Ruptura jater – příběh se šťastným koncem Kazuistika Hynek Fiala, Petr Šafránek III. Olomoucký den urgentní medicíny 15. 5. 2008
Anamnéza • • • • •
žena 29 let OA: negat., dosud nebyla nemocná AA: neguje FA: nemedikuje GA: 1x porod bez komplikací, neguje potraty a UPT, hormonální antikoncepci brala asi 6 let, vysadila před 2 lety • RA: otec ID - stp. CMP - neléčená hypertenze, matka zdravá, 2 sourozenci zdraví, 1 dítě - zúţená ledvin. pánvičky, hydronefrosa, porod bez komplikací • SA: vdaná, 1 dítě (1 rok staré) • PA: učitelka, nyní mateřská dovolená
Před příjmem do FN • pád na kole, tupé poranění břicha o řídítka • transport RZP do spádové nemocnice (sub. bolest břicha, plně při vědomí, orientovaná, bez příznaků mozkové komoce, oběh stabilní) • oběhová nestabilita, vyšetření – CT břicha s průkazem hemoperitonea a centrální ruptury jater seg. 4. – 8., prohlubující se hemor. šok • indikována expl. laparotomie, nalezeno hemoperitoneum cca 1500 - 2000 ml z ruptury jater od lůžka žlučníku přes parenchym na konvexitu l. laloku, provizorní ošetření: CHCE a hemostáza tamponádou perihepaticky 9 rouškami, na vazu ponechána nezataţená hadička • masivní krevní ztráta, podáno mj. cca 20 TU EBR, stabilizace oběhu • transport LZS cca 15 min bez komplikací
Ve FN: příjem, 1. operace
Operační protokol
• cestou OUP předána z heliportu FN na op. sál • urgentní op. výkon: levostranná hemihepatektomie • výkon cca 5 hodin, provázený velkou krevní ztrátou s DIC, oběhovou nestabilitou a intermitentní hypotenzí • krevní ztráta hrazena: • • • • • •
17 000 ml krystaloidů, 2000 ml Voluvenu, TRF: EBR 25 TU, MP 15 TU, fibrinogen, prothromplex, cell saver až po podání 2. dávky NovoSeven se daří zastavit difuzní dosud neošetřitelné krvácení
• ponechána břišní tamponáda, nem. předána k další terapii na lůţka KAR
Ve FN: příjem, 1. operace
Operační protokol
• cestou OUP předána z heliportu FN na op. sál • urgentní op. výkon: levostranná hemihepatektomie • výkon cca 5 hodin, provázený velkou krevní ztrátou s DIC, oběhovou nestabilitou a intermitentní hypotenzí • krevní ztráta hrazena: • • • • • •
17 000 ml krystaloidů, 2000 ml Voluvenu, TRF: EBR 25 TU, MP 15 TU, fibrinogen, prothromplex, cell saver až po podání 2. dávky NovoSeven se daří zastavit difuzní dosud neošetřitelné krvácení
• ponechána břišní tamponáda, nem. předána k další terapii na lůţka KAR
Ve FN: 0. poop. den, 2. operace • • • •
po příjmu na KAR jen minimální krvácení z drénů oběhově zcela stabilní, bez vazopresorů dostatečná diuréza ráno se nemocná budí z analgosedace k plnému vědomí, kontaktu, spolupráci, nemá amnézii na úraz
• second look: „…vcelku uspokojivě prokrvený pravý lalok pouze s marginální zonou hepatodystrofie při okrajích lacer. ploch, krvácení kolem hilu ani z res. plochy nepokračuje, odsáváme induk. sangvinoletní výpotek, a s konstatováním, že hemostáza je t. č. dokonalá a stav jater. parenchymu uspokojivý, znovu ukládáme 2 dreny nad a pod res. ,plochu, a uzavíráme břicho pokrač. stehy po anat vrstvách“
• 1. pooperační den ráno je nemocná při vědomí, ale kontakt horší neţ předchozí den, postupně převedena na CPAP+ASB, extubována, spont. ventilace plně suficientní, oběh stabilní
Ve FN: 0. poop. den, laboratoř Krevní obraz: B_LKC_CC: 6,7
B_ERC_CC: 6,13
B_HCT:
0,550 B_MCV:
B_PLT:
75
B_Hgb:
187
89,5
Koagulace: P_aPTT:
30,9
P_INR:
1,22
P_aPTTR: 1,1
P_Qčas:
14,89
P_Qnrm:
10,9
Quick:
75
S_Bi:
73,0
S_ALT:
9,6
S_AST:
13,24
S_ALP:
1,32
S_GMT:
0,6
S_AMS:
0,83
S_CB:
50,1
S_ALB:
32,0
S_CRP:
S_Na:
142
S_K:
4,0
S_osmo:
287
S_GLY:
7,57
S_Ur:
3,1
S_cre:
59
U_ERY:
1779,0 U_LEUK: 5,00
Biochemie:
Moč + sediment: U_MS:
ano
Ve FN: 1. poop. den: edém mozku • 1. pooperační den ráno je nemocná při vědomí, převedena na CPAP+ASB, extubována, spont. ventilace plně suficientní • oběh zcela stabilní bez vazopresorů • diuréza hojná, odeznívá peroperačně vzniklá anasarka • zahájena PEV – Aminoplasmal Hepa + G 20% + ionty (Elotrace, Tracutil) • laboratoř vyhovující: bez anémie, trombocytopenie se upravuje, bez výkyvů vnitřního prostředí, bez známek orgánového selhávání, pokles elevovaných JT a bili • pro nemoţnost zástavy laktace nutné odsávání. • kolem poledne zhoršení kontaktu při zhoršující se spont. ventilaci, následně bezvědomí s nutnou reintubací a UPV • CT mozku: setření rozdílu mezi šedou a bílou hmotou odpovídající edému mozku. Bez IC krvácení, kontuzí. • Zavedeno ICP čidlo, monitorace ICP, antiedematozní terapie, thiopentalové koma
Ve FN: 1. poop. den: laboratoř Krevní obraz: B_LKC_CC: 6,7
B_ERC_CC: 5,82
B_Hgb:
174
B_MCH:
29,9
B_HCT:
0,520 B_MCV:
89,5
ERC(B)_M:
0,033
B_PLT:
68
P_aPTT:
33,2
P_INR:
1,67
P_aPTTR: 1,19
P_Qčas:
20,4
P_Qnrm:
10,9
Quick:
S_Bi:
52,0
S_ALT:
11,54 S_AST:
11,95
S_ALP:
1,52
S_GMT:
0,63
S_AMS:
0,57
S_CB:
46,8
S_ALB:
28,0
S_CRP:
110,0
S_Na:
142
S_K:
4,0
S_osmo:
285
Koagulace: 50
Biochemie:
Moč + sediment: U_MS:
ano
U_ERY:
333,00 U_LEUK: 5,00
U_EPIT:
1
U_HLEN:
1
Co bylo příčinou edému mozku? 1.
Následek mikrotrombotizace při DIC
2.
„Otrava vodou“ - hypoosmolární hyperhydratace při velkém mnoţství hypoosmolárních infuzí •
3.
nelze takto vysvětlit, nebyla podávána čistá voda, ale roztoky krystaloidů, nedošlo k posunu v osmolalitě, natrémii, jen hypokalémie, která byla hrazená
Komoce mozková – nepoznaná s následným edémem mozku po velkých přesunech tekutin při mnohonásobné, byť hrazené exsanguinaci •
pokulhává – na hlavě sice oděrka, ale na místě nehody bez komočních příznaků, nebyla porucha vědomí, po op. výkonu se probrala do plného kontaktu
4.
Edém mozku byl nevelký (ICP kol. 15 torr, dobře reagující na antied. terapii poklesem do normy) následkem povšechné anasarky po resuscitaci oběhu, hloubce komatu přidal stav po hemihepatektomii nebo bylo bezvědomí způsobeno kumulací analgosedace, později i thiopentalu.
5.
Další možnost?
Ve FN: 2. poop. den • nem. ponechána v thiopentalovém komatu, sedována stand. kombinací Sufentanil + Midazolam, od večera pomalé vysazování Thiopentalu • pokračováno v antied. terapii: Manitol 20% + Furosemid • UPV: BIPAP bez nutnosti agresivního reţimu monitorován ICP: udrţován do10 torrů • oběhově zcela stabilní, bez výkyvů tlaku, tachykardie • diuréza hojná při podpoře, bilance tekutin negativní • lok. nález na břiše příznivý, ponechán 1 drén bez odpadu, peristaltika nepřítomná, NGS s vysokým odpadem • od příjmu profylaktická dávka LMWH • febrilní špička 38,4°C, odebrány hemokultury (později negativní), pokles po antipyreticích
Ve FN: 2. poop. den, laboratoř Krevní obraz: B_LKC_CC: 8,6
B_ERC_CC: 5,82
B_Hgb:
163
B_MCH:
30
B_HCT:
0,50
B_MCV:
89,5
ERC(B)_M:
0,033
B_PLT:
119
P_aPTT:
23,8
P_INR:
1,1
P_aPTTR: 0,85
P_Qčas:
13,44
P_Qnrm:
10,9
Quick:
87%
S_Bi:
32,0
S_ALT:
6,61
S_AST:
3,47
S_ALP:
2,39
S_GMT:
1,13
S_amoniak: 12
Koagulace:
Biochemie:
S_CB: S_Na:
S_ALB: 142
S_CRP:
S_K:
4,0
S_osmo:
304
FT4
16,9
Endokrinologie: Prolaktin
1743
FT3
2,24
TSH
4,355
Kortizol
106,0
Ve FN: 3. poop. den • nem. vysazeno thiopentalové koma, ponechána sedována kombinací Sufentanil + Midazolam, • dále pokračováno v antied. terapii: Manitol 20% + Furosemid • UPV: BIPAP bez nutnosti agresivního reţimu (bradypnoe aţ apnoe při tlumení) • oběhově stabilní, normotenze, CVP v normě • monitorován ICP: norma – do 5 torrů • diuréza hojná při podpoře, bilance tekutin vyrovnaná • lok. nález na břiše příznivý, ponechán 1 drén bez odpadu, peristaltika přítomná, zahájena EV • febrilní špička 38,2°C reagující na antipyretika
Ve FN: 3. poop. den: masivní EAP • v 18:30 při úpravě, polohování do horizontální polohy bradykardie s nehmatným pulzem, sy. modré masky, mydriáza, anizokorie, (ICP 70 torr) • zahájena KPR: nepřímá srdeční masáţ, UPV s fiO2 1,0, Adrenalin, Atropin • po 5 min. obnovení spont. oběhu: tachykardie 170/min, pokles SpO2 na 90% při fiO2 1,0, hypertenze vystřídána hypotenzí s nutností kont. podávání ADR+NOAD • ihned EKG a ECHOkardiografie: nález jednoznačné masivní plicní embolizace s viditelným velkým trombem v pravé komoře
• KI trombolýza • indikována Trendelenburgova operace • 19:45 předána na kardiochirurgický operační sál
Ve FN: 3. poop. den: masivní EAP • v 19:45 předána na KCH sál, v překladu opět zástava oběhu, KPR cca 15 min • provedena Trendelenburgova operace s vynětím cca 30 cm dlouhého nezvykle tuhého trombu sahajícího z VCI do arteria pulmonalis • během výkonu i po něm těţká oběhová nestabilita, kterou se však podařilo pomocí vazopresorů (ADR + NOAD) v kombinaci s prostaglandiny zvládnout.
Friedrich Trendelenburg (1844 – 1924) • německý chirurg • působil v Bonnu a Lipsku – – – – –
zavedl gastrostomii při striktuře jícnu provedl osteosyntézu patelly zavedl operaci varixů zavedl plastiku rozštěpu rtu a faryngu začal studovat moţnosti provedení embolektomie • provedl ji aţ jeho ţák Martin Kirschner
• 1869 jako první použil intubaci (dočasnou tracheostomii s těsnící manžetou u nemocného v inhalační celkové anestézii)
Ve FN: po KCH operaci • postupně stabilizován oběh, vysazeny vazopresory • ICP se drţelo v normě, na CT edém mozku ustoupil
• přesto přetrvávalo bezvědomí • rozvoj ventilátorové pneumonie • 3. poop. den po extrakci trombu přeloţena zpět na naše odd. s podezřením na difuzní posthypoxické poškození mozku • večer se začíná změlčovat bezvědomí a ráno 4. poop. den se budí k plnému kontaktu • 4. poop. den hladce extubována • 5. poop. den je přeloţena na JIP I. chirurgické kliniky • Po dalších 10 dnech rehabilitace v celkově dobrém stavu propuštěna do domácího ošetřování
Další průběh • pac. ponechána na trvalé antikoagulaci Warfarinem, antikoagulační terapie bude ukončena v červenci
• nebyl prokázán trombofilní stav, dosud sledována na hematologii, • CT břicha odpovídající stavu po hemihepatektomii + 2 cysty v pravém laloku jater • SONO jater – stp. resekci levého laloku, v přehledném rozsahu jaterní parenchym homogenní, bez loţiskových změn. Ţlučové cesty nedilatované, okolí bez patologie. Oblast pankreatu nepřehledná. • laboratoř zcela v normě aţ na reaktivně zvýšenou hladinu FVIII, klesla cca po 4 měsících
Další průběh •
subjektivně je bez potíží, cítí se dobře, není nijak fyzicky omezena
•
nemá žádné trvalé následky, úraz „připomínají jen jizvy a léky které užívám“
•
laktace byla uměle ukončena po překladu z našeho oddělení
•
na pobyt na KAR má nem. amnézii, ale přesto: „Na dobu na oddělení ARO si nevzpomínám. Jen se mi vybavují nepříjemné sny, o nichž jsem po probuzení byla přesvědčená, že se staly. Před přesunem na I. chirurgickou kliniku si vzpomínám, jak jsem znovu uviděla svoji rodinu, na sestřičku, která se v ten čas o mě starala, a na pocit neuhasitelné žízně.“
Závěr 1 edém mozku je možnou časnou komplikací masivní krevní ztráty s masivními náhradami následkem mikrotrombotizací během I. a II. stadia DIC
Předávkování krve a objemové nálože při masivních krevních ztrátách je spojeno s vyšším rizikem než relativní hypovolémie a anémie
Závěr 2 • embolizace do plicnice byla nejspíše následkem kombinace faktorů: – vysoká viskozita krve nemocné při vysokém hematokritu spolu s terapií manitolem a Furosemidem – hyperkoagulační stav jako reakce na DIC – významná traumatizace jater a okolních ţil při dlouhém operačním výkonu – podání Novoseven » v literatuře je tato komplikace zmiňována jako moţná, ale velmi vzácná » dávka Novoseven byla nízká » benefit podání Novoseven významně převáţí riziko embolizace
• vrozený trombofilní stav se nepotvrdil •
vliv jiţ vysazených perorálních kontraceptiv je nepravděpodobný
Při podávání masivních náhrad, po zvládnutí DIC, při podávání Novoseven je třeba s trombozami a EAP počítat, zvolit vhodnou prevenci a event. na ně rychle reagovat
Děkujeme za pozornost
