduidig. Slechts 6 instelling hebben hierover specificaties gegeven: in 2 instellingen gebeurt dit door een verpleegkundige en in 1 instelling gebeurt dit door een zorgkundige. 3 instellingen geven aan dat deze evaluatie door ‘anderen’ gebeurt, waarbij 1 instelling aangeeft dat dit bij hen door de logopedist uitgevoerd wordt. Mondzorg wordt hoofdzakelijk uitgevoerd door verpleegkundigen en zorgkundigen (respectievelijk 72,7%; n = 11). 67% van de instellingen hebben hierover geen specificaties gegeven. Tabel 74. Wie staat in voor de verzorging van de mond Instellingen (N= 11) % (n) Verzorging van de mond 

Zorgkundige

72,70 (8)



Verpleegkundige

72,70 (8)



Zorgverantwoordelijke

45,50 (5)

3.4.2 Relatie tussen de voedingstoestand en instellingskarakteristieken (bivariate analyses) Er werden verschillende analyses verricht, om te onderzoeken of bepaalde instellingskarakteristieken gerelateerd waren met ondervoeding of risico op ondervoeding (Mann-Whitney U-test of Kruskall-Wallis en regressiebomen). Het ging er, met andere woorden om, een antwoord te bieden op volgende vraag : vertonen de instellingen waar het percentage ondervoeding het hoogst is, bepaalde karakteristieken die gerelateerd kunnen worden met ondervoeding ? Het gaat om volgende karakteristieken : o o o o o o

Statuut van de instelling (privé of openbaar) Gewest : Vlaamse, Waalse of Brusselse Hoofdstedelijke Gewest Grootte van de instelling (≤ of > dan 72 bedden) Type keuken (in de instelling, gedecentraliseerd of buiten de instelling) Systematische evaluatie van de voedingstoestand en de mondstatus Al dan geen keuze tussen de verschillende menu’s door de bewoners

102

o Aanwezigheid/afwezigheid van een eetzaal op elke verdieping o Aanwezigheid/afwezigheid van instellingsbeleid i.v.m. preventie van dehydratatie o Al dan geen deelname aan een extern (of intern) project op het gebied van ondervoeding o Al dan geen samenwerking met een firma die voedingsproducten verkoopt. o Anciënniteit en opleiding van de keukenchef (groepskeuken, ziekenhuiskeuken, geïndividualiseerd, geen opleiding) o Organisatie van keukenactiviteiten o Organisatie van feestmaaltijden o Maaltijdactiviteiten die per afdeling door ergotherapeuten worden georganiseerd o Afwisseling van de menu’s o Maandelijkse verblijfskosten (een/twee/meerspersoonskamer) o Gemiddelde dagelijkse kosten voor voedsel, per bewoner o Aanwezigheid van een erkende tandarts binnen de instelling o Interne transportdienst aanwezig o Totaal aantal bedden o Aantal bewoners die de maaltijd in eigen kamer gebruikt, per bed o Ruimte waar de maaltijd genomen wordt : in de kamer en/of de eetzaal o Totaal aantal bewoners in ROB o Totaal aantal bewoners in RVT o Aantal bewoners waar de familie hulp biedt bij de maaltijden o Aantal plaatsen in de eetzaal, per bed o Percentage afhankelijke, onafhankelijk bewoners, en bewoners met cognitieve stoornissen Geen enkele statistisch significant verschil (significantieniveau 5%) kon gevonden worden tussen het percentage bewoners met ondervoeding en de hierboven vermelde instellingskarakteristieken. Dit betekent dus ook dat de verschillende aspecten betreffende voedingsbeleid niet gerelateerd waren met de voedingstoestand. Het klein aantal instellingen in de steekproef (N=36) en het hoog aantal missings values kunnen dergelijk resultaat gedeeltelijk verklaren. 3.4.3 Het verband tussen de voedingstoestand en de personeels-karakteristieken en de instellingkarakteristieken (multivariate analyses) Er werd een regressieboom opgebouwd om het impact van de instellingskarakteristieken, samen met de personeelskarakteristieken te onderzoeken, met betrekking tot ondervoeding. Alle variabelen die in de bivariate analyse aan bod kwamen werden significant bevonden, maar na uitsluiting van de variabelen waarvan het percentage missing values te hoog lag (meer dan 10%), werden slechts 9 variabelen in het model gevoegd: 103

o o o o o o o o o

Gewest Totaal aantal bedden in de instelling Grootte van de instelling (≤ of > dan 72 bedden) Statuut Aantal plaatsen in de eetzaal, per bed Gemiddelde SANN-G score Percentage personeel met een negatieve houding (SANN-G) Percentage personeel met een gematigde houding (SANN-G) Percentage personeel met een positieve houding (SANN-G)

In deze analyse werd enkel de variabele « gemiddelde SANN-G score » significant bevonden met een significantieniveau van p<0.05.

Conclusie Deze analyse toont dat, bij het hanteren van een significantieniveau van p<0.05, in deze studie geen enkele instellingskarakteristiek gerelateerd is met de voedingstoestand van de bewoners.

104

HOOFDSTUK 4. STUDIEBEPERKINGEN Deze studie bevat een aantal beperkingen. Selectiebias, tijdsgebrek en onvoldoende kennis over verschillende screeningsinstrumenten die door de zorgverleners moesten ingevuld worden, zijn de belangrijkste beperkingen in dit onderzoek.

Selectiebias Zoals eerder vermeld namen de instellingen op vrijwillige basis deel aan het onderzoek. De kans bestaat dat juist die instellingen hebben deelgenomen die zich het meest bewust zijn van het probleem en daardoor extra gemotiveerd waren. De instellingen die weigerden om deel te nemen kunnen juist die instellingen zijn waar het probleem van ondervoeding onderschat wordt en onvoldoende beleid wordt gevoerd. De steekproef kan hierdoor niet representatief zijn voor de Belgische bewoners verblijvend in ROB-RVT (leidend tot een onderschatting van ondervoeding). Slecht een beperkt aantal van de gecontacteerde instellingen was bereid om deel te nemen aan deze studie. Dit was een lager aantal dan vooropgesteld was. De voornaamste oorzaak hiervan was het tekort aan personeel en middelen in de woonzorgcentra.

Tijdsgebrek De werklast voor het invullen van de vragenlijsten werd als erg belastend ervaren. Dit was vooral het geval voor de vragenlijsen over de bewoners. De vragenlijsten over instellingskenmerken en personeelskenmerken waren kort en namen niet zo veel tijd in beslag. Daartegenover werd geschat dat het invullen van de vragenlijsten over bewoners ongeveer één uur per bewoner duurde. Het risico bestaat dus dat de vragenlijsten bij benadering werden ingevuld.

Onvoldoende kennis over screeningsinstrumenten Niettegenstaande de opleiding die werd gegeven aan de zorgverleners m.b.t. de gebruikte meetinstrumenten, bleken er toch een aantal problemen bij het gebruik van de meetinstrumenten. Screening met Mini Nutritional Assessment De MNA is een instrument ontwikkeld om door verpleegkundigen gebruikt te worden. Toch bleek tijdens het cleanen van de databank dat een groot aantal fouten werden gemaakt en gecorrigeerd diende te worden (zie tabel 75). Eén derde van de vragenlijsten

105

bevatte op zijn minst één fout. Deze fouten betroffen optelfouten, omzetting van scores, maken van maximale scores, In deze context roept het gebruik van de MNA als screeningsinstrument toch vragen op. Gezien het grote aantal fouten, moeten we voorzichtig zijn met het gebruik van de MNA in de verpleegkundige praktijk. Daarenboven, neemt het gebruik van deze vragenlijst ook veel tijd in beslag. En er is vooraf een opleiding van de verpleegkundigen vereist. Tabel 75. Fouten bij het invullen van de MNA Totaal aantal fouten in screeningsgedeelte van MNA (N=1561)

N

%

0

1037

66,4

1

184

11,8

2

295

18,9

3

33

2,1

4

11

0,7

5

1

0,1

Evaluatie van de mondstatus met de Oral Health Assessment Tool Uit kwalitatief onderzoek (focusgroepen) door Chalmers (2005) bleken een aantal problemen in het gebruik van de OHAT. Vier op de vijf gebruikers van de OHAT had met het invullen ten minste één facet uit de schaal een probleem. Veel voorkomende problemen waren het vaststellen van pijn bij dementerenden alsook het vaststellen van problemen met vochtigheid van de mond en de staat van het tandvlees. Verder ondervonden de gebruikers van de OHAT problemen met bewoners die geen informatie konden geven, of die hun mond niet open doen wegens dementie. Ook bestond er verwarring over het registreren van de aanwezigheid van eigen tanden, een kunstgebit of een combinatie van beide. De gebruikers gaven aan nood te hebben aan bijkomende vorming over het gebruik van de meetschaal. Ook in de huidige studie vermoeden we een aantal problemen bij de registratie van gegevens terug, hoewel we dit niet daadwerkelijk onderzocht hebben. Wellicht valt dit te verklaren door dezelfde redenen als deze die genoemd werden in het onderzoek van Chalmers (2005). De scores lijken “bijzonder goed” te zijn. De gevonden resultaten, in het bijzonder de scores « gezond » voor de toestand van de lippen, de tong, het tandvlees en tandweefsels en het speeksel zijn opvallend en werden niet bevestigd door de literatuur. Bijgevolg moeten ze met de grootst mogelijke voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Er wordt bij het gebruik van de OHAT geen informatie gegeven over de opleiding van de personen die de mondstatus beoordelen met de OHAT. Het is dus niet zeker dat de zorgverlener in staat is geweest om problemen in de mond bij ouderen op te sporen, noch dat de persoon de mond van de bewoners goed heeft geïnspecteerd. 106

Deze positieve resultaten kunnen ook te wijten zijn aan tijdsgebrek om de vragenlijst correct in te vullen. In een volgende instantie hebben we ons gericht op de mogelijke verschillen die kunnen bestaan tussen enerzijds de screening van de hulpverleners die verbonden zijn met de instelling en anderzijds de screening door een externe beoordelaar. In een woonzorgcentrum in Brussel heeft een studente van het tweede jaar ‘Master in Public Health’ verschillende vragenlijsten ingevuld. Zij werd onderricht in het gebruik van alle meetinstrumenten die aangewend werden binnen dit onderzoek. De verkregen resultaten voor deze instelling tonen significant slechtere OHAT-scores dan in andere instellingen. (Mann-Whitney U test, p<0.001). Dit laat ons toe te concluderen dat, wanneer de evaluatie gebeurt door een externe beoordelaar, deze meer objectief is en de mondstatus als minder goed wordt gescoord. Dit laatste suggereert dat de mondstatus in de andere instellingen mogelijks te positief geëvalueerd werd.

107

HOOFDSTUK 5. DISCUSSIE EN CONCLUSIES 5.1 Discussie In dit onderzoek inventariseerden we meer gedetailleerd cijfermateriaal op het gebied van ondervoeding binnen de Belgische chronische geriatrische zorg (ROB; rustoorden voor bejaarden/RVT; rust- en verzorgingstehuizen). Een grote verscheidenheid tussen de deelnemende woonzorgcentra verdient bijzondere aandacht. Zo hebben de instellingen in de ouderenzorg een ander profiel dan deze in de ziekenhuissector. Ze zijn kleiner in omvang en ze werken op basis van beperktere personeelsnormen. Kleiner betekent echter allerminst minderwaardig. De maatschappelijke rol van de sector is even belangwekkend als die van de ‘grote’ instellingen binnen de gezondheidszorg en zal met de toenemende vergrijzing alleen maar groeien. Naast de verschillen in profiel, hebben ook regionale aspecten met betrekking tot regelgeving een invloed. Doordat de financiering en de personeelsnormering voor de zorg op federaal niveau gebeuren (RIZIV), zijn die verschillen eerder beperkt. Maar de bevoegdheidsverdeling tussen de gemeenschappen en de federale overheid heeft wel degelijk effecten, vb. de erkenning en financiering van de animator. Een diëtist is slechts aanwezig in het personeelskader van een ROB/RVT instelling op initiatief van de instelling zelf en ten koste van andere disciplines. Het belang en de waardering van functies zou niet bepaald mogen zijn door de omvang of de aard van de organisatie waarin ze uitgevoerd worden. Ook organisatorisch zijn er verschillen. Een aantal ROB/RVT instellingen hebben een gemengde erkenning en zijn behalve als rusthuis ook erkend binnen de gehandicaptenzorg (in Wallonië: AWIPH). Dit laatste betekent dat er binnen het kader van de RVT‐erkenning ook niet bejaarden verzorgd worden in de rusthuissector. Deze bewoners (N=10), hoewel eerder klein in aantal, werden in dit onderzoek geëxcludeerd. In het geheel van het maaltijdgebeuren en eetproblemen spelen deze bewoners uiteraard wel een rol. Steeds meer zijn woonen zorgcentra doen een beroep op een cateringbedrijf, of hebben door de fusie met verschillende woonen zorgcentra één centrale keuken die de maaltijden “verdeelt”. Daarnaast zijn woonzorgcentra steeds meer gebonden aan opgelegde normen met betrekking tot voeding (huidige HACCP-normen (Hazard Analysis Critical Control Points)). Het is bijvoorbeeld niet meer mogelijk om op de afdeling eten te proportioneren volgens de wens van de patiënt, of om de keuze van maaltijd aan te passen omdat men de middelen niet heeft. De maaltijden worden reeds in een centrale keuken verdeeld over de verschillende plateaus en komen zo op de afdeling. Wie in de

108

SANN-G schaal het eens was met de stelling “Het is het meest aangewezen dat de zorgverleners het eten opdienen zonder hulp van de bewoners.” scoort een negatievere attitude, maar dit is wel de huidige vereiste werkwijze in België. Dit leidt tot minder mogelijkheden om de voedingszorg op maat/wens van de bewoner af te stemmen. Door deze uitbesteding is er vaak geen duidelijke functieomschrijving noch toekenning van verantwoordelijkheden. Nochtans is “functie” belangrijker dan diploma in functie van “houding”. Nog een bedenking betreffede de vragen van de “Staff Attitudes in Nutrition Nursing care” (SANN). Deze vertrekken niet vanuit de gedachte “ik vind”. Dit doet twijfel rijzen of deze vragenlijst eigenlijk wel een attitude vragenlijst is. Momenteel is dit wel het enige instrument waarover we beschikken om de houding van gezondheidswerkers inzake maaltijdzorg in kaart te brengen. Betreffende “houding” van het personeel, speelt de bestaffing een rol. De ratio personeel/bewoners kan in geval van (te) weinig personeel leiden tot frustraties over het op een kwalitatieve en ethisch verantwoorde manier eten kunnen geven. Frustraties ontstaan door het herhaaldelijk geconfronteerd worden met bewoners met slik- of kauwproblemen, en de langere tijd die men nodig heeft om deze bewoners te voeden, waardoor minder zorg kan geboden worden aan een andere bewoner. De grote werkdruk kan er toe leiden dat er slechts beperkte aandacht gegeven wordt of kan gegeven worden aan het voedingsprobleem en dat zorgverleners zich daardoor minder bewust en verantwoordelijk voelen voor het probleem van ondervoeding. Betreffende de instellingskarakteteristieken en meer bepaald de verschilllende aspecten van het voedingsbeleid van de instelling werd er geen verband gevonden met de voedingstoestand van de bewoners. Dit kan te verklaren zijn doordat deze aspecten afzonderlijk werden bestudeerd, maar niet als een geheel pakket betreffende voedingsbeleid.

5.2 Algemene conclusie De prevalentie van ondervoeding en het risico op ondervoeding in Belgische woonenzorgcentra is hoogt: bijna een vierde van de bewoners is ondervoed, 38% heeft een risico op ondervoeding en 39% is niet ondervoed. De analyses in dit onderzoek tonen een aantal risicofactoren voor ondervoeding aan bij bewoners van ROB/RVT instellingen. In het algemeen zijn ondervoede bewoners of bewoners met risico op ondervoeding vaker: ouder, vrouwen, wonend in een RVT, vertonen cognitieve problemen, slikproblemen, hadden een recente ziekenhuisopname, hebben decubitus of wonden, zijn minder autonoom, vragen meer zorg, zowel tijdens als buiten de maaltijden door (Katz-schaal) en interventies bij de maaltijden en ze hebben

109

gedragsproblemen tijdens de maaltijden. Bovendien genieten deze bewoners vaker van voedingsinterventies. Dit roept vragen op, maar kan verklaard worden door het feit dat deze bewoners reeds werden geïdentificeerd als ondervoede bewoners of bewoners met risico op ondervoeding - op basis van de klinische blik van de zorgverleners- en dat deze laatste niet gewacht hebben op de huidige studie om maatregelen te nemen ivm voedingsinterventies. De bivariate analyses hebben geen verband kunnen aantonen tussen ondervoeding en variabelen zoals diabetes, COPD, kanker, cardiale problemen, cerebrovasculaire problemen. Dit was ook het geval met polyfarmacie, het gebruik van eetlustremmers en xerostemie, en voedingsinterventies die de smaak van voeding verbeteren. Een kwart van de bewoners volgt een dieet (meestal diabetisch dieet). Vijf procent van de rusthuisbewoners gebruikt voedingssupplementen uit de eigen keuken, 10% nuttigt industriële/commerciële supplementen en 33% van de bewoners nuttigt supplementen die door de familie worden meegebracht. Een op de drie bewoners heeft hulp nodig tijdens de maaltijden, waarvan 40% intensieve hulp. Een op drie bewoners vertoont verbaal afweergedrag en 15% vertoont fysiek afweergedrag om maaltijden te weigeren. De multivariate analyse toont twee beveiligende factoren op het gebied van ondervoeding: de bewoner volgt een dieet en de familie voorziet in maaltijden of voedingssupplementen. Daarentegen werden volgende variabelen als risicofactor bevonden op het gebied van ondervoeding : een recente ziekenhuisopname, een voedingsinterventie bij de bewoner, problemen met voedselinname, slikken, enrgie of eetlust en de leeftijd en het resideren in een RVT. Betreffende de mondstatus hadden 3 op 10 bewoners met hun eigen tanden een slechte mondconditie. We willen opmerken dat de multivariate analyse geen verband tussen de mondstatus en een mogelijk risico op ondervoeding heeft kunnen aantonen. Maar we vermoeden dat de resultaten van de OHAT in deze studie de werkelijke toestand onderschat. Uit bovenstaand risicoprofiel van de rusthuisbewoners, het aantal bewoners dat hulp nodig heeft tijdens de maaltijden, het verbruik van diëten en voedingssuplementen, de belangrijke mate van afweergedrag tegen voeding, blijkt dat de aanwezigheid van een diëtist of een voedingsverpleegkundige in ROB/RVT instellingen een absolute noodzaak is. Daarenboven moet continue opleiding van alle gezondheidswerkers die betrokken zijn in het maaltijdgebeuren leiden tot een betere sensibilisering voor deze problematiek en een adequatere interprofessionele samenwerking. Wat betreft de personeelskenmerken, toonden de analyses dat leeftijd, functie binnen de instelling en het al dan niet gevolgd hebben van een vorming in de geriatrie de houding van het personeel tegenover de voedingszorg bij ouderen beïnvloed.

110

De regressieboomanalyses toonden een opmerkelijk resultaat : een verband tussen een negatieve attitude van de zorgverleners en een minder aantal ondervoede patiënten. Dit resultaat moet met voorzichtigheid gehanteerd worden: uit onderzoek blijkt immers dat het verband tussen attitude en handeling niet altijd duidelijk kan aangetoond worden. Dit werd onder meer beschreven in de reeds vermelde studie van Christenson et al. (2003), waarin volgens de auteurs geen bewijs is voor een link tussen negatieve houding en handelen. Dit resultaat kan er ook op wijzen dat op afdelingen waar zorgverleners met vaak in contact komen met ondervoede bewoners, zij een positievere houding vertonen. De verpleegkundigen (en verzorgenden) hebben een belangrijke verantwoordelijkheid bij de het screening van bewoners op ondervoeding en bij het maaltijdgebeuren en de voedingszorg in het algemeen aangezien zijn de enige zorgverleners zijn die 24u/24u in contact staan met de bewoners. Op basis van de resultaten kunnen we geen instellingskarakteristiek en aspecten van het voedingsbeleid relateren aan de voedingstoestand van de bewoners.

111

HOOFDSTUK 6. AANBEVELINGEN EN VERVOLGONDERZOEK 6.1 Aanbevelingen voor ROB-RVT Uit dit onderzoek blijkt dat er een aanzienlijk percentage van de bewoners in woonzorgcentra ondervoed is of risico op ondervoeding heeft. De voedingstoestand van de bewoners kan nog verbeterd worden. Hieronder schetsen we op basis van de bevindingen uit het onderzoek een aantal mogelijkheden om deze voedingszorg te optimaliseren. Er is vaak een gebrek aan professionele hulp om patiënten te helpen tijdens de maaltijd. De behoefte aan hulp tijdens de maaltijd is vaak groter dan de beschikbare tijd van de zorgverleners. Het aantal zorgverleners aanwezig op de afdeling tijdens de maaltijdmomenten ligt vaak te laag om een adequate voedingszorg te kunnen garanderen. Er is nood aan educatie bij alle zorgverleners van het multidisciplinair team betreffende voeding. In instellingen waar een verantwoordelijke voor voeding is aangesteld, hebben meer personeelsleden een opleiding omtrent voeding gevolgd wat een positieve invloed heeft op de houding van zorgverleners ten aanzien van voeding bij ouderen. De referentiepersoon kan meehelpen aan de sesibilisering en aanpak van de voedingsproblematiek. We stellen evenwel vast dat als er een voedingsverantwoordelijke aangesteld is, een belangrijk deel van het personeel dat betrokken is in het maaltijdgebeuren dit niet weet en deze referentiepersoon niet kent. Financiële middelen en personeelsmiddelen dienen voorzien te worden om zorgverleners naar opleidingen te laten gaan over voeding bij ouderen. De zorgverleners daarin motiveren door bijvoorbeeld aanduiding van verantwoordelijkheidsgebied van elkeen en na de opleiding ook tijd geven om aan kleinschalige projecten te werken (soms eens weg van de routinezorg kan verhelderend en motiverend werken. Voedingszorg vereist een samenwerking tussen verschillende disciplines : managers, artsen, verpleegkundigen, verzorgenden, diëtisten, logopedisten, ergotherapeuten, catering en hoteldiensten. Voeding vormt een essentieel onderdeel van de behandeling van de patiënt. Het mag door het management niet uitsluitend gezien worden als een hotelservice ten aanzien van de patiënt. Het is aan te bevelen om een goed voedingsbeleid te bepalen binnen elke instelling, indien mogelijk moet elk lid van het multidisciplinair team betrokken worden bij de voorbereiding. Het verdient de aanbeveling om de verschillende leden van het multidisciplinair team te laten kennis maken met de taken, verantwoordelijkheden en problemen van de andere teamleden. Het kan zeer leerrijk zijn om bijvoorbeeld de kok(s) en andere leden van het keukenteam occasioneel in te schakelen bij het verdelen en toedienen van de maaltijden. Het kan zeer

112

leerrijk en motiverend zijn om geconfronteerd te worden met de eindgebruikers van hun producten. Bij elke nieuwe bewoner in de ROB/RVT instelling dient bij opname een screening uitgevoerd te worden met betrekking tot hun voedingstoestand. Bijzondere aandacht moet hierbij gaan naar bewoners die vanuit het ziekenhuis getransfereerd worden. De initiële screening van de voedingstoestand is een belangrijke verpleegkundige opdracht. Deze opdracht is echter maar zinvol als er in geval van een positieve screening een uitgebreider assessment plaats heeft en gevolgd wordt door een voedingsinterventie. Dit uitgebreider assessment en het bepalen van de soort voedingsinterventie is eerder een opdracht voor diëtisten of nutritieverpleegkundigen. Aangezien uit het onderzoek blijkt dat de items uit de MEOF-II observatieschaal (slikken, verlies van eetlust en energie, problemen met zithouding aan tafel, manipulatie van voedsel op het bord en het naar de mond brengen ervan) belangrijke risicofactoren voor ondervoeding zijn, is het aan te bevelen deze eenvoudige observatieschaal op systematische wijze te gebruiken in de praktijk. Zoals eerder aangegeven zijn de resultaten betreffende de mondstatus discutabel. Niettemin, gezien het belang van een goede mondstatus, zoals aangetoond in de literatuur, is het aan te bevelen om de zorgverleners een systematisch evaluatie van de mondstatus te laten doen. Vervolgens is het bevorderen van een goed gebruik van de verschillende meetinstrumenten nodig. Het is zowel nodig om enerzijds te bepalen wie hiervoor verantwoordelijk is en anderzijds om het personeel op te leiden om deze instrumenten goed te gebruiken. Het verdient tenslotte ook aanbeveling om familie in te schakelen in het maaltijdgebeuren, ook al vraagt dit aanpassing van de toegestane bezoekuren en stimulatie van de familie. Samen met familieleden aan tafel zitten en een door hen meegebrachte « favoriete » maaltijd eten, zorgt voor een betere ambiance en heeft positieve effecten op de eetlust. Mogelijks vergt dit bijkomende installatie van koelkasten en microgolfovens.

6.2 Aanbevelingen voor de overheid In Nederland, Duitsland, Oostenrijk, Zwitserland en Nieuw-Zeeland bestaat er een jaarlijks Landelijke prevalentiemetingen van verschillende zorgproblemen in ziekenhuizen, revalidatiecentra, thuiszorg en ook woonzorgcentra (Halfens et al. 2010). Ondervoeding is één van de bestudeerde zorgproblemen. De opzet en uitvoering van deze metingen in de verschillende landen is identiek en maakt internationale benchmarking mogelijk. Deze jaarlijkse meting heeft tevens een motiverend effect omdat de instellingen inzicht krijgen

113

in de resultaten van hun inspanningen. Het verdient aanbeveling om in België ook dergelijke prevalentiemetingen uit te voeren. De overheid dient ‘best practice’ inzake preventie en behandeling van ondervoeding, zoals de vertaalde richtlijnen voor ondervoeding in het Guidelines-project van verder te promoten (www.sesa.ucl.ac.be). Ook de beschikbare, vertaalde en gevalideerde meetschalen om ondervoeding te screenen en die gratis beschikbaar zijn via www.best.ugent.be verdienen meer onder de aandacht gebracht te worden. Beide sites zijn producten van onderzoeksprojecten van de Federale Overheid. De overheid dient eveneens te voorzien in een duidelijke omschrijving van kwaliteitsindicatoren voor ondervoeding, en dit op instellings- en afdelingsniveau. De kwaliteitsindicatoren geven een beeld van het gevoerde instellingsbeleid ten aanzien van de preventie en behandeling van ondervoeding. Deze kwaliteitsindicatoren dienen vervolgens in rekenschap genomen te worden in het bepalen van personeelsomkadering en normeringen voor ROB/RVT instellingen. De overheid dient het beleid, specifiek wat betreft de personeelsomkadering en bijhorende normeringen voor ROB/RVT instellingen, te heroriënteren/herbronnen. Het belang en de waardering van functies in de zorg zou niet bepaald mogen zijn door de omvang of de aard van de organisatie waarin ze uitgevoerd worden. Een adequate en ethisch verantwoorde maaltijdzorg vereist in de ROB/RVT sector nu eenmaal de nodige helpende handen. Er zouden ook normen moeten worden gedefinieerd betreffende het aantal diëtisten in woonzorgcentra. De overheid dient bij vervolgonderzoek over de problematiek van ondervoeding in ROB/RVT instellingen te voorzien in een financiering van de participerende instellingen, naar analogie met gelijkaardig onderzoek in de ziekenhuizen. Wellicht zal dit de participatiegraad verhogen.

6.3 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek Dit onderzoek en ook de vroegere onderzoeken i.v.m. ondervoeding in de gezondheidszorg, die wij uitvoerden in opdracht van de Federale Overheid wijzen op de belangrijke omvang en complexiteit van de problematiek. De noodzaak voor vervolgonderzoek is duidelijk. In dat verband willen wij hier tenslotte enkele suggesties en aanbevelingen formuleren voor vervolgonderzoek in ROB/RVT instellingen.  

Observatie-onderzoek door de onderzoekers zelf, ter plaatse in de instellingen : hoe verloopt het maaltijdgebeuren in de eetzaal. Kwalitatief onderzoek met diepte-interviews van de zorgverleners: hun aandeel bij de voeding en het maaltijdgebeuren. 114



 

Een studie betreffende de plaats van voeding in de vorming van de verschillende actoren die betrokken zijn bij de zorg voor ouderen: wat wordt onderwezen gedurende de opleiding van gezondheidswerkers (artsen, verpleegkundigenn, verzorgenden, ergotherapteuten, …), welke waarde hecht men aan voeding bij de opleiding van gezondheidswerkers, welk is de kijk van de docenten op voeding en hulp bij de voeding? Een beter instrument ontwikkelen en valideren in verband met houding en attitude van gezondheidswerkers tegenover voeding en maaltijdzorg. Een implementatie-onderzoek (action research), waarbij de onderzoekers nauw met de instelling samenwerken en waarbij een protocol/standaard/richtlijn geïmplementeerd wordt in een woonzorgcentrum.

115

BIBLIOGRAFIE Adams, N., Bowie, A., Simmance, N., Murray, M., & Crowe, C. (2008). Recognition by medical and nursing professionals of malnutrition and risk of malnutrition in elderly hospitalised patients. Nutrition & Dietetics, 65(2):144-150. Amaral, T.F., Matos, L.C., Tavares, M.M., Subtil, A., Martins, R., Nazaré, M., & Sousa Pereira, N.(2007). The economic impact of disease-related malnutrition at hospital admission. Clinical Nutrition, 26(6):778-784. Andersson, P., Westergren, A., Karlsson, S., Rahm, H., I, & Renvert, S. (2002). Oral health and nutritional status in a group of geriatric rehabilitation patients. Scand.J.Caring.Sci., 16, 311-318. Andersson, P., Hallberg, I. R., Lorefalt, B., Unosson, M., & Renvert, S. (2004). Oral health problems in elderly rehabilitation patients. Int.J.Dent.Hyg., 2, 70-77. Arvanitakis, M., Beck, A., Coppens, P., De MF., Elia, M., Hebuterne, X., et al.(2008). Nutrition in care homes and home care: how to implement adequate strategies (report of the Brussels Forum (22-23 November 2007)). Clinical Nutrition, 27(4):481-488. Bachrach-Lindström, M., Jensen, S., Lundin, R., & Christensson, L. (2007). Attitudes of nursing staff working with older people towards nutritional nursing care. Journal of Clinical Nursing, 16(11):2007-2014. Barnes, K. (1990). An examination of nurses’ feelings about patients with specific feeding needs. Journal of Advanced Nursing, 15:703-711. Barrocas, A., Belcher, D., Champagne, C., & Jasham, C. (1995). Nutrition assessment; practical approaches. Clinics in Geriatric Medicine, 11(4):675-713. Besimo, C.E., Luzi, C., Seiler, W.O. (2007). Malnutrition in the elderly--a interdisciplinary problem for the dentist. Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin, 117(7):749-61. Bourdel-Marchasson, I., Rolland, C., Jutand, M.A., Egea, C., Baratchart, B., BarbergerGateau, P. (2009). Undernutrition in geriatric institutions in South-West France: policies and risk factors. Nutrition, 25(2):155-64. Breiman, L, Friedman, J.H., Stone, C.J., Olshen, R.A. (1993) Classification and regression trees. New York: Chapman and Hall.

116

Braunschweig, C., Gomez, S., & Sheean, P.M. (2000). Impact of declines in nutritional status on outcomes in adult patients hospitalized for more than 7 days, Journal of the American Dietetic Association, 100(11):1316-1322. Carrier, N., West, G.E, Ouellet, D. (2006). Cognitively impaired residents' risk of malnutrition is influenced by foodservice factors in long-term care. Journal of Nutrition for the Elderly. 25(3-4):73-87. Carrier, N., Ouellet, D., West, G.E. (2007). Nursing home food services linked with risk of malnutrition. Canadian Journal of Dietetic Practice and Research. 68(1):14-20. Challa, S., Sharkey, J.R., Chen, M., Phillips, C.D. (2007). Association of resident, facility, and geographic characteristics with chronic undernutrition in a nationally represented sample of older residents in U.S. nursing homes. Journal of Nutritional Health and Aging. 11(2):179-184. Chalmers, J.M., King, P.L., Spencer, A.J., Wright, F.A.C., Carter, K.D. (2005). The Oral Health Assessment Tool – Validity and reliability. Australian Dental Journal 50(3) :191-199. Chevalier, S., Saoud, F., Gray-Donald, K., Morais, J.A. (2008). The physical functional capacity of frail elderly persons undergoing ambulatory rehabilitation is related to their nutritional status, The Journal of Nutrition, 12(10):721-726. Christensson, L., Unosson, M., Ek, A. (1999). Malnutrition in elderly people newly admitted to a community resident home. Journal of Nutrition, Health & Aging, 3(3):133-139. Christensson, L., Ek, A.C., Unosson, M. (2001). Individually adjusted meals for older people with protein-energy malnutrition: a single-case study. Journal of Clinical Nursing. 10(4):491-502. Christensson, L., Unosson, M., Bachrach-Lindström, M., & Ek, A. (2003). Attitudes of nursing staff towards nutritional nursing care. Scandinavian Journal of Caring Science, 17(3): 223-231. Christensson, L., Bachrach-Lindström, M. (2009). Adapting “The Staff Attitudes to Nutritional Nursing Care scale” to geriatric nursing care. Journal of Nutrition, Health & Aging, 13(2):102-107. Correia, M.I., & Waitzberg, D.L. (2003). The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis, Clinical Nutrition, 22(3):235-239.

117

Council of Europe. Nutrition in care homes and home care. Report and recommendations: from recommendations to action (2009). Cowan, D.T., Roberts, J.D., Fitzpatrick, J.M., While, A.E., Baldwin, J.(2004). Nutritional status of older people in long term care settings: current status and future directions. International Journal of Nursing Studies, 41(3):225-237. Crogan, N.L., Corbett, C.F., Short, R.A. (2002). The minimum data set: predicting malnutrition in newly admitted nursing home residents. Clinical Nursing Research, 11(3):341-53. Crogan, N.L., Pasvogel, A. (2003). The influence of protein-calorie malnutrition on quality of life in nursing homes. The Journals of Gerontology. Series A, Biological Sciences and Medical Sciences, 58(2):159-64. Cuervo, M., García, A., Ansorena, D., Sánchez-Villegas, A., Martínez-González, M., Astiasarán, I., & Martínez, J. (2009). Nutritional assessment interpretation on 22.007 Spanish community-dwelling elders through the Mini Nutritional Assessment test, Public Health Nutrition, 12(1):82-90. Defloor, T., Grypdonck, M., Bocquaert, I., Vanderwee, K., Lardennois, M., & Folens, B. (2007). Evaluatie van ondervoeding binnen geriatrische afdelingen. Brussel, Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. Delmotte, P., Petermans, J.(2002). Alitement. Colophon, 1(4):94-97. Dunne, J.L., Dahl, W.J. (2007). Novel solution is needed to correct low nutrient intakes in elderly long-term care residents, Nutrition Reviews, 65:135-138. Endevelt, R., Werner, P., Goldman, D. & Karpati, T. (2009). Nurses’ knowledge and attitudes regarding nutrition in the elderly. Journal of Nutrition, Health & Aging, 13(6):485-489. Evans, B.C, Crogan, N.L., Shultz, J.A. (2004). Resident coping strategies in the nursing home: an indicator of the need for dietary services change. Applied Nursing Research. 17(2):109-115. Evans, C. (2005). Malnutrition in the Elderly: A Multifactorial Failure to Thrive. The Permanente Journal, 9(3):38-41. Gallagher, J.C., Sai, A,J. (2010). Vitamin D insufficiency, deficiency, and bone health. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 95(6):2630-2633.

118

Gallagher- Allred, C.R., Coble Voss, A., Finn, S.C., & McCamish, M.A. (1996). Malnutrition and clinical outcomes: the case for medical nutrition therapy, Journal of the American Dietetic Association, 96(4):361-369. Gaskill, D., Black, L.J., Isenring, E.A., Hassall, S., Sanders, F., & Bauer, J.D. (2008). Malnutrition prevalence and nutrition issues in residential aged care facilities, Australasian Journal on Ageing, 27(4):189-194. Gazzotti, C., Arnaud-Battandier, F., Parello, M., Farine, S., Seidel, L., Albert, A., & Petermans, J. (2003). Prevention of malnutrition in older people during and after hospitalisation: results from a randomised controlled clinical trial. Age Ageing, 3(3):321-325. Gil-Montoya, J.A., Subirá, C., Ramón, J.M., González-Moles, M.A. (2008). Oral healthrelated quality of life and nutritional status. Journal of Public Health Dentistry, 68(2):88-93. Green, S.M., Watson, R. Nutritional screening and assessment tools for use by nurses: literature review. Journal of Advanced Nursing, 2005;50(1):69-83. Guigoz, Y. (2006). The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature--What does it tell us? Journal of Nutrition, Health & Aging, 10(6):466-85; discussion 485487. Halfens, R.J.G., Schols, J.M.G.A., Meijers, J.M.M., van Nie N.C., Neyens, J.C.L., Rijcken, S. (2010) Rapportage resultaten: Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen. Universiteit Maastricht Caphri, Maastricht. Holm, B., Soderhamn, O. (2003). Factors associated with nutritional status in a group of people in an early stage of dementia. Clinical nutrition, 22:385-389. Horn, V. J., Hodge, W. C., Treuer, J. P. (1994). Dental condition and weight loss in institutionalized demented patients. Spec.Care Dentist., 14:108-111. Hosmer, D.W., Lemeshow, S., (1989). Applied logistic regression. Ed. Wiley, New York, 308 Huffman, G.B. (2002). Evaluating and treating unintentional weight loss in the elderly, American family physician, 65(4), 640-650. Hugonot-Diener, L. (2010). Sécheresse de la bouche chez les sujets les plus âgés. La Revue de Gériatrie 35(1):33-37.

119

Institute of Medicine Staff, Food and Nutrition Board Staff. Undernutrition. Role of Nutrition in Maintaining Health in the Nation's Elderly : Evaluating Coverage of Nutrition Services for the Medicare Patient. National Academies Press , 65. 2000. Intergroupe PneumoGériatrie SPLF-SFGG sous l'égide de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) et de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG). (2010). La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) du sujet âgé en 8 questions/réponses. La Revue de Gériatrie 35(1):7-23. Kaidar-Person, O., Rosenthal, R.J. (2009). Malnutrition in morbidly obese patients: fact or fiction? Minerva Chirurgica, 64(3):297-302. Kaiser, M., Bandinelli, S., Lunenfeld, B. (2010). Frailty and the role of nutrition in older people. A review of the current literature. Acta Biomed., 81, Suppl 1:37-45. Kayser-Jones, J. (2002). Malnutrition, dehydration, and starvation in the midst of plenty: the political impact of qualitative inquiry. Qualitative Health Research. 12(10):1391-405. Kim, H., & Choue, R. (2009). Nurses’ positive attitudes to nutritional management but limited knowledge of nutritional assessment in Korea. International Nursing Review, 56(3): 333-339. Kowanko, I., Stephen, S., & Wood, J. (1999). Nutritional care of the patient: nurses’knowledge and attitudes in an acute care setting. Journal of Clinical Nutrition, 8(2):217-224. Lamy, M., Mojon, P., Kalykakis, G., Legrand, R., Butz-Jorgensen, E.(1999). Oral status and nutrition in the institutionalized elderly. Journal of Dentistry, 27(6):443-448. Locher, J.L., Ritchie, C.S., Robinson, C.O., Roth, D.L., Smith West, D., Burgio, K.L. (2008). A multidimensional approach to understanding under-eating in homebound older adults: the importance of social factors. Gerontologist, 48(2):223-34. Lou, M.F., Dai, Y.T., Huang, G.S., Yu, P.J.(2007). Nutritional status and health outcomes for older people with dementia living in institutions. Journal Advanced Nursing, 60(5):470-7. Margetts, B.M., Thompson, R.L., Elia, M., & Jackson, A.A. (2003). Prevalence of risk of undernutrition is associated with poor health status in older people in the UK, European Journal of Clinical Nutrition, 57, 69-74.

120

Mathey, M.F., Vanneste, V.G., de Graaf, C., de Groot, L.C., van Staveren, W.A. (2001). Health effect of improved meal ambiance in a Dutch nursing home: a 1-year intervention study. Preventive Medicine, 32(5):416-423. Meier, R., & Stratton, R. (2008). Basic concepts in nutrition: epidemiology of malnutrition, The European e-journal of Clinical Nutrition and Metabolism, 3(4), e167-e170. Moynihan, P. J. (2007)."The relationship between nutrition and systemic and oral wellbeing in older people." Journal of the.American.Dental.Association,138(4):493-497. Mojon, P., Budtz-Jorgensen, E., Rapin, C.H.(1999). Relationship between oral health and nutrition in very old people. Age Ageing, 28(5):463-468. Morley, J. (1997). Anorexia of aging: physiologic and pathologic. American Journal of Clinical Nutrition, 66:760-773. Nieuwenhuizen, W.F., Weenen, H., Rigby, P., Hetherington, M.M.(2010). Older adults and patients in need of nutritional support: review of current treatment options and factors influencing nutritional intake. Clinical Nutrition, 29(2):160-9 Nijs, K., de Graaf, C., van Staveren, W.A., de Groot, L.C. (2009). Malnutrition and mealtime ambiance in nursing homes. Journal of the American Medical Directors Association. 10(4):226-229. Nordenram, G., Ryd-Kjellen, E., Johansson, G., Nordstrom, G., & Winblad, B. (1996). Alzheimer's disease, oral function and nutritional status. Gerodontology, 13:9-16. Nordenram, G., Ljunggren, G., & Cederholm, T. (2001). Nutritional status and chewing capacity in nursing home residents. Aging clinical and experimental.research,, 13: 370-377. Okada, K., Enoki, H., Izawa, S., Iguchi, A., Kuzuya, M. (2010). Association between masticatory performance and anthropometric measurements and nutritional status in the elderly. Geriatr.Gerontol.Int,10:56-63. Papas, A.S., Joshi, A., Giunta, J.L., Palmer, C.A.(1998). Relationships among education, dentate status, and diet in adults. Special Care Dentistry, 18(1):26-32. Pichard, C.,Kyle, U.G., Morabia, A., Perrier, A., Vermeulen, B., Unger, P. (2004). Nutritional Assessment: lean body mass depletion at hospital admission is associated with an increased length of stay. American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 79, No. 4, 613618, April 2004 Pelemans, W. 2002).La confusion mentale. Colophon 1(4):72-74. 121

Perry, L. (1997). Fishing for understanding: nurses’ knowledge attitudes in relation to nutritional care. International Journal of Nursing Studies, 34(6):395-404. Rauen, M. S., Moreira, E. A., Calvo, M. C., & Lobo, A. S. (2006). Oral condition and its relationship to nutritional status in the institutionalized elderly population. J.Am.Diet.Assoc., 106, 1112-1114. Sahyoun, N.R., Serdula, M.K., Galuska, D.A., Zhang, X.L., & Pamuk, E.R. (2004). The epidemiology of recent involuntary weight loss in the United States population, The Journal of Nutrition, Health & Aging, 8(6), 510-517. Semba, R.D., Bartali, B., Zhou, J., Blaum, C., Ko, C.W., Fried, L.P. (2006). Low serum micronutrient concentrations predict frailty among older women living in the community. The Journals of Gerontology. Series A, Biological Sciences and Medical Sciences. 61(6):594-9. Sheiham, A., Steele, J.(2001). Does the condition of the mouth and teeth affect the ability to eat certain foods, nutrient and dietary intake and nutritional status amongst older people? Public Health Nutrition, 4(3):797-803. Stratton, R.J., Green, C.J., & Elia, M. (2003a). Disease-related malnutrition: An evidencebased approach to treatment. Wallingford: CABI Publishing. Stratton, R.J., Green, C.J., & Elia, M. (2003b). Scientific criteria for defining malnutrition. In Stratton, R.J. Editor, Green, C.J. Editor & Elia, M. Editor, Disease-related malnutrition: An evidence-based approach to treatment. (p.1-34). Wallingford: CABI-Publishing. Sullivan, D. H., Martin, W., Flaxman, N., & Hagen, J. E. (1993). Oral health problems and involuntary weight loss in a population of frail elderly. J.Am.Geriatr.Soc,41:725731. Suominen, M., Muurinen, S., Routasalo, P., Soini, H., Suur-Uski, I., Peiponen, A., et al.(2005). Malnutrition and associated factors among aged residents in all nursing homes in Helsinki. European Journal of Clinical Nutrition, 59(4):578-83. Swine, C. 2002). Capacité physique. Colophon, 1(4):90-93. Valentini, L., Schindler, K., Schlaffer, R., Bucher, H., Mouhieddine, M., Steininger, K., Tripamer, J., Handschuh, M., Schuh, C., Volkert, D., Lochs, H., Sieber, C.C., Hiesmayr, M. (2009). The first nutritionDay in nursing homes: participation may improve malnutrition awareness. Clinical Nutrition, 28(2):109-116.

122

Vanderwee, K., Clays, E., Bocquaert, I., Gobert, M., Folens, B., & Defloor, T. (2010). Malnutrition and associated factors in elderly hospital patients: A Belgian crosssectional, multi-centre study. Clinical Nutrition, 29(4):469-476. Vellas, B., Guigoz, Y., Garry, P. J., Nourhashemi, F., Bennahum, D., Lauque, S., & Albarede, J. L. (1999). The Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition, 15, 116-122. Vandewoude, M. (2002). Nutrition. Colophon 1(4):98-104. Wade, S. (1999) Promoting quality of care for older people: developing positive attitudes to working with older people. Journal of Nursing Management, 7(6):339-347. Westergren, A., Ohlsson, O., & Hallberg, I. (2001). Eating difficulties, complications and nursing interventions during a period of three months after a stroke. Journal of Advanced Nursing, 35(3):416-426. Westergren, A., Lindholm, C., Axelsson, C., Ulander, K. (2007). Prevalence of eating difficulties and malnutrition among persons within hospital care and special accommodations. The Journal of Nutrition, Health & Aging , 12(1):39-43. Westergren, A., Wann-Hansson, C., Borgdal, E.B., Sjolander, J., Stromblad, R., Klevsgard, R., et al. (2009). Malnutrition prevalence and precision in nutritional care differed in relation to hospital volume--a cross-sectional survey. Nutrition Journal,8:20. World Health Organisation (WHO) and Tufts University School of Nutrition Policy and Practice.(2002). Keep Fit for Life: Meeting the Nutritional Needs of Older Persons. WHO, Geneva.

123

BIJLAGEN

124

Screening en evaluatie van de voedingstoestand van ROB RVT bewoners

Recommend Documents