Screening Downova syndromu v ČR v roce 2013
D. Springer, T. Zima ÚLBLD VFN a 1. LF UK Praha IAD Plzeň 6.- 8.4.2014
Registr laboratoří • Přehled pracovišť provádějící laboratorní screening VVV je veden při RL MZ ČR pro KB v Praze. • Je veden od roku 2002 • Seznam laboratoří, aktuální přednášky i odkazy na kontrolu kvality jsou uvedeny na webové stránce http:/www1.lf1.cuni.cz/screeningDS
Koordinační schůzka ke sjednocení provádění screeningu VVV konaná 1.4.2007 v rámci XXVIII.IAD v Českých Budějovicích • •
Účast – 14 zástupců z celé republiky Kontrola kvality pro vyšetřování v I.trimestru těhotenství – doporučen UK NEQAS
•
Hodnotící software - volba ponechána na laboratoři
•
Problém laboratoří provádějících nízký počet vyšetření ročně – dopis doporučující zvážení dalšího vyšetřování
•
Informovanost odborné i laické veřejnosti
Závěry schůzky 1. Sekvenční test
I. trimestr - PAPP-A, free b hCG + měření NT kvalitním UZ, patologie řešit okamžitě II.trimestr (AFP, hCG, příp. uE3), vyhodnotit společně s výsledky z I. trimestru
2. Sérum integrovaný test
I. trimestr - PAPP-A, free b hCG, patologie řešit okamžitě II.trimestr (AFP, hCG, příp. uE3), vyhodnotit společně s výsledky z I. trimestru
3. Kombinovaný test
I. trimestr: PAPP-A, free b hCG + měření NT kvalitním UZ
4. Double nebo triple test ve II. trimestru
Registr laboratoří • V roce 2013 bylo v Registru 46 laboratoří provádějících screening VVV • 35 z nich vyšetřuje v 1. i 2. trimestru • 2 pouze v 1.trimestr • Ve 2.trimestru bylo vyšetřeno 63,8 tisíc těhotných • V 1.trimestru 71,4 tisíce těhotných • V roce 2013 se narodilo necelých 107 tisíc dětí
Registr laboratoří • V roce 2013 bylo v Registru 46 laboratoří provádějících screening VVV • 35 z nich vyšetřuje v 1. i 2. trimestru • 2 pouze v 1.trimestr
V roce 2005 bylo v Registru 59 laboratoří provádějících screening VVV, jen 12 z nich vyšetřovalo v 1. trimestru
V. Gregor: Prenatální diagnostika gonozomových aberací. http://www.vrozene-vady.cz/
Rozložení počtu prováděných vyšetření > 2000 25% 1000 - 2000 11%
< 500 32%
500 - 1000 32%
1.trimestr > 2000 30% 1000 - 2000 24%
< 500 22% 500 - 1000 24%
2.trimestr
Integrace • Některé laboratoře integrují 100% vyšetření z 1.trimestru, jiné jen několik procent. 2009
29,8% výsledků 2.trim je integ
2010
29,5% výsledků 2.trim je integ
2011
32,0% výsledků 2.trim je integ
2012
46,8% výsledků 2.trim je integ
2013
53,4% výsledků 2.trim je integ
Počty vyšetření ve screeningu 120000 100000 80000 60000
40000 20000 II.trimestr
0 2008
I.trimestr 2009
2010
2011
integrované 2012
2013
Metody v biochemickém screeningu 2013 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0
PAPP-A free bhCG uE3 hCG AFP
Metody v biochemickém screeningu 2011 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0
PAPP-A free bhCG uE3
hCG AFP
• Although risk increases with age, 80% of Down births are in women <35 years old • Every pregnant woman should have the opportunity to receive the best possible estimate of her personal risk for fetal aneuploidy. • Individual women perceive risk differently, may prefer particular approaches, or may choose to personally finance their testing. Madonna del Parto C. 1460 Fresco by Piero della Francesca
Eurocat Region
Type of screening
France (Paris)
Since 2010 1, st TM screening, > 38 – AMC without biochemistry
Italy (Tuscana)
1, st TM screening or 2nd TM screening, vary by region
Malta
Termination is nonlegal, NT or AMC is not performed
Spain (Barcelona)
1st TM screening or 2nd TM screening , health insurence
Switzerland (Vaud)
1st TM screening and 2nd TM screening , in case of 1st TM screening is recommended AFP in 2nd TM
UK (Thames Valley)
1st TM screening or 2nd TM screening (Scotland), vary by country
Poland
llegal with exception for rape, maternal life or health
Ukraine
since 2009 obligatory screening Eurocat website database: http://www.eurocat-network.eu
International Society for Prenatal Diagnosis • Aneuploidy risk assessment is a component of a broad set of prenatal clinical services that should be offered from 9-13 weeks gestational age whenever possible. • Services can include genetic counseling, screening for pregnancy complications and other fetal conditions, diagnostic testing (chromosome analysis, microarray analysis, other genetic testing) • Whenever possible, the results from more than one screening approach in the same pregnancy should be combined into an accurate unified risk assessment. Benn P, Borell A, Chiu R, Cuckle H, Dugoff L, Faas B, Gross S, Johnson J, Maymon R, Norton M, Odibo A, Schielen P, Spencer K, Huang T, Wright D, Yaron Y: Position Statement from the Aneuploidy Screening Committee on Behalf of the Board of the International Society for Prenatal Diagnosis, Prenat Diagn. 2013 Apr 24:1-8.
Optimal screening protocol 1. Ultrasound NT at 11-13 combined with serum markers at 1013 2. Extending option to include other first trimester sonographic markers (‘contingent’ test) 3. Quadruple test at 15-19, for women who first attend after 13+6 4. Combining options (1) and (3) in either a stepwise or contingent protocol – all screening test data is included in the final risk assessment. Integrated screening can be offered when CVS is not available. A serum integrated test when NT measurement is unavailable. Benn P, Borell A, Chiu R, Cuckle H, Dugoff L, Faas B, Gross S, Johnson J, Maymon R, Norton M, Odibo A, Schielen P, Spencer K, Huang T, Wright D, Yaron Y: Position Statement from the Aneuploidy Screening Committee on Behalf of the Board of the International Society for Prenatal Diagnosis, Prenat Diagn. 2013 Apr 24:1-8.
Optimal screening protocol 5. Contingent second trimester ultrasound to modify risks for aneuploidy for women having options (1), (3) or (4). 6. cfDNA screening for women classified as high risk by any of the above options . cfDNA screening can also be considered for additional groups of women who did not receive any other screening No single combination of markers or screening cut-offs will be appropriate for all situations. Benn P, Borell A, Chiu R, Cuckle H, Dugoff L, Faas B, Gross S, Johnson J, Maymon R, Norton M, Odibo A, Schielen P, Spencer K, Huang T, Wright D, Yaron Y: Position Statement from the Aneuploidy Screening Committee on Behalf of the Board of the International Society for Prenatal Diagnosis, Prenat Diagn. 2013 Apr 24:1-8.
Neinvazivní prenatální diagnostika –fetální NK Fáze III 1.
NIPT je doporučován výhradně jako skríninková metoda pro selektovanou populaci těhotných s vysokým rizikem chrom. aneuploidií PPV – (positive predictive value-pravděpodobnost, že pacient skutečně trpí chorobou, pokud je mu diagnostikována) prevalence DS – 1:550 – PPV= 64,3% zvýš.riziko DS – 1:100 – PPV= 95,3%
2. 3. 4.
5. 6. 7.
Není doposud uznán diagnostickou metodou Nenahrazuje klasickou prenatální diagnostiku V případě pozitivních nálezů je doporučován konvenční postup - AMC, CVS.. + genetická konzultace MPS detekuje s vysokou účinností T21, 18, 13 a monoz. X DANS – T13, 18 a 21 NIPT není však určen pro detekci ostatních chrom. abnormalit Zdroj: The National Society of Genetic Counselors
DOPORUČENÝ POSTUP Provádění všeobecného prenatálního screeningu vrozených vývojových vad přijatý Společností lékařské genetiky ČLS JEP s účinností k 15.1.2014 • Klin. Biochem. Metab., 22 (43), 2014, No. 1, p. 40–42.
• http://www.actualgyn.com, Publikováno 13.2.2014
Preambule
• Každá těhotná má v rámci komplexního prenatálního vyšetření právo na podrobnou informaci o všech současných možnostech provádění screeningu vrozených vývojových vad bez ohledu na způsob jejich úhrady, o výtěžnosti a rizicích jednotlivých postupů a jejich dosažitelnosti v místě bydliště
Indikace a markery prenatálních screeningových programů • a) Kombinovaný test je základním prenatálním screeningovým programem. Novým markerem je placentární růstový faktor (PlGF). • b) Kontingenční test v prvním trimestru (NB, (DV a TR). • c) Sekvenční integrovaný test • d) Sérum integrovaný test • e) Samotný test ve druhém trimestru – je vyhrazen pouze těhotným s pozdním záchytem těhotenství nebo lokální nedostupností testu v prvním trimestru.
Indikace a markery prenatálních screeningových programů • f) NIPT – screeningová metoda vyšetření chromosomově specifických fragmentů DNA v mateřské plazmě je indikována při zvýšeném riziku Downova syndromu. Jako limitovaná alternativa může být doporučena u těhotných po IVF od 35 let v době porodu, případně u těhotných po opakované těhotenské ztrátě (2× a více) nebo s aneuploidiemi u dítěte nebo plodu v předchozích graviditách. • g) Provedení screeningového testu v 1. i v2. trimestru v jednom těhotenství a jejich oddělené hodnocení je považováno za postup non lege artis.
Laboratoře vyšetřující biochemické parametry screeningu Laboratoře, které vyšetřují biochemické parametry screeningu VVV, musí splňovat požadavky uvedené v Doporučení o laboratorním screeningu vrozených vývojových vad v prvním a druhém trimestru těhotenství z roku 2010. Všechny laboratoře, provádějící některý z výše uvedených typů prenatálních screeningových testů, jsou povinny mít zajištěn pravidelný interní i externí audit, požadovaný počet vyšetření a splňovat další podmínky stanovené Českou společností klinické biochemie (ČSKB) ČLS JEP ve výše uvedeném Doporučení
Závěry • Nové technologie zjišťování vývojových vad • Vyhledávání fragmentů DNA plodu v krvi matky – neinvazivní metoda Lorenzo Costa, 1490
