ROZVOJ PÉČE O OSOBY S DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM NA ÚZEMÍ KARLOVARSKÉHO KRAJE ( )

ROZVOJ PÉČE O OSOBY S DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM NA ÚZEMÍ KARLOVARSKÉHO KRAJE (2010–2011)

SBORNÍK STÁŽÍ V HOLANDSKU

Autoři: Mgr. Zuzana Barešová Drs. Marieke van Dam MUDr. Ondřej Pěč

Projekt je financován z prostředků Evropského sociálního fondu prostřednictvím Operačního programu Lidské zdroje a zaměstnanost a státního rozpočtu ČR

SBORNÍK STÁŽÍ V HOLANDSKU 2010 – 2011 realizovaných v rámci individuálního projektu Karlovarského kraje Rozvoj péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje

Zuzana Barešová, Mariake Van Damm, Ondřej Pěč Sborník stáží byl vydán v rámci individuálního projektu Karlovarského kraje „Rozvoj péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje" a byl financován z prostředků Evropského sociálního fondu prostřednictvím Operačního programu Lidské zdroje a zaměstnanost a státního rozpočtu ČR.

Vydalo: Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví, Praha 2011

Obsah 1.

Úvod .............................................................................................................. 3

2.

STÁŽE V ZAHRANIČÍ V ZAŘÍZENÍCH S DOBROU PRAXÍ ......................... 4 2.1. Stáž v organizaci GGZ-Noord-Holland-Noord, Alkmaar I ........................ 4 2.2. Stáž v organizaci Yulius, Dordrecht ......................................................... 6 2.3. Stáž v organizaci GGZ-Noord-Holland-Noord, Alkmaar, II ...................... 8 2.4. Závěrečné setkání stážistů a týmu GGZ-Noord-Holland-Noord............. 11

3.

SYSTÉM PÉČE O DUŠEVNÍ ZDRAVÍ V HOLANDSKU ............................. 13 3.1. Historické souvislosti péče o duševní zdraví v Holandsku ..................... 13 3.2. Legislativa a zákony o opatrovnictví ...................................................... 14 3.3. Organizace ............................................................................................... 16 3.4. Charakteristika psychiatrické péče ........................................................... 17 3.5. Role nestátních neziskových organizací a dalších soukromých organizací ........................................................................................................................ 17 3.6. Komunitní služby ...................................................................................... 18 3.6.1. Charakteristika zařízení a služeb ....................................................... 18 3.6.2. Přijímání, obrat a propouštění klientů ................................................ 19 3.6.3. Charakteristika druhu poskytované péče a léčby ............................... 19 3.6.4. Zaměstnanecká typologie v komunitních službách ............................ 21 3.7. Odborné vzdělávání, školení a doškolování (ET&U) ................................ 22 3.7.1. Vývoj a poskytování ET&U ................................................................ 22 3.7.2. Komunitně orientované ET&U, další vzdělávání a celoživotní učení . 23 3.7.3. Výběr pracovníků a poradenství pro volbu povolání ....................... 23 3.7.4. Doškolování a efektivnost pedagogických pracovníků ....................... 24 3.8. Karta příkladů dobré praxe ...................................................................... 24 3.9. Celkové hodnocení a závěry .................................................................... 29 3.9.1 Kritická a hodnotící analýza souvislostí .............................................. 29 3.9.2. SWOT ANALÝZA ............................................................................... 30

4.

SITUACE V ČESKÉ REPUBLICE............................................................... 31 4.1. Úvod ...................................................................................................... 31 4.2. Stávající legislativní úprava ...................................................................... 36 4.3. Stigma duševně nemocných v České republice .................................... 38 4.4. Výdaje na duševní zdraví v České republice a jeho financování ........... 41 4.5. Koncepce oboru psychiatrie................................................................... 46 4.6. Standardy kvality sociálních služeb .......................................................... 47 4.7. Zmapování snah o vytváření regionálních modelů péče (1995 – 2010) 52 4.8. Cesty ke změně struktury psychiatrické péče v České republice ................ 56 4.9. Hodnocení koncepčních materiálů jako východisko pro další výzkumnou práci …………………………………………………………………………………57

5. ZÁVĚREČNÉ SROVNÁNÍ PÉČE V HOLANDSKU A V ČESKÉ REPUBLICE ....................................................................................................... 59 2

1. Úvod Cílem sborníku ze stáží v Holandsku 2010 – 2011, které se konaly v rámci individuálního projektu Karlovarského kraje „Rozvoj péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje“, je shrnutí zkušeností a postřehů účastníků získaných během jednotlivých stáží a srovnání systému péče o osoby s duševním onemocněním v Holandsku, které je známo svojí dobrou praxí v péči o tyto osoby, se systémem péče v České republice, který je ve svém vývoji oproti původním členským zemím Evropské Unie značně opožděn. Byli bychom proto rádi, aby se účastníci stáží mohli touto cestou o své nově nabyté zkušenosti podělit i s dalšími stranami zainteresovanými v péči o osoby s duševním onemocněním a aby byly i jim inspirací při práci na tomto poli. Rádi bychom touto cestou poděkovali zejména hostitelským organizacím GGZ Noord-Holland-Noord a Yulius za umožnění stáží a za pečlivě připravený program, který stážistům nabídly, během něhož měli stážisté možnost seznámit se s příklady dobré praxe a načerpat inspiraci pro poskytování služeb. Dále všem účastníkům stáží za jejich ochotu podělit se o své zkušenosti formou tohoto textu - všechny závěrečné zprávy účastníků stáží najdete na přiloženém CD. V neposlední řadě také Mariake Van Damm ze spolupracující organizace RINO Noord-Holland, která zpracovala pro projekt informace o systému péče o osoby s duševním onemocněním v Holandsku. Přejeme Vám, aby informace získané od našich zahraničních kolegů, byly pro vás inspirací a motivací ve Vaši další práci.

Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví

3

2. STÁŽE V ZAHRANIČÍ V ZAŘÍZENÍCH S DOBROU PRAXÍ V roce 2010 proběhly v rámci projektu dvě plánované stáže v Holandsku, v zemi, která je známá svou dobrou praxí v oblasti poskytování péče osobám s duševním onemocněním. Obě stáže trvaly pět dní. Skupiny stážistů byly složeny ze zástupců poskytovatelů a uživatelů sociálních služeb z Karlovarského kraje a projektového týmu. První skupina stážistů navštívila v době od 10. 10. do 15. 10. 2010 organizaci GGZ Noord - Holland - Noord, druhá skupina od 14. 11. do 19. 11. 2010 organizaci Yulius. Obě organizace působí v oblasti péče o osoby s duševním onemocněním, kterým nabízejí síť komplexních služeb od zdravotnických (ambulantní oddělení, klinika, stacionář) po sociální (chráněné a podporované bydlení, centra denních aktivit, pracovní programy atd.) V roce 2011 proběhla třetí stáž, opět v Holandsku v organizaci GGZ – Noord Holland - Noord, tentokrát určená především pro členy týmu nově zřízených sociálních služeb v Karlových Varech. Stáž se konala od 4. 9. do 8. 9. 2011.

Skupina stážistů – organizace Yulius 2010 2.1.

Stáž v organizaci GGZ-Noord-Holland-Noord, Alkmaar I

Organizace GGZ Noord-Holland-Noord poskytuje pomoc lidem s psychiatrickým onemocněním žijícím v oblasti severního Holandska. V této oblasti žije přibližně 650 000 obyvatel, a např. v roce 2008 byla poskytnuta péče 14 000 pacientům a 1600 zaměstnanci. Tato organizace iniciovala v severním Holandsku transformaci psychiatrické péče. Vycházela primárně z potřeb pacientů a směřovala k posílení tzv. komunitní péče o tyto osoby, tzn. přenesení péče o klienty do jejich domácího prostředí. Zaměřila se např. na omezování lůžek v psychiatrické léčebně a na 4

zpřístupnění léčebny veřejnosti, na systém chráněného bydlení, na vytvoření tzv. flexibilních asertivních komunitních týmů (dále jen FACT tým) a na vytváření tzv. center denních aktivit. Oblasti léčby a péče:  krátkodobá léčba  dlouhodobá léčba  oblast léčby  FACT tým Heiloo  FACT tým Alkmaar  FACT tým Heerhugowaard  oblast aktivit  centrum aktivit Heiloo  centrum aktivit Alkmaar  centrum aktivit Heerhugowaard  léčba seniorů Ukázka z vybrané závěrečné zprávy ze stáže v GGZ NHN: „Inspirace a výzvy, ke kterým mě stáž vede: 1. Motivovat a povzbuzovat pracovníky v přímé práci s klienty, chránit je před přílišnou zátěží, poskytovat dostatečné podmínky pro kvalitní práci. Neustále se s nimi vracet k etickým tématům – důstojnost a hodnota osobnosti člověka, z toho vyplývající pěstování našich postojů a přístupů. 2. Jelikož jsme týmy složené ze sociálních pracovníků a pracovníků v sociálních službách - zůstávat nebo rozšiřovat možnosti již existujících tzv. multiprofesních týmů (spektrum odborníků zabývající se jednotlivými případy); případně zaměstnat psychiatra, psychologa; prohlubovat spolupráci s ostatními zainteresovanými v příbězích klientů. 3. Svým přístupem, vystupováním, svou prací se snažit měnit pohled na sociálně potřebné v našich regionech. Víc uvědomovat veřejnost. 4. Mít stále na vědomí snahu sociálních služeb po větší samostatnosti a integraci klienta ve společnosti.“

5

Stáž GGZ NHN 2010 Stáž v organizaci Yulius, Dordrecht

2.2.

Organizace Yulius vznikla v roce 2009 sloučením dvou dosud nezávislých organizací: DeGrote Rivieren, která sloužila pro dospělé osoby s duševním onemocněním, a RMPI, která se zabývala dětskou psychiatrií a dětmi se specifickými vzdělávacími potřebami. Yulius je zařízení pokrývající region jižního Holandska, který má zhruba 400 tisíc obyvatel. Ke konci minulého roku měla organizace Yulius 14 000 pacientů. V současné době zajišťuje organizace Yulius péči v pěti samostatných oblastech:     

Krátkodobá léčba Dlouhodobá léčba Dětská psychiatrie Vzdělávání, psychoedukace Osoby s onemocněním autistického spektra

6

Stáž probíhala v zařízení pro dlouhodobou péči. Za dlouhodobou je zde považována péče, která trvá déle než dva roky. Do dlouhodobé péče spadá:      

klinika tři mobilní týmy jeden tým pro duální diagnózy chráněná bydlení dvě centra denních aktivit podporované zaměstnávání (3 farmy, Badhuis tj. klienty rekonstruovaný dům, který bude dále využíván organizací pro poskytování služeb klientům, technická dílna s možností vyučení, administrativní kancelář)

Všechny týmy společně komunikují a sdílejí informace pomocí videokonferencí a vlastního CRM systému (Customer relationship management, tj. systém podporující péči o klienta), kde jsou soustřeďovány informace o klientech. Péče o klienty spadá pod zdravotnictví, ale je financována i z jiných zdrojů. Pouze první rok je péče financována plně ze zdravotního pojištění, poté i z regionálních a státních zdrojů, z grantů, případně je spolufinancována klientem z invalidního důchodu. Jak uváděli holandští kolegové, i v Holandsku jsou v poslední době výdaje státu na péči o osoby s psychiatrickým onemocněním kráceny. Ukázka z vybrané závěrečné zprávy ze stáže v organizaci Yulius: „Model, který jsem měla to štěstí vidět v organizaci Yulius, mě naprosto ohromil logickou návazností všech činností, z nichž některé z nich by se daly zajistit i v našich podmínkách. Největší rozdíl je zřejmě ve způsobu financování těchto činností, zásadní rozdíl spatřuji v mentalitě lidí a s tím související komunikaci mezi jednotlivými účastníky systému (služby, orgány měst, podnikatelé, vlastníci objektů). V mentalitě lidí se také odráží vztah ke klientům organizace. Pro mne ze stáže plyne úkol, pokusit se v průběhu času o změnu vnímání těchto „problémových osob“ úřady a hlavně politiky. S tím souvisí také financování služeb a hlavně prevence do budoucna. Je důležité přesvědčit politiky, že prevence a práce v terénu je důležitá a možná i levnější, než následky související s následnou péčí o člověka, který už se dostal do „zdravotní i finanční propasti“. Je důležité změnit vnímání osob s duševním onemocněním okolím, a to už od školní docházky dítěte. Stáž mě významně ovlivnila a získané znalosti z funkčnosti systému využiji při přípravě dalších projektů z EU.“ 7

Objekt s chráněnou kavárnou, zázemím pro přednášky pro školy a malá socioterapeutická farma pro děti

2.3.

Stáž v organizaci GGZ-Noord-Holland-Noord, Alkmaar, II

Stáž v organizaci GGZ-Noord-Holland-Noord v roce 2011 byla určena především pro tým nově vzniklých sociálních služeb v Karových Varech. Pozornost byla zaměřena na strukturu a kvalitu poskytovaných služeb, vzdělávání zaměstnanců, měření efektivity služby, dovednosti v komunikaci s médii a propagaci služeb veřejnosti, které by tým využil v konkrétní praxi nových služeb pro okres Karlovy Vary. Zařízení GGZ-Noord-Holland-Noord bylo zvoleno k opakované návštěvě proto, že se jedná o organizaci, která v Holandsku jako první začala s realizací transformace péče o osoby s duševním onemocněním a tvoří nejrozsáhlejší síť služeb pokrývajících region severního Holandska.

8

Struktura organizace GGZ-Noord-Holland-Noord

1. Oddělení krátkodobé péče (Division Short) Péče je zde určena pro klienty, kteří jsou hospitalizováni, i pro klienty využívající ambulantní služby. Celý úsek krátkodobé péče má 24 lůžek. 2. Oddělení péče o osoby s těžkou duševní poruchou (Division SMI) V současné době poskytuje péči přibližně 2000 klientů, na něž připadá 500 zaměstnanců. Těžištěm péče je 12 regionálních FACT týmů. Klienti mají k dispozici 22 lůžek akutní péče a 16-24 lůžek je pro osoby s duálními diagnózami. Dále jsou zde apartmány sloužící jako chráněné bydlení se 116 lůžky. Samostatnou kategorii tvoří lůžka rehabilitační a dlouhodobá, kterých má organizace v současné době 87. 3. Oddělení péče o seniory s psychiatrickým onemocněním (Division Elderly) Tuto oblast profesně zajišťují 3 týmy pro ambulantní pacienty. Pro klienty s potřebou hospitalizace je určeno 45 lůžek dlouhodobé péče a 9 lůžek akutních. 4. Oddělení forenzní psychiatrie (Division Forensic Ps.) Tato samostatná oblast je určená pro klienty z kategorie forenzní psychiatrie. Tzv. „Divize“ forenzní psychiatrie pokrývá jako jediná oblast celého Holandska. V sídle organizace ve městě Heiloo se nachází uzavřená klinika. Jedná se o novou budovu s velice moderním a kvalitním zázemím, s vlastním vnitřním atriem. V tomto jediném zařízení platí uvnitř zvláštní bezpečností pravidla a vstup je pouze na povolení.

9

Ukázka z vybrané závěrečné zprávy ze stáže v GGZ NHN: „Celým zařízením GGZ-NLN se nese vize vzájemné spolupráce a kvalitního předávání informací. Vzhledem k ekonomickým tlakům je snaha pečovat a zajišťovat dostatečnou péči více v prostředí domova. Jsou posílené terénní programy a terénní (mobilní) týmy, které pečují o problematické psychiatrické klienty bez nutnosti ústavního léčení, se snahou resocializovat a ne pouze izolovat klienta od ostatního světa. Přínosná jsou jistě také zařízení zaměřená na podporu klientských denních aktivit, něco jako naše stacionáře, poskytující péči o klienty schopné pravidelně docházet a čerpat podporu od komunity těchto center denních aktivit. Možností je též propojení s výdělečnými chráněnými dílnami. V nutných případech fungují akutní lůžka i jako detenční lůžka s plným vybavením pro neklidné (sobě nebo okolí nebezpečné) klienty, včetně izolačních místností s nerozbitným nábytkem, nerozbitnými dveřmi apod. Principem fungování stávajících zařízení je kromě vzájemného propojení také dobrá informovanost klientely, snaha činnost implementovat, rozšiřovat dle potřeb regionů, zároveň pomoc a služby nepředimenzovat, poskytovat jen nezbytně nutné služby, které motivují klienty k samostatnému fungování, následně v některých případech i k návratu do pracovního procesu, nebo naopak nabídka možnosti žít v chráněných bydleních po ohraničenou dobu. O klienta v krizi pečuje celý regionální tým, nejen individuální asistent. Je snaha o flexibilitu terapeutických rolí, tj. léčby nebo doléčování, monitoring stavu apod. Týmy mají jasně stanovené společné vize, které postupně ve svých oblastech působení realizují.“

10

Přednáška – GGZ-Noord-Holland-Noord 2011

2.4.

Závěrečné setkání stážistů a týmu GGZ-Noord-Holland-Noord

Hlavním cílem zahraničních stáží bylo získat zkušenosti dobré praxe a využít je ke zlepšení péče o osoby s duševním onemocněním v Karlovarském kraji. Koncem listopadu 2011 pak proběhlo závěrečné setkání stážistů, kde byly zreflektovány jejich zkušenosti z jednotlivých zařízení a diskutovány možnosti jejich využití v podmínkách České republiky. Pro maximální využití získaných zkušeností pro rozvoj služeb v Karlovarském kraji byli k závěrečnému setkání přizváni další poskytovatelé služeb pro osoby s duševním onemocněním, zástupci realizátora projektu, tj.Karlovarského kraje, a jako hosté zástupci navštívené organizace GGZ-Noord-Holland-Noord. Byl zde představen systém péče v Holandsku, jeho srovnání se systémem v České republice, v závěru proběhla na toto téma diskuse.

11

Cílem návštěvy odborníků z Holandska bylo: 1. Shrnutí zpětné vazby účastníků stáží v Holandsku 2. Aktuální konzultace pro nově založené služby v Karlových Varech 3. Získání přehledu o systému péče o osoby s duševním onemocněním v Karlovarském kraji i v dalších regionech v ČR, kde má poskytování služeb osobám s duševním onemocněním delší historii. S holandskými odborníky je plánována dlouhodobá spolupráce, zejména v oblasti poradenství při dalším rozvoji služeb v kraji. K efektivitě této spolupráce významně přispěje, pokud budou holandští odborníci kvalitně informováni o možnostech a omezeních našich služeb i v praxi a budou seznámeni i s rozvinutějšími službami v jiných regionech.

12

3. SYSTÉM PÉČE O DUŠEVNÍ ZDRAVÍ V HOLANDSKU 3.1.

Historické souvislosti péče o duševní zdraví v Holandsku

Politika péče o duševní zdraví v Holandsku se v průběhu posledních desetiletí poněkud lišila od politiky jiných zemí, jako např. USA, Velké Británie a Itálie. Na rozdíl od jiných zemí, v Holandsku nedocházelo k uzavírání psychiatrických léčeben. Počet psychiatrických lůžek se v Holandsku za posledních 25 let pouze snížil o 15 až 20 procent. Zároveň ale došlo i k nárůstu kapacity lůžek v oblasti chráněného bydlení. V důsledku toho je patrný značný nárůst počtu klientů, kterým je poskytována nepřetržitá péče. V roce 1980 pobývalo v psychiatrických léčebnách nebo v jakékoli podobě chráněného bydlení přibližně 30 000 lidí, zatímco v roce 2005 jich bylo již přes 42 000. Důvodů tohoto rozdílu, ve srovnání se zeměmi jako jsou USA, Velká Británie a Itálie, je více. Koncem sedmdesátých let a počátkem let osmdesátých, kdy vstoupila v Holandsku v platnost většina zákonů týkajících se deinstitucionalizace, holandská vláda připustila, že se celková situace v psychiatrických léčebnách sice musí zlepšit (lepší bydlení a více soukromí pro pacienty), ale nepovažovala takto poskytovanou péči za nehumánní. Vláda nebyla nucená provést zásadní škrty v rozpočtech v oblasti péče o duševní zdraví, psychiatrické léčebny nebyly tudíž nuceny podstoupit zásadní změny. Zatímco v jiných zemích byla, v návaznosti na prováděnou deinstitucionalizaci ústavních zařízení, potřeba alternativní psychiatrické péče naléhavá, nové programy péče o dlouhodobě nemocné v Holandsku se během osmdesátých a devadesátých let vyvíjely velmi pomalu. Místo posunu péče od klinické k ambulantní, volí vedení nemocnic a politici postupnou integraci různých druhů poskytované péče o duševní zdraví do jedné instituce, kde je péče klientům poskytována na základě jejich rozhodnutí ke vstupu do služeb. Díky některým vládním pobídkám (tzn. prostředkům na inovaci péče) a mírnému tlaku na změny díky veřejným diskusím, se změny během posledních deseti až patnácti let urychlily. Byl zde patrný posun směrem k integrované péči o duševní zdraví na regionální úrovni (oblasti s 200 - 500 tisíc obyvatel) představovaný multifunkčními psychiatrickými zařízeními, rehabilitačními programy a koordinovanou péčí (case management) pro dlouhodobě nemocné, fúzemi regionálních institucí péče o duševní zdraví s dalšími institucemi péče o duševní zdraví a sociálními službami. To, že ke změnám v systému péče o duševní zdraví v Holandsku, dochází pozvolna, znamená zpomalení restrukturalizace péče vůči ostatním zemím, současně to však přináší také příležitosti, jak funkčně sloučit stávající systémy. Integrace psychiatrických služeb není zdaleka dokončena, ale závazek týkající se vytváření integračních a rehabilitačních programů je velmi rozšířený mezi manažery, poskytovateli péče a klientskými organizacemi v oblasti duševního zdraví. To znamená, že v současné době není vnímána jako naléhavá nutnost 13

vyvíjet silný politický tlak za účelem dosažení změn v blízké budoucnosti (s výjimkou osob bez přístřeší a pacientů s těžkou drogovou závislostí). Zkušenosti ze zahraničí a znalost efektu rehabilitačních programů jsou používány jako základ pro transformaci směrem k integrované a komunitní péči o duševní zdraví. Během poslední dekády se postavení psychiatrických pacientů jako aktérů při utváření politiky péče o osoby s duševním onemocněním a vzniku zařízení zaměřených na profesní uplatnění těchto osob a denní péči značně zlepšilo. Klíčovými výrazy celého procesu změny jsou posílení postavení ve společnosti a zotavení.

Plán kliniky GGZ-Noord-Holland-Noord 3.2.

Legislativa a zákony o opatrovnictví

V současné době probíhají v Holandsku zásadní legislativní změny, a to zejména v oblasti financování systému péče o duševní zdraví. V posledních patnácti letech všechny platby za péči o duševní zdraví vycházely ze Zákona o mimořádných lékařských výdajích (AWBZ) s výjimkou Veřejné péče o duševní zdraví (OGGZ), (v případě pohotovosti a některých veřejných preventivních aktivit) a psychiatrické péče prováděné praktickými lékaři. Od roku 2007 došlo ke 14

krácení ve dvou oblastech financování péče o duševní zdraví. Hlavní změnou bylo, že veškerá ambulantní péče a veškerá nemocniční péče až do jednoho roku se začala platit podle nového Zákona o národním pojištění, toto pojištění se stalo povinným pro všechny občany (pojišťovny konkurují v oblasti cen a poskytovatelé péče již mohou dělat totéž). Druhé zkrácení dalo obcím povinnost podporovat všechny občany ohrožené sociálním vyloučením s cílem umožnit jim žít samostatně ve společnosti: jedná se o občany staršího věku, osoby s tělesným nebo mentálním postižením a o občany léčené (nebo v minulosti léčené) v psychiatrických zařízeních (Zákon o sociální podpoře, WMO). Pouze péče delší než jeden rok zůstala v systému AWBZ. Probíhají nekonečné diskuse o tzv. Zákonu o mimořádném přijetí do léčebného zařízení (BOPZ), které se snaží ovlivnit nedobrovolná nebo povinná přijetí do léčebných zařízení a zároveň i práva pacientů. Ačkoli zákon vidí nedobrovolné přijetí jako "nejkrajnější prostředek", v praxi to takto nefunguje. Společenský tlak a požadavky ze strany bezprostředního okolí pacientů nutí psychiatry působit shovívavěji, než umožňuje zákon. Na druhou stranu představovaly pro psychiatry problém případy, kdy zákon neumožňoval nucenou léčbu po nuceném přijetí do léčebného zařízení. Zákon se ve velmi krátké době změnil, aby toto umožnil. Jinými důležitými zákony, týkající se pacientů, jsou: - Zákon o dohodě o léčbě (WGBO), který upravuje dohodu o léčbě mezi lékařem a pacientem. Pro zahájení léčby je zapotřebí alespoň informovaný souhlas. V praxi mnoho psychiatrických pacientů nemá k dispozici individuální plán léčby. - Zákon o účasti institucionálních klientů na rozhodování instituce (WMCZ). Každá instituce poskytující péči je povinna zavést ustanovit tzv. klientskou radu. O rozhodnutích ohledně mnoha záležitostí, a to i pokud jde o zaměstnance, musí být tato rada informována. V současné době je sledování kvality péče jedním z hlavních úkolů klientských rad. Pacienti a pacientské organizace se obávají důsledků výše uvedených změn První zmíněná změna, dává lékaři více "pravomocí", protože on sám je zodpovědný za léčbu (kvalitu léčby) namísto spolupráce s multidisciplinárním týmem a pacientem. Druhá změna vyvolává u pacientů nejistotu. Jsou všechny obce schopné a ochotné převzít část nezbytné péče? A jak zahrnou pacienty do tvorby své politiky? Budou věnovat pozornost občanům s psychickým nebo psychiatrickým onemocněním, když tito občané nebývají příliš známí a oblíbení? A co se stane s četnými svépomocnými projekty vyvinutými během posledních deseti let?

15

3.3. Organizace Zdravotní péče v Holandsku byla vždy záležitostí veřejného sektoru a soukromého podnikání. Všechny nemocnice a zařízení mají soukromé řízení a soukromé vedení. Nicméně zákony a právní předpisy omezují svobodu podnikání v oblasti zdravotní péče. Většina zařízení zdravotní péče je zaměřená regionálně v oblastech od 200 000 do 600 000 obyvatel (34 regionů). Většina regionů má pouze jednoho poskytovatele ambulantní a nemocniční péče, rehabilitace apod. Tito poskytovatelé zajišťují rovněž většinu chráněného bydlení ve svém regionu. Během posledních 5-10 let vznikly organizace zabývající se rehabilitačními aktivitami. Tyto organizace sdružují malá zařízení, která často založili sami klienti (nebo bývalí klienti). Většina finančních zdrojů však plyne do lůžkového fondu a do léků na předpis.

Atrium forenzní kliniky

16

3.4. Charakteristika psychiatrické péče Jak lze usoudit z popisu historických souvislostí, v Holandsku neexistuje jednoznačná hranice mezi tradiční ústavní a komunitní péčí. Tradiční ústavní nemocniční péče se vyvíjela velmi pomalu směrem k souboru psychiatrických oddělení, ambulantní péče, koordinované péče (case management) a terénní péče, rehabilitačních programů a široké nabídce dlouhodobého bydlení. Na druhou stranu posun od ústavní léčby ke komunitní péči se stává stále zřetelnějším. Tlak na lékařství posouvá psychiatry směrem k systémům, které jsou srovnatelné s obecnou nemocniční péčí: vytváření léčebných plánů, odborné pokyny lékařů vycházející z diagnózy pacienta, "kombinace diagnostických a léčebných postupů" (budoucí systém financování z nich bude vycházet). V důsledku toho se dlouhodobá péče, programy bydlení a rehabilitace stávají méně zajímavými pro "lékaře" mezi psychiatry. V důsledku toho je poměrně úspěšná integrace psychiatrické léčby a psychiatrické (komunitní) péče v nebezpečí, což zesiluje také nový finanční systém. Dalším tématem v Holandsku je přetrvávající diskuse o deinstitucionalizaci. Jak jsme již výše uvedli, deinstitucionalizace v Holandsku probíhala jen velmi pomalu a nakonec vyústila v trvalou péči o více pacientů než před 25 lety. Společenský tlak na to, aby instituce přijímaly více a více pacientů, je stále silný. Důvod tohoto tlaku spočívá v rostoucím počtu osob bez přístřeší a osob se závislostmi s vážnými psychiatrickými problémy. Ústavní zařízení péče o duševní zdraví za ně necítila velkou odpovědnost, až na případy, kdy policisté požádali o intervenci v případě nouze nebo výtržností. Jen před několika lety péče o duševní zdraví začala organizovat tzv. týmy "intervenční péče“ a týmy asertivní komunitní léčby (ACT). Ale tento druh terénní péče stále ještě zdaleka nestačí k zastavení neustálé poptávky po nových domovech v rámci komunity. 3.5. Role nestátních neziskových organizací a dalších soukromých organizací Jak jsme uvedli výše, všechny nemocnice a zařízení mají soukromé řízení a soukromé vedení, ale téměř všechny finanční prostředky pocházejí z veřejného financování nebo (silně regulovaných) peněz z pojištění. Nestátní neziskové organizace: Existuje několik nestátních neziskových organizací v oblasti výzkumu a vývoje sektoru péče o duševní zdraví. Existence těchto nestátních neziskových organizací závisí pouze na veřejných prostředcích. EU donutila holandskou vládu organizovat veřejné soutěže, ale v praxi většinu zakázek získají větší nestátní neziskové organizace. Největší nestátní neziskovou organizací je Trimbos-Institute, ústav pro výzkum a vývoj péče o duševního zdraví a závislosti (více než 200 zaměstnanců). 17

Soukromé podnikání: V Holandsku neexistují formální překážky, které by znemožňovaly zahájení soukromého podnikání ve zdravotnictví. Během posledních deseti let bylo založeno několik organizací péče o duševní zdraví. Zde popisujeme některé příklady: Centra pro léčbu problémů týkajících se práce. Tato centra jsou rozšířena po celé zemi a často jsou placena zaměstnavateli, kteří chtějí pomoci svým zaměstnancům najít cestu zpět do práce v případě vyhoření apod. Psychologové poskytující primární péči. Psychologové mohou být povoláni praktickými lékaři, nejsou-li psychické problémy příliš závažné. Často pracují se skupinami klientů. Psychoterapeuti. Specializovaní psychiatři nebo psychologové často pracují nezávisle na organizacích péče o duševní zdraví, a to buď samostatně, nebo pod jednou organizací. Poskytovatel s "osobním rozpočtem". V případě, že klient potřebuje určitou podporu, aby mohl žít samostatně, je možné požádat o "osobní rozpočet". Tento rozpočet může být použit dle vlastního uvážení. Některé zdravotní sestry a sociální pracovníci začali poskytovat služby, které je možné hradit z těchto osobních rozpočtů. V těchto případech je klient rovněž zákazníkem. V důsledku rostoucího vlivu klientských organizací v posledním desetiletí vzniklo mnoho svépomocných zařízení. Většina těchto zařízení podporuje dlouhodobě nemocné v jejich snaze udržet si své místo ve společnosti. Většina z těchto zařízení se zaměřuje na odborné vzdělávání a podporu, denní péči o klienty, poskytování poradenství, informační, komunikační technologie a podobně. Stále více bývalých pacientů vytváří nová pracovní místa v těchto zařízeních a stále více lidí používá tato zařízení jako odrazový můstek pro práci ve společnosti. Jednou z největších obav je, že financování těchto zařízení je neustále ohroženo. 3.6. Komunitní služby 3.6.1. Charakteristika zařízení a služeb V Holandsku oficiálně neexistují žádné komunitní služby v oblasti péče o duševní zdraví, protože veškerá péče týkající se specializované lékařské péče, jde přes praktického lékaře. Takže lidé se nemohou dostat do zdravotnického zařízení poskytujícího péči o duševní zdraví bez doporučení. Na druhé straně byla během osmdesátých a devadesátých let většina zdravotnických zařízení poskytujících péči o duševní zdraví převedena na obce. V těchto často multifunkčních centrech mohou být poskytovány všechny druhy léčby a péče počínaje psychoterapií pro klienty s diagnostikovanou depresí až po přijímání psychotických pacientů. To, jak tato centra fungují, se značně liší region od regionu. Pozorováno z vnějšku, působí většina zařízení stejně a to, co poskytují, vypadá oficiálně 18

stejně; v praxi daná péče závisí na regionu, v kterém pacient žije. Hranice pro přijetí do nemocnice, délka pobytu v ní, podpora po přijetí, úroveň intervenční péče, práh pro nedobrovolné přijetí, atd. se liší. Péče, které se pacientovi dostane, závisí na místní politice poskytovatele zdravotní péče, na místní "historii" (existoval zde ústav pro duševně nemocné v sedmdesátých letech nebo ne) atd. Tyto rozdíly jsou uváděny v oficiálních zdrojích jen nepatrně. Několik osvědčených příkladů dobré praxe: V mnoha regionech je vyvinut systém tzv. asertivní komunitní léčby (ACT); díky tomuto přístupu, je kontaktován mnohem větší počet pacientů se závažnými a komplexními problémy, než před několika lety. Jsou vyvíjeny různé snahy v oblasti bydlení a denní péče a „kontinuita podpory“ již nepůsobí jako vulgární výraz. V Eindhovenu tým ACT pro časné psychózy provádí prevenci hospitalizací a relapsů. V Dordrechtu je tým zdravotních sester integrován do aktivit péče a veřejně prospěšné činnosti pro všechny občany v okolí (Vogelbuurt V mnoha městech (Haarlem, Haag, Amsterdam, Utrecht, Eindhoven) jsou odborně podporovány všechny druhy svépomocných zařízení, kde pracují klienti, tzn. hotely a restaurace, podniky informačních a komunikačních technologií, pivovar atd. Počet nemocničních míst v psychiatrických léčebnách nadále mírně roste. Celkem (dospělí, starší občané, mladší občané, závislosti, soudní péče) existuje asi 30 000 míst, z nichž více než 6 000 je určeno pro krátkodobé hospitalizace pro dospělé pacienty (téměř 40 lůžek na 100 000 obyvatel). Kromě toho existuje okolo 3 500 míst pro částečnou/denní péči. Chráněné bydlení v roce 2004 vzrostlo na 8 500 míst. V roce 2004 se počet ubytoven pro osoby bez domova zvýšil na 15 000 (včetně 3 000 míst v ubytovnách Armády spásy). 3.6.2. Přijímání, obrat a propouštění klientů V roce 2003 bylo k prvnímu pobytu přijato zhruba 50 000 lidí (na 6 000 krátkodobých lůžek), z toho vyplývá, že průměrná délka přijetí je 6 a půl týdne. K dispozici nejsou celkové údaje o délce pobytu, je ale velmi pravděpodobné, že pobyt většiny klientů je kratší než dva týdny. Zvláště osoby, u nichž došlo k nucenému pobytu, zůstávají relativně krátce, často ne déle než osm dnů zákonného povinného pobytu 3.6.3. Charakteristika druhu poskytované péče a léčby V této části popíšeme hlavní proud psychiatrické komunitní péče v Holandsku. Jak jsme uvedli výše, oficiálně neexistuje téměř žádná komunitní psychiatrická péče (s výjimkou nějaké krizové intervence), ale instituce péče o duševní zdraví 19

poskytují většinu psychiatrické péče, která je v rámci komunity k dispozici. Tato péče je nedílnou součástí pravidelné péče, protože převážná část této péče je zajišťována v institucích péče o duševní zdraví. (Viz také kapitola Historické souvislosti) V rámci organizací péče o duševní zdraví se posun ke komunitní péči stával v průběhu osmdesátých a devadesátých let stále silnějším. V důsledku toho odstartovalo mnoho dotovaných projektů koordinované péče, odborného vzdělávání, přizpůsobených pracovních míst, pracovního koučování, podporovaného samostatného bydlení, domácí péče apod. Většina těchto projektů je více či méně podporována ze standardního systému financování. Psychiatrická komunitní péče je poskytovaná např. následujícími způsoby: -

krizová péče: krizové intervence, klinické krizové přijetí, nedobrovolné přijetí tzv. lůžka typu „bed-on-receipt“ „time-out-bed“ (dobrovolná krizová lůžka pro krátká časová období) krizová karta (ne v každém regionu): popis domluvení schůzek klienta, jeho okolí a poskytovatele péče v případě krize koordinovaná péče všechny typy domácí péče: intenzivní psychiatrická domácí péče, domácí podpora, asertivní komunitní léčba, intervenční péče atd. všechny formy bydlení: chráněné bydlení, podporované samostatné bydlení, azylové domy pro osoby bez přístřeší společenská centra, centra denních aktivit pracovní projekty, přizpůsobená pracovní místa, pracovní koučování svépomocné projekty provozované dobrovolníky nebo bývalými klienty (práce na částečný úvazek) partnerské skupiny vedené klienty "kamarádské" služby (typ projektů spolupráce /tzv. buddy projects/) sportovní skupiny (tzn. chůze a běh) atd.

Navzdory široké škále poskytované péče není objem péče zdaleka dostačující a problémem je i zajištění kontinuity poskytované péče.

20

Yulius – chráněná kavárna – program pro starší občany z místní komunity 3.6.4. Zaměstnanecká typologie v komunitních službách Systém péče o duševní zdraví v Holansku zaměstnává 60 000 pracovníků (46 000 pracujících na plný úvazek) a toto číslo stále roste. To znamená, že na každých 348 občanů je 1 pracovník na plný úvazek, nebo že na 100 000 obyvatel je k dispozici 287 pracovníků na plný úvazek. Působí zde 2 300 psychiatrů a 10 000 psychologů, z nichž polovina jsou registrovaní psychoterapeuti. Počet psychiatrických sester je více než 15 000, sociálních pracovníků je 6 000; 6 500 pracovníků má "nižší" vzdělaní (tzv. sociální trenéři apod.). Pracovníci v oblasti komunitní péče. Údaje o tom, "kdo kde pracuje", nejsou k dispozici, takže nemůžeme rozlišovat mezi komunitními a jinými pracovníky. Jisté je to, že počet poskytovatelů péče, kteří pracují v terénu, stále roste. Stále více institucí si je vědomo nutnosti podpory v rámci komunity, kde žije většina pacientů. Nadějný vývoj představuje rostoucí počet institucí, které podporují pracovníky, aby přijali dvojí roli: v rámci oddělení i mimo ně. Oficiálně jsou všichni pečovatelé považováni za schopné poskytovat komunitní péči, ale v praxi tomu tak není. Takže je nutné psychiatry, psychology a zdravotní sestry ve velké míře doškolovat, aby se jim umožnilo pracovat v komunitě. Většina psychiatrů pracuje v klinické praxi, zejména na psychiatrických odděleních všeobecných nemocnic nebo psychiatrických léčeben nebo pracují 21

jako nezávislí psychoterapeuti. Takže existuje nedostatek psychiatrů pracujících v oblasti komunitní péče a/nebo v terénu. Přesto jejich počet roste z důvodu popularity týmů ACT. Většinu psychiatrické práce v terénu a v krizových situacích provádějí komunitní psychiatrické sestry, zatímco psychiatři většinou poskytují podporu a odborné zázemí. 3.7. Odborné vzdělávání, školení a doškolování (ET&U) Ze všech pracovníků působících v Holandsku v oblasti péče o duševní zdraví má 52 procent z nich vysokoškolské vzdělání (univerzita a vyšší střední škola s další odbornou přípravou) a pouze 11 procent má nižší vzdělání (střední odborné vzdělání). Koncem devadesátých let bylo učiněno několik pokusů o zjednodušení odborného systému v rámci péče o duševní zdraví. Během osmdesátých a devadesátých let vzniklo v rámci jednotlivých profesí mnoho specializací. Obecně se v současné době rozlišuje pět skupin odborníků: lékaři, psychologové, zdravotní sestry, sociální pracovníci a (psychomotoričtí/kreativní) terapeuti (v České republice nazýváni ergoterapeuti). Lékaři, psychologové, zdravotní sestry mají obecný a specializovaný protějšek: lékař psycholog zdraví psychiatrická sestra -

psychiatr psychoterapeut, klinický psycholog/psychoterapeut, sociálně psychiatrická sestra, praktická zdravotní sestra s vyšší odborností

Lékaři, psychiatři, psychologové zdraví, kliničtí psychologové, psychoterapeuti a zdravotní sestry jsou oficiálně registrováni podle Zákona o jednotlivých profesích ve zdravotní péči („Wet BIG“). Všichni registrovaní lékaři a psychologové mají povinnost periodické opětovné registrace. Takže pro ně platí povinnost celoživotního vzdělávání. 3.7.1. Vývoj a poskytování ET&U Vysoké školy poskytují základní vzdělání pro psychology, dětské psychology a lékaře (čtyřleté studium). Pro to, aby se někdo stal psychiatrem, poskytují univerzity další vzdělávání, a to pouze pro lékaře (tříleté studium). Univerzity poskytují postgraduální (postdoktorandské studium).

kurzy

pro

lékaře

a

psychology

Vyšší střední školy (Hogescholen) poskytují základní vzdělání pro zdravotní sestry a sociální pracovníky (čtyřleté studium). 22

Také poskytují bakalářské studium pro zdravotní sestry (praktická zdravotní sestra s vyšší odborností, odborné ošetřovatelství) (dálkové studium na 2, 3 nebo 4 roky). Nestátní neziskové organizace jako je RINO poskytují oficiální postgraduální kurzy pro psychology ve zdravotnictví, klinické psychology a psychoterapeuty. Instituty pro střední odborné vzdělávání (ROC) poskytují většinu základního vzdělávání pro pomocné zdravotní sestry, pro „kreativní a psychomotorické“ terapeuty (studium v trvání 2-3 let nebo 4 let, v závislosti na úrovni vzdělání). Všechny vzdělávací instituce poskytují doškolovací kurzy pro své odborné pracovníky, často s cílem zajistit si opětovnou registraci v souladu se zákonem (BIG). Velké množství doškolování probíhá na pracovišti, např. interní kurzy v rámci společnosti apod. Výměna odborných zkušeností mezi pracovníky ve službách za účelem zlepšení praxe je rozšířeným způsobem, jak aktualizovat odborné znalosti, nebo např. intervize a supervize jsou oficiálními metodami sledování odbornosti. 3.7.2. Komunitně orientované ET&U, další vzdělávání a celoživotní učení Specializované vzdělání pro profesionály pracující v oboru komunitní psychiatrie nebo psychiatrické komunitní péče neexistuje. Jak jsme již uvedli dříve, každý profesionál je považován za schopného poskytovat komunitní péči. Některé z bakalářských kurzů jsou stále více zaměřené na komunitní péči, například kurzy poskytované praktickou zdravotní sestrou s vyšší odborností sociálně psychiatrickým sestrám. Mnoho z doškolovacích kurzů na vyšších středních školách a v nestátních neziskových organizacích je zaměřeno na komunitní péči: kurzy se týkají následujících oblastí - koordinovaná péče - domácí psychiatrická péče - asertivní komunitní léčba Stále více institucí péče o duševní zdraví žádá o zajištění kurzů zaměřených na komunitní péči přímo v instituci. 3.7.3. Výběr pracovníků a poradenství pro volbu povolání Všichni pracovníci v oblasti péči o duševní zdraví, kteří po dokončení svého vzdělávání žádají o práci, musí projít výběrovým řízením, která jsou většinou 23

poměrně přísná. Zástupci klientské skupiny/rady se často účastní výběrových řízení. Pokud ve výběrovém řízení na pozici odborného pracovníka uspějí, jsou placeni dle obecné pracovní smlouvy platné pro sektor péče o duševní zdraví. 3.7.4. Doškolování a efektivnost pedagogických pracovníků V případě doškolovacích kurzů týkajících se komunitní péče většina vzdělávacích zařízení nezaměstnává učitele. Učitelé jsou zpravidla profesionální poskytovatelé péče nebo výzkumní pracovníci, kteří sami pracují s klienty. Zdá se, že toto je nejlepší způsob, jak udržet aktuálnost kurzů. Není znám žádný výzkum ohledně efektivity kurzů týkajících se komunitní péče. 3.8. Karta příkladů dobré praxe ODDÍL 4 - Souhrnná karta vybraných příkladů dobré praxe Typologie vybraných příkladů dobré praxe

Komunitní služby

1. ZÁKLADNÍ INFORMACE Název PŘÍKLADU DOBRÉ PRAXE Onze Buren (Naši sousedé) (projekt/intervence/proces)

Další agentury/zapojená zařízení nebo partneři

De Grote Rivieren (regionální organizace pro oblast péče o duševní zdraví v Dordrechtu) Woondrecht (společnost působící v oblasti bydlení), Policie

Rok zahájení činnosti

2000-2001

Oblast působení □ Regionální oblast (specifikujte:.....)

Čtvrť v Dordrechtu

Garant/Oficiální agentura

Zdroje financování

24

2. OBECNÉ ODKAZY Kontext

Je těžké přežít samostatně v rámci společnosti jako (bývalý) psychiatrický pacient. Je těžké mít normální kontakt se svými sousedy, zejména v obdobích krize, kdy potřebujete podporu nejvíce. Projektu se účastnilo 47 klientů s vážnými psychiatrickými problémy.

Obecný cíl

Normalizované samostatné bydlení v rámci komunity; lepší sociální kontakty; v případě potřeby (psychiatrická) podpora Depsychiatrizace normálního života; udržování nemocnice (profesionální psychiatrické péče) v určité vzdálenosti Samostatný život bez trvalé stigmatizace

Konkrétní cíl

Nepřímý cíl příjemců

Kvalita života; prevence hospitalizace, sociální kontakty 3. POPIS VYBRANÝCH PŘÍKLADŮ DOBRÉ PRAXE - POSTUPU Souhrnný popis PŘÍKLADŮ Tým sociálně psychiatrických sester DOBRÉ PRAXE a sociálních pracovníků si ve čtvrti pronajal malou kancelář. Přímý cíl příjemců

Podpora psychiatrických klientů; stimulované akce ze strany klientů v rámci komunity: trhy, svépomocné pracoviště Systém podpory komunity; "Celá čtvrť je klientem!" Spolupráce všech zainteresovaných stran Hospitalizace dramaticky poklesly; lidé ve čtvrti jsou nadále nadšeni Vítěz ceny Douglase Bennetta pro rok 2004

Navrhl a realizoval akci

Použitá metodika Dosažené a/nebo očekávané výsledky

25

Pracovní program “Naši sousedé“ – organizace Yulius

26

ODDÍL 4 - Souhrnná karta vybraných PŘÍKLADŮ DOBRÉ PRAXE Typologie vybraných PŘÍKLADŮ DOBRÉ PRAXE

Komunitní služby

3. ZÁKLADNÍ INFORMACE ACT (asertivní komunitní Název PŘÍKLADU DOBRÉ PRAXE léčba) počínajících psychóz (projekt/intervence/proces) Garant/Oficiální agentura

GgzE (organizace MHC, Eindhoven)

Další agentury/zapojená zařízení nebo partneři Rok zahájení činnosti

červen 2004

Oblast působení □ Regionální oblast (specifikujte:.....)

Region Eindhoven (450 000 obyvatel)

Zdroje financování

Standardní financování

Kontext

4. OBECNÉ ODKAZY Mutlidisciplinární týmy ACT jsou schopny vyrovnat se se složitými situacemi a působit ve všech aspektech života pacientů. Prokázal se zde účinek na pacienty s komplexními psychiatrickými a závislostními problémy a problémy v oblasti bydlení Proč nezkusit použít metodu ACT v případě počínající psychózy?

Obecný cíl

Udržení časných psychotiků v jejich normálním prostředí, aby se předešlo negativním účinkům hospitalizace; prevence relapsu

Konkrétní cíle

Klient se učí vyrovnat se symptomy své nemoci, učí se zabránit novým psychotickým záchvatům (prodromy), posilovat své dovednosti umožňující mu přežít

27

Nepřímý cíl příjemců

Vyhnout se ztrátě role v běžném životě (vědec, člen rodiny, atd.)

Přímý cíl příjemců

Žít "normální" život

3. POPIS VYBRANÝCH PŘÍKLADŮ DOBRÉ PRAXE Souhrnný popis Příkladů dobré Namísto pravidelné léčby počínající praxe nebo první psychózy (okamžitá lékařská léčba, krátká klinická hospitalizace na 3-12 týdnů) psychotici s první psychózou zůstávají nebo osoby s počínající psychózou, psychotici ve svém normálním prostředí, tam jsou i léčeni, dostává se jim podpory během jejich psychotických záchvatů a zároveň jsou podporováni při procesu své rehabilitace. Navrhl a realizoval akci

Viz výše

Použitá metodika

ZÁKON

Dosažené a/nebo očekávané výsledky

Klinické hospitalizaci se lze vyhnout ve většině případů, ale ne ve všech. Snížení relapsů se očekává, ale projekt nefunguje dost dlouho na to, aby se to prokázalo.

Viz: www.qqze.nl

28

3.9. Celkové hodnocení a závěry 3.9.1 Kritická a hodnotící analýza souvislostí  Systém péče o duševní zdraví Silné stránky nizozemského systému péče o duševního zdraví s ohledem na komunitní péči: - Ve všech spádových oblastech je péče o duševní zdraví k dispozici pro všechny občany - Ve všech spádových oblastech jsou k dispozici prakticky všechny potřebné druhy léčby a péče - Systém péče o duševní zdraví je poměrně dostupný, ale je formálně potřeba mít doporučení od praktického lékaře - Klientská účast se vyvinula dobře; mnoho (svépomocných) zařízení podporuje klienty v jejich snaze o přežití v rámci komunity - Finanční systém je sice složitý, ale dobrý - Registrace léčby a péče je poměrně dobrá. - Dlouhodobý výzkum týkající se situace v oblasti péče o duševní zdraví u obyvatelstva poskytuje významné údaje - Výsledky výzkumu efektivity v oblasti péče o duševního zdraví a podpory organizací péče o duševní zdraví a pracovníky jsou pozitivní Slabé stránky: - Hranice mezi "léčením" (léčbou) a "péčí" v rámci systému je nejasná a hrozí, že to systém zkomplikuje - Riziko psychiatrizace (příliš mnoho profesionálních pracovníků) - Příliš pomalý vývoj směrem k psychiatrické komunitní péči - Registrace, kontrola, porady pracovníků, systémy jakosti apod. zabírají pracovníkům stále víc a více času na úkor času, který je k dispozici pro klienty - I když dostupnost je poměrně dobrá, tok pacientů se na mnoha místech v systému zablokoval. Pořadníky pro podporované bydlení a specializovanou péči jsou všude, a to navzdory relativnímu bohatství systému - Odstupňovaná péče je často mařena pořadníky a byrokracií Příležitosti: - Velikost a obsah tohoto odvětví. Toto odvětví je poměrně bohaté, a proto jsou žádoucí posuny ve financování. - Ochota k inovacím u podstatné části pracovníků

29

Hrozby: - Rozdělení léčby a péče, zejména u dlouhodobě nemocných - Přijetí alternativních zařízení do systému péče o duševní zdraví často vede k zapouzdření; zařízení se musí přizpůsobit novým předpisům (s cílem získat peníze), které mohou zničit veškerou kreativitu. - Nové finanční zákony a nová byrokracie  Obecné poskytování vzdělávání, školení a doškolování (ET&U) v oblasti volby povolání Silné stránky jsou: - Pracovníci jsou vysoce vzdělaní a dobře motivovaní - Většina institucí podporuje celoživotní vzdělávání svých zaměstnanců - Profesní autonomie je silná Slabé stránky jsou: - Nedostatek inovativního řízení - Neexistence silných motivačních pobídek ke komunitní péči 3.9.2. SWOT ANALÝZA Silné stránky - Dostupnost a přístupnost péče o duševní zdraví pro všechny občany účast klientů na politice a při poskytování péče - Disponibilní objem peněz - Výzkum a registrace

Slabé stránky - Nejasná hranice mezi "léčbou" a "péčí" - Pomalý vývoj směrem ke komunitní péči - Pořadníky v rámci modelu odstupňované péče - Byrokracie

Příležitosti

Hrozby - Další oddělení léčby a péče: stigmatizace dlouhodobě nemocných - Nedostatek inovativního řízení - Nové finanční zákony a byrokracie

- Velikost a obsah sektoru - Vysoká úroveň vzdělání pracovníků - Ochota k inovacím

30

4. SITUACE V ČESKÉ REPUBLICE 4.1.

Úvod

Pokud se péče o osoby s duševním onemocněním zredukuje jen na problematiku diagnostiky a farmakologické léčby, pak se může zdát, že držíme krok se světem. Avšak pokud sledujeme, jak dalece je systém citlivý k lidským právům klientů, zda jsou tvořeny podmínky pro zapojování klientů do rozhodovacích procesů, v jakých podmínkách a kde jsou klienti léčeni a jak je systém schopen se zabývat všemi problémy, které jsou s nemocí spojeny, pak je zřetelný výrazný rozdíl mezi ČR a západoevropskými zeměmi. Je zřetelné, že v těchto zemích došlo v posledních asi 50 letech k obrovskému posunu celého systému péče, zatímco vývoj v zemích bývalého socialistického bloku do značné míry stagnoval. Naše představy o tom, co je humánní a důstojná péče, se v řadě bodů liší s chápáním důstojnosti a humánnosti péče v původních zemích EU. Nyní se začínáme zabývat problémy, které byly v řadě zemí Evropské unie diskutovány zhruba před 30 lety. Velká psychiatrická zařízení byla v zemích EU již dávno rozpoznána jako nevhodná pro moderní dobu. V těchto zemích vesměs proběhl proces jejich náhrady zařízeními a službami, které jsou schopny napomáhat pacientům zůstávat co možná nejvíce integrováni v běžném životě. Existují propracované mechanismy zajišťující, že práva pacientů jsou za každé situace maximálně ošetřena. Sleduje se mnoho kvalitativních ukazatelů a celý systém je transparentní a přístupný veřejné kontrole. Ve srovnání s tímto v ČR není účinná zpětná vazba a kontrola nad tím, co se v psychiatrických zařízeních děje. Ukazatele, které jsou u nás sledovány, mluví minimálně o kvalitě systému a jeho výstupech. V ČR je 80 % psychiatrických lůžek v psychiatrických léčebnách. Proto je velká část akutní péče, namísto v psychiatrických odděleních všeobecných nemocnic, prováděna na lůžcích následné péče. Značný podíl lůžkové péče je zřetelný i ve srovnání s dalšími zeměmi Evropy (viz Graf č. 1)

31

Graf č. 1: Proporce lůžek psychiatrických léčeben a psychiatrických oddělení na 100 tis. obyvatel v evropských zemích

Zdroj: WHO Europe, 2008 Většina finančních zdrojů plyne do lůžkového fondu a do léků na předpis. Psychiatrické léčebny jsou placeny za obložnost, jsou tedy motivovány mít co největší počet klientů. Platby na lůžko a den jsou v psychiatrických odděleních všeobecných nemocnic paradoxně nižší, než jsou platby v psychiatrických léčebnách, a výrazně nižší než platby jiných somatických oddělení. I z tohoto důvodu nedochází k rozvoji, respektive přesunu akutní péče na psychiatrická Rozvoj mimonemocničních zařízení, která jsou ve vyspělých zemích dominantní části systému péče o duševně nemocné, u nás v posledních letech stagnuje. Na tato zařízení zbývá jen minimální část celkových zdrojů. V roce 2007 pracovalo v ambulantní psychiatrické péči 697 ambulantních úvazků (přepočteno na plné úvazky) a bylo ošetřováno 465 tisíc pacientů. Od roku 1995 sice počet úvazků ambulantních psychiatrů vzrostl o 46%, avšak v posledních čtyřech letech nárůst počtu míst ambulantních psychiatrů stagnoval, což je v kontrastu s narůstajícím počtem ambulantně ošetřovaných psychiatrických pacientů (nárůst o 22 procent mezi lety 2000 a 2007) /zdroj ÚZIS/. Kvalitativní analýzy ukazují (Pěč a kol., 2008; Raiter a kol, 2005), že ambulantní psychiatři jsou přetížení vysokými počty případů, nemají dostatek časového prostoru na řešení problematiky pacientů a částečně i v důsledku toho nedostatečně spolupracují s dalšími poskytovateli péče. V současné době existuje 21 denních stacionářů v rezortu zdravotnictví pro léčbu duševních poruch, zhruba polovina je součástí větších lůžkových zařízení a polovina jsou zařízení samostatná. Geograficky jsou denní stacionáře situovány spíše ve větších městech. Nová zařízení vznikala v 90. letech 20. století, po roce 2000 téměř žádná nová nevznikla. Krizová centra s 24hodinovou dostupností psychiatra existují v ČR pouze tři (dvě v Praze a jedno v Brně), v ČR dosud neexistuje systémové financování 32

krizové psychiatrické péče v rámci systému zdravotního pojištění. Od roku 2006 je ve zdravotním systému zavedena nová péče psychiatrických sester, jejichž činnost se zaměřuje na případové vedení a individuální rehabilitaci ve vlastním prostředí pacientů. V současné době existují zatím pouze 3 pracoviště, kde tato služba existuje (2 v Praze, 1 v Ostravě). Služby psychiatrické rehabilitace, které svým charakterem stojí na pomezí zdravotní a sociální péče, byly během vývoje zdravotnictví, sociální péče a legislativních změn v posledních dvou desetiletích zařazeny striktně do oblasti sociálních služeb. Tuto činnost v současnosti vykonává 29 neziskových organizací, které v roce 2007 zaměstnávaly 470 sociálních pracovníků v přímé péči o zhruba 4600 klientů (zdroj Asociace komunitní péče (AKS)). Geograficky jsou tato zařízení rozmístěna rovněž hlavně ve větších městech, v některých regionech (např. Karlovarský nebo Zlínský kraj) tato zařízení neexistují vůbec či jen naprosto sporadicky. To, že služby denních stacionářů, krizových center a psychiatrické rehabilitace může využívat jen poměrně velmi malá část pacientů psychiatrických ambulancí, ukazuje následující graf (viz Graf č. 2). Graf č. 2. Využití denních stacionářů, krizových center a psychiatrické rehabilitace u pacientů psychiatrických ambulancí v roce 2007 (zdroj: ÚZIS, AKS, ADSKC)

464836 500000 450000 400000 350000 počty 300000 pacientů v 250000 r.2007 200000 150000 100000 50000 0

10059

7747

denní stacionář

kriz. centra

33

4600 psychiatrická psychiatrická rehabilitace ambulance

Nízká dostupnost krizových služeb a denních stacionářů pro psychiatrické pacienty u nás je patrná i ve srovnání s dalšími státy EU. Jen 8 států ze zemí EU (z toho 2 země z původních 15 členů EU) udává nízkou nebo žádnou dostupnost nepřetržité psychiatrické krizové péče, ČR je mezi nimi (WHO Europe, 2008). Srovnání dostupnosti denní péče u nás a v jiných státech EU ukazuje následující graf (Graf č. 3), který srovnává počet míst v denních stacionářích v různých zemích Evropské unie.

Graf č. 3: Počet míst v denních stacionářích v různých zemích na 100 tis. obyvatel Počet míst v DS na 100 tis.obyv. v různých zemích 12

10

10

9,6

8

6,75

6,39

6

4

3,14

2

0

Itálie

Německo

Anglie

Polsko

ČR

Podobně neutěšenou situaci velmi malé kapacity chráněných bydlení pro duševně nemocné můžeme vidět při srovnání proporce lůžek v chráněných bydleních na 100 tis. obyvatel mezi různými evropskými zeměmi (viz Graf č. 4).

34

Graf č. 4. Proporce lůžek chráněných bydlení v různých evropských zemích na 100 tis. obyvatel (Zdroj WHO, Europe, 2008)

Literatura: Pěč O., Wenigová B., Dlouhý M., Bašný Z., Raiter T., Stuchlík J., Struk P., Šelepová P., Šístková V., Velíšková J., Vepřek P. Vzdělávání odborníků, státní správy a samosprávy v oblasti transformace institucionální péče o duševně nemocné v regionu hlavního města Praha (2006–2007). Odborná zpráva z projektu. Praha: Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví, 2008. [online] c2008, [cit. 2009-01-01]. Dostupné z: < http://www.cmhcd.cz/dokumenty/odborna_zprava_z_projektu.pdf> Raiter T., Alexandridu A., De Beuckelaerová O., Lajka J., Wenigová B. Psychiatrie v r.2004. Implementace koncepce psychiatrie z pohledu ambulantní péče. Závěrečná zpráva projektu. Průzkum STEM/MARK a CPRPDZ, zadavatel Ministerstvo zdravotnictví ČR. Praha 2005. [online]. c2005, [cit. 2009-01-01]. Dostupné z:

35

PL Bohnice 4.2. Stávající legislativní úprava Oblast péče a ochrany osob s duševním onemocněním je velmi složitá a je zakotvena v mnoha právních normách a dokumentech. Vybrané právní normy - Zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád upravuje zejména detenční řízení, opatrovnické řízení, způsobilostní řízení. - Zákon č. 40/1964 Sb., občanský zákoník řeší zejména opatrovnictví a způsobilost k právním úkonům (zbavení, omezení). - Zákon č. 20/1966 Sb., Zákon o péči o zdraví lidu upravuje zejména: souhlas s léčbou, podmínky pro provedení psychiatrické detence, přístup a vedení zdravotnické dokumentace, stížnostní procedury na způsob výkonu lékařské péče, zákonný podklad léčebenských řádů, neřeší dostatečně například vztah mezi psychiatrickou detencí a léčebnými výkony realizovanými v jejím rámci a pozici lékaře při provádění těchto výkonů. - Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů upravuje přístup a vedení dokumentace zejména v jiných než zdravotnických zařízeních. 36

- Zákon č. 140/1961 Sb., trestní zákon upravuje nutnou obranu, nepříčetnost vzhledem k trestní odpovědnosti za spáchání trestného činu, trestněprávní odpovědnost zdravotnického personálu: zejména trestné činy ublížení na zdraví, omezování osobní svobody, neposkytnutí pomoci, neoprávněné nakládání s osobními údaji. - Zákon č. 141/1961 Sb., o trestním řízení soudním. Týká se zejména nutné obhajoby, problematiky ochranné léčby (zejména v ústavní formě). - Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních upravuje podmínky a rozsah zdravotní péče poskytované v nestátních zdravotnických zařízeních a podmínky provozování nestátních zařízení. - Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví upravuje práva a povinnosti v oblasti ochrany a podpory veřejného zdraví. - Zákon 306/2008 Sb. - novelizovaný zákon o důchodovém pojištění platný od 1.1.2010. - Vyhláška MPSV ČR 284/1995 Sb., upravuje podmínky pro přiznávání invalidního důchodu formou procentní ztráty schopností soustavné výdělečné schopnosti pro osoby s duševním onemocněním. - Definování občanů se ZPS a ZPS s ZTP upravuje Zákon 1/1991 Sb., o zaměstnanosti. - Vyhláška 115/1992 Sb., o pracovní rehabilitaci občanů se ZPS upravuje problematiku poradenské služby, přípravy pro pracovní uplatnění, chráněných dílen a pracovišť. - Zákoník práce upravuje pracovněprávní ochranu občanů se ZPS. - Vyhláška MPSV ČR č. 207/1998 Sb., upravuje postup přiznávání dávek státní sociální podpory a postup pro posouzení nepříznivého zdravotního stavu – vlastní klasifikace. - 108/2006 Sb., zákon o sociálních službách – upravuje mimo jiné nárok na příspěvek na péči a tím i přístup osob s duševním onemocněním k některým sociálním službám Vybrané významné okruhy Informovaný souhlas Úmluva o lidských právech a biomedicíně vyhlášená pod č. 96/2001 Sb.m.z. Zákon č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu Zdravotnická dokumentace Úmluva o ochraně lidských práv a biomedicíně vyhlášená pod č. 96/2001Sb.m.z. Zákon č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu Zákon č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů Způsobilost k právním úkonům Občanský zákoník

37

Opatrovnictví Občanský zákoník (hmotně právní opatrovnictví) Občanský soudní řád (procesní opatrovnictví) Literatura: Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví: Politika péče o duševní zdraví v České republice – Zpráva o současném stavu. Praha, 2004

4.3.

Stigma duševně nemocných v České republice

Negativní předsudky a mýty spojené s duševními poruchami jsou velmi škodlivé a předpokládá se, že navzdory medicínským pokrokům mají stupňující se tendenci a stále zhoubnější následky pro pacienty. Stigma postihuje vše, co souvisí s duševními onemocněními: kromě pacientů také jejich rodiny, psychiatrické instituce, odborníky, léčbu. Znamená největší překážku k dosažení lepší péče a vyšší kvality života. Je základem pro negativní diskriminaci, kterou pacienti s duševní poruchou zažívají téměř denně. Důsledkem jsou potíže se získáním a udržením zaměstnání, problémy s bydlením, závislost na návykových látkách a alkoholu, zvýšení izolace, menší spolupráce s lékaři a ochota se léčit. Stigma zvyšuje již tak značnou zátěž, kterou způsobují duševní nemoci rozpočtu každého státu v Evropské unii. Obecně lze říci, že stigma a jeho následky nejvíce zasahují lidi trpící schizofrenní poruchou. V roce 1996 byl Světovou psychiatrickou asociací (WPA) vytvořen mezinárodní projekt na podporu boje proti stigmatu a diskriminaci z důvodu schizofrenního onemocnění. Program „Open the Doors“ zakořenil své myšlenky již v cca 20 zemích celého světa. Další odpovědí na narůstající zátěž psychiatrických diagnóz se stala v roce 2005 Deklarace o duševním zdraví pro Evropu, jejíž čtvrtý závazek obsahuje požadavek na vyloučení stigmatu a diskriminace a prosazení zařazení do společnosti prohlubováním odpovídajícího povědomí veřejnosti a zmocněním ohrožených jedinců. Deklarace představuje výzvu pro všechny členské země Evropské Unie. V České republice jsou destigmatizační aktivity otázkou posledních několika let. Situaci vnímání schizofrenie širokou veřejností popisuje výzkum „Názory na schizofrenii“ (více na www.stopstigma.cz/Akce) na vzorku cca 700 dospělých osob v ČR. Jedním ze závěrů, vyplývajících z mapování, mimo jiné je, že chování lidí vůči osobám se schizofrenií vychází z tradičních představ utvářených v minulosti a generačně předávaných. Nese s sebou stereotypy a mnohdy racionálně neověřená tvrzení o nevyzpytatelnosti chování schizofrenika, jeho možné agresivitě a obavy, které může vzbuzovat ve svém okolí. Další zjištění prokázalo, že obecná informovanost o podstatě a projevech schizofrenické poruchy je chabá a zcela nedostatečná. Informace, které se dostávají k běžným občanům, jsou náhodné a útržkovité. Výše zmíněný výzkum je spolu s dalšími 38

aktivitami součástí destigmatizačního projektu Změna, který byl v roce 2004 vyústěním snahy změnit situaci stigmatizace duševních poruch v České republice. Projekt je v současné době realizován pod hlavičkou Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví ve spolupráci s uživateli a dalšími organizacemi. Jakkoliv se vyzývá k podpoře boje proti stigmatu, v České republice zůstává finanční podpora těchto aktivit pouze okrajová. Činnost projektu Změna a jemu podobných projektů stojí víc na entuziasmu a ochotě jednotlivců, než na systematické podpoře ze strany státu. Výjimkou je akce vyhlášená Ministerstvem zdravotnictví v rámci Evropského předsednictví na téma „Destigmatizace a psychiatrie“ (květen 2009), na které zazněly příspěvky o trendech psychiatrické péče a destigmatiazční činnosti v ČR a v zahraničí. Většina odborníků v psychiatrii si v rámci své každodenní rutiny nestačí otázku stigmatizace uvědomovat, a mnohdy jsou oni sami její obětí. Destigmatizační aktivity jsou u nás „v plenkách“, a pokud se vůbec provádějí, pak nepříliš efektivní formou jednorázových kampaní namísto dlouhodobých aktivit. Na systematickou činnost se bohužel velmi obtížně shánějí finance, protože je vnímána jako nedůležitý nadstandard. Jedním z řešení do budoucna je zaměření se na důsledky, které stigma způsobuje a tím je nesnadné zapojování lidí s duševními poruchami do společnosti (práce, bydlení, vztahy). I proto je tak důležitý proces transformace psychiatrické péče, který povede k možnosti žít co nejvíce v přirozených podmínkách, bez dlouhodobých hospitalizací mimo své osobní a pracovní prostředí.

Literatura: 1. Sartorius, N., Schulze, H. Reducing the Stigma of Mental Illness. University Press, Cambridge, 2005 2. DEMA (2004) : Názory na schizofrenii. Reprezentativní výzkum v ČR. Praha 3. Wenigová, B.: Stigma a psychiatrie (napříč časem). Sanquis 38, 2005

39

Přehled destigmatizačních aktivit v České republice (od roku 2004) Projekt

Pořadatel

Projekt Změna

Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví

Webové stránky

Časové vymezení www.stopstigma.cz Od 2004

Popis -

-

-

-

Mezi ploty

NedomYsleno

www.meziploty.cz

Od 1990

-

Týdny duševního zdraví Blázníš? No a!

Fokus Praha

www.tdz.cz

Od 1990

-

Fokus Praha

www.fokuspraha.cz

Od 2006

-

Časopis Esprit; Linka psychopomoci

Česká asociace pro duševní zdraví

www.capz.cz

Od 1998

-

40

Kampaň v metru (2005) Stránky www.stopstigma.cz (on-line poradna vč. sociální)(od 2005) Připojení k Asociaci Evropského dne deprese (2010) a akce (konference, letáky atd.) Oslavy Světového dne duševního zdraví (tiskové konference, anonymní poradna a linka) (2008, 2009, 2010, 2011) Tiskové konference: Deprese a sebevraždy (2008) Posttraumatická stresová porucha (2009) Destigmatizační regionální kampaň (2010-2011) Festival hudby a divadla v Praze, Brně a Dobřanech Regionální přehlídka destigamtizačních akcí Vzdělávací projekt realizovaný ve školách Vydávání časopisu, jehož hlavním cílem je pomáhat lidem s psychickými obtížemi a jejich blízkým

-

Program pro VIDA školy „Jak se žije s duševním onemocněním“; Mediální skupina Maira

4.4.

www.ivida.cz

Od 2004

-

Tel. linka pro všechny, kteří potřebují informace o duševní nemoci, či se ocitli v krizi Besedy a přednášky ve školách Spolupráce na osvětových kampaních, spolupráce s médii,

Výdaje na duševní zdraví v České republice a jeho financování

Výdaje na duševní zdraví v České republice Zjištění výše výdajů na duševní zdraví a jejich struktury jsou důležité pro zvýšení pozornosti české společnosti k problematice duševního zdraví. Dá se říci, že výše výdajů na duševní zdraví je základním indikátorem významu duševního zdraví pro společnost a její vládu. Podle odhadů tvořily celkové výdaje na duševní zdraví 3 - 4 % z HDP zemí EU (WHO, 2003). Výdaje na duševní zdraví v rámci sektoru zdravotnictví činily v průměru 2 % HDP. Informace o struktuře výdajů jsou důležité zejména při rozhodování o transformačních změnách ve struktuře péče o osoby s duševním onemocněním, neboť strukturální změny v péči musí být doprovázeny i novým přerozdělením finančních zdrojů. Výdaje na duševní zdraví tvoří nezanedbatelnou část výdajů na zdravotnictví v ČR, přesto však nemáme k dispozici informace o výši těchto údajů a jejich struktuře. To ostatně platí pro ostatní druhy onemocnění: máme informace o výdajích podle druhu péče, podle zdroje financování, ale nikoliv podle skupin chorob. Tato mezera je občas vyplněna ad hoc studiemi z akademických pracovišť či zdravotních pojišťoven. Asi nejobsáhlejší v tomto směru byla publikace C. Škody a kol. (1998), podle které výdaje na duševní zdraví u VZP ČR činily 2,52 % výdajů pojišťovny v roce 1995. Z toho 18 % výdajů se týkalo ambulantní péče a 82 % výdajů směřovalo do ústavní péče. Tato studie však pojímala duševní zdraví velmi úzce (pouze psychiatrie a psychologie) a nezahrnovala například práci praktických lékařů nebo výdaje na léky. Z tohoto pohledu jde o určitý dolní odhad výdajů na duševní zdraví v rezortu zdravotnictví. Dlouhý (2004) odhadl, že výdaje na duševní zdraví činily 5,6 mld. Kč v roce 2001, což by představovalo 3,54 % výdajů na zdravotnictví a 0,26 % hrubého domácího produktu. Odhadovaná struktura výdajů na duševní zdraví z výše uvedené studie (Dlouhý, 2004) byla následující: psychiatrické léčebny 35,6 %, 41

léky na předpis 33,2 %, ambulantní péče odborných lékařů 17,4 %, ústavní péče v nemocnicích 9,6 %, ostatní typy péče činily zbývajících 5 %. Jednou věcí je odhad podílů výdajů na duševní zdraví v jednotlivých segmentech zdravotní péče, druhou věcí je jak tyto poměry změnit, aby byla umožněna transformace péče o duševní zdraví. Složité vyjednávání, silné role zájmových skupin a poměrně jasná segmentace typů zdravotní péče zřejmě konzervují současný stav a brání tak reformám, které vyžadují změny v alokaci finančních prostředků. Pěč (2003), který se též odhady výdajů na duševní zdraví zabýval, použil jiný postup a dospěl k odhadu, že výdaje na duševní zdraví činí 3,6 % výdajů na zdravotnictví za rok 2001. Graf č. 5 obsahuje souhrn výsledků studií z různých zemí, který byl publikován v tzv. Zelené knize (European Commission, 2005). I když výsledky nejsou zcela srovnatelné (různá metodologie, různé vymezení zdravotního a sociálního sektoru, různá cenová struktura), předposlední místo ČR stojí za zamyšlení. Přes jistá metodologická omezení, srovnání výdajů na duševní zdraví ukazuje na možné nedostatečné financování péče o duševní zdraví v České republice. Graf č. 5: Podíl výdajů na duševní zdraví na celkových výdajích na zdravotnictví 14

12

10

8

6

4

2

Č R Sl ov en sk o

Fr an ci Po e rtu ga ls ko

šs ko

ěl sk o

Lo ty

Be lg ie

Šp an

ko

la nd Is

Irs

a

Ky pr

tv Li

iz oz em M í aď ar sk o D án sk o

M al ta

N

Lu ce

m bu Ve rs ko lk á Br itá ni e Šv éd sk o N ěm ec ko

0

Zdroj: European Commission. Green Paper – Improving mental health of the population: Towards a strategy on mental health for the European Union. Brusel, 2005.

42

Výdaje na duševní zdraví se netýkají jen zdravotnictví, ale i dalších sektorů. Zde se podíváme na výdaje ze dvou dalších veřejných fondů: důchodového a nemocenského pojištění. Při tvorbě odhadu jsme u nemocenského pojištění vycházeli z podílu dnů pracovní neschopnosti z důvodu duševního onemocnění (v MKN-10 dg. skupina F00-F99), u důchodového pojištění jsme vycházeli z podílu nově přiznaných invalidních důchodů s dg. F00-F99. Při využití těchto zjednodušených způsobů výpočtů se v roce 2003 dostáváme k celkovým výdajům na duševní zdraví, které z těchto tří zdrojů financování tvořily 28,2 mld. Kč (tabulka č. 1), což činilo 1,11 % HDP. Z výše uvedeného vyplývá, že zdravotnictví nemusí být z celospolečenského hlediska až tak důležitou položkou, orientační odhad ukazuje, že výdaje na duševní zdraví ve zdravotnictví tvoří necelou pětinu výdajů. Tento podíl by byl ještě nižší, pokud bychom do celkových výdajů počítali další výdaje na duševní zdraví spojené s kriminalitou, bydlením a dalšími sociálními službami. Tabulka č. 1: Odhad výdajů na duševní zdraví v roce 2003 Zdroj financování Odhad výdajů na Podíl (%) duševní zdraví 0,830 (mld. nemocenské pojištění 2,94 Kč) důchodové pojištění 22,135 78,51 zdravotní pojištění 5,229 18,55 celkem 28,194 100,00 Financování Zdravotní péče o duševně nemocné je financována stejně jako ostatní typy péče ze společného rozpočtu. V některých zemích je zdravotní péče o duševně nemocné oddělena od ostatních typů péče a je financována ze zvláštních rozpočtů, např. v Kalifornii je péče o duševně nemocné financována z milionářské daně. Informace o výdajích na zdravotnictví podle zdroje financování pro jednotlivé skupiny onemocnění nejsou k dispozici, lze se tedy pouze domnívat, že zdroje financování u duševních onemocnění se nemusí příliš lišit od zdravotnictví jako celku (graf č. 6). Dlouhodobě se soukromé výdaje pohybují pod 10 % z celkových výdajů na zdravotnictví, což je ve srovnání s ostatními vyspělými zeměmi relativně nízký podíl.

43

Graf č. 6: Zdroje financování zdravotnictví 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1999

2000

Veřejné rozpočty

2001 Zdravotní pojištění

2002

2003

Soukromé výdaje

Kromě zdravotnických služeb využívají duševně nemocní dalších sociálních služeb, ubytování, jsou příjemci různých sociálních dávek. Tato fragmentace zdravotnických a sociálních služeb a finančních zdrojů může být zdrojem komplikací právě pro duševně nemocné, kteří nejsou vždy schopni se v (ne)systému orientovat. Financování těchto služeb není nijak centrálně sledováno, takže nemáme dobré informace o tom, jaké služby se poskytují, z jakých zdrojů jsou tyto různé služby financovány a kdo jsou příjemci těchto služeb. Úhrada zdravotní péče psychiatrů a psychologů je stejná jako u ostatních odborných ambulantních lékařů: platba za výkon, která je však regulována tak, že jde v podstatě o rozpočet. Nemocnice a psychiatrické léčebny jsou v podstatě financovány formou historicky vzniklých rozpočtů s určitým ročním procentním nárůstem, i když je třeba každý rok tento rozpočet „vyúčtovat“ trochu jiným způsobem (lůžkodny, výkony, rodné číslo). Je třeba rozlišovat mezi výši úhrady a skutečnými náklady, což se projeví jinak u všeobecné nemocnice s psychiatrickým oddělením (možnost vzájemného přerozdělení mezi obory) a jinak u psychiatrické léčebny, kde přerozdělení mezi obory není možné. Praktičtí lékaři jsou placeni kombinací kapitační a výkonové platby. Léky na předpis jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění s určitou spoluúčastí pacienta, která se odvíjí od referenčních cen. V každé terapeutické kategorii by měl být k dispozici plně hrazený lék.

44

Shrnutí   



 

Údaje o výdajích na duševní zdraví a jejich struktuře nejsou v ČR rutinně přístupné. Porovnání výdajů na duševní zdraví ukazuje na možné nedostatečné financování péče o duševní zdraví v České republice. Zatímco informace o resortu zdravotnictví máme z ÚZIS ČR a zdravotních pojišťoven, o výdajích na tzv. komunitní péči hrazenou z krajských, obecních, nadačních či soukromých prostředků nemáme žádnou ucelenou informaci. Odhady ukazují, že zdravotnictví nemusí být až tak důležitou položkou, orientační odhad ukazuje, že výdaje na duševní zdraví ve zdravotnictví tvoří necelou pětinu výdajů na duševní zdraví ze systémů sociálního pojištění v ČR. Existující pravidla financování zřejmě konzervují současný stav a brání tak reformám, které vyžadují změny v alokaci finančních prostředků. Úhrada zdravotní péče o duševní zdraví se neliší od ostatních typů zdravotní péče. Provázání zdravotnických služeb se sociálními službami je nedostačující.

Literatura:  Dlouhý, M. Mental Health Care System and Mental Health Expenditures in the Czech Republic, Journal of Mental Health Policy and Economics, 7 (4), 159–165., 2004  European Commission. Green Paper – Improving mental health of the population: Towards a strategy on mental health for the European Union. Brusel, 2005.  Investing in Mental Health. WHO, Ženeva, 2003.  Pěč, O. Náklady péči o duševně nemocné v roce 2001. In: Transformace oboru psychiatrie, Amepra, 2003.  Škoda, C. a kol. Kvantifikace důsledků transformace zdravotnictví na poskytování psychiatrické péče v ČR: Ekonomické aspekty. Psychiatrické centrum, Praha, 1998.

45

4.5.

Koncepce oboru psychiatrie

Koncepce oboru psychiatrie byla připravována již od roku 1994, v roce 1998 byla schválena valnou hromadou České psychiatrické společnosti a později i Vědeckou radou Ministerstva zdravotnictví ČR. V roce 2004 vznikla Komise pro implementaci koncepce oboru psychiatrie jako poradní orgán MZ ČR, složená ze zástupců jednotlivých segmentů péče o duševně nemocné (psychiatrické léčebny, psychiatrická oddělení nemocnic, psychiatrické ambulance, denní stacionáře a krizové služby, forenzní psychiatrie, komunitní a rehabilitační služby), Psychiatrické společnosti ČLS JEP, Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví a dále ze zástupců pacientů a příbuzných psychiatrických pacientů. Tato komise měla za úkol vytvořit konkrétní návrhy a postupy, jak uvést Koncepci do praxe. Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví (CRPDZ) v rámci řešení svého projektu „Veřejné zdraví – lidská práva a péče o duševní zdraví v ČR“, podpořeného OSF, sestavilo projektový tým, který dodával podklady, analýzy a expertizy pro činnost této komise. Komise byla po cca dvou letech z neznámých důvodů rozpuštěna. Koncepce oboru psychiatrie vedle základních definic náplně oboru navrhuje a charakterizuje základní prvky sítě služeb, včetně „nových“ ambulantních služeb (denní stacionáře, krizová centra a služby, terénní činnost psychiatrických sester) a služeb zdravotně sociálních (chráněná bydlení, pracovní rehabilitace, případové vedení). Poukazuje na vývojové trendy oboru: zmenšování stigmatu duševní nemoci, snižování lůžek v psychiatrických léčebnách a jejich humanizace, zvýšení kapacity psychiatrických oddělení nemocnic, ambulancí, denních stacionářů, krizových služeb a rehabilitačních služeb, posílení role pacientů a rodinných příslušníků, zabezpečení kontinuity péče, posílení legislativy v oblasti práv pacientů, vytvoření standardů péče, hodnocení její kvality, opatření v oblasti detence a ochranné léčby. Přílohou Koncepce jsou rozpracované programy pro vybrané skupiny psychiatrické klientely: program psychogeriatrický, pedopsychiatrický, pro návykové nemoci, pro dlouhodobě duševně nemocné, poruchy příjmu potravy a pro forenzní psychiatrii. Další přílohou jsou tabulky s kvantitativně vyjádřenou kapacitou plánovaných služeb. Projektový tým Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví (CRPDZ) a implementační komise rozpracovali realizaci Koncepce v následujících oblastech: koncepce a politika, financování a síť služeb, kontrola kvality a koordinace služeb, legislativa a standardy, vzdělávání a propagace. V oblasti koncepce a politiky je zapotřebí promítnout celonárodní koncepci na úroveň krajů (krajské psychiatrické koncepce), navodit meziresortní spolupráci a rozpracovat konkrétní kroky přeměny péče ve všech cílových skupinách psychiatrické klientely. Ve sféře kvality a koordinace služeb je nezbytné definovat kritéria kvality péče, vypracovat postupy hodnocení kvality a formy její kontroly, sledovat statistické údaje i o „nových“ službách, zapojit uživatele a jejich příbuzné do rozhodovacích procesů poskytovatelů služeb a kontroly jejich kvality. Co se týká legislativy a standardů v širší diskusi rozhodnout, zda potřebujeme samostatný zákon o duševním zdraví, v každém případě je potřebná legislativní úprava v oblasti nedobrovolného přijetí k hospitalizaci, nedobrovolné léčby, ochranného léčení, posouzení způsobilosti k právním úkonům, 46

užívání omezujících prostředků, informovaného souhlasu. Některé služby je ještě nutné právně vymezit. Standardy je třeba propracovat nejenom v oblasti psychiatrické léčby a rehabilitace, ale také z hlediska lidských práv, vzdělání pracovníků nebo provozu a hygieny. V pregraduální a předatestační přípravě psychiatrů a klinických psychologů chybí vzdělávání v komunitní psychiatrii, psychiatrické rehabilitaci nebo krizové péči, systém je zapotřebí zavést u postgraduálního vzdělávání rehabilitačních a sociálních pracovníků. Pro odstranění stigmatu duševní nemoci a zvýšení povědomí o problematice duševních poruch je potřebné vést efektivní destigmatizační a medializační kampaně na národní, ale zejména regionální úrovni Koncepce oboru psychiatrie byla v nedávné době revidována výborem Psychiatrické společnosti ČLS JEP, v roce 2008 tuto revizi připravovala pracovní skupina vedená MUDr. Zdeňkem Bašným. Nově je definována primární psychiatrická péče v psychiatrických ambulancích, která by měla být systémově propojena s dalšími návaznými službami, jsou definovány psychiatrické nemocnice, které by měli vzniknout z psychiatrických léčeben oddělením akutní, následné a specializované péče, aktualizována je komunitní péče. Revidovaná koncepce obsahuje kapitoly pojednávající zvlášť o gerontopsychiatrii, adiktologii, dětské a dorostové psychiatrii a program péče o pachatele trestné činnosti s duševní poruchou.

4.6.

Standardy kvality sociálních služeb

Standardy kvality sociálních služeb doporučované MPSV od roku 2002 se staly právním předpisem závazným od 1.1.2007., Znění kritérií Standardů je obsahem přílohy č. 2 vyhlášky MPSV č. 505/2006 Sb., prováděcího předpisu k zákonu č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění. Příloha č. 2 vyhlášky č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách 1. Cíle a způsoby poskytování sociálních služeb Kritérium a) Poskytovatel má písemně definováno a zveřejněno poslání, cíle a zásady poskytované sociální služby a okruh osob, kterým je určena, a to v souladu se zákonem stanovenými základními zásadami poskytování sociálních služeb, druhem sociální služby a individuálně určenými potřebami osob, kterým je sociální služba poskytována b) Poskytovatel vytváří podmínky, aby osoby, kterým poskytuje sociální službu, mohly uplatňovat vlastní vůli při řešení své nepříznivé sociální situace c) Poskytovatel má písemně zpracovány pracovní postupy zaručující řádný průběh poskytování sociální služby a podle nich postupuje d) Poskytovatel vytváří a uplatňuje vnitřní pravidla pro ochranu osob 47

Zásadní

ano

ano ano ne

před předsudky a negativním hodnocením, ke kterému by mohlo dojít v důsledku poskytování sociální služby. 2. Ochrana práv osob Kritérium Zásadní a) Poskytovatel má písemně zpracována vnitřní pravidla pro předcházení situacím, v nichž by v souvislosti s poskytováním sociální služby mohlo dojít k porušení základních lidských práv a svobod osob, a ano pro postup, pokud k porušení těchto práv osob dojde; podle těchto pravidel poskytovatel postupuje b) Poskytovatel má písemně zpracována vnitřní pravidla, ve kterých vymezuje situace, kdy by mohlo dojít ke střetu jeho zájmů se zájmy ano osob, kterým poskytuje sociální službu, včetně pravidel pro řešení těchto situací; podle těchto pravidel poskytovatel postupuje c) Poskytovatel má písemně zpracována vnitřní pravidla pro přijímání darů; podle těchto pravidel poskytovatel postupuje ne 3. Jednání se zájemcem o sociální službu Kritérium a) Poskytovatel má písemně zpracována vnitřní pravidla, podle kterých informuje zájemce o sociální službu srozumitelným způsobem o možnostech a podmínkách poskytování sociální služby; podle těchto pravidel poskytovatel postupuje b) Poskytovatel projednává se zájemcem o sociální službu jeho požadavky, očekávání a osobní cíle, které by vzhledem k jeho možnostem a schopnostem bylo možné realizovat prostřednictvím sociální služby c) Poskytovatel má písemně zpracována vnitřní pravidla pro postup při odmítnutí zájemce o sociální službu z důvodů stanovených zákonem; podle těchto pravidel poskytovatel postupuje 4. Smlouva o poskytování sociální služby Kritérium a) Poskytovatel má písemně zpracována vnitřní pravidla pro uzavírání smlouvy o poskytování sociální služby s ohledem na druh poskytované sociální služby a okruh osob, kterým je určena; podle těchto pravidel poskytovatel postupuje b) Poskytovatel při uzavírání smlouvy o poskytování sociální služby postupuje tak, aby osoba rozuměla obsahu a účelu smlouvy c) Poskytovatel sjednává s osobou rozsah a průběh poskytování sociální služby s ohledem na osobní cíl závislý na možnostech, schopnostech a přání osoby

48

Zásadní ano

ano

ne

Zásadní ano

ne

ne

5. Individuální plánování průběhu sociální služby Kritérium Zásadní a) Poskytovatel má písemně zpracována vnitřní pravidla podle druhu a poslání sociální služby, kterými se řídí plánování a způsob ano přehodnocování procesu poskytování služby; podle těchto pravidel poskytovatel postupuje b) Poskytovatel plánuje společně s osobou průběh poskytování sociální ano služby s ohledem na osobní cíle a možnosti osoby c) Poskytovatel společně s osobou průběžně hodnotí, zda jsou ano naplňovány její osobní cíle d) Poskytovatel má pro postup podle písmene b) a c) pro každou osobu ano určeného zaměstnance e) Poskytovatel vytváří a uplatňuje systém získávání a předávání potřebných informací mezi zaměstnanci o průběhu poskytování sociální ne služby jednotlivým osobám Plnění kritérií uvedených v písmenech d) a e) se nehodnotí u poskytovatele, který je fyzickou osobou a nemá zaměstnance. 6. Dokumentace o poskytování sociální služby Kritérium a) Poskytovatel má písemně zpracována vnitřní pravidla pro zpracování, vedení a evidenci dokumentace o osobách, kterým je sociální služba poskytována, včetně pravidel pro nahlížení do dokumentace; podle těchto pravidel poskytovatel postupuje b) Poskytovatel vede anonymní evidenci jednotlivých osob v případech, kdy to vyžaduje charakter sociální služby nebo na žádost osoby c) Poskytovatel má stanovenu dobu pro uchování dokumentace o osobě po ukončení poskytování sociální služby 7. Stížnosti na kvalitu nebo způsob poskytování sociální služby Kritérium a) Poskytovatel má písemně zpracována vnitřní pravidla pro podávání a vyřizování stížností osob na kvalitu nebo způsob poskytování sociální služby, a to ve formě srozumitelné osobám; podle těchto pravidel poskytovatel postupuje b) Poskytovatel informuje osoby o možnosti podat stížnost, jakou formou stížnost podat, na koho je možno se obracet, kdo bude stížnost vyřizovat a jakým způsobem a o možnosti zvolit si zástupce pro podání a vyřizování stížnosti; s těmito postupy jsou rovněž prokazatelně seznámeni zaměstnanci poskytovatele c) Poskytovatel stížnosti eviduje a vyřizuje je písemně v přiměřené lhůtě d) Poskytovatel informuje osoby o možnosti obrátit se v případě nespokojenosti s vyřízením stížnosti na nadřízený orgán poskytovatele 49

Zásadní ano

ne ne

Zásadní ano

ano

ne ne

nebo na instituci sledující dodržování lidských práv s podnětem na prošetření postupu při vyřizování stížnosti 8. Návaznost poskytované sociální služby na další dostupné zdroje Kritérium a) Poskytovatel nenahrazuje běžně dostupné veřejné služby a vytváří příležitosti, aby osoba mohla takové služby využívat b) Poskytovatel zprostředkovává osobě služby jiných fyzických a právnických osob podle jejích individuálně určených potřeb c) Poskytovatel podporuje osoby v kontaktech a vztazích s přirozeným sociálním prostředím; v případě konfliktu osoby v těchto vztazích poskytovatel zachovává neutrální postoj

Zásadní ano ne

ne

9. Personální a organizační zajištění sociální služby Kritérium Zásadní a) Poskytovatel má písemně stanovenu strukturu a počet pracovních míst, pracovní profily, kvalifikační požadavky a osobnostní předpoklady zaměstnanců uvedených v § 115 zákona o sociálních službách; ano organizační struktura a počty zaměstnanců jsou přiměřené druhu poskytované sociální služby, její kapacitě a počtu a potřebám osob, kterým je poskytována b) Poskytovatel má písemně zpracovánu vnitřní organizační strukturu, ve které jsou stanovena oprávnění a povinnosti jednotlivých ne zaměstnanců; kritérium není zásadní c) Poskytovatel má písemně zpracována vnitřní pravidla pro přijímání a zaškolování nových zaměstnanců a fyzických osob, které nejsou ne v pracovně právním vztahu s poskytovatelem; podle těchto pravidel poskytovatel postupuje d) Poskytovatel, pro kterého vykonávají činnost fyzické osoby, které nejsou s poskytovatelem v pracovně právním vztahu, má písemně ne zpracována vnitřní pravidla pro působení těchto osob při poskytování sociální služby; podle těchto pravidel poskytovatel postupuje Plnění kritérií uvedených v písmenech a) až d) se nehodnotí u poskytovatele, který je fyzickou osobou a nemá zaměstnance. 10. Profesní rozvoj zaměstnanců Kritérium a) Poskytovatel má písemně zpracován postup pro pravidelné hodnocení zaměstnanců, který obsahuje zejména stanovení, vývoj a naplňování osobních profesních cílů a potřeby další odborné kvalifikace b) Poskytovatel má písemně zpracován program dalšího vzdělávání zaměstnanců; podle tohoto programu poskytovatel postupuje c) Poskytovatel má písemně zpracován systém výměny informací mezi 50

Zásadní ne ne ne

zaměstnanci o poskytované sociální službě; podle tohoto systému poskytovatel postupuje d) Poskytovatel má písemně zpracován systém finančního a morálního oceňování zaměstnanců; podle tohoto systému poskytovatel postupuje, ne kritérium není zásadní e) Poskytovatel zajišťuje pro zaměstnance, kteří vykonávají přímou práci s osobami, kterým je poskytována sociální služba, podporu ne nezávislého kvalifikovaného odborníka Plnění kritérií uvedených v písmenech c) a d) se nehodnotí u poskytovatele, který je fyzickou osobou a nemá zaměstnance; kritéria uvedená v písmenech a) a b) se na tohoto poskytovatele vztahují přiměřeně. 11. Místní a časová dostupnost poskytované sociální služby Kritérium Poskytovatel určuje místo a dobu poskytování sociální služby podle druhu sociální služby, okruhu osob, kterým je poskytována, a podle jejich potřeb 12. Informovanost o poskytované sociální službě Kritérium Poskytovatel má zpracován soubor informací o poskytované sociální službě, a to ve formě srozumitelné okruhu osob, kterým je služba určena

Zásadní ne

Zásadní ne

13. Prostředí a podmínky Kritérium Zásadní a) Poskytovatel zajišťuje materiální, technické a hygienické podmínky přiměřené druhu poskytované sociální služby a její kapacitě, okruhu ne osob a individuálně určeným potřebám osob b) Poskytovatel poskytuje pobytové nebo ambulantní sociální služby v takovém prostředí, které je důstojné a odpovídá okruhu osob a jejich ne individuálně určeným potřebám Plnění kritéria uvedeného v písmenu b) se nehodnotí u poskytovatele, který neposkytuje sociální služby v zařízení sociálních služeb. 14. Nouzové a havarijní situace Kritérium a) Poskytovatel má písemně definovány nouzové a havarijní situace, které mohou nastat v souvislosti s poskytováním sociální služby, a postup při jejich řešení b) Poskytovatel prokazatelně seznámí zaměstnance a osoby, kterým poskytuje sociální službu, s postupem při nouzových a havarijních situacích a vytváří podmínky, aby zaměstnanci a osoby byli schopni 51

Zásadní ne

ne

stanovené postupy použít c) Poskytovatel vede dokumentaci o průběhu a řešení nouzových a ne havarijních situací Plnění kritéria uvedeného v písmenu b) se nehodnotí u poskytovatele, který je fyzickou osobou a nemá zaměstnance. 15. Zvyšování kvality sociální služby Kritérium Zásadní a) Poskytovatel průběžně kontroluje a hodnotí, zda je způsob poskytování sociální služby v souladu s definovaným posláním, cíli a ne zásadami sociální služby a osobními cíli jednotlivých osob b) Poskytovatel má písemně zpracována vnitřní pravidla pro zjišťování spokojenosti osob se způsobem poskytování sociální služby; podle ne těchto pravidel poskytovatel postupuje c) Poskytovatel zapojuje do hodnocení poskytované sociální služby také ne zaměstnance a další zainteresované fyzické a právnické osoby d) Poskytovatel využívá stížností na kvalitu nebo způsob poskytování sociální služby jako podnět pro rozvoj a zvyšování kvality sociální ne služby

4.7.

Zmapování snah o vytváření regionálních modelů péče (1995 – 2010)

V roce 1994 vypracovala nizozemská organizace NVAGG, zastřešující poskytovatele péče o duševně nemocné (nyní GGZ Nederland), pro nizozemské Ministerstvo zahraničí program Proměna péče o duševně nemocné v České republice, jenž byl výrazem vůle nizozemské vlády - a celé nizozemské společnosti – pomoci České republice, jako jednomu z post-socialistických států, při vytváření občanské společnosti. Součástí programu byl v letech 1995-1997 projekt regionální komunitní péče (tzv. projekt Matra I), jenž ve třech regionech – Mladá Boleslav, Praha 11, Pardubice - vybraných na základě konkurzu z 24 přihlášených, vytvořil síť propojených služeb poskytujících pomoc duševně nemocným. Projekt metodicky vedlo Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví (dále jen CRPDZ) a odborníci z NVAGG. Po skončení projektu pracovaly regionální týmy již samostatně a nezávisle, s finanční podporou dotací ze státního rozpočtu ČR. Týmy prokázaly svou životaschopnost, účinnost pomoci a staly se i konzultačními pracovišti pro další vznikající poskytovatele komunitní péče. Podstatou projektu bylo zmapování stávajících služeb v regionu, vytvoření dalších, do té doby neexistujících služeb a propojování ambulantní, stacionární, lůžkové a resocializační péče pomocí systematické práce multiprofesních týmů. 52

Týmy byly schopny koordinovat plán a rozsah svojí péče s místní správou a zapojovat do spolupráce další subjekty v obci. Na všech třech místech vznikla nová občanská sdružení, která převzala odpovědnost za pokračování projektů i do budoucna, včetně odpovědnosti za další financování (občanské sdružení Péče o duševní zdraví - region Pardubice, občanské sdružení ESET HELP v Praze 11; služby vybudované projektem v Mladé Boleslavi převzal Fokus Mladá Boleslav). Vznik těchto sdružení přinesl s sebou i rozvoj nových mimonemocničních služeb. Šlo buď o služby terénní (asistenční služba, přechodné zaměstnávání) nebo volnočasové aktivity. Zde projekt ověřil efektivní součinnost zdravotní a sociální péče. Klientelu tvořili z větší části dlouhodobě duševně nemocní různých věkových skupin. U některých mimonemocničních služeb se u této klientely podařilo v jednoročním sledování zaznamenat výraznou redukci potřeby psychiatrické hospitalizace. Po skončení prvního projektu a jeho vyhodnocení jako úspěšného počinu byl schválen druhý, následný projekt „Humanizace psychiatrických léčeben v ČR“ (MATRA II), který měl začátek v září roku 1999. Předcházela mu obdobná výběrová procedura jako u projektu předchozího. Byly vybrány PL Bílá Voda a PL Jihlava, PL Brno Černovice a PL Lnáře. Projekt přímo navázal na půlroční pilotní projekt "Propojováni lůžkové a mimolůžkové péče", který probíhal v roce 1998. Pilotního projektu se účastnily čtyři psychiatrické léčebny: v Bílé Vodě, Opavě, Jihlavě a Havlíčkově Brodě. Výstupem pilotního projektu bylo vypracování podrobného plánu rozvoje regionální komunitní péče z iniciativy léčebny. Projekt „Humanizace psychiatrických léčeben v ČR“ probíhal od září 1999 do srpna 2001 a byl finančně podpořen nizozemským Ministerstvem zahraničí, metodicky byl veden GGZ Nederland a z české strany Centrem pro rozvoj péče o duševní zdraví. Vyhodnocení provedl nizozemský Trimbos institut. V PL Bílá Voda vzniklo v rámci léčebny centrum denních aktivit s aktivizačním programem, zdravotní sestry začaly vytvářet ošetřovatelské a rehabilitační plány a přijaly roli klíčových pracovníků pro hospitalizované. Ve spádové oblasti okresu Jeseník se vytvořila čtyři relativně samostatná centra návazné mimonemocniční péče (přechodné bydlení, chráněné bydlení, klub volnočasových aktivit, sociální rehabilitace, resocializační prodejna). Mimonemocniční služby navázaly na existující organizace v okrese (Diakonie, o.s.Zahrada 2000) nebo se vytvořily organizace nové (o.s.EGO SUM, o.s.ESTER). Ve spádové oblasti PL Brno-Černovice vzniklo nové resocializační středisko (dvě chráněné dílny, sociální rehabilitace ambulantní a terénní, kulturní programy) organizované nově vzniklým občanským sdružením Práh. Návazné služby úzce spolupracují s léčebnou, kde jsou pacienti před propuštěním do resocializačních služeb předem připravováni.

53

V PL Jihlava byl nově založen denní stacionář, zvětšilo se množství denních aktivit v léčebně, vzniklo přechodné bydlení, část uzavřených oddělení se transformovala v oddělení otevřená, zaváděly se rehabilitační plány a týmová práce. Nově vzniklé občanské sdružení VOR organizovalo návazné mimonemocniční služby (asistenční služba, socioterapeutické rehabilitační středisko v centru města, zájezdy). V okolí PL Lnáře projekt podpořil vznik dvou center denních aktivit a asistenční služby, jejichž nositelem je nově vzniklé občanské sdružení POLIDON. Personál léčebny připravuje pacienty ke vstupu do návazných služeb. Vyhodnocení projektu provedly nezávisle GGZ Nederland, Trimbos institut v Utrechtu a CRPDZ. Výsledky posloužily jako výchozí materiál při tvorbě Koncepce oboru psychiatrie, jež zahrnuje péči zdravotní i sociální a jež byla připomínkována i resortem sociálních věcí. Iniciátory vzniku těchto projektů na místní úrovni byli hlavně poskytovatelé mimonemocniční péče, a této sféry se také týkala převaha změn, i když v Mladé Boleslavi došlo vlivem projektu k určitým pokusům o reorganizaci v léčebně. Výjimkou byl pardubický model, kde iniciativa vznikla od pracovníků denního stacionáře psychiatrického lůžkového oddělení nemocnice. Tento model také nejlépe provázal nemocniční a stacionární služby se vznikajícími službami mimo nemocnici. Byl to pro nás signál, že regionální model péče, který by s sebou nesl i změny v lůžkovém sektoru a byl s nimi dobře provázán, by mohl vycházet z iniciativy lůžkového zařízení. V roce 2005 CRPDZ vytvořilo v rámci projektu „Veřejné zdraví – Lidská práva a péče o duševní zdraví v České republice“ (OSF) závěrečné zprávy popisující současný stav péče o duševní zdraví, možnosti žádoucích změn, a kroky k jejich realizaci. Jedním z kroků byly tři varianty změn psychiatrických léčeben. Další aktivitou je destigmatizační projekt „Změna“ (2004), v rámci něhož byly zmíněné závěrečné zprávy podstoupeny hodnocení našich i zahraničních předních psychiatrů a členům Komise pro implementaci koncepce oboru psychiatrie při Ministerstvu zdravotnictví ČR. Jedním z doporučení bylo rozpracovat podrobně jednu z variant změn, doplnit o analýzu zahraničních zkušeností s transformací, ekonomickou analýzu a iniciovat širší diskusi. Doporučená modelová změna v oblasti péče o duševně nemocné byla následně rozpracována v regionu města Prahy realizací projektu „Vzdělávání odborníků, státní správy a samosprávy v oblasti transformace institucionální péče o duševně nemocné v regionu hlavního města Praha (2006–2007)“. Na území Prahy byly služby pro duševně nemocné již mapovány a navrhovány změny v předchozích průzkumech a návrzích (Koncepce psychiatrické péče v Praze, 2003). V tomto projektu byly zjišťovány potřeby 54

odborníků a uživatelů psychiatrické péče v kvalitě a kvantitě služeb pro duševně nemocné. Cílovou klientelou byly osoby s duševními poruchami (MKN F0–F99), které byly v roce 2005 v péči psychiatrické ambulantní péče v Praze nebo dlouhodobě hospitalizovány. Šetření se účastnilo 109 uživatelů a odborníků formou focus group, následného dotazníkového šetření 102 odborníků z Prahy. Výsledky ukazují na potřebu navýšení kapacity ambulantní psychiatrie, případového vedení, komunitní rezidenční péče, krizových služeb, psychoterapeutických a rehabilitačních programů. Z výsledků rovněž vyplývá potřebnost restrukturalizace a přesun kapacit v rámci lůžkového fondu. Kvalitativní analýza výsledků focus group dospěla k důrazu na propojenost všech segmentů péče, k potřebě orientovat služby co nejvíce do přirozeného prostředí pacientů, ke zdůraznění ambulantní psychiatrické péče a významu terapeutického vztahu. V letech 2008 - 2009 realizovalo Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví projekt „Pilotní model péče o duševně nemocné v Karlovarském kraji“ v rámci dvouleté smlouvy mezi Světovou zdravotnickou organizací a Ministerstvem zdravotnictví ČR na období 2008 - 2009. Projekt shrnul a zpřehlednil situaci v oblasti psychiatrické péče v mezinárodním, celonárodním a regionálním kontextu a analýzou situace došel k zadání pro tvorbu modelu přeměny péče v karlovarském regionu. Na něj navazuje v současné době realizovaný projekt „Rozvoj péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje“. Více informací na www.rpkk.cz

55

Knihařská dílna – Fokus MB

4.8.

Cesty ke změně struktury psychiatrické péče v České republice

Popis stavu psychiatrické péče v ČR a možné scénáře změn ve smyslu Koncepce oboru psychiatrie je podrobněji popsán v publikaci Politika péče o duševní zdraví v ČR – Cesty k její realizaci (CRPDZ 2005). Koncepce klade úkol, při celkovém mírném úbytku počtu lůžek zhruba o polovinu, umenšit jejich počet v psychiatrických léčebnách, ponechat v léčebnách pouze péči o dlouhodobé pacienty a navýšit akutní péči v psychiatrických odděleních nemocnic. Současně zvýšit kapacitu řady dalších služeb: psychiatrických ambulancí, denních stacionářů, krizových služeb, chráněných bydlení nebo rehabilitačních programů. Tato změna přinese jednak přesun těžiště léčby a rehabilitace pacientů směrem k jejich přirozenému prostředí, větší integraci psychiatrie do ostatních medicínských oborů, ale také nároky na přizpůsobení zdravotnického personálu (jeho přeškolení a přesun do nově vzniklých kapacit). Změny v síti budou snáze realizovatelné při motivaci personálu a managementu ve všech segmentech služeb.

56

Teoreticky jsou v současnosti rozpracovávány tři možné varianty při změně sítě: 

První varianta počítá se zachováním stávajících prostorových a personálních kapacit psychiatrických léčeben s tím, že v nich dojde k úbytku počtu pacientů. Zlepší se „komfort“ pacientů v léčebnách (intenzivnější péče personálu, zlepšení péče s ohledem na normy hygienické či v oblasti práv pacientů). Je však potřeba najít mechanismus, jak zvyšovat platby léčebnám výměnou za zvýšení tohoto „komfortu“. Výhodou tohoto řešení je bezpochyby i skutečnost, že by nedocházelo k dramatickým změnám, které by se dotkly personálu. Nevýhodou je však větší finanční náročnost (zachování plateb v léčebnách a zvýšení finančních zdrojů pro ostatní služby).



V druhé variantě se uvažuje o zachování jen některých oddělení v psychiatrických léčebnách. Podmínkou je vyřešení tzv. fixních nákladů uvolněných oddělení. Aby se platby za lůžka v uvolněných odděleních „neztratily“ z psychiatrické péče, bylo by potřeba najít mechanismus převádějící úhrady za ně na úhradu např. rezidenčních komunitních služeb nebo oddělení akutní lůžkové péče v nemocnicích. Výhodou této varianty by byla celkově menší finanční náročnost. Nevýhodou zachování stávajícího stavu ve zbylých odděleních léčeben a nutnost řešení změn pracovních kariér části personálu.



Třetí varianta znamená zachování jen některých psychiatrických léčeben. Uzavření psychiatrické léčebny je však možné jen z rozhodnutí vlastníka, kterým je buď stát, nebo kraj. Podmínky realizace jsou podobné jako u předchozí varianty, odpadá však problém řešení fixních nákladů uvolněných oddělení léčeben. Tato varianta by kladla největší nároky na převod pacientů do jiných služeb, stejně tak i na řešení pracovních kariér personálu uvolněných léčeben.

Literatura: Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví: Politika péče o duševní zdraví v České republice – Cesty k její realizaci. Praha, 2004

4.9.

Hodnocení koncepčních materiálů jako východisko pro další výzkumnou práci

Koncepce oboru psychiatrie mapuje dosavadní síť psychiatrických služeb a definuje její jednotlivé složky. V závěru pak stručně a obecně vytyčuje návrhy pro zlepšení dosavadní organizace odborných služeb. Politika péče o duševní zdraví v ČR – Cesty k její realizaci (CRPDZ) popisuje současný stav péče o duševní zdraví, možnosti žádoucích změn a kroky k jejich realizaci. Jedním z kroků jsou tři varianty změn psychiatrických léčeben.

57

Závěrečné zprávy obou koncepčních materiálů byly postoupeny k hodnocení českým i zahraničním předním psychiatrům a členům Komise pro implementaci koncepce oboru psychiatrie při Ministerstvu zdravotnictví ČR. Z odborného hodnocení vyplynulo, že předložené koncepční materiály znamenají posun směrem k implementaci transformace péče o duševní zdraví, která je v ČR nezbytná a je v souladu s celoevropským úsilím vyjádřeným v zásadních dokumentech, které vzešly z ministerské konference v Helsinkách v lednu 2005. Za slabinou obou materiálů byla označena nedostatečná identifikace a definice indikátorů kvality psychiatrické péče, jejich harmonizace s projekty Světové zdravotnické organizace a Evropské komise. Naopak přednost dokumentu Politika péče o duševní zdraví v ČR spatřovali hodnotitelé ve formulování základních principů uplatňovaných při vytváření politiky péče a charakteristiky potřebné péče a služeb, tedy vypracování prvních předpokladů k definování cílového stavu. Nejcennější je k diskusi předložený návrh změny, který je konkrétní, je vyčíslen a popisuje potřebný rozvoj sítě služeb. Nabízí 3 varianty při změně sítě: 1. rozdělení péče v psychiatrických léčebnách, 2. zachování jen některých oddělení léčeben a 3. zachování jen některých psychiatrických léčeben. Tyto tři varianty změn jsou, podle hodnotitelů, předpokládaným úhelným kamenem diskusí o dalším postupu změny v organizaci péče o duševně nemocné v české republice. Na dokument by měla navázat ekonomická analýza a kvalifikovaná diskuse. Ta by měla zahrnovat i přesah priorit v péči o duševně nemocné do jiných rezortů, neboť duševní zdraví je prioritou zdravotní péče s výrazně mezirezortním přesahem.

Literatura:  Höschl, C. Hodnocení koncepčních materiálů Psychiatrické kliniky 1. LF UK a Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví, 2005.

58

5. ZÁVĚREČNÉ SROVNÁNÍ PÉČE V HOLANDSKU A V ČESKÉ REPUBLICE Zřetelný posun od klinické (tj. lůžkové) k ambulantní péči je v Holandsku vidět spíše na lokální úrovni, kde díky některým vládním iniciativám a také mírnému společenskému tlaku došlo k posunu směrem k integrované péči o duševní zdraví. Naproti tomu v Čechách vznikají služby pro osoby s duševním onemocněním mimo léčebny jen velmi pozvolna a většinou z iniciativy nestátních subjektů. Péče v Holandsku je založena na multifunkčních zařízeních s rehabilitačními a case-managementovými službami pro dlouhodobé pacienty, v nichž se sdružily instituce (psychiatrické nemocnice) s dalšími sociálními službami. Systém péče je jednotný, s nejasným vymezením mezi léčbou a péčí, v Čechách je naopak zřetelně oddělený. V Holandsku vedle nemocnic začala vznikat řada chráněných bydlení. V poslední dekádě se zvýraznila role pacientů jako politických činitelů a zakladatelů zařízení (zaměstnávání a denní péče). Zmocňování a zotavení jsou zde klíčová slova. Příkladů hodných následování je v Holandsku celá řada. V oblasti bydlení to je rozšíření vějíře služeb o specializované programy například pro klienty s duální diagnózou nebo pro klienty bez domova. Zajímavá je také varianta bydlení, které je alternativou pro hospitalizaci – takzvané stabilizační pobyty pro klienty, kterým se nedaří krizi zvládnout v jejich domácím prostředí. V oblasti práce bychom velmi potřebovali legislativní a materiální rámec, který by po holandském vzoru umožnil rozvoj sociálního podnikání a strategií podporovaného zaměstnávání. Důležitá je také zkušenost, že sociální firmu může provozovat městský úřad nebo ex-uživatel služeb. Všechny podpůrné programy nemusí do budoucna realizovat jen stávající poskytovatelé specializovaných služeb. Společným jmenovatelem zpráv ze stáží českých pracovníků v komunitních službách v Holandsku je obdiv k respektujícímu přístupu holandských kolegů ke klientům a k hledání pragmatických řešení pro konkrétní klienty. Naše domácí systémy podpory působí v tomto srovnání poněkud upjatě.

59

Příklad z Holandska: „Byla jsem přizvána na návštěvu týmu u nového klienta doma. Přes jinou organizaci -péče o děti- byl vyzván akutní tým. Jedeme (jak jinak) na kolech stážující psychiatrička, stážující zdravotní bratr a já. Vítá nás mladý muž etnicky menšinového původu, je plachý, působí posmutněle, ale ochotně vypráví o zvláštních prožitcích, nejspíše halucinace více smyslů. Rozhovor vede hlavně psychiatrička. Při první návštěvě se vůbec nikdo nezmiňuje o lécích apod., plánuje se jen další postup k upřesnění potíží; Návštěva trvá asi hodinu, zjišťuje se hlavně, zda muž není suicidální nebo zda nějak neohrožuje rodinu. Muž je pozván na sezení do sídla týmu v nemocnici, plánuje se i somatické vyšetření, které si obstará sám, dostal telefonické kontakty. Druhý den bude lékařka a zdravotní bratr o návštěvě referovat v týmu a společně plánovat další možnosti.“

Chráněná dílna GGZ Noord-Holland-Noord

60

Seznam stážistů GGZ Noord Holland Noord 10.10. – 15.10. 2010 Mgr. Barbora Wenigová MUDr. Jan Stuchlík Ing. Stanislava Správková Olga Dacková Mgr. David Klaus MUDr. Jiří Bartoš Marie Polanská

CRPDZ CRPDZ KÚ KK - sociální odbor KÚ KK - sociální odbor Kotec o.s. o.s. Res Vitae Nemocnice Ostrov

Dordrecht 14.11. - 19.11. 2010 MUDr. Zuzana Foitová Mgr. Zuzana Barešová Mgr. Šárka Blažková Robert Pisár Ing. Monika Sádlíková Jana Pilařová Marcela Hlisníková Dagmar Zomerská

CRPDZ CRPDZ Armáda spásy Pomoc v nouzi o.p.s. APDM KÚ KK - sociální odbor o.s. Západočeský Paprsek uživatel

GGZ Noord Holland Noord 4.9. – 8.9.2011 Mgr. Šárka Blažková Milan Kubík Dagmar Zomerská Tereza Stříbrská Dis. MUDr. Václav Ferus Radka Ziková Ing. Věra Javůrková MUDr. Jan Stuchlík Mgr. Barbora Wenigová

61

Fokus MB – pobočka Karlovy Vary Fokus MB – pobočka Karlovy Vary Fokus MB – pobočka Karlovy Vary Fokus MB – pobočka Karlovy Vary Nemocnice Ostrov Nemocnice Ostrov APDM CRPDZ CRPDZ