Doen bij Depressie. Module 3 Fase 4 - Behandelen. Medicamenteuze behandeling van depressie bij cliënten van verpleeghuizen

Module 3 Medicamenteuze behandeling

Bijlage 8

Doen bij Depressie Module 3 Fase 4 - Behandelen

Medicamenteuze behandeling van depressie bij cliënten van verpleeghuizen Protocol gebaseerd op het Addendum Ouderen bij de MDR Depressie (Trimbos-instituut, 2008)

Martin Smalbrugge, Roeslan Leontjevas, Debby Gerritsen en Raymond Koopmans © Universitair Kennisnetwerk Ouderenzorg Nijmegen, UKON, 2009

Pagina 1 van 11


Doen bij Depressie - Bijlage 8

Inhoud Inleiding ................................................................................................................................................... 3 Medicamenteuze behandeling van verpleeghuiscliënten zonder dementie met een depressiediagnose ................................................................................................................................... 4 Stappenplan A. Beperkte depressie (2-4 DSM-IV symptomen) .......................................................... 5 Stappenplan B. Depressieve stoornis (5-9 DSM-IV symptomen) ........................................................ 6 Medicamenteuze behandeling van verpleeghuiscliënten met dementie en met een depressiediagnose (depressie bij dementie) .......................................................................................... 8 Stappenplan C. Depressie bij Dementie (behandelingsmodules 1 en 2 slaan niet aan) .................... 8 Algemene opmerkingen bij bovengenoemd medicamenteus stappenplan ........................................ 11

Pagina 2 van 11


Bijlage 8

Inleiding Een medicamenteuze behandeling van depressieve cliënten behoort tot de derde behandelingsmodule binnen de depressiezorg van Doen bij Depressie. In hoofdstuk 8 worden de hoofdelementen van deze module beschreven. In deze bijlage wordt het medicamenteuze behandelingsprotocol beschreven. Bij de (medicamenteuze) behandeling van depressie bij verpleeghuiscliënten moeten verschillende groepen cliënten en typen depressie onderscheiden worden. In hoofdstuk 2 van het Doen bij Depressie zorgprogramma wordt nader ingegaan op dit onderscheid. Module 3, de medicamenteuze behandeling, wordt standaard bij cognitief competente cliënten met een depressieve stoornis overwogen. Bij een beperkte depressie wordt Module 3 in principe pas overwogen wanneer bij de evaluatie van Module 1 en 2 is gebleken dat deze niet effectief (genoeg) zijn (zie Fase 5, Monitoren). Wanneer de cliënt echter erg onder de beperkte depressie lijdt kan de arts direct een medicamenteuze behandeling overwegen. Bij depressies bij cognitief beperkte cliënten genieten niet-medicamenteuze behandelvormen de voorkeur boven farmacologische interventies (Trimbos Instituut, 2008). Afhankelijk van de ernst van de depressie kan de arts toch beslissen om direct te starten met antidepressiva. In de meeste gevallen zal een dergelijke behandeling echter pas overwogen worden wanneer is gebleken dat Module 1 en 2 niet effectief (genoeg) zijn (zie fase 5 Monitoren). Bij de keuze voor een medicamenteuze behandeling van een depressie speelt de ernst ervan een belangrijke rol. Er zijn twee manieren om naar ernst te kijken: - Het aantal symptomen: De DSM-IV gebruikt voor de ernst het aantal symptomen: beperkte depressie (2-4: ‘minor’), lichte depressieve stoornis (5-6 symptomen), matige depressieve stoornis (6-8 symptomen), ernstige depressieve stoornis (8-9 symptomen). - De aanwezigheid van specifieke kenmerken: Psychotische symptomen, suicidaliteit en/of voedselweigering. Op de volgende pagina’s vindt u de stappenplannen voor de medicamenteuze behandeling van een beperkte depressie en een depressieve stoornis en voor de medicamenteuze behandeling van depressie bij dementie.

Pagina 3 van 11



Medicamenteuze behandeling van verpleeghuiscliënten zonder dementie met een depressiediagnose 1) Stel vast of sprake is van psychotische symptomen, suïcidaliteit, voedselweigering. In dat geval verdient het aanbeveling met een (ouderen)psychiater te overleggen over de in te zetten behandeling. In principe is bij dergelijke depressies nortriptyline middel van 1e keuze, maar in voorkomende gevallen kan ook meteen ECT toegepast worden. Ga verder als hier niet aan voldaan wordt. 2) Volg Stappenplan A bij een beperkte depressie (2-4 DSM-IV symptomen) wanneer de cliënt na 3 maanden van een behandeling volgens Module 1 en Module 2 nog steeds geen verbetering vertoont. 3) Volg Stappenplan B bij aanwezigheid van een depressieve stoornis. Let op: bij ernstige depressieve stoornis (8-9 DSM-IV symptomen) verdient het aanbeveling met een (ouderen)psychiater te overleggen over de in te zetten behandeling. In principe is bij ernstige depressieve stoornissen nortriptyline middel van 1e keuze (STAP B2), maar in voorkomende gevallen kan ook meteen ECT toegepast worden (STAP B4).

Pagina 4 van 11


Doen bij Depressie - Bijlage 8 Stappenplan A. Beperkte depressie (2-4 DSM-IV symptomen) Medicamenteuze behandeling pas overwegen na 3 maanden behandeling volgens Module 1 (minimale psychosociale en omgevinginterventies) en Module 2 (psychologische interventie).

STAP A1 (behandeling volgens modules 1 en 2 slaat niet aan)  citalopram: start 10 mg, na 1 week 20 mg (SSRI van voorkeur bij de doelgroep ivm lagere kans op interacties veroorzaakt door cytochroom P 450)

Effect-evaluatie na 4 weken ( hiervoor wordt een depressiemeetschaal gebruikt die voor de cliënt toegepast werd in fase Screenen*) -

geen effect (<25% verbetering): overweeg of de ernst van de symptomen van de beperkte depressie rechtvaardigt dat behandeling volgens STAP B2 van het behandelprotocol van een depressieve stoornis plaatsvindt (van belang is dat ernst van lijden door depressie afgewogen wordt tegen nadelen van behandeling).

-

partieel effect (25-50% verbetering): ophogen tot 40 mg en na 2 weken herbeoordeling (bij geen verdere verbetering: overweeg of de ernst van de symptomen van de beperkte depressie rechtvaardigt dat behandeling volgens STAP B2 van het behandelprotocol van een depressieve stoornis plaatsvindt (van belang is dat ernst van lijden door depressie afgewogen wordt tegen nadelen van behandeling);

-

bij >50% verbetering/remissie: continueren

Speciale aandachtspunten citalopram: -

ouderen, vooral vrouwen, en gebruikers van diuretica hebben verhoogde kans op hyponatriaemie (Na+-controle bij verdenking daarop: moeheid, lethargie, slaapstoornissen)

-

bij gelijktijdig gebruik met NSAID’s, acetylsalicylzuur en andere anticoagulantia: verhoogde bloedingskans

-

risico op serotoninesyndroom bij andere serotonineverhogende medicamenten

Hoe lang doorgaan met medicamenteuze behandeling in Stappenplan A? Bij een succesvolle behandeling is het advies om 1 jaar onderhoudstherapie te geven als het een 1e beperkte depressie betreft en daarna de medicatie in stappen van 10mg per 1-2 maanden af te bouwen onder monitoring van de symptomen. Als de beperkte depressie een recidief beperkte depressie is, kan levenslange onderhoudsbehandeling overwogen worden.

Pagina 5 van 11


Doen bij Depressie - Bijlage 8 Stappenplan B. Depressieve stoornis (5-9 DSM-IV symptomen) Medicamenteuze behandeling wordt bij clienten met een depressieve stoornis overwogen naast de lopende niet-medicamenteuze interventies van Module 1 (minimale psychosociale en omgevinginterventies) en Module 2 (psychologische interventie).

STAP B1 (geen ernstige depressieve stoornis):  citalopram: start 10 mg, na 1 week 20 mg (SSRI van voorkeur bij de doelgroep ivm lagere kans op interacties veroorzaakt door cytochroom P 450)

Effect-evaluatie na 4 weken ( hiervoor wordt een depressiemeetschaal gebruikt die voor de cliënt toegepast werd in fase -

geen effect (<25% verbetering): STAP B2

-

partieel effect (25-50% verbetering): ophogen tot 40 mg en na 2 weken herbeoordeling (bij geen verbetering: STAP B2; bij >50% verbetering/remissie: continueren)

-


Speciale aandachtspunten citalopram: -

ouderen, vooral vrouwen, en gebruikers van diuretica hebben verhoogde kans op hyponatriaemie (Na+-controle bij verdenking daarop: moeheid, lethargie, slaapstoornissen)

-

bij gelijktijdig gebruik met NSAID’s, acetylsalicylzuur en andere anticoagulantia: verhoogde bloedingskans

-

risico op serotoninesyndroom bij andere serotonineverhogende medicamenten

STAP B2 (geen effect bij behandeling met citalopram):  nortriptyline: start met 10-25 mg (afhankelijk van somatische co-morbiditeit, leeftijd), ophogen per 3-4 dagen met 25 mg tot 75 mg. Dan spiegel bepalen.

Effect-evaluatie na 4 weken ( hiervoor wordt een depressiemeetschaal gebruikt die voor de client toegepast werd in fase Screenen*): -

geen effect (<25% verbetering): bij lage spiegel: ophogen tot adequate spiegel is bereikt (of bijwerkingen) en dan opnieuw effect-evaluatie; bij adequate spiegel: overleg ouderenpsychiater over vervolgbehandeling

Pagina 6 van 11


Doen bij Depressie - Bijlage 8 -

partieel effect (25-50% verbetering): bij lage spiegel: ophogen tot adequate spiegel is bereikt (of bijwerkingen) en dan opnieuw effect-evaluatie; bij adequate spiegel: overleg ouderenpsychiater over vervolgbehandeling

-


Speciale aandachtspunten nortriptyline: -

adequate spiegel: de adequate spiegel van nortriptyline is 50-150 microgram/liter. Bij geen effect of partieel effect bij spiegels van 50-100 microgram, wordt echter geadviseerd de dosering van nortriptyline op te hogen tot minimaal een spiegel van 100 microgram bereikt is.

-

myocardinfarct < 3 mnd: absolute contra-indicatie

-

pq-tijd >0,2 sec; QT-tijd >0,45 sec relatieve contra-indicatie. Overweeg voor de start van de behandeling met nortriptyline een ECG te maken om hierover geïnformeerd te raken.

Bij contra-indicaties voor nortriptyline is te overwegen als STAP B2:  venlafaxine ( dosis >150mg) .

STAP B3 (geen effect STAP B2, alleen in overleg met ouderen(psychiater))  lithium additie

STAP B4 (op indicatie en door (ouderen)psychiater)  ECT (electroconvulsie therapie)

Hoe lang doorgaan met medicamenteuze behandeling in Stappenplan B? Bij een succesvolle behandeling is het advies om 1 jaar onderhoudstherapie te geven als het een 1e depressie betreft en daarna de medicatie in stappen van 10mg per 1-2 maanden af te bouwen onder monitoring van de symptomen. Als de depressie een recidief depressie is, dient levenslange onderhoudsbehandeling overwogen te worden.

Pagina 7 van 11



Medicamenteuze behandeling van verpleeghuiscliënten met dementie en met een depressiediagnose (depressie bij dementie) 1) Overweeg of sprake is van een depressie met psychotische symptomen, suïcidaliteit en/of voedselweigering. Overleg dan met ouderenpsychiater 2) Overweeg of aan zoveel van de PDC-criteria (vuistregel: 7 of meer) voor depressie bij dementie wordt voldaan, dat medicamenteuze behandeling direct gestart moet worden. Volg dan stappenplan C. Anders geen medicamenteuze behandeling starten en deze pas overwegen na 3 maanden behandeling volgens Module 1 en Module 2 (zie hoofdstuk 8 van het zorgprogramma).

Stappenplan C. Depressie bij Dementie (behandelingsmodules 1 en 2 slaan niet aan) Medicamenteuze behandeling pas overwegen na 3 maanden behandeling volgens Module 1 (minimale psychosociale en omgevinginterventies) en Module 2 (psychologische en/of mediatieve interventie).

STAP C1 (behandeling volgens modules 1 en 2 slaat niet aan):  citalopram: start 10 mg, na 1 week 20 mg (SSRI van voorkeur bij de doelgroep ivm lagere kans op interacties veroorzaakt door cytochroom P 450)


geen effect (<25% verbetering): STAP C2

-

partieel effect (25-50% verbetering): ophogen tot 40 mg en na 2 weken herbeoordeling (bij geen verbetering: STAP C2; bij >50% verbetering/remissie: continueren)

-

>50% verbetering/remissie: continueren

Speciale aandachtspunten citalopram: -ouderen, vooral vrouwen, en gebruikers van diuretica hebben verhoogde kans op hyponatriaemie (Na+-controle bij verdenking daarop: moeheid, lethargie, slaapstoornissen) -bij gelijktijdig gebruik met NSAID’s, acetylsalicylzuur en andere anticoagulantia: verhoogde bloedingskans -risico op serotoninesyndroom bij andere serotonineverhogende medicamenten

Pagina 8 van 11



STAP C2 (geen effect bij behandeling met citalopram):  nortriptyline: start met 10-25 mg (afhankelijk van somatische co-morbiditeit, leeftijd), ophogen per 3-4 dagen met 25 mg tot 75 mg. Dan spiegel bepalen.


geen effect (<25% verbetering): bij lage spiegel: ophogen tot adequate spiegel is bereikt (of bijwerkingen) en dan opnieuw effect-evaluatie; bij adequate spiegel: overleg ouderenpsychiater over vervolgbehandeling

-

partieel effect (25-50% verbetering): bij lage spiegel: ophogen tot adequate spiegel is bereikt (of bijwerkingen) en dan opnieuw effect-evaluatie; bij adequate spiegel: overleg ouderenpsychiater over vervolgbehandeling

-

>50% verbetering/remissie: continueren

Speciale aandachtspunten nortriptyline: -

adequate spiegel: de adequate spiegel van nortriptyline is 50-150 microgram/liter. Bij geen effect of partieel effect bij spiegels van 50-100 microgram, wordt echter geadviseerd de dosering van nortriptyline op te hogen tot minimaal een spiegel van 100 microgram bereikt is.

-

myocardinfarct < 3 mnd: absolute contra-indicatie

-

pq-tijd >0,2 sec; QT-tijd >0,45 sec relatieve contra-indicatie. Overweeg tevoren een ECG te maken om hierover geïnformeerd te raken.

Bij contra-indicaties voor nortriptyline is te overwegen als STAP C2:  venlafaxine ( dosis >150mg) .

STAP C3 (geen effect STAP C2, alleen in overleg met ouderen(psychiater))  lithium additie

STAP C4 (op indicatie en door (ouderen)psychiater)  ECT (electroconvulsie therapie)

Pagina 9 van 11


Doen bij Depressie - Bijlage 8 Hoe lang doorgaan met medicamenteuze behandeling in Stappenplan C? Bij een succesvolle behandeling is het advies om 1 jaar onderhoudstherapie te geven als het een 1e depressie betreft en daarna de medicatie in stappen van 10mg per 1-2 maanden af te bouwen onder monitoring van de symptomen. Als de depressie een recidief depressie is, dient levenslange onderhoudsbehandeling overwogen te worden.

Pagina 10 van 11



Algemene opmerkingen bij bovengenoemd medicamenteus stappenplan Er kunnen goede redenen zijn om van het bovenstaande schema (citalopram; nortriptyline) af te wijken. De keuze van een antidepressivum kan mede gebaseerd zijn op individuele patiëntfactoren, zoals (in willekeurige volgorde):  Comorbide psychiatrische stoornissen: bijvoorbeeld serotonineheropnameremmers bij patiënten met ook een angststoornis, een obsessieve compulsieve stoornis of boulimia nervosa;  Een eventueel ander beoogd effect: bijvoorbeeld extra beïnvloeding van het slaappatroon met trazodon of mirtazapine;  Comorbide somatische aandoeningen, die kunnen gelden als eventuele contra-indicatie; 

Eerdere positieve respons op een bepaald antidepressivum, dat dan opnieuw toegepast kan worden;

 Positieve respons van een eerstegraads familielid op een bepaald antidepressivum,dat dan ook bij de betreffende patiënt toegepast kan worden; 

Individuele verschillen in risico’s op bijwerkingen

 Mogelijke interacties, zoals bij SSRI’s bij comedicatie van NSAID’s een verhoogd risico op maagdarmbloedingen en bij psychotrope comedicatie op een serotoninesyndroom;  De wens van de patiënt.

Bij vragen of opmerkingen kunt u gedurende het Doen bij Depressie onderzoek contact opnemen met Dr. M. Smalbrugge Department of Nursing Home Medicine Institute for Research in Extramural Medicine VU University Medical Center email: [email protected]

*

Afhankelijk van de cognitieve/communicatieve status van de cliënt wordt een interviewschaal met de cliënt afgenomen (GDS-30) of met een verzorgende (CSDD of MADRS, zie fase 2 Screenen van Doen bij Depressie). Deze evaluatie vindt plaats onder verantwoordelijkheid van de arts. Afhankelijk van wat gebruikelijk is binnen de instelling, kan de arts de afname eventueel uitbesteden aan de psychologisch test-assistent of overleggen met de psycholoog.

Pagina 11 van 11

Doen bij Depressie. Module 3 Fase 4 - Behandelen. Medicamenteuze behandeling van depressie bij cliënten van verpleeghuizen

Recommend Documents