Bron: GGz Eindhoven heeft samen met familieleden een notitie geschreven over de rol van familieleden bij dwang & drang. Daarnaast zijn 10 aanbevelingen gedaan aan de hulpverlening.
Samenwerken met naastbetrokkenen bij situaties van dwang en drang Familieleden willen vanuit hun betrokkenheid met hun familielid en vanuit hun ervaringskennis betrokken zijn bij dwangmaatregelen, die voor hun familielid aan de orde zijn. In Nederland is er een groeiende afkeer tegen het separeren van mensen. Een afkeer, die ook bij familieleden aanwezig is. Zij hebben het idee dat conflictsituaties vaak aan de basis liggen van separaties. Ook dat separatie een onterecht middel is om conflictsituaties op te lossen: gewoon door met elkaar te praten als volwaardige gesprekspartners. En te luisteren vooral. De werkelijkheid van een cliënt in crisis is vaak een andere dan die van de hulpverlener. Het vereist heel nauwkeurig luisteren om te begrijpen wat de cliënt te vertellen heeft. Neem zijn mening en ideeën serieus door je te verdiepen in zijn belevingswereld. Dat familieleden daarin de samenwerking wensen, vinden zij een vanzelfsprekendheid. Zij zijn het immers, die straks weer de zorg en de verantwoordelijkheid dragen voor het welzijn van hun naaste. Zij willen het beste voor hun naaste, die zij vaak vanaf de geboorte kennen, hem beter kennen dan wie ook en beter aanvoelen welke zorg op dat moment het meest helpend is. Een separatie is voor een cliënt en voor zijn familie vaak een traumatische gebeurtenis (1), (2). In het project Familie als Bondgenoot herinneren familieleden zich dergelijke situaties als de dag van gisteren. De gebeurtenis zelf heeft dikwijls al 10 – 15 jaar voordien zich afgespeeld. Deze notitie is tot stand gekomen door samenwerking in een werkgroep van 5 familieleden en 2 GGZ professionals. In de notitie worden 2 fasen beschreven in situaties van Dwang en Drang: 1. de situatie, waarbij hulpverlener/ hulpverlening en cliënt en zijn familie elkaar vooraf niet kennen 2. de situatie, waarbij er de kans is geweest om een samenwerking tussen hulpverlener, cliënt en familie op te bouwen Het is belangrijk om fases te onderkennen in de opbouw van een relatie met de cliënt en diens familie om je te realiseren wat mogelijk is in een crisissituatie. De notitie wordt afgesloten met aanbevelingen. De aanbevelingen kunnen los van de notitie gelezen en gebruikt worden. De notitie geeft overwegingen en achtergronden weer en mogelijk ook handvatten ten aanzien van de aanbevelingen.
1. De situatie waarbij hulpverlener, cliënt en familie elkaar vooraf niet kennen Het eerste contact, dat een cliënt heeft met de hulpverlening is vaak een crisissituatie. Doorgaans is het niet de cliënt die hulp zoekt maar het familielid, die via huisarts of politie hulp inroept. Voor de gang naar de hulpverlening is in een gezin dan al veel gebeurd over
1
een langere periode. Vaak al enkele jaren. Familieleden hebben waardevolle informatie voor de hulpverlener over hun familielid. Cliënt en familie zijn op zo’n moment voor de hulpverlener nieuw. Wederzijds vertrouwen kan er nog niet zijn. Er zal meer vertrouwen aanwezig zijn tussen cliënt en familie dan dat er vertrouwen is tegenover de hulpverlener. Sterker nog: ten opzichte van de hulpverlening zal dikwijls sprake zijn van wantrouwen. Voor vertrouwen en het opbouwen van een vertrouwensrelatie moet nog veel werk verzet worden. En belangrijk is om vanaf het allereerste contact daar een start mee te maken. Bij een crisissituatie waarbij een gedwongen opname wordt overwogen is samenwerking met familieleden erg belangrijk. De stem van een familielid kan het verschil uitmaken tussen een vrijwillige of een gedwongen opname. Een naastbetrokkene, die zegt, dat opname echt nodig is heeft vaak een dermate grote overtuigingskracht, dat een cliënt bereid is zich te laten opnemen (en behandelen). Hulpverleners moeten beseffen, dat hulpverlening, crisishulpverlening, gedwongen opname, opnameafdeling, separeerruimte voor cliënt en voor familie volkomen onbekende begrippen zijn.
1.1 Dwang in het kader van een gedwongen opname Bij een gedwongen opname via de weg van een Rechtelijke Machtiging (RM) is een beperkte kring van mensen bevoegd om aan de Officier van Justitie (OvJ) om een machtiging te verzoeken. Familieleden vormen de kern van deze groep. In de wet BOPZ wordt aan familieleden dus een forse positie toegekend in de gehele procedure. In tweede instantie is het de rechter, die (op verzoek van de OvJ) een voorlopige machtiging verleent om iemand in een psychiatrisch ziekenhuis te doen opnemen. De OvJ kan ook zelfstandig, bijvoorbeeld op signalen van anderen (lees: medewerkers van een crisisteam), een vordering instellen. De familieleden in de werkgroep vinden het doorgaans niet wenselijk, dat zij formeel aan de OvJ om een machtiging verzoeken voor hun familielid. Verhoudingen binnen een gezin kunnen blijvend verstoord raken doordat de cliënt zijn familie als verraders gaat zien en familie zich ook als verrader voelt van hun familielid. Familieleden hebben daarom een sterke voorkeur dat een crisisteam een procedure voor een RM start richting OvJ! In de BOPZ wordt familie vermeld als ‘partij’ in de procedure van gedwongen opname. De rechter overlegt met familieleden. In de tekst van de wet wordt het als volgt geformuleerd: ‘De rechter doet zich, zo mogelijk, voorlichten door:‘ en vervolgens worden mensen genoemd onder wie ook familieleden. Familieleden vinden een gesprek met de rechter terecht maar ook belastend. Zowel voor henzelf als voor hun familielid. Wanneer de rechter met hen overlegt, stellen familieleden er prijs op, dat de rechter met de cliënt en met de familie los van elkaar spreekt. Een andere mogelijkheid is dat de familie vooraf een brief stuurt aan de rechter, waarin zij uiteenzetten waarom volgens hen een gedwongen opname van hun familielid nodig is. Informatie over de procedure bij gedwongen opname is belangrijk. De informatie, die zojuist beschtreven is, is aan familieleden doorgaans niet bekend. Zij verwachten, dat de hulpverlener bij een gedwongen opname aan familieleden (kort) uitlegt hoe een dergelijke procedure verloopt en wat van familieleden in het verloop van de procedure gevraagd wordt. En wat ieders rechten zijn, zeker ook die van hun familielid. De aanbevelingen, die hierboven beschreven staan zouden binnen GGzE richtlijnen kunnen zijn in de omgang met familieleden in situaties van gedwongen opname. De familieleden in de werkgroep benadrukken, dat familieleden zich goed moeten voorbereiden op een overleg met de officier van justitie. Maak als familielid een soort boodschappenlijstje waarop je belangrijke punten vooraf opschrijft.
2
1.2 Praktische tips Familie wil graag zien waar hun familielid terechtkomt. Dat hoeft maar een kort kijkje in te houden op de afdeling. Wanneer separatie dreigt wil familie graag vooraf een separatieruimte zien. Familieleden die voor de eerste keer in contact komen met de hulpverlening weten in het geheel niet wat een separeerruimte is. Zelfs familieleden in de werkgroep van wie hun familielid in de separeer verbleven heeft weten zelfs na jaren niet hoe een separeerruimte eruit ziet. Zij zijn zeer beperkt geïnformeerd over het bestaan van separeerruimtes en aan hen worden de ruimtes zelden getoond. Familieleden willen overleg over de eerste opvang van hun familielid ook wanneer separatie wordt overwogen. Familieleden hoeven niet bij een eventueel separeren op zich aanwezig te zijn. Soms moeten hulpverleners hen in bescherming nemen. Bij crisissituaties, al dan niet met opname, is het cruciaal om vanaf het allereerste moment samen te werken met naastbetrokkenen om op die manier de eerste stap te zetten in het opbouwen van een langerdurende samenwerkingsrelatie.
2. De situatie waarbij hulpverlener, cliënt en familie bekend zijn met elkaar Voor cliënten die al langere tijd in zorg zijn, is belangrijk in hoeverre met hem en zijn familie vertrouwen is opgebouwd. Vertrouwen is de basis van samenwerking. Familieleden verwachten dat initiatieven voor samenwerking uitgaan van de hulpverlener (Familie als Bondgenoot; focusgroepen familieleden). Wanneer de hulpverlener gedurende langere tijd geen initiatieven heeft genomen voor samenwerking, wordt het een moeilijke zaak om in crisissituaties wel een beroep te doen op familieleden. Samenwerking met familieleden moet vanaf dag 1 beginnen. Bijvoorbeeld door bij de eerste crisis een kopje koffie met hen te drinken of door gewoon te vragen hoe het met hen is. Samenwerking met familie en cliënt krijgt een verdieping door in de loop van de tijd met elkaar te spreken. En door in de loop van de tijd ieders mening en advies te vragen. Kortom door in de triade respectvol met elkaar om te gaan en goed naar elkaar te luisteren. Een goede samenwerkingsrelatie kan situaties van dwang en drang voorkomen. Van samenwerking in de triade gaat in brede zin een positieve invloed uit. Wanneer een samenwerkingsrelatie in de loop van de tijd niet is opgebouwd, dan weten we dat de hulpverlening een extra grote inspanning zal moeten leveren om deze alsnog op te bouwen. Wanneer enkel bij een crisissituatie een beroep wordt gedaan op familieleden, dan is daar niet veel van te verwachten. Zeker niet wanneer na de crisis geen vervolg wordt gegeven aan de samenwerking. In onderstaande tekst wordt de situatie beschreven waarbij de moeder wordt gevraagd om de hulpverlening te helpen bij het separeren van haar zoon. Na de separatie negeerde men haar. Men liet moeder over aan haar lot. Met andere woorden: wanneer de hulpverlening op een hectisch moment een beroep doet op een familielid, moet dat wel plaatsvinden in het kader van een algemene samenwerking. Op familieleden moet niet slechts op hectische momenten een beroep worden gedaan.
3. Faciliterende zaken: woonruimte en crisisplan Een rustige omgeving, een eigen kamer met toilet en douche verminderen de chaos en de onrust. Familieleden merken dat en zien hoe hun onrustige familielid gebaat is bij een rustige omgeving met minder stimuli van andere patiënten.
3
Signaleringsplan, crisisplan, noodplan, crisiskaart en triadekaart vinden familieleden uitstekende middelen. Via een signaleringsplan of crisisplan kan een cliënt aangeven welk familielid gebeld kan worden in geval van crisis. De manier waarop aan de crisiskaart vorm en inhoud wordt gegeven is belangrijk. Het invullen van de crisiskaart is geen doel op zich. Signaleringsplan, crisiskaart, noodplan, crisisplan en triadekaart moeten het resultaat zijn van een samenwerking tussen cliënt, hulpverlener, en familie. Een signaleringsplan kan een middel zijn om samenwerking vorm te geven. Het geeft familieleden rust dat er afspraken zijn gemaakt rond crisis. Familieleden wensen binnen de GGZ de triadekaart te implementeren. Ypsilon Nederland en diverse GGZ organisaties hebben de landelijke pilot bijna afgesloten. Nadeel op dit moment is, dat een aantal ‘kaarten’ worden ingevoerd binnen GGz Eindhoven, die alle iets gemeenschappelijks hebben. Namelijk het voorkomen van een crisis (signaleringsplan), het omgaan met crisis (crisisplan, noodplan, crisiskaart) of het duidelijk uitwerken van de positie in de behandeling of begeleiding van familieleden (triadekaart). Bij elk van de kaarten is het mogelijk om iets te zeggen op welk familielid op moeilijke momenten een beroep kan worden gedaan. Elk ‘plan’ of ‘kaart’ moet deel uitmaken van het elektronisch patiëntendossier wil het in de praktijk een kans van slagen hebben. De werkgroepleden vrezen, dat er op dit moment sprake is van een doolhof aan kaarten, die hoognodig gesaneerd moeten worden en onderdeel uitmaken van het EPD.
4. De betekenis van het niet betrekken van naastbetrokkenen bij de behandeling In (..) beschrijft de zoon tien jaren na de crisissituatie, dat behandelaren niets met hem hadden kunnen beginnen wanneer zijn moeder het had laten afweten toen hij in de separeer verbleef: ‘.. Als je moeder je in de steek laat, dan hadden hulpverleners niets met me kunnen beginnen. Ik was dan in iedereen het vertrouwen kwijtgeraakt….’. In (..) wordt geschreven over vertrouwen dat naar voren komt wanneer familieleden bij de behandeling worden betrokken: ‘Merel voelt zich minder geïsoleerd, niet in de steek gelaten nu haar familie op de meest moeilijke momenten erbij was’. Niet betrekken van familieleden wordt door beide cliënten opgevat als in de steek worden gelaten. En in de steek gelaten worden door familieleden maakt dat vertrouwen verdwijnt, ook het vertrouwen in hulpverleners. Het niet samenwerken met familieleden keert zich op die manier als een boemerang tegen hulpverleners bij het opbouwen van een vertrouwensrelatie met de cliënt.
5. Separeren en separeerruimte onbekend bij familie Separeren en separeerruimte zijn zelfs voor familieleden van wie het familielid al lange tijd in zorg is geen bekende fenomenen. Tegelijkertijd hebben zij de indruk dat hulpverleners separatie een normale vorm van behandeling vinden en hun familielid soms ook. Dat is best vreemd, want familieleden zelf brengen een aaneenschakeling van traumatische ervaringen naar voren wanneer zij spreken over separatie van hun familielid. Enkele feiten: • van de familieleden in de werkgroep is niemand ooit betrokken geweest bij het opstellen van een signaleringsplan; • niemand van de familieleden is ooit gevraagd voor overleg voorafgaand of bij het begin van separatie van hun familielid; • voordat hun familielid in de separeer werd opgenomen heeft geen familielid ooit een separeerruimte gezien;
4
• •
familieleden hebben de indruk, dat hulpverleners zich schamen voor de separeer en er tegelijkertijd wel gebruik van maken; familieleden zien dat op moment van crisis kleine dingen voor hun familielid heel belangrijk kunnen zijn. Op een crisismoment waarop van alles van een cliënt wordt afgepakt, kan shag van levensbetekenis zijn of een glas drinken of een boterham.
Separeren is voor familieleden en voor medecliënten erg beangstigend. Zij vatten separeren op als een straf. Separeren vindt in de ogen van familieleden vaak plaats bij conflicten. Die kunnen ook heel anders opgelost worden. Je kunt ook een time-out aangaan zowel voor de cliënt als voor de verpleging, om na afkoeling een moment later met elkaar in gesprek te gaan.Separeren kan niet worden beschouwd als een standaardmogelijkheid bij behandeling. Separeren wordt als een afwijzing gezien van de cliënt. Daar valt iets aan te doen door bij de cliënt aanwezig te blijven en door met familie contact te zoeken en te praten. Ook zijn er best alternatieve ruimtes te bedenken anders dan een separeer-celruimte. Een ruimte, die prikkelarm is en waarin rust gevonden kan worden.
6. Rol van familieleden bij Dwang en Drang Wat kunnen familieleden doen bij (dreigende) situaties van dwang en drang? We noemen een aantal rollen: • familieleden verstaan elkaar. In het tweede voorbeeld begrijpt moeder de achtergrond van de waan van haar dochter. Voor de hulpverlener was dat (nog) niet duidelijk. De familie kan op die manier de rol uitvoeren van vertaler van de cliënt naar de hulpverlener; • familieleden voelen elkaar aan en kunnen op die manier support geven aan elkaar; • familieleden horen bij elkaar. Wanneer op hen een beroep gedaan wordt zullen zij zelf aan kunnen geven wat zij op dat moment voor hun naaste kunnen betekenen. Er zijn familieleden, die hun naaste in de separeerruimte tot steun willen zijn. Er zijn familieleden, die een verblijf met hun naaste in de separeer niet verdragen; • familieleden kunnen een rol spelen wanneer hun familielid na een separatie opnieuw zich weer op de afdeling begeeft; • De familie is voor de cliënt een eerste houvast om niet in grote eenzaamheid weg te zakken. Amerikanen gebruiken hier de term ‘connected’, je verbonden voelen met jezelf of met de mensen om je heen; • Mensen in de separeer zijn vaak vervreemd van zichzelf, van mensen om hen heen en van de gemeenschap waarin zij leven. Vereenzaamd, ‘disconnected’. Denken we aan het ervaringsverhaal van de cliënt die in de separeer met zijn handen de vloer aftastte en tot de slotsom kwam: dit is een vloer. Vervolgens hetzelfde deed met de wand en later met het plafond. Hij zocht verbinding met de wereld om hem heen, waarmee hij elke binding was verloren • Familieleden, naastbetrokkenen vervullen een belangrijke rol voor de cliënt om zich verbonden te voelen met anderen: connected with others. Wanneer familieleden niet op bezoek komen voelen Merel en Rob zich in de steek gelaten
Bijlage: 10 aanbevelingen aan de hulpverlening
5
Bijlage:
Tien aanbevelingen aan de hulpverlening 1. Vraag informatie aan de familie en spreek met hen over de wijze van aanpak van de crisis en de gewenste bejegening van de cliënt. Nodig familie uit tot een familie-eigen inbreng. Een familie-eigen visie is iets anders dan het overnemen van de visie van de hulpverlening. 2. Informeer familieleden over de procedures bij (gedwongen) opname. Volg daarin de aanbevolen richtlijn. 3. Informeer naastbetrokkenen over de gang van zaken op de afdeling; laat hen de kamers zien en ook de separeer; houd een opnamegesprek samen of apart met naastbetrokkenen. 4. Voorkom separatie. Separatie is traumatisch voor de cliënt en voor de familie. 5. Ingeval een cliënt op dat moment het betrekken van familieleden afwijst, laat familieleden dan niet in de kou staan. Zij hebben recht op niet-cliëntgebonden, algemene informatie en ondersteuning voor zichzelf. 6. Neem het initiatief om vanaf het begin een samenwerkingsrelatie op te bouwen met naastbetrokkenen. In een goede samenwerkingsrelatie verwacht familie overleg bij dreiging van separatie en zeker wanneer separatie heeft plaatsgevonden. 7. Informeer familieleden over de psychiatrische stoornis van hun familielid en denk met hen mee hoe ermee om te gaan. 8. Toon respect voor cliënt en zijn familie en laat zien dat hun inbreng ertoe doet. 9. Betrek familieleden bij het opstellen van een signaleringsplan, noodplan en behandelplan. 10. Zoek als hulpverlener ook zelf steun want een separatie is dikwijls een uit de hand gelopen machtsconflict dat voorkomen kan worden.
6
Eindhoeven 12 juni 2009 Jos Pieters, Jan Hoogland, Ineke Nieuwenhuizen, Riet van Roozendaal, Roos Wilmes, Jenneke vd Plas, Henk Fox
7
