rTMS als behandeling van depressie Philip van Eijndhoven
Stelling 1
rTMS is een effectieve behandeling voor depressie
Stelling 2
rTMS heeft een plaats in de behandeling van depressie
Een stukje geschiedenis Begin 20e eeuw veel inspanningen om het brein te stimuleren…
Maar dit bleef beperkt tot het opwekken van fosfenen
Een stukje geschiedenis 1985
Voor het eerst lukt het om de motorcortex te stimuleren met electromagnetische inductie Barker, Lancet, 1985
Presentation Title (example)
Empty slide
Tegenwoordig
Brain clinics
rTMS bij depressie
Opzet
achtergrond rTMS bij depressie onderzoek: DREAMS
rTMS bij depressie
Wat is rTMS? repetitieve transcraniële magnetische stimulatie non-invasieve neurostimulatie andere vormen van neurostimulatie: non-invasief -electroconvulsietherapie (ECT) -transcranial direct current stimulation (tDCS) -transcranial alternating current stimulation (tACS) -magnetische convulsietherapie (MST) -nervus vagusstimulatie (NVS) invasief -deep brain stimulation (DBS)
rTMS bij depressie
Wat is rTMS? non-invasieve vorm van neurostimulatie induceert electrische stroom in het brein op basis van het principe van electromagnetische inductie stroom door een externe coil genereert een wisselend magnetische veld (pulse) wat een stroom in het brein (cortex) opwekt
Electromagnetic induction, Faraday, 1830
rTMS bij depressie
Terminologie rTMS target site frequency train – serie pulses per tijdseenheid intertrain interval aantal sessies intensiteit (% van motortreshold)
rTMS bij depressie
Terminologie rTMS “Resting motor threshold: is typically defined as the minimal stimulator intensity that is required to produce a reliable twitch in a peripheral muscle”
rTMS bij depressie
Terminologie rTMS Single pulse TMS (sTMS) Repetitieve TMS (rTMS) Laagfrequente rTMS (< 1 Hz); onderdrukt cortical excitatie (Chen et al., 1997) Hoog frequente rTMS (>5 Hz); faciliteert corticale excitatie (Pascual-Léone et al., 1994)
Effecten duren langer dan de stimulatie afhankelijk van duur en frequentie
rTMS bij depressie
Veiligheid
rTMS bij depressie
Veiligheid: bijwerkingen (voorbijgaande) hoofdpijn (voorbijgaand) gehoorsverlies epileptische aanval veilige methode met relatief weinig bijwerkingen rTMS wordt niet aanbevolen bij: metaal of magnetische object in hoofd cochleair implantaat pacemaker of ander geïmplanteerd apparaat voorgeschiedenis epilepsie
rTMS bij depressie
Behandelprotocollen bij depressie -hoogfrequente stimulatie (activatie) van de linker dorsolaterale prefrontale cortex (10 Hz) -10 tot 30 sessies -80 -120 % van motortreshold -2000 tot 3000 pulsen per sessie (30 min) -laagfrequente stimulatie (inhibitie) van de rechter dorsolaterale prefrontale cortex (1 Hz) -combinatie van links hoogfrequent en rechts laagfrequent -andere target sites experimenteel bijv. cerebellum, pariëtaal - 61 placebogecontroleerde studies (n ≥ 10) 38 hoogfrequent linker DLPFC 5 laagfrequent rechter DLPFC 8 combinatie 10 vergelijking links vs rechts
rTMS bij depressie
Werkingsmechanisme rTMS bij depressie? -directe activatie of inhibitie effect op plaatsen waar hypo- of hyperactiviteit is -beïnvloeding plasticiteit / neurotransmitters (dopamine) -indirecte beïnvloeding van affectieve netwerken via bijv. subgenual anterior cingulate cortex (ACC)
rTMS bij depressie
Effectiviteit rTMS bij depressie -hoogfrequent linker DLPFC (n=1371) -2 grote placebogecontroleerde studies (n=301, n=199) (O’Reardon e.a. 2007, George e.a. 2010) -26 positieve studies / 14 negatieve studies -gemiddelde respons 30% (50% reductie HDRS) vs 10% respons bij placebo -meta-analyse effect size d=0.39
Efficacy and safety of TMS in the acute treatment of major depression, O’Reardon et al., 2007. Biological Psychiatry N=301, treatment resistant depression
rTMS bij depressie
Effectiviteit rTMS bij depressie -laagfrequent rechter DLPFC (n=263) -gemiddelde respons 38% (vs 15% in placebogroep) (Berlim e.a. 2013) -effect size d=0,63 (Schutter, 2010) -waarschijnlijk geen werkelijk verschil tussen links en rechts (n=249) (Chen e.a. 2013) -waarschijnlijk geen additief effect van combinatie (n=279) (Blumberger e.a. 2012)
rTMS bij depressie
Effectiviteit rTMS bij depressie -niet effectief bij depressie met psychotische kenmerken -vergelijking met andere behandelmethoden
Schutter, 2011
rTMS bij depressie
Experimentele toepassingen bij andere psychiatrische aandoeningen -angststoornissen (PTSS, paniekstoornis en GAS): nog weinig evidentie -obsessief compulsieve stoornis: laagfrequentie stimulatie SMA of orbitofrontale cortex lijkt veelbelovend -schizofrenie -auditieve hallucinaties: laagfrequente stimulatie linker temporoparietale cortex -negatieve symptomen: hoogfrequente stimulatie linker DLPFC mogelijk effectief -verslaving: veelbelovend maar nog te weinig evidentie
rTMS bij depressie
Stand van zaken -rTMS wordt vergoed in Amerika, Canada, Brazilië en Israël -momenteel valt rTMS nog niet binnen de verzekerde zorg in Europa, inclusief Nederland -recent is de Stichting Hersenstimulatie opgericht met daarin alle Nederlandse en Vlaamse academische centra waar rTMS wordt toegepast -depressie: plaatsbepaling van rTMS in het behandelalgoritme van depressie -> DREAMS studie
DREAMS-STUDIE Depression Remission After Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in samenwerking met Prof. Indira Tendolkar (RadboudUMC) en Prof. Jan Spijker (Per Persona)
Design DREAMS MRI
Clinical Trial
• 100 Patients with unipolar depression • episode > 2 years Inclusi • failed at least 2 trials of antidepressants and 1 trial of psychotherapy on • no psychotic features • no contraindications for rTMS
Subsample 2 x 25 T1 fMRI: STROOP
Clinica l asses sment baseli ne
• Clinical interview • MINI • DM-TRD • HDRS • SCL-90
Rando mizati on
• Stratified by • age • gender • depression severity
• Active (n=50) • 10 Hz left DLPFC 110% rMT; 5 s stimulation 25 s ITI, 3000 pulses per session Treat • Placebo (n=50) ment • Sham stimulation (coil tilted 45%) • 20 sessions (4 weeks); • Weekly assessments to monitor effects (HDRS, AE)
DTI fMRI: resting state fMRI: emotional STROOP
Randomization
T1 fMRI: STROOP DTI fMRI: resting state fMRI: emotional STROOP
Clinica l asses sment posttreatm ent
• Clinical interview • MINI • DM-TRD • HDRS • SCL-90 • Follow-up 4 & 8 weeks
MRI baseline
MRI Follow-up
rTMS bij depressie
Conclusie
om rTMS te optimaliseren voor gebruik in de klinische setting is het belangrijk om de neurobiologische mechanismen beter te begrijpen er zijn evidente voordelen van rTMS zoals: gunstig bijwerkingenprofiel uitbreiding van therapeutisch arsenaal plaats van rTMS nog onduidelijk, wanneer in te zetten?
www.ru.nl/donders Vragen?
