Samen zorgen voor patiënten met orale cytostatica – niercelca. patiënten
Nele Clottens Ann Annaert 21/05/2015
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
Inhoud Antwoorden op: Welke patiënten? Team? Aanpak ? Casussen vanuit de praktijk.
2
Patiënten met een orale antitumorale behandeling VEEL UITDAGINGEN !! Vaak oudere patiënten Vaak complex behandelingsschema Palliatieve behandelingen – laatste hoop voor patiënt
3
Patiënten met een orale antitumorale behandeling VEEL UITDAGINGEN !!
Bijwerkingen !!!!!! – chronische therapie ! Therapietrouw Weet de patiënt bij wie hij terecht kan? Bij wie kan de mantelzorger terecht?
4
Patiëntengroep = Niercelca, patiënten onder orale antitumorale therapie Behandelingen: Sunitinib (Sutent®) Pazopanib (Votrient®) Axitinib (Inlyta®) Sorafenib (Nexavar®) Everolimus (Afinitor®) Temsirolimus (Torisel® = IV therapie) Kostprijs per doos varieert van 740 – 5500 euro !!!!! 5
Kernteam Multidisciplinair team: Oncoloog (Prof. S. Rottey) Oncologisch verpleegkundige (Ann Annaert) Klinische apotheker (Nele Clottens) Andere disciplines: psycholoog, sociaal werker, palliatief supportteam, onco-diëtiste
Multidisciplinair overleg samen vóór de consultatie
MDO 6
Multidisciplinair overleg (MDO) ? = overleg met alle disciplines samen voor bespreking van patiënten doel? Zicht op de behandelingsmogelijkheden Status van ziekteverloop Emotionele draagkracht inschatten Bespreken van verschillende vragen van patiënt Bijsturen naar noden van patiënt op sociaal en psychologisch vlak Bespreking thuismedicatie 7
Aanpak bij nieuwe patiënten
8
Aanpak bij nieuwe patiënten Herhaling of aanvulling op informatie van de arts
• • •
Wat heeft de patiënt reeds begrepen? Wat is de nood van de patiënt? Familie of begeleider betrekken
Documentatie meegeven:
• • • •
Communicatiemap Infobrochure desbetreffende medicatie Medicatieschema Dagboekje
9
Aanpak bij nieuwe patiënten Informatie omtrent bijwerkingen - zelfzorgadviezen
• •
belang van doseren van info bij de start: KISS Mogelijkheid tot uitlenen van bloeddrukmeter !
Afleveren & opvolging van de medicatie
•
Retrospectief onderzoek (2009-2012): overmaat aan medicatie aflevering (89.676 €)
Belang van therapietrouw !!!!
• •
wordt vaak onderschat : Adagio study (2009): slechts 14,2% perfect adherent in behandeling met Glivec® Therapie – omgeving – sociaal 10
Patiëntenfolders : Sutent®, Votrient®, Nexavar®, Afinitor® Torisel®, Inlyta®
11
Aanpak bij patiënten in follow up:
12
Aanpak bij patiënten in follow-up Toetsen van therapietrouw:
• • • •
Opvolgen of de medicatie inname lukt Patiënt laten vertellen Patiënt laten mee denken over moeilijkheden Patiënt betrekken bij de behandeling
Screenen van toxiciteit Screenen van interacties met de thuismedicatie – opstellen medicatieschema Begeleiding rond bijwerkingen: adviezen, opvolging, afstemmen op de levensstijl van de patiënt 13
Aanpak bij patiënten in follow up Aandacht voor de emotionele ondersteuning Inzicht krijgen in de persoon achter uw patiënt en zijn omgeving:
• • • • •
Partner? Kinderen? Lichamelijke en geestelijke conditie Gewenste kwaliteit van leven op persoonlijk vlak en / of op professioneel vlak Culturele achtergrond ? Visie op levenseinde ?
14
Medicatieschema:
15
Rapportage in EPD:
16
MDR patiënt in follow-up Type raadpleging
Periode van opvolging
1e MDR
Start Therapie
Tel vpk spreekuur
Week1
MDR
Week 2
Tel vpk spreekuur
Week 3
MDR
Week 4
Tel vpk spreekuur
Week 5
MDR / Tel vpk
…
MDR
Maand 3
Tel vpk spreekuur
Maandelijks – op vraag van patiënt
MDR
3-maandelijks
Patiënt wordt wekelijks opgevolgd tot maand 3
Belang van individualisatie !!!!!
17
Casus 1: input klinische apotheker Patient man van 72 jaar Medische voorgeschiedenis • • • •
2002: PTCA + stent 2002: CABG, postop VKF 2005: pleurectomie rechts, longfibrose 2013 VK Flutter – renale functie GFR 30ml/min
Oncologische voorgeschiedenis: • • • •
03/2011: radiale nefrectomie RCC pT1b cN0 cM0 Furhman graad 2 04/13: postrenale nierinsufficiëntie – uretherstenosis: JJ-stent 05/13: retroperitoneale lymfadenectomie: pN+ stadia 05/14: start sunitinib or pazopanib ?
18
Medicatie schema: • • • • •
Cordarone (amiodarone) 200 mg 1x/dag Totalipid (atorvastatine) 20 mg 1x/dag Fraxiparine (nadroparine) 0,4 ml 1x/dag Omeprazole 20 mg 1x/dag Dafalgan 1g indien nodig
Problemen? 19
Klinische aanbevelingen: Amiodarone - pazopanib: Hoog risico voor QT verlenging Advies: Neem ECG VOOR start van de behandeling en NA
Amiodarone – Sunitinib: Hoog risico voor QT verlenging (zelfde risk rating) Advies: Neem ECG VOOR start van de behandeling en NA
Amiodarone - Atorvastatine: Inhibitie CYP3A4: Verhoogd risico voor myopathie door verhoogde concentratie van atorvastatine. Advies: aangeraden om atorvastatine niet hoger doseren dan 20 mg/day. Indien hogere dosis aangewezen is, switch naar pravastatine 40 mg [Pravastatine is niet onderhevig aan CYP3A4 inhibitie] 20
Extra informatie:
Atorvastatine - Pazopanib: Hogere incidentie voor verhoogde ALT/AST waarden indien pazopanib gecombineerd met HMG-COA reductase inhibitoren Risico: minimaal
Omeprazole - Pazopanib: Verlaagde absorptie van pazopanib tot 40 % !!! Bij hogere pH waarden: shift van geioniseerde naar nietgeioniseerde molecule met (Van Leeuwen R. et al. Drug-drug interactions with tyrosine-kinase inhibitors: a clinical perspective. The Lancet oncology. Vol 15, 315-326.)
Advies: Geen indicatie te vinden in patiëntendossier voor gebruik van PPI. Kan deze gestopt worden? 21
Casus 2: Patiënt in opvolging Voorgeschiedenis: 11/2006: nefrectomie, Fuhrman gr 3 11/2011: longmetastasen, pazopanib in eerste lijn: lichte regressie 2/2013: dyspnoe: massief pleuravocht rechts, everolimus 10mg tweede lijn 3/2013: pleurodese 9/2013 thoracale pijn, dyspnoe d’effort: wandrecidief pleurale meta 9/2013: Progressie: •
hypercalcemie, (botscan negatief): IV hydratatie en bisfosfonaten
•
Karnofsky: 70-80
•
Start axitinib 2 x 5 mg in derde lijn ( Medical Need )
Slecht nieuws gesprek: slechte prognose indien nu geen resultaat wordt bekomen met axitinib, echtgenote zeer emotioneel
Emotionele Ondersteuning ! 22
Casus 2 Na 14 dagen: beperkte nausea ‘s morgens dyspnoe idem veel zweten geen stoelgangsproblemen RR thuis tussen 140/100 en 160/110 : Opstart Amlor® 5 mg 1x/dag Na 4 weken: anorexie gr 1 - stomatitis gr 1 vermagering van 5kg (op 14d) droge huid handpalmen en voetzolen pedicure & hydratatie + voedingsadvies dyspnoe minder uitgesproken RR thuis tot 200/220 systolisch, Amlor ® naar 2x 5mg 23
Casus 2 Na 3 maanden: Neiging tot diarree – gewicht = Conditie ok Emotioneel lastiger: kan zich moeilijk neerleggen bij de beperkingen van zijn activiteiten. hypertensie gr 3, Emconcor ® 5mg wordt opgestart de vermoeidheid neemt toe Advies omgaan met vermoeidheid
Na 8 maanden – goede ziektecontrole: HFSR neemt toe, met pijn Ureum 5-10 % in lipofiele creme + voetbadjes ! 24
Casus 2 Na 10 maanden: Pijn thv. Schoudergordel, pt nam Solicam ® (piroxicam) NSAID afgeraden gezien nierfunctie. Patiënt klaagt van impotentie sinds de start met axitinib (geen evidentie dat dit te wijten is aan axitinib)
25
Besluit • Elke discipline eigen invalshoek • We brengen observaties aan en vullen elkaar aan • Samen bewaken we dat alle dimensies worden besproken • Risicopatiënten bepalen en opvolgen: bezorgdheden aan elkaar doorspelen ( vb. therapieontrouw, emotionele distress,… ⇒ Een gezamenlijke aanpak ⇒ We worden rijker door elkaar vragen te stellen en elkaars standpunt te kennen
26
Getuigenis van patiënt Ik vind het team( en ik heb toch nogal wat ervaring) op elk gebied, dus zowel op gebied van afspraken, opvolging, bespreking en begeleiding van de patiënt de best geöliede machine waar ik ooit in ben terechtgekomen. In elk stadium van mijn ziekte werken alle diensten perfect samen hetgeen je een immens vertrouwen geeft, zonder de realiteit uit het oog te verliezen. Dit team kan niet genoeg bedankt worden.
27
Dank voor uw aandacht!
Zijn er vragen?
28
