P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 4
Dopisy, ohlasy, diskuse
S GENEVROU RICHARDSON A GARETHEM OWENEM O DUŠEVNÍM ZDRAVÍ A SOUVISEJÍCÍ LEGISLATIVÌ
Foto: Jiøí Pasz, © NUDZ
Genevra Richardson je profesorka práva na King’s College v Londýnì. Ve svém výzkumu se zabývá vztahem mezi právem a medicínou, zejména vztahem práva a psychiatrie. Po mnoho let byla editorkou Public Law a v souèasné dobì je v redakèní radì The Journal of Mental Health Law a The Journal of Forensic Psychiatry. V roce 1998 byla pøizvána, aby vedla expertní poradní komisi pro reformu legislativy týkající se duševního zdraví ve Velké Británii. Gareth Owen je klinický psychiatr a odborný asistent na King’s College v Londýnì. Jeho výzkum se zamìøuje pøedevším na otázky týkající se zpùsobilosti a podporovaného a zástupného rozhodování v oblasti zdravotní péèe, zejména pak v psychiatrii. Souèasnì je také spolueditorem The Maudsley Handbook of Practical Psychiatry, 6. vydání. Støeda 10. 6. 2015, Klecany Rozhovor pøipravily Lucie Kondrátová a Miroslava Janoušková Rozhovor vznikl pøi pøíležitosti semináøe Lidská práva, etika a duševní zdraví, který probìhl ve dnech 9. až 10. 6. 2015.
Genevro, byla jste požádána, abyste pøedsedala odborné komisi ministerstva zdravotnictví, která byla v roce 1998 vytvoøena jako poradenský orgán pro ministry v otázkách reformy zákona o duševním zdraví. Mohla byste nám øíci nìco o své úloze pøi provádìní zmìn legislativy a o faktorech, které vlastnì tento proces reformy ve Velké Británii odstartovaly?
povinni podstupovat léèbu. Mezera v zákonu psychiatrùm umožòovala, aby pacienty s poruchou osobnosti neléèili, a vláda chtìla tuto mezeru odstranit. Tyto dva poslední impulzy k reformì tedy mìly ve skuteènosti co do èinìní spíše s ochranou veøejnosti. Agenda vlády se tedy zamìøovala na rizika.
GR: Jednalo se o iniciativu tehdy celkem nové labouristické vlády, která se rozhodla, že provede reformu zákona o duševním zdraví. V této fázi ještì usilovala o velmi radikální zmìny, které bylo nutné provést kvùli zaèlenìní zákona o ochranì lidských práv do Evropské úmluvy. Vláda chtìla mít jistotu, že britský zákon o duševním zdraví bude s ní zcela v souladu. Dále mìla v úmyslu zavést více pøedpisù regulujících komunitní léèbu, jejíž rozšiøování s sebou pøineslo pár tìžkých situací, pár incidentù s pacienty, kteøí byli v plné komunitní péèi. Jeden pacient se napøíklad zapletl do vraždy a jiný zase vyšplhal do výbìhu lvù v londýnské zoo, takže o tom informovala i média. To vzbuzovalo obavy, jestli komunitní péèe vùbec funguje, a vláda se proto rozhodla pravomoci komunit rozšíøit. Objevily se také obavy z toho, že konkrétnì pacienti trpící poruchou osobnosti nebyli podle zákona o duševním zdraví
Odráželo složení komise odborníkù multiprofesní pøístup k reformì legislativy? Konkrétnì nás zajímá, zda byli mezi jejími èleny i uživatelé služeb? Pokud ano, jaký význam mìla jejich úèast? Komise odborníkù byla multidisciplinární skupinou psychiatrù, zdravotních sester, sociálních pracovníkù, praktických lékaøù a právníkù. Uživatele služeb se nám nepodaøilo obsadit do všech fází reformy. Dostat se do kontaktu s jednotlivými uživateli služeb je velmi obtížné, alespoò v dnešní dobì. Skuteènost, že uživatelé služeb v komisi zastoupeni nebyli, tedy pøedstavovala urèitá omezení. V prùbìhu naší práce jsme však intenzivnì komunikovali s organizacemi zastupujícími uživatele služeb a také s poskytovateli péèe a rùznými profesními skupinami ze všech oblastí péèe o duševní zdraví. Museli jsme pracovat celkem rychle, ale mìli jsme k dispozici dostatek zdrojù, o které jsme se mohli opøít.
215
Dopisy, ohlasy, diskuse Jak fungovala spolupráce s vládou? Vláda pøijala celou øadu našich doporuèení, ale nikoliv celkový plán. Bìhem dlouhého a celkem vyostøeného procesu tvorby reformy pøišla s celou øadou návrhù zákona, k nimž mìlo mnoho zainteresovaných úèastníkù celou øadu námitek. Myslím, že v roce 2007 byl nakonec schválen asi tøetí návrh na reformu zákona o duševním zdraví z roku 1993. Byl to dlouhý a celkem chaotický proces, v jehož prùbìhu však došlo i k nìèemu, co by mohlo být zajímavé i z hlediska situace v Èeské republice. Když se jednou vláda snažila nìco prosadit a psychiatøi, zdravotní sestry, sociální pracovníci, uživatelé služeb a právníci s tím nesouhlasili, tak se najednou všechny strany v odporu k vládním návrhùm spojily. Myslím, že je to možná poprvé, co se nìco takového stalo. Ano, v Èeské republice stojíme teprve na zaèátku celého procesu. Objevují se zde urèité otázky, napøíklad zda zavedení zákona o duševním zdraví nepovede k ještì vìtší stigmatizaci osob s duševním onemocnìním. GR: Domnívám se, že existence jakéhokoliv zvláštního zákona je diskriminující. Na jednu stranu by pøijetí zákona o duševním zdraví v Èeské republice pøineslo obrovské výhody, protože se domnívám, že souèasný právní stav je vysoce komplikovaný a nabízí pacientùm jen velmi málo skuteèných záruk. Zákon o duševním zdraví by mohl pacientùm poskytnout záruky, jež by v pøípadì øádného zavedení do praxe mohly být významné. Na druhou stranu za to zaplatíte cenu v podobì právní diskriminace lidí s duševním onemocnìním. Možná si myslíte, že nutnost takového zákona lze obhájit. Možná se domníváte, že lidé s duševním onemocnìním jsou zvlášś zranitelní a musejí být chránìni pøed následky svého onemocnìní, a že spoleènost má proto právo zakroèit a chránit pacienta, i když se jeví jako svéprávný. Ano, takový argument by ve Velké Británii prosazovala spousta klinických lékaøù. Jedná se však o hluboce filozofický problém a je jasné, že na tuto otázku prostì není možné nalézt jednotnou odpovìï. Kdyby napøíklad váš syn mìl silné sebevražedné sklony, a pøesto nebyl zbaven svéprávnosti, pravdìpodobnì byste si pøála, aby spoleènost zasáhla a nedovolila, aby se zabil. Je to tedy velmi obtížné. Proè vyžaduje oblast péèe o duševní zdraví zvláštní zákony? Jaké to má opodstatnìní z právního hlediska? GR: Domnívám se, že dùvody jsou pøedevším na stranì pacientù, jde o záruky. Záruky jsou pro pacienty potøebné. Myslím si, že díky zákonu o duševním zdraví bude možné hospitalizovat a léèit pacienta i bez jeho souhlasu. Pak ale hned musíte zajistit, že nedojde ke zneužití moci. Zákon o péèi o duševní zdraví tedy mùže fungovat jako rámec záruk pro pacienty, že jim bude poskytnuta léèba. Mùžete pak stanovit povinnost, že ošetøující lékaø bude moci pacientovi naøídit léèbu pouze na základì posudku vydaného nìkým druhým. V takovém pøípadì ale budete muset zaruèit, že názor tohoto druhého èlovìka nebude pouhou formalitou. Druhý posudek musí být nezávislý. Tak by mohl vypadat systém, který by mohl být vytvoøen. U nìkterých zpùsobù
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 4 léèby mùže být žádoucí nedovolit naøídit léèbu nìkomu, kdo ji odmítá. K tomuto opatøení jsme u nás pøikroèili v pøípadì elektrokonvulzivní terapie (ECT), kterou svéprávné osobì nelze bez jejího souhlasu naøídit. Stejnì mùžete postupovat v urèitých obdobích nemoci i u nìkterých typù lékù. Zákon umožní vytvoøit formální rámec záruk poskytnutí léèby a zároveò systém, který umožòuje, aby pacient byl zproštìn povinnosti léèbu podstoupit. Rády bychom se ještì vrátily k procesu pøípravy zákona o péèi o duševní zdraví ve Velké Británii. Existují mezinárodní organizace, jako je napøíklad WHO, které vydávají vodítka, jak pøistupovat k zavádìní legislativy pro duševní zdraví. Byla pro vás tato vodítka pøi pøípravì nové legislativy užiteèná, nebo jste se nechali inspirovat zkušenostmi nìkterých konkrétních zemí? Zkušenostmi jiných zemí jsme se zabývali. Absolvovali jsme semináøe s kolegy z Francie, Nìmecka a Nizozemí, zajímaly nás totiž pøedevším systémy, které jsou v souladu s Evropskou úmluvou. I my jsme se pøipravovali na zaèlenìní Evropské úmluvy, a proto jsme chtìli vìdìt, jak se s tím vypoøádaly jiné západoevropské jurisdikce. Takže jsme se skuteènì snažili porovnávat rùzné evropské modely. U naøízené komunitní léèby jsme pøihlíželi ke zkušenostem USA, Nového Zélandu a Austrálie. Co se konkrétnì zmìnilo ve Velké Británii po pøijetí reformy zákona o duševním zdraví a jak jste byli s výsledky reformy spokojeni? GR: Reforma rozhodnì nemìla takovou podobu, o jakou jsme usilovali. Ptáte se, co se zmìnilo. Myslím, že se lidé obávali, aby reforma zákona o duševním zdraví nekladla pøíliš veliký dùraz na ochranu veøejnosti, teoreticky totiž dávala zelenou širšímu využívání pøíkazù z moci úøední, ale to jsme vùbec nemìli v úmyslu. Rovnìž se objevilo znepokojení, že by mohlo dojít k nárùstu vydaných pøíkazù z moci úøední, a po zavedení reformy k nìmu skuteènì došlo. Pøi obsazování nemocnièních lùžek fungoval jakýsi pøídìlový systém – pokud nebyla volná žádná lùžka, nebylo možné nikomu naøídit léèbu. A co naøízená léèba v komunitì? Dalo by se øíci, že Velká Británie je v otázce zavedení této formy péèe prùkopníkem. GR: Možnost naøízení komunitní léèby, kterou reforma pøinesla, pøišla o nìco pozdìji a zpoèátku mìla velmi pomalý prùbìh. Nebylo totiž ještì úplnì jisté, co bude tato forma léèby obnášet a pro koho je vlastnì urèena. Nìkteré zdravotní instituce tuto možnost využívají více než jiné. Nikdo si až donedávna nebyl úplnì jistý, jaký to bude mít dopad. Tým psychiatrù z Oxfordu podrobil tento zpùsob intervence výzkumu, který v maximální možné míøe splòoval podmínky randomizovaných kontrolovaných studií, a zjistil, že naøízená léèba má zanedbatelný vliv.1 Nemìla výrazný vliv na snížení poètu pacientù opakovanì pøijímaných do nemocnice a nevedla ani ke skuteènému zlepšení kvality života pacientù. Ano, pacient byl mimo nemocnièní prostøedí, ale i tak by asi nebyl hospitalizován. Nepomohlo to pacientùm ani k snazšímu získání zamìstnání. Myslím si tedy, že hodnì lidí je
1 Rugkasa J, et al. Community treatment orders: clinical and social outcomes, and a subgroup analysis from the OCTET RCT. Acta Psychiatr Scand 2015; 131(5): 321–329.
216
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 4 pøesvìdèeno, že u komunitní léèby jde pøedevším o naøízenou péèi a o zdroje, nikoliv o zákonné pravomoci, které ve skuteènosti nejsou tak dùležité. Záleží na zdrojích a na tom, aby byly k dispozici pøesnì ty zdroje, které jsou pacienti pøipraveni používat a které jejich rodiny chtìjí využívat. To je zásadní. V Èeské republice je podobná situace. Právì vytváøíme strukturu služeb a pøipravujeme systém komunitní péèe. Možná je tedy lepší nejprve vybudovat systém komunitní péèe a teprve potom vytvoøit zákon. GR: Myslím si, že bez služeb vám bude zákon k nièemu. Jde o to, jak podpoøit poskytování služeb. Budete opravdu schopni pøesunout prostøedky plynoucí nemocnicím do komunit? Garethe, v èláncích, které jste napsal spoleènì s Genevrou, se zabýváte konceptem zpùsobilosti, který je pojat velmi široce, pøesahuje celou psychiatrickou a lékaøskou praxi. Proè je ve Velké Británii legislativa týkající se duševní zpùsobilosti pøedmìtem samostatného zákona (Mental Capacity Act)? Jak toto vyèlenìní hodnotíte zpìtnì? GO: Domnívám se, že odpovìï nalezneme v historii, v tom, jak zákony døíve nazíraly na problémy. Duševní zpùsobilost byla zákonem pojednávána ve velmi odlišném kontextu, nikoliv ve smyslu léèby duševních onemocnìní. O duševní zpùsobilosti se ve skuteènosti v anglosaském svìtì debatuje již celá staletí. V anglicky mluvících zemích se tato otázka obvykle objevovala napøíklad v debatách o tom, jak lidé chtìjí naložit se svými penìzi. Jestli tøeba napíšou závìś a podobnì. Víte, když jde o hodnì penìz, hned jsou tu spousty právníkù a všechno se dopodrobna probírá. Duševní zpùsobilost již byla z hlediska práva projednána opravdu dùkladnì. Zákon o duševním zdraví se naopak zabývá tím, jak regulovat velké nemocnice, kde mùže napøíklad docházet k pøípadùm nedobrovolné léèby. Vìnuje se velmi odlišným záležitostem a problémùm. Jedná se tedy o dvì oblasti zákona, které mají pùvod v rùzných situacích a prošly odlišným vývojem. Ve skuteènosti spolu vlastnì ani nemají moc spoleèného. V Anglii spadá zákon o duševním zdraví do pùsobnosti ministerstva zdravotnictví, ale zákon o duševní zpùsobilosti patøí do pravomoci ministerstva spravedlnosti. V souèasnosti tedy u nás existují dva zákony zabývající se stejnou záležitostí související se stejným pacientem, která ovšem spadá pod dvì rùzná ministerstva. Je toto rozdìlení tedy spíše komplikací? GO: Ano. V podstatì to také nastoluje otázku rozdílù ve fungování, protože každý z tìchto dvou orgánù vlády má vlastního ministra, vlastní náplò práce a jinou organizaèní kulturu. Zákon o duševní zpùsobilosti (Mental Capacity Act) a celá tato oblast práva je však zajímavá tím, že se dosud soustøedila pouze na otázku, zda je jedinec zpùsobilý rozhodovat sám za sebe, pøípadnì se zabývala detailní analýzou této problematiky. Tato oblast zákona týkajícího se duševního zdraví je tedy v mnohém zajímavìjší, více filozoficky zamìøená, protože se vlastnì zabývá zásadní etickou otázkou. Zákon o duševním zdraví (Mental Health Act) naproti tomu spadá do pragmatiètìjší oblasti práva.
Dopisy, ohlasy, diskuse Ve svém projevu jste posluchaèe velmi poutavì zasvìtil do dvou mýtù týkajících se duševní zpùsobilosti. Mohl byste nám k tomu øíci nìco víc? GO: Prvním mýtem je, že nepsychiatrický pacient je svobodnì a plnì informovaná lidská bytost, zatímco za psychiatrického pacienta musí rozhodovat jeho okolí. Jinými slovy, nepsychiatrický pacient souhlas mùže dávat, ale psychiatrický pacient nemùže. Rád bych vìdìl, jak právníci dokázali sami sebe pøesvìdèit, že to odpovídá skuteènosti. Problémy související se schopností èinit rozhodnutí totiž toto medicínské dìlení pacientù pøesahují a neomezují se ani na oblast duševních onemocnìní, jedná se o obecný problém. Domnívám se, že je dùležité, aby si to spoleènost hned od zaèátku uvìdomovala. Se stárnutím populace to bude èím dál vìtší problém. Tím se dostáváme k druhému mýtu, jímž je teze, že rozhodovací schopnost, jíž se zákon zabývá, je kognitivní, a týká se tudíž pouze kognitivních poruch, jako jsou demence, mozková mrtvice atd., a nevztahuje se na emoèní poruchy. GO: Každý se budeme muset zamyslet nad tím, že jednou mùžeme rozhodovací schopnost ztratit i my sami. V dnešní dobì mùžeme dùvodnì oèekávat, že se dožijeme až devadesáti let, a mìli bychom proto být pøipraveni, že budeme èelit rostoucímu riziku rozvoje nìjakého duševního onemocnìní souvisejícího se stáøím, nìjaké nemoci a podobnì. Ztráta rozhodovací schopnosti proto není nìco, co mùžete pøiøadit urèité populaci lidí a lidem s duševními onemocnìními. Nemùžete tuto problematiku prostì jen tak hodit na tábor psychiatrických pacientù, na oblast psychiatrie. Jedná se o obecný problém. Omezovat schopnost udìlit souhlas èi otázku duševní zpùsobilosti pouze na nìkterá onemocnìní a na jiná ne však také není dobrým základem zákona o duševním zdraví. Snažíme se pøeklenout propast mezi psychiatrií a sociálními a právními aspekty udìlování souhlasu, duševní zpùsobilosti a schopnosti samostatnì se rozhodovat, ale stojíme ještì na úplném zaèátku. Zmínil jste dùležitou vìc, a to, že duševní zpùsobilost není jeden obecný pojem, protože každý typ onemocnìní má svá specifika. Mohl byste nám povìdìt nìco o svém výzkumu zamìøeném na vytvoøení speciálního hodnocení rozhodovací schopnosti pro pacienty s depresí? GO: Chtìl jsem se zamìøit na výzkum deprese, protože lidé èasto o duševní zpùsobilosti uvažují tak, jako by existoval nìjaký test, jímž zákon hodnotí duševní zpùsobilost, a to se jim nelíbí. Tento zákon se však ve skuteènosti vztahuje na lidi, kteøí napøíklad ztratili pamìś nebo schopnost soustøedìní, a neví si naopak rady s onemocnìními postihujícími emoce, napø. depresemi. V psychiatrické praxi se mohou vyskytnout situace, kdy má nìkdo v souvislosti s depresemi sebevražedné sklony, a pøesto je duševnì zpùsobilý, a to i pøesto, že mùže sebevražedné jednání takové osoby pøedstavovat i všeobecné riziko. To mì pøimìlo provést hloubkovou studii deprese, která se bude skuteènì snažit porozumìt tomu, jaký vliv mùže mít deprese na rozhodovací schopnosti jedince. V souvislosti s rizikem sebevražedného jednání je to velká otázka nejen pro psychiatrii, ale dnes i pro všeobecné lékaøství, zvláštì v oblasti péèe o starší obèany, kteøí se èasto zabývají myšlenkami o konci života a volají po možnosti asistované sebevraždy. Právì v této skupinì pacientù je deprese velmi bìžná. Domnívám se tedy, že tuto
217
Dopisy, ohlasy, diskuse problematiku je nutné prozkoumat. Když jsem systematicky procházel literaturu, byl jsem vskutku ohromen, jak málo dùkladnì byla tato oblast dosud probádána. Skuteènì volala po nìjakém zevrubném terénním prùzkumu. Spolupracovali jsme s filozofy, kteøí se o tuto problematiku zajímali. Ukázali nám na fenomén deprese neotøelý pohled. Èeská nezisková organizace Liga lidských práv opakovanì poukazovala na nadužívání a zneužívání institutu zbavení zpùsobilosti k právním úkonùm. Rády bychom s vámi pohovoøily o tom, zda zbavení zpùsobilosti k právním úkonùm vede k marginalizaci, nebo naopak k ochranì konkrétní osoby. GR: Domnívám se, že jedním z klíèových rysù našeho zákona o duševní zpùsobilosti je, že zpùsobilost se teoreticky hodnotí v kontextu každého konkrétního rozhodnutí, které má být uèinìno. V praxi tedy nemáme žádný koncept obecné nezpùsobilosti. Pøesto nepochybuji o tom, že nìco takového se stává. Èlovìk trpící vážným mentálním postižením pravdìpodobnì postrádá zpùsobilost v mnoha oblastech, avšak formální právo, jímž se øídí soudy, se zcela jasnì zabývá konkrétními typy rozhodnutí. Hodnocení zpùsobilosti tedy musí být vždy vázáno na konkrétní rozhodnutí. To právì podle mého názoru odporuje konceptu jakési celkové nezpùsobilosti, pro kterou neexistuje žádný právní základ. Když proèítám soudní rozhodnutí, zdá se mi, že míøí tímto smìrem, tedy že soudy posuzují zpùsobilost u každého rozhodnutí zvlášś. To je celkem bezpeèné. Je pravda, že ve Velké Británii nám tento systém již pøinesl i pár komických situací, kdy byl napøíklad nìkdo uznán zpùsobilým uzavøít sòatek, ale nebyl uznán zpùsobilým udìlit souhlasit s tím, že bude žít ve spoleèné domácnosti se svým chotìm. Je to proto, že zpùsobilost uzavøít sòatek je považována za jakýsi obecný koncept. To, zda nìkdo chápe obecný koncept svazku manželského, je nìco trochu jiného než zpùsobilost dát souhlas s tím, že budete s tím „strašnì agresivním“ èlovìkem žít. Z tohoto rozlišování plynou urèité dùsledky a já se domnívám, že je díky nìmu zajištìna zásadní ochrana jedince.
218
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 4 Bavili jsme se zatím pøedevším o reformì legislativy, která byla završena v roce 2007. Jakým výzvám Velká Británie v oblasti legislativy týkající se duševního zdraví èelí dnes? GR: Myslím, že pro nás bude tìžkým úkolem vyøešit vztahy mezi systémem péèe o duševní zdraví a uznáváním duševní zpùsobilosti. Domnívám se, že by bylo dobré, kdyby se nám podaøilo pøedejít problémùm v komunikaci ze strany ministerstev. Pokud by nás tato politika mohla ještì více vzdálit nemocnicím a pøiblížit komunitní péèi, považovali bychom to za velmi pozitivní posun. Dìkuji za odpovìï. Garethe, mùžeme stejnou otázku položit i vám? GO: Já jsem, na rozdíl od Genevry, nebyl do procesu reformy pøímo zapojen, ale domnívám se, že zákon o duševním zdraví urèitì patøí k tìm zákonùm, které je opravdu obtížné udìlat správnì, jelikož se zabývá velmi obtížnými lidskými problémy. Navíc budou vždy tendence ho zpolitizovat, uspìchat. Myslím, že je hodnì obtížné se tomuto nutkání ubránit. Jedná se o velmi komplikovanou problematiku, je tìžké se v ní zabydlet a nìjakou delší dobu v ní zùstat. Kromì toho, co už zmínila Genevra, bych v tomto ohledu Èeské republice zøejmì doporuèil, aby usilovala o dlouhodobé odborné hodnocení, aby si vytvoøila urèitou pevnou základnu, aby budovala výzkumnou èinnost, aby podporovala zájem a spolupráci, a to nejen mezi ministerstvy, ale i mezi velkými profesními skupinami. Zákon o duševním zdraví se dotýká jednìch z nejobtížnìjších problémù, jakým souèasná spoleènost èelí. Provìøuje schopnosti právníkù a psychiatrù, ale i filozofù, testuje ty nejlepší soudce, zkouší politiky a nejlepší sociology. Je to zkrátka oblast, která všechno dùkladnì provìøí. Každá jurisdikce a každá kultura k ní má pravdìpodobnì èím pøispìt, tedy i vaše èeská kultura nebo vaše historie – fakt, že jste vznikli z komunistické zemì. Jsem si jistý, že díky tomu máte na tyto otázky zajímavý náhled, a proto ho náležitì využijte! Podpoøeno MZ ÈR – RVO (NUDZ, 00023752)
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 4
Dopisy, ohlasy, diskuse
GENEVRA RICHARDSON AND GARETH OWEN ABOUT MENTAL HEALTH LEGISLATION Genevra Richardson is a professor of Law at King’s College London. In her research she deals with the relationship between law and medicine, particularly law and psychiatry. She was book review editor of Public Law for many years and currently is on the editorial board of the Journal of Mental Health Law and the Journal of Forensic Psychiatry. She was invited to chair the Expert Committee on the Reform of Mental Health Legislation in 1998. Gareth Owen is a clinical senior lecturer at King’s College London. His research is particularly focused on understanding of supportive and substitute decision-making in healthcare. He is also a co-editor of the Maudsley Handbook of Practical Psychiatry, 6th Edition. Wednesday, 10 June 2015, Klecany Interviewed arranged by Lucie Kondrátová and Miroslava Janoušková Interview was conducted within the seminar Human Rights, Ethics and Mental Health which took place from June 9th to June 10th 2015.
Genevra, you were invited to chair the Expert Committee on the Reform of Mental Health Legislation in 1998. Could you tell us about your involvement in legislative changes and about the impulses that launched the reform process in the UK? GR: It was an initiative that a fairly new Labour government started. They had decided that they wanted reform, at this stage they wanted a very radical reform of the Mental Health Act, because they were bound to introduce changes related to the Human Rights Act’s incorporation of the European Convention, and they wanted to ensure that our Mental Health Act was fully compliant with that. They also wanted to introduce greater provisions governing the treatment of patients in the community, because with the expansion of community care, we had had some crises, some episodes, involving patients who were being cared for fully in the community. There was one who was involved in a homicide and another who climbed up into the lions’ enclosure in the London Zoo, so it was an incident that hit the media. As there was a fear that community care was not working, they wanted to extend powers into the community. And there was also a concern that particularly patients suffering from personality disorders were not being treated compulsorily under the Mental Health Act. There was a loophole that allowed psychiatrists to avoid treating people with personality disorders, and the Government wanted that closed. Thus those last two drivers really had to do with, in a way, public protection. There was a risk agenda the government was pursuing. Did the composition of the Expert Committee reflect a multi-professional approach to the reform of the legislation? In particular, were service users involved? And if so, how did the participation of such actors work? The Expert Committee was a multidisciplinary group of psychiatrists, nurses, social workers, GPs, and lawyers. Well, with service users we failed really, because we did not persuade the Minister to appoint a service user into all phases
of the reform. As we failed in that, we expended a great deal of effort to reach out to representative organizations. It is very difficult to approach individual service users, certainly these days. So that was a limitation. But in the course of our work, we were able to consult very broadly with service user organizations, as well as with caregivers and various professional groups covering all the mental health professions. We had to work quite quickly, but we were given sufficient resources to consult. How did the cooperation with the Government work? They did accept a number of our recommendations but not the overall plan. There was a long and quite acrimonious process where the Government produced a number of drafts and a lot of stakeholders objected in many ways. And I think it was perhaps the third draft bill that finally became the Mental Health Act in 2007, which reformed the Mental Health Act of 1993. So it was a long and quite messy process; however, and I don t know if this would be of interest to the Czech situation, by the end the Government was making one argument, and the psychiatrists, nurses, social workers, service users, and legal profession were making the opposite argument; so, in opposition to the government proposals, all these parties were united, which I think is perhaps the first time this had ever happened. Yes, we are at the beginning of this process here in the Czech Republic. There are some questions emerging, for example, as to whether the implementation of a mental health law is not even more stigmatizing for people with mental health problems? GR: Well, I think the presence of a law, of a special law, is discriminatory. Certainly, on the one hand, I can see that a mental health law in the Czech Republic would offer huge advantages, because, as I understand your legal position at the moment, it is highly complex and there are very few real safeguards for patients. A mental health law would enable the introduction of safeguards that could be meaningful, if they will be properly implemented. But, on the other hand,
219
Dopisy, ohlasy, diskuse the price you would pay for that would be this formal legal discrimination against people with mental disorders. Now, you might think you could justify that. You might think that people with mental disorders are particularly vulnerable and they need to be protected from the consequences of those disorders, and that entitles society to intervene to protect the patient, even when the patient appears to have capacity. That is the argument that a lot of clinicians in the UK would use. But it is a deep philosophical problem and you know one cannot really achieve agreement on it. For instance, if your son was acutely suicidal yet retained capacity, you would probably want society to intervene to stop him from killing himself. So it is very difficult. Why does the field of mental health need specific legislation? What is the argument here from the legislative perspective? GR: Well I think the argument is largely one from the patients’ point of view, of safeguards. Safeguards are needed for patients. I think the law is going to allow for the hospitalization and treatment of someone in the absence of consent, so then you suddenly need to make sure that power is not misused. You can, in your Mental Health Act, produce a framework of safeguards for treatment. You can ensure that a second opinion is required for an attending physician to impose treatment. If you do that, you need to make sure that the second opinion is not just given by someone as a mere formality. You have to obtain an independent second opinion. That is one sort of structure you can use, and for some treatments you might want to say no you cannot impose that on somebody who is refusing. We have done it with ECT (Electroconvulsive Therapy). ECT cannot be administered to someone who retains capacity, unless that person consents. You could do that with medication: certain types of medication in certain periods of time. It enables you to introduce a formal structure of safeguards for treatment, and it enables you to introduce a structure of discharge. If we can return to the process of preparation of the Mental Health Act, there are international organizations such as WHO which provide guidelines. Were they helpful for you in the preparation of legislation? Or have you been inspired by particular international experiences? We looked at some international experiences. We had some seminars with colleagues from France, Germany, and the Netherlands, because we were particularly interested in structures that complied with the European Convention. As we were getting ready to incorporate the European Convention, we wanted to know how other Western European jurisdictions had dealt with that. So we really looked to make European comparisons. With regard to community treatment orders, we looked to experience from the US, New Zealand, and Australia.
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 4 What has specifically changed after the reform of the legislation in the UK and how satisfied were you with the outcomes of the reform? GR: Certainly, the shape of the reform was not the one we were advocating; so, then, what changes were there? I think there was a fear that the reform of the Mental Health Act was placing too much emphasis on public protection, and that on paper it was enabling compulsory powers to be used more broadly, which had not been our intention at all. And there was a fear that there could be an expansion of the use of compulsory powers, and in fact immediately after implementation there was increased use. There was a sort rationing concerning the availability of beds: if the beds are not available, you cannot be detaining people. And the community treatment orders? It could be said that the UK is revolutionary in the implementation of the orders. GR: The community treatment orders that were introduced came a little bit later and they started quite slowly, because it was not quite certain what they would entail and who is meant to be using them, and some health authorities use them more than others. Nobody was entirely sure what their impact would be until recently. A psychiatric team from Oxford did do as close to a randomised controlled trials as possible with that sort of intervention, on community treatment orders, and found a negligible impact1. They did not lead in a significant way to reducing hospital re-admission rates. They did not really improve the quality of life of the patient. Of course they were out of hospital, but they would probably not be in a hospital anyway. It did not mean that they would obtain employment more readily. So, I think a lot of people are convinced that what matters in terms of community treatment are commitment and resources, not legal powers. And legal powers are really not that relevant. It is about having the resources and having the sorts of resources that patients are prepared to use and families want to use. That is the crucial thing. The Czech situation is similar. We are just preparing the structure of services and developing community care, and so maybe it is better to have a community care structure first and then create a law. GR: I think the law will get you nowhere without services. It is about how you encourage the production of services. And can you really transfer the resources from the hospitals to the community? Gareth, in articles written in common with Genevra, you deal with the concept of decision-making capacity, as a concept that extends across psychiatric and medical practice. Why is mental capacity under the law dealt with in a separate Mental Capacity Act? And how do you evaluate this division in hindsight? GO: Well, I think the answer lies in the history of just how the law has thought about problems, and it
1 Rugkasa J, et al. Community treatment orders: clinical and social outcomes, and a subgroup analysis from the OCTET RCT. Acta Psychiatr Scand 2015; 131(5): 321–329.
220
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 4 has thought about mental capacity in a very different sort of context than the treatment of mental disorder. Mental capacity has been discussed over the centuries, really, in Anglo Saxon countries. And in English-speaking countries it has tended to arise in discussions about, for example, what people intend to do with their money. You know, whether they make a will and so on. When there are large amounts of money at stake, lots of lawyers get involved in detailed discussions. It has generated a lot of legal thought, whereas mental health law has been about how you regulate these large hospitals where involuntary treatment may be happening. And that is a very different set of issues. So, the two areas of law have their origins in different situations and have evolved differently. And they haven’t really talked to each other very much. In England, the Mental Health Act falls within the competence of the Department of Health, whereas the Mental Capacity Act is within the competence of the Ministry of Justice. So there are two laws now treating the same matter, in regard to the same patient, yet they fall under two different ministries. So is it rather complicated? GO: Yes, it also really introduces cultural differences, because the two government entities have different ministers, different work, and different cultures. But the interesting thing about the Mental Capacity Act, or that area of law, is that it has always been focused around the question or the detailed analysis of whether or not one is able to make a decision for oneself. So, in many ways it is a more philosophically interesting area of mental health law, because it is really addressing the core ethical question, whereas the Mental Health Act has always been more a pragmatic area of law. In your speech, you gave a very interesting introduction to two myths concerning mental capacity. Could you tell us more? GO: The first myth, which is, you know, if you’re a medical patient, then you’re a freely and fully informed human being. And if you are a psychiatric patient, everybody’s making decisions about you. Or, in other words, a medical patient can consent, whereas a psychiatric patient cannot consent. And I wonder how lawyers have managed to convince themselves that this reflects reality. Because problems involving decision making extend across divisions of medicine, including mental health, and thus it is a generic problem. I think it is important that society knows that, from the outset. And it will increasingly become an issue, with our ageing populations. That brings us to the second myth, claiming that the decision-making abilities law considers are “cognitive” – they only apply to cognitive disorders, such as dementia, stroke, etc., not emotional disorders. GO: Everybody is going to have to think about their own loss of decision-making capacity. Because we can reasonably expect to live into our nineties now, and should expect an increasing risk of developing age-associated mental disorders, you know, diseases and so on. So, it is not something you can push off into one population of people and people with psychiatric disorders. You cannot just push it off into the psychiatric camp, the psychiatric territory. It is a generic issue. Limiting consent/mental capacity to some disorders
Dopisy, ohlasy, diskuse but not others is also not a good basis for mental health law. We are still in the early days of bridging psychiatry and social and legal concepts of consent, mental capacity, and decision-making autonomy. You made an important point, that mental capacity is not one generic concept, as there are particularities among various types of disorders. Could you introduce your ethnographical research focused on tailoring the assessment of decision-making abilities in terms of depression? GO: I wanted to do some research on depression, because people are often thinking or complaining about mental capacity that it is a sort of test that the law has developed about mental capacity and it really applies to people who have lost their memory, for example, or are unable to concentrate. And it cannot cope with the sort of disorders that affect emotions, such as depression. In psychiatric practice, you can have situations when someone is suicidal in the context of depression, and you may have a general concern about suicidality, but such a person has capacity. It motivated me to make an in-depth study of depression, really trying to understand how depression can have an impact on decision-making. This is not only a large question in psychiatry, concerning suicide, but it is also a large question now in general medicine, particularly in the care of the elderly, because of all the end-of-life questions, and now people are requesting physician-assisted suicide, and depression is very common in this patient group. So, it seems to me that this needs to be researched, and when I did a systematic review of the literature, I was truly amazed at just how little this area has been properly researched. It really required some kind of fundamental fieldwork. This work that I did was in collaboration with philosophers who were interested in the question. And they were able to give us a fresh perspective on the phenomenon of depression. The League of Human Rights, a Czech NGO, has repeatedly pointed to the overuse and misuse of the institution of legal deprivation. And the problem we would like to discuss is whether the deprivation of legal capacity leads to the marginalization or protection of the person? GR: I suppose that one of the key features of our mental capacity law is that, in theory, capacity is assessed for each specific decision. So we don’t have a notion of some general incapacity in our practise. I’m sure that it does happen, because somebody suffering from severe intellectual disability probably lacks capacity in most areas, but the formal law dealt with by the courts has been very clear that it concerns specific decisions. So the assessment of capacity has to be decision specific. And that I think prevents a sort of global lack of capacity, for which there is no legal foundation. I read judicial decisions, and it looks as if they are going in that direction, that capacity is assessed for each decision. And that is quite protective. I mean we get some funny results in the UK, where you might be held to have capacity to marry, but not the capacity to agree to cohabit with your husband. Because the capacity to marry is regarded as sort of general status. Whether one understands the general status of marriage is a rather different question than whether one has the capacity to consent to live with this “very violent” man. It is a distinction that has some consequences, and I think it is fundamentally protective of the individual.
221
Dopisy, ohlasy, diskuse We have been speaking particularly about the reform of the legislation that culminated in 2007. What challenges does the UK face today regarding mental health legislation? GR: The challenges I think are to work out the relationships of our structures in terms of capacity and mental health, and I think if we could avoid departmental silos, that would be a great advantage. And if we push further away from hospitals and into the community that would be a very positive advance. Thank you. And you Gareth, may we ask you the same question? GO: Well, unlike Genevra, I wasn’t directly involved in the reform process, but I think that mental health law has to be amongst the hardest laws to get right, because it deals with very difficult human problems. And there is always going to be a tendency to politicize it, to rush it.
222
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 4 And to suppress that instinct I think is very difficult. It is a very difficult area, and people find it hard to inhabit that space and to stay there for very long. So I think my recommendations to the Czech Republic on this would be, in addition to what Genevra said, to foster expertise and foster it over time, and build up some resilience, build research activity and interest and collaboration, not only across departments, but even across large professional groups. Mental health law involves some of the most difficult problems we face. It doesn’t just test lawyers and psychiatrists, it tests philosophers, it tests some of the best judges, it tests politicians, and it tests some of the best sociologists: this is a very testing area. And probably each jurisdiction and each culture has something to add; I mean your Czech culture or your history of emerging out of communism, I’m sure it lends you a interesting perspective on these questions. Make some use of that. Supported by MH CZ – DRO (NIMH-CZ, 00023752)
