ROZVOJ PÉČE O OSOBY S DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM NA ÚZEMÍ KARLOVARSKÉHO KRAJE (2010–2011)
Situační analýza stavu péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje (zkrácená verze)
Koncepce péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje
Autoři: Mgr. Barbora Wenigová MUDr. Ondřej Pěč Mgr. Pavla Šelepová Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc. MUDr. Jan Stuchlík MUDr. Jiří Bartoš RNDr. Tomáš Raiter PhDr. Martin Dolejš, Ph.D.
Projekt je financován z prostředků Evropského sociálního fondu prostřednictvím Operačního programu Lidské zdroje a zaměstnanost a státního rozpočtu ČR
Plnou verzi Situační analýzy stavu péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje, Koncepci péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarské kraje a více informací o projektu naleznete na stránkách projektu www.rpkk.cz.
Barbora Wenigová, Ondřej Pěč, Pavla Šelepová, Martin Dlouhý, Jan Stuchlík, Jiří Bartoš, Tomáš Raiter, Martin Dolejš: Rozvoj péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje (20102011). Odborná zpráva z individuálního projektu.
Vydalo Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví, Řehořova 10, 130 00 Praha 3
[email protected], www.cmhcd.cz ve spolupráci s Fokus Mladá Boleslav, sdružení pro péči o duševně nemocné, Ptácká 138, 293 01 Mladá Boleslav www.fokus-mb.cz PROTEQ, s.r.o., Horova 36, 500 02 Hradec Králové Psychiatrické oddělení Nemocnice Ostrov, U nemocnice 1161, 363 01 Ostrov www.nemostrov.cz SCAN, o. s., Hanákova 710, 666 03 Tišnov www.scan-os.cz KOTEC, o.s., Nádražní náměstí 299/8, 353 01 Mariánské Lázně www.kotec.cz Fokus Vysočina, 5. května 356, 58001 Havlíčkův Brod www.fokusvysocina.cz Zahrada 2000, o.s., Dětřichov 32, 790 01 Jeseník www.zahrada2000.cz O. s. Péče o duševní zdraví – region Pardubice, Bělehradská 389, 530 09 Pardubice www.pdz.cz a ambulantními psychiatry a psychology v Karlovarském kraji
Na této publikaci se podílela Academia Medica Pragensia - AMEPRA, s.r.o. (www.ampra.cz)
Copyright© Barbora Wenigová, Ondřej Pěč, Pavla Šelepová, Martin Dlouhý, Jan Stuchlík, Jiří Bartoš, Tomáš Raiter, Martin Dolejš, 2011 Copyright© Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví, 2011
Obsah
Situační analýza péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje…………………………………………………………………. 3 1 Úvod……………………………………………………………………………………………... 4 2 Situace v zahraničí……………………………………………………..................................... 2.1 Mezinárodní aspekt problematiky duševního zdraví (Deklarace a Akční plán duševního zdraví pro Evropu)……………………………………………………………………………... 2.2 Zelená kniha……………………………………………………………………………… 2.3 Evropský pakt duševního zdraví a wellbeingu…………………………………………… 2.3 Komunitní péče a deinstitucionalizace v západních zemích……………………………..
6
3 Situace v České republice……………………………………………………………………... 3.1 Úvod………………………………………………………………………………………. 3.2 Stávající legislativní úprava………………………………………………………………. 3.3 Stigma duševně nemocných v České republice…………………………………………... 3.4 Výdaje na duševní zdraví v České republice a jeho financování………………………… 3.5 Koncepce oboru psychiatrie………………………………………………………………. 3.6 Standardy kvality sociálních služeb………………………………………………………….. 3.7 Zmapování snah o vytváření regionálních modelů péče o duševně nemocné……………. 3.8 Cesty ke změně struktury psychiatrické péče v České republice………………………… 3.9 Hodnocení koncepčních materiálů jako východisko pro další výzkumnou práci………...
10 10 13 13 14 15 16 17 17 17
6 7 8 9
4 Situace péče o duševně nemocné v Karlovarském kraji ……………………………………… 19 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5
Úvod - Demografická a socio-ekonomická situace Karlovarského kraje………………... Popis systému financování……………………………………………………………….. Stav psychiatrických služeb………………………………………………………………. STEP a SWOT analýza péče o duševní zdraví v Karlovarském kraji……………………. Mapování podmínek života duševně nemocných v Karlovarském kraji (výzkum stigmatu a diskriminace INDIGO)………………………………………………………… 4.6 Stav služeb pro osoby užívající návykové látky…………………………………………… 4.6.1 Závislí na nealkoholických drogách…………………………………………………. 4.6.2 Užívání a zneužívání alkoholu……………………………………………………….
19 20 21 25 27 37 37 44
5 Potřeby poskytovatelů a uživatelů služeb v Karlovarském kraji…………………………….. 47 5.1 Výsledky…………………………………………………………………………………... 49 5.2 Souhrn dotazníkového šetření …………………………………………............................. 57
Koncepce péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje…………………………………………………………………………………... 59 6 Koncepce péče o osoby s duševním onemocněním a závislostí na území Karlovarského kraje a plán její implementace……………………………………………………………………. 60 7 Odhad ekonomických dopadů transformace péče o duševní zdraví v Karlovarském kraji….. 66 8 Analýza rizik realizace koncepce o osoby s duševním onemocněním a závislostí …………... 71
2
SITUAČNÍ ANALÝZA PÉČE O OSOBY S DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM NA ÚZEMÍ KARLOVARSKÉHO KRAJE
3
1 Úvod Tato situační analýza byla vypracována k účelu projektu „Rozvoj péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje“, jehož realizátorem je Karlovarský kraj a hlavním dodavatelem je Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví. Projekt má za cíl zmapovat stav služeb pro duševně nemocné, zjistit jaké zdravotní a sociální služby jsou potřebné, a vytvořit plán jejich vzniku a rozvoje. Dalším cílem je, po dobu dvou let, vzdělávat úředníky a sociální pracovníky a zajistit pro 21 z nich odborné zahraniční stáže v Nizozemí. Projekt je provázen dvouletou systematickou destigmatizační kampaní, která začíná na podzim roku 2010. Sekundárním cílem je podpora přesunu péče zejména ze zdravotnických ústavních zařízení do přirozeného prostředí těchto osob (tzv. komunitní péče). Další kontinuální aktivitou je provázání s komunitním plánováním s cílem promítnout problematiku duševně nemocných do rozvojových plánů kraje. Potřeba takto sestaveného projektu se váže k prioritám strategických dokumentů Karlovarského kraje, a to především Střednědobého plánu rozvoje sociálních služeb v Karlovarském kraji na období let 2009 - 2013 – Priorita strategické části: Rozvoj sociálních služeb pro osoby s chronickým duševním onemocněním a osoby se závislostí na návykových látkách - úkol pro Karlovarský kraj provést analýzu stavu těchto osob na území kraje a na jejím základě vytvořit síť sociálních služeb pro tuto cílovou skupinu Základní odvětvovou koncepcí Karlovarského kraje v oblasti sociálních služeb jsou dále Zásady rozvoje sociálních služeb v Karlovarském kraji pro období let 2007 - 2017. V Zásadách byly stanoveny následující cíle rozvoje sociálních služeb: zajistit zvyšování kvality sociálních služeb s využíváním systému inspekcí kvality, zavedením národních standardů kvality sociálních služeb, jejichž hlavním posláním je vytvářet podmínky pro ochranu lidské důstojnosti uživatele sociálních služeb a podpora jeho začleňování do společnosti, podporovat zejména rozvoj takových služeb, které umožňují setrvání uživatele v jeho přirozeném prostředí (domácnosti, rodině, místní komunitě), zajistit dostatečnou nabídku všech druhů sociálních služeb ve vztahu k zjištěným potřebám procesem komunitního plánování (tj. vyjednáváním mezi zadavateli, poskytovateli a uživateli) a na základě střednědobého plánu rozvoje sociálních služeb, věnovat zvýšenou pozornost vzdělávání pracovníků sociálních služeb - podpora systému celoživotního vzdělávání. Tyto hlavní cíle rozvoje v sociálních službách v Karlovarském kraji byly později přejaty i do Programu rozvoje Karlovarského kraje 2007 - 2013 (dále jen PRKK). PRKK je základním programovým dokumentem, který slouží k podpoře regionálního rozvoje na úrovni kraje a specifikuje strategické cíle, priority, opatření a rozvojové aktivity Karlovarského kraje. Zároveň je chápán jako zastřešující rámec pro jednotlivé odvětvové, strategické a koncepční dokumenty kraje. Situační analýza má za úkol shrnout a zpřehlednit situaci v oblasti psychiatrické péče v mezinárodním, celonárodním a regionálním kontextu a analýzou situace dojít k zadáním pro tvorbu modelu přeměny a koncepce péče v karlovarském regionu. Projekt navazuje na předcházející aktivity Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví (CRPDZ). V letech 2008 - 2009 realizovalo CRPDZ projekt „Pilotní model péče o duševně nemocné v Karlovarském kraji“ v rámci dvouleté smlouvy mezi Světovou zdravotnickou organizací a Ministerstvem zdravotnictví ČR na období 2008 - 2009. 4
Kontext situační analýzy: V roce 2005 CRPDZ vytvořilo v rámci projektu „Veřejné zdraví – Lidská práva a péče o duševní zdraví v České republice“ závěrečné zprávy popisující současný stav péče o duševní zdraví, možnosti žádoucích změn, a kroky k jejich realizaci. Jedním z kroků byly tři varianty změn psychiatrických léčeben. Druhou aktivitou je projekt „Změna“, v rámci něhož byly zmíněné závěrečné zprávy podstoupeny hodnocení našich i zahraničních předních psychiatrů a Komise pro implementaci koncepce oboru psychiatrie při Ministerstvu zdravotnictví ČR. Jedním z doporučení bylo rozpracovat podrobně jednu z variant změn, doplnit o analýzu zahraničních zkušeností s transformací, ekonomickou analýzu a iniciovat širší diskusi. Modelová změna v oblasti péče o duševně nemocné byla následně rozpracována v regionu hl. m. Prahy realizací projektu „Vzdělávání odborníků, státní správy a samosprávy v oblasti transformace institucionální péče o duševně nemocné v regionu hlavního města Praha (2006 - 2007)“ Na území Prahy byly služby pro duševně nemocné již mapovány a navrhovány změny v předchozích průzkumech a návrzích (Koncepce psychiatrické péče v Praze, 2003). V tomto projektu byly zjišťovány potřeby odborníků a uživatelů psychiatrické péče v kvalitě a kvantitě služeb pro duševně nemocné. Cílovou klientelou byly osoby s duševními poruchami (MKN F0 - F99), které byly v roce 2005 v péči psychiatrické ambulantní péče v Praze nebo dlouhodobě hospitalizovány. Šetření se účastnilo 109 uživatelů a odborníků formou focus group, následného dotazníkového šetření 102 odborníků z Prahy. Výsledky ukazují na potřebu navýšení kapacity ambulantní psychiatrie, případového vedení, komunitní rezidenční péče, krizových služeb, psychoterapeutických a rehabilitačních programů. Z výsledků rovněž vyplývá potřebnost restrukturalizace a přesun kapacit v rámci lůžkového fondu. Kvalitativní analýza výsledků focus group dospěla k důrazu na propojenost všech segmentů péče, k potřebě orientovat služby co nejvíce do přirozeného prostředí pacientů, ke zdůraznění ambulantní psychiatrické péče a významu terapeutického vztahu.
5
2
Situace v zahraničí
2.1 Mezinárodní aspekt problematiky duševního zdraví
Duševní choroby představují v rozvinutých státech dle údajů Světové zdravotnické organizace a Světové banky největší společensko-ekonomickou zátěž (22,0 % ztrát, kardiovaskulární choroby 20,4 %, nádorová onemocnění 13,7 %). Počet pacientů přicházejících do psychiatrických ambulancí v ČR se od roku 2000 do roku 2007 zvýšil z 361 931 na 464 836, tj. o 22 % (zdroj ÚZIS) (zhruba 5 % obyvatel je aktuálně léčeno), nejvíce v oblasti poruch nálady (z 62 532 na 93 277, nárůst o 109 %), neurotických obtíží (z 133 079 na 182 911, nárůst o 53 %) a demencí (z 34 229 na 50 791, nárůst o 64 %). Daleko větší důraz je kladen na práva psychiatrických pacientů, ale pozornost přitahuje i ochrana před agresivním chováním. Způsob a forma poskytování psychiatrické péče je těmto faktům třeba přizpůsobit.
Podpora duševního zdraví, prevence a terapie poruch duševního zdraví spolu s odpovídající péčí se pro Světovou zdravotnickou organizaci a její členské státy, Evropskou unii a Radu Evropy stávají prioritou, jak to dokládají rezoluce přijaté Světovým zdravotnickým shromážděním a Výkonnou radou Světové zdravotnické organizace, Regionálním výborem Světové zdravotnické organizace pro Evropu a Radou Evropské unie.
V tomto směru nejdůležitější aktuální mezinárodní iniciativou jsou závěry přijaté na evropské Konferenci ministrů k otázkám duševního zdraví, pořádané Světovou zdravotnickou organizací v Helsinkách v lednu 2005.
Prioritami příštího desetiletí jsou tyto kroky (Deklarace duševního zdraví pro Evropu, 2005)1:
1
zdůrazňovat a podporovat povědomí důležitosti pocitu duševní pohody; kolektivně řešit stigmatizaci, diskriminaci a nerovnost, zmocnit a podpořit jedince s psychickými problémy a jejich rodiny, aby se aktivně zapojili do tohoto procesu; navrhnout a zavést komplexní, integrované a výkonné systémy duševního zdraví zahrnující podporu, prevenci, léčbu a rehabilitaci, péči a rekonvalescenci; řešit potřebu kvalifikovaných pracovních sil, efektivních ve všech těchto oblastech; uznat zkušenosti a poznatky uživatelů služby a opatrovníků jako platformu pro plánování a rozvoj služeb.
http://www.cmhcd.cz/index-dokumenty.html
6
Akční plán duševního zdraví pro Evropu (2005)2 klade důraz na rozvoj následujících aktivit:
organizování uživatelů, kteří jsou zapojeni do přípravy svých vlastních aktivit, včetně zakládání a činnosti svépomocných skupin a školení v dovednostech v oblasti rekonvalescence; zmocnění zranitelných a marginalizovaných jedinců a prosazování jejich zájmu; poskytování komunitních služeb s účastí uživatelů; rozvíjení dovedností při péči a zvládání situace včetně zdatnosti rodin a opatrovníků, a jejich aktivní účasti na programech péče; vypracování programů ke zlepšení rodičovství, vzdělávání a tolerance a k řešení poruch v souvislosti s užíváním alkoholu a jiných drog, násilí a zločinu; rozvoj místních služeb, zaměřených na potřeby marginalizovaných skupin; provozování linek pomoci a internetového poradenství pro jedince v krizových situacích, jedince, kteří se stávají obětmi násilí, nebo mají sebevražedné tendence; vytváření pracovních míst pro handicapované.
Důležitým zdrojem umožňujícím mezinárodní srovnání a rozvoj jednotlivých zemí v oblasti duševního zdraví je publikace „Politika a praxe duševního zdraví v Evropě“ (Policies and Practices for Mental Health in Europe – Meeting the Challenges)3, vydaná Regionální kanceláří pro Evropu SZO v roce 2008.
Ministerstvo zdravotnictví ČR podepsalo v roce 2004 s Regionální Evropskou kanceláří WHO smlouvu o spolupráci na období 2004 - 2005 týkající se evropských priorit WHO. Jednou z nich, pro Českou republiku, je problematika duševního zdraví. Cílem projektu byla podpora zkvalitňování péče o pacienty s duševní poruchou s důrazem na přesun služeb z institucí do komunity. Jedním ze závěrů projektu byla shoda, že i přes výše uvedená a na ministerské úrovni odsouhlasená mezinárodní doporučení není akceptace šířeji pojatého přístupu péče o duševní zdraví v ČR uplatňována.
2.2 Zelená kniha – strategický dokument pro duševní zdraví v EU
Odhadem 27 % Evropanů dospělého věku trpí v rozmezí jednoho roku některou z duševních poruch; očekává se, že deprese se v roce 2020 stane nejvýznamnější příčinou nemocí v rozvinutém světě; v důsledku sebevražd umírá v EU více lidí než v důsledku dopravních nehod, vražd nebo AIDS; náklady související se ztrátou produktivity duševně nemocných, invalidních důchodů, nákladů na sociální, vzdělávací, soudní a trestní systém činí odhadem 3 až 4 % HDP; přetrvává stigmatizace a diskriminace duševně nemocných – toto je situace, na kterou
2
http://www.cmhcd.cz/index-dokumenty.html
3
http://www.mentalhealthpromotion.net/?i=promenpol.en.news.620
7
zareagovala v říjnu 2005 Komise evropských společenství vydáním tzv. Zelené knihy4, obsahující strategie duševního zdraví pro Evropskou unii.
Nepříznivou situaci nevyřeší podle Zelené knihy jen lékařská péče, ale jde o komplexní přístup, na kterém by se měly podílet organizace pacientů a občanská společnost. Členské státy se dosti liší jak ve zdravotních charakteristikách duševního zdraví, tak i ve výdajích na duševní zdraví. Alarmující zprávou je, že v podílu finančních prostředků vyčleněných na duševní zdraví v rámci zdravotnictví je Česká republika na předposledním místě v EU: v ČR jde asi o 3,5 %, přičemž v ostatních členských zemích se tyto prostředky pohybují většinou mezi 5 až 10 %.
Zelená kniha proto vybízí k výměně a spolupráci mezi členskými státy. Řešení doporučuje Zelená kniha v oblasti prevence: podpora duševního zdraví u dětí, mládeže, pracujícího obyvatelstva, lidí staršího věku, marginalizovaných skupin obyvatel. Zvláštní pozornost je věnována prevenci deprese, užívání alkoholu, drog a prevenci sebevražd. Druhá část řešení se zabývá zařazením duševně nemocných do společnosti a ochranou jejich práv.
Zelená kniha zcela jednoznačně doporučuje deinstitucionalizaci služeb v oblasti duševního zdraví, neboť velké psychiatrické léčebny mohou napomoci vzniku stigmatu.
2.3 Evropský pakt duševního zdraví a wellbeingu
Dalším ještě novějším dokumentem EU k duševnímu zdraví je „Evropský pakt duševního zdraví a wellbeingu“ (European Pact for Mental Health and Well-being)5 přijatý na konferenci na nejvyšší úrovni v Bruselu ve dnech 12. - 13. června 2008, které se účastnili ministři zemí EU a někteří komisaři EU.
V úvodu dokumentu je zdůrazněn význam duševního zdraví z hlediska lidských práv. Konstatuje se, že v EU jsou duševní poruchy na vzestupu, téměř 50 milionů občanů EU má či mělo zkušenost s duševní poruchou (11% populace); suicidia zůstávají významnou příčinou úmrtí; duševní poruchy jsou podkladem postižení, která ovlivňují řadu společenských sfér. Je vyslovena shoda na potřebě rozhodných politických kroků, které by učinily duševní zdraví a wellbeing klíčovou prioritou. Aktivity podporující tuto oblast je zapotřebí vyvinout v mnoha oblastech (zdravotnictví, školství, sociální péče, justice).
4
http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/site/cs/com/2005/com2005_0484cs01.pdf; http://www.cmhcd.cz/indexdokumenty.html 5
http://ec.europa.eu/health-eu/europe_for_patients/mental_health/index_cs.htm
8
2.4 Komunitní péče a deinstitucionalizace v západních zemích
Komunitní péče je široký soubor služeb, programů a zařízení, jehož cílem je pomoci lidem s duševní poruchou žít co nejvíce v podmínkách běžného života, subjektivně co nejuspokojivějším způsobem tak, aby mohly být co nejvíce uspokojeny jejich zdravotní, psychologické a sociální potřeby.
Mezi postupy komunitní péče patří kromě léčby i podpora sociálních rolí, zejména v oblasti práce, bydlení a sociálních kontaktů, a podpora vztahů s rodinou, přáteli a dalšími lidmi. Cílovou skupinou komunitní péče jsou jak pacienti s duševní poruchou, tak i další členové komunity, kteří jsou podporováni, aby pomoc mohli poskytovat. Komunitní péče v oblasti zdravotních služeb zahrnuje všechny články péče, včetně péče lůžkové, určuje jí však pozměněnou roli.
Komunitní péče se začala vyvíjet v ekonomicky vyspělých státech po druhé světové válce současně s redukcí péče ve velkých psychiatrických léčebnách.
Doporučení pro deinstitucionalizaci
Komunitní rehabilitační služby musí přímo navazovat na akutní lůžková oddělení. Je zapotřebí vytvářet i alternativy akutní léčby (krizové služby, denní stacionáře, domácí léčba). Vytvořit dostatečnou rezervu lůžek na akutních odděleních (navíc 10 % počtu propuštěných pacientů). Zajistit služby pro pacienty s „duální diagnózou“ (duševní porucha + závislost). Počítat s mírným nárůstem forenzních lůžek a nedobrovolných přijetí (Priebe a kol., 2005) či vytvářet forenzní komunitní týmy (Mohan a Fahy, 2006). Možný je určitý „mediální tlak“ na reinstitucionalizaci. Nezapomenout na informativní kampaň mezi obyvatelstvem v místech komunitních rezidenčních zařízení. Trénovat a dále vzdělávat personál ve znalostech a dovednostech spojených s deistitucionalizací a komunitní péčí.
9
3.
Situace v České republice
3.1
Úvod
Pokud se péče o duševně nemocné zredukuje jen na problematiku diagnostiky a farmakologické léčby, pak se může zdát, že držíme krok se světem. Avšak pokud sledujeme, jak dalece je systém citlivý k lidským právům pacientů, zda jsou tvořeny podmínky pro zapojování klientů do rozhodovacích procesů, v jakých podmínkách a kde jsou pacienti léčeni a jak je systém schopen se zabývat všemi problémy, které jsou s nemocí spojeny, pak je zřetelný výrazný rozdíl mezi ČR a západoevropskými zeměmi.
Velká psychiatrická zařízení byla v zemích EU již dávno rozpoznána jako nevhodná pro moderní dobu. V těchto zemích vesměs proběhl proces jejich náhrady zařízeními a službami, které jsou schopny napomáhat pacientům zůstávat co možná nejvíce integrováni v běžném životě. Existují propracované mechanismy zajišťující, že práva pacientů jsou za každé situace maximálně ošetřena. Sleduje se mnoho kvalitativních ukazatelů a celý systém je transparentní a přístupný veřejné kontrole.
Ve srovnání s tímto v ČR není účinná zpětná vazba a kontrola nad tím, co se v psychiatrických zařízeních děje. Ukazatele, které jsou u nás sledovány, mluví minimálně o kvalitě systému a jeho výstupech. V ČR je 80 % psychiatrických lůžek v psychiatrických léčebnách. Proto je velká část akutní péče, namísto v psychiatrických odděleních všeobecných nemocnic, prováděna na lůžkách následné péče. Značný podíl lůžkové péče je zřetelný i ve srovnání s dalšími zeměmi Evropy (viz Graf č. 1). Graf č. 1: Proporce lůžek psychiatrických léčeben a psychiatrických oddělení na 100 tis. obyvatel v evropských zemích
Zdroj: WHO Europe, 2008
10
Většina finančních zdrojů plyne do lůžkového fondu a do léků na předpis.
Rozvoj mimonemocničních zařízení, která jsou ve vyspělých zemích dominantní částí systému péče o duševně nemocné, u nás v posledních letech stagnuje. Na tato zařízení zbývá jen minimální část celkových zdrojů.
V roce 2007 pracovalo v ambulantní psychiatrické péči 697 ambulantních úvazků (přepočteno na plné úvazky) a bylo ošetřováno 465 tisíc pacientů. Od roku 1995 sice počet úvazků ambulantních psychiatrů vzrostl o 46 %, avšak v posledních čtyřech letech nárůst počtu míst ambulantních psychiatrů stagnoval, což je v kontrastu s narůstajícím počtem ambulantně ošetřovaných psychiatrických pacientů (nárůst o 22 % mezi lety 2000 a 2007) (zdroj ÚZIS). Kvalitativní analýzy ukazují (Pěč a kol., 2008; Raiter a kol, 2005), že ambulantní psychiatři jsou přetížení vysokými počty případů, nemají dostatek časového prostoru na řešení problematiky pacientů a částečně i v důsledku toho nedostatečně spolupracují s dalšími poskytovateli péče.
V současné době existuje 21 denních stacionářů v rezortu zdravotnictví pro léčbu duševních poruch, zhruba polovina je součástí větších lůžkových zařízení a polovina jsou zařízení samostatná. Geograficky jsou denní stacionáře situovány spíše ve větších městech. Nová zařízení vznikala v 90. letech 20. století, po roce 2000 téměř žádná nová nevznikla.
Krizová centra s 24hodinovou dostupností psychiatra existují v ČR pouze tři (dvě v Praze a jedno v Brně), v ČR dosud neexistuje systémové financování krizové psychiatrické péče v rámci systému zdravotního pojištění.
Od roku 2006 je ve zdravotním systému zavedena nová péče psychiatrických sester, jejichž činnost se zaměřuje na případové vedení a individuální rehabilitaci ve vlastním prostředí pacientů. V současné době existují zatím pouze tři pracoviště, kde tato služba existuje (dvě v Praze, jedno v Ostravě).
Služby psychiatrické rehabilitace, které svým charakterem stojí na pomezí zdravotní a sociální péče, byly během vývoje zdravotnictví, sociální péče a legislativních změn v posledních dvou desetiletích zařazeny striktně do oblasti sociálních služeb. Tuto činnost v současnosti vykonává 29 neziskových organizací, které v roce 2007 zaměstnávaly 470 sociálních pracovníků v přímé péči o zhruba 4600 klientů (zdroj Asociace komunitní péče (AKS)). Geograficky jsou tato zařízení rozmístěna rovněž hlavně ve větších městech, v některých regionech (např. Karlovarský nebo Zlínský kraj) tato zařízení neexistují vůbec či jen naprosto sporadicky.
To, že služby denních stacionářů, krizových center a psychiatrické rehabilitace může využívat jen poměrně velmi malá část pacientů psychiatrických ambulancí, ukazuje následující graf (viz Graf č. 2).
Nízká dostupnost krizových služeb a denních stacionářů pro psychiatrické pacienty u nás je patrná i ve srovnání s dalšími státy EU. Jen 8 států ze zemí EU (z toho 2 země z původních 15 členů EU) udává nízkou nebo žádnou dostupnost nepřetržité psychiatrické krizové péče, ČR je mezi nimi (WHO Europe, 2008). Srovnání dostupnosti denní péče u nás a v jiných státech EU ukazuje následující graf (Graf č. 3), který srovnává počet míst v denních stacionářích v různých zemích Evropské unie. 11
Graf č. 2. Využití denních stacionářů, krizových center a psychiatrické rehabilitace u pacientů psychiatrických ambulancí v roce 2007 (zdroj: ÚZIS, AKS, ADSKC)
464836 500000 450000 400000 350000 počty 300000 pacientů v 250000 r.2007 200000 150000 100000 50000 0
7747 denní stacionář
10059
4600
kriz. centra psychiatrická psychiatrická rehabilitace ambulance
Graf č. 3: Počet míst v denních stacionářích v různých zemích na 100 tis. obyvatel P oče t m ís t v DS n a 1 00 tis .ob yv. v rů zn ých zem ích 12
10 10
9,6
8
6 ,75
6,3 9
6
4
3,14
2
0
Itá lie
N ěm ecko
Ang lie
Polsko
ČR
Podobně neutěšenou situaci velmi malé kapacity chráněných bydlení pro duševně nemocné můžeme vidět při srovnání proporce lůžek v chráněných bydleních na 100 tis. obyvatel mezi různými evropskými zeměmi (viz Graf č. 4).
12
Graf č. 4. Proporce lůžek chráněných bydlení v různých evropských zemích na 100 tis. obyvatel (Zdroj WHO, Europe, 2008)
3.2 Stávající legislativní úprava Oblast péče a ochrany osob s duševním onemocněním je velmi složitá a je zakotvena v mnoha právních normách a dokumentech.
3.3 Stigma duševně nemocných v České republice
6
Negativní předsudky a mýty spojené s duševními poruchami jsou velmi škodlivé a předpokládá se, že navzdory medicínským pokrokům mají stupňující se tendenci a stále zhoubnější následky pro pacienty. Stigma postihuje vše, co souvisí s duševními onemocněními: kromě pacientů také jejich rodiny, psychiatrické instituce, odborníky, léčbu. Znamená největší překážku k dosažení lepší péče a vyšší kvality života a je základem pro negativní diskriminaci, kterou pacienti s duševní poruchou zažívají téměř denně.
V České republice jsou destigmatizační aktivity otázkou posledních několika let. Situaci vnímání schizofrenie širokou veřejností popisuje výzkum „Názory na schizofrenii“6 na vzorku cca 700 dospělých osob v ČR. Jedním ze závěrů, vyplývajících z mapování, mimo jiné je, že chování lidí vůči osobám se schizofrenií vychází z tradičních představ utvářených v minulosti a generačně předávaných. Nese s sebou stereotypy a mnohdy racionálně neověřená tvrzení o nevyzpytatelnosti chování schizofrenika, jeho možné agresivitě a obavy, které může vzbuzovat ve svém okolí.
Zde uvádíme příklady destigmatizačních akcí v České republice od roku 2004:
více na www.stopstigma.cz/Akce
13
Přehled destigmatizačních aktivit v České republice (od roku 2004) Projekt Mezi ploty
Pořadatel NedomYsleno
Webové stránky www.meziploty.cz
Časové vymezení Od 1990
Popis -
Týdny duševního zdraví Časopis Esprit; Linka psychopomoci
Fokus Praha
www.tdz.cz
Od 1990
-
Česká asociace pro duševní zdraví
www.capz.cz
Od 1998 (Esprit) Od 2003 (linka)
-
-
Projekt Změna
Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví
www.stopstigma.cz
Od 2004
-
-
Program pro školy „Jak se žije s duševním onemocněním“; Mediální skupina Maira Blázníš? No a!
VIDA
www.ivida.cz
Od 2004
-
Fokus Praha
www.fokus-praha.cz
Od 2006
-
Festival hudby a divadla v Praze, Brně a Dobřanech Regionální přehlídka destigmatizačních akcí Vydávání časopisu, jehož hlavním cílem je pomáhat lidem s psychickými obtížemi a jejich blízkým Tel. linka pro všechny, kteří potřebují informace o duševní nemoci, či se ocitli v krizi Kampaň v metru (2005) Stránky www.stopstigma.cz (on-line poradna vč. sociální) (od 2005) Připojení k Asociaci Evropského dne deprese (2010) a akce (konference, letáky atd.) Oslavy Světového dne duševního zdraví (tiskové konference, anonymní poradna a linka) (2008, 2009, 2010) Tiskové konference: Deprese a sebevraždy (2008) Posttraumatická stresová porucha (2009) Destigmatizační regionální kampaň (2010-2011) Besedy a přednášky ve školách Spolupráce na osvětových kampaních, spolupráce s médii Vzdělávací projekt realizovaný ve školách
3.4 Výdaje na duševní zdraví v České republice a jeho financování
Údaje o výdajích na duševní zdraví a jejich struktuře nejsou v ČR rutinně přístupné. Porovnání výdajů na duševní zdraví ukazuje na možné nedostatečné financování péče o duševní zdraví v České republice. Zatímco informace o resortu zdravotnictví máme z ÚZIS ČR a zdravotních pojišťoven, o výdajích na tzv. komunitní péči hrazenou z krajských, obecních, nadačních či soukromých prostředků nemáme žádnou ucelenou informaci. 14
Odhady ukazují, že zdravotnictví nemusí být až tak důležitou položkou, orientační odhad ukazuje, že výdaje na duševní zdraví ve zdravotnictví tvoří necelou pětinu výdajů na duševní zdraví ze systémů sociálního pojištění v ČR. Existující pravidla financování zřejmě konzervují součastný stav a brání tak reformám, které vyžadují změny v alokaci finančních prostředků. Úhrada zdravotní péče o duševní zdraví se neliší od ostatních typů zdravotní péče. Provázání zdravotnických služeb se sociálními službami je nedostačující.
Graf č. 5: Podíl výdajů na duševní zdraví na celkových výdajích na zdravotnictví 14
12
10
8
6
4
2
0 e ko ko ko ni rs ds ec tá i u é r b B ěm Šv m á N ce lk u e L V
M
al
í ko ko m rs ns ze a á o D iz aď N M
ta
a tv Li
pr Ky
ko Irs
e o o o ie nd ci sk sk lg sk la al ěl an yš Is r Be t g n F a Lo rtu Šp Po
ČR Sl
ko ns e ov
Zdroj: European Commission. Green Paper – Improving mental health of the population: Towards a strategy on mental health for the European Union. Brusel, 2005.
3.5 Koncepce oboru psychiatrie
Koncepce oboru psychiatrie7 byla připravována již od roku 1994, v roce 1998 byla schválena valnou hromadou České psychiatrické společnosti a později i Vědeckou radou Ministerstva zdravotnictví ČR. V roce 2004 vznikla Komise pro implementaci koncepce oboru psychiatrie jako poradní orgán MZ ČR. Komise byla po cca dvou letech rozpuštěna.
Koncepce oboru psychiatrie vedle základních definic náplně oboru navrhuje a charakterizuje základní prvky sítě služeb, včetně „nových“ ambulantních služeb (denní stacionáře, krizová centra a služby, terénní činnost psychiatrických sester) a služeb zdravotně-sociálních (chráněná bydlení, pracovní rehabilitace, případové vedení). Poukazuje na vývojové trendy oboru: zmenšování stigmatu duševní nemoci, snižování lůžek v psychiatrických léčebnách a jejich humanizace, zvýšení kapacity psychiatrických
7
www.cmhcd.cz/index-dokumenty.html; http://www.ceskapsychiatrie.cz/images/stories/deni_v_oboru/revize_koncepce_2008.doc
15
oddělení nemocnic, ambulancí, denních stacionářů, krizových služeb a rehabilitačních služeb, posílení role pacientů a rodinných příslušníků, zabezpečení kontinuity péče, posílení legislativy v oblasti práv pacientů, vytvoření standardů péče, hodnocení její kvality, opatření v oblasti detence a ochranné léčby.
Koncepce oboru psychiatrie byla v roce 2008 revidována výborem Psychiatrické společnosti ČLS JEP.
3.6 Standardy kvality sociálních služeb Standardy kvality sociálních služeb8 doporučované MPSV od roku 2002 se staly právním předpisem závazným od 1. 1. 2007, Znění kritérií Standardů je obsahem přílohy č. 2 vyhlášky MPSV č. 505/2006 Sb., prováděcího předpisu k zákonu č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění.
3.7 Zmapování snah o vytváření regionálních modelů péče o duševně nemocné (1995 – 2010)
8 9
Součástí programu byl v letech 1995 - 1997 projekt regionální komunitní péče (tzv. projekt Matra I), jenž ve třech regionech – Mladá Boleslav, Praha 11, Pardubice vybraných na základě konkurzu z 24 přihlášených, vytvořil síť propojených služeb poskytujících pomoc duševně nemocným. Projekt metodicky vedlo Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví (dále jen CRPDZ) a odborníci z holandského sdružení péče o duševní zdraví (NVAGG).
Po skončení prvního projektu a jeho vyhodnocení jako úspěšného počinu byl schválen druhý, následný projekt „Humanizace psychiatrických léčeben v ČR“9 (MATRA II), který měl začátek v září roku 1999. Předcházela mu obdobná výběrová procedura jako u projektu předchozího. Byly vybrány PL Bílá Voda, PL Jihlava, PL Brno Černovice a PL Lnáře. Projekt přímo navázal na půlroční pilotní projekt "Propojováni lůžkové a mimolůžkové péče", který probíhal v roce 1998.
V roce 2005 CRPDZ vytvořilo v rámci projektu „Veřejné zdraví – Lidská práva a péče o duševní zdraví v České republice“ (OSF) závěrečné zprávy popisující současný stav péče o duševní zdraví, možnosti žádoucích změn a kroky k jejich realizaci. Jedním z kroků byly tři varianty změn psychiatrických léčeben.
Další aktivitou je destigmatizační projekt „Změna“ (2004), v rámci něhož byly zmíněné závěrečné zprávy podstoupeny hodnocení našich i zahraničních předních psychiatrů a členům Komise pro implementaci koncepce oboru psychiatrie při Ministerstvu zdravotnictví ČR. Jedním z doporučení bylo rozpracovat podrobně jednu z variant změn, doplnit o analýzu zahraničních zkušeností s transformací, ekonomickou analýzu a iniciovat širší diskusi.
Doporučená modelová změna v oblasti péče o duševně nemocné byla následně rozpracována v regionu města Prahy realizací projektu „Vzdělávání odborníků, státní správy a samosprávy v oblasti transformace institucionální péče o duševně
http://www.mpsv.cz/cs/5963 http://www.cmhcd.cz/pilotni_projekty.html
16
nemocné v regionu hlavního města Prahy (2006 - 2007)“10. Na území Prahy byly služby pro duševně nemocné již mapovány a navrhovány změny v předchozích průzkumech a návrzích (Koncepce psychiatrické péče v Praze, 2003).
V letech 2008 - 2009 realizovalo Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví projekt „Pilotní model péče o duševně nemocné v Karlovarském kraji“11 v rámci dvouleté smlouvy mezi Světovou zdravotnickou organizací a Ministerstvem zdravotnictví ČR na období 2008 - 2009. Projekt shrnul a zpřehlednil situaci v oblasti psychiatrické péče v mezinárodním, celonárodním a regionálním kontextu a analýzou situace došel k zadání pro tvorbu modelu přeměny péče v karlovarském regionu. Na něj navazuje v současné době realizovaný projekt „Rozvoj péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje“.
3.8 Cesty ke změně struktury psychiatrické péče v České republice
Popis stavu psychiatrické péče v ČR a možné scénáře změn ve smyslu Koncepce oboru psychiatrie je podrobněji popsán v publikaci Politika péče o duševní zdraví v ČR – Cesty k její realizaci (CRPDZ 2005)12.
Koncepce klade úkol, při celkovém mírném úbytku počtu lůžek zhruba o polovinu, umenšit jejich počet v psychiatrických léčebnách, ponechat v léčebnách pouze péči o dlouhodobé pacienty a navýšit akutní péči v psychiatrických odděleních nemocnic. Současně zvýšit kapacitu řady dalších služeb: psychiatrických ambulancí, denních stacionářů, krizových služeb, chráněných bydlení nebo rehabilitačních programů. Tato změna přinese jednak přesun těžiště léčby a rehabilitace pacientů směrem k jejich přirozenému prostředí, větší integraci psychiatrie do ostatních medicínských oborů, ale také nároky na přizpůsobení zdravotnického personálu (jeho přeškolení a přesun do nově vzniklých kapacit). Změny v síti budou snáze realizovatelné při motivaci personálu a managementu ve všech segmentech služeb.
3.9 Hodnocení koncepčních materiálů jako východisko pro další výzkumnou práci Koncepce oboru psychiatrie mapuje dosavadní síť psychiatrických služeb a definuje její jednotlivé složky. V závěru pak stručně a obecně vytyčuje návrhy pro zlepšení dosavadní organizace odborných služeb. Politika péče o duševní zdraví v ČR – Cesty k její realizaci (CRPDZ) popisuje současný stav péče o duševní zdraví, možnosti žádoucích změn a kroky k jejich realizaci. Jedním z kroků jsou tři varianty změn psychiatrických léčeben. Závěrečné zprávy obou koncepčních materiálů byly postoupeny k hodnocení českým i zahraničním předním psychiatrům a členům Komise pro implementaci koncepce oboru psychiatrie při Ministerstvu zdravotnictví ČR. Z odborného hodnocení vyplynulo, že předložené koncepční materiály znamenají posun směrem k implementaci transformace péče o duševní zdraví, která je v ČR nezbytná a je v souladu s celoevropským úsilím vyjádřeným v zásadních dokumentech, které 10
http://www.cmhcd.cz/pilotni_projekty.html http://www.cmhcd.cz/pilotni_projekty.html 12 http://www.cmhcd.cz/pravo_podpora.html 11
17
vzešly z ministerské konference v Helsinkách v lednu 2005. Za slabinou obou materiálů byla označena nedostatečná identifikace a definice indikátorů kvality psychiatrické péče, jejich harmonizace s projekty Světové zdravotnické organizace a Evropské komise. Naopak přednost dokumentu Politika péče o duševní zdraví v ČR spatřovali hodnotitelé ve formulování základních principů uplatňovaných při vytváření politiky péče a charakteristiky potřebné péče a služeb, tedy vypracování prvních předpokladů k definování cílového stavu. Nejcennější je k diskusi předložený návrh změny, který je konkrétní, je vyčíslen a popisuje potřebný rozvoj sítě služeb. Nabízí tři varianty při změně sítě: 1. rozdělení péče v psychiatrických léčebnách, 2. zachování jen některých oddělení léčeben a 3. zachování jen některých psychiatrických léčeben. Tyto tři varianty změn jsou, podle hodnotitelů, předpokládaným úhelným kamenem diskusí o dalším postupu změny v organizaci péče o duševně nemocné v české republice. Na dokument by měla navázat ekonomická analýza a kvalifikovaná diskuse. Ta by měla zahrnovat i přesah priorit v péči o duševně nemocné do jiných rezortů, neboť duševní zdraví je prioritou zdravotní péče s výrazně mezirezortním přesahem.
18
4 Situace péče o duševně nemocné v Karlovarském kraji 4.1 Úvod – Demografická a socio-ekonomická situace Karlovarského kraje Území Karlovarského kraje je nejzápadnějším územím České republiky. Na severu a na západě sousedí se Spolkovou republikou Německo, na východě s Ústeckým a na jihu s Plzeňským krajem. Vznikl rozdělením kraje Západočeského na Plzeňský a Karlovarský. Na severu a západě sousedí s Německem, na východě s Ústeckým krajem a na jihu s Plzeňským krajem. Karlovarský kraj je druhý nejmenší v České republice, jeho rozloha je 3 315 km2 (to je pouze 4,2 % území ČR). K 30. 9. 2007 zde žilo 306 172 obyvatel, což představuje 3,0 % obyvatel České republiky. Přírodní osu kraje tvoří řeka Ohře, která protéká Chebskou a Sokolovskou pánví od jihozápadu k severovýchodu. V její kotlině jsou lokalizovány nejdůležitější dopravní tahy kraje. Hustota osídlení Karlovarského kraje byla k 31. 12. 2006 91,9 obyvatel na km2. Tento údaj je ale poněkud zkreslený vzhledem k velmi málo osídlenému území Vojenského újezdu Hradiště (bez tohoto území by hustota osídlení byla 102 obyvatel na km2). Pro Karlovarský kraj je charakteristický nízký stupeň zalidnění venkova a poměrně vysoký stupeň urbanizace, tedy nadprůměrná koncentrace obyvatel do větších obcí a měst. Po Praze vykazuje Karlovarský kraj nejvyšší podíl městského obyvatelstva (81 %). V Karlovarském kraji je celkem 132 obcí, z toho 30 měst. Území kraje tvoří tři okresy: chebský, karlovarský a sokolovský. Nejrozsáhlejší z okresů je karlovarský (1 628 km2, 49 % rozlohy kraje) s největším počtem obcí (55, z toho 11 měst) a největším podílem obyvatel v kraji (118 548 osob, 39 % z celkového počtu obyvatel kraje). Podobně jako v ostatních regionech ČR je i v Karlovarském kraji vývoj věkové struktury obyvatelstva v posledních letech ne příliš příznivý. Klesá počet obyvatel v předproduktivním a produktivním věku, zatímco počet obyvatel v poproduktivním věku vytrvale stoupá. Společně s postupným snižováním přirozené reprodukce obyvatelstva může tato skutečnost působit do budoucna problém jak z ekonomického hlediska, tak v oblasti zajišťování zejména sociálních služeb pro jednotlivé věkové skupiny obyvatel. Další významnou charakteristikou je národnostní složení obyvatelstva. V tomto ohledu se Karlovarský kraj se 4,6 % podílu cizinců v počtu obyvatel řadí na druhé místo za Prahu. K 31. 12. 2006 žilo na území Karlovarského kraje 16 075 cizinců, zejména občanů Vietnamu (přes 8 000), Ukrajiny (téměř 2 000), Ruska (necelých 1 700), Slovenska (1 200). V Karlovarském kraji je také významným faktorem existence vyloučených komunit národnostních menšin, a to zejména romského etnika. Z hlediska hospodářství má Karlovarský kraj ve srovnání s ostatními regiony ČR specifické postavení. Nacházejí se tady bohaté přírodní zdroje minerálních a léčivých vod, díky kterým se v kraji velkou měrou rozvinulo lázeňství a cestovní ruch. Nejznámější je v tomto ohledu lázeňský trojúhelník Karlovy Vary – Mariánské Lázně – Františkovy Lázně. Zásoby kaolínu a keramických jílů vedly zase ke vzniku řady výroben porcelánu. Mezi další významné zdroje surovin patří naleziště hnědého uhlí na Sokolovsku, kde se nachází několik významných průmyslových podniků. Dalším faktorem ovlivňujícím poskytování sociální i zdravotní péče o duševně nemocné, je situace na trhu práce a míra nezaměstnanosti. V prosinci roku 2009 činila míra nezaměstnanosti v Karlovarském kraji 11,1 v ČR 9,2 %. Nejnižší nezaměstnanost v rámci kraje byla v chebském okresu, nejvyšší v sokolovském okresu. Tato situace je zapříčiněna hlavně jednostranným zaměřením na těžební a energetický průmysl v minulých letech. Nezaměstnanost úzce souvisí se vzdělanostní a kvalifikační strukturou obyvatelstva, která není v Karlovarském kraji příliš příznivá. Podíl vysokoškolsky vzdělaných obyvatel se zde pohybuje hluboko pod celorepublikovým průměrem. Vývoj na trhu práce v Karlovarském kraji je dále ovlivněn zejména nízkou mobilitou pracovní síly, nedostatkem dopravních spojů, vysokým podílem občanů s nedokončeným nebo základním vzděláním, rozdíly mezi nabídkou vzdělávací soustavy a poptávkou na trhu práce. Od roku 1991 došlo v oblasti vzdělání obyvatelstva k posunu ve směru vyššího podílu středoškolsky a vysokoškolsky vzdělaných. V Chebu byla zřízena pobočka ZČU v Plzni, konzultační středisko pražské Zemědělské univerzity. V Mariánských lázních bylo zřízeno studijní středisko 1. lékařské fakulty UK. 19
V Karlových Varech byla v roce 2000 zřízena první soukromá Vysoká škola, v.o.s.). Nezaměstnanost, nedostatek finančních prostředků, nedostatečný počet bytů a jejich relativně vysoká cena mají za následek větší množství sociálně slabých obyvatel a osob bez přístřeší. Problémem regionu je také pokračující migrace zvláště mladého a vzdělaného obyvatelstva do metropolitních regionů České republiky, především do Prahy. Osoby s duševním onemocněním v Karlovarském kraji Dle ÚZIS bylo v roce 2007 v Karlovarském kraji ošetřováno v psychiatrických ambulancích 8397 pacientů s duševní poruchou, současně bylo dlouhodobě hospitalizováno (déle než 1 rok) v Psychiatrické léčebně Dobřany 113 těchto pacientů s bydlištěm v Karlovarském kraji. Lze tedy na základě údajů z roku 2007 konstatovat, že v kraji existuje zhruba 8500 osob s duševní poruchou, které jsou zdravotně ošetřováni. To představuje necelá 3 % obyvatel a kontrastuje se zjištěnými 7 - 8 % těchto lidí v Praze1. Kromě osob léčených se vyskytují ještě další lidé s duševním onemocněním, kteří nejsou léčeni a kteří představují tzv. skrytou psychiatrickou nemocnost. Na základě předchozích šetření autorů a dalších odborných sdělení2 představuje tato skupina zhruba stejný díl, jako je počet osob léčených, avšak Karlovarském kraji vzhledem k nižšímu podílu léčených osob by bylo možné předpokládat tento počet vyšší. Celkově lze odhadnout, že se počet osob s duševním onemocněním v Karlovarském kraji pohybuje mezi 17 000 a 45 000.
4.2. Popis systému financování Největší problém ve financování péče o duševně nemocné v Karlovarském kraji jsou (stejně jako v celé České republice) celkově podfinancované zdroje na služby (psychiatrie tvoří zhruba 3,6 % z celkových výdajů na zdravotnictví). Je to jeden z důvodů pro obtížné prosazování žádoucího rozvoje a změn psychiatrických služeb. Nekompletní údaje a záznamy o efektivitě použitých financí jsou dalším velkým problémem. Jen velmi málo výzkumných projektů zmapovalo efektivnost nákladů jednotlivých typů služeb, tj. náklady srovnané se ziskem a přidanou hodnotou. Pro psychiatrické služby existuje několik stabilních finančních zdrojů. Především jde o Fond zdravotního pojištění, který hradí zdravotní služby. Dalším zdrojem jsou dotace MPSV ČR a MZ ČR pro nestátní neziskové organizace (NNO). Z těchto zdrojů jsou částečně hrazeny náklady NNO, které poskytují zejména sociální služby. Dotace MZČR pro zdravotnická zařízení hradí zejména investiční dotace pro nemocnice v působnosti státu, případně kraje či obce. Dotace měst a obcí pro nestátní neziskové organizace lze využít na částečné krytí nákladů. Investiční dotace pro ÚSP kryjí dotace Ministerstva práce a sociálních věcí a dotace na lůžko v ÚSP. Zdrojem financí jsou také přímé úhrady od příjemců služeb/pacientů, které jsou praktikovány zejména u privátních zařízení. Tento zdroj příjmů je ale v regionu minimální. Města a obce vypisují grantové programy pro sociální a zdravotní služby na jejich území. O granty jednotlivých měst a obcí mohou většinou požádat NNO, privátní i obecní zařízení. Výše grantů je poměrně malá. Stejně jako ostatní granty například od nadací, sponzorů, zahraničních dárců atd..
1
www.cmhcd.cz/soubory/1284382637.pdf Csémy, L. Poznatky o výskytu duševních poruch v České republice. Sborník příspěvků XXIX. Konference sociální psychiatrie. Místo sociální psychiatrie v moderní psychiatrické péči [CD-ROM]. Praha: Sekce sociální psychiatrie PS ČLS JEP, 2006. [cit. 2008-02-09]. Adresář: \files\7_02.pdf. 2
20
4.3. Stav psychiatrických služeb ZAŘÍZENÍ V RESORTU ZDRAVOTNICTVÍ Stav služeb pro osoby s duševním onemocněním v rámci resortu zdravotnictví byl zjišťován z veřejně dostupných informačních zdrojů: ÚZIS, webové stránky, a údaje byly doplněny na základě informací získaných rozhovory se zdravotníky pracujícími v péči o duševně nemocné v kraji. Ambulantní psychiatrická péče V Karlovarském kraji působí 15 ambulantních psychiatrů jako samostatná zdravotnická zařízení. Na jednu psychiatrickou ambulanci tak připadá asi 500 - 600 pacientů ročně. Spektrum diagnóz postihuje celou šíři psychiatrické nomenklatury, tj. demence, závislosti, psychózy, neurotické poruchy, adaptační reakce, poruchy osobnosti a další. Poskytována je jak akutní pomoc, tak je zabezpečována komplexní psychiatrická péče (klinické vyšetření, diferenciálně diagnostické postupy, návrh terapie, psychofarmakoterapie, psychoterapie), rovněž základní sociální péče (pracovní neschopnosti, důchody). Dále je poskytována konsiliární činnost pro praktické lékaře a ambulantní specialisty somatických oborů, v některých lokalitách i pro lůžková zařízení. Návaznost na lůžkovou péči je (i přes velmi dobrou spolupráci s léčebnou) problémová pro nízkou kapacitu a velkou vzdálenost (PL Dobřany leží cca 80 km od krajského města Karlovy Vary). Návaznost na stacionární péči je většinou limitována malou kapacitou a malou dostupností těchto zařízení, zásadně je postrádána větší nabídka skupinové a individuální psychoterapie pro pacienty z okruhu schizofrenních, neurotických a depresivních poruch, a rovněž s poruchami osobnosti. Pro celý kraj je k dispozici 14 klinických psychologů. Pro skupinu uživatelů závislých na návykových látkách existuje v kraji jedna protialkoholní a protitoxikomanická poradna spolu s Centrem substituční terapie. Lůžková psychiatrická péče V Karlovarském kraji je jedno lůžkové oddělení v soukromé nemocnici v Ostrově, kde je k dispozici celkem 40 lůžek. Z toho je 25 akutních a 15 je na psychoterapeutickém oddělení. Neexistuje ani jedno specializované lůžko. Lůžka následné i akutní péče jsou v počtu 200 - 300 tradičně k dispozici v Psychiatrické léčebně Dobřany. Denní stacionáře s psychiatricko-psychoterapeutickou péčí V Karlovarském regionu existují dva denní stacionáře s celkem 17 místy. Organizační uspořádání stacionářů je odlišné: jedno je samostatné zdravotnické zařízení (7 míst), to ale dle dostupných informací již po dobu minimálně dvou let nepřijímá pacienty. Druhý stacionář (10 míst) je součástí zdravotnického zařízení a je přímo integrováno s lůžkovou péčí na psychiatrickém oddělení. Nevýhodou je jeho vzdálenost a dopravní dostupnost. Celková kapacita denních stacionářů v regionu představuje 17 míst.
Komunitní psychiatrické sestry V Karlovarském kraji není evidována činnost terénních psychiatrických sester.
21
ZAŘÍZENÍ V RESORTU SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Dotazníkové šetření v rámci projektu
Jelikož z dostupných veřejných zdrojů nebylo možné zcela přesně zjistit využití existujících sociálních služeb v Karlovarském kraji klienty s duševním onemocněním a závislostí, provedli jsme na toto téma vlastní dotazníkové šetření. Připravili jsme stručný dotazník, který zjišťoval cílovou skupinu klientů daného zařízení, počet ošetřovaných klientů za rok, počty klientů trpících mentální retardací, demencí, psychózou, závislostí či jinou duševní poruchou a podíl klientů s kombinací duševních poruch a dalších postižení. V průběhu května 2010 bylo dotazníkem osloveno 71 ředitelů či vedoucích sociálních služeb v Karlovarském kraji, které byly na základě registrace sociálních služeb vytipovány jako potencionální poskytovatelé služeb pro osoby s duševním onemocněním nebo závislé. Část služeb, u kterých jsme se domnívali, že jsou vysoce pravděpodobní poskytovatelé služeb pro osoby s duševním onemocněním, byla, pokud jsme neobdrželi zodpovězený dotazník, kontaktována ještě telefonicky. Do poloviny července jsme zpět obdrželi 58 vyplněných dotazníků. Při zpracování dat z dotazníků jsme rozdělili soubor na služby, které obvykle v jiných regionech specificky poskytují služby pro osoby s duševním onemocněním či závislé (svépomocné a aktivizační programy, poradenství, případové vedení, ústavní rezidenční služby, pracovní rehabilitace, rezidenční komunitní služby, krizové služby/linky důvěry, protidrogové služby) a na služby jiné. Pro jednotlivé druhy poruch jsme v těchto kategoriích služeb spočítali počet klientů, které je využije v průběhu jednoho roku. Výsledky shrnuje tabulka č. 2. Tabulka č. 2: Počty zařízení a počty klientů dle typů poruchy využívající jednotlivé sociální služby v průběhu jednoho roku Ostatní duševní poruchy Počet Počet Počet Počet Počet Počet Počet Počet Počet Počet zařízení klientů zařízení klientů zařízení klientů zařízení klientů zařízení klientů svépomocné a aktivizační progr. poradenství případové vedení ústavní rezidenční služby pracovní rehabilitace rezidenční komunitní služby krizové služby kontaktní a terénní protidrog.služby jiné (nespecifické s účastí DN)
Mentální retardace
Demence
Psychóza
3
149
1
30
1
8
0
2
123
1
121
1
5
4
1
1
1
11
3
37
2
2
1
2
1
1
18
724
18
596
19
282
11
65
6
101
2
72
1
15
2
6
1
4
0
0
2
21
0
0
1
4
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
79
2
500
4
227
3
153
4
35
4
110
4
78
Závislost
0
Z tabulky vyplývá, že některé svépomocné a aktivizační programy, specializované poradenství, pracovní rehabilitace a velmi částečně případové vedení existují pro klienty s mentální retardací a organickými duševními poruchami (demencí). Všechny typy poruch pokrývají pouze ústavní rezidenční služby. Rezidenční komunitní služby existují v malé míře pouze pro skupinu mentálních retardací. Krizové 22
služby3 zabezpečuje pouze jedno zařízení a ošetřuje pouze ostatní kategorie duševních poruch (poruchy přizpůsobení, úzkostné a afektivní poruchy). Vyskytují se pouze 2 zařízení4 poskytující kontaktní a terénní protidrogové služby pro závislé. Ostatní využití těchto služeb v jednotlivých skupinách poruch je pouze zlomkovité a pravděpodobně spíše náhodné. Řada osob s duševním onemocněním či závislostí se vyskytuje v jiných nespecializovaných sociálních službách či službách určených pro jiné cílové skupiny (Armáda spásy, Svaz tělesně postižených, Kontakt bB, Přední hlídka Royal Rangers v ČR ad.). Souhrnem lze konstatovat, že téměř neexistují svépomocné a aktivizační programy, případové vedení, pracovní rehabilitace a specializované poradenství pro osoby s psychózou, závislostí a ostatními duševními poruchami. Kromě menšího využití pro osoby s mentální retardací nejsou rozvinuty rezidenční komunitní služby pro všechny okruhy poruch. Vyjma malého využití pro osoby s ostatními duševními poruchami prakticky neexistují krizové služby. ZAŘÍZENÍ V RESORTU ŠKOLSTVÍ
Existují tři pedagogicko-psychologické poradny (Karlovy Vary, Cheb, Sokolov). SVÉPOMOCNÉ AKTIVITY
Aktuálně v Karlovarském kraji funguje aktivita rodinných příslušníků: občanské sdružení Paprsek. Svépomocná aktivita samotných pacientů není evidována.
Srovnání služeb pro duševně nemocné s normativem K tomu, abychom si mohli učinit jasnější obraz nejen o výskytu, ale i o množství služeb v Karlovarském kraji, porovnali jsme jejich kvantitativní zastoupení s doporučovaným množstvím služeb v Koncepci oboru psychiatrie (1. revize 2008), kterou vypracovala Psychiatrická společnost ČLS JEP5. Toto porovnání ukazuje tabulka č. 3.
3
V Karlovarském kraji není krizové centrum. Existuje zde linka důvěry (18.00 - 6.00 následujícího dne) a krizová služba klinického psychologa (18.00 - 6.00 následujícího dne). Oboje je provozováno nestátním neziskovým sdružením Res Vitae a financováno MPSV, grantem města Karlovy Vary a Ostrov a dotací kraje. 4
Jako zařízení specializované ambulantní péče pro drogově závislé a jejich rodiny funguje v kraji o.s. KOTEC (Kcentra, terénní programy) a o.s. Světlo Kadaň. 5
http://www.psychiatrie.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=33:koncepce-oborupsychiatrie&catid=13&Itemid=40
23
Tabulka č. 3: – Karlovarský kraj (referenční dokument Koncepce oboru psychiatrie – 1. revize 2008) služba
lůžka psychiat. celkem lůžka psych. akutní lůžka psych. následná z toho lůžka gerontopsych. lůžka adiktologická lůžka děts.+dorost. psy Ambulance ambulance psychiatrická amb. gerontopsychiatrická amb. adiktologická amb. dětská amb. poruch příjmu..potravy amb. sexuologická psychoterapeutická ambulance amb. klinické psychologie intermediární péče denní stacionář psych. denní stacionář AT krizové centrum dosp. komunitní sestra adiktolog-case manag. Chráněné a rehabilit. dílny Přechodné a podporované zaměstnání Komunitní a chráněné bydlení Domy a byty na půl cesty Podporované bydlení Centrum denních aktivit Případové vedení
koncepce – lůžka, l.m., místa, os. na 100 tis. obyv Lůžka 100 40 60
přepočet koncepce na region = kr KK
Region realita
307 123 184
40 40 0
20 25 6-8 l.m. 9 0,5 1,5 1,5 0,25 0,75 2 15 Místa/lůžka 18 míst 18 míst 2 lůžka 3 prac. 3 prac. 25 míst 25 míst 20 míst 10 míst 2 soc. prac. 50 míst 1 soc. prac.
61 77 18-25
0 0 0
27,6 1,5 4,6 4,6 0,8 2,3 6,1 46
15 0 1 3 0 0 0 14
55 míst 55 míst 6 lůžek 9 prac. 9 prac. 77 míst 77 míst 61 míst 31 míst 6 154 3 soc.prac.
10 míst 0 0 0 0 19* 0 5* 0 0 38* 0
Zdroj: Ústav zdravotnických informací a statistiky 2007, 2008, vlastní šetření v rámci projektu Komentář: * nejedná se o specializované služby pro duševně nemocné Poznámka: Do normativu Koncepce oboru psychiatrie nejsou zahrnuty služby pro diagnostickou skupinu mentální retardace.
Tabulka potvrzuje, že ve sféře zdravotnictví buď služby nejsou rozvinuty vůbec (následná lůžková psychiatrické péče, některé specializované ambulance, denní stacionář AT, krizové centrum s nepřetržitým provozem, komunitní psychiatrické sestry) nebo je jejich kapacita nedostatečná. Pro služby z resortu sociálních služeb vyplývá obdobný závěr: chybění určitých typů služeb nebo služby sice existují, avšak nejsou specificky zaměřené pro skupinu duševně nemocných.
24
4.4 STEP a SWOT analýza péče o duševní zdraví v Karlovarském kraji Pro lepší porozumění situaci v poskytování služeb pro osoby s duševním onemocněním v Karlovarském kraji se zohledněním širších souvislostí, a to zejména faktorů ekonomických, politicko-právních, sociálně kulturních a technologických, zpracoval řešitelský tým projektu STEP analýzu péče o duševní zdraví. Podobně zhodnotil i silné a slabé stránky, příležitosti i ohrožení péče o duševní zdraví v Karlovarském kraji pomocí SWOT analýzy.
Širší souvislosti - STEP analýza péče o duševní zdraví Ekonomické faktory
způsob financování zdravotní i sociální péče (oddělené financování zdravotní a sociální péče špatně umožňuje souvisle pokrýt zdravotně-sociální oblast, financování lůžkové péče dle obložnosti konzervuje stávající stav); výdaje na psychiatrickou zdravotní péči se procentuálně snižují; v porovnání s procenty jdoucí na péči o duševní zdraví v původních zemích EU je v ČR podfinancována péče o duševně nemocné; chybí finanční zdroje na rozvoj chybějících služeb pro duševně nemocné; systém financování sociálně-zdravotních služeb neziskových organizací je nestabilní (1-2leté granty); nehodnotí se efektivita vložených nákladů a kvalita poskytované péče; není zohledňováno, že jde o nově vzniklý kraj a není dostatek financí na vznik a rozvoj nových služeb.
Sociálně kulturní faktory
Politicko-právní faktory
není jasná politicko-právní zodpovědnost za síť služeb (síť není nijak plánovaná ve vztahu k místním potřebám, a pokud je plánována, pak čistě administrativně a byrokraticky); zodpovědnost za výsledný stav a funkci sítě služeb je roztříštěna; mimonemocniční služby nemají určeny oblasti, jejichž obyvatele by závazně přijímaly do péče, aniž by bylo dotčeno právo na svobodnou volbu lékaře a zařízení; zvyšování tlaku na dodržování lidských práv minorit včetně handicapovaných občanů; částečný tlak na kompatibilitu zdravotního a sociálního systému péče s ostatními zeměmi EU; neochota opustit stereotypy dosavadní praxe, konzervatismus; projevený zájem o problematiku duševně nemocných na straně zástupců státní správy a samosprávy.
Technologické faktory
celospolečenský proces emancipace minoritních skupin; postupné vrůstaní či znovuzapojování do „západoevropské“ kultury a systému hodnot; vysoká míra stigmatu a nízká míra vzdělanosti obyvatel; malá občanská angažovanost.
technologie komunitního plánování se začíná uplatňovat (ale spíše jen v sociální oblasti); prudký rozvoj informačních a komunikačních technologií; chybějící infrastruktura.
Bezprostřední souvislosti - SWOT analýza péče o duševní zdraví Silné stránky
dobrá spolupráce s praktickými lékaři v Karlových Varech a Ostrově.
Příležitosti
trendy péče o duševní zdraví v původních zemích EU s jednoznačným trendem směrem ke komunitní péči;
25
místní i mezinárodní nepolevující tlak na dodržování práv duševně nemocných; někteří z psychiatrů chápou potřebu změny péče o duševně nemocné na komunitní; strategický dokument na podporu sociální služby (chráněné bydlení); nepokrytý region (a vzdálená PL) je vhodný pro vytvoření nových služeb; vhodný region pro příliv odborníků z jiných regionů.
Slabé stránky Hrozby nedostatečná kapacita některých druhů obava ambulantních psychiatrů o ztrátu služeb; pacientů (rozvojem komunitních služeb, zvýšením počtu psychiatrických ambulancí, katastrofální nedostatek míst případně zvýšením kompetencí praktických v psychogeriatrických a dětských lékařů v péči o duševně nemocné) zablokují stacionářích, v domovech důchodců proces přemýšlení o změně; s psychiatrickou péčí; boj o finanční zdroje (individuální a nedostatek propojení a koordinace skupinové zájmy) zablokují diskuzi; jednotlivých služeb; přespřílišná koncentrace plátců na „tady“ a absence finančních zdrojů na „teď“ znemožní dosáhnout dlouhodobější systémový rozvoj; vize služeb; nedostatečné zapojení primární péče do stále nedostatečný zájem zástupců státní péče o psychiatrické pacienty; správy a samosprávy o obor psychiatrie; riziko dlouhých čekacích dob pro pacienty syndrom vyhoření (z důvodů přetíženosti a ohrožené sebevraždou (deprese atd.); nedostatečného ohodnocení osobního vkladu přetíženost ambulantních psychiatrů i do práce s pacienty). klinických psychologů; slabá dopravní obslužnost.
26
4.5 Mapování podmínek života osob s duševním onemocněním v Karlovarském kraji (výzkum stigmatu a diskriminace INDIGO) V rámci první aktivity projektu, aktivity „Mapování“ proběhl i výzkum stigmatu a diskriminace u osob s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje. K výzkumu byl použit nástroj DISC-12, který byl vyvinut v rámci mezinárodního projektu INDIGO. Projekt je zaměřen na mapování diskriminace z důvodu duševního onemocnění (deprese, schizofrenie) při všedních situacích; zjišťuje do jaké míry je ovlivněn běžný život těchto lidí. Projekt je koordinován Psychiatrickým institutem při Kings College v Londýně, výzkumným týmem profesora Grahama Thornicrofta. Tento nástroj byl z výzkumu přejat a v období od března do dubna 2010 adaptován do češtiny pomocí standardní metodiky WHO – dva překlady do českého jazyka, vznik sjednocené verze, zpětný překlad do angličtiny, lingvistické testování u skupiny budoucích uživatelů. Výzkum je prováděn formou strukturovaného rozhovoru vyškoleného tazatele a uživatele služeb pro duševně nemocné (v našem případě osoby s diagnózou schizofrenní poruchy nebo těžké depresivní poruchy). Celý dotazník je rozdělen do 4 sekcí: Vnímání nespravedlnosti (21 otázek) např. Choval se k vám někdo nespravedlivě z okolí vašeho bydliště? Nečinnost (4 otázek) např. Stalo se, že jste sami od sebe raději nepožádali o zaměstnání? Překonání diskriminace (2 otázky) např. Spřátelili jste se s nějakými lidmi, kteří nevyužívají psychiatrické služby? Pozitivní diskriminace (5) např. Zacházel s vámi někdo příznivěji při vašich náboženských aktivitách?
Na jednotlivé otázky se dalo odpovídat na následující škále: nikdy – málokdy – někdy – často - (netýká se mě). U každé otázky je možnost uvést konkrétní příklad možné diskriminace. K dotazníku byl také přiložen list pro vyplnění sociodemografických charakteristik (např. pohlaví, věk, vzdělání, rodinný stav atd.), aby bylo možné soubor s daty lépe zpracovávat a třídit.
27
Přehled otázek v dotazníku DISC-12: Sekce 1: Choval se k vám někdo nespravedlivě… • když jste se chtěl s někým spřátelit nebo si přátelství udržet? • někdo z okolí vašeho bydliště? • při důvěrných schůzkách? • v oblasti bydlení? • v oblasti vzdělávání? • v oblasti manželství a rozvodu? • někdo z vaší rodiny? • při hledání práce? • při zachování pracovního místa? • při používání veřejné dopravy? • při získávání sociálních dávek nebo ID? • při praktikování vaší náboženské víry? • ve vašem společenském životě? • nějaký policista? • při získávání pomoci při fyzickém onemocnění? • někdo z pracovníků psychiatrické léčebny? • v zajištění osobního soukromí? • v zajištění vaší osobní jistoty a bezpečnosti? • při zakládání rodiny a početí dětí? • ve vaší úloze rodiče vašich dětí? Vyhýbal se vám někdo nebo se vás stranil proto, že trpíte duševním onemocněním?
Sekce 2: Stalo se, že jste sami od sebe raději… • nepožádali o zaměstnání? • nepřihlásili do nějakého kurzu? • nenavázali blízký vztah? Maskovali jste nebo skrývali svoje duševní onemocnění před ostatními? Sekce 3: Spřátelili jste se s nějakými lidmi, kteří nevyužívají psychiatrické služby? Byli jste schopni využít svoje osobní schopnosti anebo dovednosti pro vyrovnání se se stigmatizací a diskriminací? Sekce 4: Zacházel/a s vámi příznivěji… • vaše rodina? • někdo v otázkách bydlení? • při získávání sociálních dávek a ID? • při vašich náboženských aktivitách? • v zaměstnání?
V květnu až červnu roku 2010 bylo vytipováno několik ambulantních psychiatrů v Karlovarském kraji (4), u kterých se nakonec samotný výzkum odehrával, využito bylo také nabídky Psychiatrického oddělení Nemocnice Ostrov. Ambulantní psychiatři i primář psychiatrického oddělení byli kontaktováni zaškolenými tazateli, kteří jim předali příslušné informace a naplánovali si schůzky pro provádění rozhovorů (většinou ve vyhrazené místnosti blízko ordinace lékaře, po pravidelné kontrole). Celkem byl rozhovor proveden s 91 respondenty (56 osob s diagnózou deprese, 35 s diagnózou schizofrenie); z toho bylo 32 mužů a 59 žen. Výsledky výzkumu říkají, že celkem 33 procent lidí trpících v Karlovarském kraji depresí a schizofrenií se domnívá, že se k nim v souvislosti s jejich onemocněním chová rodina nespravedlivě. Téměř čtvrtina si stěžuje na nedostatečné osobní soukromí a 28 procent těch, kteří hledali práci, se při tom aspoň někdy setkalo s diskriminací. Obavy z odsouzení společností vyvolané tradičními předsudky a mýty dokonce nutí 54 procent pacientů své onemocnění před ostatními většinou nebo alespoň někdy skrývat. Blízký osobní vztah raději nenavazuje 32 procent nemocných. Neznalost projevů a příčin psychiatrických chorob u zdravé populace přímo ovlivňuje kvalitu života osob, které duševními onemocněními trpí. Například 20 procent respondentů uvedlo, že se jich lidé v souvislosti s jejich diagnózou straní, 24 procent pak problematičtěji navazuje nová přátelství nebo si udržuje ta původní. Celkem 18 procent z dotázaných cítí určitou nevraživost vůči své osobě v místě, kde žije. Nespravedlnost při hledání práce zaznamenalo 28 procent těch, kteří se o to pokusili, a 26 procent těch, kteří se snažili si práci udržet. 28
Maximální a minimální hodnoty míry diskriminace u obou diagnóz Maximální hodnoty pro obě diagnózy Choval se k vám někdo nespravedlivě v oblasti manželství nebo rozvodu? Často = 28,3 % (N=53) Choval se k vám nespravedlivě někdo z vaší rodiny? Často = 18,9 % (N=90) Choval se k vám někdo nespravedlivě při hledání práce? Často = 15,6 % (N=32) Minimální hodnoty pro obě diagnózy Choval se k vám někdo nespravedlivě v oblasti bydlení? Nikdy = 84,9 %, (N=73) Choval se k vám někdo nespravedlivě při praktikování vaší náboženské víry? Nikdy = 100 % (N=39) Choval se k vám někdo nespravedlivě při získávání pomoci při fyzickém onemocnění? Nikdy = 92,7 % (N=55) Choval se k vám nespravedlivě někdo z pracovníků psychiatrické léčebny? Nikdy = 83,8 % (N=68) Choval se k vám někdo nespravedlivě při požívání veřejné dopravy? Nikdy = 95,5 % (N=66)
PŘÍKLADY ZAJÍMAVÝCH VÝSLEDKŮ A JEJICH INTERPRETACE Příklad vnějšího a vnitřního (sebestigmatu) stigmatu Vnitřní stigma (sebestigma, autostigmatizace) u obou diagnóz, zejména však u deprese je větší, než jak jsou nemocní vnímáni svým okolím (vnější stigma) – viz graf č. 7 a č. 8. Lidé s depresí se více dostávají do okruhu zdravých lidí (práce, koníčky). Deprese obecně velmi snižuje sebehodnocení a vnímání sebe sama, u schizofrenie může být sebehodnocení vlastních schopností někdy až nekriticky zvýšené. Lidé s depresí se spíše srovnávají se zdravou populací (práce, koníčky) a bolestně vnímají snížení své funkčnosti, výkonnosti, kdežto lidé s schizofrenií se spíše zabývají nemocí samotnou (brát či nebrat léky, mám tu diagnózu či nemám, po lécích se cítím špatně...). Sekce 1 – Vnímání nespravedlnosti v oblastech všedního života V oblasti bydlení se lidé s diagnózou deprese necítí tolik diskriminování jako lidé se schizofrenií. Více než čtvrtina schizofreniků (graf č. 9) vypovídá, že se k nim často nebo někdy někdo choval nespravedlivě v oblasti bydlení. Lidé se schizofrenií jsou nápadnější pro své okolí (vzhledem, chováním). Méně často se separují od rodičů a mohou se tak ve společné domácnosti s nimi cítit omezování. Oproti tomu lidé s depresí mají lepší schopnosti a dovednosti pro zajištění a udržení bydlení. Stejně tak v grafu č. 10 vidíme signifikantně vyšší podíl nespravedlivého chování okolí k lidem se schizofrenií. Lidé se schizofrenií častěji cítí nespravedlivé chování vůči své osobě v okolí svého bydliště (sousedé, lidé na ulici). Lidé s depresí mohou spíše vzbuzovat soucit a pochopení, kdežto lidé se schizofrenií budí spíše pocit nemožnosti porozumět či přímo obavy.
29
Graf č. 7
Graf č. 8
30
Graf č. 9
Sekce 2 – Nečinnost Depresivní pacienti si častěji hledají práci na volném trhu práce, přestože jejich pokusy mohou být opakovaně neúspěšné a prohlubují pocity neschopnosti a sebepodceňování. Schizofrenici ve většině případů využívají služby psychosociální rehabilitace – chráněné a podporované zaměstnávání, které naopak může významně přispět ke zlepšení příznaků nemoci. Lidé s depresí v našem výzkumu častěji raději nehledali zaměstnání z důvodu své diagnózy ve srovnání s lidmi se schizofrenií (obou skupin se týkala situace hledání práce) (graf č. 11). Jak potvrzuje i tento výzkum, lidé s depresí trpí vyšší mírou sebestigmatizace (podceňování, snížené sebevědomí); proto častěji některé věci raději nedělají (nehledají práci, nenavazují blízký vztah, skrývají svoji nemoc).
Sekce 3 – Překonání diskriminace Duševně nemocní lidé mohou využívat různé formy překonání pocitu, že jsou z důvodu nemoci diskriminování – např. umělecké činnosti, koníčky a další schopnosti a dovednosti, přátelé. Lidé se schizofrenií mají méně často kolem sebe lidi bez psychiatrické diagnózy, než lidé s depresí (graf č. 12). Schizofrenici mají méně možností se setkávat se zdravými lidmi (např. v zaměstnání, ve volném čase; navštěvují především služby určené pro duševně nemocné). Lidé se schizofrenií nejdou na schůzku s přáteli, protože na rozdíl od nich nemají o čem vyprávět – nechodí do práce, nemají rodinu, nepěstují koníčky, nikam nejezdí, s nikým se nepotkávají.
31
Graf č. 10
Graf č. 11
32
Graf č. 12
Sekce 4 – Pozitivní diskriminace Pacienti se schizofrenií zažívají výrazně příznivější chování úředníků při vyřizování sociálních dávek a invalidního důchodu, než lidé s depresí. Následující graf (graf č. 13) tento trend dokumentuje v signifikantním rozdílu mezi osobami s diagnózou deprese a schizofrenie. Pacienti se schizofrenií jsou častěji invalidizováni, úředníci mají s těmito lidmi zkušenosti a chovají se přívětivěji. Tito pacienti také častěji sami vzbuzují lítost nebo jsou doprovázeni asistentem.
33
Graf č. 13
Rozdíly mezi věkovými skupinami (příklad) Graf č. 14 ukazuje vztah mezi rostoucím věkem lidí s duševní nemocí a postojem rodiny vůči nim. V mladším věku (17-29) zacházela rodina s těmito osobami příznivěji z důvodu nemoci ve 38 %.; ve věku nad 60 let v 69 %. Důvodem méně příznivého zacházení může být v mladším věku puberta, nepochopení ze strany rodičů, experimenty s drogami, nejasný počátek nemoci (časné psychózy, deprese). U starších osob hrají úlohu rodiny děti, sourozenci, kteří jsou na nemoc a projevy chování rodinného příslušníka už zvyklí.
Rozdíly mezi pohlavími (příklad) Graf č. 15 dokumentuje rozdíl mezi muži a ženami s duševním onemocněním v oblasti vztahů. Muži častěji vnímají nespravedlivé chování při důvěrných schůzkách a vztazích. Předpokládá se, že muži jsou obecně aktivnější v navazování vztahů, často i nejistých, bývají také často odmítnuti. Ženy jsou opatrnější, a v důsledku duševní nemoci jsou zároveň schopné akceptovat i vztah „nespravedlivý“ nebo tolik nevnímají různé formy zneužívání ve vztahu.
34
Graf č. 14
Graf č. 15
35
Shrnutí: Z výsledků výzkumu plyne zjevná neinformovanost a neznalost problematiky projevů duševních onemocnění, zakořeněné mýty a předsudky, a to často v nejbližším okolí nemocných osob – rodina, lidé v okolí bydliště, lékaři. Lidi, a to zejména s depresí, provází velké nepochopení při hledání práce – po četných neúspěších na volném trhu práce začíná bludný kruh výčitek a sebepodceňování. Podobný model je nastartován v případě navazování přátelství, dochází k přerušení vazeb a sociální exkluzi, skrývání a maskování onemocnění. Na základě výsledků výzkumu můžeme doporučit zavádění těchto druhů služeb a akcí: edukace veřejnosti, rodin i pacientů; poradenské služby, osvětové akce, služby integrace duševně nemocných do společnosti.
36
4.6 Stav služeb pro osoby užívající návykové látky Výňatek ze studie: Dolejš, M., Miovský, M., (2010). Analýza současného stavu zdravotních a sociálních služeb u vybraných cílových skupin v systému adiktologických služeb v Karlovarském kraji. Tišnov: Sdružení SCAN. (Plná verze zprávy viz Příloha č. 6 Situační analýzy na www.rpkk.cz) 4.6.1 Závislí na nealkoholických drogách
Protidrogová strategie EU na období 2005 - 2012 řeší koordinaci aktivit ve sledované oblasti, snižování poptávky a nabídky, mezinárodní spolupráci a informuje o výzkumech a výstupech předešlých aktivit. Podle EU se problematika drog neprojevuje nejvíce na místní a vnitrostátní úrovni, ale jedná se o obecnou záležitost, kterou je třeba řešit v nadnárodních souvislostech. V tomto ohledu hraje důležitou úlohu činnost vykonávaná na úrovni EU. Financování protidrogové politiky v České republice v roce 2008 probíhalo obdobně jako v předchozích letech. Stát vydal ze svého rozpočtu 371,9 mil. Kč, jedná se o nejvyšší částku od roku 2002. Protidrogová politika je v ČR financována kromě státního rozpočtu i z místních rozpočtů (krajů, obcí). Kraje poskytly na tuto oblast 162,9 mil. Kč a obce 62,5 mil. Kč. Z rozpočtu Karlovarského kraje bylo v roce 2008 směřováno do oblasti drog 1,33 mil. Kč (rok 2008 – 1,128 mil. Kč, nejvíce od roku 2002). Z celkové částky na protidrogovou politiku ČR v roce 2008 bylo 184,5 mil. Kč určeno na léčbu (o 20 % více než v roce 2007), 152,1 mil. Kč na prosazování práva (o 5 % méně než v roce 2007), 159,4 mil. Kč na služby harm reduciton (o 13 % více než v roce 207), 58,4 mil. Kč na primární prevenci (o 20 % více než v roce 2007) a 24,9 mil. Kč na následnou péči (o 21 % více než v roce 2007). Poskytovatelé finančních prostředků na protidrogovou politiku v Karlovarském kraji za rok 2008 (tis. Kč): RVKPP – 2 540; MŠMT – 473; MPVS – 921; MZ – 340; Karlovarský kraj – 1 330; Obce 1 426. Celkově bylo vydáno na protidrogovou politiku ve sledovaném kraji 7,03 mil. Kč, což je 1,2 % z výdajů celé ČR. Obce v Karlovarském kraji navýšily prostředky na protidrogovou politiku ze 701 tis. Kč v roce 2007 na 1 426 tis. Kč v roce následujícím (Mravčík a kol., 2008, 2009). Tabulka 6 informuje o množství finančních prostředků, které jednotlivé kraje ČR vynaloží na realizaci opatření protidrogové politiky. Karlovarský kraj se v letech 2004-2008 umístil ve výdajích na 14 místě mezi všemi kraji. Při srovnání množství finančních prostředků, musí být brány v úvahu některé proměnné: velikost krajů, počet obyvatel a další. Přesnější informace o vynaložených prostředcích nám dává převod výdajů na 1 občana kraje. Karlovarský kraj vydal ze svého rozpočtu v roce 2008 na jednoho občana 4,30 Kč, což je o 0,60 Kč více než v roce 2007, ale i tak kraj obsadil poslední 14. místo (Mravčík a kol., 2008, 2009). V roce 2008 proběhla celopopulační studie užívání psychotropních látek s 4 200 respondenty ve věku 15-64 let. Mravčík a kol. (2009, s. 13,14) shrnují základní výsledky: „alespoň jednu zkušenost s užitím některé ze sledovaných nelegálních drog má 37 % populace (45 % mužů a 28 % žen). Na tomto se největší měrou podílejí konopné látky (34 %), zkušenosti s jinou drogou má 17 % populace starší 15 let. Extázi někdy v životě vyzkoušel každý desátý Čech, lysohlávky (psilocybin) někdy v životě užilo 9 % populace, 6 % vyzkoušelo LSD, 4 % pervitin, 2 % kokain a 1 % heroin. Během posledního roku užilo nelegální drogu 17 % respondentů (15 % konopné látky a 4 % extázi). Konopné látky jsou nejčastější užívanou drogou i v horizontu posledního měsíce – jeho konzumaci uvedlo 9 % respondentů. Užívání nelegálních drog je – s výjimkou pervitinu, kokainu a heroinu – nejčastější v nejmladší věkové skupině 15-24 let; s rostoucím věkem podíl osob, které nelegální drogy vyzkoušely, klesá. Ve věkové skupině do 24 let má zkušenost s konopnými látkami 59 % respondentů, s extází 21 %, s halucinogenními houbami 15 %, s LSD 11 % a s pervitinem 7 % respondentů. Celoživotní prevalence kokainu, heroinu a pervitinu jsou nejvyšší ve věkové skupině mezi 25 a 34 lety, kde zkušenost s pervitinem uvedlo 9 % osob, s kokainem 4 % a s heroinem 2 % respondentů“.
37
„Školní dotazníková studie o návykových látkách, dalších formách rizikového chování a pilotní studie o užívání těkavých látek na základních školách praktických: Karlovarský kraj, 2009“ byla realizována pod vedením Lepíka a Dolejše ve školním roce 2009/2010. Sběr dat proběhl na základních a středních školách působících v Karlovarském kraji. Do šetření se zapojilo 2 262 jedinců ve věkovém rozmezí 11– 23 let, přičemž průměrný věk byl 14,27 roku. Celoživotní prevalence kombinace léků s alkoholem dosáhla ve sledované populaci 9,29 %, halucinogenních hub 5,68 %, LSD 4,09 % (graf 3). U 16letých adolescentů je celoživotní prevalence užití marihuany 53,51 %, roční 38,63 % a měsíční 21,27 %. Nejvyšší měsíční prevalence užití marihuany je u adolescentů z okresu Cheb (11,79 %) a nejnižší v karlovarském okrese (9,82 %). Kuřáků marihuany, kteří vykouří více než 10 „jointů“ měsíčně, je u adolescentů ze sokolovského okresu 3,23 %, z karlovarského 2,51 % a z chebského okresu 2,37 %. Dívky zneužívají léky dvakrát častěji než chlapci, a to platí i pro kombinaci léky a alkohol. K injekčnímu užití drogy se přihlásilo 1,02 % dívek a 0,45 % chlapců. Nejnižší celoživotní prevalenci v užití drogy mají žáci víceletých gymnázií (prima až kvarta, 7,76 %) v porovnání se žáky základních škol (19,51 %) a základních škol praktických (20,0 %). Studenti prvního a druhého ročníku gymnázií odpověděli kladně na užití drogy v 31,37 %, což bylo o 22 % méně než u studentů středních škol (s maturitou a výučním listem) (Lepík, Dolejš, Miovský, Vacek, 2010).
38
V Karlovarském kraji se pohybuje odhadem 1 tis. problémových uživatelů, z toho cca 50 osob s heroinem, 950 osob s pervitinem. V rámci analýzy byly provedeny dvě diskusní skupiny s uživateli a poskytovateli služeb. Z výpovědí účastníků bylo zjištěno (tyto údaje je však třeba ověřit cílenou lokální studií na úrovni analýzy potřeb), že jen na Chebsku se mohou problémoví uživatelé pohybovat v počtu v řádu stovek. Pokud by navazující analýza potřeb potvrdila tento expertní odhad, pak by v celém Karlovarském kraji bylo možné odhadovat, že počet těchto uživatelů bude výrazně vyšší než výše uvedený jeden tisíc. Jedná se o uživatele pocházející z různých národnostních skupin – Češi, Rómové, Vietnamci, Rusové, Ukrajinci, Slováci. Předpokládá se, že většina uživatelů si drogu aplikuje intravenózně. Při přepočítání podle počtu obyvatel v kraji se jedná o každého třístého občana. Karlovarského kraje, který je problémovým uživatelem (Hl. m. Praha – každý 109.; Pardubický kraj – každý 1148.; Karlovarský kraj 3. místo v ČR). V Karlovarském kraji se nacházela podle NMS tři ambulantní psychiatrická zařízení předepisující substituci buprenorfinem a tato zařízení evidovala 32 pacientů. V kraji bylo v roce 2008 evidováno podle ÚZIS na ambulantních pracovištích: 18 závislých na opiátech a opioidech (z toho 15 heroin); 14 závislých na kanabinoidech; 38 závislých na metamfetaminu; 42 závislých na sedativech/hypnotikách; 37 na kombinaci různých drog (ÚZIS, 2009). Při pohledu na vybrané výkony nízkoprahových zařízení za rok 2008 zjišťujeme, že bylo evidováno 8 055 kontaktů, z toho prvokontaktů bylo 315. Další evidované charakteristiky: a) výměnný program – 5 069; b) potravinový servis – 3 963; c) hygienický servis – 2 567; d) individuální poradenství – 342; e) zdravotní ošetření – 3 149; f) krizová intervence – 34; g) skupinové poradenství – 67 (NMS, Mravčík a kol, 2009). Při podrobnějším pohledu na výměnný program bylo v roce 2008 distribuováno 79 834 jehel a stříkaček. Oproti roku 2007 došlo ke snížení o 3 628 sad, ale při srovnání s rokem 2002 (16 608) zjišťujeme rapidní několikanásobný nárůst (4,81krát) (NMS, Mravčík a kol, 2009).
39
Síť poskytovatelů služeb pro uživatele ilegálních drog v Karlovarském kraji tvoří: a) Kotec, o.s., - Společným cílem programů sdružení je poskytovat cílené sociální služby a to nejenom lidem drogově závislým, ale i dětem, mladým lidem a rodinám ohroženým sociálním vyloučením a romské komunitě. Sociální služby jsou směřovány na uplatnění a zapojení uživatelů služeb do běžného způsobu života místní komunity. Neméně naléhavá je snaha o zamezení nárůstu experimentálního a příležitostného užívání drog a ostatních návykových látek, včetně užívání alkoholu a tabáku. b) K-centrum Světlo, o. s., Karlovy Vary – poskytuje ambulantní služby v oblasti primární, sekundární a terciární oblasti v Karlových Varech a blízkém okolí již od roku 1999. Služby jsou určeny zejména experimentátorům a uživatelům návykových látek, jejich rodičům a blízkým, odborné i široké veřejnosti. Součástí K-centra jsou i služby terénního charakteru – výměnný program, informační servis, asistenční služba, krizová intervence, sociální práce atd.
Radimecký a kolektiv (2008, s. 60-62) uvádí, že „občané Karlovarského kraje se potýkají s absencí a/nebo omezenou dostupností celé řady typů služeb pro uživatele návykových látek. Rezidenční léčba v kraji zcela chybí, nicméně se zdá, že jeho absenci na území kraje se daří řešit s využitím nabídky služeb zařízení fungujících v jiných krajích ČR. Navíc, uživatelé návykových látek mají často tendenci vyhledávat služby rezidenční/ústavní léčby v místech, jež jsou dál od místa jejich trvalého bydliště. Pro ústavní léčbu uživatelů návykových látek z Karlovarského kraje jsou nejčastěji využívána tato zařízení: a) Psychiatrická léčebna Dobřany, b) Oddělení pro léčbu závislostí Fakultní nemocnice v Plzni – limit tohoto zařízení představuje jeho omezená kapacita 10 lůžek; c) Psychiatrická léčebna Červený Dvůr – nejčastěji využívané zařízení ústavní léčby uživatelů návykových látek pro pacienty z Karlovarského kraje.
První diskusní skupina v rámci vlastního projektu: V červnu 2010 proběhla ohnisková skupina (FG) s odborníky poskytujícími služby drogově závislým jedincům v Karlovarském kraji. Realizované skupiny se zúčastnili odborníci, resp. vedoucí a zaměstnanci: a) Kotec, o. s. – Terénního programu Cheb; b) Kotec, o. s. – K-centra Sokolov; c) Kotec, o. s. – K-centra Cheb. Kotec, o. s. je občanským sdružením, jehož aktivitami je cílená služba lidem s drogovou závislostí, dětem a mladým ohroženým sociální exkluzí, romské minoritě, je směřovaná na jejich uplatnění a zapojení do běžného způsobu života místní komunity. Snahou je omezovat nárůst experimentálního a příležitostného užívání drog a ostatních návykových látek dětí a mládeže, včetně užívání alkoholu a tabáku.
Témata diskusní skupiny se zaměřovala na chybějící služby, které identifikoval Radimecký a kolektiv (2008) ve své „Analýze stavu drogové scény Karlovarského kraje“. Jednalo se hlavně o služby: ambulantní léčby, lůžkové léčby, programů následné péče, detoxifikace, možnosti azylového bydlení a psychoterapeutické, psychologické a psychiatrické péče. Účastníci FG se k tomuto tématu vyjádřili takto: „na Chebsku by bylo potřeba mít k dispozici krizová centra, detoxifikaci, chráněné bydlení, domy na půli cesty nebo sociální byty, poradny pro rodiny, AT poradny“ nebo „pro region Sokolov by bylo potřebné zřízení detoxu, startovacích bytů pro sociálně slabé, terapeutické komunity, AT poradny, vetší počet odborníků z oblasti psychologie a psychoterapie“.
Výsledky Radimeckého a jeho spolupracovníků (2008) mapující služby pro uživatele nelegálních drog jsou stále aktuální, čemuž nasvědčují velice pomalé změny, které jsme zaznamenali v datech ve sledované oblasti. K-centrum Cheb se ve srovnání s K-centrem Sokolov potýká s problémy v oblasti nedostatku odborného personálu. Dalším problémem K-centra Cheb je špatná a nedostatečná spolupráce s veřejnými úřady (MÚ Cheb, ÚP Cheb) a s dalšími odbornými institucemi (Azylový dům Cheb, odborní lékaři). Oslovení odborníci, hlavně z Chebu, potvrzují, že jejich klienti mají negativní zkušenosti s příslušníky městské policie, kteří klientům zabavují čisté nástroje k aplikaci (jehly, stříkačky) nebo vůči klientům vedou verbální, či fyzickou agresi. Na druhou stranu poskytovatelé služeb uvádějí, že jejich vlastní zkušenosti a vztahy jsou „nekonfliktní, my děláme 40
svou práci, oni svou a navzájem si do nich nezasahujeme“ (to potvrzují i odpovědi pracovníků ze Sokolovska). Obě centra a Terénní program Cheb jednotně potvrdili, že spolupráce s okolními institucemi a odborníky je vždy závislá na daných jedincích a jejich zájmu a motivaci pomáhat drogově závislým. Obecně lze říci, že všechny tři programy mají jiné podmínky, jiné zázemí k vykonávání nízkoprahových služeb pro uživatele nelegálních drog a jiné možnosti spolupráce.
Účastníci diskusní skupiny se shodli (stejně jako v analýze Radimeckého), že by byla potřebná v každém větším městě Karlovarského kraje (Cheb, Aš, Mariánské Lázně, Sokolov, Chodov, Karlovy Vary) AT poradna pro drogově závislé („v Karlovarském kraji panuje mezi lékaři a zejména mezi psychiatry o obor AT nezájem jako v celé ČR“; „na Chebsku nedostupné a nejbližší je v Karlových Varech; náš požadavek by byl alespoň jedna pro Cheb a jedna pro Mariánské Lázně“ nebo „v regionu Sokolov se AT nenachází, spolupráce probíhá s AT Karlovy Vary a naše vize do budoucna: 3 AT pro Sokolovsko – Sokolov, Kraslice a Horní Slavkov“). Další identifikovanou chybějící službou jsou programy následné péče, které by byly podle oslovených odborníků potřebné, protože umožňují rychlejší socializaci a zvyšují dobu, po kterou klient abstinuje. Kotec o. s. nabízí v rámci regionálních K-center (Cheb, Sokolov) následnou péči pro uživatele drog, ale kapacita neodpovídá počtu klientů, přičemž požadavek je alespoň jeden program v každé obci s rozšířenou působností (Aš, Kraslice atd.). Obecně platí, že nabízené programy následné péče jsou dostupné jen pro klienty z místa realizace tohoto programu, přičemž „často opět nedostupné pro klienty z jiných lokalit“. Klienti K-centra Cheb i samotné K-centrum Cheb by uvítali existenci lůžek v azylovém domě nebo krizová lůžka, která by byla určena jen pro tyto klienty („krizová lůžka na Chebsku nejsou žádná“). Ve městě Cheb je noclehárna, ale pravidla tohoto zařízení stěžují možnost drogově závislým využívat jeho služeb („noclehárny provozuje pouze Diecézní Charita, kam však klienti často odmítají chodit kvůli pravidlům, která se na noclehárně musí dodržovat“), K-centrum Sokolov může využit 2 krizová lůžka a 24 dlouhodobých lůžek v Azylovém domě Sokolov. Dále podle výpovědi je v Kynšperku nad Ohří Dům na půl cesty a ten má k dispozici 6 lůžek pro klienty do 26 let. Na Chebsku by byl odhadem požadavek minimálně 8 krizových lůžek (2x Ašsko, 3x Chebsko, 3x Mariánské Lázně) a na Sokolovsku odhadem minimálně další 4 lůžka (2x Kraslicko, 2x Horní Slavkov). Zajímavostí sledovaného kraje jsou nabídky ubytování poskytované vietnamskými obchodníky (majitelé heren a zastaváren) a prodej aplikačního materiálu, který je často prodáván se 100% přirážkou. Ubytování je nabízeno obvykle v nebytových prostorách s nevyhovujícími hygienickými podmínkami a za vysoké finanční odměny (cca 200-400 Kč/den nebo 18 000 Kč/měsíc). Účastníci diskusní skupiny se shodují, že systém sociálních, odborných služeb je roztříštěný s častou absencí některých důležitých služeb (psychologické, psychiatrické, léčebné) („vzájemná provázanost sociálních a odborných služeb - myšleno psychologické, psychiatrické a terapeutické je velmi tristní. Ne, že bychom se nesnažili navazovat, ono není příliš na co navazovat; prostě tady žádní odborníci nejsou, a když jsou, tak tak stíhají běžnou péči o neproblémové občany…“). Účastníci diskusní skupiny uvádějí, že psychologů orientovaných na oblast adiktologie je v regionu Sokolov a regionu Cheb nedostatečné množství. („region Sokolov vykazuje velký nedostatek těchto kapacit, dlouhé čekací lhůty, špatná dostupnost ze vzdálenějších lokalit, finančně nákladné, někteří klienti nemají dostatek financí na pokrytí cestovních nákladů“ nebo „psychologů je na Chebsku nedostatek, nedostupnost takové služby pro klienty z malých obcí, kteří nemají dostatek finančních prostředků na cestu k psychologovi“). I samotné čekací doby na vyšetření jsou často nad rámec motivace klientů („návštěva psychologa je možná cca za měsíc od objednání, což je pro mnoho klientů příliš dlouhá doba“). Stejné informace poskytují účastníci FG i k psychiatrům, jako například, že v oblasti jich je nedostačující počet, dlouhé čekací doby, špatná dostupnost pro klienty z okrajových částí regionu.
41
V závěru analýzy FG s karlovarskými odborníky bychom určitě odkázali na studii Radimeckého a kolektivu (2008), a to z toho důvodu, že chybějící identifikované služby v jeho práci byly potvrzeny v rámci naší diskusní skupiny. Druhá diskusní skupina v rámci vlastního projektu:
Druhá diskusní skupina byla zaměřena na problematiku nelegálních drog a na služby pro uživatele závislé na nealkoholických drogách. Skupinu tvořilo šest uživatelů nelegálních drog. Věkový průměr této skupiny byl 31,3 let a z 5/6 byla tvořena muži. Primární užívanou drogou byl amfetamin a jeho deriváty. Vedlejšími užívanými drogami byly hlavně alkohol a marihuana. Všichni účastníci diskusní skupiny (6 osob) aplikují amfetamin nitrožilně. Výměnu sad pro nitrožilní aplikaci realizují většinou (80- 100 %) prostřednictvím K-centra nebo prostřednictvím streetworkerů. U oslovených uživatelů dochází v menší míře ke sdílení aplikačního náčiní s jinými uživateli nebo k opakovanému využití té samé sady. Výpovědi k některým službám nacházejícím se v okrese Cheb potažmo v Karlovarském kraji, které podporují: a) vztah ke K-centru Cheb: „v současnosti využívám K-centrum chebský ohledně výměny stříkaček, více méně k posezení v klidu, tady to K-centrum nemá obdoby, je to tady pohoda“; „byl jsem v Sokolově (K-centrum Sokolov) jednou či dvakrát, tam prostředí není jako tady, tady je to takové spíš domácí, jsou tam ti klienti takoví jiní“; „tady to využívá strašně malá část feťáků, více méně drogově závislých je v Chebu strašně moc, nevím, proč sem nechodí“; „každý ví, co znamená K-centrum Kotec“; „jsem tady maximálně spokojený“; b) dostupnost služeb K-centra: „je to dostačující, jak je tu otevřeno, v nejhorším případě si člověk může zavolat terénní program“; „rozplánují to tak (otvírací dobu vedoucí K-centra), abychom nezůstali bez věcí“; c) prodej injekčních sad: „je to problém, v Chebu je už jen jedna lékárna, kde se to dá koupit“; „přestali prodávat, protože nejsme cukrovkáři“; „v bordelu, v hernách, v zastavárně, samozřejmě za dvojnásobnou cenu, takže na tom vydělávají, jsou to jejich kšefty“; „já jsem to využíval dřív, nechodil jsem do káčka, ale chodil jsem do herny“; d) ubytování: „schází nám nějaká ubytovna pro feťáky“; „tady je azylový dům, ale to je více méně jako by vás zavřeli do vězení“; „tak, aby člověk měl kde hlavu složit“; e) důležité služby: „ty věci, hygiena, výměna jehel“; „hygienu, praní věcí, je to důležité, protože se lépe k tobě chovají ty lidi“; f) chráněné dílny: „to by bylo super“; „s prací je to špatné, někde na černo je problém, protože jsou tu Rusáci, Ukrajinci“; g) lékaři, záchranná služba a dostupnost lékařských specialistů: „mám svého obvodního lékaře“; „jsou relativně v pohodě tady“; „v nemocnici se s vámi nebaví, protože nemáte peníze“; „když přijede sanitka, tak je to katastrofa, přijede za 20 minut, to už jsem mohl byt mrtvý“; „mně praskly vředy v létě, sanitka až po třetím zavolání dorazila, protože na nějakou skládku nepojedou, a když přijeli, tak mě nenechali lehnout, ale až když koukli, že to bude něco horšího, tak potom došlo ke změně“; h) služby psychiatra: „to je komplikovaný tím, že napřed musí jít ke svému obvodnímu lékaři, ten mu musí dát doporučení, než se tam dostanete, tak může být po problému, nebo ten problém bude takový, že už to nebudete řešit“; služby psychologa: „ten je tu vynikající, ale také je to na objednávku, on má svoje pacienty“; „účinný by to asi bylo, tak by to přišlo asi vhod, já si myslím, že jo“; „lepší tady v kačku, jako je tady ta paní doktorka, která sem chodí“; léčebna pro závislé - „určitě by tady byla dobrá nějaká léčebna“ i) právní poradenství: „já osobně netuším, jestli tu něco takového je“; „stoprocentně by se takovýhle služby hodily, muselo by to být zadarmo, protože největší problém u nás je finanční situace“; „furt se s člověkem něco děje, proto by potřeboval nějaké poradenství“; j) sociální pracovníci: „je potřeba sociální pracovnice, která jde s tebou, protože pak je to jin (vyřizování občanského průkazu, důchodu)“;
42
Oslovení klienti Kotce Cheb (K-centrum) jsou se službami tohoto zařízení velice spokojeni a jeho služby vnímají jako potřebné. Využívají se hlavně základní nabízené služby centra – výměna uživatelských sad (jehla, stříkačka atd.); možnost hygieny; prostor pro odpočinek; praní; občerstvení; internet a i základní poradenství a pomoc při řešení závislosti. Důležitou komponentou pro klienta je vztah mezi ním a personálem nízkoprahové služby – azylový dům vs. K-centrum („tady je to takový to domácí prostředí“). Účastníci se shodli, že služby NNO – Kotec využívá cca. 10-20 % osob závislých na drogách a pohybující se hlavně okolo města Cheb („ono fakt sem chodí minimálně lidí, si vyměňovat, já nevím, buď se stydí…“). Klienti respektive závislí na drogách by v Chebu a jeho okolí uvítali několik služeb a aktivit – právní poradenství, psychiatrické a psychologické poradenství, sociální pracovníky, ubytování a i nějakou práci/zaměstnání formou chráněných dílen. V poslední části této kapitoly se zastavíme u „Analýzy stavu drogové scény Karlovarského kraje: Závěrečná zpráva“, kterou vytvořil tým pod vedením Radimeckého v roce 2008. Z této práce vybíráme některé důležité pasáže: a) „Síť služeb, které se v Karlovarském kraji primárně věnují práci s uživateli drog, je poměrně řídká. Některé typy služeb na území kraje chybí – zejména ústavní léčba, kterou uživatelé drog vyhledávají v zařízeních v jiných krajích, omezená je i dostupnost ambulantní léčby a služby následné péče pro uživatele drog po absolvování rezidenční léčby“ (s. 50). b) „Zvýšený počet klientů služeb zřejmě souvisí s lepší distribucí informací o nich, jež do kontaktu s nimi pravděpodobně přivádí dlouhodobé uživatele drog, kteří se dosud kontaktu s odbornými službami mohli z různých důvodů vyhýbat. Zdá se tedy, že se nízkoprahovým službám v Karlovarském kraji daří naplňovat jejich poslání, tj. aktivně vyhledávat nové uživatele drog, navazovat a udržovat s nimi kontakt, jehož prostřednictvím je možné ovlivňovat jejich rizikové chování. A to i přes již zmíněné problémy, s nimiž se existující služby pro uživatele drog zejména v oblasti jejich financování a z toho se odvíjejících dalších problémů v kraji potýkají“. c) „Existující služby primárně určené pro uživatele ilegálních drog v Karlovarském kraji se svými aktivitami snaží dosáhnout co největšího geografického pokrytí jednotlivých míst kraje a tím zvyšovat dostupnost jimi nabízených služeb harm reduciton. Hlavním nástrojem, který dvě existující NNO – občanská sdružení Kotec a Světlo Kadaň – k dosažení výše uvedeného cíle používají, jsou terénní programy. Jejich pracovníci průběžně mapují poptávku po jimi poskytovaných službách i v menších obcích kraje a na základě získaných poznatků do nich buď pravidelně dojíždějí a/nebo nabízejí služby výměny injekčního materiálu a dalších služeb minimalizace rizik. Služby minimalizace rizik (harm reduction), sociální práce a poradenství jsou tak na území kraje nejlépe dostupné, byť i ve vztahu k nim se objevují některé stesky o jejich omezené působnosti“. d) „Je-li dostupnost nízkoprahových služeb na území Karlovarského kraje relativně dobrá, byť s jistými limity, dostupnost služeb ambulantní léčby je výrazně omezená. Nejlépe dostupná je díky službám Centra substituční terapie respektive AT poradny v Karlových Varech, spádově pro klienty z Ostrova n. O. a částečně i z Chodova. V jiných částech kraje je ambulantní léčba pro uživatele ilegálních drog dostupná jen obtížně nebo prakticky vůbec, přestože v Chebu, Mariánských Lázních a Sokolově pracují lékaři případně psychologové, kteří jsou na práci s uživateli návykových látek v různé míře specializováni, ale vzhledem k jejich pracovnímu vytížení se práci s uživateli ilegálních drog věnují spíše okrajově, byť je jejich ochota ke spolupráci respondenty oceňována“. e) Rezidenční (ústavní) léčba „v kraji zcela chybí, nicméně se zdá, že její absenci na území kraje se daří řešit s využitím nabídky služeb zařízení fungujících v jiných částech ČR“ - (PL Dobřany, PL Červený Dvůr, FN v Plzni). f) „Vedle již diskutované omezené dostupnosti ambulantních služeb léčby, psychoterapeutické, psychologické a psychiatrická péče a ústavní léčby, byly jako chybějící nejčastěji uvedeny program následné péče pro uživatele návykových látek po absolvování léčby, služba krizového záchytu – krizová lůžka a detoxifikace“.
43
V závěrečné části Radimecký a kolektiv (2008, s. 64-67) prezentují tato doporučení: a) financování služeb pro poskytovatele služeb – „v tomto ohledu stojí za zvážení navýšení výše prostředků určených na financování opatření protidrogové politiky z rozpočtu kraje“, měst a obcí. b) povědomí o službách – „zvážit možnost, připravit a realizovat pro veřejnost informační kampaň, v níž by byly existující služby pro uživatele návykových látek prezentovány v pozitivním světle. c) odborné znalosti pracovníků různých profesí – „připravit a realizovat krátko- a/nebo dlouhodobé ucelené programy vzdělávání pracovníků – praktičtí lékaři, pracovníci Městské policie, školní metodici prevence, koordinátoři protidrogové politiky – se zohledněním jejich identifikovaných potřeb“. d) odborníci vs. politici – „zohledňovat doporučení místních odborníků, kteří se podílejí na práci poradních orgánů a pracovních skupin kraje při politickém rozhodování ohledně opatření protidrogové politiky Karlovarského kraje“. 4.6.2. Užívání a zneužívání alkoholu
Vysoká míra spotřeby alkoholu je celosvětově vnímána jako závažný společenský problém, nevyhýbá se mu ani Česká republika. V evropském kontextu se alkohol produkuje a konzumuje již po tisíce let. Evropské země vyrobí ročně čtvrtinu celosvětové produkce alkoholu a více než polovinu světové produkce vína. Anderson a Baumberg (2006) píší, že na obchodech s alkoholem se Evropa podílí ještě více, a to 70 procenty na vývozu alkoholu a téměř polovinou světových importů se zahrnutím Evropské unie (EU). Obchodování s alkoholem se účastní cca 9 mld. EUR na bilanci obchodu se zbožím v EU jako celku. Výroba alkoholu hraje v evropských zemích důležitou roli – spotřební daně u alkoholu. Výroba alkoholu je dále spojena s velkým množstvím pracovních míst, a to nejen v odvětví výroby alkoholických nápojů (hlavně vín), ale i ve všech částech jeho dodavatelského řetězce – pracovní místa v pivnicích nebo obchodech. Evropská unie v roce 2003 odhadovala hmotné náklady na alkohol ve výši 125 mld. EUR (1,3 % HDP). V rámci EU se provádějí odhady nehmotných nákladů v souvislosti s alkoholem. Jedná se především o prostředky, které lidé vynakládají v souvislosti se zdravotními obtížemi, zraněními a ztracenými životy, jako důsledek škod zaviněných alkoholem v oblasti kriminality, zdraví, atd. Ve sledovaném roce 2003 činila odhadovaná částka 270 mld. EUR, částka může oscilovat mezi 150 až 760 mld. EUR (Anderson, Baumberg, 2006). V Evropě žije 266 milionů dospělých konzumujících alkohol v míře do 20 g (ženy), nebo 40 g (muži) za den, více než 58 miliónů dospělých (15 %) konzumuje nad tuto míru – 20 milionů z nich (6 %) konzumuje více než 40 g alkoholu (ženy), nebo 60 g (muži) za den. Závislostí na alkoholu je v každém roce odhadováno na 23 milionů Evropanů (5 % mužů, 1 % žen)“ (Anderson, Baumberg, 2006, s. 4). Konzumace alkoholických nápojů je v České republice tradiční záležitostí a sociální komponenta pití hraje významnou roli. V České republice v roce 2007 spotřeboval jeden obyvatel průměrně 185,8 litrů alkoholických nápojů, což odpovídá cca 10,4 litrům čistého lihu. Při bližším zkoumání této spotřeby zjišťujeme, že průměrný Čech vypije 159,1 litrů piva, 18,5 litrů vína a 8,2 litrů lihovin. Během posledních 20 let se průměrná spotřeba alkoholických nápojů pohybuje okolo 170 až 188 litrů, přičemž spotřeba v roce 2007 byla čtvrtá nejvyšší ve sledovaném 20letém období. Od roku 2003 stoupá spotřeba lihoviny cca o 0,2 litru na osobu za rok a v roce 2007 dosahuje 8,2 litrů (o 2 litry více než v roce 1989). Spotřeba vína vykazuje nejrozsáhlejší změny v průměrných hodnotách. V roce 1989 vypil občan ČR průměrně 13,5 litru vína (hroznové a ostatní druhy), ale v roce 2007 už to bylo 18,5 litru, což řadí tento výsledek na první místo (tabulka 7) (ÚZIS, 2009, in Dolejš, 2010). Obyvatelé ČR vydali v roce 2008 měsíčně za alkohol, tabák a narkotika 7,6 % svých příjmů, ale Evropská unie zaznamenala v průměru 3,4 %. Ve srovnání s jednotlivými členskými zeměmi EU na tom nejsou Češi ve výdajích za uvedené látky nejhůř, protože nejvyšší částku ze svých příjmů (9,9 %) utratí Maďaři a nejméně vydají občané Itálie (2,6 %) (E15, 2010). 44
Anderson a Baumberg (2006, s. 4) upozorňují na výskyt řady škod způsobených nadměrným užíváním alkoholu (přímá úměra – čím více alkoholu, tím větší a rozsáhlejší škody). „Škody zaviněné konzumací alkoholu jinou osobou sahají od obtěžování veřejnosti (např. noční buzení občanů) až po mnohem závažnější následky jako např. narušování manželství, zneužívání a týrání dětí, kriminalitu, násilí, vraždy. Alkohol je příčinou přibližně 60 různých typů onemocnění a zdravotních potíží, včetně úrazů, psychických poruch a poruch chování, gastrointestinálních onemocnění, rakoviny, kardiovaskulárních onemocnění, imunologických poruch, plicních onemocnění, kosterních a svalových onemocnění, poruch plodnosti a ohrožení těhotenství, včetně zvýšeného rizika předčasného porodu a nízké porodní váhy novorozence. Vliv alkoholu na zdraví lidí je viditelný v řadě oblastí: a) 17 000 úmrtí ročně v důsledku silničních dopravních nehod, b) 27 000 úmrtí následkem úrazu, c) 2 000 vražd (4 z 10 veškerých vražd a zabití), d) 10 000 sebevražd (1 ze 6 veškerých sebevražd), e) 45 000 úmrtí v důsledku cirhózy jater, f) 50 000 úmrtí následkem rakoviny g) 17 000 úmrtí v důsledku neuropsychiatrických obtíží“.
V léčbě tohoto onemocnění se oproti některým západním zemím soustředí Česká republika na psychoterapii a méně na farmakoterapii. Vliv na orientaci léčby mají v ČR hlavně ekonomické 45
důvody, protože hlavně pacienti v ambulantní péči si musí specifická farmaka hradit z vlastních prostředků. V Karlovarském kraji se nenachází specializované lůžkové zařízení pro pacienty se závislostí na alkoholu, nejbližší zařízení tohoto typu se nachází v Plzeňském kraji v psychiatrické léčebně Dobřany. Častěji využívanou formou léčby je ambulantní léčba, která probíhá dvěma způsoby: a) formou denního stacionáře (4-6 týdenní program s denní docházkou do terapeutického centra); b) pravidelnými návštěvami (1-3x týdně) specializované ambulance (OAT). V rámci ambulantní léčby se klient účastní psychoterapeutických skupin, je mu k dispozici individuální poradenství s možností farmakoterapeutické podpory abstinence (Popov, 2003). V Karlovarském kraji byla identifikována jedna AT ambulance, která se nachází v krajském městě Karlových Varech. Po uplynutí základního odvykacího procesu (ambulantního, ústavního) přichází fáze následné léčby a péče, která hraje důležitou roli v posilování abstinence u pacientů. Jedná se nejen o odbornou pomoc specializovaných pracovišť OAT a psychiatrických klinik, ale i o pomoc dalších relevantních institucí, kterými mohou být poradny a psychosociální centra nebo také svépomocné aktivity, kterými jsou hlavně Anonymní Alkoholici (AA). Podíváme-li se na seznam vytvořený krajským protidrogovým koordinátorem (Benešovou, www.kr-karlovarsky.cz, 2010), zjišťujeme, že se ve sledované oblasti nachází několik institucí a odborníků, kteří poskytují některé ze služeb – O.s. Světlo Kadaň; Kotec, o.s.. V rámci dětí a adolescentů se v kraji dají využít služby Pedagogicko-psychologických poraden, které se nachází v každém ze tří okresních měst – Cheb, Sokolov, Karlovy Vary. V oblasti prevence a resocializace závislosti na alkoholu a Harm Reduction působí i další většinou již státní organizace – Krajské hygienické stanice, vedení věznic, soudní aparát a další. V rámci kraje působí jedna pobočka Anonymních Alkoholiků (www.anonymnialkoholici.cz, 2010) se sídlem v krajském městě a se sezením probíhajícím jednou týdně (Úterý 18:30). Karlovarská studie (Lepík, Dolejš a kol., 2010) se v rámci svých témat zaměřila na užívání alkoholu adolescenty navštěvujícími některé ze školních zařízení v kraji. Více než polovina (56,84 %) 11letých žáků má zkušenosti s alkoholem a u 17letých studentů je to dokonce již 97,73 %, přičemž od 14 let celoživotní prevalence přesahuje 90 %. V oblibě chlapců je hlavně pivo, destiláty a pozorujeme u nich ranější zkušenosti s těmito nápoji (9-12let). Dívky se soustředí na víno a samotná první zkušenost s alkoholickým nápojem je v pozdějším věku (12-15let). Seřadíme-li výsledky týkající se měsíční prevalence, na prvním místě budou studenti 1. a 2. ročníku středních odborných škol a učilišť – 78,30%, následováni studenty gymnázií – 72,20%. Ve skupině středoškoláků bylo 7,5 % jedinců, kteří užili více než 9krát alkoholický nápoj během měsíce. U žáků 6. až 9. ročníků základních škol je celkem 35,8 % jedinců, kteří měli v posledním měsíci alkoholický nápoj a z toho 2 % více než 10 nápojů během měsíce. Sledované populace se výzkumníci ptali na zkušenosti s vlastní opilostí, která byla v dotazníku definována takto: problémy s chůzí, s mluvením, zvracení a výpadky paměti. U adolescentů ve věku 17 let dosáhla subjektivní prevalence opilosti za posledních 12 měsíců hodnoty 55,20 %, u 15letých 38,80 % a u 11letých 2,17 %. 7,60 % středoškoláků uvedlo, že se u nich objevil stav opilosti během posledního měsíce. Při územním rozdělení zjišťujeme, že první opilosti v nejnižším věku dosahují žáci a studenti navštěvující základní školy na území okresu Sokolov následováni adolescenty z okresu Karlovy Vary. Tento odstavec poukazuje zřetelně na problematiku abúzu alkoholu v adolescentním věku. Naučené vzorce chování mohou u těchto jedinců v budoucnu vést ke vzniku závislosti na alkoholu. Adolescentní pacienti a jejich rodiče mají v Karlovarském kraji možnost obrátit se na již zmíněné instituce (OAT, PPP), ale tyto instituce se primárně nespecializují na dětské a adolescentní klienty. Možnost lůžkové léčby pro tuto věkovou kohortu v Karlovarském kraji neexistuje. V kraji působí také nízkoprahové kluby pro děti a mládež – Útočiště o.p.s., Armáda spásy a Kotec o.s.
46
5 Potřeby poskytovatelů a uživatelů služeb v Karlovarském kraji Předběžné předchozí šetření Naše zjišťování potřeb poskytovatelů a uživatelů služeb navazovalo na předchozí šetření v rámci projektu Pilotní model péče o duševně nemocné v Karlovarském kraji (WHO – Biennial Collaborative Agreement 2008 - 2009) prováděné Centrem pro rozvoj péče o duševní zdraví v roce 2009. Cílem projektu bylo zmapování stavu služeb pro duševně nemocné v karlovarském regionu a získání informací o tom, jaké služby a v jakém množství jsou potřebné. Potřeby byly zjišťovány u odborníků, pacientů a relevantních institucí (kraj, obce, plátci). Na základě těchto údajů byl vytvořen nový model péče o psychiatrické pacienty, který byl představen odborníkům i zástupcům samosprávy. Karlovarský kraj byl k tomuto účelu vybrán proto, že má nedostatek zdravotně-sociálních služeb pro duševně nemocné. Cílovou klientelou předběžného šetření byly osoby s duševními poruchami (MKN F0 - F99), které byly v roce 2007 v péči psychiatrické ambulantní péče v Karlovarském kraji a dále ty osoby s bydlištěm v kraji, které byly hospitalizovány déle než jeden rok v Psychiatrické léčebně v Dobřanech. Počty těchto pacientů v jednotlivých diagnostických kategoriích udává následující tabulka: Tabulka č. 4: Počty pacientů léčených v psychiatrických ambulancích v Karlovarském kraji a dlouhodobě hospitalizovaných v PL Dobřeny v roce 2007 Diagnostická kategorie Organická duševní porucha F00-09 Poruchy vyvolané alkoholem a ost. psychoaktivními látkami F10-19 Schizofrenie F20-F29 Afektivní poruchy F30-F39 Úzkostné a behaviorální poruchy F40F48, F50-F59 Poruchy osobnosti F60-F63, F68-F69 Sexuální poruchy, deviace F64-F66 Mentální retardace F70-F79 Psychické poruchy v dětství adolescenci F80-F98 Neurčená duševní porucha F99
a
v péči psychiatrické ambulance dlouhodobě hospitalizován v péči psychiatrické ambulance dlouhodobě hospitalizován v péči psychiatrické ambulance dlouhodobě hospitalizován v péči psychiatrické ambulance dlouhodobě hospitalizován v péči psychiatrické ambulance dlouhodobě hospitalizován v péči psychiatrické ambulance dlouhodobě hospitalizován v péči psychiatrické ambulance dlouhodobě hospitalizován v péči psychiatrické ambulance dlouhodobě hospitalizován v péči psychiatrické ambulance dlouhodobě hospitalizován v péči psychiatrické ambulance dlouhodobě hospitalizován
CELKEM
978 25 510 27 805 32 1494 6 2952 10 379 3 10
celkem 1003 537 837 1500 2962 382 10
595 9 524
604
32 1
33
524
8392
Přiřazení variant optimální péče pro každou diagnostickou skupinu zvlášť jsme provedli s využitím metodiky focus group (diskuzní skupiny). V projektu jsme postupovali tak, že pro následující diagnostické okruhy: 1. organické psychické poruchy (F0), 2. závislosti (F1), 3. schizofrenní poruchy (F2), 4. afektivní poruchy (F3), 5. úzkostné a behaviorální poruchy (F4, 5), 6. poruchy osobnosti (F6), 7. psychické poruchy v dětství a adolescenci (F8-F9) jsme vytvářeli diskusní skupiny složené z odborníků (psychiatrů, psychologů, zdravotních sester, sociálních pracovníků) a focus groups tvořenou uživateli péče nebo jejich rodinnými příslušníky. Celkem takto bylo uskutečněno 12 skupinových diskusí se 41 odborníky a 47 uživateli. Pro každou diagnostickou kategorii byl nejprve projektovým týmem osloven odborný koordinátor 47
– odborník s dlouholetou klinickou zkušeností s danou diagnostickou skupinou. Odborný koordinátor poté rekrutoval odborníky a uživatele do focus group. Bylo požadováno, aby výběr rekrutovaných diskutujících maximálně zohlednil různé názorové proudy v dané specializaci. Jednotlivé diskusní skupiny se zaměřily na určení typů potřebných služeb pro pacienty dané diagnostické kategorie a podílu na počtu pacientů této diagnostické skupiny, kteří je v průběhu jednoho roku využijí. Skupiny diskutujících měly také za úkol navrhnout potřebnou kvalitu těchto služeb. Kvantitativní návrhy focus group (počty pacientů potřebujících určitou službu) jsme porovnávali s co možno nejaktuálnějšími počty pacientů využívajícími jednotlivé typy služeb. Pro ověření výstupů z diskusních skupin jsme sestavili standardizovaný dotazník s 23 otázkami orientovanými na posouzení potřebného počtu pacientů a jejich diagnostické struktury, kteří by měli být optimálně ošetřováni v jednotlivých typech služeb. Dotazníkem jsme oslovili odborníky pracující ve zdravotních i sociálních službách pro duševně nemocné v Karlovarském kraji. Osloveno bylo celkově 91 osob a odpovědělo 33 respondentů. Téměř polovinu respondentů tvořili psychiatři a nejvíce zastoupeným typem odborné praxe respondentů byla ambulantní péče. Metodika dotazníkového šetření vlastního projektu Abychom ověřili výstupy předchozího šetření či získali další nové informace, sestavili jsme dotazník zvlášť pro profesionály v přímé péči o duševně nemocné v Karlovarském kraji a zvlášť pro uživatele služeb pro duševně nemocné v témže regionu. Dotazník pro profesionály obsahoval celkem 5 otázek. V prvních dvou otázkách měli respondenti ověřit výstup kvalitativní analýzy z předchozího šetření, v další otázce posoudit potřebu snížení či navýšení u jednotlivých typů služeb a v posledních třech otázkách ověřit pořadí potřebného využití jednotlivými skupinami psychických poruch u některých služeb (případové vedení, rezidenční komunitní služby, pracovní rehabilitace). Dotazník pro uživatele měl velmi podobnou strukturu, byly však vynechány poslední 3 otázky. Dotazník pro profesionály – poskytovatele soc. a zdravotních služeb – byl e-mailovou poštou v období od 4. května do 11 května rozeslán do všech služeb, které v předchozím mapování byly identifikovány jako služby s cílovou klientelou duševně nemocných. Dotazník pro uživatele byl distribuován mezi pacienty v těchto vybraných zařízeních: o. s. Paprsek, o. s. Res Vitae, Psychiatrické odd. Nemocnice Ostrov, ambulance MUDr. Stefanovičové, MUDr. Tomešové, MUDr. Bartoše, PhDr. Kopárkové, MUDr. Červenkové, Mgr. Wenigové, MUDr. Bartkové. Celkem bylo rozesláno odborníkům 90 dotazníků, a uživatelům 60 dotazníků. Do 15. června jsme obdrželi 31 vyplněných dotazníků od profesionálů a 24 vyplněných dotazníků od uživatelů. Souhrnem lze konstatovat, že v dotazníkovém šetření profesionálů převažovaly ženy, staršího středního věku, sociální pracovnice nebo zdravotní sestry, pracující v sociálních službách nebo službách psychosociální rehabilitace. Naproti tomu dotazníkového šetření uživatelů se účastnili nejvíce muži mladšího či mladšího středního věku, se středoškolským vzděláním s nejčastější dobou léčby mezi 5 a 20 lety. Metodika focus group Focus group je forma kvalitativního výzkumu, která využívá pracovní skupinu lidí, ve které jsou podporovány interakce. Skupina je tázána na postoje k určitému tématu (Morgan 20016). Cílem diskusní skupiny bylo využít interakci a dynamiku ve skupině k rozvinutí co největšího množství kvalitativních variant diskutovaného tématu. Diskutovaným tématem byl souhrn kvalitativní a kvantitativní analýzy předběžného šetření, tj. hlavní nedostatky a priority rozvoje služeb pro osoby s duševním onemocněním v Karlovarském kraji a návrh potřebného množství nově vytvořených služeb. Závěrem diskuse její účastníci 6
Morgan, D.L.: Ohniskové skupiny jako metoda kvalitativního výzkumu. 1.vyd., Boskovice: Albert, 2001. 95 s. ISBN 80-8583477-4
48
obdrželi jednoduchý dotazník s žádostí o písemný komentář k výstupům z kvalitativní i kvantitativní analýzy. Diskusní skupina se uskutečnila dne 27. dubna 2010 v prostorách zasedací místnosti Krajského úřadu Karlovarského kraje. Odborníci byli osloveni tak, aby byly zastoupeny různé specializace podle zkoumaných dg. skupin (dětský psychiatr, ředitel organizace pracující se závislými, psychiatr pracující se seniory (org. poruchy), psychózy, deprese). Účastníci byli seznámeni s výsledky kvalitativní i kvantitativní analýzy projektu WHO (2008 - 2009). Data byla pořizována ze záznamu diskuse a převzata z dotazníků, které účastníci vyplňovali během diskuse. Celkem bylo do focus group začleněno 8 účastníků, z toho 3 muži a 5 žen, věkový průměr byl 48 let, profesně výrazně převažovali psychiatři (5 diskutujících), dále byli zastoupeni po jednom účastníku: dětský psychiatr, ředitel neziskové organizace a asistentka psychiatra – pečovatelka.
5.1 Výsledky Kvalitativní analýza Souhrn kvalitativní analýzy předběžného šetření Hlavní akcenty kvalitativní analýzy focus groups předchozího šetření WHO z roku 2009 byly strhnuty do následujících bodů: naprosté chybění nejen rehabilitačních, psychoterapeutických a komunitních služeb, ale i služeb „klasických“ (ambulantní specialisté, lůžková psychiatrická péče) nedostatečná možnost získat informace o onemocnění a o potřebné pomoci i vzhledem k dojezdovým vzdálenostem potřeba vytvoření mobilních týmů a terénních služeb pro různé typy poruch špatná provázanost služeb, váznoucí mezioborová spolupráce i návaznost na státní a obecní instituce potřeba zapojení rodin do péče důraz na prevenci Podrobnější popis kvalitativních výstupů diskusních skupin lze najít v odborné zprávě z tohoto šetření.7 Výstupy focus group vlastního projektu Výstup focus group lze shrnout do následujících významových celků: 1) Chybění služeb – chybí základní psychiatrické služby, je málo ambulantních psychiatrů, je potřeba rozšířit úvazek u dětských psychiatrů, z intermediárních služeb je nejvíce pociťována absence krizového centra a malá kapacita denního stacionáře pro dospělé psychiatrické pacienty, zřídit by se měl i denní stacionář pro děti s poruchami chování, učení a emocí, dále terapeutická komunita pro závislé a terénní psychiatrické sestry. Z rehabilitačních služeb je nejpotřebnější zřízení chráněného bydlení a chráněných dílen hlavně pro pacienty s psychózou, ale i např. chráněné bydlení pro zneužívané děti. Ve školství chybí specializované třídy pro děti se specifickými poruchami na základních školách, ale i specializované mateřské školky. V rozšiřování služeb je třeba postupovat podle stanovených priorit, není potřeba zřizovat např. ve větším rozsahu chráněná bydlení či případové vedení pro pacienty s neurotickými a úzkostnými poruchami. 2) Lidské zdroje – řada vzdělaných lidí odchází z kraje. Při plánování služeb je třeba brát v potaz dlouhé doby v odborné přípravě profesionálů
7
www.cmhcd.cz/soubory/1284382637.pdf
49
3) Finance – priority alokace financí jsou jinde než v cílové skupině duševně nemocných. Nejvíce podceňovány jsou sociální služby. Ambulantní psychiatři mají nízké finanční ohodnocení. 4) Dostupnost služeb – V kraji jsou velké vzdálenosti za odbornými službami. Velmi citelné je to v případě hospitalizace v psychiatrické léčebně v Dobřanech – jednak zde existuje špatná dostupnost pro příbuzné pacientů a pak malá dostupnost služeb v kraji podporuje setrvávání v léčebně. 5) Propojení služeb – služeb je málo, nejsou komplexní, nejsou propojené. Stávající služby jsou přehlceny úkoly a na propojování nemají ani kapacitu. Potřebné je zapojování rodin. 6) Mobilita služeb, terén – Terénní služby jsou potřebné zejména pro pacienty s psychózou, kteří mají problém sami kontaktovat služby. Činnost terénních služeb rovněž limitují nízké úhrady za ně. V současnosti není možné v kraji financovat terénní psychiatrické sestry. 7) Informovanost – v kraji existuje jen malé povědomí u veřejnosti o duševních nemocech, oblast duševní nemoci je stigmatizována. Tento stav může být částečně způsoben nižší vzdělaností v kraji. Je zapotřebí zřídit infocentrum, ale na druhou stranu příliš mnoho informací může vést k simulaci duševní nemoci. 8) Prevence – prevence selhává, zejména pro malý zájem veřejnosti. Je zapotřebí, aby dobře fungovalo sociální zabezpečení poskytované sociálními službami, má to význam pro předcházení psychických dekompenzací spolupodmíněných nedostatkem základního životního zajištění.
Výsledky dotazníkového šetření vlastního projektu Profesionálové 26 z 31 (84 %) respondentů potvrdilo hlavní nedostatky v péči o duševně nemocné (chybění všech typů služeb, nedostatečná možnost získat informace o onemocnění a o potřebné pomoci, špatná provázanost služeb, mezioborová spolupráce a návaznost na státní a obecní instituce). 29 z 31 respondentů (94 %) rovněž souhlasilo s hlavními body potřebných změn (vytvoření mobilních týmů a terénních služeb pro různé typy poruch, zapojování rodin do péče, důraz na prevenci). Z odpovědí respondentů vyplynul i návrh na vytvoření jiných forem bydlení (např. chráněné bydlení, samostatné bydlení s asistencí) pro klienty s psychiatrickou diagnózou, kteří jsou v současné době umístěni v domovech pro osoby se zdravotním postižením, či v jiných ústavních pobytových službách, které pro ně nejsou vhodné ani potřebné a kteří nemají možnost bydlet ve vlastních rodinách z různých důvodů, např. proto, že rodina nemá o ně zájem a nechce spolupracovat. Uživatelé Shora zmíněné hlavní nedostatky v péči o duševně nemocné potvrdilo v dotazníkovém šetření i 16 z celkových 24 uživatelských respondentů (67 %). 22 uživatelských respondentů se vyslovilo pro souhlas s hlavními body potřebných změn (92 %).
Kvantitativní analýza A mbu la nt n í p é če a př íp a do vé ve de n í Souhrn výsledků kvantitativní analýzy u ambulantní péče a případového vedení předběžného šetření Respondenti dotazníkového šetření odhadovali zvýšení počtu pacientů v ambulantní péči zhruba o 27 procent. Výsledky dotazníkového šetření byly ve shodě s odhadem, že zhruba 17 % pacientů ambulantních psychiatrických služeb by potřebovalo služby případového vedení. 50
Respondenti dotazníkového šetření kladli důraz na poskytování případového vedení pacientům v celé šíři diagnostického spektra s akcentem na organické psychické poruchy (mobilní týmy a osobní asistenti), na úzkostné a behaviorální poruchy (asistenční služby v domácím prostředí), na psychické poruchy v dětství a adolescenci (asistenti pedagogů, terénní sestry) a na schizofrenie (mobilní týmy pro depistáž a monitoring)
Graf č. 15 : Současné a potřebné počty pacientů v ambulantní péči a případovém vedení v předběžném šetření
12000
počet pacientů/rok
10000
8000
6000
4000
2000 potřebné
0 současné-dotazník 2010 ambulantní psychiatrická péče
případové vedení
ambulantní psychiatrická péče současné-dotazník 2010 potřebné
případové vedení
8392
42
10600
1800
Výsledky dotazníkového šetření vlastního projektu Profesionálové Z 31 všech respondentů 21 respondentů (68 %) navrhovalo podstatně navýšit ambulantní psychiatrické služby, včetně AT a sexuologických ambulancí. Dalších 9 respondentů (29 %) je navrhovalo navýšit mírně a jen jeden respondent souhlasil s jejich ponecháním na stávající úrovni. Ještě větší důraz kladli respondenti na navýšení případového vedení ve vlastním prostředí pacientů/klientů (terénní psychiatrické služby, sociální pracovníci, mobilní služby, gerontopsychiatrické sestry, asistenti): 25 z 31 respondentů (81 %) souhlasilo s jejich podstatným navýšením, 5 respondentů souhlasilo s jejich mírným navýšením. Co se týká struktury potřebnosti případového vedení podle jednotlivých typů poruch, 22 respondentů z celkových 31 (71 %) souhlasilo s navrženým rozložením dle předchozího šetření. Nesouhlasilo pouze 9 respondentů. Podle průměrného pořadí, které nesouhlasící respondenti uváděli, nejvíce preferovanou skupinou byla schizofrenie, následovaná organickými psychickými poruchami, dále poruchami afektivními, psychickými poruchami v dětství a až posléze úzkostnými poruchami, poruchami osobnosti a závislostmi. Uživatelé Respondenti z řad uživatelů v počtu 7 z celkových 24 dotazovaných souhlasili s podstatným navýšením ambulantních služeb (29 %), dalších 11 respondentů (46 %) souhlasilo s mírným navýšením a 5 dotazovaných by stav ponechalo na stávající úrovni. Uživatelští respondenti rovněž souhlasili s podstatným 51
navýšením případového vedení (v počtu 14 z celkových 24 – 58 %), 3 uživatelé souhlasili s mírným navýšením a jen 6 uživatelů by stav ponechalo na stávající úrovni. Lů žko vá a r e z id e nč n í p éč e Souhrn výsledků kvantitativní analýzy lůžkové a rezidenční péče podle předběžného šetření Respondenti dotazníkového šetření vyjadřovali potřebu navýšení následné lůžkové péče zhruba o 17 %, pro toto navýšení se vyslovovala více než polovina z nich Z dotazníkového šetření rovněž vyplynula potřeba navýšení kapacity akutní psychiatrické péče na psychiatrických odděleních nemocnic o více než 31 %, o potřebě tohoto navýšení bylo přesvědčeno téměř 70 % respondentů. Pacienta s akutní potřebou psychiatrické hospitalizace by 94 % respondentů umístilo raději na psychiatrické oddělení nemocnice nežli do psychiatrické léčebny. Dotazovaní odhadovali potřebnost rezidenční komunitní péče zhruba pro 17 % pacientů ambulantní psychiatrické péče. Převahu klientely by měly tvořit schizofrenní a afektivní poruchy (chráněná bydlení, statek), ale zastoupeny jsou i další diagnostické kategorie: úzkostné a behaviorální poruchy, poruchy v dětství a adolescenci (pobyty s režimovou terapií a psychoterapií) či závislosti (terapeutická komunita). U ústavní rezidenční péče účastníci šetření navrhovali zvýšení počtu pacientů v těchto službách o 27%. V navrhované cílové klientele převažovaly organické psychické poruchy (LDN, domovy se zvláštním režimem, týdenní stacionáře), ale byly zastoupeny i ostatní diagnózy. Srovnání současných počtů pacientů v následné lůžkové péči psychiatrické léčebny, v akutní lůžkové péči psychiatrických oddělení nemocnic, rezidenční komunitní péče a ústavní rezidenční péče s navrhovanými počty dle výsledků dotazníkového šetření je znázorněno na grafu č. 16. U rezidenční komunitní péče jde prakticky o nové vytvoření těchto služeb. Navýšení jsou odhadována jako potřebná u akutní i následné psychiatrické lůžkové péče. Graf č. 16: Současné a potřebné počty pacientů v lůžkové a rezidenční péči v předběžném šetření
2000 180 0
počet pacientů/rok
1 600 1400 12 00 1 000 80 0 6 00 400 200 po tře bné
0 a kutní lůžko vá péče PO
n ásle dná lůžk ov á pé če P L
sou ča sné re ziden ční k om unitní služby
ústav ní rez idenční služby
aku tní lůžk ov á péče P O
násle dná lůž ko vá péče PL
r ezide nční ko munitní služby
ústavní r ezide nční služby
so učasné
1 476
682
5
1 044
po tře bné
1 950
800
1 000
1 300
52
Výsledky dotazníkového šetření vlastního projektu Profesionálové 14 z 31 respondentů (45 %) souhlasilo s podstatným navýšením kapacity akutní lůžkové psychiatrické péče, 16 z nich (52 %) souhlasilo s jejím mírným navýšením. V případě následné lůžkové péče psychiatrické léčebny s podstatným navýšením souhlasilo jen 15 respondentů (48 %) 9 respondentů (29 %) souhlasilo jen s mírným navýšením a 6 respondentů (19 %) by stav ponechalo na současné úrovni. Respondenti ve valné většině souhlasili s podstatným navýšením kapacity rezidenčních komunitních služeb (29 respondentů z celkových 31, tj. 94 %). V případě ústavních rezidenčních služeb nebyl výsledek v odpovědích tak výrazně jednoznačný: zhruba polovina (16 respondentů, 52 %) by kapacitu těchto služeb podstatně navýšila, zatímco 6 respondentů by jí jen mírně navýšilo, 7 ponechalo na stávající úrovni a 2 respondenti by jí dokonce mírně či výrazně snížili. Většina respondentů souhlasila s navrženou strukturou klientely rezidenčních komunitních služeb dle předchozího šetření (22 respondentů z celkových 31, 71 %). 9 respondentů nesouhlasilo s navrženou strukturou. Dle průměrného pořadí udávaného nesouhlasícími respondenty by nejvíce preferovanou skupinou měla být schizofrenie, následována afektivními poruchami, poruchami v dětství a adolescenci a až jako další v pořadí by umístili úzkostné poruchy, závislosti a organické psychické poruchy. Uživatelé S navýšením kapacit lůžkové péče souhlasili i uživatelští respondenti: 10 z 24 dotazovaných (42 %) souhlasilo s podstatným navýšením akutní lůžkové psychiatrické péče, 7 respondentů (29 %) souhlasilo s navýšením mírným, jen 6 z nich by stav ponechalo na současné úrovni. V případě následné lůžkové psychiatrické péče by podstatně navýšilo kapacitu 12 respondentů (50 %), 5 uživatelů by navýšilo tyto kapacity jen mírně a 6 uživatelských respondentů by stav ponechalo na úrovni, jaká je nyní. Poměrně jednoznačně se respondenti – uživatelé vyslovili pro zvýšení rozsahu rezidenčních komunitních služeb: 13 z 24 (54 %) souhlasilo s jejich podstatným navýšením, 10 z nich s navýšením mírným. Podobně jako u profesionálů je mnohem méně jednoznačný výsledek u ústavních rezidenčních služeb: pro jejich podstatné navýšení se vyslovilo pouze 9 dotázaných (38 %), pro mírné navýšení 10 z nich (42 %), 4 respondenti by služby ponechali na stávající úrovni a 1 respondent by jejich kapacitu dokonce snížil. Kr izo vé s lu ž b y, d e nn í st ac io nář e a p s yc ho t er a pe ut ick é pr o gr a m y Souhrn výsledků kvantitativní analýzy u krizových služeb, denních stacionářů a psychoterapeutických programů z předběžného šetření Dotazníkové šetření potvrdilo původní odhad focus group o potřebě vytvoření krizových služeb pro zřetelnou část pacientů psychiatrické ambulantní péče. Ve struktuře potřebné klientely pro tuto službu převažovaly neurotické poruchy, až v dalším sledu šlo o poruchy osobnosti, afektivní poruchy a schizofrenie. Šetřením bylo také potvrzeno využívání linek důvěry pro zhruba čtvrtinu pacientů využívajících ambulantní psychiatrické služby. Dotazovaní potvrzovali, že o něco méně než polovina pacientů potřebuje denní stacionář či nějakou formu psychoterapeutické péče. V potřebné cílové klientele těchto programů se dle zhodnocení respondentů dostávali do popředí neurotické a behaviorální poruchy. V těchto kategoriích předchozí diskusní skupiny nejvíce pojednávaly o různých možnostech péče – jak v denních stacionářích, tak i v jiných formách v rámci ambulantní péče (skupinová a individuální psychoterapie). U ostatních diagnostických kategorií šlo o různé typy programů uzpůsobených daným poruchám: denní stacionáře zaměřené edukativně a na trénink kognice, centra paměti (organické psychické poruchy), doléčovací programy, nízkoprahová centra a individuální psychoterapie (závislosti), psychoterapeutické denní stacionáře se specifickými tréninky a resocializací (schizofrenie a afektivní poruchy), následná 53
psychoterapeutická péče, denní stacionář, terapeutická komunita (poruchy osobnosti), návazná psychoterapie po propuštění z hospitalizace (ADHD), individuální, skupinová psychoterapie a rodinná psychoterapie (děti s poruchami příjmu potravy, s psychosomatickými poruchami, s adolescentními depresemi), specializované denní programy (poruchy autistického spektra, mentální retardace, kombinované postižení, adolescentní psychózy). Dotazovaní potvrzovali navrhovaný podíl pacientů potřebujících rodinnou intervenci a psychoedukaci (16 %). Největší uplatnění by měly u úzkostných a behaviorálních poruch a dále u afektivních poruch, organických psychických poruch i dalších okruhů. Graf č. 17: Krizové služby a denní stacionáře, psychoterapeutické programy - současné a potřebné počty pacientů dle předběžného šetření
3500
3000
počet pacientů/rok
2500
2000
1500
1000
500
potřebné
současné
0 krizové služby denní stacionáře a psychoter.prg. krizové služby
denní stacionáře a psychoter.prg.
současné
79
45
potřebné
1500
3450
Výsledky dotazníkového šetření vlastního projektu Profesionálové Respondenti zaujali poměrně jednoznačný postoj k navýšení kapacit krizových služeb. 25 z celkových 31 (81 %) souhlasilo s podstatným navýšením této kapacity a 5 respondentů s mírným navýšením. Méně jednoznačný postoj mezi respondenty panoval v otázce kapacity linek důvěry, pro podstatné navýšení by bylo 13 respondentů (42 %), 9 (29 %) respondentů jen pro mírné navýšení a stejný počet respondentů pro ponechání této kapacity na stejné úrovni. V případě denních stacionářů a psychoterapeutických programů byla valná většina respondentů buď pro podstatné navýšení kapacity (20 respondentů, 65 %), nebo pro mírné navýšení (10 respondentů, 32 %). Kapacitu programů rodinných intervencí a psychoedukace by podstatně navýšilo 18 respondentů (58 %), 11 respondentů (35 %) navýšilo mírně a 2 respondenti by jejich kapacitu neměnili. 54
Uživatelé Pro zvýšení rozsahu krizových služeb, byť méně jednoznačně než profesionálové, se vyslovili i respondenti z řad uživatelů. 10 z celkových 24 (42 %) souhlasilo s jejich podstatným navýšením, 12 z nich (50 %) souhlasilo s mírným zvýšením jejich kapacity, 2 dotazovaní by jejich stav ponechali na současné úrovni. Podobně jako u profesionálů byla patrná větší víceznačnost odpovědí v případě linek důvěry: pro podstatné navýšení se vyslovilo jen 5 z 24 (21 %), 10 (42 %) souhlasilo jen s mírným navýšením, 5 dotazovaných by jejich kapacitu ponechalo na současné úrovni a 2 respondenti by dokonce jejich rozsah snížili. Podobně jako u profesionálů se i u uživatelských respondentů vyslovovala převažující část pro podstatné navýšení služeb denních stacionářů a psychoterapeutických programů (13 z 24 /54 %/ souhlasilo s podstatným navýšením, 6 respondentů /25 %/ s navýšením mírným a jen 5 dotazovaných by bylo pro jejich ponechání na současné úrovni). Více rozdílné názory se u respondentů-uživatelů projevovaly v otázce kapacit rodinných intervencí a psychoedukací. S podstatným navýšením souhlasilo jen 8 z 24 dotazovaných (33 %), s mírným navýšením souhlasilo 10 respondentů, 4 z nich by ponechali stav na současné úrovni a 1 respondent by dokonce jejich kapacitu snížil. Re ha b i l it ač n í p éč e a po r ad e nst ví Souhrn výsledků kvantitativní analýzy rehabilitační péče a poradenství z předběžného šetření Dotazníkové šetření potvrdilo potřebu zavedení pracovní rehabilitace u 14 % pacientů z ambulantní psychiatrické péče. Největší zastoupení by měly mít úzkostné a behaviorální poruchy (45 %), dále pak afektivní poruchy (15 %) a schizofrenní poruchy (15 %). Obdobné potvrzení platilo i v případě svépomocných a aktivizačních programů v potřebě uplatnění těchto služeb u 5 % pacientů ambulantní psychiatrické péče. V míře potřebnosti těchto programů pro jednotlivé typy cílové klientely převažovaly úzkostné a behaviorální poruchy (24 %), dále pak organické psychické poruchy (23 %), schizofrenie (20 %) a další. Konkrétní podoba svépomocných a aktivizačních služeb byla navrhována předchozími diskusními skupinami dle povahy duševních poruch: denní centra s aktivizací pacientů, nácvikem motoriky, sebepéče, edukací, informační centra (organické psychické poruchy), nízkoprahová centra (závislosti), centra s aktivizačním programem (schizofrenní poruchy), specializované třídy ve školách, prázdninové speciální tábory (ADHD, specifické výukové poruchy), středisko rané péče, centrum komplexní péče s volnočasovými a edukačními programy (poruchy autistického spektra). Šetření dále potvrdilo 11 % potřebnost poradenství u pacientů ambulantní psychiatrické péče. V předchozích diskusních skupinách bylo zdůrazňováno, že nejsou k dispozici poradny specializované na duševní poruchy, ale pouze poradny zaměřené na širší skupiny (např. sociálně znevýhodněné, zdravotně postižené) či přímo pro širokou veřejnost.
55
Graf č. 18: Rehabilitační a poradenské služby - současné a potřebné počty pacientů dle předběžného šetření
2000 1800
počet pacientů/rok
1600 1400 1200 1000 800 600 400 200
potřebné
0 současné
pracovní rehabilitace svépomocné a aktivizační progr.
poradenství
pracovní rehabilitace
svépomocné a aktivizační progr.
současné
25
38
poradenství 131
potřebné
1450
850
1900
Výsledky dotazníkového šetření vlastního projektu Profesionálové Dotazníkové šetření potvrzuje potřebu navýšení kapacit pracovní rehabilitace: 25 z celkových 31 respondentů (81%) souhlasí s podstatným navýšením, 6 z nich (19 %) s mírným navýšením. Převaha respondentů souhlasila rovněž s navýšením kapacit svépomocných a aktivizačních programů (26 respondentů (84 %) – podstatné navýšení, 3 respondenti – mírné navýšení, 1 respondent – ponechat beze změn, 1 respondent – mírné snížení). Podobné výsledky byly nalezeny i pro poradenství: 20 respondentů (65 %) – podstatné navýšení, 8 respondentů (26 %) – mírné navýšení, 2 respondenti – ponechat beze změn, 1 respondent – mírné snížení). 23 respondentů z celkových 31 (74 %) souhlasilo se strukturou klientely pracovní rehabilitace navržené dle předchozího šetření. 8 respondentů s touto strukturou nesouhlasilo. Dle průměrného pořadí jejich preferencí by největší množství klientů mělo navštěvovat pracovní rehabilitaci v tomto pořadí jednotlivých diagnostických skupin: schizofrenie, afektivní poruchy, úzkostné a behaviorální poruchy, organické psychické poruchy, poruchy v dětství a adolescenci, závislosti, poruchy osobnosti.
Uživatelé Rovněž i v dotazníkovém šetření s uživateli se projevila poměrně jednoznačná potřeba rozšíření služeb pracovní rehabilitace: 14 z 24 respondentů (58 %) se vyslovilo pro podstatné navýšení těchto služeb, 7 z nich (29 %) souhlasilo s jejich mírným navýšením, 3 dotazovaní by ponechali stav na současné úrovni. 56
O něco méně jednoznačný výsledek se projevil v otázce svépomocných a aktivizačních programů. 10 uživatelů-respondentů (42 %) by bylo pro jejich podstatné navýšení, 8 dotazovaných (33 %) pro jejich mírné rozšíření a 6 z nich by je ponechalo na současné úrovni. Naproti tomu se uživatelé zřetelněji vyslovovali pro rozšíření poradenských služeb. 14 z celkových 24 (58 %) souhlasilo s podstatným rozšířením poradenství, 7 uživatelů (29 %) se vyslovilo pro jejich mírné navýšení a 3 z nich by je ponechalo na stávající úrovni.
5.2 Souhrn dotazníkového šetření Následující tabulka (Tabulka č. 14) ukazuje ty služby, u kterých se více než polovina respondentů (profesionálů nebo uživatelů) vyslovila pro podstatné navýšení kapacity. Tabulka č. 14: Služby indikované nadpoloviční většinou respondentů dotazníkového šetření k podstatnému navýšení kapacity Typ služby Profesionálové Ambulantní péče /psychiatrická, AT, sexuologická/ Případové vedení působící ve vlastním prostředí pacientů /terénní psychiatrické sestry, sociální pracovníci, mobilní týmy, gerontopsychiatrické sestry, asistenti/ Akutní lůžková psychiatrická péče nemocnic Následná lůžková péče psychiatrické léčebny Rezidenční komunitní služby /chráněné bydlení, tréninkové byty, komunitní bydlení/ Ústavní rezidenční služby /domovy se zvl.určením, ústavy sociální péče/ Krizové služby /psychiatrická krizová centra, mobilní krizové týmy/ Linky důvěry Denní stacionáře a psychoterapeutické programy Rodinné intervence a psychoedukace Pracovní rehabilitace /chráněné dílny, přechodné či podporované zaměstnání/ Svépomocné a aktivizační programy /centra denních aktivit, svépomocné uživatelské kluby/
Uživatelé
x x
x
x
x
x x x x
x x
x
57
Poradenství /sociální a právní poradenství, informace o službách a potřebné pomoci/
x
x
Z tabulky vyplývá, že služby, u kterých se současně profesionálové i uživatelé vyslovují pro podstatné navýšení, jsou následující: případové vedení, rezidenční komunitní služby, denní stacionáře a psychoterapeutické programy, pracovní rehabilitace a poradenství. Další tabulka znázorňuje pořadí indikací dle největší potřebnosti zapojení jednotlivých druhů psychických poruch u některých vybraných služeb, které byly vytipovávány k podstatnému navýšení kapacity (případové vedení, rezidenční komunitní služby, pracovní rehabilitace), které vyplynulo z výsledků dotazníkového šetření s profesionály. Zvlášť jsou uvedena pořadí u souhlasících a zvlášť u nesouhlasících respondentů. Tabulka č. 15: Pořadí potřebnosti zapojení jednotlivých druhů psychických poruch ve vybraných službách (dotazníkové šetření s profesionály) Služby Případové vedení
Rezidenční komunitní péče
Pracovní rehabilitace
Souhlasící respondenti 1. organické psych. poruchy 2. úzkostné a behav.poruchy 3. afektivní poruchy 1. schizofrenie 2. afektivní poruchy 3. úzkostné a behav.poruchy 1. úzkostné a behav.poruchy 2. afektivní poruchy 3. schizofrenie
58
Nesouhlasící respondenti 1. schizofrenie 2. organické psych. poruchy 3. afektivní poruchy 1. schizofrenie 2. afektivní poruchy 3. psych. por.u dětí a adolesc. 1. schizofrenie 2. afektivní poruchy 3. úzkostné a beh.poruchy
KONCEPCE PÉČE O OSOBY S DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM A ZÁVISLOSTÍ NA ÚZEMÍ KARLOVARSKÉHO KRAJE
59
6 Koncepce péče o osoby s duševním onemocněním a závislostí na území Karlovarského kraje a plán její implementace
Naše doporučení pro tvorbu koncepce služeb pro osoby s duševním onemocněním a závislostí vychází z výsledků jak předběžného šetření z roku 2009 (projekt WHO) (Wenigová a kol. 20091), tak ze šetření v rámci projektu „Rozvoj péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje“ z roku 2010 (Wenigová a kol. 20102). Výsledky tohoto šetření byly připomínkovány v průběhu listopadu 2010 ještě dalšími 20 odborníky v oblasti duševního zdraví z Karlovarského kraje. V následujícím textu byly již tyto připomínky zapracovány. Plán implementace služeb zahrnuje časové horizonty 2, 5 a 10 let, pokud není v textu uvedeno jinak.
1)
Obecný charakter služeb a. informovanost Je zapotřebí zlepšit informovanost o duševní nemoci a o službách. Překážkou je stigmatizace duševně nemocných a malé povědomí o duševních poruchách. Vhodným nástrojem pro posílení informovanosti by proto mohlo být: destigmatizační kampaň Kampaň je již realizována v rámci projektu „Rozvoj péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje“. Časový plán: průběžně od roku 2010 zřízení informačního centra Centrum by mohlo být zřízeno jak v rámci úřadu, tak v rámci některé ze stávajících neziskových organizací orientovaných na cílovou skupinu osob s duševním onemocněním, je rovněž možné využít rozšíření stávajících celorepublikových center advokacie poskytované samotnými uživateli (VIDA o.s.). Časový plán: rok 2012 Dalšími vhodnými nástroji ke zvýšení informovanosti o problematice duševního zdraví jsou přednášky na školách, v zařízeních sociálních služeb, v rozhlase, prezentace služeb při veřejných akcích či informování praktických lékařů o problematice a službách duševního zdraví. b. provázanost služeb Větší provázanosti brání malá kapacit služeb, která bude pojednána v další části doporučení. Další překážkou je však systémově způsobená malá spolupráce mezi zařízeními v resortu zdravotnictví, sociálních věci či školství. Dalším identifikovaným nedostatkem byla váznoucí spolupráce mezi úřady a službami. Ze zkušenosti z jiných regionů, které se tento problém pokouší řešit (Praha 11), můžeme doporučit: 1
Wenigová, B., Pěč, O., Bartoš, J., Konečný, M., Raiter, T., Šelepová, P.: Odborná zpráva projektu Pilotní model péče o duševně nemocné v Karlovarském kraji. Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví 2009. www.cmhcd.cz 2
Wenigová, B., Pěč, O., Šelepová, P., Stuchlík, J., Bartoš, J., Dolejš, M: Situační analýza stavu péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje. Odborná zpráva z individuálního projektu Rozvoj péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje. Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví 2010. www.cmhcd.cz
60
-
zavedení koordinačního týmu Koordinační tým může sestávat z odborných pracovníků odboru sociálních věcí, zástupců klíčových zdravotnických zařízení, zařízení sociálních služeb a neziskových organizací orientovaných na cílovou skupinu. Časový plán: 2011 c. mobilita služeb Otázka mobility bude pojednána v doporučeních o rozšíření dalších služeb, zejména případového vedení. d. preventivní charakter služeb Potřeba preventivního zaměření služeb se odráží v dalších návrzích na nově vytvářené služby či jejich rozšíření (specializované poradenství pro duševně nemocné, psychoterapeutické programy, rodinné a edukační programy, případové vedení). Nezbytné je, aby zdravotní a sociální služby mohly zprostředkovat či kooperovat na co nejlépe dosažitelném sociálním zabezpečení duševně nemocných (invalidní důchod, příspěvek na péči, sociální dávky) a bránily tak prohloubení poruchy v důsledku nedostatečného sociálního zajištění. V této souvislosti je zapotřebí dbát též na kvalitní výkon posudkové služby.
2)
Služby v resortu zdravotnictví a. Priorita
Prioritu v rozšiřování služeb je dle našeho vyhodnocení zapotřebí směřovat k rozšíření kapacity denních stacionářů a psychoterapeutických programů. Podle odhadu ze šetření by kapacita těchto služeb měla pokrývat 3450 pacientů ročně, což by znamenalo zhruba 400 míst nebo 24 úvazků psychiatrů či klinických psychologů. Máme-li uvažovat o naplnění, které se blíží alespoň polovičnímu naplnění této kapacity, a přihlédneme-li k proporcím kapacity podle jednotlivých diagnostických okruhů a poněkud odlišnému zaměření programů podle typu poruchy, lze učinit následující návrh rozšíření služeb: Tab. 1: Návrh potřebných typů denních stacionářů a psychoterapeutických programů s kapacitami Druh programu DS s psychoterapeutickým programem pro úzkostné poruchy DS s psychoterapeutickým programem pro psychózy a afektivní poruchy DS doléčovací pro závislé DS s tréninkem kognice pro organické psychické poruchy Středisko pro psychoterapii a rodinnou terapii pro psychické poruchy u dětí
Kapacita 25 míst (1 zařízení) 45 míst (1-2 zařízení) 25 míst (1 zařízení) 35 míst (1 zařízení) 20 míst (1zařízení)
Časový plán 10 míst plněno 15 míst od r. 2012 18 míst od r. 2012 27 míst od r. 2015 25 míst od r. 2015 35 míst od r. 2015 20 míst od r. 2012
Dále viz bod 4) 9 úvazků komunitních psychiatrických sester a 5 úvazků gerontologických sester 61
b. Další potřebné rozšíření služeb K dalším službám, které je potřeba v regionu rozšiřovat patří ambulantní psychiatrická péče. V tomto případě považujeme za nezbytné plné doplnění o navrhovaných 17 % kapacity již z toho důvodu, že v kraji existuje pravděpodobně výrazná skrytá psychiatrická nemocnost. Toto navýšení kapacity představuje navýšení zhruba o 5 úvazků. Připomínky odborníků z Karlovarského kraje po závěru šetření poukazovaly na ještě další potřebu navýšení ambulantních služeb (závislosti, sexuologie, psychoterapie). Celkem navrhujeme tedy v této sféře navýšení o 8 úvazků. Na základě předešlých nálezů je možno navrhnout následující strukturu jejich rozšíření. Tab. 2: Návrh potřebného navýšení ambulantních služeb Druh ambulantní péče Ambulantní psychiatr pro dospělé Ambulantní psychiatr pro děti Ambulance pro léčbu závislostí Ambulance psychiatrické sexuologie Ambulantní psychiatr zaměřený za poskytování psychoterapie Klinický psycholog
Počet Časový plán úvazků 2 1 úvazek od r. 2012 1 úvazek od r. 2015 1 1 úvazek od r. 2012 1 1 úvazek od r. 2012 1 1 úvazek od r. 2015 1 1 úvazek od r. 2015 2
1 úvazek od r. 2012 1 úvazek od r. 2015
Další v řadě služeb potřebných k rozšíření jsou krizové služby. Krizové služby by měly dle návrhů z šetření sloužit zhruba pro 1500 pacientů ročně, což představuje minimálně jedno krizové centrum s 8 lůžky a nepřetržitým provozem a mobilním výjezdním týmem.
Ačkoliv z proběhlých šetření nevyplývala jednoznačná potřeba navýšení kapacity akutní lůžkové psychiatrické péče, byla tato potřeba opakovaně posléze připomínkována. Zvýšení této kapacity o 10 lůžek je již plánováno v rámci psychiatrického oddělení Nemocnice Ostrov.
3)
Služby v resortu sociálních věcí a. Priorita
Mezi priority k rozšíření služeb v této oblasti je především zapotřebí zařadit rezidenční komunitní služby. Na základě proběhlých šetření je jejich potřebná kapacita odhadována na 1000 klientů ošetřovaných během jednoho roku, což představuje zhruba 800 lůžek. Zařízení by měla sloužit především pro klientelu s psychózami a afektivními poruchami, v menší míře pro úzkostné a behaviorální poruchy či pro děti s psychickými poruchami. Na základě výstupů z šetření a zkušeností z jiných regionů lze navrhnout následující strukturu pro rozšíření těchto služeb, která reprezentuje alespoň nutnou minimální část potřebného pokrytí:
62
Tab. 3: Návrh potřebného navýšení rezidenčních komunitních služeb Typ rezidenční komunitní služby Počet Časový plán lůžek/zařízení Komunitní bydlení pro klienty s psychózou a 80/4 1 zařízení od r. 2012 afektivními poruchami 1 zařízení od r. 2015 2 zařízení od r. 2020 Tréninkové chráněné byty pro klienty s psychózou a 30/10 10 lůžek od r. 2012 afektivními poruchami 10 lůžek od r. 2015 10 lůžek od r. 2020 Pobyty pro děti a adolescenty s režimovou terapií a 20/1 20 míst od r. 2012 psychoterapií Terapeutická komunita pro závislé Terapeutická komunita pro poruchy osobnosti
30/1 30/1
1 zařízení od r. 2012 1 zařízení od r. 2015
Další prioritu na rozšíření v oblasti sociálních služeb představují služby pracovní rehabilitace. Na základě výsledků šetření by tyto služby měly pokrývat kapacitu odpovídající 1450 klientů ročně, což by představovalo zhruba 140 sociálních pracovníků, především pro schizofrenie, afektivní poruchy a úzkostné a behaviorální poruchy. Opět na základě zvážení výsledků šetření se snahou pokrýt alespoň minimální nutnou část požadavku navrhujeme následující strukturu pro rozšíření služeb pracovní rehabilitace:
Tab. 4: Návrh potřebného navýšení služeb pracovní rehabilitace Typ služby pracovní rehabilitace Chráněná dílna pro klienty s psychózou či afektivní poruchou Přechodné zaměstnávání
Podporované zaměstnání
Počet soc. pracovníků/ Časový plán počet zařízení 30/5 6 úvazků od r. 2012 12 úvazků od r. 2015 12 úvazků od r. 2020 20/5 5 úvazků od r. 2012 5 úvazků od r. 2015 10 úvazků od r. 2020 20/5 5 úvazků od r. 2012 5 úvazků od r. 2015 10 úvazků od r. 2020
Výhledově by měla být další kapacita rehabilitačních služeb zaměřena i na služby podporovaného vzdělávání (studenti SŠ a VŠ s psychickými poruchami). Třetí prioritou v rámci resortu sociálních věcí je poradenství. Specializované poradenství pro osoby s duševním onemocněním by mělo sloužit na základě výstupů šetření pro 1900 klientů ročně, což představuje kapacitu zhruba 7,5 úvazku sociálního pracovníka. Specializované poradenství se orientuje na poskytování informací v oblasti služeb, programů, ale zejména v oblasti sociálního zabezpečení. Součástí poradenských služeb by měla být rovněž právní poradna. Na základě zkušeností z jiných míst s již rozvinutými službami je možno doporučit integraci specializovaných poraden do širších komplexů zdravotnických a sociálních služeb. 63
Mimo rámec vlastních sociálních služeb je podpora sociálních firem s možností zaměstnávání lidí s duševními poruchami na kratší pracovní úvazky. Vhodná je pak jejich spolupráce se službami pracovní rehabilitace. Časový plán 2 úvazky od r. 2012 2 úvazky od r. 2015 3,5 úvazku od r. 2020
b. Další potřebné rozšíření služeb K dalším službám, které je zapotřebí zavést pro klientelu duševně nemocných, patří svépomocné a aktivizační programy. Měly by sloužit zhruba pro 850 klientů ročně, což představuje asi kapacitu 17 zařízení po 50 uživatelích. K pokrytí alespoň nutné minimální části této potřeby navrhujeme následující strukturu nově vytvořených služeb: Tab. 5: Návrh potřebného navýšení svépomocných a aktivizačních programů Typ svépomocného a aktivizačního programu Počet Časový plán zařízení Centra denních aktivit pro klienty s psychózou či 3 1 zařízení od r. 2011 afektivní poruchou 1 zařízení od r. 2015 1 zařízení od r. 2020 Denní centra s aktivizací pacientů, nácvikem motoriky, 2 1 zařízení od r. 2012 sebepéčí a edukací pro klienty s organickým psychickým 1 zařízení od r. 2015 postižením Svépomocné uživatelské organizace 1 1 organizace od r. 2012 Nízkoprahová centra pro závislé 1 1 zařízení od r. 2012 Střediska rané péče 1 1 zařízení od r. 2015 Centra komplexní péče pro děti s poruchou autistického 1 1 zařízení od r. 2015 spektra Potřebná je i další podpora svépomocných hnutí rodinných příslušníků lidí s duševními poruchami a odpovídající finanční zajištění jejich aktivit.
4)
Služby překrývající resort zdravotnictví a resort sociálních věcí a. Priorita
Typem služby, která byla preferována k potřebnému rozšíření v proběhlých šetřeních a která může doplnit ostatní služby potřebnou mobilitou, je případové vedení. Různé typy případového vedení spadají buď do zdravotnických či do sociálních služeb. Na základě výstupů šetření byla zjištěna potřeba pokrytí 1800 pacientů/klientů ročně, což by odpovídalo zhruba 45 úvazkům. Případové vedení by se mělo orientovat jak na klientelu organických psychických poruch, tak na okruh schizofrenií a afektivních poruch. Služby případového vedení by rovněž měly postupně přebírat péči o osoby s duševním onemocněním, které jsou v současnosti umístěny ve službách pro osoby bez přístřeší. Na základě výsledků z šetření a následných připomínek opět navrhujeme strukturu potřebného dalšího pokrytí těmito službami: 64
Tab. 6: Návrh potřebného navýšení služeb případového vedení Typ případového vedení Resort Počet Časový plán úvazků Komunitní psychiatrické sestry Zdravotnictví 9 2 úvazky od r. 2012 3 úvazky od r. 2015 4 úvazky od r. 2020 Sociální pracovníci – case management Sociální věci 3 2 úvazky od r. 2012 1 úvazek od r. 2015 Adiktolog – case management Protidrogové 3 2 úvazky od r. 2012 služby 1 úvazek od r. 2015 Osobní asistence pro duševně nemocné Sociální věci 10 3 úvazky od r. 2012 3 úvazky od r. 2015 4 úvazky od r. 2020 Gerontologické sestry pro pacienty s demencí zdravotnictví 5 2 úvazky od r. 2012 3 úvazky od r. 2015
5)
Služby z resortu školství
Potřebnými službami z resortu školství je rozšiřování speciálních tříd pro děti se specifickými poruchami: speciální třídy při ZŠ pro děti s ADHD (pro max. 12 dětí s možností asistence pedagoga), třída ZŠ pro děti s poruchami autistického spektra pro druhý stupeň. Další službou je rozšiřování speciálních mateřských škol: Speciální třídy při MŠ zaměřené na děti s ADHD, PAS a kombinovaná postižení včetně smyslových vad (6-8 žáků ve třídě s možností asistence). Vhodným doplňkem péče pro tyto postižené skupiny dětí a mládeže jsou prázdninové pobyty (děti s ADHD a PAS).
65
7 Odhad ekonomických dopadů realizace transformace péče o duševní zdraví v Karlovarském kraji 1. Vstupní předpoklady karlovarské studie Šetření o potřebných službách k zajištění péče o duševní zdraví v Karlovarském kraji dospělo k návrhu kapacitních změn v jednotlivých typech zdravotnických služeb pro duševně nemocné. Navrhované změny jsou vyjádřeny změnou ročního počtu ošetřených pacientů/klientů oproti současnému využití v jednotlivých službách. Pomocí metody focus group a následného dotazníkového šetření byly odhadnuty počty pacientů (klientů) podle jednotlivých diagnostických skupin a potřebné kapacity různých typů služeb pro tyto pacienty. Souhrn navrhovaných transformačních změn v Karlovarském kraji vyjádřených v počtu obsloužených pacientů je uveden v tabulce č. 1. Tabulka č. 1: Souhrn potřebných kvantitativních změn ve využití služeb pro duševně nemocné v Karlovarském kraji Typ služby
Ambulantní péče Případové vedení Akutní lůžková psychiatrická péče nemocnic Následná lůžková péče psychiatrické léčebny Rezidenční komunitní služby Ústavní rezidenční služby Krizové služby Linky důvěry Denní stacionáře a psychoterapeutické programy Pracovní rehabilitace Svépomocné a aktivizační programy Poradenství
Současné využití (pacienti) 8392 42 1476 682 5 1044 79 0 45 25 38 131
Navržené využití (pacienti) 10600 1200 1845 682 238 1044 1500 2200 1294 725 450 1900
Dané návrhy lze charakterizovat jako představu minimálně potřebného stavu podle poskytovatelů a klientů služeb, podle které by každý pacient obdržel dostatečný mix služeb. Takový stav však není možné realizovat v krátkém, dohledném čase. A hlavně není možné najít dostatečné veřejné či soukromé zdroje k jeho financování, neboť to znamená zvýšení současných výdajů na duševní zdraví v kraji. Proto budeme ekonomické dopady hodnotit pro jednotlivé etapy transformace:
Výchozí stav Plán 2012 Plán 2015 Plán 2020
66
2. Data a předpoklady ekonomického modelu Platí, že údaje za zdravotně-sociální a sociální služby jsou méně dostupné než údaje ze sektoru zdravotnictví, který je poměrně detailně popsán ve statistických ročenkách ÚZIS ČR a určité ekonomické údaje lze získat také od zdravotních pojišťoven. Problém sociálních služeb pro duševně nemocné spočívá ve financování z mnoha rozdílných zdrojů, v poskytování různorodých služeb a v používání rozdílné terminologie. Pro mnohé služby data neexistují, protože neexistují samotné služby nebo data o těchto službách nejsou sbírána. U některých typů služeb, jež poskytuje jen omezený počet zařízení, je třeba vzít v úvahu, že zjištěná nákladová data jsou značně ovlivněna typem zařízení, takže náklady v případě většího rozšíření služby se mohou i řádově lišit. Odhady ekonomických vstupních dat pocházejí z různých zdrojů, např. ze zdravotních pojišťoven, ÚZIS ČR, poskytovatelů zdravotních a sociálních služeb. Tradiční zdroje oficiálních údajů (ÚZIS ČR, zdravotní pojišťovny) popisují zejména zdroje financování a výdaje podle typu poskytovatelů, údaje od poskytovatelů popisují zejména náklady, takže je nutno ve studii kombinovat jak úhrady (výdaje), tak informace o nákladech. Některé náklady proto nemusejí odpovídat reálné situaci v Karlových Varech. Model transformace neuvažuje zdravotnické služby poskytované praktickými lékaři, proto ani ekonomický model tyto služby nezahrnuje. Je jisté, že praktičtí lékaři služby spojené s duševním zdravím poskytují, neexistují ovšem o nich spolehlivé údaje. Řešením by bylo provedení šetření mezi praktickými lékaři. Ze zmíněných důvodů je nutné považovat vstupní data u některých typů služeb za méně kvalitní. Jakékoliv odhady je proto nutno považovat za výsledky orientační, ukazující pravděpodobné rozložení výdajů v Karlovarském kraji. Predikce výdajů podle typu služby je v případě navrhovaných transformačních změn expertním odhadem, který je i přes datová omezení, důležitým podkladem pro plánování transformace péče o duševní zdraví na úrovni kraje. 3. Odhad současných a budoucích výdajů Při odhadu výdajů pro každou službu jsme postupovali tak, že jsme určili vhodnou výdajovou (nákladovou) jednotku, pro kterou jsme se pokusili odhadnout jednotkové výdaje (náklady). Nákladové jednotky podle typu služeb uvádíme v tabulce č. 2. Při predikci budoucích nákladů na péči o duševní zdraví jsme vždy vycházeli z předpokladu lineárních vztahů: dvojnásobek služeb bude stát dvojnásobek prostředků. I když lze předpokládat určité úspory z rozsahu (více služeb bude stát v průměru méně), nelze o takových úsporách dělat žádné rozumné předpoklady. Z tohoto důvodu jsme počítali s konstantním průběhem jednotkových výdajů (nákladů), které mohou být brány jako pesimistický odhad nárůstu výdajů (nákladů) na péči o duševní zdraví. V ekonomickém modelu jsme uvažovali kategorií „léky na předpis“ jako samostatnou položku, která je zcela svázána s rozsahem poskytované ambulantní péče.
67
Tabulka č. 2: Výdajové (nákladové) jednotky v ekonomickém modelu Typ služby
Nákladová jednotka pacient/rok pacient/rok pacient ošetřovací den ošetřovací den místo/rok místo/rok pacient 1 linka pacient místo/rok pacient pacient
Ambulantní péče Léky na předpis Případové vedení Akutní lůžková psychiatrická péče nemocnic Následná lůžková péče psychiatrické léčebny Rezidenční komunitní služby Ústavní rezidenční služby Krizové služby Linka důvěry Denní stacionáře a psychoterap. programy Pracovní rehabilitace Svépomocné a aktivizační programy Poradenství
Odhad v Kč 2139 4278 18 000 1 500 1 200 120 000 240 000 1 500 1,2 mil. 7 000 60 000 20 000 3 000
V dalším kroku jsme výdaje (náklady) na zvolenou kapacitní jednotku vynásobili počtem požadovaných kapacit. Kapacity byly převzaty z navrhované koncepce služeb. Tímto způsobem jsme obdrželi odhad nákladů podle jednotlivých služeb, který je uveden v tabulce č. 3. Přesnost odhadů se bohužel bude podle typu služeb lišit. Přes chyby v odhadech bychom mohli dostat dobrý celkový obraz o situaci ve výdajích na péči o duševní péče v Karlovarském kraji. Tabulka č. 3: Odhad současných výdajů na duševní zdraví v Karlovarském kraji Typ služby Ambulantní péče Léky na předpis Případové vedení Akutní lůžková psych. péče nemocnice Následná lůžková péče PL Rezidenční komunitní služby Ústavní rezidenční služby Krizové služby a linka důvěry Denní stacionáře a psychoterap. programy Pracovní rehabilitace Svépomocné a aktivizační programy Poradenství CELKEM
Výchozí stav 17 950 488 35 900 976 756 000 54 685 800 55 405 680 600 000 250 560 000 118 500 315 000 1 500 000 760 000 393 000 418 945 444
Podíl 4,3 8,6 0,2 13,1 13,2 0,1 59,8 0,0 0,1 0,4 0,2 0,1 100,0
Celkové výdaje na duševní zdraví odhadujeme na částku zhruba 420 mil. Kč. Největší odhadovanou položkou jsou ústavní rezidenční služby, které představují více než polovinu výdajů.
68
Predikce budoucích výdajů vychází ze změny kapacit a je přepočítána na počet pacientů. Počty pacientů čerpajících služby jsou uvedeny v tabulce č. 4. Po násobení nákladovými jednotkami obdržíme odhad celkových nákladů (tabulka č. 5). Tabulka č. 4: Odhad počtu pacientů/klientů v průběhu transformace Typ služby Ambulantní péče Léky na předpis Případové vedení Akutní lůžková psychiatrická péče nemocnice Následná lůžková péče PL Rezidenční komunitní služby Ústavní rezidenční služby Krizové služby (a linka důvěry) Denní stacionáře a psychoterap. programy Pracovní rehabilitace Svépomocné a aktivizační programy Poradenství
Výchozí stav 8392 8392 42
2012 9496 9496 440
2015 10600 10600 840
2020 10600 10600 1200
1476 682 5 1044 79
1845 682 100 1044 1500
1845 682 200 1044 1500
1845 682 238 1044 1500
45 25 38 131
543 166 200 507
1294 394 400 1013
1294 725 450 1900
Tabulka č. 5: Odhad výdajů na duševní zdraví v Karlovarském kraji v průběhu transformace Typ služby Ambulantní péče Léky na předpis Případové vedení Akutní lůžková psychiatrická péče nemocnice Následná lůžková péče PL Rezidenční komunitní služby Ústavní rezidenční služby Krizové služby a linka důvěry Denní stacionáře a psychoterap. programy Pracovní rehabilitace Svépomocné a aktivizační programy Poradenství CELKEM
Výchozí stav 17 950 488 35 900 976 756 000
2012 20 311 944 40 623 888 7 920 000
2015 22 673 400 45 346 800 15 120 000
2020 22 673 400 45 346 800 21 600 000
54 685 800 55 405 680 600 000 250 560 000 118 500
68 357 250 55 405 680 12 000 000 250 560 000 3 450 000
68 357 250 55 405 680 24 000 000 250 560 000 3 450 000
68 357 250 55 405 680 28 560 000 250 560 000 3 450 000
315 000 1 500 000
3 801 000 9 960 000
9 058 000 23 640 000
9 058 000 43 500 000
760 000 393 000 418 945 444
4 000 000 1 521 000 477 910 762
8 000 000 3 039 000 528 650 130
9 000 000 5 700 000 563 211 130
69
4. Shrnutí Realizace transformace péče o duševní zdraví znamená zvýšení celkových výdajů na duševní zdraví v Karlovarském kraji z nyní odhadovaných 419 mil. Kč ročně na 563 mil. Kč. To znamená nárůst o 144 mil. Kč ročně, v procentních bodech nárůst o 34 %. Výsledek dokladuje existující rozevřené nůžky mezi potřebami péče v kraji a jejím současným kapacitním a finančním zajištěním. Kdo transformaci péče o duševní zdraví zaplatí? Část bude uhrazena z veřejného zdravotního pojištění, část bude nutno získat z veřejných rozpočtů (kraj, obce) a část od uživatelů služeb. Je nárůst výdajů na duševní zdraví v Karlovarském kraji velký? Obdobná studie realizovaná v Praze ukázala, že v Praze by si transformace vyžádala zvýšení výdajů na více než dvojnásobek, což by znamenalo částky ve stamilionech až miliardu. Z tohoto pohledu výsledek pro Karlovarský kraj vypadá střízlivě a byl by podle všeho realizovatelný i za méně příznivých ekonomických podmínek, které v současnosti panují.
70
8 Analýza rizik realizace koncepce péče o osoby s duševním onemocněním a závislostí na návykových látkách na území Karlovarského kraji 1.
Postup:
Za účelem zjištění možných rizik v další realizaci Koncepce jsme provedli Analýzu rizik, která sestávala z těchto kroků: i. oslovili jsme a požádali o spolupráci některé osoby, které stály u zrodu některých regionálních modelů služeb pro duševně nemocné v ČR a dosud ve službách v těchto regionech zastávají vedoucí funkce. ii. Upořádali jsme focus group, kam byly tyto osoby pozvány a kde tématem skupinové diskuse byly překážky rozvoje sítě služeb pro osoby s duševním onemocněním. Tato focus group proběhla dne 1. 12. 2010 za účasti expertů z regionů Mladá Boleslav, Praha 11, Pardubice, Jesenicko a Vysočina. Z diskuse vyplynulo několik opakujících se témat rizik, která jsme dále zpracovali v dotazníkovém šetření. iii. Účastníkům proběhlé focus group byly dodány dotazníky s otázkami, které se obsahově nejvíce blížily těžišti diskuse během focus group: i. Finanční rizika realizace ii. Organizační a koordinační rizika iii. Rizika ohledně zapojení cílových skupin iv. Zapojení lidských zdrojů pro profesionální činnost v. Rizika ohledně postoje veřejnosti vi. Další možná rizika dle vlastního uvážení Celkem byly zodpovězeny 4 dotazníky.
2.
Výsledky: Výsledky byly zpracovány na základě výstupu focus group a na základě odpovědí z dotazníků: i. Finanční rizika: Respondenti v době zpracování odpovědí neměli k dispozici Koncepci po vyhodnocení její finanční nákladovosti, proto se k financování služeb vyjádřili spíše v obecnější rovině. Jako zásadní riziko byla uváděna dlouhodobá finanční udržitelnost sociálních služeb a z tohoto hlediska se v některých odpovědích objevily návrhy na přehodnocení celkového navrhovaného objemu služeb a jejich potřebnosti, na výraznější oddělení nezbytné sítě služeb od optimální sítě služeb a na vyhodnocení jak provozních, ale i investičních nákladů na vznik služeb nových. Obecná finanční rizika ze systémového pohledu se týkala následujících bodů: Neexistující koncepční financování sociální služeb ze státního rozpočtu, resp. z rozpočtů krajských. Problémem je zejména nemožnost víceletého finančního plánu (granty jsou pouze jednoleté). Toto riziko je nyní ještě umocněno plánovanými úspornými opatřeními státního rozpočtu. Nejistota pokračování zdrojů EU, tzv. individuálních projektů po jejich skončení v programovém období let 2007 - 2013 Špatná spolupráce se zdravotními pojišťovnami ohledně možnosti navazování nových smluv na provozování zdravotnických služeb. Otázka zda a jak může mít vliv samospráva na jejich rozhodování.
71
ii. Organizační a koordinační rizika Po stránce koordinační a organizační se respondenti soustřeďovali zejména na následující problémové okruhy: Při komunitním plánování, pokud není činěno na základě výzkumu, hrozí riziko, že potřeby vychází pouze ze zástupců stávajících služeb, zvláště těch, které mají silný hlas. Na druhou stranu pokud se rozvoj komunitních služeb prosazuje na základě převážně osobních vazeb, existuje riziko, že bude jejich poskytování přerušeno, změní-li se situace, pokud nejsou legislativně ukotveny. Rizika vyplývající z řízení kraje: koncepci musí být nakloněn kraj, avšak může se změnit lokální vláda a podpora služeb může padnout. Navíc kraj může být ve střetu zájmu při hájení organizací, které sám zřizuje vůči ostatním zřizovatelům sociálních služeb. Koordinace služeb: nevyjasněnost právní subjektivity nových služeb a jejich zřizovatele může vyvolat chaos v jejich koordinaci a kompetencích; navrhovaný koordinační tým by měl být zakotven v rámci krajského úřadu, jinak nebude respektován; je zde stále riziko malé mezioborové spolupráce mezi službami, zejména sociálními a zdravotními z důvodů malé časové kapacity, zejména u lékařů. Dalším rizikem je, že jednotlivé služby se mohou stát konkurenty při výběrových řízeních a tím klesne jejich míra ochoty ke spolupráci. Riziko špatné spolupráce a nepropojení zdravotnických a sociálních služeb: při proměně sociálních služeb mohou zdravotnické služby zůstat beze změny, zdravotnické služby nebudou spolupracovat na koncepci (příkladem je rigidita psychiatrických léčeben v některých krajích). iii. Rizika ohledně zapojení cílových skupin Odhadovaná rizika ohledně zapojení cílových skupin by bylo možné rozčlenit do následujících bodů: Nedostatek zájmu ze strany duševně nemocných či závislých nebyl u respondentů shledán jako závažnější riziko. Zhoršení zapojení se může vyskytnout u placených služeb (např. navrhovaná asistenční služba), zvláště pokud vezmeme v úvahu tu okolnost, že duševně nemocní jsou jen v malé míře příjemci příspěvků na péči /v důsledku legislativních i nesprávné praxe při jejich přidělování/ a že rovněž řada osob i se závažným duševním onemocněním má potíže s přiznáním invalidních důchodů. Poskytovatelé, zejména nezkušení, mohou snižovat práh postižení pro přijetí do služeb, kapacita služeb pak může být nasycena méně potřebnými klienty (potřeba nastavení vstupních kritérií a kontroly jejich dodržování). Samotní poskytovatelé mohou opustit cílovou skupinu duševně nemocných z důvodu finančně výhodnějšího poskytování služeb jiným cílovým skupinám (příklad přeorientace Charity na skupinu Romů a bezdomovců). iv. Zapojení lidských zdrojů pro profesionální činnost Mezi respondenty byla značná shoda v riziku nedostatečného množství kvalifikovaných zkušených pracovníků v regionu pro rozvoj služeb. Týká se to zejména: Nedostatku zkušených sociálních pracovníků v nových službách (lze přechodně ošetřit využíváním externí metodické podpory). Nedostatku zdravotnických profesionálů do nových služeb, zejména psychiatrických sester.
72
v. Rizika ohledně postoje veřejnosti Odhadovaná rizika v této oblasti se týkají především stigmatizace duševně nemocných. Negativní postoje veřejnosti mohou být zaměřeny jak vůči osobám závislým na návykových látkách a jejich využívání veřejné podpory, tak vůči duševně nemocným v případě stacionárních a rezidenčních služeb (umístění do lokality, kde s obdobnými službami nejsou zkušenosti). Doporučována je jednak cílená práce s místní komunitou, tak informační a destigmatizační kampaně (včetně přednášek na středních školách, dnů otevřených dveří apod.).
vi. Další možná rizika Mezi dále uváděnými riziky se rovněž objevila možná příliš krátká doba pro vznik a rozvoj nových služeb, která nemusí být realistická vzhledem k finanční udržitelnosti a získání odborného personálu.
73
