1 Safety management voor ATO s Carel Wassink adviseur veiligheid directie Luchtvaart2 Safety management Te bespreken: Waarom Safety management Gefasee...
Waarom Safety management? - omdat het aantal ongevallen 0 is - omdat ongevallen ontstaan door foutjes (gevaren/hazards) in het systeem - omdat die foutjes (gevaren/hazards) voor 80% worden veroorzaakt door de organisatie/het management systeem van een bedrijf
3
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
29 januari 2013
Safety management
Doelen SMS: - de manager bewust te maken van die fouten in zijn systeem - de manager verantwoordelijk te maken voor de veiligheid van zijn systeem - de veiligheid meetbaar te maken Performance measurement
bewust maken
+
verantwoordelijk maken
Veiligheidsbeleving
4
Safety culture
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
29 januari 2013
Safety management
Top-down Spontaan melden
- reporting culture -
Meldingen aanmoedigen
- just culture -
100% Compliance
Safety culture 5
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
29 januari 2013
6
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
29 januari 2013
Safety management
Safety culture Top-down Spontaan melden
- reporting culture -
Meldingen aanmoedigen
- just culture -
Non Compliance 100%
7
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
29 januari 2013
Tsjernobyl
8
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
29 januari 2013
Safety management Non Compliance
Veiligheid? International Atomic Energy Agency (IEAE): ‘poor safety culture’
Veiligheid? National Transportation Safety Board (NTSB): “Het onvermogen van het management een bedrijfscultuur te creëren waarin afgesproken onderhoud wordt uitgevoerd en procedures worden nageleefd.”
10
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
27 juni 2012
Safety management Postief geformuleerd: “Het vermogen van het management een bedrijfscultuur te creëren waarin procedures worden nageleefd.” Leiderschap & bedrijfscultuur Voorwaarden voor een goede organisatie Eenvoudig herkenbaar met interview
11
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
27 juni 2012
Safety management
Hoe ? Leiderschap & bedrijfscultuur
EASA: Iedere organisatie moet beschikken over een Management systeem
12
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
29 januari 2013
Promotie ! Gefaseerde invoering 1 benoem iemand om VMS te implementeren 9 quality manager (compliance manager / veiligheid manager) 2 schrijf plan van aanpak 9 tijdpad - pak de tijd 3 schrijf nieuw VMS handboek 9 nieuw eerste hoofdstuk in huidige handboek Management ondersteunt dit actief. - opnemen in jaarplan / voorlichting -
13
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
29 januari 2013
9 nieuw eerste hoofdstuk in huidige handboek hoofdstuk bestaat uit 4 paragrafen: 1 veiligheidsverklaring 2 veiligheidsrisicomanagement 3 veiligheidsborging 4 veiligheidspromotie deels beschrijvend / deels verwijzend
14
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
29 januari 2013
1 veiligheidsverklaring 1.1
- beschrijvend -
veiligheidsverklaring – incl. veiligheidsdoelen -
........... streeft ernaar om alle werkzaamheden zo veilig mogelijk te laten verlopen en studenten op te leiden tot veiligheidsbewuste piloten. Om dit te bereiken zetten wij alle benodigde middelen in. Hiertoe behoort het introduceren en hanteren van een veiligheidsmanagement systeem. Ons streven is: geen ongelukken of ernstige incidenten en daarom stimuleren wij het vergroten van de kennis over veilige vluchtuitvoering bij onze studenten en medewerkers een omgeving waarbij veiligheid voorop staat en een tweede natuur is.
15
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
29 januari 2013
1.1 Just culture
veiligheidsverklaring – incl. veiligheidsdoelen -
Wij treden op tegen het moedwillig begaan van overtredingen van de wet- en regelgeving en van onze eigen regels. Dit ongewenste gedrag tolereren wij niet.
Om te kunnen leren van voorvallen is het nodig dat voorvallen en gevaren worden gerapporteerd. Dat is in belang van onze organisatie Reporting en in belang van de luchtvaartveiligheid. Dit vereist ieders uitdrukkelijke culture medewerking! De anonimiteit van de melder wordt gegarandeerd. De resultaten van de onderzoeken naar voorvallen en gevaren, plus de maatregelen die worden genomen naar aanleiding hiervan, worden gepubliceerd (op het mededelingenbord, in ons infoblad, op onze website, etc. ) zodat ieder hier voordeel mee kan doen. Safety culture Een veilige omgeving creëer je samen! M.M. de Manager De accountable manager 16
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
29 januari 2013
1 veiligheidsverklaring
Verantwoordelijkheden - beschrijvend -
1.2
taken en verantwoordelijkheden
1.2.1
Accountable manager
- functiebeschrijving De taken van de accountable manager zijn: 1. geeft leiding aan het ATO 2. is verantwoordelijk voor alle taken die vallen onder het certificaat 3. is verantwoordelijk voor alle personeelsaangelegenheden 4. is verantwoordelijk voor alle financiële aangelegenheden 5. Is verantwoordelijk voor alle veiligheidsaangelegenheden 6. ….
17
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
29 januari 2013
1 veiligheidsverklaring
- beschrijvend -
1.2
taken en verantwoordelijkheden
1.2.2
Veiligheid manager
- functiebeschrijving De taken van de veiligheid manager zijn: 1. is verantwoordelijk voor het implementeren en uitvoeren van het VMS 2. is verantwoordelijk voor het veiligheidsrisicomanagement 3. is verantwoordelijk voor de veiligheidsprestatie 4. adviseert het management over alle veiligheidsaangelegenheden 5. is verantwoordelijk over de veiligheidsvoorlichting 6. is verantwoordelijk voor de veiligheidstrainingen 7. ….
18
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
29 januari 2013
1 veiligheidsverklaring
- beschrijvend -
1.2
taken en verantwoordelijkheden
1.2.3
Head of Training
- functiebeschrijving De taken van de HT zijn: 1. het leiding geven aan de instructeurs 2. het volgen van de voortgang van de individuele studenten 3. het ondersteunen van de veiligheidsmanager bij het veiligheidsrisicomanagement 4.
19
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
29 januari 2013
1 veiligheidsverklaring
- beschrijvend -
1.2
taken en verantwoordelijkheden
1.2.4
Flight instructor
- functiebeschrijving De taken van de instructeur zijn: 1. instructie geven 2. De instructeur houdt zich aan de regelgeving en de handboeken van de ATO. De instructeur doet meldingen van gevaarlijke of mogelijk gevaarlijke situaties en afwijkingen van de regelgeving of handboeken.
20
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
29 januari 2013
1 veiligheidsverklaring
- beschrijvend -
1.2
taken en verantwoordelijkheden
1.2.x
Theoretical knowledge instructor
1.2.y
Flight simulation training instructor
1.2.z
Student
- functiebeschrijving De student houdt zich aan de regelgeving en de handboeken van de ATO. De student doet meldingen van gevaarlijke of mogelijk gevaarlijke situaties en afwijkingen van de regelgeving of handboeken.
21
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
29 januari 2013
1 veiligheidsverklaring
- beschrijvend -
1.2
taken en verantwoordelijkheden
1.2.6
Management team
- taken Het Management Team is het hoogste overleg over veiligheid. In het MT zitten: • accountable manager (tevens voorzitter) • head of training • de veiligheidsmanager Het MT heeft een vaste agenda, veiligheid is een vast agendaonderwerp (één maal per maand of kwartaal), er wordt een verslag opgemaakt van de vergadering. 22
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
29 januari 2013
1 veiligheidsverklaring
- beschrijvend -
1.2
taken en verantwoordelijkheden
1.2.6
Management team
- taken Het Management Team ziet toe op: • de invoering van het VMS • beschikbaarheid van middelen om VMS uit te voeren • de effectiviteit van het VMS • de veiligheidsdoelstellingen
23
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
29 januari 2013
1 veiligheidsverklaring
- beschrijvend -
1.2
taken en verantwoordelijkheden
1.2.7
Veiligheidsteam
- taken In het VT zitten: • de veiligheidsmanager (tevens voorzitter) • een of enkele medewerkers Het VT heeft een vaste agenda, veiligheid is een vast agendaonderwerp, er wordt een verslag opgemaakt van de vergadering.
24
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
29 januari 2013
1 veiligheidsverklaring
- beschrijvend -
1.2
taken en verantwoordelijkheden
1.2.7
Veiligheidsteam
- taken Het VT: • voert het VMS in • stelt crisisplan op en houdt deze bij • voert veiligheidsrisicomanagement uit • voert interne audits uit • stelt actieplannen op en voert deze uit • organiseert trainingen en voorlichting
25
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
29 januari 2013
1 veiligheidsverklaring 1.3
- verwijzend -
crisisplan
Een ATO beschikt over een crisisplan. Het crisisplan maakt onderscheid tussen een: • intern plan voor bedrijfshulpverlening, en • extern plan voor adequate reactie op bijzondere situaties. Er zijn personen aangewezen en getraind in de uitvoering van het plan. Snel de juiste instanties kunnen bereiken is een voorwaarde voor een goed crisisplan. Er is een actuele telefoonlijst van: • alle hulpdiensten • alle studenten en hun ICE nummers • alle gecontracteerde diensten • alle medewerkers
26
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
29 januari 2013
1 veiligheidsverklaring 1.4
- verwijzend -
documentbeheer
Documentbeheer is reeds ingericht bij een gecertificeerde organisatie. Verwijs naar dat hoofdstuk of verplaats dat hoofdstuk naar dit hoofdstuk. Geef aan wie handboeken en documenten ontvangen en hoe ze deze ontvangen. Gebruik state-of-the-art, internet, dan kan ILT ook makkelijk meelezen.
27
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
29 januari 2013
Promotie !
VMS handboek 1 veiligheidsverklaring 1.1 1.2
veiligheidsverklaring – incl. veiligheidsdoelen taken en verantwoordelijkheden
Hoe vind je die gevaren (foutjes/hazards)? - ongevallen en incidenten – reactief - auditten – proactief - melden van gevaren – proactief -
Van receptie tot directie
- tijdens of direct na afloop van het werk - speciale experts bijeenkomst om gevaren te benoemen - iedere training vragen om gevaren te benoemen - vast onderdeel van bijeenkomsten om gevaren te benoemen
EASA Part ORA Section II – Management ORA.GEN.200 Organisation shall establish a management system, including: •responsibilities •safety policy •hazard identification, evaluation and mitigation •personnel trained and competent •monitor compliance
33
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
29 januari 2013
EASA Part ORA – AMC Section II – Management ORA.GEN.200 Complex Management System Meer dan 20 medewerkers, maar ook afwegen: •contracted activities subject to approval or declaration •use of special approvals, different types of aircraft •environment (offshore, ..) •complex motor powered aircraft for local operations
Non-complex Management System
•ATO for LAPL, PPL, SPL or BPL •non complex motor powered aircraft for local operations •aero-medical centres
34
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
29 januari 2013
EASA Part ORA – AMC Section II – Management Non-complex Management System •safety risk management using hazard checklists •change management (documented) •safety manager •responsibility for SRM •safety policy •emergency response plan (in cooperation with other stakeholders) •internal occurrence reporting system •training and communication on safety
35
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
29 januari 2013
EASA Part ORA – AMC Section II – Management Complex Management System plus: •safety •safety •safety •safety •safety •safety •safety
36
manager as focal point review board action group policy risk management performance monitoring management manual (SMM)