Samenvatting Dissertatie B. Sorgdrager Preventie en prognose van astma bij aluminium smelters
Astma is een aandoening met aanzienlijke gezondheidkundige en sociale consequenties. Astma dient met medicijnen te worden behandeld, vaak gedurende langere tijd. Medicijnen bestrijden de verschijnselen van astma, maar nemen de oorzaak van de aandoening niet weg. De oorzaak van astma is nog niet goed opgehelderd, maar er zijn aanwijzingen voor een erfelijke aanleg die door allerlei omgevingsfactoren tot uiting kan komen. Het vermijden van die omgevingsfactoren kan de klachten doen afnemen. Astma wordt in bepaalde gevallen veroorzaakt doordat tijdens beroepsmatige werkzaamheden blootstelling plaatsvindt aan prikkelende stoffen. In dergelijke situaties spreekt men van beroepsastma. Vooral bij een zogenaamde laat optredende astmatische reactie bestaat de beste behandeling uit het staken van werkzaamheden die de klachten veroorzaken. Ook dan kunnen de ademhalingsklachten, weliswaar in mindere mate, blijven bestaan en blijft medicijngebruik noodzakelijk. De blootstelling heeft dan blijvende schade veroorzaakt. Astma kan zo leiden tot arbeidsongeschiktheid voor diverse soorten werk. Voor beroepsastma geldt dat een vroege herkenning uiteindelijk gunstig is voor de prognose.
In de aluminiumindustrie kan beroepsastma optreden bij werknemers in elektrolysehallen, waar gezuiverd bauxiet wordt gereduceerd tot aluminium. Bij het proces komen stoffen vrij, zoals zwaveldioxide en fluoriden, die schadelijk zijn voor de luchtwegen. Aanstaande medewerkers worden sinds de start van de fabrieken in Nederland medisch onderzocht. Wie astmatische klachten had of de neiging had astmatisch te reageren op prikkelende stoffen, werd niet geschikt geacht voor het productiewerk. Ondanks deze selectie komt beroepsastma nog steeds voor. In de aluminiumindustrie hebben diverse technische en organisatorische maatregelen de afgelopen 20 jaar de blootstelling teruggebracht en het optreden van
ademhalingsklachten drastisch doen afnemen. Toch worden de aanvalsgewijze kortademigheidklachten die gepaard gaan met hoesten en piepende ademhaling nog steeds waargenomen. De medewerkers met dergelijke klachten mogen het werk niet meer doen, maar zijn wel inzetbaar in werk zonder blootstelling aan voor het ademhalingsstelsel prikkelende stoffen. Dit proefschrift heeft tot doel meer inzicht te krijgen in twee vragen. Bij wie kan astma optreden en hoe is het verdere verloop van astma bij aluminiumwerkers. Het inzicht moet leiden tot verdere verbetering van de gezondheidkundige begeleiding van deze werknemers. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de resultaten van vijf studies. Onderwerp van de eerste studie (hoofdstuk 3) betrof de vraag welke persoonsgebonden risicofactoren van invloed zijn op het optreden van deze vorm van beroepsastma. In de tweede studie (hoofdstuk 4) wordt gepoogd een antwoord te geven op de vraag welke relatie preventieve maatregelen hebben met de daling van het aantal opgetreden gevallen van beroepsastma in de fabriek. De derde en vierde studie (hoofdstukken 5 en 6) geven een antwoord op de vraag welke factoren van invloed zijn op de uiteindelijke prognose van beroepsastma bij overgeplaatste aluminiumwerkers. De vijfde studie (hoofdstuk 7) berekent de effectiviteit van selectie bij aanstellingskeuring. De studies zijn uitgevoerd in twee fabrieken. Alleen de dossiers van werknemers die in de elektrolysehallen hebben gewerkt zijn bestudeerd. In 1988 en 1991 is dossieronderzoek verricht, van waaruit twee gegevensbestanden zijn gevormd. Eén bestand met 364 werknemers voor een patiënt-controle onderzoek, en één bestand met 174 werknemers gedocumenteerd als beroepsastma. In 1993 zijn 39 werknemers die bekend waren met beroepsastma, nader onderzocht. Hoofdstuk 3: In de twee geselecteerde fabrieken zijn twee groepen werknemers vergeleken. Eén groep bestond uit werknemers met astma door het werk veroorzaakt. De andere groep had geen klachten. De groepen waren even groot en de deelnemers waren bij elkaar gezocht op jaar van indiensttreding, hetzelfde werk en dezelfde leeftijd. In totaal ging het om 364 werknemers, 182 patiënten en 182 controles. Allen waren medisch onderzocht vóór indiensttreding en hadden op dat moment geen ademhalingsklachten. De groepen verschilden op dat moment van elkaar wat betreft het aantal eosinofiele cellen in het bloed. Bij het aanstellingsonderzoek waren in de patiëntengroep namelijk meer van deze ontstekingscellen aangetroffen vergeleken met
2
de controlegroep. Activering van deze eosinofiele cellen zou een rol kunnen spelen bij het optreden van astma onder invloed van de blootstelling aan fluoriden op het werk. Hoofdstuk 4: In de loop der jaren zijn de werkomstandigheden aanzienlijk verbeterd. Vanaf 1976 is in één fabriek de bewaking van de blootstelling aan prikkelende stoffen goed georganiseerd. Door het meten van fluor in de urine kan een goede indruk verkregen worden van het blootstellingsniveau tijdens het werk. Het terugdringen van de blootstelling is de belangrijkste preventieve maatregel. De blootstelling is echter niet volledig tegen te gaan. Dan kan het beschermen van gevoelige werknemers, door ze niet te laten werken in dergelijke omstandigheden, ook een preventieve maatregel zijn. In één fabriek is in 1982 een test aan het aanstellingsonderzoek toegevoegd; een provocatieonderzoek met histamine om de gevoeligheid van de luchtwegen vast te stellen. Deze test werd in de andere fabriek overigens al vanaf de start van de fabriek in 1964 toegepast. Wanneer de test effectief is, zou na de introductie van de test als selectieinstrument, het aantal gevallen van beroepsastma moeten afnemen, en wanneer het toch zou optreden dan zou de tijdsduur tussen indiensttreding en optreden van klachten moeten toenemen. Immers, de sollicitanten met luchtwegen die reageren op prikkelende stoffen werden niet aangesteld. De luchtwegen van de nieuwe "ongevoelige" werknemers zouden eerst overgevoelig moeten worden voordat ze op de blootstelling reageren. In deze fabriek hebben we gezien dat het aantal gevallen van beroepsastma inderdaad fors afnam. Tegelijkertijd vonden we dat binnen de patiëntengroep de fluoruitscheiding in de urine vóór de introductie van de histamine provocatie test gemiddeld hoger was dan erna. Het aantal rokers was na de introductie lager in vergelijking tot ervoor. We waren niet in staat controlegroepen (werknemers met overgevoelige luchtwegen die werden blootgesteld) te volgen, aangezien de introductie van de test tot doel had om aanstaande werknemers met overgevoelige luchtwegen op te sporen en voor het werk ongeschikt te verklaren. Immers, bewust werknemers een gezondheidsrisico te laten lopen is niet aanvaardbaar. In de, ondanks de selectie, nog optredende beroepsastma bleek de tijdsduur tussen indiensttreding en het ontstaan van klachten niet verschillend in vergelijking met de gevallen van beroepsastma vóór de introductie van het selectie-instrument. Het hebben van een allergische aanleg, het aanwezig zijn van familieleden met astma en/of het gehad hebben van luchtwegproblemen op vroege leeftijd, bleek meer voor te komen bij
3
patiënten, die binnen zes maanden na indiensttreding ademhalingsklachten hadden ontwikkeld. Beroepsastma treedt dus op bij aluminiumwerkers die geen klachten hebben bij indiensttreding en ook op dat moment niet reageren op de histamine provocatietest. De gemiddelde tijdsduur tussen indiensttreding en optreden van klachten veranderde niet wanneer de selectie bij het medische aanstellingsonderzoek werd aangescherpt. De bevindingen ondersteunen de gedachte dat een allergische aanleg bijdraagt aan het ontstaan van beroepsastma bij relatief lage blootstelling aan stofgebonden fluoriden. Hoofdstuk 5 en 6: Bij het volgen van patiënten na overplaatsing blijkt de meerderheid goed hersteld te zijn van de klachten. Deze conclusie wordt gesteld na twee vervolgonderzoekingen, gemiddeld vijf respectievelijk 10 jaar na overplaatsing. In het eerste vervolgonderzoek is de longfunctie onderzocht. Het roken van sigaretten en een lange blootstellingduur bleken een ongunstige invloed te hebben op de longfunctie. Het herkennen van patiënten via het spreekuur had een gunstig effect op de longfunctie tijdens het vervolgonderzoek in vergelijking tot het opsporen van patiënten via het periodiek arbeidsgezondheidkundig onderzoek. De klachten traden bij het merendeel van de patiënten op binnen 6 maanden na indiensttreding. Er zijn aanwijzingen dat werknemers mogelijk langer met klachten rondlopen dan goed voor hen is. Dit zou kunnen omdat de verschijnselen aanvankelijk niet als zodanig worden herkend, of vanwege financiële consequenties en ongunstige gevolgen voor de carrière. Tijdens het tweede volgonderzoek kon bij de helft van de nu nog werkende werknemers die vanwege hun klachten waren overgeplaatst, nog luchtwegovergevoeligheid vastgesteld. Ziekteverzuim bij hen leek hoger in vergelijking tot de gehele fabriekspopulatie. Er was sprake van onderbehandeling, aangezien slechts de helft van de mensen met klachten aangeeft daarvoor behandeld te worden. Hoofdstuk 7: Het adviseren aan aanstaande werknemers om niet als aluminium smelter te gaan werken moet wetenschappelijk gemotiveerd zijn. Wie al astma heeft, of neigt tot astma zal voor zichzelf wellicht al de keuze maken niet bij de ovens te willen werken. Dit is echter niet zo duidelijk voor wie een allergische aanleg heeft of een lage longfunctie heeft zonder klachten. Toch zijn deze kenmerken selectiecriteria in een aantal landen. Het doel van de analyse in dit hoofdstuk was na te gaan
4
hoe effectief deze selectiecriteria zijn. Het blijkt dat veel keuringen nodig zijn om één geval van beroepsastma te voorkomen. We hebben bijvoorbeeld berekend dat een criterium als lage longfunctie, 667 keuringen nodig heeft om één geval te voorkomen. En om één geval te voorkomen worden 20 sollicitanten met een lage longfunctie onterecht afgekeurd. Deze aantallen zijn ongunstiger naarmate de kans om beroepsastma te krijgen lager is. Praktische betekenis van de studies Het meest efficiënt en effectief om beroepsastma in de aluminiumindustrie te voorkómen is een goed functionerend systeem om de blootstelling te beheersen, een werkorganisatie met taakroulatie, goede werkinstructies, en goede voorlichting aan de werknemers en hun chefs. Als zo alle mogelijkheden om de blootstelling aan schadelijke stoffen zo laag mogelijk te houden benut zijn, is het vervolgens van belang de gezondheidkundige begeleiding optimaal te organiseren. De resultaten van de studies geven een motivering voor de inhoud en de frequentie van het periodiek arbeidsgezondheidkundig onderzoek (PAGO): een jaarlijks urineonderzoek naar de fluoropname, longfunctietest en het tellen van het aantal eosinofiele cellen in het bloed. In de eerste twee jaar van het dienstverband is intensivering van de uitvoering van deze testen zinvol. Voorgesteld wordt na zes weken, na zes maanden en na achttien maanden. Het aanscherpen van selectiecriteria vóór indiensttreding wordt afgeraden. Voor bedrijfsartsen is het van belang dat het laagdrempelig spreekuur wordt gehandhaafd. Wanneer beroepsastma toch optreedt kan de schade beperkt blijven. De diagnose moet dan tijdig worden onderkend, de werknemers moeten worden overgeplaatst en daarna zorgvuldig worden gevolgd.
5
