RSUP H.ADAM

MUKORMIKOSIS

Dr. Donna Partogi, SpKK NIP. 132 308 883

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FK.USU/RSUP H.ADAM MALIK/RS.Dr.PIRNGADI MEDAN 2008

Donna Partogi : Mukormikosis, 2008 USU e-Repository © 2008

MUKORMIKOSIS

PENDAHULUAN Mukormikosis adalah suatu infeksi jamur oportunistik yang disebabkan oleh jamur golongan mucoraceae ( ordo mucorales ).1 Golongan jamur ini termasuk dalam kelas zygomycetes oleh karenanya dapat juga disebut dengan zygomikosis.1,2 Zygomikosis adalah merupakan suatu spektrum penyakit, yang meliputi penyakit baik yang disebabkan oleh jamur dari ordo mucorales maupun yang disebabkan dari ordo entomophthorales.2 Golongan penyakit jamur ini dapat dinamakan sesuai dengan jamur penyebabnya.3 Secara umum jamur pada ordo mucorales menyebabkan bentuk yang lebih berat, sedangkan dari ordo entomophthorales menyebabkan penyakit pada mukosa hidung dan jaringan sub kutan.2,4 Beberapa bentuk klinis dari mukormikosis adalah Rhinocerebral mucormycosis, Pulonary mucormycosis, Cutaneous mucormycosis dan Disseminated mucormycosis.1,2,3 Selanjutnya pada makalah ini yang dibicarakan adalah mukormikosis kutis.

TAKSONOMI Berikut ini taksonomi dari Mukormikosis:

Kelas Zygomycetes

Ordo Mucorales

Cunninghamellaceae Mortierellaceae Mucoraceae

Cunninghamella

Mortierella

Rhizopus

Synchephalastraceae

Syncephalastrum

Absidia Rhizomucoor Mucor Apophysomyces Donna Partogi : Mukormikosis, 2008 USU e-Repository © 2008

Thamnidiaceae

Cokeromyces

SEJARAH Pada tahun 1855 Kurchenmesiter melaporkan adanya jamur mirip mukor pada kanker penderita kanker paru berupa sporangia dan hifa yang tidak bersepta. Fubringer melaporkan dua kasus mukormikosis pulmoner dengan ditemukannya infark hemorafik pada paru disertai hifa dan beberapa sporangia. Lindt pada tahun 1885 mengidentifikasi jamur tersebut sebagai Absidia corimbifera (Mucor corimbifera). Pada tahun 1985, Herla melaporkan Mucor sp yang dijumpai pada paru – paru seorang wanita yang meninggal karena kanker hati. Kebanyakan bentuk dari zygomycosis yang didapatkan pada literatur dunia adalah bentuk rhinocerebral yang berhubungan dengan diabetes. Akan tetapi sampai tahun 1943 bentuk penyakit ini hanya tercatat satu kali saja. Pada tahun 1943 Gregory dkk menggambarkan 3 kasus dari bentuk rhinocerebral dan menggambarkan sindroma, sejarah dan gejala gejalanya yang ditulis dengan begitu hati hati dan akurat yang mana tulisan ini disadari sebagai sebuah ilmu kedokteran yang klsik. Mereka mencatat bahwa pada beberapa kasus penyakit rhinocerebral yang diketahui dengan pasti tanpa faktor predisposisi. Sejak saat itu kira kira 40 kasus per tahun tercatat dan disadari sebagai sebuah penemuan infeksi yang biasa.

DEFINISI Mukormikosis adalah suatu penyakit yang jarang ditemui , tapi sering fatal, yang disebabkan oleh jamur ordo Mucorales.5

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Mukormikosis disebabkan oleh jamur dari beberapa spesies yang berbeda, yaitu adalah Absidia, Apophysomyces, Mucor, Rhizomucor, dan Rhizopus.1,2,5 Mukormikosis ini sering timbul pada penderita – penderita dengan penyakit berat seperti penyakit diabetes yang tidak terkontrol, penderita – penderita dengan leukemia atau limfoma, juga pada penderita – penderita imunosupresif. Juga disebutkan bahwa mukormukosis ini berhubungan dengan trauma, balutan perban yang terkontaminasi, tempat masuk jarum suntik, pada penderita – penderita transpalantasi sumsum tulang, transplantansi ginjal dan pada penderita dengan luka bakar yang parah.1,2,3,4,5,6,7,8


Pada saat organisme ini mnecapai membran mukosa dari hidung atau paru, maka akan terjadi multiplikasi secara cepat dan menyerang pembuluh darah. Jamur akan menghancurkan jaringan lunak dan tulang.5 Invasif akut pada penderita imunosupresif , diabetes ataupun pada pemakaian steroid dosis tinggi sangat khas yaitu dengan invasi vaskuler yang agresif dengan emboli yang diiukti

dengan iskemia lokal dan nekrosis. Organisme menyerang dinding

pembuluh darah khsusunya arteriole dan sepanjang lumen. Jamur juga memanfaatkan saraf untuk menyebar dengan cepat sampai ke susunan saraf pusat pada rhinocerebral, emboli akann menetap pada seluruh sistem organ. Nekrosis dengan infiltasi akut dan kronik adalah gambaran utama dari histopatologi. 3

GAMBARAN KLINIS Beberapa bentuk klinis dari mukormikosis adalah Rhinocerebral mucormycosis, Pulmonary mucormycosis, Gastrointestinal mucormyscosis, Cutaneous mucormycosis dan Disseminated mucormycosis.2,3

1. Rhinocerebral mucormycosis Bentuk ini adalah yang paling banyak dijumpai. Dilaporkan terdapat pada usia yang sangat muda sampai pada pasien yang lebih tua. Biasanya dijumpai pada orang yang menderita diabetes yang tidak terkontrol. Penyakit yang mendasari lainnya yang dilaporkan adalah leukemia, penderita alkoholik yang kronis dan imunosupresif yang dalam seperti pada pasien –pasien transplatansi organ dan sumsum tulang. Beberapa spesies dilaporkan sebagai penyebab penyakit ini, tapi penyebab terbanyak disebabkan oleh Rhizopus arrhizius.1,2,3 Rhinocerebral mucormycosis biasanya akut, berkembang dengan cepat, walaupun dapat juga menjadi kronis. Infeksi didapatkan dengan menghirup sporangiospore, kemudian tumbuh pada hidung dan meluas sampai ke jaringan atau mengendap pada sinus –sinus paranasal di mana organisme ini tumbuh dan berkembang. 2,3 Gejala dari Rhinocerebral mucormycosis ini biasanya terbentuk dengan cepat dan unilateral. Biasanya dimulai dengan sakit kepala yang hebat, rasa sakit dan retro


orbital dan demam. Periorbital edema dan hidung mnegeluarkan darah adalah gejala dari lanjutan penyakit. Sering terjadi ophthalmoplegia dengan ptosis dan proptosis. Juga penurunan ketajaman visual dan paralysis wajah dapat terjadi. Status mental abnormal sering menandakan telah terdapat keterlibatan otak.2,3,5,6 Geajla ini dapat dalam beberapa jam atau beberapa hari, tergantung pada tempat infeksi, kondisi pasien dan derajat / tingkatan patologi.2,3 Bersamaan dengan variasi tingkatan geajala, jamur mula – mula menyebabkan nekrosis jaringan lokal. Sinusiotis dapat terjadi dan jamur kemudian menginvasi didnding arteri dan mencapai jaringan periorbital dan ruang kranial.2,3,5

2. Pulmonary Mucormycosis

Gambaran klinisnya bervariasi. Infekjsi dari paru secara primer disebabkan oleh inhalasi dari sporangiospore dari jamur, walaupun paru paru juga dapat terlibat pada disseminated mucormycosis akibat penyebaran dari tempat lain.1,2,3,7 Populasi terbanyak pada pulmonary mucormycosis adalah pasien pasien dengan leukemia , lymphoma, imonusupresif ( misal dengan transplantasi sumsum tulang, dll ). Pulmonary jarang dijumpai pada pasien pasien diabetes.1,2,3,5,7

Bentuk akut dari pulmonary mucormycosis adalah sangat berat. Gejala adalah demam, nyeri dada pleuritic dan leusitosis. Secara radiologi dijumapi, infiltrasi yang luas, konsolidasi atau bentuk miliar atau nodul, infiltrat berbatas teags atau lesi lesi tepi yang bebentuk baji, dapat timbul kavitasi dan ”bola bola ” jamur.

Pada sub akut, biasanya kelainan terbatas pada saluran nafas dengan tanpa atau adanya keterlibatan parenchymal yang minimal. Pada saat parenchym terlibat, pemeriksaan x-ray dada menunjukkan densitasa perifer kecil atau infiltrat berabtas tegas.2,3,7 Plak bronchial bisa muncul dengan elemen jamur yang tumbuh pada mukus bronchus tanpa invasi.2,3 Pulmonary mucormycosis pada pemeriksaan patologi hampir sama dengan bentuk lainnya. Jamur menyerang jaringan sekitarnya sampai ke pembuluh darah,


menghasilkan trombosis, infark, dan nekrosis. Karena kecepatan dari invasi dan destruksi jaringan pada bentuk yang akut, banyak penderita yang tidak dapat berathan hidup.2

3. Gastrointestinal Mucormycosis

Adalah infeksi yang jarang pada manusia, biasanbya dijumpai inegesti dari jamur atau mneyebar dari abdomen setelah pembedahan, dari trauma yang tidak bersih pada abdomen atau dari ileostomy yang terkontamisasi.2 Infeski gastrointestinal dapat disebabkan oleh spesies dari mucorales atau entomophthorales. Didapatkan

Absidia Corymbifera adalah penyebab tersering.

Gejalanya adalah sanagt bervariasi , tergantung pada temapt dan luasnya infeksi. Nyeri abdomen yang tidka spesifik, diare, “ coffe ground” hematemesis dan feses berdarah juga dilaporkan.2,3 Seperti pada bentuk lain , jamur menginvasi pembuluh darah, dengan trombosis dan diikuti nekrosis pada saluran gastrointestinal. Jaringan yang terinfeksi sering muncul sebagai daerah yang mneyerupai palk dengan parut abu – abu dan hitam pada permukaannya.2

4. Cutaneous Mucormycosis Manifestasi klinis adalah beravriasi seperti pada bentuk lainnya. Primer cutaneous mucormycosis dapat disebabkan oleh injeksi organisme ke dalam jaringan kutaneus atau subkutaneus, atau dengan implantasi dari organisme seperti plester elastoplastic, atau benturan hebat akibat kecelakaan mobil atau mesin.1,2,3,4,8 Cutaneous dan subcutaneous mucormycosis juga bisa muncul sebagai hasil dari penyebaran secara hematogen atau invasi

langsung dari organ –organ lain pada

jaringan kutan atau subkutan. Seperti pada bentuk lainnya bentuk kutaneus ini timbul terutama pada pasien – pasien termasuk juga pada luka bakar. Selanjutnya dapat dicatat bahwa pasien – pasien dengan bentuk penyakit ini berkisar dari neonatus sampai dewasa 1,2,3,,8


Banyak spesies

dari beberapa genus dari klas zygomycetes telah dilaporkan

menyebabkan bentuk kutaneus dan subkutaneus. Dari semua penyebab yang diidentifikasi secara spesifik, Rhizopus microsporus variety rhizopodiformis dan Rhizopus arrhizus yang tersering.2,3 Lesi cutaneous mucormycosis adalah tidak spesifik dan timbul mulanya sebagai nodul eritematus yang kecil atau plak yang membesar dengan cepat dalam hitungan jam atau hari menjadi selulitis yang induratif , sering dengan parut hitam di tengahnya atau sentral ulkus nekrosis. Perubahan gangren dapat muncul dan timbul bula yang hemoragik, invasi vaskuler sering timbul , dengan penyebaran yang cepat dan jamur kepada organ –organ sekitarnya.1,2,3,8 Penemuan histopatologi adalah meliputi hiperkeratosis dari epidermis sebukan neutrofil , cairan –cairan protein dan debris seluler.2,3 Sering terdapat campuran supuratif dari reaksi inflamasi nekrotik pada dermis, jaringan subkutan dan otot skeletal. Focus dengan

nekrosis

supuratif dan hemoragik biasanya 2,3

bersamaan dengan vaskulitis nekrosis dari pembuluh pembuluh darah.

dijumpai Hifa yang

lebar, hifa yang tidak bersepta biasanya terlihat pada permulaan dari invasi jaringan dan pembuluh darah.2,3,4,8

5. Disseminated mucormycosis Prevalaensinya

bertambah

seiring

dengan

bertambahnya

jumlah

pasien

immunocompromnised. Hal ini juga disebabkan karena semakin waspadanya para klinisi dan ahli laboratorium terhadap penyakit ini, sehingga mereka melakukan pemeriksaan – pemeriksaan laboratorium yang lebih ekstensif.2 Lokasi utama dari disseminated mucormycosis adalah paru – paru dengan penyebaran ke susunan syaraf pusat, dimana abses abses dan infark dijumapi, atau pada sistem vaskular dengan persemaian ke jantung dan kemudian melalui emboli ke organ organ lain dari tubuh. Juga terdapat indidkasi bahwa penyebaran dapat beralngsung dari sinus – sinus ke otak dan organ organm lainnya. Literatur terbaru dari pengalaman pribadi yang mana tidak ada organ tubuh yang terkena pada dissemianted

mucomycosis

immunocompromised.2,3


yang

didapatkan

pada

pasioen

–pasien

Sebelumnya disebutkan bahwa faktor predispossi berhubungan dengan penyakit diseminata. Leukopenia adalah faktor terbesar yang berhubungan dengan banyak kasus disseminated mucormycosis. Laporan terbaru dari hubungan antara penggunaan deferoxamine dan disseminated mucor,ycosis terutama pada apsien – pasien dialysa telah menambah faktor predisposisi pada daftar.2 Manifestasi klinis dari penyakit ini adalah tergantung dari keterlibatan organ. Sejak banyak kasus yang timbul pada pasien immunocompromised, gejala – gejala penyakit primer atau kondisi penederita dapat menutup gejala – gejala dari penyakit jamur.2,3 Sebagai dugaan penyakit ini dilaporkan disebabkan oleh semua zygomycetes yang disertai dengan bentuk yang lebih terbatas dari penaykit. Spesimen – spesimen seperti darah, pus, urine, cairan spinal dan cairan – cairan lain biasanya tidak menunjukkan tanda – tanda infeski zygomycetes pada kultur, jadi biopsi jaringan sering dieprlukan untuk mencapai diagnosis yang definitif. Sebagai konsekuensi, diagnosis premortem dari disseminated mucormycosis adalah jarang.2 Karena angka kematian dari disseminated mucormycosis adalah sanagt tinggi dan menegakkan diagnosis cukup sulit, paramedis dan petugas laboratorium harus membuat upaya spesial untuk mendapatkan spesimen – spesimen yang baik dan memeriksa dengan sunguh –sungguh untuk mnegahdirkan jamur. Terliahtnya hyfa yang tidak bersaepta paad spesimen atau eprtumbuhan jamur dari setiaps pesimen klinis seharusnya mengawali pemeriksaan yang lebih lanjut terhadap pasien.2,3 Dari semua betuk ucormycosis ini Fischer et al pernah melaporkan 10 kausus dengan transpalantasi ginjal, yang mana dijumpai 2 kasus dengan cutaneous mucormycosis, 7 kasus denganm rhinocerebral mucormycosis dan satu kausus dengan pulmonary mucormycosis.3 Banyak faktor yang dapat mneyebabkan terbentuknya penyakit ini, walaupun tidak sedikit kasus tanpa dijumpaiu adanya kondisi penyaklit yang mendasarinya, ataupun faktor predisposis yang dapat menimbulkan penyakit tersebut.3,4

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan mikroskopis langsung


Karena mukormikosis adalah penyakit yang serius dan sering menjadi fatal, diagnosis yang tepat dan cepat adalah penting untuk medeteksi awal dan pengobatannya. Hal ini dapat dilakukan dengan mengobservasi elemen ajmur dengan pengamabilan spesimen yang baik.3 Dilakukan kerokan kulit dari lesi pada konka superior atau aspirasi bahan dari sinus pada rhinocerebral atau sputum, juga pada penyikatan bronchial dari paru.3,6,7 Dengan pemeriksaan KOH 10 – 20% akan terlihat hifa yang lebar, pleomorphic tidak besepta, hifa yang berbentuk pita , bisa bercabang atau tidak bercabang. Berdinding tebal dengan diameter 10 – 15 um. Ukuran berkisar antara 3 – 30 um.1,2,3

KULTUR Cairan sekret, kerokan kulit dan biopsi dapat tumbuh pada hampir semua media biakan , dapat ditanamkan pada media agar, potato glucose agar atau saboraoud agar, dan diinkubasi dalam inkubator pada suhu 37 C atau suhu kamar 25 C.

1,3,9

Pada kultur

tumbuh koloni berbentuk miselia , berbulu halus seperti selimut , muka – mula berwarna putih sampai abu abau dan akhirnya berkembang seperti rambut yang lembut dan warnanya menjadi coklat.9 Pada pemeriksaan mikroskopis dengan pembesaran 1000x tampak miselium mengahasilkan

sporangium

berbentuk

bulat.

Dalam

sporangioum

terbentuk

sporangiospore bentuk agak bulat / gepeng. Terlihat sporangiophore yang tidak bersepta, kadang – kadang bercabang ataupun tidak bercabang.1,2,3,9

HISTOPATOLOGI Gambaran umum histopatologi mukormikosis adalah nekrosis dengan akut dan kronik inflitrat. Pembuluh darah pada tempat infeksi dikelilingi oleh hifa yang tampak seperti pita dan filamen –filamen. Tampak hifa yang tidak bersepta dengan diameter 10 – 25 um. Cabang hfa tidak beraturan dan biasanya tumbuh pada sudut 90 C.1,2,3,4,7,8 Biopsi jaringan yang dilakukan untuk pemeriksaan histopatologi dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis sementara. Untuk mengkonfirmasi dibutuhkan pemeriksaan kultur.


PENGOBATAN Pengobatan yang terbaik dari mukormikosis terdiri dari diagnosis dini, pengobatan antifungal sistemik, pembedahan dan debridement, juga penangangan yang cepat dan tepat terhadap penyakit yang mendasarinya. Beberapa pengobatan sistemik mukormikosis adalah : 10 Amphotericin B

: 10 – 15 mg/12 jam dalam 5% dextrose

5 Flucytosine

: 50 – 150 mg / kg BB/ hr dibagi tiap 6 jam

Ketokonazole

: 200 – 600 mg/hr

Rifampin

: 600 mg/hr

Griseofulvin

: 250 mg/8 jam

Rhinocerebral Mucormycosis 6,10 -

Amphotericin B

-

Amphotericin B +5 Flucytosine

-

Ketokonazoile 600 mg/hr

-

Amphotericin B + Ketokonazole 200 mg / hr selama 6 minggu

-

Lokasi irigasi Amphotericin B

-

Pembedahan + Debridement

-

Endoscopy sinus surgery

Pulmonary mucormycosis -

Amphotericin B+ rifampin 600 mg/hr

-

Amphotericin B + griseofulvin 250 mg / 8 jam

-

Lobectomy

-

Reseksi segmental

Disseminated Mucormycosis 10 -

Amphotericin B


Gastrointestinal mucormycosis 10 -

Amphotericin B + Bedah Eksisi

Gastrointestinal mucormycosis 10 -

Amphotericin B + Bedah Eksisi

Cutaneous Mucormycosis 3,8,10 -

Amphotericin B

-

Lokal Irigasi

-

Eksisi radikal dan debridement

PROGNOSIS Prognosis

dari rhinocerebral mucormycosis sangat buruk, tapi semenjak

ditemukannya pengobatan dengan amphotericin B angka kematiannya berkurang sampai lebih dari 50%. Lain halnya dengan pulmonary mucormycosis, di mana prognosisnya buruk karena diagnosisnya sering terlewatkan dan tidka difuga sebelumnya, karena itu angka kematiannya cukup tinggi. Dan bahkan lebih tinggi lagi pada diseeminated mucormycosis.5,10 Sedangkan pada Gastrointestinal dan Cutaneous pada mucormycosis dengan pengibatan Amphotericin B dan pembedahan angka kematiannya cukup rendah.10

KESIMPULAN Mukormikosis adalah infeksi jamur oppurtunistik yang sering timbul pada pasien dengan daya tahan tubuh yang menurun. Bentuk yang paling sering dijumpai adalah Rhino Cerebral Mucormycosis. Bentuk pulmonary adalah yang paling sering menyebabkan kematian setelah bentuk diseminata. Dengan pengobatan Amphotericin B dan pembedahan serta melakukan penangangan yang cepat terhadap penyakit yang mendasarinya diharapkan dapat menurunkan angka kematian.


DAFTAR PUSTAKA

1. Goodman NL. Zygomycosis. Dalam lecture Outline/ Study Guide for Medical Mycology 2. Goodman NL, Rinaldi MG. Agents of Zygomycosis. Dalam Manual of Clinical Microbiology. 5th ed. Washington DC 1991 : 674 – 90 3. Rippon JW. Zygomycosis. Dalam Rippon JW. Textbook of Medicine Mycology. 3rd ed. Philapdelphia. WB. Saunders. Co 1988 : 681 – 710. 748 – 53. 4. Allen HB, JW Rippon. Superficial and Deep Mycosis. Dalam Moschella & Hurley. Dermatology. Vol II 3 rd ed. Philadelphia. Wb Saunders Co 1992 : 908 – 11 5. Frey RJ. Mucormycosis. In Gale Encyclopedia of Medicine. Gale Research 1999. http://www.findarticles.com 6. Pauuw DS. Infectious Emergencies in Patients in Patients with Daibetes. In Clinical

Diabetes.

American

Diabetes

Association

2000.

http://www.

Findarticles.com 7. Glazer M. The Role of BAL in the Diagnosis of Pulmonary Mucormycosis. In Chest. American College of Chest Physicians. 2000. http://www. Findarticles.com 8. Dickinson

M.

Cutaneous

Zygomycosis

(mucormycosis)

complicating

endotracheal intubation : diagnosis and su ccesful treatment. In Chest. American College of Chest Physicians. 1998. http://www.findaticles.com 9. Bernet HL, Hunter BB. Illustrated Fungi. 3rd ed. Minesota. Publishing Mineaplois. 10. Abe F. Mucormycosis. Dalam Antifungal Drug Therapy- A Complete Guide for the Practitioner. New York . Marcel Dekker Inc 1990 : 107 – 14.



RSUP H.ADAM

Recommend Documents