Samenvatting. You can't stop the waves, but you can learn how to surf ~Jon Kabat-Zinn

1

Samenvatting Inleiding Een onderzoek door Pablo Slenders naar de werkzame bestanddelen van mindfulness met beeldende therapie bij volwassenen met een bipolaire stoornis. Methode Om tot een passend antwoord te komen zijn verbanden tussen mindfulness en beeldende therapie onderzocht. Ook zijn deze verbanden onderzocht door middel van het afnemen van interviews met professionals die praktijkkennis hebben over de drie onderwerpen en de verbanden daar tussen. Resultaten Uit de literatuurstudie komen resultaten nar voren die verbanden leggen tussen bipolaire stoornissen, mindfulness en beeldende therapie. Deze gegevens komen uit onderzoeken en relevante literatuur. Verder zijn er verbanden gelegd door het structureel analysseren van de interviews die ik heb afgenomen professionals. Conclusie Tijdens de conclusie leg ik de verbanden tussen mindfulness, beeldende therapie en bipolaire stoornissen naast elkaar en kan ik overlappingen herkennen. Mindfulness en meditatie heeft bijvoorbeeld gunstige effecten op het brein en het omgaan met situaties waar mensen met een bipolaire stoornis van kunnen profiteren. Het beeldende aspect er bij lijkt hier in nog eens te ondersteunen. Discussie Met een kritische blik wordt er naar het onderzoek gekeken en merk ik op hoe de verdeling van de interviewpopulatie twijfelachtig is. Verder zie ik hoe de onderzoeksvraag wellicht achteraf als te specifiek bestempeld kan worden. You can't stop the waves, but you can learn how to surf ~Jon Kabat-Zinn

2

Inhoudsopgave Voorblad Samenvatting Inhoudsopgave

1 2 3

1. Inleiding 1.1 1.2 1.3 1.4

Aanleiding van het onderzoek en situatieschets Kernbegrippen Probleem – en doelstellingen Onderzoeksvragen

4 5 6 6

2. Inhoudelijke Oriëntatie 2.1

Mindfulness

7

2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3

De bipolaire stoornis Wat is een bipolaire stoornis? Bekende behandelmethoden voor een bipolaire stoornis Het bipolaire brein

9 10 11 12

3. Methode 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Onderzoeksbenadering Databronnen Dataverzamelingtechnieken Kwaliteistactiviteiten Verloop van dataverzameling Analysemethoden

13 14 14 14 15 15

4.Resultaten 4.1 4.2 4.3 4.4

Tabellen Verbanden tussen mindfulness en beeldende therapie Verbanden tussen de bipolaire stoornis en beeldende therapie Verbanden tussen mindfulness en de bipolaire stoornis

16 17 18 21

5.Conclusie 5.1 5.2 5.3

Beantwoording onderzoeksvraag Discussie Aanbevelingen voor vervolgonderzoek

23 25 26

6. Literatuurlijst 6.1

Literatuurlijst

27

7. Bijlagen 7.1 Interviews Interview met Charlotte Remij Interview met Esther Krul Interview met Marijke Kremers Interview met Gijs Janssen Interview met Erwin Hartong Interview met Didi Overman

28 30 33 39 44 51

3

57

1. Inleiding 1.1 Aanleiding van het onderzoek en situatieschets Tijdens mijn praktijkstage in het derde jaar van mijn opleiding creatieve therapie vond ik mijn plek bij de PAAZ (Psychiatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis) afdeling van het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen. Ik werkte een jaar lang mee op de psychiatrische afdeling van het ziekenhuis. Doelgroepen die hier behandeld worden zijn erg uiteenlopend. Ik heb onder andere gewerkt met patiënten met depressies, bipolaire stoornissen, borderline persoonlijkheidsstoornissen of autisme. Onder begeleiding van mijn stagebegeleidster Esther Krul heb ik stappen gemaakt in het therapeutisch behandelen van cliënten. Ik maakte tijdens dit jaar kennis met mindfulness en raakte geïnteresseerd in het onderwerp en de toepassing er van. Mindfulness is kort gezegd: “Het brengen van je totale aandacht in het huidige moment en dit elk moment opnieuw doen” . Een jaar lang heb ik beeldende therapie gegeven bij verschillende doelgroepen waaronder de bipolaire stoornis. Ook heb ik de beginselen van mindfulness leren integreren in mijn therapeutische benadering. Zelf heb ik een korte cursus gevolgd waarin de grondbeginselen van mindfulness in beeldende therapie werden uitgelegd. Vanuit deze stageplek kwam de vraag of ik onderzoek wilde doen naar de bruikbaarheid van mindfulness in beeldende therapie bij bipolaire stoornissen. Tot nu toe is er weinig onderzoek gedaan naar deze specifieke combinatie. De werkzaamheid van mindfulness is in vele onderzoeken aangetoond. (van der Meulen, 2010) Op alle lagen van de maatschappij is mindfulness stijgend. Advocaten, professionele sporters en het zakenleven tonen interesse. (Kabat-Zinn, 2005) De werkzaamheid van mindfulness in beeldende therapie bij bipolaire stoornissen daarentegen is tot nu toe onderbelicht gebleven. Mindfulness blijkt uit onderzoek bij depressie erg goed aan te slaan. (Kenny en Williams, 2007; Finuncane en Mercer, 2006) Het zou een gemiste kans zijn om niet grondig uit te zoeken of deze benadering bruikbaar is voor de bipolaire stoornis. Aangezien een deel van de stemmingsstoornis bestaat uit depressieve episoden zou dit zo kunnen zijn. Tijdens mijn stage heb ik samen met Esther aan een module gewerkt, waar mindfulness met beeldende therapie en bipolaire stoornissen gecombineerd werd, genaamd “Tussen manie en depressie – Aandacht en acceptatie bij bipolaire stoornissen”. Dit product geeft een bruikbare beschrijving van opdrachten die in de praktijk werkzaam zijn. Welke bestanddelen van deze combinatie werkzaam zijn blijft echter nog steeds onduidelijk. Deze bestanddelen zal ik in mijn onderzoek naar zoeken en uiteenzetten. Doel van dit onderzoek is dan ook uit te zoeken wat precies de werkzame bestanddelen zijn van mindfulness in combinatie met beeldende therapie bij mensen met een bipolaire stoornis. Mede om deze module (Bijlage 2) te verdiepen en zo nodig aan te passen.

4

1.2 Kernbegrippen Tijdens deze scriptie komen een aantal specifieke begrippen vaker naar voren. Om duidelijkheid te scheppen over de definitie van deze woorden zal ik deze in het kort toelichten. Mindfulness

Mindfulness is het vermogen aandacht te richten op alle sensaties die zich afspelen. Dit gebeurt zonder oordeel, steeds opnieuw, en in het hier en nu. (Williams, 2012) Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) Het Mindfulness Bases Stress Reduction programma is een acht weken durende training gebaseerd op de bevindingen van Jonn Kabat-Zinn.MBSR staat ook bekend als aandachtstraining en wordt door therapeuten gebruikt ter bestrijding van piekeren, depressie of burn-out. (Williams, 2012)

MBCT

Mindfulness Based Coginitve therapy is een therapievorm waarin elementen van coginitieve therapie en mindfulness technieken samen worden gebruikt. In Nederland staat deze vorm ook wel bekend als aandachtsgerichte therapie. MBCT gaat over het accepteren en niet veroordelen van gedachten, gevoelens en sensaties in plaats van het proberen ze weg te drukken uit het bewustzijn met als indirect doel om cognitieve verstoringen te corrigeren. (Williams, 2012)

Hier en nu

In het heden, op dit moment. Vanuit mindfulness wordt uitgegaan dat het belangrijkste aanwezige moment het heden is. Verleden en toekomst zijn abstracte begrippen vanuit deze visie, er is alleen het eeuwige nu. De kunst van mindfulness is de aandacht steeds weer terug te brengen naar dit hier en nu. (Williams, 2012)

Oordeelvrij/ zonder oordeel

Met oordeelvrij wordt bedoeld dat alle innerlijke bewegingen, fysiek, emotioneel, zonder oordeel bekeken kunnen worden. Door er zonder oordeel naar te kijken kan er met een soort afstand naar gekeken worden. (Williams, 2012) Diffusie en fusie Samenvallen met iets of jezelf los kunnen zien van iets. Binnen dit onderzoek gaat het vaak over samenvallen met gevoelens gedachten of fysieke sensaties. (Williams, 2012) Hypomanie Een hypomanische episode is een voorfase of lichtere versie van de manische episode. In deze fase is een duidelijke onrust te bemerken bij de persoon. Het denken en handelen versnelt en de persoon is sneller geagiteerd. Nachten kunnen worden overgeslagen zonder enig teken van vermoeidheid. (Kupka, 2008) Manie Tijdens een manische episode overdreven vrolijk maar ook soms boos, overactief en druk, en houden geen rekening met de consequenties van hun gedrag. Ze hebben dan het gevoel alles aan te kunnen en slapen weinig. (Kupka, 2008) Depressie Depressie kan beschreven worden als een aanhoudende staat van somberheid met verlies van belangstelling voor plezier verloren te hebben. Deze episode kan samen gaan met een vicieuze cirkel van negatieve gedachten en mogelijk suïcidegedachten. Andere mogelijke symptomen zijn moeilijk slapen, piekeren, traag en/ of rusteloosheid, vermoeidheid en gewichtsverlies of aankomen van gewicht. (Williams, 2012)

5

Cyclothymie

Cyclothymie is een stemmingsstoornis die regelmatige stemmingsschommelingen vertoont die vrij licht zijn en niet veroorzaakt worden door levensomstandigheden. Bij ernstiger stemmingsschommelingen spreekt men van een bipolaire stoornis. (Kupka, 2008)

Bipolaire stoornis I

Er treedt minimaal één manische of gemengde episode op, maar er kunnen ook hypomane of depressieve perioden optreden. Deze vorm komt het dichtst in de buurt van wat men vroeger "manisch-depressief" noemde. (Kupka, 2008) Bipolaire stoornis II Er is minimaal één episode van hypomanie en minimaal één depressieve episode. Er is geen manische of gemengde episode opgetreden. (Kupka, 2008) Acceptance & Commitment Therapy Een therapievorm waar mindfulness geïntegreerd is. (Hayes, 2006)

1.4 Probleem – en doelstellingen Er is weinig gerichte behandeling voor mensen met een bipolaire stoornis binnen beeldende therapie. Zo ondervond Esther Krul, werkzaam als beeldend therapeute in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis. Zij werkte al een tijd met beeldende therapie, mindfulness en beeldende therapie en zag hier vaak erg interessante en waardevolle dingen gebeuren in de praktijk. Tijdens mijn stagejaar maakte ik kennis met deze manier van werken en raakte ik ook overtuigd van het werken van deze combinatie. Met dit onderzoek wilde ik bekijken wat de verbanden waren tussen deze domeinen of meerdere mensen de werkzaamheid hier van zagen.

1.5 Onderzoeksvragen Hoofdvraag Wat zijn de werkzame bestanddelen van mindfulness in combinatie met beeldende therapie bij volwassenen met een bipolaire stoornis?

Deelvragen   

Welke verbanden zijn te leggen tussen beeldende therapie en mindfulness? Welke verbanden zijn te leggen tussen bipolaire stoornissen en beeldende therapie? Welke verbanden zijn te leggen tussen mindfulness en bipolaire stoornissen?

6

2 Inhoudelijke orientatie Voordat ik begin met het werkelijke praktijkonderzoek heb ik me georiënteerd op de twee domeinen mindfulness en de bipolaire stoornis. Om deze af te kunnen zetten tegen beeldende therapie leek het me passend ze eerst als op zichzelf staand te onderzoeken.

2.1 Mindfulness Mindfulness is de laatste jaren steeds meer in belangstelling gekomen van onderzoekers en behandelaren. Deze vorm van meditatie traint een niet oordelende non-reactieve manier van bewust aandacht geven aan geestelijke, fysieke sensaties en situaties van het moment.

Het brengen van je totale aandacht in het huidige moment en dit elk moment opnieuw doen (Marlatt & Kristeller, 1999, p.68) Deze vorm van meditatie komt oorspronkelijk uit het boeddhisme, maar werd door Jon Kabat-Zinn uit deze context gehaald en in een acht weken durende training ontwikkeld genaamd Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR). Mindfulness blijkt bruikbaar bij uiteenlopende ziektebeelden waaronder depressie en bijvoorbeeld borderline. (Haeyen, 2007)Het wordt gebruikt binnen verschillende behandelmethoden zoals Acceptance and Commitment Therapy (ACT) (Hayes, 2006) of binnen de Linehan als kernoplettendheid (Haeyen, 2007) voor de behandeling van de borderline persoonlijkheidsstoornis. Mindfulness is een te trainen vermogen dat aan de basis ligt van vaardigheden zoals waarneming, concentratie, plannen enzovoort. De twee belangrijkste componenten van aandachttraining zijn het reguleren van de aandacht en het bewust worden van de houding ten aanzien van dat wat in het aandachtsveld is. De training leert om de aandacht bewust en zonder oordeel te richten op lichamelijke gewaarwordingen, emoties, gedachten en patronen die zich hierbij voordoen. Mindfulness gaat om gewaar zijn van ervaringen in het huidige moment met aanvaarding (Germer 2005). Dit is heel anders dan hoe onze aandacht zich gewoonlijk gedraagt: wispelturig en selectief, zowel voor positieve als negatieve zaken (Maex 2005). Men reageert niet meer op de automatische piloot (reacting), maar bepaalt zelf de houding tegenover wat er gebeurt (responding) (de Haas, 2008). Mindfulness is een manier om je bewust te worden van automatische patronen in ons leven. Door bewustzijn te ontwikkelen van wat zich van moment tot moment aan je voordoet, kun je inzicht krijgen in deze conditioneringen. Dit inzicht reikt verder dan een cognitief inzicht. Je leert jezelf te observeren terwijl je in het reactiepatroon schiet. Je bent dan zowel toeschouwer als subject. Hiermee ontstaat ruimte tussen jou en je automatische reacties. Deze ruimte zorgt er op den duur voor dat er keuzevrijheid ontstaat over hoe je met het automatisme om gaat.

(Hulsbergen, 2009, pag. 28)

7

De vaardigheden die je jezelf eigen maakt met mindfulness oefeningen, zoals reageren met aandacht, toelaten en niets doen om die gevoelens kwijt te raken helpen je bij het doorbreken van automatische tegenmaatregelen (gewoontepatronen).' (Schurink, 2009, pag. 41-42) Een formule die het effect van mindfulness mooi uitdrukt: Lijden = pijn x weerstand (Schurink, 2010, pag. 8)

Metafoor voor deze formule Een mooie metafoor voor deze formule is de volgende. Wanneer je een huidwond hebt opgelopen, heeft het lichaam zorg nodig om deze te herstellen. Dit is een langdurig en ingewikkeld proces waarbij een mogelijk litteken niet uitgesloten is. Stel deze wond zit op een plek zoals je gezicht, en je schaamt je er voor. Een automatische reactie zal zijn er aan te zitten, het te verbergen en zelfs wanneer het jeukt er aan te krabben. Deze automatische reacties zijn weerstand tegen het onomkomende feit dat de wond er zit. Het constant aanraken van de wond en er aan krabben kan zorgen voor infectie. Hierdoor wordt het genezingsproces alleen maar bemoeilijkt en is de kans op een litteken des te groter. De pijn in de formule staat gelijk aan de schaamte en jeuk die de wond veroorzaakt. En het gehele proces van schamen, krabben, nog meer schamen en ontsteken kan gezien worden als het lijden. Door jezelf steeds te betrappen op het willen krabben of aanraken van de wond heb je dus keuze om het wel of niet te doen. Hier komt mindfulness in het spel. De automatismen worden door dit mindful bewustzijn doorbroken en er ontstaat keuzevrijheid. Op deze manier kan er zelfs voor gekozen worden dat de wond wordt gemasseerd en ingesmeerd in plaats van(dat er aan wordt) gekrabd, hetgeen het helingsproces alleen zal verbeteren en de kans op littekens verminderen. Wat ik hiervoor heb beschreven gaat om de werking van de formule. Hoewel emotionele wonden eenzelfde benadering nodig hebben, zijn de patronen die patiënten rondom het omgaan met hun stoornis ontwikkeld hebben vaak complexer dan simpelweg krabben. De kunst is deze patronen door middel van mindfulness voor zowel de patiënt als de behandelaar in beeld te brengen.

Mindfulness in het brein Meditatie en mindfulness worden vaak samen gebruikt. Uit onderzoek is gebleken dat regelmatige meditatie er voor zorgt dat delen van de hersenen groter worden dan bij mensen die niet mediteren. Een van die delen is de hippocampus, het deel dat zorgt voor onder andere geheugen en informatieverwerking. Verder zouden er veranderingen waarneembaar zijn in (Kristeller, 2007) Mindfulness meditation helps regulate a vital brain wave called the alpha rhythm which suppresses information overload and improves memory, besides easing pain. It involves focusing your mind on the present, which is known to improve mood, decrease stress and boost immune function. The alpha rhythm is particularly active in the cells that process touch, sight and sound in the brain’s outmost layer, the cortex, where it helps to turn down distracting sensations and regulate the flow of sensory information among brain regions.(Kerr et al. 2012)

Aandacht en concentratie Volgens Valentine en Sweet (1999) presteerden mensen die mindfulness mediteren beter bij concentratie-testen. Jha, Krompinger en Baime (2007) toonden aan dat mensen na een

8

mindfulnesstraining beter hun aandacht konden richten op het huidige moment. Tang en collega’s (2007) vonden dat de mindfulness beoefenaars beduidend beter presteerden in de uitvoerende aandachtstaken in vergelijking met een controlegroep die ontspanningstraining kreeg.

2.2 De bipolaire stoornis Wat is een bipolaire stoornis? De doelgroep die centraal staat in dit onderzoek zijn volwassenen gediagnosticeerd met een bipolaire stoornis. In Nederland kreeg volgens het Trimbos instituut 1,3 % van de bevolking tussen de 18 en 65 jaar ooit in het leven een diagnose bipolaire stoornis. Dit staat voor een totaal van 88.400 inwoners in Nederland. (Trimbos Instituut website 2011) De bipolaire stoornis kent een afwisseling van manische en depressieve episoden maar ook symptoomvrije periodes. De frequentie van deze stemmingsepisoden zijn erg van mens tot mens verschillend. Mensen met een bipolaire stoornis zijn uitgelaten of hebben een prikkelbare stemming die tenminste enkele dagen tot weken duurt.

DSM-IV Volgens de huidige DSM-IV worden stemmingsstoornissen in drie onderdelen beschreven: stemmingsepisoden, stemmingsstoornissen en specificaties van de laatste episode en het langetermijnbeloop. (DSM-IV: American Psychiatric Association, 1994) Stemmingsepisoden (manisch, hypomaan, depressief of gemengd) kunnen als bouwstenen beschouwd worden van een stemmingsstoornis.

Figuur 1 (Kupka, (2008), pag 58 )

9

“Voel ik me net geweldig, moet ik in therapie..” ~Loesje

Deze episoden zijn erg ontregelend voor de dagelijkse gang van zaken. Het hebben van deze stoornis kan iemands leven totaal op zijn kop zetten. Doordat de persoon heftige stemmingswisselingen heeft kunnen relaties en werk onder spanning komen te staan en zelfs onmogelijk worden. In de praktijk zag ik vaak dat mensen dit moeilijk vonden om deze stap te maken. Het erkennen van de ziekte is ook het herkennen van een hoop andere zaken die niet onder ogen gezien willen worden. Een stap die moeilijk is om te maken. Biochemische factoren Volgens verschillende onderzoeken naar biochemische factoren in relatie tot een bipolaire stoornis hebben noradrenaline, dopamine en serotonine een belangrijke rol bij deze stemmingsstoornis. Hiervan is een tekort bij een depressieve episode en waarschijnlijk een overvloed bij een manie. Mogelijk is een andere oorzaak een tekort aan vetzuren zoals omega-3 in de kinder- of latere leeftijden. Deze vetzuren staan bekend als DHA (docosahexaeenzuur) vetzuren, EPA (eicosapentaeenzuur). Er zijn conclusies en bevindingen uit onderzoeken waarin omega-3-vetzuren (EPA en DHA) worden toegepast op depressieve patiënten en/ of patiënten met mentale stoornissen zoals ADHD, bipolariteit, schizofrenie en autisme. (Bron: upsendowns.be) Biogenetische factoren Uit vele onderzoeken blijkt dat de individuele kwetsbaarheid c.q. erfelijkheid een belangrijke factor zou kunnen zijn voor een bipolaire stoornis. De kans op deze stemmingsstoornis is bijvoorbeeld groter wanneer naaste familieleden ook aan de stoornis lijden. De kans dat kinderen van een ouder met de bipolaire stoornis zelf ook lijden aan de bipolaire stoornis is 20%. Als beide ouders de bipolaire stoornis hebben dan is de kans dat kinderen de stoornis ontwikkelen 50%.(Bron: upsendowns.be) Psychoanalytisch Volgens theorieën zou tijdens de opvoeding van een kind een haat-liefdeverhouding kunnen ontstaan tussen het kind en de moeder/verzorger, wanneer het kind onafhankelijk wordt. De verzorgende zal het kind opdragen te gehoorzamen, ook wanneer dit ten koste gaat van de behoeften en verlangens van het kind. Het kind wil aan de verwachtingen van zijn ouder voldoen, maar tegelijkertijd is hij kwaad over de eisen van zijn ouders. De bipolaire stoornis komt voort uit de verstoorde ik-ontwikkeling waarbij woede zich naar binnen keert (depressie). Door een "ontkenning van een innerlijke depressie" zal er zich een spiegelbeeld manifesteren. De vorming van dit superego is de manie. (Bron: upsendowns.be) Cognitief Door verstoorde denkprocessen kan men een negatief zelfbeeld ontwikkelen wat bijdraagt aan een depressie. Door de cognitieve disfunctie kan de betrokkene een pessimistisch denkpatroon krijgen en zich bijvoorbeeld waardeloos voelen. Dit kan een depressie veroorzaken of een terugval en de duur bevorderen. (Bron: upsendowns.be)

10

Leertheoretisch Door echt en vermeend falen, kan iemand er van overtuigd raken dat alles in het leven bij hen mislukt en dat zijn geen grip meer hebben op het leven. Dit kan een factor zijn bij de ontwikkeling van een depressie. Er wordt dan gesproken over een ‘aangeleerde hulpeloosheid’. (Bron: upsendowns.be) Object- verliestheoretisch Dit is een theorie die gaat over een onderbroken hechtingsproces tijdens de eerste 6 maanden van het leven. Na het verlaten of het scheiden met een belangrijk persoon in deze levensfase, gaat het kind zich terugtrekken van anderen. (Bron: upsendowns.be) Verdere mogelijke oorzaken A.L. Querido (psychiater) schrijft over de verschillen tussen psychische factoren en psychosociale factoren. Het grootste verschil is dat bij psychosociale factoren gedacht moet worden aan omgevingsfactoren. Positieve of negatieve gebeurtenissen, zoals echtscheiding of promotie, kunnen zeer veel stress met zich meebrengen. Te veel stress voor iemand die daar gevoelig voor is kan bijdragen aan een depressie of manie. Daarnaast is steun van de sociale omgeving ook een belangrijke factor. Het is wetenschappelijk bewezen dat iemand beter in een groep of netwerk functioneert dan dat bijvoorbeeld iemand niet geaccepteerd wordt in een groep. Bij psychische factoren gaat het over levensgebeurtenissen die in het verleden zijn gebeurt en niet (goed) verwerkt zijn. Naast het feit dat de kans vergroot wordt op een depressie na een traumatische gebeurtenis, speelt juist het (verkeerd) verwerken hiervan een grote rol bij het ontwikkelen van een manie of depressie, omdat trauma kan leiden tot het blokkeren van de pijnlijke gevoelens. (Bron: upsendowns.be)

Behandeling

Deze behandelmethoden worden beschreven in de Richtlijn bipolaire stoornissen van de Nederlandse Vereniging van Psychiatrie (NVvP). Over behandeling van de bipolaire stoornis wordt vooral op medicatie teruggevallen om de symptomen te verminderen. Deze worden voorgeschreven door psychiaters. Moeilijk is te zeggen welke medicatie voor welke persoon aanslaat. Wel is er een schematische richtlijn ontwikkeld. (Nolen, Kupka, Schulte et. al. 2008, pag 50, 55) Voorbeelden van medicatie die gebruikt wordt bij de behandeling van bipolaire stoornissen zijn:  

Antidepressiva Antipsychotica

Valproïnezuur Bron: (Nolen, Kupka, Schulte et al. 2008, pag. 94)

Belangrijkste bijwerkingen    



Vaak voorkomend, maar meestal mild en van voorbijgaande • jgaande aard en/of dosisafhankelijk: sufheid, buikklachten; gewichtstoename. Minder vaak: trillen, loopstoornissen, verhoogde bloedingsneiging (trombopenie), koorts, keelpijn, ontstekingen (leukopenie), haaruitval. Intoxicatieverschijnselen: slaperigheid, overgaand in coma. Een mogelijk verhoogd risico op polycysteuze ovaria.

Lithium Bron: (Nolen, Kupka, Schulte et al. 2008, pag. 86)

11

  

Vroeg optredende, veelal voorbijgaande bijwerkingen: diarree (6-30%); misselijkheid (5-10%).

   

Vroeg optredende, veelal aanhoudende bijwerkingen: gewichtstoename (11-65%); tremor (28-45%); cognitieve problemen (10-43%).

     

Laat optredende, veelal aanhoudende bijwerkingen: polyurie (15-40%); polydipsie (38-70%); nefrogene diabetes insipidus (12%); hypothyreoïdie (5-35%); hyperparathyreoïdie (12-25%); psoriasis, acne (7%); vieze smaak (25%); oedeem (10%).



Cognitieve gedragstherapie Bron: (Nolen, Kupka, Schulte et al. 2008, pag. 42) Voor de bipolaire stoornis zijn aparte vormen van cognitieve gedragstherapie (cgt) ontwikkeld door Basco en Rush (2005) en Lam (1999). Hierbij wordt in 10-20 sessies naast voorlichting en psycho-educatie aandacht besteed aan het cognitieve model van de depressie en manie aan de hand van de volgende principes. Stemming, gedachten en gedrag zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. • De nadruk ligt op het vroeg herkennen van een beginnende episode: bij een beginnende manie op het weerstand bieden aan het steeds meer gaan doen; bij een beginnende depressie op het bestrijden van het nietsdoen (conform het contragedrag) • Disfunctionele gedachten betreffende de bipolaire stoornis worden geïdentificeerd en uitgedaagd, bijvoorbeeld ideeën over stigmatisatie door de psychiatrische stoornis. • Aandacht wordt besteed aan het veranderen van cognities die medicatietrouw negatief beïnvloeden, zoals negatieve gedachten over het verslavende effect van medicatie. • Door middel van zelfmonitoring en zelfregulatietechnieken wordt aangeleerd om op effectieve wijze om te gaan met beginnende depressieve of manische symptomen. • Er wordt gewerkt aan het beter leren omgaan met stress en het verbeteren van de tijdsindeling. • Risicosituaties die tot terugval kunnen leiden, zoals teveel alcoholgebruik en/of middelenmisbruik, worden besproken en een passende strategie wordt gezocht om risicosituaties te vermijden. Van de cgt bestaat ook een zelfhulpversie in een Nederlandse vertaling

12

(Scott, 2003). Dit boek wordt ook aanbevolen als werkboek bij een individuele of groepsgerichte cgt. Ik ben er een van de opvatting dat mensen met recidiverende depressie als psychiatrische aandoening, dat is eigenlijk een simpele bipolaire stoornis, dus die hebben geen manieën en die maken het simpeler. Veel instellingen richten behandelrichtlijnen in, dat is modern, gericht op depressie en schizofrenie, en de bipolaire mensen hangen ze dan ook nog een beetje bij de depressies, maar daar zitten ze dan mee in hun maag, want die zijn ingewikkelder, dus dan ga je er tegen aan kijken als ingewikkeld. Maar het omgekeerde is productiever, je richt je behandelsituatie zo in dat je bipolaire patiënten aankan, dan kan je ook unipolaire patiënten aan. Uit een interview met Dr. Erwin Hartong (Bijlage 1)

2.2.3 Het bipolaire brein Regelmaat

Volgens een onderzoek van McClung et al(2007). Blijken patiënten met een bipolaire stoornis gevoeliger voor verstoringen in hun slaapritme of dagelijkse routine. Dit zou komen door een extreem gevoelig circadiaan systeem in de hersenen. Deze gevoeligheid zorgt er voor dat het moeilijker is voor hen te herstellen van verstoringen. Dit is in tegenstelling tot mensen zonder een bipolaire stoornis die sneller herstellen van zo’n verandering en sommige worden zelfs tijdelijk energieker door zo’n verandering. Belangrijk is dus voor mensen met een bipolaire stoornis dat regelmatige slaappatronen en adequate fysieke activiteit, dit zal hen helpen beschermen van manische of depressieve episoden. (Frank, 2009) Een krimpend brein Uit een onderzoek van McIntosch et.al bleek dat mensen met een bipolaire stoornis naarmate ze ouder worden kleine hoeveelheden hersenweefsel verliezen in de hypocampus cerebrum en fusiform, de delen van de hersenen die geassocieerd worden met geheugen, gezichtsherkenning en de coördinatie van gedachten en handelen. De hoeveelheid verloren hersenweefsel lijken groter naarmate de ernstige episodes vaker voor zijn gekomen. Dit verband is niet met zekerheid te stellen, de krimping kan ook liggen aan stress of genetische factoren.

3. Methode 3.1 Onderzoeksbenadering Er is sprake van een inventariserend onderzoek gebaseerd op informatie verkregen door kwalitatieve resultaten ofwel interviews met deskundige professionals op de gebieden:  Mindfulness  Bipolaire stoornissen  Beeldende therapie Verder is er sprake van een ontwikkelingsonderzoek omdat het onderzoek mede dient om de module “Mindfulness - Tussen manie en depressie” verder te ontwikkelen en te onderbouwen met theorie en praktijkonderzoek.

13

3.2 Databronnen Voor het verkrijgen de benodigde informatie voor dit onderzoek zijn verschillende soorten databronnen gebruikt zoals beschreven door Migchelbrinck (2005) pag.87. Individuele bronnen Voor het verkrijgen van de benodigde informatie is gekozen voor het afnemen van interviews binnen dit onderzoek. Er is contact gezocht met verschillende professionals op de verschillende gebieden van mijn onderzoeksvraag. Verwacht werd dat ze veel informatie konden verschaffen over het bepaalde onderwerp. Mediaproducten Voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van verschillende media waaronder literatuur, wetenschappelijke artikelen, vaktijdschriften en internet. Voor het herzien en doorontwikkelen van de module is gebruik gemaakt van de Checklist Module-Ontwikkeling voor Creatieve Therapie. (2000) Sociale werkelijkheid De onderzoeker heeft zijn eigen beeld en kennis van de onderwerpen theoretisch te verdiept om inhoudelijk voorbereid te zijn op de onderwerpen waar het over zou gaan tijdens het onderzoek. Ik heb in mijn stagejaar meegelopen met de autonomie en structuurgroep van de PAAZ afdeling in Nijmegen samen met Esther Krul, beeldend therapeute. Zoals eerder beschreven heb ik veel van haar geleerd over onder andere mindfulness in beeldende therapie. Ook heb ik het onderdeel mindfulness in beeldende therapie als onderdeel van de minor “Beeldende diagnostiek” aan het HAN gevolgd in dat jaar om mijn kennis theoretisch te onderbouwen. Literatuur Om een beeld te krijgen van de beschikbare informatie over de desbetreffende domeinen en eventuele bestaande verbanden hiertussen is gebruik gemaakt van verschillende literatuurbronnen. Hierbij kan gedacht worden aan praktijkbeschrijvingen, projectbeschrijvingen onderzoeksrapporten, scripties en sociaal-documentaire boekwerken of artikelen. (Migchelbrinck, 2005)

3.3 Dataverzamelingstechnieken Ondervragen Het interview dat ik houd bestaat uit een individuele ondervraging ookwel een zogenaamd singleinterview. De kracht van deze vorm ligt in de mogelijkheid om diep in te gaan op redeneringen en motieven van de individuele respondent. (Migchelbrinck, 2005, pag. 91) De interviews zijn face to face gearrangeerd en hebben een half gestructureerd karakter. Een tiental vragen zijn voorbereid (Zie bijlage 2) maar tijdens het interview kunnen ook vragen voor verduidelijking of verdieping gesteld worden. Uit mijn onderzoeksvraag zijn een aantal hoofdonderwerpen naar voren gekomen. Namelijk beeldende therapie, mindfulness en de bipolaire stoornis. In dit onderzoek ben ik zoekende naar verbanden tussen deze domeinen.

3.4 Kwaliteitsactiviteiten Om de validiteit en bruikbaarheid van dit onderzoek te op een structurele manier te vergroten zijn verschillende maatregelen genomen. Er is gebruik gemaakt van het principe van triangulatie of 360gradenonderzoek dat vooral ontwikkeld is voor kwalitatieve onderzoeksbenaderingen (Migchelbrinck, 2005, pag. 130). Er zijn verschillende databronnen en dataverzamelingstechnieken gebruikt.

14

Interviews Op ieder van de drie domeinen zijn minstens drie professionals te woord gestaan die ervaring hebben met het domein. Bij voorkeur hadden deze praktijkdeskundigen ervaringen met meer dan één domein om in het gesprek makkelijk tot verbanden uit de praktijk te komen. Tijdens de interviews heb ik met een stemrecorder de antwoorden op de vragen vastgelegd om vervorming van de informatie te voorkomen. Deze informatie heb ik vervolgens tijdig in schrift overgezet om patronen tussen de verschillende interviews naar boven te kunnen halen. Overleg Op structurele basis is overleg gepleegd met mijn groepsgenoten Sara Wientjens, Antje Meijer, Arjane Westerink, Nena Tijsma en onze projectbegeleider Jouke Dijkstra van onderzoek en innovatie om ervaringen ten opzichte van het onderzoek uit te wisselen en om als buitenstaander elkaar te adviseren op een meer objectieve manier. De onderzoeksvraagstelling is afgestemd op wensen die leven in de praktijk, dit is gebeurd door middel van contact met mijn stagebegeleidster Esther Krul met wie ook contact is gehouden tijdens het onderzoek. Ook heb ik contact gehad met Leonie ter Haar, schrijftster van het onderzoek “De kunst van mindfulness” uit 2008. Gezien het feit dat zij hetzelfde afstudeerproces vier jaar geleden had doorlopen kon zij me concrete tips geven om mijn onderzoek op te bouwen.

3.5 Verloop dataverzameling Om de benodigde data te verzamelen ben ik in gesprek gegaan met mijn leraar en op zoek gegaan naar literaire bronnen. Door in gesprek te gaan met leraren, klasgenoten en professionals kwam ik steeds weer op nieuwe bevindingen. Verder heb ik zoveel mogelijk professionals via e-mail of telefoon proberen te benaderen en uit te nodigen voor een interview.

3.6 Analysemethoden De gehouden interviews heb ik uitgeschreven en onderverdeeld in drie hoofdcategorieën. Deze categorieën bestonden uit de volgende vragen:   

Kunt u verbanden leggen tussen bipolaire stoornissen en mindfulness? Kunt u verbanden leggen tussen mindfulness en beeldende therapie? Kunt u verbanden leggen tussen beeldende therapie en de bipolaire stoornis?

Per hoofdcategorie heb ik de verbanden die mensen zagen genoteerd en geturfd in welke mate er overeenkomstige verbanden naar voren kwamen bij de verschillende professionals. Hier heb ik een selectie van gemaakt gebaseerd op frequentie en de uitkomsten daarvan heb ik weergegeven in tabellen. Deze tabellen zijn te vinden bij het hoofdstuk resultaten van dit onderzoek. Evidence based / Practice based / Art based evidence Het bewijs dat ik heb verzameld was gebaseerd op Evidence based bronnen zoals wetenschappelijk onderzoek maar ook practice based zoals de interviews die ik heb afgenomen met geselecteerde proffessionals.

15

4. Resultaten

Door de interviews naast elkaar te leggen kwamen er patronen naar voren van professionals die over bepaalde dingen eenzelfde soort uitspraak hadden. Deze heb ik door middel van tabellen proberen weer te geven. Met een cijfer wordt aan gegeven welk aantal professionals tot deze bevinding kwam door middel van praktijkervaring. Ik heb een afweging gemaakt en de relevante beweringen bij elkaar gezet.

4.1 Tabellen Verbanden tussen beeldende therapie en mindfulness 4 4

4

3

3

2

2

2

1

1

0

Je maakt innerlijke Je kunt het Het medium is vrij beweging materiaal ervaren in van oordeel zintuigelijk het hier en nu tastbaar/zichtbaar

Je kunt letterlijk oefenen met stilstaan tijdens beeldend werken

Je kunt in het Je kunt steeds medium goed de opnieuw de aandacht focussen aandacht herpakken tijdens beeldend werken

Verbanden tussen beeldende therapie en bipolaire stoornissen 6 5

5 4 3 2

2

2 1

1 0

Mensen leren afstand te nemen van gedachten en emoties

Door beeldend werk ervaren in het hier en nu

1

1

Beeldend werken Bipolaire mensen Mensen hoeven Mensen kunnen kan centreren of hebben soms een niets te bereiken of succeservaringen juist in beweging hogere creativiteit presteren in het opdoen in het brengen medium medium

16

Verbanden tussen bipolaire stoornis en mindfulness 4

4

3

2

3

3

3

2

1

0

4.2

Er kan zonder oordeel Mensen leren stilstaan Mensen kunnen leren Door stil te staan bij Bipolaire mensen gekeken worden naar en kijken, wat is er nu observeren van onaangename hebben veel beweging de relatie met beide aan de hand? innerlijke bewegingen sensaties kun je er mee in zich, mindfulness kanten oefenen kan hierin tegenwicht bieden

Wat zijn de verbanden tussen mindfulness en beeldende therapie?

In 2008/2009 is er door Leonie ter Haar onderzoek gedaan naar beeldende therapie en mindfulness. Bevindingen van dit praktijkonderzoek bleken waardevol voor dit onderzoek. Uit meerdere interviews met beeldende therapeutes die mindfulness beoefenen kwam naar voren dat het niet per definitie de beeldende opdracht is die mindfulness oproept. Maar dat het de manier is waarop men met de opdracht omgaat die een mindful houding traint. Vanuit deze gedachte kan een opdracht op de persoon in kwestie worden aangepast, en stijgt de houding tegenover de opdracht weer uit boven de inhoud er van. Bij mindfulness oefen je ook een soort observerend zelf en bij beeldend werk kun je dat natuurlijk heel goed gebruiken omdat er letterlijk afstand is in het beeldend werkstuk. Wat je ook nog eens zelf hebt gemaakt dus het gaat ook nog eens over jezelf. Dus het observerend zelf per definitie wordt al aangesproken, als je dat doet zonder oordeel, dus als je daar constant in oefent, dan oefen je wat mij betreft al dat ten aanzien van het beeldend werk wat je maakt. Bron: Interview met Esther Krul, beeldend therapeute (bijlage: interview met Esther Krul) Het beeldend medium biedt relevante en unieke mogelijkheden om de aandachtgerichte benadering te beoefenen. In de eerste plaats doet het beeldend werken een direct appèl op de zintuiglijke ervaringen. Beeldende therapie kan worden omschreven als een vorm van actieve meditatie. (Kremers en Krul, 2009)

17

Ik vind het heel mooi dat beeldende materialen via onze zintuigen waar te nemen zijn. Dan bedoel ik ook tactiel, maar ook visueel waar te nemen zijn. En dat vind ik een extra dimensie in een mindfulness oefening.

Bron: Interview met Marijke Kremers, beeldend therapeute (Zie bijlage *)

Uit het onderzoek “De kunst van mindfulness” van Leonie ter Haar bleek dat mindfulness in Beeldende Therapie niet de mindfulness training en meditatieoefeningen kan vervangen. Het kan parallel of als verlengstuk van de mindfulness-training ingezet worden en in die zin heel ondersteunend zijn en relevante mogelijkheden bieden. (Ter haar, 2008 pag. 13) Wel komen uit interviews met beeldende therapeuten en literatuuronderzoek komen echter wel allerlei argumenten naar voren waaruit blijkt dat de beeldende therapie relevante mogelijkheden biedt voor het beoefenen van mindfulness. Beeldend werken en beeldende producten bieden de mogelijkheid om processen van identificatie en disidentificatie te verhelderen en te beïnvloeden.'

(Schweizer, 2009, pag. 408) 4.3

Wat zijn de verbanden tussen de bipolaire stoornis en beeldende therapie?

Tijdens mijn onderzoek kwam ik veel zaken tegen van mensen die waarschijnlijk een bipolaire stoornis hadden. Veel namen zijn bekend vanuit de geschiedenis en/of persoonlijke prestaties op vele vlakken waaronder creatief vlak. (Bron: upsendowns.be)              

Emilie Autumn Jeff Buckley Jim Carrey Winston Churchill Kurt Cobain Jean-Claude Van Damme Stephen Fry Ernest Hemingway Thomas Jefferson Theo Joekes Winny de Jong Ingrid Jonker Karel VII van Frankrijk Abraham Kuyper

              

Charles Mingus Jaco Pastorius Sylvia Plath Edgar Allan Poe Kay Redfield Jamison Trent Reznor Axl Rose Robert Schumann Devin Townsend Pjotr Iljitsj Tsjaikovski Mikey Way Pete Wentz Virginia Woolf Vincent Van Gogh Maarten Biesheuvel

Opvallend genoeg is er weinig in de literatuur terug te vinden over de combinatie beeldende therapie en de bipolaire stoornis. Dat is een van de eerste dingen die opvielen tijdens dit onderzoek. Bronnen zijn schaars en professionals op dit gebied zijn niet tot nauwelijks te vinden. Wel zijn er veel bronnen die gericht worden op de depressie.

18

Een ander verband tussen creativiteit en psychische stoornissen wordt door onderzoekers van de Semmelweis University aangetoond. De onderzoekers hadden mensen geselecteerd die zichzelf creatief en geslaagd vonden. Uit dit onderzoek bleek dat de deelnemers die de grootste creativiteit vertoonden, bovengemiddeld vaak bleken te beschikken over een bepaalde variant van het gen neureguline 1. Dit zogenaamde genotype wordt losjes geassocieerd met schizofrenie en de bipolaire stoornis, maar blijkt ook bij een hoop gezonde mensen aanwezig te zijn. Hoewel niet direct bewezen, wordt aangenomen dat dit gen evolutionair kan overleven omdat het gezonde mensen een evolutionair voordeel geeft omdat ze creatiever kunnen denken. (Kéri, 2009) Een andere bron die een duidelijk verband tussen creativiteit en de stoornis aanduiden. Volgens (Kupka et al., 2008, pag. 461) hebben relatief veel creatieve mensen een cyclothym temperament, maar hun stemmingen hoeven niet zodanig extremen te bereiken dat psychiatrische hulp nodig is. Episode

Lichte depressie

Fase van creatief proces

1.

Voorbereiding

Normaal

Twijfelen aan bestaande (denk-) gewoonten

·

Openheid voor onaangename waarheden

·

Depressie wegwerken, voorbereidend werk

Schepping

Hypomanie

Nieuwe ideeën, uitingsdrang, verhoogde energie

Lichte depressie

Neemt deel aan samenleving en cultuur 3.

Correctie

Normaal

Hypomanie

·

Neemt deel aan samenleving en cultuur 2.

Normaal

Relevante Kenmerken

Zelfkritiek 4.

Presentatie

Neemt deel aan samenleving en cultuur Zelfvertrouwen, uitingsdrang , sociaal actief

Tabel 26.1 samenhang van creativiteit en bipolaire of cyclothyme cyclus (Kupka (2008) pag. 469)

Deze tabel is voor een beeldend therapeut werkend met deze doelgroep van belang omdat het een beeld schetst van hoe de cliënt in verschillende episodes het beeldend medium zou kunnen hanteren en er binnen zou kunnen functioneren. Ieder fase van het creatieve proces heeft zijn eigen kwaliteit en kenmerken en uitdaging. De kunst is de behoeften van de patiënt en/of de episode er bij in het oog te houden. Uit een interview met Esther Krul, beeldend therapeute Het reguleren en signaleren. Eerst het leren signaleren van wanneer zit ik waar? In welke episode van wat? Dat is op zich best ingewikkeld. Ik denk dat in beeldende therapie sowieso heel erg gespiegeld wordt. Je kunt meteen met je gedrag heel duidelijk kaders aanbrengen, of laten brengen. Zoals eerder genoemd is het opvallend dat er weinig informatie beschreven staat over de verbinding tussen de bipolaire stoornis en beeldende therapie. Wel is er veel bekend over depressie, wat vaak deel is van een bipolaire stoornis. Maar weinig staat beschreven over deze stoornis met twee uitgesproken kanten. De vraag die omhoog komt is, zou het zo zijn dat therapeuten zich vooral richten op het herstellen van de depressie? Als dit zo zou zijn, zou dat dan niet betekenen dat er slechts sprake is van symptoombestrijding van een kant, in plaats van het gehele beeld te bekijken?

19

Psychoeducatie Psychoeducatie is een methode waarbij kennis en vaardigheden worden aangeleerd met als doel vanuit deze kennis kunnen handelen en leren omgaan met hun beperking. (Vermeulen, 2005) (Hartong, interview bijlage)

Bovenstaand het beeldend werk van een cliënt gediagnosticeerd met een bipolaire stoornis. Dit werk is gemaakt tijdens mijn stage op de PAAZ. Door verschillende kanten van zichzelf te verbeelden kreeg deze patient naar eigen zeggen een beter overzicht van waar zij zat op dat moment.

De bovenstaande werken geven verschillende episoden weer zoals de cliënt ze zelf ziet, links de prikkelbare hypomane fase, naar buiten gericht maar wel beschadigd. En rechts de depressieve episode, ingehouden en gesloten, maar wel nog een voelspriet naar buiten.

20

4.4 Verbanden tussen Mindfulness en de bipolaire stoornis Zoals eerder gezegd is het hebben van een bipolaire stoornis voor mensen erg problematisch. Het schommelen van de stemming kan extreem belastend zijn voor de persoon in kwestie, maar ook voor diens omgeving. Hoe kan mindfulness hierbij van dienst zijn? Mindfulness traint het vermogen om zich te disidentificeren van gevoelens gedachten, lichamelijke gewaarwordingen. (Van den Berg, 2005) Door het zonder oordeel bekijken van de staat waarin de persoon zich bevindt en in de eerste instantie niet in de impuls mee te gaan, kan deze in plaats van automatisch te reageren op hetgeen dat zich voordoet (tegenreactie), een passende stap ondernemen en de behoeften van de situatie optimaal serieus nemen. Uit een onderzoek van Williams et al. (2008) bleek dat patiënten met een bipolaire stoornis en suïcidale preoccupaties na een MBCT groepstraining significante verbetering hadden op stemmingsscores (BDI) ten opzichte van een wachtlijstcontrolegroep. Bovendien waren er significante lagere angstscores hetgeen volgens de onderzoekers van belang is omdat angst gerelateerd is aan een verhoogd risico op suïcide. (Vreeswijk, 2009)

Belangrijk binnen ACT is dat wij de hele DSM eigenlijk niet erkennen. Dus de hele bipolaire stoornis zegt ons helemaal niks. Het is belangrijk om dat te zien binnen ACT want de ACT is positieve psychologie, en gaat er vanuit dat psychische stoornissen eigenlijk helemaal niet bestaan, we gaan er van uit dat er functionele beperkingen zijn waar mensen tegen aan lopen. Dat ze in eigen context niet goed kunnen functioneren omdat ze erge stemmingswisselingen hebben. Maar dat is al een hele andere formulering dan , iemand heeft een “bipolaire stoornis”. Het woordje stoornis is denk ik wel het meest gehate woord onder ACT therapeuten, omdat wij heel erg vinden dat mensen een stoornis wordt aangepraat, en dat er naar psychische problemen wordt gekeken vanuit dat oogpunt, vanuit disfuncties. Er mankeert dus iets aan jou. Net zoals je bijvoorbeeld een bepaalde ziekte hebt. Dat vind ik belangrijk om te zeggen in deze context. (Bron: bijlage “Interview met Gijs Janssen”)

Kritiek op de “Bipolaire Stoornis” Tijdens het interview met ACT trainer Gijs Janssen belichtte hij zijn visie op de diagnose “bipolaire stoornis, zoals beschreven in de DSM IV. Een stoornis, je bent niet “normaal”. Natuurlijk wist je ergens al dat je misschien anders in elkaar zat dan andere mensen, maar tot de dag van vandaag was het nog geen stoornis of ziekte. Dat is een bittere pil om te slikken. Kritiek op de DSM komt vanuit de wereld van zorg en welzijn. Het zou een te scherp onderscheid maken tussen “ziekte” en “gezond gedrag”. Belangenverstrengeling Volgens de zorgverzekering heb je recht op 5 therapeutische sessies, mits je natuurlijk een diagnose hebt gekregen. Een stempel, waarvan de manier van aanbrengen bekritiseerd wordt. Een recent onderzoek (Cosgrove, 2006) meldt dat zesenvijftig procent van de leden van de 170koppige DSM-IV- en IV-R-commissie één of meer financiële verbindingen hadden met de farmaceutische industrie. Honderd procent van de leden van de subcommissies 'Stemmingsstoornissen' en 'Schizofrenie en overige psychotische stoornissen' hadden financiële banden met de farmaceutische industrie.

21

Het is niet het probleem dat mensen manisch depressief zijn, het is het probleem dat ze niet manisch depressief mógen zijn, dat is het probleem. Dat wordt gevormd door de omgeving ook, je bent natuurlijk op een bepaalde manier geprogrammeerd, waarbij je, in deze maatschappij helemaal wordt gedrilled op het moment dat je pijn hebt dan neem je Alève en dan ben je 24 uur van je pijn af. Als ongesteld bent als vrouw, dan heb je een “happy period” Dat is hartstikke leuk hoor ongesteld zijn, dat zeggen de media namelijk dat is gewoon fantastisch. Maar zie je, zo worden we gedrilled, als je pijn hebt, of je doet er wat tegen, of je moet je niet aanstellen. (Bron: bijlage “Interview met Gijs Janssen”)

22

5. Conclusie 5.1 Beantwoording onderzoeksvraag

Naar aanleiding van het bovenstaande figuur heb ik mijn onderzoek vervuld. Ik heb de aparte onderdelen beschreven en gedefinieerd. Verder heb ik de onderlinge verbanden tussen de onderdelen proberen bloot te leggen door middel van literatuuronderzoek praktijkinformatie verkregen uit interviews met professionals op deze gebieden. Het antwoord op deze vragen zit hem in de verbanden die onderling te leggen zijn, ik zal deze eerst nog een keer uiteen zetten.

Over de verbanden Om te beginnen kon ik over de vorm van het onderzoek een conclusie trekken. Tijdens het onderzoeken naar de verschillende verbanden kwam ik er achter dat tot nu toe de verbanden tussen beeldende therapie en beeldende therapie erg onderbelicht zijn gebleven. Hier zou veel meer intensief onderzoek naar gedaan mogen worden naar mijn mening. Een verklaring hier voor zou volgens professionals die ik heb geïnterviewd kunnen zijn dat er in behandeling veelal wordt gericht op de depressieve kant en de manische kant vaker met slechts medicatie wordt behandeld. Het eenzijdig richten op deze kanten zorgt er voor dat de stoornis als geheel letterlijk en figuurlijk wellicht uit beeld raakt. Voor beeldende therapie ligt hier dus nog een grote kans om te onderzoeken.

Beeldend medium en de bipolaire stoornis Een interessant resultaat van dit onderzoek was het genetisch aantonen van een verband tussen stoornissen als de bipolaire stoornis en schizofrenie, en genetisch materiaal. Hoewel niet direct bewezen, wordt aangenomen dat dit gen evolutionair kan overleven omdat het gezonde mensen een evolutionair voordeel geeft omdat ze creatiever kunnen denken. (Kerí 2009) Dit zet de mogelijkheden voor beeldende therapie in een nieuw daglicht. Want wat wordt verstaan onder “gezonde mensen”? Het andere onderzoek dat een verband legt tussen creativiteit en het cyclothyme temperament, stelt dat veel creatieve mensen een cyclothym temperament hebben. (Kupka et al., 2008, pag. 461) Ondanks dit temperament zouden zij gewoon kunnen functioneren in de maatschappij. Als we er van uit gaan dat deze “gewoon functionerende mensen in de maatschappij” worden gezien als gezonde mensen, waar ligt dit dan aan? Is het nurture versus nature? Want als het deels genetisch bepaald is en deels opvoedkundig beïnvloedbaar of iemand met dit genotype ontregelt dan is de vraag, is creatief heropvoeden zinvol? Met beeldende therapie kunnen we de natuurlijke creativiteit die deze mensen beschikken dus kaders geven en wellicht in goede banen leiden. Hier ligt in mijn opzicht, met de beschikbare kennis, een grote kans voor beeldende therapie.

23

Er was tot nu toe nog weinig onderzoek gedaan naar de combinatie beeldende therapie en bipolaire stoornissen. Zaken die aan het licht gekomen zijn door dit onderzoek zijn basale conclusies. Er is een verband gelegd tussen de bipolaire stoornis en creativiteit, concreet kan men hier over zeggen dat de stemmingen van de bipolaire stoornis gekaderd zou kunnen worden door middel van creativiteit. Hierbij is het zwart wit om te zeggen dat alle mensen met een bipolaire stoornis erg creatief zijn. Maar wel ziet vijf van de zes ondervraagden hier een sterk verband tussen bepaalde episoden en verhoogde creativiteit. Uit een onderzoek naar het brein van personen met een bipolaire stoornis blijken patiënten met een bipolaire stoornis gevoeliger voor verstoringen in hun slaapritme of dagelijkse routine. Dit zou komen door een extreem gevoelig circadiaan systeem in de hersenen. (Frank, 2009) Natuurlijk is een vast ritme daarom voor een persoon aan te raden, beeldende therapie zou een vaste bezigheid kunnen zijn. Binnen beeldende therapie kunnen duidelijke tijdskaders gegeven worden maar ook de activiteit van beeldende therapie op zich kan goed op een vast tijdstip in de week gepland worden, hierdoor kan er voldaan worden aan deze behoefte om een vast ritme te hebben.

De bipolaire stoornis en mindfulness Evenals beeldende therapie en bipolaire stoornissen, was er ook weinig gericht bekend over deze combinatie. Opvallend genoeg is er wel uitgebreid informatie bekend over depressie en mindfulness. Deze informatie is echter maar deels relevant, want het gaat bij een bipolaire stoornis echt om de gehele stoornis, niet om een kant er van. Wel kwam er een recent onderzoek naar boven waar de werking van mindfulness bij mensen met een bipolaire stoornis werd aangetoond. Dit toont al aan dat deze combinatie waardevol zou kunnen zijn. (Vreeswijk, 2009) Uit de interviews bleek bij vijf van de zes praktijkdeskundigen dat ze verbanden zagen tussen mindfulness en de bipolaire stoornis die als waardevol beschouwd kunnen worden binnen de behandeling. Mensen met een bipolaire stoornis hebben een grote belevingswereld die door middel van mindfulness verkend en mogelijk erkend kan worden door middel van de niet oordelende houding die mindfulness aanleert. Dit geeft een veilige manier om te kijken naar patronen in de persoon. Het stilstaan en zonder oordeel observeren van innerlijke bewegingen dat men bij mindfulness leert geeft volgens drie deskundigen een tegenwicht aan de stoornis en een soort stuur voor de stuurlozen zoals Marijke Kremers het omschreef. (Bijlage: Interview met Marijke Kremers)

Mindfulness en beeldende therapie Uit alle interviews met beeldend therapeuten die met mindfulness werken komt naar voren dat zij binnen beeldende therapie een plaats zien voor mindfulness. De zeven pijlers van mindfulness vinden ook hun eigen plek in het beeldend medium. De onderstaande tabel zal dit toelichten.

7 Pijlers van mindfulness

Plaats binnen beeldende therapie

 Zonder oordeel



  Acceptatie



 Met aandacht



 Loslaten

 

Het medium is per definitie zonder oordeel, alle oordelen die omhoog komen binnen beeldend werken zijn een weerspiegeling van het zelf. De houding van de beeldend therapeut kan ook overwegend zonder oordeel zijn mits de therapeut hier bewust in getraind is. Beeldende therapie kan acceptatieprocessen als gevolg hebben. Wanneer er letterlijk mee van het zelf in beeld komt kan de relatie met verschillende delen van dit zelf onderzoeken. Beeldend werken leent zich goed om actief de aandacht op te vestigen en steeds bewust naar terug te brengen. De beeldend therapeut kan hier in ondersteunen. Beeldend werk is tastbaar, het mooie is dat je ook letterlijk rituelen kunt uitvoeren waarbij mensen het beeldend werk loslaten. Begraven, weggooien, verbranden etc.

24

 Steeds opnieuw



 Geduld



 Niet streven



Je kunt steeds opnieuw beginnen met een beeldend werk of met een nieuwe blik kijken naar wat er aan beeldend werk is. Verschillende werkvormen zoals bijvoorbeeld werken met steen lenen zich erg goed om het geduld te oefenen. Langdurige processen kunnen worden aangegaan op deze manier. Het werken naar het plaatje in het hoofd is binnen beeldend werk vaak het moeilijkste. Niet streven en toevalstechnieken gaan erg goed samen, door zonder verwachtingen te werken komt men soms tot de interessantste beelden.

Antwoord op de onderzoeksvraag Wat zijn de werkzame bestanddelen van mindfulness in combinatie met beeldende therapie bij volwassenen met een bipolaire stoornis? Door het niet oordelend leren kijken van mindfulness ontstaat er ruimte tussen de automatismen van een persoon en de persoon zelf. Hierdoor kan er op een niet bedreigende manier gekeken worden naar de twee extreme kanten binnen de persoon met de bipolaire stoornis. Dit alles wordt extra zichtbaar in het beeldend medium omdat daden letterlijk sporen achterlaten binnen het beeldend werk. De persoon leert hierdoor op een veilige manier verkennen, herkennen en anticiperen op hoe het met hem gesteld is. Ook de vragen, waar ben ik en wat is er nodig zijn hierdoor makkelijker te beantwoorden. Dit niet oordelen is dus al erg krachtig, maar wordt ondersteunt door het steeds opnieuw, met geduld en met aandacht bekijken van het hier en het nu. Een bijkomstig gevolg van dit alles is dat acceptatie van de situatie dichterbij komt. Ook is duidelijk geworden dat er verbanden bestaan tussen de bipolaire stoornis en mindfulness. Sterker nog, er is een verband gelegd dat mindfulness het tegenwicht kan bieden aan rust voor de constante bewegingen in de dynamiek van de bipolaire stoornis. De toevoeging van beeldende therapie lijkt hier in waardevol, omdat uit onderzoek een verband tussen genetische factoren, de bipolaire stoornis en creativiteit blijkt. Natuurlijk kan beeldende therapie ook voorzien in dit tegenwicht in de randvoorwaarden. Iemand die onrust heeft kan een rustige opdracht met sterke kaders krijgen zodat hij zich er niet in verliest. Iemand die depressieve klachten heeft kan juist gaan experimenteren met materialen en op deze manier ook letterlijk in beweging komen met het materiaal, zowel fysiek als emotioneel. Wellicht is een deel van het antwoord ook te vinden op neurologisch niveau. Volgens (Kristeller, 2007) zou regelmatige mindfulness meditatie er toe leiden dat in de hersenen de delen van de hersenen die zorgen voor het regelen van informatieverwerking en stress reductie groter worden naarmate de persoon vaker mediteert op deze manier. Ook zouden de delen van de hersenen die zorgen voor stress en emotie verkleinen. Deze gunstige bijkomstigheid van mindfulness en meditatie.

5.3 Discussie Als ik met een kritische blik kijk naar dit onderzoek kan ik enkele kanttekeningen plaatsen. De aanwezige informatie was beperkt en verbanden tussen de domeinen zijn vooral gebaseerd op kwalitatieve gegevens. Kwantitatieve informatie is schaars goed op deze specifieke domeinen. Een vraag die omhoog komt is:

Was de onderzoeksvraag wellicht te specifiek? Mijn verdediging op die vraag zal zijn dat ik er gaandeweg het proces pas achter kwam dat deze verbanden zo mager aanwezig waren in de literatuur, ik heb meerdere professionals gesproken op het gebied van beeldende therapie zoals leraren en andere therapeuten, deze konden mij weinig tot geen bronnen verschaffen over beeldende therapie en bipolaire stoornissen. Dit kan te wijden zijn aan de complexiteit van de stoornis en/of het feit dat er vooral met medicatie behandeld wordt of op de depressie gericht. Wat het geval ook mag zijn, velen waren verbaasd dat deze schaarste een

25

bevinding van mijn onderzoek was. Ik zal verder onderzoek hier naar ook zeker aanbevelen voor toekomstige studenten of therapeuten.

5.3 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek HBO Onderzoek Zoals eerder genoemd is er weinig bekend over het verband tussen bipolaire stoornissen en beeldende therapie. Tijdens dit onderzoek heb ik een aantal interessante beelden kunnen verzamelen van mensen met een bipolaire stoornis. Helaas zou het bestuderen van dit beeldend werk een onderzoek op zich worden, en kon ik het werk slechts illustratief gebruiken. Ik geloof dat ons werkveld veel kan leren van dit werk, en zie voor studenten na mij een kans om dit aan te pakken. Wellicht kunnen door middel van observatieschema’s overeenkomsten en patronen, thema’s aangetoond worden. Ik zag zelf in de loop van dit onderzoek namelijk wel zulke verbanden naarmate ik me in de stof verdiepte.

Mocht je interesse hebben in het vevrolgen van dit onderzoek. Mail dan voor informatie en beeldend materiaal met: [email protected]

Universitair onderzoek Een vraag die door dit onderzoek ook naar boven kwam bij me is:

Wat doet mindfulness in de hersenen bij mensen met bipolaire stoornissen over een langere tijd? Uit het onderzoek (Kristeller, 2007) is gebleken dat mindfulness meditatie een verandering in de hersenen kan bewerkstelligen. Delen van de hersenen die informatie en geheugen verwerken zouden ontwikkelen, terwijl delen van de hersenen die stresshormonen zouden afgeven krimpen. (Kerr, 2008)

26

6. Literatuurlijst 

Budde, E. (2000) Wat woorden niet kunnen zeggen, Bohn Stafleu van Loghum, Nederland



Catherine E. Kerr,mStephanie R. Jones, Qian Wan, Dominique L. Pritchett, Rachel H. Wasserman, Anna Wexler, Joel J. Villanueva, Jessica R. Shaw, S a r a W . L a z a r ,Ted J. Kaptchuk, Ronnie Littenberg, Matti S. Hämäläinen, Christopher I. Moore, “Effects on mindfulness meditation training on anticipatory alpha modulation in primary somatosensory cortex”,



Colom, F., Vieta, E. Sánchez-Moreno, J. e.a. (2004). Psychoeducation in bipolar disorder with comorbid personality disorder. Bipolar disorders, 6, 294-298



Cosgrove, L., Krimsky S., Vijayaraghavan, M., Schneider, L. "Financial Ties between DSM-IV Panel Members and the Pharmaceutical Industry" , "Psychotherapy and Psychosomatics " 2006, pp.154-160.



De Groot et al (2009) Tijdschrift voor vaktherapie, jaargang 5, Denken, voelen, verbeelden,



Haeyen, S. (2007) Niet uitleven maar beleven, Bohn Stafleu van Loghum, Nederland



Hulsbergen, M. (2009) Mindfulness, de aandachtsvolle therapeut, Uitgeverij Boom, Nederland



Jha, A. P., Krompinger, J., & Baime, M. M. (2007). Mindfulness training modifies subsystems of attention. Cognitive, Affective & Behavioral Neuroscience, 7, 109-119.



Schweizer, C. et al, (2009) Handboek Beeldende Therapie ‘Uit de verf’, Bohn Stafleu van Loghum, Nederland



Smeijsters, H. (2000) Handboek Creatieve Therapie, Bohn Stafleu van Loghum, Nederland



Schurink, G (2009) Mindfulness - Een praktische training in omgaan met gevoelens en gewoonten, Thema, Nederland



Kristeller, J. L. (2007). Mindfulness meditation. Principles and practice of stress management. P. M. Lehrer, Woolfolk, R.L., Sime, W.E. New York, The Guilford Press: 393-427.



Kerr, C. (2012)



Kabat-Zinn, J.(1994). Wherever you go there you are. New York: Hyperion.



Kupka, R. (2008) Handboek Bipolaire Stoornissen, Uitgeverij de Tijdstroom, Nederland



McClung, C. (2007) “Mania-like behavior induced by disruption of CLOCK”



Michelbrink, F. (2001) Praktijkgericht onderzoek in zorg en welzijn. Utrecht: SWP.



No authorship, i. (2005). Bringing mindfulness to medicine: An interview with Jon Kabat-Zinn, PHD. Advancesin Mind Body Medicine, 21(2), 22-28.



Vakwerk, (2000) Producttyperingen van vaktherapeuten voor het programma stemmingsstoornissen, Trimbos Instituut



Valentine, E. R., & Sweet, P. L. G. (1999). Meditation and attention: A comparison of the effects of concentrative and mindfulness meditation on sustained attention. Mental Health, Religion and Culture, 2, 59-70.



Van der Meulen, R., Brandsma, R. (2010) Onderzoek naar de effectiviteit van Mindfulness.



Vermeulen, P (2005) Ik ben speciaal – werkboek educatie voor mensen met autisme. Uitgeverij Eppo, Nederland



Vreeswijk, M (2009) Mindfulness en schematherapie, een praktische training bij persoonlijkheidsproblematiek., 2009, Springer Media B.V.

27



Williams, J.M.G., Alatiq, Y., Crane, C., Barnhofer, T.,Fennell, M.J., Duggan, D.S., Hepburn, S, Goodwin, G.M. (2008)

Mindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT) in bipolar disorder: Prelininary evaluation of immediate effects on betweenepisode functioning. Journal of Affective Disorders, 07, 275-279

Websites:  Trimbos Instituut. Feiten en cijfers bipolaire stoornis. Geraadpleegd op 14 juni 2011: http://www.trimbos.nl/onderwerpen/psychische-gezondheid/bipolaire-stoornis/feiten-en-cijfers  Ups & Downs. Vereniging voor personen met een bipolaire stoornis of chronische depressie en hun omgeving . Geraadpleegt 23 april 2012: http://www.upsendowns.be

Interviews (Zie 6. Bijlagen)      

Interview Interview Interview Interview Interview Interview

met met met met met met

Charlotte Remij Esther Krul Marijke Kremers Gijs Janssen Erwin Hartong Didi Overman

Persoonlijke bronnen      

Gesprek Gesprek Gesprek Gesprek Gesprek Gesprek

en en en en en en

feedback feedback feedback feedback feedback feedback

van Leonie ter Haar door Nena Tijsma door Jouke Dijstra door Antje Meijer door Sara Wientjens door Arjanne Westerink

 Special thanks to bipolar artist Anthony P Iannini for giving permission for his art to be used on the cover of the report. http://www.hiartx.com/bio.htm

7. Bijlagen 7.1      

Interviews Interview Interview Interview Interview Interview Interview

met met met met met met

Charlotte Remij Esther Krul Marijke Kremers Gijs Janssen Erwin Hartong Didi Overman

30 33 39 44 51 57

 Module: Tussen manie en depressie - Aandacht en acceptatie bij bipolaire stoornissen”

28

-

29

Interview met Charlotte Remij Bipolaire verpleegkundige aan het PAAZ Doel: Verbanden aantonen tussen de verschillende domeinen. Personen uitvragen over mogelijkheden, meerwaarden en tekortkomingen.

Mindfulness en beeldende therapie 

Bent u bekend/ Werkt u met mindfulness en/of beeldende therapie?

Dat vind ik lastig want ik zal vast wel een aantal dingen toepassen die wel onderdeel zijn van mindfulness. Maar niet mindfulness in de zin van een cursus of stapsgewijs. En sec de beeldende therapie ook niet, maar ik heb met Esther Krul, beeldend therapeute, het afgelopen half jaar wat vaker contact. Ook wel patiënten, en dat zijn ook patienten waarvan ik merk dat zij ook baat hebben om zich beeldend uit te drukken. Dat ze beeldend zicht krijgen op hoe ze zich voelen, wanneer ze in moeten grijpen bijvoorbeeld. Een patient kan dat zelf ook heel goed verwoorden op een gegeven moment? Zo van dit heb ik nodig om in evenwicht te blijven. Hetgeen dat die persoon dan geleerd heeft bij de beeldende therapie, dat kan ik dan ook wel toepassen. Ik vind het ook wel belangrijk dat iemand dat ook kan blijven doen en daar bekend mee blijft, maar niet op de manier waarop dat wordt gegeven natuurlijk. Nee te weinig denk ik, en ik denk dat het ook niet nodig is, mits ik weet dit is de doelstelling binnen de beeldende therapie want het is wel belangrijk dat het aansluit en dat je goed weet in welke fase iemand verkeert en wat daar voor nodig is. Als je dat duidelijk krijgt dan kan ik daar bij aansluiten. 

Gebruikt/kent u beeldende opdrachten waar mindfulness in gebruikt wordt?  Kunt u deze opdracht(en) beschrijven?



Kunt u verbanden leggen tussen beeldende therapie en mindfulnes? Zo ja, welke? Op welke manier zijn deze wel/niet te combineren? Wat centraal staat in mindfulness is leren stilstaan in het moment, in het nu, en dat kan in een beeldende therapie ook. Hetzij op een andere manier. Dat heeft zeker overeenkomsten denk ik, en ik denk ook dat je bij een cursus mindfulness heel stapsgewijs te werk gaat. Ik denk dat het zo ook terug kan komen in beeldende therapie. Je werkt aan een opdracht of een doel en dat evalueer je en stap voor stap. 

Wat is de meerwaarde volgens u van mindfulness ten opzichte van andere therapeutische benaderingen?

Een meerwaarde van mindfulness vind ik dat patiënten leren stilstaan. Je geeft ze hulp bij het meer inzicht verkrijgen in hoe zij zich voelen en hoe ze daar zelf invloed op kunnen uitoefenen, dat kan alleen maar plaatsvinden als ze die rust ook daadwerkelijk nemen. Ze moeten ook gewoon eerst dicht bij zichzelf komen om dat te kunnen. En dat is wel iets wat ze in mindfulness dus heel stapsgewijs leren. Dat krijg ik wel terug van patiënten, door

30

mindfulness kan ik daar en durf ik daar ook meer bij stil te staan bij hoe ik me vandaag voel en wat daar aan heeft bijgedragen of juist niet.

Bipolaire stoornissen + beeldende therapie 

Werkt u met cliënten/patiënten met een bipolaire stoornis?

Ja.  Wat zijn de behoeften van deze personen? Waar zij behoefte aan hebben, wat ze zelf aangeven, en wat heel lastig hier in is, en dat blijft ook altijd wel, is acceptatie. Acceptatie van het ziektebeeld, omdat het toch zijn gevolgen heeft op allerlei gebieden. Maatschappelijk, werk, sociaal, noem maar op. Daarin hebben ze sturing nodig. Op de juiste manier, en een belangrijk onderdeel is signalering. Hoe kan ik nou zo goed mogelijk met mijn ziekte leren omgaan? Hoe doe ik dat, signaleren?  Wat kunnen deze personen leren in uw therapie/contact? Zelfinzicht ook al is het confronteren, en spiegel voorhouden, inzichtelijk maken van waar iemand mee bezig is, wat voor impact dat heeft. 

Kunt u verbanden leggen tussen bipolaire stoornissen en beeldende therapie? Zo ja, welke? Op welke manier zijn deze wel/niet te combineren?

Dat er stapsgewijs met een doel aan de slag wordt gegaan en daarbij beperkingen tegenkomend. De sterke kanten, mindere kanten. Ik vind dat moeilijk te beoordelen omdat ik alleen maar mensen met een bipolaire stoornis zie, er zitten er enkele bij maar of dat dan meer is in vergelijking met andere ziektebeelden. Dat durf ik niet te zeggen. Maar het komt zeker voor en ik zie ook dat echt er baat bij hebben om er daar mee aan de slag te gaan. Of dat het meer voorkomt dan bij een depressie, durf ik niet te zeggen. 

Er is weinig theoretisch bekend over beeldende therapie en bipolaire stoornissen, wat vindt u daar van?

Heel jammer omdat ik denk dat het absoluut meerwaarde heeft en ik denk dat het goed is dat daar onderzoek naar gedaan wordt. Het is natuurlijk heel specifiek en dat maakt het natuurlijk minder snel dat er onderzoek naar gedaan wordt. Bipolaire stoornissen + mindfulness 

Kent/Werkt u met personen met bipolaire stoornissen en mindfulness?  Kunt u mindfulness opdrachten beschrijven die u gebruikt bij deze doelgroep?



Welke aspecten van mindfulness zijn volgens u het belangrijkste voor iemand met een bipolaire stoornis?



Wat kunnen mensen met een bipolaire stoornis leren door middel van mindfulness?

31

Met de manische kant wordt heel anders omgegaan dan met de depressieve kant. Op het moment dat iemand hypomanisch of manisch is, moet hij juist afgeremd worden. Dat vraagt heel veel van een patiënt. Want het is nogal wat, zeker als je veel depressies kent, en je bent hypomaan, dan fluit jezelf maar eens terug. Dat is heel moeilijk. De verleiding is ontzettend groot. En daar heeft de patiënt heel veel sturing bij nodig. En depressie dat vraagt weer om tegen de stroom in te zwemmen. Bij allebei is acceptatie heel erg belangrijk. Een depressie wil je ook niet accepteren, maar goed dan ga je er heel hard tegen vechten wat je nog meer energie kost en je uiteindelijk terug leidt. Dus ook daarin is zelfinzicht en acceptatie heel erg belangrijk. Beide kanten worden met medicatie behandeld. En bij een manie kan je nog veel sneller ingrijpen medicamenteus, dat slaat veel sneller aan. Depressie daar moeten we toch wel lang op wachten voordat het resultaat geeft. Bij een depressie is dat een kwestie van weken, bij een manier kan dat heel snel zijn. Een manier gaat natuurlijk ook gepaard met niet of nauwelijks slapen, door een stevig slaapmedicijn kan je diezelfde nacht al een goede nacht maken en zo je natuurlijk snel ingrijpen. Mits iemand het natuurlijk accepteert dat hij dat nodig heeft. En dat kost vaak nog tijd om iemand daarin te overtuigen. Pas na een aantal keer een manie of hypomanie te hebben doorgemaakt dan komt het begrip van “Ik wil niet nog een keer opgenomen worden of dat ze na een vorige doorbreking zo veel restverschijnselen hebben overgehouden” Dan zijn ze gemotiveerder om het aan te pakken. Mits het tijdig wordt herkend en erkend door henzelf. En dat heeft alles met acceptatie te maken. Signalen kunnen ze mooi herkennen, maar wat doe je er dan vervolgens mee? En mindfulness past daar in, want dan leer je stilstaan, en kijken van wat is er aan de hand? Wanneer iemand stil staat komt er pas inzicht. Het is ook leren voelen, jezelf leren kennen van wat voel ik. Dus niet in die ratio blijven van dit en dit is er aan de hand maar ook daadwerkelijk bij zichzelf ervaren van, ik voel me hyper of mijn gedachten gaan heel snel. Over het signaleringsplan Bij een signaleringsplan word er gekeken in welke fase verkeerd een patiënt. Is het überhaupt wel een goed moment om te starten met een plan. Dat vraagt best wel wat, want je gaat ook retrospectief kijken van hoe heeft het er in het verleden uit gezien en wat een heel belangrijk onderdeel is, van wat zijn nou jouw “triggers”? Waardoor kan het nou ontstaan jouw ontregeling, daar moet je eerst zicht op krijgen. Soms weten ze dat ook echt niet, dat is niet erg, dan kom je daar gaandeweg kom je daar wel achter. Dus die belastende factoren is een vast onderdeel in zo’n signaleringsplan. En maak het onderscheid tussen vroege signalen en ernstige signalen. Dat is belangrijk om juist in die vroege signalering te kunnen aanpakken om erger te voorkomen. Dat is schriftelijk maar ik had vorige week een mevrouw en die zei “daar kan ik niet zo goed mee uit de voeten” Nou dat kan die had voor zichzelf een boekje gemaakt, een ringband, en die had daarin geplakt en geknipt, het was een heel kleurrijk boekje. Met touwtje en pluisjes en dat was voor haar veel duidelijker. Bij haar komt dat op die manier veel beter binnen. Een belangrijk onderdeel hier is dat de partner er bij betrokken wordt, omdat de partner natuurlijk de eerste is die het signaleert. Dus die betrekken we ook heel erg nauw bij het maken van zo’n signaleringsplan.

32

Interview met Esther Krul Beeldend Therapeut aan het PAAZ Nijmegen, Lerares bijscholing mindfulness en beeldende therapie, Zijnsoriëntatie geschoold. Doel: Verbanden aantonen tussen de verschillende domeinen. Personen uitvragen over mogelijkheden, meerwaarden en tekortkomingen.

Mindfulness en beeldende therapie 

Werkt u met mindfulness en/of beeldende therapie?

Ik gebruik beide



Gebruikt u beeldende opdrachten waar mindfulness in gebruikt wordt?  Kunt u deze opdracht(en) beschrijven?

Ja. De bodyscan is de meest heldere vertaling, beeldend. En verder is het wel interessant, want als ik nascholing geef dan geef ik wel heel veel aandachtsoefeningen, beeldend, maar zelf doe ik ze eigenlijk in therapie niet zo vaak. Dat ik eigenlijk meer oefen in een houding aannemen van wat er allemaal speelt. Je kunt waarnemen welke gedachten, gevoelens en lichamelijke sensaties je allemaal hebt als je bijvoorbeeld een werkstuk van jezelf bespreekt in de groep. Je kunt mindfulness thema’s binnen een opdracht aanbieden die bijvoorbeeld heel veel gaan over acceptatie, of over dat wat er is en daar dan op inzoomen, en niet op weg zijn naar een ander doel, dus dat het alleen maar gaat om dat het er is. En eigenlijk doe ik dat bijna altijd. Dus het is niet zo dat ik andere opdrachten geef dan andere beeldende therapeuten, maar wel een heel ander accent leg in de manier waarop ik het aanbied, en waar het mij dan uiteindelijk dus ook over gaat in de opdracht. Soms heeft het een beetje een overlap met mentaliseren, omdat mentaliseren vaak wel een basisvaardigheid is die je eigenlijk voor mindfulness ook wel nodig hebt. Wat me opvalt is dat mensen moeilijk verschil kunnen maken tussen wat zijn gedachtes, gevoelens en fysieke sensaties eigenlijk? Dus dan doe je een soort pre-mindfulness. 

Kunt u verbanden leggen tussen beeldende therapie en mindfulness? Zo ja, welke? Op welke manier zijn deze wel/niet te combineren?

Wat volgens mij het heel interessant maakt is dat het ook nog eens zichtbaar in maakt wat het moment inhoudt voor iemand. Dus wat normaal alleen in woorden naar buiten komt is ook zichtbaar voor een ander. En ook zichtbaar voor die persoon zelf. Bij mindfulness oefen je ook een soort observerend zelf en bij beeldend werk kun je dat natuurlijk heel goed gebruiken omdat er letterlijk afstand is in het beeldend werkstuk. Wat je ook nog eens zelf hebt gemaakt dus het gaat ook nog eens over jezelf dus het observerend zelf per definitie wordt al aangesproken, als je dat doet zonder oordeel. Dus als je daar constant in oefent, dan oefen je wat mij 33

betreft al dat ten aanzien van het beeldend werk wat je maakt, dat is één. En het andere is, het gaat eigenlijk om die combinatie, beeldend werken kun je op heel veel verschillende manieren doen en mindfulnbess gaat uit vanuit zijn, dus gaat daarna dingen toevoegen als loopmeditatie, actieve meditatie maar eigenlijk zou je beeldend werken kunnen inzetten als een actieve meditatie binnen beeldend werken. Dus het is een actieve vorm waar je heel erg bewust kan blijven van alle bewegingen in jezelf omdat je nog een extra afstand kunt nemen. Dat bedoel ik ook in doen, dat kun je ook met afwassen doen, dat maakt eigenlijk niet zo veel uit, maar vervolgens is het niet zo interessant om naar die afwas te kijken. 

Wat is de meerwaarde volgens u van mindfulness ten opzichte van andere therapievormen zoals de cognitieve gedragstherapie?

Dat is een interessante, mindfulness is een onderdeel van CGT. Daar is dus verwarring over. Mindfulness is een manier zoals EMDR, mindfulness is een stroming binnen de CGT. Zelfs de MBCT is een Mindfulness Based Cognitief Gedragstherapeutische manier van aandachtstraining. Het is eigenlijk gewoon een accent leggen op een ding binnen de CGT. Het gaat toch allemaal om het leren waarnemen van allerlei dingen waarvan je denkt dat je ze bent, maar je hebt ze. En het verschil is wel met de oude manier van cognitieve therapie met deze stromingen is dat de ene stroming meer bezig is dat je dan een verandering probeert te bewerkstelligen in dat wat je waarneemt. Dus een niet zo fijne gedachte moet om worden gezet in een helpende gedachte. Dat is dus niet zo. Maar het feit dat je een niet helpende gedachte observeert, dat is wel een cognitieve therapie onderdeel. Dus eigenlijk is het één stroming binnen de cognitieve therapie. En dat is dus ten opzichte van CGT. Maar anders therapievormen, ik vind gewoon, maar dat is natuurlijk mijn liefde voor dit hele gebeuren, dat het accent écht ligt op niet te beginnen met ergens van af te willen. En daar komt dus bij dat dát bij psychiatrische patiënten toch wel vaak aan de orde is, vooral bij diagnoses die chronisch zijn zoals de bipolaire stoornis. Of die in de persoonlijkheidskant zitten. En ook ten aanzien van crisissen. Dus als je opgenomen bent, heel suïcidaal bent dan is het heel belangrijk dat je niet volledig verdwijnt in dat wat je voelt en denkt. Dus ook daarin is het belangrijk dat ze kunnen oefenen zodat je ziet dat je dat niet bent maar er ook mee kan omgaan. Dus dat je ruimte creeert, tussen jou en dat wat je waarneemt. Dus dat vind ik de absolute meerwaarde ten opzichte van andere therapievormen, die daar minder of geen nadruk op leggen. En nog een bruggetje naar beeldend, omdat beeldende therapie ook heel vaak ingaat op de mogelijkheden. Dus je zoekt niet dat waar je vanaf moet, maar hoe kan je iets inzetten zoals de ACT natuurlijk veel doet, als je dat dan waarneemt, hoe kan je iets inzetten dat je wél in huis hebt om er dan mee om te leren gaan. Dus ook dat is een koppeling met beeldend, dus niet zoeken naar iets wat je niet eigen is, om met je stoornis om te gaan.

34

Bipolaire stoornissen + beeldende therapie 

Werkt u met cliënten/patiënten met een bipolaire stoornis? Ja  Wat zijn de behoeften van deze personen?

Het reguleren en signaleren. Eerst het leren signaleren van wanneer zit ik waar? In welke episode van wat? Dat is op zich best ingewikkeld. En het vraagt ook heel veel erkenning voor dat het er is. Vaak willen mensen het niet eens erkennen. Dus in beeldende therapie komt het gedrag naar voren, want het is ook een gedragsding, in je gedrag wordt het heel erg zichtbaar. Dat is fijn, want dan heb je een aanknopingspunt. Want dat is een heel concreet iets, ook in beeldend werken, want wat in je hoofd zit kun je niet altijd beïnvloeden, of zien, of je doet alsof het er niet is, en dan is het er toch. En wat me ook opvalt, en dan maak ik meteen een bruggetje naar Mindfulness is dat er heel veel ontkenning is, van dat ze dat hebben. Omdat het nogal wat is om zo’n diagnose te hebben. Het heeft heel veel invloed op heel veel levensgebieden, erfelijkheid, of je wel of niet zou kunnen werken, omdat ze heel erg gestructureerd zouden moeten leven. En ik denk dat in beeldende therapie sowieso heel erg gespiegeld. Je kunt meteen met je gedrag heel duidelijk kaders aanbrengen, of laten brengen. En vervolgens kun je ook verwerken in beeldende therapie. En als je dan ook nog eens mindfulness toevoegt, dan kan het helemaal niet meer stuk, want dan is het alleen maar hoe het is, en daarmee dealen. En het gaat zo op en neer bij sommige mensen. Je moet het hebben van je vaardigheden om te signaleren en op tijd actie te ondernemen, en dan moet je een realistische blik hebben op wat er gebeurt. En al gaat het maar over medicatie slikken of niet, de arts bellen, zulke dingen.  Wat kunnen deze personen leren in uw therapie? 

Kunt u verbanden leggen tussen bipolaire stoornissen en beeldende therapie? Zo ja, welke? Op welke manier zijn deze wel/niet te combineren?



Gebruikt u beeldende opdrachten speciaal voor bipolaire stoornissen? Zo ja, welke?

Ik zit te denken of die module nou echt speciaal voor bipolair is. Nou misschien zijn ze wel specifiek daar op. Omdat ik bij bipolaire echt twee kanten zie, bij gewone mensen ook wel, en bij borderliners ook maar dat is toch weer een andere dynamiek. En ook in de relatie een andere dynamiek denk ik, dat stuk moet je meenemen, dat hoeft bij deze mensen niet. En wat ook interessant is, ik ken eigenlijk bijna geen bipolaire mensen die niet creatief zijn, dat hoeft niet beeldend te zijn maar wel hele expressieve mensen. In hun manie helemaal, maar ook van zichzelf uit, nogal eigenzinnig om het maar even zo te zeggen. Dus die hebben veel beweging in zich, wat bij beeldend werken erg prettig is. En ook heel goed verschil geeft als ze 35

depressief worden overigens, dan kunnen ze het niet meer. En wat niet handig is met beeldende opdrachten is dat er te veel prikkels toegevoegd worden. Maar je kunst ze wel doserend toevoegen, dus je kunt wel opdrachten geven waarin je stapsgewijs meer prikkels aanbiedt. Dat kan bijvoorbeeld bij meer keuzevrijheid, om te zien of iemand daar mee om kan gaan, formaat van het papier ben ik nou ook met iemand bezig die bipolair is. Dus dat iemand kan leren zijn eigen maat letterlijk van alle voorwaarden dat iemand kan functioneren. Dat is natuurlijk fijn dat iemand dat kan uitproberen want het werkt in het echte leven ook zo. Dus je kunt heel erg, omdat je zo’n scala hebt aan mogelijkheden. Dat is anders met drama of muziek, want dat zijn constant prikkels die rechtstreeks komen en met beeldend kun je dat veel meer afbakenen. Dan kun je zeggen, ga maar in een hoek zitten. Het gaat ook heel erg over een voorwaarde sfeer, maar het is ook de hoeveelheid input die je geeft van buitenaf. Je kunt heel erg doseren dus, dat is wel interessant. En het geeft heel erg een signaalfunctie en je kunt er meteen wat mee. Wat er gewoon gebeurt, er is een stofje waardoor je heel erg depressief wordt en het andere is eigenlijk overactief en ontremd en het is natuurlijk vaak er tussen. Het ziet er uit als de doorgeschoten kant van wat iedereen wel kent. De teruggetrokken kant en de strategische kant waar iets het overneemt van je, een automatische piloot. Eigenlijk zijn ze dat alle twee, daar doet mindfulness natuurlijk ook heel erg veel mee. Je doet veel met zien wanneer zit ik in mijn automatische piloot en kan ik er ook uit stappen? Als je het hebt over behoeftes, natuurlijk is er een behoefte om daar een beetje activeren en daar een beetje structuur aan te brengen, daar kun je met je beeldende aanbod tussendoor bewegen in hantering, materiaal of techniek. Maar wat mensen altijd zeggen is eigenlijk ben ik het niet. Het is toch echt de ziekte die dat doet met je. Maar waar zit je dan zelf? Als je die extreme kanten er af haalt is het ook de vraag, wat zijn dan de behoeften van die kant? Daar moet actie op worden ondernomen om de boel weer bij elkaar te krijgen. Maar wat ook belangrijk is, is dat je de autonomie van de persoon zelf, de eigenheid, los daar van ook vorm laat geven. En dat is natuurlijk de vraag van, hoe doe je dat met het beeldend medium. Ook in de module of authenticiteit en autonomie niet nog meer benadrukt moet worden. Dus ook het disidentificeren met dat je dat bent, en ook zeker de manie is iets wat mensen heel graag houden. Tot ze er genoeg last van krijgen. In principe voelen ze dat als levendigheid, dus als je zegt, we gaan proberen te voorkomen dat je nog manisch wordt. Wat is dan de levendigheid aan jou? Het gaat ook over zingevingdingen, waar zit mijn marge en is dat wel genoeg voor mij? Om mezelf te kunnen zijn, om wel nog een beetje te kunnen ademen zeg maar. En dat niet alles wat enigzings levendig is afgenomen wordt. Creativiteit is natuurlijk uitermate geschikt om daar je eigen vorm in te vinden, maar ook de kaders. Het is het allebei, omdat het allebei nodig is. 

Er is weinig theoretisch bekend over beeldende therapie en bipolaire stoornissen, wat vindt u daar van?

Ik denk dat er heel veel op medicatie zit, wat ook heel erg nodig is. Er zit heel veel op noodplannen, wat Charlotte Remij hier doet, vind ik ook heel zinnig. Maar misschien is er wel wat onderbelichting over misschien wel het zingevingstuk, misschien kom je dan toch wel weer op dat autonomie en wat is de levendigheid van 36

wie je ook nog bent, naast de ziekte, dat die ook plek krijgt in het beeldend werken. Omdat het zo eigen is hoe jij daar mee omgaat. En dat het niet alleen maar zo is dat iedereen die bipolair is een signaleringsplan gaat maken, iedereen moet een crisisplan maken. Natuurlijk moet je afspraken met je gezin maken. Dat vind ik ook allemaal totaal niet overbodig, helemaal niet. Maar ik denk wel dat het stuk van acceptatie en hoe kan je nou nog wel tot je recht komen, tot vorm komen, en in actie komen zonder meteen bang te zijn dat je doorschiet. Nou dat denk ik dat daar nog gewoon weinig in gedaan wordt. Of misschien niet zo snel ingezet wordt, omdat ze denken, medicatie doet nog een hoop. Dat is ook waar, maar ik spreek echt uitvaring dat psychiaters ook zeker zeggen, het heeft zeker zin. Omdat, als je vecht tegen hoe het is en je hebt niet het gevoel dat je tot je recht komt, waar doe je het dan eigenlijk voor? Als je nog heel je leven moet lopen klooien met zo’n ontzettend nare ziekte eigenlijk. Misschien is het wel zingeving. De kracht van de persoon tot zijn recht laten komen, los van de ziekte. En dat je nog meer bent dan dat en dat er wel dingen zijn die overvloeien daarin zeg maar. Bipolaire stoornissen + mindfulness 

Werkt u met personen met bipolaire stoornissen en mindfulness?

Ja.  Kunt u mindfulness opdrachten beschrijven die u gebruikt bij deze doelgroep? Mindful lopen en zo, dat is wel passend. Eigenlijk vooral de actieve mindfulness vormen. Ik vind het ook geen stilzitters, dus als je ziet dat mensen binnen mindfulness trainingen voorkeuren gaan ontwikkelen zitten of in actie leren, dan vind ik het hun in actie beter doen, ook als ze depressief zijn. Omdat dat toch meer aansluit bij de dynamiek die bij de persoon aanwezig is misschien. Maar mindfulness opdrachten, ik ken vooral van die standaard dingen dat zijn er niet zo veel. 

Welke aspecten van mindfulness zijn volgens u het belangrijkste voor iemand met een bipolaire stoornis?

Ik denk wel het observerend zelf ontwikkelen. Afstand kunnen nemen van wat er allemaal gebeurt. De echte aandachtsregulatie, en oordeelsvrije houding om te beoefenen. Dat die dingen voor de regulerende kant wel belangrijk zijn, dat mensen dat zelf in de vingers krijgen en niet alleen maar medicatie, of alleen de buitenwereld. Iets dat van binnen mee kan helpen los van alle beweging. Ja en dan vind ik het wel belangrijk dat het oordeelvrij gebeurt. Toch wel mindfulness als geheel, als je alleen maar oefent om het te zien ben je er nog niet klaar mee. En ook, als je zelf als therapeut, trainer, begeleider mindfulness beoefend dan krijg je ook wel terug dat je het zo fijn vinden dat je helemaal niets doet. Dat het er totaal niet om gaat dat het opgelost hoeft te worden, maar dat het serieus gaat om het waar te nemen dat het er is, ongeacht wat het is. En dat dát vaak heel indrukwekkend is, omdat vaak alles gericht is in de maatschappij maar ook van mensen zelf vaak, om er zo snel mogelijk vanaf te zijn, en dat het gewoon niet zo werkt, extreem niet bij deze diagnose. En dat is wel belangrijk want je moet er mee 37

dealen, je kunt er niet omheen. Dus je staat er helemaal bij stil, dat het niet stil staat. Dat het constant heen en weer gaat. Dus extreem realistisch, zonder ook maar een stap te zetten in de eerste instantie. Geen enkele invloed, het volgen van geen enkele tegenactie. Vervolgens kun je wel iets doen, maar dat wel als uitgangspunt, dus altijd daar mee beginnen.

38

Interview met Marijke Kremers

Beeldend therapeut, mindfulness beoefenaar, lerares beeldende therapie aan het HAN Doel: Verbanden aantonen tussen de verschillende domeinen. Personen uitvragen over mogelijkheden, meerwaarden en tekortkomingen.

Mindfulness en beeldende therapie Over Mindfulness Ik was al lang bekend met meditatie en meditatief beeldend werken voor dat woord in de wereld kwam. Dus eigenlijk vanuit die view werken dat deed ik al. Veelal met cursisten en incidenteel met cliënten in mijn praktijk. Ik heb een zelfstandige praktijk. Dat is niet gelieerd aan instellingen dat betekent ook dat de problematiek van de mensen die bij mij komen meestal niet zo zwaar is, dat is dan geen psychiatrische problematiek. Dat maakt natuurlijk heel veel uit in wat je aan kunt bieden en ook in protocollen waar je je aan moet houden. Ik ben de enige behandelaar van die mensen, dat geeft een heel andere insteek. 

Werkt u met mindfulness en/of beeldende therapie?

Ik geef cursussen waarbij alles wat er dan gebeurt mindful gebeurt en de opdrachten ook, dat is eigenlijk werken met mindfulness. Voor cursisten en incidenteel werk ik in de beeldende therapie met mindfulness maar niet volgens een module. 

Gebruikt u beeldende opdrachten waar mindfulness in gebruikt wordt? Ja zeker wel, dat zijn opdrachten die ik wel enigszins aanpas op waar de client zit. Maar als je zegt wat voor strekking hebben die opdrachten dan, dan kun je ook in het handboek ook veel daar over vinden. Het gaat heel erg over verstilling, vertraging, eenvoud, niet over resultaat, of over vormgeving, symboliek, maar heel erg over wat gebeurt er hier en nu, op dit moment.  Kunt u deze opdracht(en) beschrijven? Bijvoorbeeld dot painting. Dat vinden mensen vaak heel prettig. Maar ook werken met aquarel verf. Geel rood bij elkaar mengen op een klein vel. Druppelen met inkt op een nat papier. Heel eenvoudig een mandala tekenen of stromingsmandalas. Ook wel met klei, maak een geometrische vorm, maak een bol. Heel basaal. 

Kunt u verbanden leggen tussen beeldende therapie en mindfulnes? Zo ja, welke? Op welke manier zijn deze wel/niet te combineren? Ik vind als je met mindfulness werkt, is het heel belangrijk dat de cliënten ook weten, waarom ze die opdracht op dat moment doen. Ik communiceer dat altijd. En 39

dan weten mensen ook, het gaat niet om het resultaat of om het beeld of om de symboliek. Het gaat om de ervaring in het hier en nu in contact met het materiaal. Wat ik ook veel doe is, ik start altijd, vooral in de cursussen altijd, maar eigenlijk met cliënten altijd wel met een meditatie, en dat is heel vaak iets wat te maken heeft met de bodyscan. Dat doe ik standaard. Ik noem dat niet mindfulness, ik noem dat korte meditatie of laten we even afstemmen, ontspanningsoefening. Mensen komen dan van de auto, het verkeer, hebben even wat achter gelaten en moeten vaak een overgang maken, vaak een paar minuten maar hoor. Ik vind het heel mooi dat beeldende materialen via onze zintuigen waar te nemen zijn. Dan bedoel ik ook tactiel, maar ook visueel waar te nemen zijn. En dat vind ik een extra dimensie in een mindfulness oefening. Als je alleen maar op je kussen zit, ja ik vind het zelf heerlijk hoor vanwege al die indrukken die ik de hele dag opdoe. Maar voor cliënten is het soms gewoon te lastig om alleen maar te zitten en te werken met wat in de psyche plaatsvindt, gewoon in je bewustzijn. En dan is het zo fijn dat dat ook in relatie met het materiaal kan. Dat is niet beter maar ook niet minder - Nou, Soms leidt het wel af van waar het echt om gaat. Dat vind ik wel soms voor cliënten is het lastig. Om te zeggen van ja, wat een lelijke mandala, of wat een mooie mandala, oh ik ben zo blij met die mooie mandala. Maar daar gaat het niet om. En als je echt mindfulness toepast, dan moet je echt zeggen, fijn dat je dat vindt, maar dat is niet het doel. Weer terug naar de kern, niet oordelen. 

Wat is de meerwaarde volgens u van mindfulness ten opzichte van andere therapeutische benaderingen?

De meerwaarde is denk ik voor cliënten dat ze niets hoeven te bereiken. Ik denk dat het voor een cliënt geweldig is. Ik mag eindelijk gewoon ontspannen in wat er is. Lijkt me een verademing. Dat vind ik een meerwaarde, nouja dat is niet omdat ik denk dat ander therapieën altijd heel doelgericht werken. Maar dat kan soms wel zo op de cliënten overkomen. We moeten ons verbeteren of veranderen. En ik denk wel dat daar iets heel moois gebeurt. En daar past de mindfulness ook heel mooi in. Dus eigenlijk vind ik die derde generatie gedragstherapieën, dat vind ik dus zo mooi dat nu houding en inhoud losgekoppeld is. Zodat cliënten ook echt mogen zijn wie ze zijn en tegelijkertijd leren en een veranderingsproces aangaan. Maar niet omdat je niet goed genoeg bent of om jezelf te verbeteren. Dat zie je ook bij Acceptance en Commitment Therapy, dat zie je ook bij die kernoplettendheid, dat onderdeel van de Dialectische Gedragstherapie. Dat is eigenlijk mindfulness. Dat vind ik wel heel mooi. Ik vind eigenlijk dat het over iets gaat dat ten grondslag ligt aan al het gedrag en aan alle gedachtes. Het is een vaardigheid waarmee alle andere therapeutische interventies makkelijker worden denk ik. Waarmee mensen makkelijker zo’n veranderingsproces kunnen aangaan, als ze die vaardigheid hebben. Zo zeg ik het denk ik goed. Het overstijgt eigenlijk veel therapeutische onderdelen. Misschien zijn er nog meer maar dan moet ik er nog even wat dieper op doordenken.

Bipolaire stoornissen + beeldende therapie 

Werkt u met cliënten/patiënten met een bipolaire stoornis? 40

Ik heb een jaar of twee een cliënt die bij mij komt eens per week met een bipolaire stoornis. En hij komt niet voor behandeling maar voor ondersteunende begeleiding. Dat is echt iets heel anders vind ik. Ik hoef hem geen vaardigheden bij te brengen of te leren omgaan met hoe hij is. Hij komt gewoon bij mij, en dan heb je natuurlijk wel een therapeutisch effect, om in een bepaalde balans te blijven. Dus als vast punt in de week, hij wil graag met creatieve middelen werken. Ik hoef niet met een behandeldoel te werken, ik hoef nergens naartoe.  Wat zijn de behoeften van deze personen? Ik heb deze ene client langdurig in begeleiding. Dus zal ik me daar maar op richten want ik heb gewoon heel weinig mensen met een bipolaire stoornis gezien. En ik weet ook niet of zijn behoeften te maken heeft met zijn stoornis. Hij wil heel graag gezien worden en respectvol benaderd worden. Dat wil hij heel graag. Dat er naar hem geluisterd wordt. Het creatieve bezig zijn komt op de tweede plaats volgens mij voor hem. Hij zit ook aan de depressieve kant. Dat verklaart ook veel he. Hij heeft veel moeite met ritme, ritme vasthouden. Hij schiet heel makkelijk door in depressie. Maar hij kan ook heel druk zijn in zijn hoofd en hij heeft heel veel medicatie. Soms neemt hij ook meer dan voorgeschreven. Volgens mij heeft hij gewoon meer zin om in bed te blijven en zichzelf een beetje te verdoven en niet de wereld in te hoeven. Dan zegt hij al zijn afspraken af, en dan is hij daarna weer vreselijk ontevreden over zichzelf en zo gaat dat maar door. Hij komt graag, we drinken ook uitgebreid koffie en het moet ook leuk zijn. Ik ga niet aan hem peuteren, dus gewoon zo veel mogelijk beeldend werken maar ook praten.  Wat kunnen deze personen leren in uw therapie? Hij kan zo door associeren, en doorratelen en van de hak op de tak springen. Ik zeg vaak van even terug, waar waren we ook alweer? Waar ben je nu. Echt kaderen. En ik weet niet of hij dat dan leert, maar ik bedoel omdat ik het doe. Maar misschien pakt hij daar ook iets van mee. Ik zeg vaak tegen hem, ook af en toe stilzitten, ga maar een keer op de bank zitten. Niet de hele tijd maar door van A naar B naar C wandelen. Maar niet op een manier als professional, ik heb daar echt meer een coachende houding. Dat is passender. Hij is ook heel snel beledigd of voelt zich de mindere dus ik wil dat heel gelijkwaardig houden. Daar is hij heel gevoelig voor. 

Kunt u verbanden leggen tussen bipolaire stoornissen en beeldende therapie? Zo ja, welke? Op welke manier zijn deze wel/niet te combineren?

Nouja ik denk zelf dat je beeldende opdrachten inhoudelijk heel goed af kunt stemmen op waar die persoon zit. Dat het beeldende medium geschikt is om mensen te centreren, of juist in beweging te brengen. Afhankelijk of iemand in een depressieve episode zit of in een manische. Dat weet jij ook, dat is prachtig, daar kun je mee werken. Daar kun je dan heel mooi in balansen dan denk ik. Daar kun je heel goed in aansturen. Ik denk dat dat kan en dat op de manier waarop je de opdracht stelt, het materiaal, de structuur of niet structuur die je aanreikt, of het een dynamische opdracht is die fysieke beweging vraagt of misschien juist een heel gekaderde opdracht. Dat je daarmee ook iets kunt doen met in dat midden blijven. En dat je daar ook met die mensen het er over kunt hebben. Ik heb dat ook wel eens gehoord dat die menen eigenlijk heel veel creativiteit hebben maar dat ze dat alsmaar moeten bewaken omdat het wel eens door zou kunnen schieten, dat is best wel eng. En dat dan zo’n beeldende therapie en desnoods goede begeleiding in het beeldend werken heel behulpzaam kan zijn.

41

Zodat ze toch zichzelf kunnen uitlaten in het medium. Want dat is nog niet zo makkelijk als je deze stoornis hebt, dan moet je eigenlijk altijd de rem er op houden. Of dat moet niet, maar zo voelt dat waarschijnlijk voor cliënten. Dus dan denk ik dat het medium een heel mooi middel is omdat het je stil kan zetten en in beweging kan brengen en het staat ook stil. En het medium staat ook stil, als jij niks doet, dan doet het medium ook niks. Dat is ook handig. Je kunt er een keer naar kijken, je kunt er van weg, je kunt er naartoe. Mensen hebben vaak een heel complex leven, ik denk dat het een heel moeilijk leven is, en dat het daarom ook belangrijk is dat ze iets in hun leven hebben waar ze zichzelf in kunnen uitdrukking. Het is niet vluchtig. Voor manische is dat juist heel behulpzaam denk ik dat het niet zo verdwijnt zoals muziek en drama.



Gebruikt u beeldende opdrachten speciaal voor bipolaire stoornissen? Zo ja, welke?

Nou niet echt, omdat ik niet echt een module heb waar ik mee werk. Ik vind het niet makkelijk. Mijn cliënt kan ook heel chaotisch werken, dan denk ik mijn god heb je niet wat structuur nodig. Maar daar is hij eigenlijk ook dwars van. En nou weet ik niet of dat typisch is voor mensen met een bipolaire stoornis. Maar hij is dat wel. 

Er is weinig theoretisch bekend over beeldende therapie en bipolaire stoornissen, wat vindt u daar van?

Ja, ik vind het toch wel apart. Er is veel meer over depressie en anorexia en weet ik veel wat. Wel apart dat er zo weinig materiaal over is. Ik heb geen idee hoe dat komt. Misschien is het een groep die heel moeilijk te plaatsen is, of te vangen is, of zo breed is. Twee kanten, dat het ook lastig is om daar een eenduidige uitspraak over te doen. Ze kunnen er ook heel makkelijk tussen wegglippen zo. Dus ik weet niet hoe het komt. Op school wordt hij ook niet aangeboden aan de studenten. Zou het ook kunnen dat het redelijk met medicatie te behandelen is, dat dat een reden is. Terwijl deze mensen wel bekend staan als creatief. Eigenlijk zou je juist iets met het kunstzinnige medium willen doen. Voor die mensen zou dat misschien heel mooi zijn als dat iets in hun leven zou kunnen toevoegen. Bipolaire stoornissen + mindfulness 

Werkt u met personen met bipolaire stoornissen en mindfulness?  Kunt u mindfulness opdrachten beschrijven die u gebruikt bij deze doelgroep? Ik doe altijd bij deze man een meditatie en hij vindt dat ook heel fijn. Ik heb wel eens gezegd als we al aan de koffie waren of hij begint te ratelen van, “moeten we nog mediteren? Ja! Hij vindt dat heel fijn om te doen een mindfulness training bij iemand gedaan individueel. Hij krijgt het niet voor elkaar om het te integreren in zijn eigen leven. Ik denk als hij in een ritme of structuur zichzelf op een stoel stil zou zetten 5 a 10 minuten per dag. Dat het hem toch even kan corrigeren, even zo’n moment van, waar ben ik nou eigenlijk? Hij laat zich ook maar meenemen in de waan van het moment. Dat is extreem moeilijk denk ik voor mensen bipolaire stoornis. Juist zij zouden een adempauze moeten nemen. Maar ik denk dat het bij mensen met een bipolaire stoornis ook zo werkt dat juist die mensen het niet voor elkaar krijgen om dat in hun leven te doen. Omdat ze zo structuurloos zijn. Als hij nou ergens een wekker zou neerzetten van nu gaat de wekker, nu ga ik op die stoel zitten, dat is gewoon stom, maar het kan je helpen om even de boel bij elkaar te 42

bundelen. Hij vind het heel fijn dat ik tijdens de meditatie af en toe wat zeg en het structureer. 

Welke aspecten van mindfulness zijn volgens u het belangrijkste voor iemand met een bipolaire stoornis?

Ik heb daar over nagedacht, en ik denk afhankelijk van waar iemand is, die beide kanten heel belangrijk zijn. Dus het richten van de aandacht, het loskomen van automatische gedachtepatronen, het richten van de aandacht op de adem. Dat trainen, ik heb ook nagedacht is dat eigenlijk wel te doen voor mensen met een bipolaire stoornis om dat te trainen, ja dat weet ik eigenlijk niet, maar waarom niet? Het is voor mensen zonder bipolaire stoornis al zo lastig. En ook het wakker zijn, het hebben van dat moment van “waar ben ik nu?” Het wakker worden, en niet oordelen, dat is voor mijn cliënt heel erg belangrijk. Omdat hij nu heel erg in die depressieve kant zit. Dus welke aspecten zijn nou het belangrijkste? Dat kan ik zo echt niet zeggen. Ik denk, het begint met richten van de aandacht anders kun je niet wakker worden. Dat is wat ik nu denk, als ik er op doordenk kan ik misschien wel iets anders vinden maar voor nu is het dat. Ik kan daar niet in kiezen. Ja, en ook bewust worden van waar ben je nu eigenlijk, bewust worden van de stemming. En daardoor ook meer stuurmanskunst kunnen uitoefenen, dat is volgens mij de winst. 

Wat kunnen mensen met een bipolaire stoornis leren door middel van mindfulness?

Stuurmanskunst, dat vind ik echt belangrijk voor mensen met een stoornis. Dat ze zelf misschien bij kunnen sturen of kunnen vertellen waar ze zijn. Dat geeft al een totaal ander perspectief, dan ben je al niet meer voor honderd procent overgeleverd aan waar je bent, anders kan je het niet zeggen. En dat lijkt me heel belangrijk. En het lijkt me dat mensen die daar echt iets meer willen die moeten echt vijf dagen per week tien minuten tot een kwartiertje oefenen. Anders is het niet te doen. En dan kan het zijn dat er bij depressie beweging ontstaat en dat er bij manie even stilstaan ontstaat.

43

Interview met Gijs Janssen Psycholoog, ACT Trainer, auteur Doel: Verbanden aantonen tussen de verschillende domeinen. Personen uitvragen over mogelijkheden, meerwaarden en tekortkomingen.

Mindfulness en beeldende therapie 

Bent u bekend/ Werkt u met mindfulness en/of beeldende therapie?

Wat mij betreft is mindfulness een heel klein onderdeel van wat ik doe. Het is wel een belangrijk onderdeel, maar ik zie het binnen de context van ACT waarbij ik niet alleen mindfulness toepas maar ook dingen als diffusie, op een andere manier naar jezelf kijken en naar je zelfbeeld kijken. Acceptatie, wat al een beetje mindfulness is natuurlijk, maar mindfulness is vooral ervaringsgericht beleven.



Gebruikt/kent u beeldende opdrachten waar mindfulness in gebruikt wordt?  Kunt u deze opdracht(en) beschrijven?

Over beelden. Een metafoor kan er voor zorgen dat je denkt, ik ben aan het touwtrekken, touw loslaten. Het is veel beter om die strijd niet aan te gaan, en dan hebben beelden denk ik een hele belangrijke rol ook binnen ACT of binnen mindfulness. Dus kijk naar de functie, wat doet het beeld? Als het zorgt voor meer gedachten, heb je er geen fuck aan. Als het er voor zorgt dat de strijd, de controledrang afneemt, prima. Je hebt het drijfzand metafoor. Je zit in drijfzand en je probeert heel erg om uit dat drijfzand te komen. Nou wat gebeurt er, je zinkt nog veel verder. Dus wat kan je dan beter doen, in ieder geval niet bewegen. En dan zeggen mensen “ja, moet ik dan niks doen?” Ja, dat is in ieder geval kennelijk beter nog. En dan voelen mensen zich hulpeloos want wat moeten ze dan? Maar je leert mensen te stoppen met het hanteren van disfunctionele copingstijlen. Dus alles wat niet werkt daar confronteer je mensen mee, en vervolgens ga je kijken wat wel werkt. En wat wel werkt is het acitef omhelzen van alles wat je niet wilt ervaren en wat je niet wilt zijn.Het actief toelaten van de momenten dat je bent wie je niet wilt zijn. Dus op het moment dat je neurotisch bent, of het moment dat je depressief bent. Een andere metafoor, stel je bent op een feestje en er komt een ongenodigde gast binnen, een zwerver. Die zet je buiten want die wil je niet hebben op jouw feestje, want hij stinkt en hij wil bier en hij loopt tegen iedereen te ouwehoeren. Wat moet je daar dan mee? En op het moment dat je diegene buiten probeert te houden. Dan ga je continu om je heen kijken. Zit hij nou in de achtertuin? En je gaat andere gasten aanspreken of ze hem zien. Vervolgens is je hele feestje verpest. De vraag is kun je 44

die zwerver uitnodigen op jouw feestje. Ook als je het niet wilt. Want je wilt het eigenlijk niet. Het gaat er om dat je actief dingen gaat opzoeken die je eigenlijk niet wilt ervaren. Vanuit het besef dat je er geen controle over hebt. Andere metafoor. Want je hebt het hier over structurele problemen, want er zijn natuurlijk bepaalde angsten, daar kan je heel veel mee. Dus als je een angst hebt voor bruggen dan kan je over bruggen gaan lopen. Als jij bent wie je bent, autistisch, manisch depressief, noem het hele pathologische rijtje maar op dan zit dat kennelijk in je, dan zit dat in je programmering, dan zit dat in je opvoeding, dan zit dat in je DNA. Dus deal er maar mee. En dat is een mooie metafoor die we vaak gebruiken. Wat voor auto is jouw lichaam eigenlijk? Wat voor auto zou je willen zijn? Een sportwagen, een Porsche. Eentje die snel gaat. Dan is natuurlijk de vraag aan cliënten, dat is eigenlijk de perfecte auto, die het perfect doet, en die nooit stemmingswisselingen heeft want hij gaat altijd hard en is altijd vrolijk. Is dat zo? Heb jij dat lichaam? Heb jij die geest. Ik denk dat een cliënt zal zeggen nee, want hij slaat om de haverklap af of hij rijdt achteruit, of de rem doet het weer niet. Dan zie je dat je dat heel mooi beeldend kan maken. Maar kennelijk is dat dus de auto waar je in zit, en je kan geen nieuwe kopen. Dus dat is kennelijk waar je aan vast zit. Dus ben je bereid om te accepteren dat dat je auto is? Ik heb hele slappe knieën, ik zal nooit een goede basketballer worden. Mensen die manisch depressief zijn structureel, die zullen nooit een stabiel persoon worden. Ze zullen altijd last hebben. De een heeft reuma, kun je daar mee dealen, het gaat kennelijk niet over. 

Kunt u verbanden leggen tussen beeldende therapie en mindfulness? Zo ja, welke? Op welke manier zijn deze wel/niet te combineren?



Wat is de meerwaarde volgens u van mindfulness ten opzichte van andere therapeutische benaderingen?



Wat is de meerwaarde volgens u van mindfulness ten opzichte van andere therapievormen zoals de cognitieve gedragstherapie?

Bij de ACT zit al een wezenlijk verschil. Ik zal nooit tegen een cliënt zeggen “Het komt wel goed” Ik zal nooit tegen een cliënt zeggen, zo moet je niet denken. Ik zal nooit tegen een cliënt zeggen “Hoe groot is dan de kans dat het allemaal zo gebeurt, dat rampscenario. Ik zal ook niet cliënten leren om positief te denken. Omdat positief denken uiteindelijk negatieve tegenreacties uitlokt. Positief denken is eigenlijk een verkapte vorm van negatief denken. Tenzij het uit jezelf komt, als je een goede dag hebt gaat het vanzelf, dan komen de positieve gedachten vanzelf en dan voel je jezelf goed of dan ben je verliefd. Maar op het moment dat je bewust het denken gaat aanwenden om uit een negatief denkbeeld te komen, je motiveert jezelf. Dat werkt heel tijdelijk, en aan het eind van zo’n dag ben je kapot. Probeer het maar eens, een dag positief denken over alles. Je krijgt een terugslag er van. En dat zijn allemaal verwijzen uit de praktijk. De terugvalcijfers die zijn ook shocking. De gedragscomponent werkt daarentegen wel. Als je cognitieve gedragstherapie uit elkaar haalt, stel je geeft mensen alleen cognitieve therapie, dan werkt het niet. Het werkt altijd in combinatie met gedragstherapie. En ik kan me wel voorstellen dat cognitieve therapie wel werkt als drempelverlaging voor gedragstherapie. Voorbeeld: 45

Je hebt iemand die is bang om van een brug af te waaien. En die gaat niet over bruggen heen. Vervolgens ga je met CGT kijken naar hoe groot is nou de kans dat het gebeurt. Dan kom je uiteindelijk uit op ongeveer net zo als dat je door de bliksem wordt getroffen of dat je de loterij twee keer wint. Dat is de kans dus zo ontzettend klein dat ik misschien het risico wel kan nemen. Nou dat is een mooi uitgangspunt voor gedragstherapie, laten we het dan ook op die brug proberen. En als je dat niet doet dan heeft het dus geen effect, maar ik kan me wel voorstellen dat het dan een geruststelling is. Maar volgens ACT heb je dat dus allemaal niet nodig, je kan die gedachten gewoon echt laten. Het nadeel van dat cognitieve benaderen is dat er dan gewoon nieuwe gedachten voor in de plaats komen. Dat je denkt ik ben niet meer bang voor bruggen, ik kan ook van de trap af vallen. Dan komt er een nieuwe in de plaats, en dat is wat je heel vaak ziet. En als ik colleges geef voor 500 man en daar mag spreken, dan heeft Harry, mijn brein, allerlei scenario’s van wat er zou kunnen gebeuren. Dat kan je heel mooi uitkristalliseren, is dat ooit gebeurt? Nee, nog nooit gebeurt. Dan is de kans dus 0, maar ja, er kan ook dat gebeuren en dat. En dat is het erge aan CGT, je hebt altijd de what if factor. Wie zegt dat het niet tóch gebeurt. En het gaat er om dat je accepteert dat je niet alles in handen kan hebben. Dat je dus die controle niet hebt. Ik zeg ook altijd tegen mensen die zeggen dan “Ik ben bang om de controle te verliezen”. En dan zeg ik, daar hoef je niet bang voor te zijn want je hebt geen controle. Het enige waar je dan bang voor hoeft te zijn is dat je de illusie van controle verliest. En een illusie rijker of armer, dat maakt niet zo veel uit. Dat is een beetje het verschil. Ik doe het dus ook vanuit ethisch oogpunt, want op het moment dat ik mensen ga leren het denken aan te wenden, dan ben ik dus eigenlijk bezig met indirect die negatieve programmering te activeren. Dus op het moment dat ik zeg dat het allemaal wel goed komt, dan activeer ik, niet alleen positieve gedachten, ik activeer het hele netwerk. En jouw verstand is gewoon negatief, want je verstand leeft op angst. Je moet overleven, dat is belangrijk. Mensen zeggen vaak tegen me, ik mis die onbevangenheid die kinderen hebben. En dat is omdat wij een pre frontaal cortex hebben ontwikkeld die de hele tijd zegt, ja maar. En je kan een hele hoop lezen over ACT, maar het is iets dat je moet ervaren. Je kan niet door theorie in je hoofd te stampen uit je hoofd stappen, dat is volkomen onlogisch. Ik laat patiënten douchen met yoghurt, met blote voeten in de modder stampen. Want op het moment dat je hoofd gaat zeggen, ja hallo, maar dat doe ik niet, dan pas wordt het interessant. Hoe wil je sterven is een van de belangrijkste vragen binnen de ACT.

Bipolaire stoornissen + beeldende therapie 

Werkt u met cliënten/patiënten met een bipolaire stoornis?  Wat zijn de behoeften van deze personen?  Wat kunnen deze personen leren in uw therapie/contact?



Kunt u verbanden leggen tussen bipolaire stoornissen en beeldende therapie? Zo ja, welke? Op welke manier zijn deze wel/niet te combineren? 46



Kent/Gebruikt u beeldende opdrachten speciaal voor bipolaire stoornissen? Zo ja, welke?  Wat is er specifiek werkzaam aan deze opdrachten?  Kunt u een anekdote geven over het gebruik van een dergelijke opdracht?  Wat is voor deze groep de meerwaarde van beeldende therapie volgens u?



Er is weinig theoretisch bekend over beeldende therapie en bipolaire stoornissen, wat vindt u daar van? Bipolaire stoornissen + mindfulness



Kent/Werkt u met personen met bipolaire stoornissen en mindfulness?  Kunt u mindfulness opdrachten beschrijven die u gebruikt bij deze doelgroep?



Welke aspecten van mindfulness zijn volgens u het belangrijkste voor iemand met een bipolaire stoornis?

Belangrijk binnen ACT is dat wij de hele DSM eigenlijk niet erkennen. Dus de hele bipolaire stoornis zegt ons helemaal niks. Het is belangrijk om dat te zien binnen ACT want de ACT is positieve psychologie, en gaat er vanuit dat psychische stoornissen eigenlijk helemaal niet bestaan, we gaan er van uit dat er functionele beperkingen zijn waar mensen tegen aan lopen. Dat ze in eigen context niet goed kunnen functioneren omdat ze erge stemmingswisselingen hebben. Maar dat is al een hele andere formulering dan , iemand heeft een “bipolaire stoornis”. Het woordje stoornis is denk ik wel het meest gehate woord onder ACT therapeuten, omdat wij heel erg vinden dat mensen een stoornis wordt aangepraat, en dat er naar psychische problemen wordt gekeken vanuit dat oogpunt, vanuit disfuncties. Er mankeert dus iets aan jou. Net zoals je bijvoorbeeld een bepaalde ziekte hebt. Dat vind ik belangrijk om te zeggen in deze context. Dat gezegd hebbende, kun je natuurlijk bij iemand die hevige stemmingswisselingen heeft, begin je met heb je daar eigenlijk controle over? En dan zul je merken dat de meeste mensen proberen die stemmingswisselingen in goede banen te leiden, waardoor het vaak nog heftiger wordt. Dus dat is stap 1. Stap 2 is kun je accepteren dat je kennelijk bent wie je bent. Met zo’n maf hoofd, en met zo’n maf systeem, hormonen en allerlei toestanden die kanten op vliegen. Stap 3 hoe zit dat in je context, hoe werkt dat? Werkt je omgeving daar aan mee? Is je moeder ook zo? Fokken jullie elkaar heel heftig op. Dus je kijkt ook naar de context waarin problemen zich afspelen. En je kunt je afvragen of iemand die echt een structureel probleem heeft, want zo zie ik dat, dat soort ernstige pathologische beelden. Dat gaat niet zomaar over met therapie. Het is bewezen dat dat een beetje in de aard van het beestje zit. Moet jij dan zo iemand psycholoog laten zijn? Wat is de definitie die het beste bij jou past? Mijn zusje is autistisch. Die heeft een sociale studie gedaan. Nou, dat is dus precies wat je niet moet doen, bleek achteraf. Dan kan je zeggen dat is vermijding maar sommige dingen kun je ook kijken van wat past nou eigenlijk het beste bij mij?

47

Stilstaan, dat kan je met mindfulness dus heel duidelijk doen waarbij je emoties ook opwekt. Bijvoorbeeld somberheid als iemand heel erg somber is, nou, daar kan je mee oefenen. Het belangrijkste binnen die techniek is dus dat je niet gaat proberen iets te veranderen, dus dat je alles laat voor wat het is. Dat je heel erg kijk naar, dat je bijvoorbeeld de gedachte hebt “Zo mag ik niet denken”. Ok, observeer de gedachte “Zo mag ik niet denken” terwijl je het denkt, want je denkt het toch wel. Kun je bij dat gevoel blijven, je kunt je lichaam er heel erg bij gebruiken. Ben je heel erg gestressed. Waar zit dat dan in je buik, blijf bij dat gevoel. En dat is dus echt mindfulness, je observeert zonder dat je oordeelt. Je kan difusie doen. Iemand zegt “Ik ben een neuroot” bijvoorbeeld. Dat hoor je vaak. “Ik ben een neuroot, Ik ben een neuroot, Ik ben een neuroot.” Je kan ook heel bewust technieken doen waarbij iemand dus bewust neurotisch gaat zijn. Dus doe maar, wees maar gewoon het gekke mens dat je bent. Dat is allemaal ervaringsgericht. Het is allemaal, mag het er zijn. Je gebruikt metaforen, je gebruikt dingen over het zelf en je betrekt ook wel de context er bij. Het kan goed zijn dat je van je omgeving niet mag zijn wie je bent. 

Wat kunnen mensen met een bipolaire stoornis leren door middel van mindfulness?

Je kunt naar waarden en toegewijd gedrag kijken en dan op weg gaan met je doelen en dan kijken wat je tegen komt. We laten mensen heel erg ervaren en ook dan proberen te accepteren dat je je niet altijd goed voelt, je zorgen maakt. Ik begin de opleiding die ik geef, dan zeg ik tegen de mensen, ik gun jullie een leven lang vol angst. En wat ik jou ook eigenlijk gun bij deze. Ik gun jou een leven lang vol angst. Waarom zeg ik dat denk je? Ik bedoel het eigenlijk heel positief. Wat zegt een angst? Het zegt wel iets over de dingen die je dan doet omdat je dus bang bent om te falen, dan zijn het dus kennelijk belangrijke dingen die je gaat doen. Dingen waar je wat van kan leren en waar je van kan groeien, en dat is de functie van angst. We mogen geen angst hebben, we mogen geen pijn hebben, terwijl het eigenlijk een opstapje is. En dat is de kern van wat mensen leren, is om een andere relatie met pijn en angst te hebben. Dat als mensen bang zijn, als mensen depressief zijn, pijn hebben, dat ze dan in plaats van hard wegrennen, dat ze denken oh, dat is belangrijk. Mijn angst zegt dat er iets spannends aan de hand is. En dat doe je dan in de praktijk, en dat doe je met heel veel gedragsexperimenten, waarbij je mensen ook letterlijk tegen de lamp laat lopen. Dus ga maar depressief zijn, ga maar je vervelen. Ga maar juist al die dingen opzoeken en mag dat dan gewoon zijn? Het is niet het probleem dat mensen manisch depressief zijn, het is het probleem dat ze niet manisch depressief mógen zijn, dat is het probleem. Dat wordt gevormd door de omgeving ook, je bent natuurlijk op een bepaalde manier geprogrammeerd, waarbij je, in deze maatschappij helemaal wordt gedrilled op het moment dat je pijn hebt dan neem je Alève en dan ben je 24 uur van je pijn af. Als ongesteld bent als vrouw, dan heb je een “happy period” Dat is hartstikke leuk hoor ongesteld zijn, dat zeggen de media namelijk dat is gewoon fantastisch. Maar zie je, zo worden we gedrilled, als je pijn hebt, of je doet er wat tegen, of je moet je niet aanstellen. Neem het in je omgeving, kan me voorstellen dat jouw moeder ook wel eens gezegd heeft: “zo moet je niet denken Pablo.” Je moet gewoon positief zijn, en de kindjes in 48

Afrika, weet hoe goed je het hebt. Dat is allemaal bedekken van de pijn die je wat dat betreft gewoon mag hebben. Met alle toeters en bellen die daar aan zitten. En op het moment dat jij de persoon bent die je niet zou willen zijn is dat knap kut voor je, dat mag je kut vinden. Die houding snap je, dat doe je spelenderwijs door met waarden en commitment te kijken wat zou ik nou liever willen hebben in mijn leven, een andere baan, een andere relatie, meer vrienden, slanker zijn. Dat zijn allemaal dingen, goed voor jezelf zorgen, dat zijn allemaal hele mooie waarden. Vervolgens ga je op weg, en dan loop je tegen jezelf op, en mag dat dan? Neem jezelf maar mee. Je moet het natuurlijk vanuit de theorie ook zien, je hebt ACT maar de RFT zit daar achter (Relational Frame Theory), en die zegt eigenlijk een paar dingen. Het belangrijkste is dat je gedachten eigenlijk niet direct kunt manipuleren. Dus dat je op het moment dat je denken aanspreekt, dan komen daar weer allerlei andere gedachten bij. Dus met positief denken los je het niet op, ook niet met alternatieve rationele gedachten. Dat werkt tijdelijk, je bent vooral jezelf aan het overtuigen van de dingen. Maar je hebt gewoon een brein dat zijn eigen gang gaat. Ik heb een moedervlek weg laten halen vanmorgen. Niks aan de hand zegt de huisarts. En mijn brein gaat er alsnog mee lopen, wat als je huidkanker hebt? Vervolgens zie ik op tv, niks aan de hand, huidkanker is een chronische ziekte, zelfs als je huidkanker hebt ga je er niet aan dood tegenwoordig, wist je dat? Ik wist dat niet. En toch zegt mijn brein, ja maar wat als, je kan ook die uitzonderingspositie zijn. Dus het heeft geen nut, op het moment dat je brein heeft bedacht, ik ga negatief denken dan doet het dat. En dat is natuurlijk met vrouwen ook een heel mooi voorbeeld, je kan met vrouwen als ze een heel negatief zelfbeeld hebben kan je 100 complimenten geven. Ik weet niet hoe het met jouw vriendin zit, maar ik kan me voorstellen dat je af en toe denkt, het maakt niet uit wat ik zeg. En het maakt ook niet uit. Dus je kan het brein niet manipuleren, en dat is een belangrijke aanname want dan kan je je meer gaan richten op de ervaring in plaats van de overtuiging. Ik laat ook heel vaak mensen dingen doen terwijl ze zeggen dat ze dat niet kunnen. Een hele mooie oefening is dat je mensen laat zeggen “ik kan niet lopen” En dan ga je lopen. Dus je loopt door de straat en je zegt, ik kan niet lopen, ik kan de ene voet niet voor de andere zetten, ik ben verlamd, ik moet eigenlijk in een rolstoel. En dan blijkt dat je gewoon kan lopen. En dat is heel verwonderlijk als je kijkt naar mensen die het denken gebruiken als oorzaak. Dan zou je toch moeten denken dat als je dat dan doet, dan zou het op zijn minst heel moeilijk moeten worden om te lopen. Als gedachten een oorzaak hebben op gedrag. Dat is dus helemaal niet zo. Het probleem is geloof, de relatie die je met het denken hebt die het daadwerkelijk maakt. Dat is het verhaal van de Matrix ook, op het moment dat je uit de Matrix stapt, Neo kiest de pil en dan zie je het denken ineens, dan zie je dat het denken is, dan zie je dat het een manipulatie is, in dat geval van de machines, en in dit geval van mijn brein zeg maar die mij probeert te manipuleren om me dingen te laten doen op basis van angst. En dat doorzie je, en dan kan je ook niet meer blind staren zoals Neo ook niet meer terug de Matrix in kon zonder dat hij zou weten, dit is allemaal nep. Dat vind ik ook een meerwaarde in vergelijking met mindfulness want dit gaat veel dan 49

het observeren van gedachten en gevoelens. Het cultiveert een nieuwe houding ten opzichte van het denken, waarin je veel kritischer en afstandelijker kijkt naar de programmering en je objectiviteit zit daar natuurlijk aan vast. Wie ben ik op het moment dat ik mijn denken niet ben. Dan wordt het heel existentieel.

50

Erwin Hartong Psychiater PAAZ, CWZ Ziekenhuis, Bipolaire gespecialiseerd Doel: Verbanden aantonen tussen de verschillende domeinen. Personen uitvragen over mogelijkheden, meerwaarden en tekortkomingen.

Bipolaire stoornissen + beeldende therapie Kunt u in het kort uw werk met deze doelgroep beschrijven. Wat ik doe is eigenlijk mensen die de ziekte hebben, aandoening hebben proberen zo goed mogelijk te voorkomen dat ze opnieuw ontregelen naar depressie of manie. Heeft u een bepaalde visie over de bipolaire stoornis? Ja, anders zat ik hier niet, zonder een visie je werk doen dat is heel erg gevraarlijk. Ik heb in de loop van de jaren een beeld gevormd over die aandoening hoe dat nou in elkaar zit want we weten natuurlijk eigenlijk helemaal niks. Maar wat ik denk is dat er drie factoren van belang zijn om het te kunnen snappen: 1. 2. 3. 4.

Ontregelbaarheid als fenomeen Ontregelbaarheid naar depressie Ontregelbaarheid naar manie (En dan nog eventueel ook de kant om psychotisch en angstig te worden)

Mijn beeld daarvan is dat het talent om te ontregelen individueel bepaald is. En het is een beetje een ongewenst talent. Ik denk dat er processen op gang komen, bijvoorbeeld bij depressie, er komt een proces op gang. Het op gang komen daar van is denk ik van belang en waar het stopt is van belang. Er zijn mensen die worden helemaal niet zo depressief maar kunnen knal manisch worden en er zijn mensen die worden ernstig depressief en een heel klein beetje hypomaan. En er zijn mensen die worden een heel klein beetje hypomaan en een heel klein beetje depressief, die worden soms als borderline versleten omdat ze stemmingswisselingen hebben zeggen ze dan. Daar zit heel veel tussen. Er is ook een heel groot spectrum van hoe zo’n aandoening kan invalideren. Sommigen daar weet je het niet van, daar merk je het niet aan. Die functioneren gewoon 100%. En er zijn mensen die komen het terrein van het PCM niet af, en daar zit natuurlijk heel veel tussen. En gelukkig is dat een minderheid. Een probleem ten opzichte van mensen met schizofrenie is dat je de pech hebt om een hele ernstige aandoening te hebben. Dat je dan binnen het GGZ wat slechter af bent want de programma’s zijn gericht op mensen met schizofrenie. Je bent als bipolaire patient wel ontregelbaar, maar vaak ook nog wat kiener en wat gisser dan de rest om je heen. En daar is niet specifiek aandacht voor, voor dit aspect. Ik denk dat lange termijn belangrijk is. Ik denk dat het voor veel patiënten 51

belangrijk is dat ze zo min mogelijk last van ons hebben. Hier zo mijn mogelijk komen, maar wel terecht kunnen op het moment dat het mis dreigt te gaan of gaat of is. Voor patiënten is het heel erg belangrijk om te weten, die is er die heb ik niet nodig, maar áls ik hem nodig heb dan kan ik terecht. En daarom denk ik dat het snel wisselen van behandelaars of projectmatig werken heel slecht is voor mensen met een stemmingsstoornis. Er zijn eigenlijk maar weinig programma’s voor mensen die een ernstige beperking hebben voor mensen die toch cognitief heel behoorlijk zijn. Mensen met schizofrenie raken vaak tamelijk aangedaan, en mensen met een bipolaire stoornis veel minder. Die kunnen beter interacteren en hebben meer behoefte aan activiteiten, veel meer dan ernstig aangedane schizofrene patiënten. Daar is weinig of niks voor, dat zeg ik onpolitiek, want dat zal het GGZ zo niet zien. Maar die differentiatie wordt slecht gemaakt. Ik ben er een van de opvatting van dat mensen met recidiverende depressie als psychiatrische aandoening, dat is eigenlijk een simpele bipolaire stoornis, dus die hebben geen manieën en die maken het simpeler. Veel GGZ instellingen richten behandelrichtlijnen in, dat is modern, gericht op depressie en dan schizofrenie, en de bipolairen hangen ze dan ook nog een beetje bij de depressies, maar daar zitten ze dan mee in hun maag, want die zijn ingewikkelder, dus dan ga je er tegen aan kijken als ingewikkeld. Maar het omgekeerde is productiever, je richt je behandelsituatie zo in dat je bipolaire patienten aankan, dan kan je ook uni-polaire patienten aan. Welke vormen van behandeling zijn er voor deze doelgroep? De medicamenteuze behandeling neemt in de behandeling van deze doelgroep voor het voorkomen van nieuwe episodes een centrale plaats in. Dat is dus behandelen met medicatie. De medicatie heeft de eigenschap als het goed is dat de mensen niet ontregelen. En daarnaast het effect van het terugdringen van depressieve klachten en het terugdringen van manische klachten. Is er volgens u een meerwaarde van beeldende therapie voor mensen met een bipolaire stoornis. Zo ja, welke verbanden legt u dan? 

Werkt u met cliënten/patiënten met een bipolaire stoornis?  Wat zijn de behoeften van deze personen?

We hadden het net over die behandeling, medicatie speelt een centrale rol. Maar dat is eigenlijk niet alles. Heel belangrijk is dat patiënten weten wat er aan de hand is. Mensen met een manische depressieve stoornis hebben meestal wel goed ziekte inzicht, dus die hebben periodes dat ze goed zijn en periodes dat ze een ander mens zijn.Meestal willen ze die periodes eigenlijk niet meer terug. Hoewel het voor sommige mensen wel prettig is om manisch te zijn. Dan kijken ze ook een beetje met lichtjes in de ogen, daar verlangen ze soms naar terug maar ze weten wat voor ellende ze kunnen aanrichten als ze echt heel erg manisch zijn. Dus informatie over de aandoening is heel erg belangrijk,dat heet psyche-educatie. Aan patiënten en de directe betrokkenen. Dat is heel erg belangrijk omdat de medicatie zo’n belangrijke 52

rol inneemt is het kunnen slikken van tabletten soms heel lastig jaar in, jaar uit. Dat is eigenlijk niet goed te doen voor een mens, en daar moet je dus eigenlijk extra energie in stoppen. Psyche educatie speelt daar een rol bij, bevordert therapie trouw, bevordert het snappen, bevordert het stabieler blijven van sociale verhoudingen. Mensen met een fikse manisch depressieve stoornis raken makkelijk hun werk kwijt, hun partner kwijt, want dat valt ook niet mee. Nou is het beeld van de manisch depressieve stoornis wat aan het veranderen, want het idee dat de manisch depressieve stoornis of de bipolaire stoornis, gekenmerkt door manieën en depressies wordt is een beetje aan het evolueren naar dat er ook mildere vormen zijn. En dat we eigenlijk naar een heel spectrum kijken, de zogenaamde bipolaire spectrum opvatting. Waarbij mensen ook kortdurend hypomaan kunnen zijn met depressies, waarbij de ontregelingen niet zo heel erg ver zijn. Er zijn ook dokters die beweren dat 10 procent van de mensen geen stemmingswisselingen heeft, en dan zeggen ze er bij, dat zijn hele saaie mensen. Dus dat is van belang, een ernstige bipolaire stoornis kan je in de volksmond ook als met gekte in verband brengen. In fases van manier zijn mensen dus erg aangedaan en in fases van depressie ook ernstig. Iemand die dat goed beschrijft is Maarten Biesheuvel in zijn boeken. “In de bovenkooi” is geloof ik zijn debuut, “Paviljoen E”, “Slechte mensen” hij beschrijft hoe gek iemand kan zijn, en dat zijn autobiografische ervaringen die hij daar opschrijft, en dat is een ernstige stoornis. Wat mensen aan therapeutische behoeftes hebben is stabiliteit, rust en regelmaat, pillen, een actieplan om in geval van narigheid of dreigende narigheid te kunnen reageren, adequaat, of dat de omgeving reageert. Sommige mensen kampen met het probleem dat je overkomt op het moment dat je meerdere versies van jezelf hebt die raken dan verdwaalt in de vraag wie ben ik nu eigenlijk echt. Hoe kan het nou dat ik drie personen of meerdere nog in me verborgen heb. Dan is soms psychotherapie nodig, cognitieve gedragstherapie is soms nodig, EPT is soms nodig vanwege de ervaringen die mensen kunnen hebben tijdens hun aandoeningen. Pillen zijn heel belangrijk, en is een soort voorwaarde, maar daar blijft het niet bij, je kan niet iemand stabiel krijgen en houden alleen maar met pillen. Dus mensen moeten zelf dingen doen. Je hebt soms een steun systeem nodig zodat de indrukken en de levensgebeurtenissen die mensen tegenkomen minder heftig zijn, want dat is wel degelijk zo dat naarmate zo’n aandoening voortschrijdt is er minder voor nodig om mensen te ontregelen, bij sommie patienten. Dan moet er ook minder gebeuren of moet er een groter vangnet zijn.  Wat kunnen deze personen leren in uw therapie/contact? 

Kunt u verbanden leggen tussen bipolaire stoornissen en beeldende therapie? Zo ja, welke? Op welke manier zijn deze wel/niet te combineren?

Patiënten met een bipolaire stoornis gaan nog wel eens naar lezingen als ze zich informeren en daar wordt begonnen hoe veel creatieve mensen ook last hadden van een bipolaire stoornis en hun creativiteit daar met die stoornis samenhing. Ik denk 53

dat het ook zo is, dat een aantal mensen in hun ontremde periode hoog productief en hoog associatief kunnen zijn. Soms ook laag productief en dat in de periode dat ze stabiel zijn, dat is heel wisselend, heel individueel. Er zijn mensen die klagen dat ze hun creativiteit en hun associatievermogen missen omdat ze niet meer hypomaan of manisch worden of depressief overigens ook. Want sommige halen hun inspiratie uit de ellende waar ze doorheen moeten bij depressie. Sommige zeggen missen hun manieën, en andere zeggen, het is maar goed dat ik niet manisch ben, want het lijkt allemaal wel geweldig als je manisch bent. Maar er komt niks uit je handen. En dan wordt het een chaos en mijn leven loopt vast enzovoort. Er zijn mensen die kunnen mooi praten, maar er zijn mensen die kunnen helemaal niet zo mooi praten, dat vind ik een van de eerste dingen die me daar bij te binnen schieten. En die kunnen zich soms wel uitten door bezig te zijn. Dat is 1, 2 is dat het bezig zijn kan er voor zorgen dat mensen zich meer kunnen laten zien. Zeker ook als ze creatief bezig zijn. Dat zijn ook vaak manieren van communiceren of van zijn of van beleven die mensen eigenlijk niet zo kennen. Wat ik ook denk is dat in de kliniek is het voor de observatie heel belangrijk, verpleegkundigen zien patiënten praten met patiënten, maar als mensen bezig zijn dan zijn ze soms echter en authentieker en dan krijg je als dokter veel meer informatie over de toestand van een patiënt. Het is belangrijk voor dokters om dat naast elkaar te leggen uit die verschillende informatiebronnen om te zien hoe het met de patiënt gaat. Sommige thema’s kunnen mensen soms niet verbaal maar wel non-verbaal uitwerken. Met een beetje reflectie daar over kunnen mensen soms toch makkelijker ontdekken en op reis gaan naar zichzelf. Een lange weg, maar dat kan. Verder kan het ook zijn dat mensen presteren, en manisch depressieve mensen zijn nog wel eens gevoelig voor presteren en de complimenten die je daar voor krijgt. Kijk wat hier staat is een product van een patiënt, op zich geen hoogdravend iets, heel basaal, eenvoudig, en toch maakt het voor een patiënt uit dat ik dat laat staan. 

Kent/Gebruikt u (beeldende) opdrachten speciaal voor bipolaire stoornissen? Zo ja, welke?

De plaats waar wij hier werken betekent dat je heel goed moet kijken waar je tijd in kan stoppen omdat je tijd heel erg schaars is. Als dat gebeurt, gebeurt dat bij mensen die minder kosten en dus meer tijd hebben voor patiënten. Verder denk ik dat opdrachten alleen werken als je de volgende keer vraagt hoe het gegaan is. Ik zie mensen eens per jaar onderhand of eens per half jaar. En dan is een opdracht een steen in het water. Je kunt hem niet meer opvissen over een half jaar, dan weet je niet meer hoe het zit. Als het moet zie ik mensen vaker hoor, maar als ze stabiel zijn 1 keer in het jaar. Ik zie veel mensen soms wekelijks en dan lang achter elkaar als mensen ontregeld zijn of dreigen te ontregelen, niet iedereen reageert natuurlijk even goed. Ik ben niet zo iemand van opdrachten. Opdrachten vind ik moeten in een kader. Iemand met een angststoornis die moet oefenen die krijgt huiswerkopdrachten. En in wezen geeft die zichzelf opdrachten, maar dan zorg ik dat de opdrachten die hij zichzelf geeft of haarzelf geeft dat die een beetje kan helpen, dat is dan je expertise. 54

Bij bipolaire stoornissen is dat minder zo, ik ben niet iemand die zegt van je moet nu naar de psycho educatie omdat ik denk dat mensen pas open staan voor informatie en verandering op het moment dat ze daar zelf aan toe zijn. Dat betekent dat ze daar zelf voor kiezen. Je moet nu dit of je moet nu dat werkt maar soms. De kern van en contact is dat je advies geeft, en ik vind een opdracht iets anders als een advies. Wat zou je er van vinden als.. Vind ik anders als “Volgende week kom je terug en dan heb je dat gedaan”. Het moet soms wel hoor, sommige patiënten die vragen daar om, maar dat is uitzondering en zo ga ik ook niet graag met patiënten om.  Wat is er specifiek werkzaam aan deze opdrachten?  Kunt u een anekdote geven over het gebruik van een dergelijke opdracht?  Wat is voor deze groep de meerwaarde van beeldende therapie volgens u? 

Er is weinig theoretisch bekend over beeldende therapie en bipolaire stoornissen, wat vindt u daar van? Bipolaire stoornissen + mindfulness



Kent/Werkt u met personen met bipolaire stoornissen en mindfulness?  Kunt u mindfulness opdrachten beschrijven die u gebruikt bij deze doelgroep?



Welke aspecten van mindfulness zijn volgens u het belangrijkste voor iemand met een bipolaire stoornis?



Wat kunnen mensen met een bipolaire stoornis leren door middel van mindfulness?



Kunt u verbanden leggen tussen bipolaire stoornissen en beeldende therapie? Zo ja, welke? Op welke manier zijn deze wel/niet te combineren?

Het is modern. In het hier en nu zijn is natuurlijk heel erg goed. Ik ben natuurlijk geen twintig dus er zijn heel veel van die golven geweest van wat heel goed was voor patiënten. Dit is denk ik voor iedereen zinnig. Voor een paar mensen is dat niet zinnig. Ik denk aan mensen met een gestoorde reality-testing. Je moet wel enigszins stevig moet zijn om daar vol van te profiteren. Het past niet in onze cultuur zeg maar, mediteren of stilstaan, we hebben een hele cognitieve cultuur die steeds meer in beslag genomen wordt door zintuiglijke input. Dat wordt sterk overgewaardeerd, innerlijke beweging en stilte dat begint onderhand schaars goed te worden. Je hebt een telefoon, daar ben je heel veel mee bezig als ik naar je generatie kijk, ik weet niet of jij dat bent, maar de meeste mensen van jouw generatie zijn dat. Ik vraag me dan wel eens af of mensen wel eens uitgerekend hebben hoeveel ze daar mee bezig 55

zijn op een dag. Als je die tijd vult met stilte of met beleving dan denk ik dat mensen wel eens meer in evenwicht kunnen zijn. Het niet oordelen van mindfulness zie ik meer als symbolisch. Mensen überhaupt met een psychiatrische aandoening worden in een hoek gezet en gaan dat soms zelf ook geloven. Soms ook terecht, mensen kunnen fikse beperkingen hebben in sociale interacties al naar gelang. Het niet oordelen is eigenlijk wel handig in het omgaan met patiënten en het omgaan met jezelf als je helaas patiënt bent. Een verstandig Bijbels begrip oordeel niet opdat ge niet beoordeelt wordt, dus dat is niet nieuw.

56

Interview met Didi Overman Beeldend Therapeute werkend met mensen met stemmingswisselingen (borderline groepen) Doel: Verbanden aantonen tussen de verschillende domeinen. Personen uitvragen over mogelijkheden, meerwaarden en tekortkomingen. Didi Overman werk niet met bipolair maar met borderline. De parallel die ik hier leg gaat over de bruikbaarheid van beeldende therapie en mindfulness en stemmingen en wisselingen hier van.

Mindfulness en beeldende therapie 

Werkt u met mindfulness en/of beeldende therapie?

Ja, ik werk met beeldende therapie en ik gebruik elementen van mindfulness. Wat tegenwoordig dan mindfulness heet. 

Gebruikt u beeldende opdrachten waar mindfulness in gebruikt wordt?  Kunt u deze opdracht(en) beschrijven?

Ja, ik vind eigenlijk iedere beeldende opdracht is, als het een goede opdracht is, dan is het gebaseerd op een aanwezigheid, totaal in de oefening in de opdracht. Ik probeer de cliënt door middel van de opdracht in het hier en nu te laten zijn. Dat doe ik door bijvoorbeeld ze naar de ademhaling te laten kijken, heel belangrijk. Het staan op de grond als ze aan de muur werken. In de lichaamshouding kunnen ze meer of minder aanwezig zijn in het hier en nu. En daarmee is de mindfulness verweven in iedere opdracht of zelfs iedere handeling. Als ze nou de penselen aan het afspoelen zijn, ik stimuleer ze dat met aandacht te doen. Het feit dat wij het boek hebben ontwikkeld “In tekenbeweging zijn” komt voort uit het feit dat we die mindfulness wilden verweven in de hele therapie. Mijn ervaring is dat door die tegenbeweging oefeningen de aandacht relatief heel makkelijk gefocussed kunnen worden. Het zijn herhalende oefeningen en in iedere herhaling kun je . Je bent 10 minuten dezelfde oefening aan het doen. Je bent gedurende iedere beweging je aandacht herpakken. Je kunt steeds opnieuw je ademhaling verdiepen, harder druk geven, minder druk geven met je krijtje. En omdat je verder niet zo hoeft na te denken over je onderwerp of over of het heel mooi wordt, want daar zijn we totaal niet mee bezig. Ik denk dat een oefening optimaal is, als iemand volledig participeert. Niet alleen om een beeld te maken, maar juist heel erg vanuit het lichaam. Dus vanuit de eigen dynamiek in het lichaam de beweging omzetten in lijn, vorm op papier, in klei of in ieder anders materiaal. En dan haal je het heel erg weg van het technische. Dan komt het heel erg in de dynamiek van het lijf. Ik denk 57

dat daar ook hele diepe informatie zit voor clienten om mee aan de slag te gaan. Dat mensen bijvoorbeeld simpelweg door een schaalbeweging te maken heel lang, dat er allerlei materiaal voor ze naar boven komt waarmee ze aan de slag kunnen gaan. Dingen als veiligheid, balans, herinneringen over vroeger, hoe het thuis was. Dat zijn allemaal dingen die naar boven komen en waar wij dan weer mee door werken. Zo’n oefening kan je ook als warming up gebruiken en mensen daar op door laten gaan. Dan komt het in elk geval veel meer van binnenuit dan wanneer je zegt: “Teken nu op een mindful manier een situatie uit je jeugd.” Ik denk dat je daar dan al snel terecht komt in een cognitieve benadering. Veel minder echt van binnenuit. Ik denk hoe meer je de driehoek van denken, voelen, handelen kunt integreren, des te meer het echt een beleving wordt. En mindfulness is beleving, is aanwezig zijn in alles wat je doet. Wij gebruiken 10 oervormen, zie de website http://www.tekenbeweging.nl/ o Een horizontale lijn / aadelijn , basaal, brengt mensen terug bij hun eigen begin, hun eigen geaardheid. o Verticale lijn – Staan voor jezelf, ik-versterking, autonomie o Diagonale lijn – Risico nemen – disbalans – Emoties als boosheid o De boog o De schaal o De lemniscaat – Evenwicht, rust, rustgevend o De staande lemniscaat o De cirkel o De zon van binnen naar buiten – Vanuit de kern o Cirkel naar binnen Wij zeggen niet van die beweging betekent dat, maar we hebben wel ervaren dat er bepaalde dezelfde associaties vaker naar boven komen. Als iemand zegt ik voel me bij de schaal super onveilig, dan is dat wat het is, en dan gaan we daar naar kijken. Dat kan ook heel anders uitpakken. Net als een taal die is opgebouwd uit 26 letters en waar je oneindig veel mee kunt schrijven en vertellen, kun je dat met deze tien oervormen ook als basis. 

Kunt u verbanden leggen tussen beeldende therapie en mindfulness? Zo ja, welke? Op welke manier zijn deze wel/niet te combineren?

Daar hebben we al veel over gezegd. Wat ik mooi vind van beeldende therapie is dat je het kunt vastpakken. Daarmee maak je het dus letterlijk tastbaar. En hoe meer je de tastbaarheid kunt benadrukken en aanreiken aan mensen. Des te meer het effect geeft. Ook het individualistische dat er in zit. Je kunt natuurlijk groepsopdrachten geven waarbij mensen allerlei intermenselijke vaardigheden kunnen oefenen. Maar ook heel fijn van beeldend is dat je alleen met het stuk klei of schilderij kunt zijn. Ik denk dat je daarmee mindfulness elementen er in kunt herkennen. Zo van, als ik met klei bezig ben kan ik dus bewuster ademen, of ik kan die klei voelen, ik kan mijn ogen dichtdoen, zonder er nog wat aan te veranderen. Maar gewoon alleen die klei voelen is vaak al zo veel. Of die klei aan elkaar doorgeven, daar kan zo veel bij naar boven komen. En dat moet je als therapeut weer begrenzen of sturen. Wat doe je als 58

iemand een stuk klei in zijn handen krijgt en die vliegt alle kanten op? Nou, dan ga je kijken wat is er dan? Wat voel je dan, en hoe kun je dit wat er is dus containen door je ademhaling in te zetten, je voeten op de grond, je te realiseren dat je hier in dit lokaal zit met een stuk klei in je handen en niet meer met je verkrachter in een kamer bent bijvoorbeeld. Dat zijn allemaal manier en om die mindfulness er in te brengen de hele tijd. Maar om dat te doen, ik ben er van overtuigd, dat je dat alleen maar echt kan als je dat zelf ook doet in je leven. Ik denk niet dat je bij de deur van je lokaal de knop om kan zetten van “nu gaan we leuk mindful doen”. Ikzelf mediteer en heb een zen leraar, heb een cursus mindfulness gedaan. Je moet het belichamen. In beeldende therapie kun je de ademhaling heel goed gebruiken. Ik werk ook met de aandachtsoefening. Dan beginnen we met de aandacht focussen. Bijvoorbeeld ga nog eens na hoe je hier kwam, uitkomend in het hier en nu. Je kunt een groep stilzetten, dat herkennen ze dan ook. Ga nu allemaal of een persoon even terug naar je ademhaling, sluit je ogen. Dat gaan ze ook herkennen in de groep. Ik vind het bij beeldende therapie ook heel mooi dat je alle zintuigen ook heel bewust kunt gebruiken. Tastzin, geur. Dat is in mindfulness ook een oefening. Je zintuigen als poorten tussen binnen en buitenwereld. Het materiaalgebruik, hoeveel aandacht heb je voor het vasthouden van je penseel? Ben je alleen met je doel bezig om het werk op papier te krijgen, of kun je ook genieten van hoe je je penseel vast houdt, het mengen op je palet. Van de geur van de verf, al dat soort kleine dingen waar je normaal heel makkelijk aan voorbij gaat. Kijk in de mindfulness heb je een opbouw, binnen acht bijeenkomsten is er steeds een ander aspect. Je krijgt de bodyscan, de zitmeditatie, de langzame oefeningen. Jonn Kabat Zinn die de mindfulness eigenlijk als vorm bedacht heeft zoals we die in het westen kennen, die heeft oorspronkelijk gewerkt met hele zieke mensen met heel veel pijnklachten. Hij heeft met mensen getraind, die niet te veranderen is, als je met mindfulness naar die pijn gaat dan gebeuren er hele andere dingen. In feite kun je die lichamelijke pijn ook vertalen naar borderline of een bipolaire stoornis denk ik dan. Dat is ook levenspijn. In hoeverre kan je kijken naar een plotselinge woede uitbarsting met mindfulness. Wat ik mooi vind aan de boeddhistische benadering en mindfulness is dat het oordeelvrij is. Geen goed of slecht, het is gewoon wat het is. En het oordeelvrije van de mindfulness vind ik heel belangrijk is. 

Wat is de meerwaarde volgens u van mindfulness ten opzichte van andere therapievormen

Er zijn heel veel mooie benaderingen, die allemaal heel dicht bij elkaar liggen. Eigenlijk zijn er heel veel behandelwijzen die elkaar ontzettend raken. Ik voel me er heel erg bij thuis, en ik denk dat ik daar ook niet een oordeel over moet vellen. Ik denk als mensen meer in staat kunnen zijn om te dealen met wat er is in hun leven, in plaats van er van weg te rennen of er op los te slaan vanuit een soort onmacht, het zich niet kunnen verbinden aan het hier en nu. Dus dat je dan ook midden in de hel kan zitten als cliënt. En dat je als therapeut dat ook oppikt en met iemand samen in die hel gaat zitten en zegt van “Nou, ik kan me voorstellen dat het heel naar is”, 59

Maar hoe kun je nu op dit moment die situatie beïnvloeden zodat het dragelijker voor je wordt. Natuurlijk zie je verschillen. Ik vind mindfulness wat dat betreft niks anders dan aandacht. Het is ook een beetje een modewoord geworden ook. En het is heel gewoon om te denken dat aandacht bij alles hoort. Of je nou chirurg bent of schoenenpoetser, het zou heel fijn zijn als je dat met aandacht kunt doen. Omdat je vanuit die aandacht je jezelf kunt verbinden met dat wat je aan het doen bent. En of dat nou de ene vorm van therapie is, of de andere, volgens mij maakt dat helemaal niks uit. Ik denk dat je ook psycho analyse vanuit diezelfde aandacht zou moeten doen, of schema focus therapie of MBT of welke vorm dan ook. Dus ik vind het altijd een beetje beperkend om te zeggen, dit is mindfulness, en de rest is dat, dat gaan we dan met elkaar vergelijken. Aandacht oefenen moet je gewoon de hele dag door als mens zijnde. Net als een kind, als een kind gaat tekenen, dan is de rest van de wereld gewoon onbelangrijk geworden. Dan zit hij gewoon te tekenen en dat is de aandacht die hij heeft. Dat soort toegewijde aandacht hoop ik in therapie te geven en over te brengen aan anderen. Ook als ik ’s avonds kook of op de bank gaat liggen en een boekje ga liggen.

Bipolaire stoornissen + beeldende therapie 

Werkt u met cliënten/patiënten met een bipolaire stoornis?

 Wat zijn de behoeften van deze personen? Waar het bij borderline met name over gaat is emotieregulatie. En doordat borderline patienten vaak heel weinig grip hebben op hun emoties, om ze te herkennen, om ze te voelen, om ze te beschrijven, om er afstand van te doen hebben ze ook vaak heel veel problemen op allerlei levensgebieden. Daar willen ze graag aan werken, die emotieregulatie. En gekoppeld aan emotieregulatie, ook intermenselijke vaardigheden en hoe ga je om met een crisis, hoe houd je je kop er bij?  Wat kunnen deze personen leren in uw therapie? 

Kunt u verbanden leggen tussen bipolaire stoornissen en beeldende therapie? Zo ja, welke? Op welke manier zijn deze wel/niet te combineren?

Dat kun je natuurlijk fantastisch koppelen. Emotieregulatie, ik werk met dialectische gedragstherapie hier en daar werken de cliënten in module. Ze beginnen dan met een module kernoplettendheidsvaardigheden. Dat zijn echt de vaardigheden zoals je die bij mindfulness ook beschreven ziet. Observeren, beschrijven, participeren, aandacht focussen, je aandacht daar bij inzetten. Daarna krijgen ze een module intermenselijke vaardigheden en daarna emotieregulatie een blok. En ik sluit met mijn opdrachten en oefeningen daar de hele tijd op aan.

60



Gebruikt u beeldende opdrachten speciaal voor bipolaire stoornissen? Zo ja, welke?  Wat is er specifiek werkzaam aan deze opdrachten?

Stel we hebben het over emotieregulatie, dan zou een opdracht kunnen zijn, als het bijvoorbeeld gaat over verschillende emoties, ik geef mensen een stapel A4’tjes en beginnen met een serie emoties weer te geven in een krasbeweging ik noem maar wat. Kies er een uit die voor jou op dit moment actueel is en vergroot hem uit en ga hem verder uitwerken. Dat is al een hele eenvoudige en adequate oefening om te doen.  Kunt u een anekdote geven over het gebruik van een dergelijke opdracht? Een oefening die ik laatst met mensen gedaan heb was een klei oefening. Dan laat ik ze de vier b’s en de 2 s’en uitwerken. Blij, boos, bedroefd, bang, schuld en schaamte. Dat zijn secundaire emoties die vaak over andere emoties heen geplakt worden. Zet die emoties maar eens op als kleibeelden, kleifiguurtjes. Dat doe ik heel erg vanuit de beleving, ik heb een brok klei, dat verdeel ik in 7 stukken, een daarvan daar vorm je een zelfbeeld van dat je kunt neerzetten. En dan stuk voor stuk ga ik die emoties met ze langs, laat ik ze de klei vasthouden, ogen dicht, ademen, verbinden met de genoemde emotie, en laat je handen maar een beeld of figuurtje maken van de angst. En op een gegeven moment heb je een verzamelingfiguurtjes op een kleiplankje staan, en zet ze dan maar eens neer tot ze voor jou kloppend zijn ten opzichte van je zelfbeeld. Dat is dan een oefening waar je heel zichtbaar maakt, hoe sta ik ten opzichte van mijn emoties? Dan komt iemand er achter, die heeft haar angst zo klein gemaakt maar eigenlij blijkt die angst het allergrootst te zijn, eigenlijk het allergrootst van allemaal. Maar blijkt ook dat ze die angst al jaren probeert weg te duwen en daar boosheid overheen plakt dus ze zet het beeldje van boosheid tussen haar en de angst in. En dan zeg ik hoe zou je die angst die zo klein is afgebeeld maar die zo groot is, hoe zou je die beter kunnen hanteren? Dan blijkt dat die angst eigenlijk bij die ik-figuur op schoot hoort te zitten. Ik moet maar gewoon voor die angst gaan zorgen in plaats van altijd maar die angst te overrulen met woede uitbarstingen, en dan wordt het heel zichtbaar en tastbaar.  Wat is voor deze groep de meerwaarde van beeldende therapie volgens u? 

Er is weinig theoretisch bekend over beeldende therapie en bipolaire stoornissen, wat vindt u daar van?

Dan denk ik, laat iemand zich daar lekker in gaan verdiepen. Kijk ik denk dat het mooi is dat er nog gaten zitten in wat er te ontdekken valt. Dat er mensen zijn die zich daar in vastbijten. Ik geloof dat daar kansen liggen en dat we door gewoon mooie producten te maken onszelf als beeldend therapeuten neer kunnen zetten.

61

Bipolaire stoornissen + mindfulness 

Werkt u met personen met bipolaire stoornissen en mindfulness?  Kunt u mindfulness opdrachten beschrijven die u gebruikt bij deze doelgroep?



Welke aspecten van mindfulness zijn volgens u het belangrijkste voor iemand met een bipolaire stoornis?

Als jij een borderline stoornis hebt en je loopt elke dag achter de feiten aan. Want je hebt alweer bij iemand je ruiten ingegooid, de relatie verbroken wat er ook misgelopen is. Wat had het fijn kunnen zijn, als je tien keer diep adem had kunnen halen, dat het niet zo ver had gekomen. Dan ziet ik hier nog met mensen die nog niet gedetineerd zijn, ze hebben geen grote misdrijven begaan maar dat gebeurt natuurlijk wel. Maar ook kleine dingen kunnen dramatische invloed hebben op mensen zelf, hun kinderen, hun ouders, relaties. En ik denk dat mindfulness en met aandacht leven, ook al zit je met een vreselijke handicap, ik zie mensen daar ontzettend van opknappen. Ze worden hier een jaar behandeld, en vaak nog een verlenging van een half jaar, tenminste met dialectische gedragstherapie, met schemafocus therapie nog iets langer. Maar na zeven acht maanden beginnen ze uit zichzelf de aandacht te richten, en zijn ze niet meer alleen maar slaaf van hun emoties, en dat komt voor een heel groot deel doordat ze leren die hele primaire dingen te doen, het kan niet beter. Ze krijgen het programma een half jaar, en dan herhalen we het hele programma, ze krijgen twee of drie keer al die verschillende vaardigheden aangeboden, en al die theoretische kennis krijgen ze. Maar wij werken dus in een deeltijdbehandeling, ze hebben dan vaardigheidstraining waar ze die vaardigheden leren. Dat is gewoon huiswerk maken, oefenen met emotie huiswerkbladen, dat doen ze ook thuis. Dan hebben ze coaching, iedere cliënt heeft een individuele coach. Dus alle mensen uit ons deeltijdteam die hebben een aantal cliënten onder hun hoede waarin ze hun dagboekkaart moeten laten zien. Ze moeten of een dagboekkaart gedrag bijhouden, of vaardigheden die ze wel of niet hebben ingezet. Oordeelvrij, dat is ook de mindfulness die daar in zit. En dan hebben ze behandelbeleid vergadering, dat is het bottenstelsel van de behandeling. Dat zijn drie therapieonderdelen die elke week terugkomen, en hierin worden doelen opnieuw bijgesteld en zo. Daarnaast hebben ze PMT, het echte ervaren. Ze hebben beeldend, en ze hebben groeps psychotherapie. Dus zo krijg je eigenlijk een heel mooi model, met een hele stevige overlap en voortdurend overdracht. En bij al deze onderdelen wordt die aandachtsoefening gedaan. 

Wat kunnen mensen met een bipolaire stoornis leren door middel van mindfulness?

Het gaat vooral over het reguleren van de emoties, sommige mensen hebben veel te veel emoties. En andere mensen kunnen überhaupt geen emoties waarnemen, die hebben het zo weggestopt onder het leed en narigheid van het leven, het luik gaat dicht, en nooit meer voelen. Het gaat over hoe ga ik met mensen om. Hoe krijg ik dingen voor elkaar in mijn leven. Hoe laat ik me niet in een relatie ondersneeuwen. 62

Of hoe maak ik mijn relatie niet kapot. Hoe ga ik met mijn kinderen om. Wat laat ik wel of niet aan mijn kinderen zien, die mensen zijn vaak heel grenzeloos. Met als gevolg dat die kinderen ook in de hulpverlening belanden. Wat doe ik met een crisis. Wat doe ik als ik mezelf terugvind met een broodmes in de keuken half gedissocieerd. Welke vaardigheden kun je inzetten, dat zeggen we de hele tijd.

63