VÍTE, ŽE: • téměř třetina dospělých Evropanů trpí alespoň jednou v průběhu svého života některou z duševních poruch? • každý rok zemře v Evropě více lidí v důsledku sebevraždy než při dopravních nehodách? • deprese je jednou z nejčastějších a pro společnost nejdražších onemocnění? • mentální postižení není totéž co duševní onemocnění? Mentální postižení znamená snížené intelektové schopnosti. Jestliže mají lidé mentální postižení, pak je mají od narození až do smrti, je to „celoživotní stav“. Lidé s duševní poruchou trpí úzkostí, nespavostí, nebo nemohou dostatečně komunikovat s druhými lidmi. Jejich intelekt přitom většinou není vůbec postižen. Duševní poruchy propukají až v průběhu života, například v důsledku velkých nároků ve škole, úmrtí blízkého člověka nebo ztráty zaměstnání, ale i bez takové příčiny. • duševní poruchy jsou obvykle léčeny kombinací medikace, psychoterapie a sociální pomoci? I když je někdy vhodná hospitalizace, je třeba, aby doba léčby v nemocnici byla co nejkratší. • řadě duševních poruch se dá předcházet a většinu lze účinně a úspěšně léčit? • světovým trendem v péči o osoby s duševním onemocněním ve vyspělých zemích je komunitní péče, tedy kvalitní služby v přirozeném prostředí klienta? Takové služby jsou například podporované či chráněné bydlení, podporované zaměstnávání nebo terénní služby. • v Karlovarském kraji je cca 8000 lidí, kteří jsou v odborné péči psychiatrů? • duševní nemoci jsou opředeny mnoha předsudky? Nejvíce stigmatizováni jsou lidé se schizofrenií, o kterých se mylně mluví jako o nebezpečných, nepředvídatelných nebo nevyléčitelných. - Pravdou je, že se lidé se schizofrenií NEpodílejí na počtu násilných činů větší měrou než populace jako celek!
ZáKLaDy KoMuNITNÍ PéčE o osoby s DušEVNÍM oNEMoCNěNÍM Příručka pro pracovníky sociálních služeb a odborníky
- Pravdou je, že mají-li lidé se schizofrenií příhodné podmínky, zhruba dvě třetiny z nich se v průběhu života zotaví a zapojí se do normálního života!
Dodavatel projektu
Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví Řehořova 992/10, 130 00 Praha 3 tel./fax: +420 222 515 305 e-mail:
[email protected]
www.rpkk.cz
sazba obalka brozura RPODO Zaklady kom_pece.indd 1
Brožura byla vydána v rámci projektu Rozvoj péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje, který je financován z prostředků Evropského sociálního fondu Operačního programu Lidské zdroje a zaměstnanost a státního rozpočtu ČR.
25.11.2011 12:40:48
Cílem příručky, která se vám nyní dostává do rukou, je pokusit se obsáhnout některé aspekty práce s osobami s duševním onemocněním v jejich přirozeném prostředí a přiblížit tak tento přístup odborníkům (psychiatrům, psychologům, praktickým lékařům a dalším) a poskytovatelům sociálních služeb pro osoby s duševním onemocněním, ale i pro jiné, související cílové skupiny. Od poloviny 20. století je dominantním trendem v řadě vyspělých zemí komunitní péče, která je spojena s tzv. deinstitucionalizací. Podpora přesunu péče zejména ze zdravotnických ústavních zařízení do přirozeného prostředí těchto osob (tzv. komunitní péče) a posílení rozvoje potřebných sociálních služeb je také cílem individuálního projektu Rozvoj péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje, v rámci kterého je tato příručka vydána a jehož realizátorem je Karlovarský kraj. Součástí příručky je také adresář služeb v Karlovarském kraji, zaměřených na pomoc osobám s duševním onemocněním. Tento adresář můžete vyjmout a mít ho po ruce, kdykoli budete někomu potřebovat poradit, kam se má se svým problémem obrátit, či pocítíte nutnost odborné konzultace. Více informací najdete na www.rpkk.cz. Zuzana Barešová Mediálními partnery projektu jsou Zdravotnické noviny a časopis Moje Zdraví (www.zdn.cz). MuDr. Zuzana Foitová má 20 let praxe v oblasti péče o lidi s duševními poruchami. Věnuje se jak ambulantní psychiatrické léčbě, tak psychoterapii a práci v terénu včetně krizové pomoci, vždy s důrazem na komunitní přístup. Působí rovněž jako supervizorka zdravotních a sociálních služeb a jako lektorka vzdělávání pracovníků v této oblasti. MuDr. ondřej Pěč - odborný lékař (atestace z psychiatrie I. a II.stupně), psychoterapeutické vzdělání: skupinová psychoterapie, skupinová analýza, psychoanalytická psychoterapie, kognitivní terapie a terapie sociální kompetence u schizofrenie (IPT). Od roku 1994 pracuje jako ředitel Psychoterapeutické a psychosomatické kliniky ESET, od roku 1995 jako předseda sdružení ESET-HELP. Mgr. barbora Wenigová - klinický psycholog a rodinný psychoterapeut. V letech 1993 až 2004 pracovala v denním psychoterapeutickém sanatoriu Ondřejov převážně s lidmi s psychotickými poruchami a jejich rodinami. V roce 2003 založila celonárodní organizaci příbuzných osob s duševním onemocněním Sympathea. Od roku 2005 nastoupila jako ředitelka do Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví a pracuje zejména na projektech transformace a destigmatizace péče o osoby s duševním onemocněním. Částečně se nadále věnuje klinické práci s pacienty v rámci soukromé praxe.
sazba obalka brozura RPODO Zaklady kom_pece.indd 2
Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví (CRPDZ) • Jsme nestátní nezisková organizace, která vznikla v roce 1995 s cílem zlepšovat péči o osoby s duševním onemocněním v České republice. • Naše základní ideje jsou zcela v souladu s principy ochrany osob s duševními potížemi, které byly přijaty Valným shromážděním OSN z roku 1992, a strategickými dokumenty Světové zdravotnické organizace z roku 2005. • Úkolem naší práce je poskytovat informace a prostor pro správné pojmenování a zejména řešení aktuálních problémů v rámci péče o duševní zdraví. • Za dobu své existence nasbírala naše organizace velké množství dat, zkušeností, vědomostí z celé České republiky, a proto je často zvána ke spolupráci na koncepčních a vzdělávacích projektech. • Všechny aktivity se obracejí jak na poskytovatele a uživatele péče, tak na pracovníky veřejné správy na všech úrovních (ministerské, krajské, místní), zdravotní pojišťovny a veřejnost. Svoji činnost realizujeme v následujících oblastech: • koncepční a metodická práce • pilotní projekty - vytváření modelů péče • vzdělávací a výzkumné projekty • právo a podpora uživatelských hnutí • boj s předsudky (destigmatizace)
www.cmhcd.cz Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví je hlavním dodavatelem projektu Rozvoj péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje. Řešiteli projektu jsou: Ředitelka: Vedoucí expertních týmů:
Mgr. Barbora Wenigová MUDr. Zuzana Foitová MUDr. Ondřej Pěč PhDr. Václava Probstová, CSc. MUDr. Jan Stuchlík
Manažerka projektu:
Mgr. Zuzana Barešová
25.11.2011 12:40:51
Kapitola
Základy komunitní péče o osoby s duševním onemocněním Příručka pro pracovníky sociálních služeb a odborníky
1
2
Obsah I. Úvod ............................................................................................................................5 II. Definice .......................................................................................................................7 III. Diagnózy .....................................................................................................................9 1. Poruchy nálady .......................................................................................................9 2. Úzkostné poruchy .................................................................................................10 3. Poruchy ososbnosti ...............................................................................................11 4. Duální diagnózy ....................................................................................................13 5. Schizofrenie ..........................................................................................................15 IV. Psychiatrická rehabilitace a komunitní péče (MUDr. Ondřej Pěč) ...........................17 V. Léčba v komunitních podmínkách ............................................................................21 1. Farmakoterapie .....................................................................................................21 2. Rehabilitace ..........................................................................................................24 3. Zvládání krize .......................................................................................................27 4. Psychoterapie ........................................................................................................29 5. Jak udržet dobrý stav ............................................................................................30 VI. Práce s rodinou (Mgr. Barbora Wenigová) ................................................................35 VII. Pracovník v komunitních službách ...........................................................................47 VIII. Závěr ..........................................................................................................................49 IX. Použitá literatura .......................................................................................................51
3
4
I. ÚVOD I. ÚVOD Vážení čtenáři, milí kolegové, dostává se Vám do rukou příručka, která se snaží obsáhnout některé aspekty práce s lidmi s duševními poruchami v jejich přirozeném prostředí. Moderní sociálně zdravotní péče se snaží co nejvíce obejít bez hospitalizací těchto osob, obzvláště dlouhodobých, a spíše než léčit nemoc usiluje podpořit osoby s duševními poruchami a jejich rodiny v běžném životě. Normalizace sociálního a praktického fungování jde ruku v ruce s normalizací psychického stavu, někdy ji dokonce podmiňuje. Systém péče o lidi s duševním onemocněním v České republice vychází zatím těmto snahám vstříc pouze deklarativně, nikoliv v praxi. Přesto vznikají služby, které se snaží zaplnit díry a poskytovat lidem trpícím duševními problémy podporu v jejich přirozeném prostředí. Na několika místech podobné služby již řadu let velmi úspěšně pomáhají, našly si svoje místo a spolupracovníky (např. Pardubice, Mladá Boleslav, Vysočina, Praha), můžeme se tedy dobrou praxi učit nejen od zahraničních, ale i od svých českých kolegů. Co nám chybí, je bezesporu odborná literatura na toto téma v českém jazyce. Proto jsme se pustili do sestavování této brožury, která by se měla stát praktickým pomocníkem v každodenní práci. Příručka neaspiruje na obsáhlost a kompletnost monografie, ani na specializovanou přesnost vědecké studie či výzkumu. Psali jsme ji s představou každodenních situací, v nichž se ocitají pracovníci sociálních služeb a další odborníci pečující o lidi s vážným duševním onemocněním. Proto jsme zařadili stručné pojednání o nejčastějších diagnózách z této cílové skupiny a hlavně o symptomech, podle nichž se pracovníci-nepsychiatři mohou orientovat. Následuje kapitola o podpoře a léčbě v komunitních – domácích – podmínkách. Pracovníci služeb se budou setkávat s otázkami léčby farmaky, spolupráce s ošetřujícími psychiatry, prolínání medicínské léčby a psychosociální rehabilitace i psychoterapie. Pozornost věnujeme i situacím, které jsou zátěžové jak pro klienty, tak pro pracovníky – zvládání krize. V neposlední řadě dáváme i tipy, jak udržet zlepšený stav, jak předcházet opětovnému zhoršení nemoci a jak pracovat na dlouhodobém zotavení. Při práci s lidmi v jejich přirozeném prostředí nelze samozřejmě pominout významnou roli, kterou sehrávají rodiny klientů. Věnujeme jim samostatnou kapitolu, aby se pracovníci nových služeb mohli učit s rodinami počítat, spolupracovat s nimi ve prospěch klientů a rovněž rodinné příslušníky podporovat v jejich vlastních potřebách. Všechny kapitoly jsme proložili kasuistickými úryvky a příklady, ve snaze učinit text co nejčtivější, nejsrozumitelnější a nejpraktičtější. Věříme, že Vám budou k užitku i tabulky, které ukazují přehledně a v souhrnu některé prvky práce. 5
I. ÚVOD Na závěr věnujeme pozornost i potřebám samotných pracovníků ve službách. Jako se dříve zapomínalo na rodiny klientů, tak se dnes občas zapomíná na tyto praconíky, kteří vykonávají s velkým zaujetím a osobní angažovaností obětavou práci v mnohdy složitých podmínkách. Rádi bychom zdůraznili význam dalšího vzdělávání, zvyšování profesionální kompetence, ale i ošetření mimořádné emocionální zátěže, kterou tato práce přináší pro pracovníky. Doufáme, že se podařilo připravit pro Vás užitečný materiál. Přejeme Vám příjemné čtení a dobrou inspiraci pro Vaši práci! MUDr. Zuzana Foitová
6
II. DEFINICE II. DEFINICE Vážné duševní onemocnění (anglicky SMI, serious/severe mental illness) je definováno dobou trvání onemocnění a mírou narušení fungování v běžném životě. Podle některých autorů je součástí definice i diagnostické vymezení. • Trvání více než 2 roky • Závažné funkční narušení (na škále GAF 50 bodů a méně) • Případně diagnóza (psychóza - kapitola F2 dle Mezinárodní klasifikace nemocí (dále jen MKN), poruchy nálady – kapitola F3 tamtéž, ev. i poruchy osobnosti – kapitola F6 tamtéž) Pozn. 1: tento termín nezahrnuje závislosti, mentální postižení ani organické mozkové syndromy (např. demence). Zahrnuje však duální diagnózy. Pozn. 2: škála GAF (Global Assessment of Functioning, Vyšetření celkového fungování) je stobodová škála zahrnující jak symptomy nemoci, tak praktické a sociální fungování klienta. Skóre 50 bodů tedy představuje souhrnné postižení na úrovni zhruba 50%. Př. 1: Paní Magda je 41letá žena, která žije již 5 let po rozvodu sama s 16letou dcerou. Dcera občas navštíví otce v jeho nové rodině; má s matkou koflikty běžné pro dospívající dívku, navíc však proto, že si všimla, že paní Magda denně večer vypije půl láhve vína a není s ní rozumná řeč. Přemluvila matku k ambulantní léčbě. Paní Magda si sama uvědomuje, že sestoupila v zaměstnání, má potíže s pamětí, vyhýbá se přátelům kvůli obavě ze ztráty sebekontroly, uvažovala i o sebevraždě. Byla jí sdělena diagnóza rozvíjející se závislost na alkoholu se sekundární depresí. Určete, zda se jedná o SMI. /řešení: NE. Problém sice trvá déle než dva roky, je přítomno funkční narušení, ale nikoli závažné, a neodpovídá ani diagnóza/ Př. 2: Paní Zdena je 49letá, vysokoškolsky vzdělaná žena, která má dvě dospělé děti. Dcera má již vlastní rodinu, syn studuje vysokou školu. Zdena žije sama, má plný invalidní důchod, neboť před 15. lety onemocněla schizofrenií. Ačkoliv je schopna zcela samostatného života, chodí na jazykové kurzy a stýká se pravidelně s dětmi, její onemocnění se občas zhoršuje, takže nemůže vykonávat svoji profesi. Když Zdena občas s někým naváže osobnější, kamarádský vztah, pravidelně po čase zparanoidní, obviní dotyčného z nekalých úmyslů a je po vztahu. S muži se již znovu sblížit vůbec nedokázala. Určete, zda její onemocnění spadá do okruhu SMI. 7
II. DEFINICE /řešení: ANO, Jedná se o dlouhodobé, závažné funkční narušení spadající do výše jmenovaných diagnostických okruhů/ Trvání: Délka onemocnění se mnohdy neshoduje s dobou, od kdy bylo onemocnění diagnostikováno. Probíhá delší či kratší interval neléčené nemoci (anglicky interval DUP – Duration of Untreated Psychosis). Interval je podle některých výzkumů významný tím, že jeho délka souvisí s prognózou onemocnění: čím delší je doba neléčené psychózy, tím horší je prognóza. To vychází z předpokladů, že v akutní psychotické atace dochází i k poškození nervových buněk. Funkční narušení: Ukazatele fungování jsou např.: délka pobytu v nemocnici nebo doba, kdy klient není hospitalizován, spokojenost se životní situací, úroveň bydlení, vzdělání, práce, sociálního zázemí aj. Diagnóza: V kapitole F2 Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN) jsou zařazena onemocnění z okruhu schizofrenií, v kapitole F3 poruchy nálady včetně bipolární poruchy, v kapitole F6 pak poruchy osobnosti. Jedná se o diagnosticky rozmanité okruhy, které si však mohou být podobné závažností narušení pacientova života a dlouhodobým a vlnovitým průběhem (období zhoršení se střídají s obdobími zlepšení). Takový obraz někdy nabývají i další poruchy – chronické úzkostné poruchy (kapitola F4 MKN), hlavně obsedantně kompulsivní porucha. Proč se této podskupině psychiatrických pacientů věnuje zvláštní pozornost? Jsou to lidé, kteří: - jsou zranitelní (psychicky, sociálně, právně), neumějí se hlásit o svoje nároky, hájit svá práva - mají zároveň velké potřeby – jsou náročnými pacienty, klienty, rodinnými příslušníky, občany - mnohdy nejsou schopni své potřeby pojmenovat - jsou plaší a zahanbení - někdy projevují podivínské, nápadné, případně pro okolí obtížné či nepřijatelné chování - matou svoje okolí, neboť v jednom období fungují dobře a samostatně, v jiném období selhávají - v určitých fázích si nepřipouštějí svoje onemocnění a sami nepečují o svoje zdraví, duševní ani tělesné - bez patřičné podpory strádají, bez léčby se jejich zdravotní stav dlouhodobě zhoršuje - zřídkakdy se projevují nepřátelsky či násilně, jsou však za takové považováni - v případě ohrožení okolím či sebeohrožení nedostávají patřinou ochranu, zabezpečení a pomoc - jejich přirození pečovatelé – příbuzní, nejčastěji rodiče – jsou bezradní nebo rozzlobení, po čase vyčerpaní příbuzní jsou stiženi stigmatizací a izolací stejně jako sami pacienti. 8
III. DIaGNÓZY III. DIAGNÓZY S jakými diagnózami se u svých klientů budete setkávat Uvádíme jen výběr a jen stručný přehled symptomů (příznaků), které vám mohou pomoci se orientovat v projevech onemocnění a chování klientů. Jako poslední uvádíme schizofrenii a na jejím příkladě rozebereme i základní pojmy jako funční postižení, šetření potřeb a individuální plán péče. 1. Poruchy nálady Deprese – chorobně pokleslá nálada a její protipól mánie – chorobně nadnesená nálada. SYMPTOMY DEPRESE AFEKTIVNÍ • neschopnost prožívat radost
KOGNITIVNÍ • zpomalené myšlení
SOMATICKÉ • pokles energie
BEHAVIORÁLNÍ • zpomalená a chudá řeč
• stereotypní myšlení
• zpomalené pohyby, chudá mimika
• zhoršená pracovní výkonnost
• zvýšená únava, vyčerpanost
• vyhýbání se lidem
• smutná nálada, zoufalství
• nesoustředěnost
• úzkost, strach
• sebeobviňování
• podrážděnost
• obavy z budoucnosti, obavy o zdraví
• apatie, nezájem o aktivi• úvahy o smrti ty i lidi • snížená sebeúcta a sebedůvěra • nerozhodnost, nejistota
• myšlenky na sebevraždu
• zvýšená spavost či naopak nespavost, zvl. předčasné probouzení
• zanedbávání běžných návyků a povinností • plačtivost
• nechutenství
• nezájem o sex
• hubnutí
• ztráta vůle, ležení přes den • sebevražedné jednání
Tip 1 Pozor na tzv. „depresi s úsměvem na rtech“! (pacient navenek nemusí být smutný, může svoje rozpoložení vědomě či nevědomky maskovat). Můžete pacientovi nabídnout např. jednoduchý dotazník - Beckovu stupnici deprese, která je sebeposuzovací a poskytne lepší orientaci. MKN rozlišuje stupně závažnosti deprese (depresivní fáze, neboť deprese se považuje za fázické = vracející se onemocnění), a to mírná, střední nebo těžká deprese. Závažnost symptomů, potažmo diagnóza, se určuje mj. i podle fungování pacienta v praktických záležitostech i v jeho sociálních rolích. 9
III. DIaGNÓZY Pokud se stavy chorobně pokleslé nálady někdy střídají se stavy opačnými – s nadměrně zvýšenou, nadnesenou náladou, tedy hypománií (mírnější stupeň) nebo mánií či těžkou mánií, hovoříme o diagnóze bipolární poruchy (dříve maniodepresivita) – viz dále. SYMPTOMY MÁNIE AFEKTIVNÍ • nadnesená nálada, blaženost, rozjařenost • optimismus, radost • sebejistota • expanzivost, změny nálad • podrážděnost, netýkavost • roztržitost • vztahovačnost
KOGNITIVNÍ • zrychlené až překotné myšlení • spousta nápadů • přeskakování myšlenek, horší soustředění • Přesvědčení o vlastních schopnostech, výjmečnosti • snížená sebekritičnost
SOMATICKÉ • Zvýšená energie • zrychlené pohyby, až tělesný neklid • snížená potřeba spánku a odpočinku • snížená potřeba jídla, nebo naopak zvýšená chuť • změny tělesné hnotmosti
BEHAVIORÁLNÍ • hovornost, hlučnost, nepřiměřený smích • Stálé změny aktivit a plánů • Lehkomylsné nebo riskantní chování • ztráta běžných sociálních zábran • rušivé či agresivní chování • utrácení • zvýšená sexuální energie • alkohol, kouření, někdy drogy
Tip 2 Jestliže na depresi si stěžuje pacient, o mánii referuje hlavně jeho okolí. Pro pacienta je mánie obdobím aktivity, plánů, někdy rozjaření a satisfakce za předchozí trápení. Mnohdy je bohužel riziková pro něj samého či pro rodiné majetky a vztahy, při nezvladatenosti situace rodina alarmuje služby. 2. Úzkostné poruchy Diagnózy úzkostných poruch bývají považovány za „lehčí“, ovšem průběh onemocnění může být rovněž nepříznivý, chronický a pacienta těžce omezující. To se týká hlavně obsedantně kompulzivní poruchy (OCD), ale i generalizované úzkostné poruchy, některých fobií aj. Stejně jako pacienti s psychózami, mohou být i úzkostní pacienti ohroženi komorbiditou (přidruženými chorobami - depresí a závislostí na alkoholu či lécích) a hlavně sociálními důsledky (nezvládají zaměstnání, ale nedostanou invalidní důchod), stigmatizací a nepochopením. Na druhou stranu, řada pacientů s úzkostnými poruchami žije plnohodnotný, samostatný a výkonný život ve vztazích, studiu, zaměstnání, rodičovství, a to ve větším procentu než lidé trpící psychózami. 10
III. DIaGNÓZY SYMPTOMY ÚZKOSTNÝCH PORUCH AFEKTIVNÍ • tíseň, úzkost • panika • vnitřní napětí, úzkostné nebo i zlostné • skleslost • podrážděnost • nerozhodnost, nejistota • podezřívavost • u specifických fobií -vystupňovaná úzkost na určitý podnět
KOGNITIVNÍ • zaujaté až ulpívavé myšlení • snížená schopnost soustředění • zvýšené sebepozorování • problémy s pamětí • obavy z budoucnosti, obavy o zdraví vlastní i blízkých • sebeobviňování i výčitky • snížená sebeúcta • poruchy spánku ve všech fázích (usínání, střed i probouzení)
SOMATICKÉ • napětí ve svalech • bolesti různé lokalizace • ztížené dýchání, tíseň na hrudi • bušení srdce • zvýšená únava • problémy se zažíváním • až mdloby
BEHAVIORÁLNÍ • vyhýbání se situacím, které zvyšují úzkost • někdy zhoršená pracovní výkonnost • fixace na blízké osoby • snížení zájmu o sex • pasivně agresivní chování, výčitky • někdy plačtivost • u OCD - rituály
Tip 3 Příznaky úzkostných poruch jsou často nespecifické, je nutno je hodnotit v souhrnu a sledovat jejich průběh v čase a situacích. 3. Poruchy osobnosti Pojem osobnost představuje celek duševního života člověka. Během individuálního vývoje (dětství a mládí) se vrozené dispozice usměrňují vnějšími vlivy a doplňují získanými vlastnostmi; dohromady pak v dospělosti tvoří strukturu osobnosti. Osobnost se projevuje - navenek: jako poměrně stálý způsob projevů jedince ve společnosti, jeho emočního reagování a vztahů k druhým - dovnitř: jako prožívání sama sebe - jak si jedinec sám sebe uvědomuje a jak se k sobě vztahuje. Osobnost se tradičně dělí na temperament a charakter (povahu). Osobnost pak chápeme jako integraci temperamentu a charakteru. Temperament má výraznější vrozenou složku (zhruba 50%), kdežto charakter je geneticky podmíněn jen z 10-15%, což znamená, že je převážně získaný – vytvořený v interakci se světem i vlastním zaměřením. Podle určitých společných rysů u některých lidí vznikalo rozělení do typů osobnosti – např. 11
III. DIaGNÓZY - Sangvinik – cholerik – flegmatik - melancholik (Hippokrates, 5.stol.př.n.l.) - Umělecký typ - myslitelský typ - střední typ (I.P.Pavlov, počátek 20.stol.) - Extrovert - introvert (Carl Gustav Jung, 20.stol.) Komplexní vyšetřování osobnosti patří do rukou psychologa vycvičeného a zkušeného v testových metodách (např. Rorschachův test, MMPI – Minnesotský dotazník). V praxi komunitního přístupu k osobám s duševními poruchami se pracovníci služeb budou bezpochyby setkávat i s diagnózami poruch osobnosti, nejčastěji s hraniční (emočně nestabilní), závislou, či úzkostnou (vyhýbavou), případně též histrionskou, anankastickou, narcistickou. SYMPTOMY vybraných PORUCH OSOBNOSTI HRANIČNÍ (EMOČNĚ NESTABILNÍ) • Chybí vědomí jasné, ohraničené identity • Slabé ego-funkce
ÚZKOSTNÁ (VYHÝBAVÁ) • Stud, nervozita, napětí, úzkost a strach • Úzkostné očekávání
• Sebeobraz nestálý, obraz • Vztek na sebe i na drudruhých lidí taktéž hé, ale nepřiznaný • Kolísavé nálady, časté • Sebepodceňování, podeprese, úzkosti, labilita chybnosti • velké vnitřní napětí, úzkostné či zlostné
• Přecitlivělost na kritiku, znevážení
• Extrémy v prožívání: pýcha-hanba, láska-nenávist aj.
• Nevyjadřuje své potřeby a přání
ZÁVISLÁ
HISTRIONSKÁ
• narušena psychologická • pouze povrchní idenseparace - oddělení od tifikace se vzory (hl. blízkých osob mužsko-ženskými) • fixace na pečující/ podporující osoby
• teatrálnost, afektovanost (křik, pláč, agování)
• nedokáže vnímat a uspo- • někdy koketnost, zvýkojovat svoje potřeby razňování sexuality, rivalita • obtížně snáší samostatnost a iniciativu • touha po opravdovém vztahu v rozporu s ne• uniká před zodpovědschopností prožitku ností • vyžadování péče, pozor• fungování těžce narunosti, „volání o pomoc“ šeno různými zpúsoby
• Vyhýbavé chování před potenciálně konfliktními situacemi, hodnocením, • někdy role oběti • sebepoškozování spíše • Někdy alkohol, drogy, sebeotevřením, intimnídemonstrativní, ale sebepošk., promiskuita, i mi vztahy... • někdy tendence setrvápřestupky zákona vat ve službách (včetně i suicidální pokusy hospitalizace) • Vzbuzují smíšené pocity v druhých – péči i odmítání, soucit i nenávist, pochyby • Konfliktnost, impulzivita
12
III. DIaGNÓZY Tip 4 Jednotlivé dg. okruhy poruch osobnosti nejsou ostře ohraničené, mohou se zčásti prolínat. Přístup k lidem s poruchou osobnosti se v praxi musí odlišovat od přístupu k lidem s psychózou, a to hlavně v pevnosti držení hranic – času, úkolů, rozdělení zodpovědnosti, motivace, privátního a pracovního prostoru ap. Př.: 35 letá žena, léčbu vyhledala před 10 lety pro depresivní a úzkosné stavy, poruchy spánku, suicidální myšlenky. Nedokončila vysokou školu kvůli stupňujícím se pocitům neschopnosti, neproduktivitě, závažnému narušení soustředění a děsu ze zkouškových situací. Trpí pocity sžíravého vzteku i strachu, masivní úzkosti, pohrdání druhými i sebeobviňováním. Tyto pocity se mohou vystřídat během krátké chvíle. Občas se znenadání dostane do prudkého konfliktu – v obchodě, na úřadě; pak uteče s pláčem. Nejistá svojí sexuální identitou. Touží po dítěti, ale spíše jako po hračce, což sama zažila se svojí matkou. Mužů se bojí, vyhýbá se jim. Má strach z agresivity druhých lidí, ale i své vlastní. Má fantazie, že bude napadena, třeba i malými dětmi, nebo znásilněna. Není schopna navázat intimní vztah. Dochází na individuální psychoterapii. Ve vztahu k terapeutce se střídá láska a nenávist, obdiv a pohrdání. Velmi těžce se z terapie odpoutává. Odhadněte dg. /řešení: emočně nestabilní porucha osobnosti, hraniční / 4. Duální diagnózy Pod tímto pojmem rozumíme současný výskyt dvou poruch u jednoho člověka, přičemž jedna diagnóza je psychiatrické onemocnění a druhá diagnóza je návyková porucha (závislost). Používané termíny: duální diagnóza, komorbidita, komorbidní porucha, anglicky Cooccuring disorders (spolu se vyskytující poruchy), „double trouble“ (dvojitý problém), ev. „triple trouble“ (trojitý problém – společně s bezdomovectvím). Fakta: • Společně se vyskytující poruchy jsou běžné • Mají nežádoucí důsledky • Sekvenční i paralelní léčba funguje hůře • Integrovaná léčba funguje lépe Pozn.: sekvenční = časově následná, po sobě jdoucí; paralelní = časově sousledná, ale probíhající na různých místech, v různých programech; integrovaná = probíhá ve stejném čase a místě/programu V Evropě se odhaduje, že 30-50% psychiatrických pacientů trpí duševním onemocněním a užívá návykové látky (EMCDDA, 2004). Podobná čísla uvádí i prof. Robert Drake pro 13
III. DIaGNÓZY USA: přinejmenším 50% lidí s vážným duševním onemocněním má zároveň návykové nemoci. Navíc platí, že čím závažnější duševní onemocnění, tím vyšší procento zneužívání návykových látek (u schizofrenie či opakovaných depresí je to 50%, u méně závažných – např. úzkostných poruch 25-30%, v běžné populaci 15%). Je tedy jasné, že pracovníci služeb se s touto problematikou budou běžně setkávat. Častým, i když nikoli jediným, důvodem užívání návykových látek psychiatrickými pacienty je „sebemedikace“ – snižování úzkosti, afektů, impulzivity, nebo naopak oživování prožitků, projasňování nálady, dodávání energie, kuráže (jedná se o intuitivní, nikoli plánovité konání). U duálních pacientů je 2-10krát větší pravděpodobnost psychosociálních problémů: bydlení, relapsy onemocnění, opakované hospitalizace, ale i závažné somatické komplikce (infekce virem HIV či infekčními žloutenkami různých typů), vězení aj. Tito pacienti/klienti patří k nejnáročnějším – s nejsložitější problematikou, nejmenší motivací, jsou nejméně spolupracující se službami, a přitom nejpotřebnější. Proto služby musí pracovat týmově, asertivně, multiprofesně a komplexně. Faktory zotavení: • Bezpečné bydlení (princip „housing first“ – napřed bydlení) • Aktivity (např. práce) • Bezpeční přátelé/rodina (neužívající návykové látky) • Terapeutický vztah Stádia léčby: 1) Zapojování do péče (pacient /klient odmítá i základní kontakt) 2) Přesvědčování (pacient /klient již akceptuje kontakt, ale nechce léčbu, jen jídlo, bydlení ap.) 3) Aktivní léčení (pacient /klient přistoupil na léčbu a pokouší se o ni) 4) Prevence relapsu (pacient /klient absolvoval léčbu, pokouší se abstinovat, léčit psychózu, zlepšit kvalitu života, soc. zapojení, hledat nový smysl, pracovat na zotavení)
14
III. DIaGNÓZY SYMPTOMY DUÁLNÍCH DIAGNÓZ Psychiatrická porucha (např.) SCHIZOFRENIE (+ marihuana)
Návyková nemoc (např.)
BIPOLÁRNÍ POR. ANXIOLYTIKA (+ automaty) (+ úzkostná por.)
ALKOHOL (+ vyhýbavá por.os.)
• Původně léčivo, přidalo • Alkohol krátce sníží úzkost a tedy umožní další problém – obavu vstoupit do obávané z vysazení • Mezi atakami sit. -např. hodnocení • Chronické užívání vyprázdněnost, pasivita, • V manických fázích pracovního výkonu utrácení peněz kvůli léků způsobilo poruchy nezájem nadřízeným zhoršené sebekontrole soustředění a paměti • Sociální izolace • V situaci hodnocení • Pokusy o snížení • Následně pokusy • Marihuana jako však alkohol snižuje doplnit finance hrou na –způsobí zhoršení prostředek socializace - sebekontrolu, propuká spánku, zvýšené automatech kontakt s vrstevníky zadržovaný vztek a pac. sebepozorování – odtud • Prohry vedou k je po hádce propuštěn • Krátkodobé oživení další provokace úzkosti půjčkám a krádežím prožitků, zjasnění • Utvrzuje se v dojmu, • Začarovaný kruh vede a též k podrážděnosti, vnímání že svět je zlý a on sám k udržování symptomů i impulsivitě nepochopený a nesmí se • Dlouhodobě další medikace • Hospitalizace pro projevit – bude se dále otupení, zhoršení konflikt, následně výčitky vyhýbat pozornosti, ev.provokace a hlubší dprese paranoidity a ataky • V atakách neklid, halucinace, bludy
• Střídání manických fází s klidnějšími - subdepresivními
Tip 5 Duální diagnóza potřebuje duální zotavení: Problém je vícerozměrný – zotavení je vícerozměrné – léčba musí být vícerozměrná 5. Schizofrenie jako představitel závažných duševních poruch Rozmanité klinické obrazy (symptomy), průběhy i výsledky léčby, způsobují u tohoto onemocnění pochybnosti, zda se vůbec jedná o jednu nozologickou jednotku. To rovněž způsobuje, že určení správné diagnózy může lékařům trvat nějakou dobu, diagnóza se v průběhu doby může i měnit nebo upřesňovat. Podle jakých hlavních symptomů se tedy u tohoto onemocnění lékaři orientují?
15
III. DIaGNÓZY SYMPTOMY SCHIZOFRENIE (zdroj: EUFAMI - upraveno) POZITIVNÍ
NEGATIVNÍ
KOGNITIVNÍ
AFEKTIVNÍ
• Halucinace
• Málomluvnost
• Zhoršené soustředění
• Deprese
• Bludy
• Neschopnost radovat se, • Problémy s pamětí být spokojen • Obtížné myšlení • Nedostatek energie • Obtíže s plánováním • Nedostatek iniciativy • Zmatené myšlenky • Oslabená vůle
• Neklid, hyperaktivita • Vztahovačnost • Podezřívavost
• Demoralizace • Úzkost • Podrážděnost
Tip 6 Příklad použití: nechte pacienta zaškrtnout, které příznaky někdy prožil Je ovšem známo, že: • míra symptomatologie málo koreluje se schopností pacienta zvládat nároky běžného života • farmakologická léčba má jen dílčí vliv na sociální fungování lidí s psychózami (Frangou & Murray, 2000).
16
IV. PsYChIaTRICKÁ REhabILITaCE a KOMUNITNÍ PÉČE IV. PSYCHIATRICKÁ REHABILITACE A KOMUNITNÍ PÉČE (MUDr. Ondřej Pěč) Model komunitní péče v psychiatrii, který se uplatňuje v posledních 20 letech v ekonomicky vyspělých státech a který znamená přesun těžiště péče z velkých lůžkových zařízení do intermediárních, sociálně rehabilitačních a ambulantních služeb a léčbu schizofrenních pacientů co nejblíže jejich přirozeným podmínkám, v sobě obsahuje i rozvoj nových forem psychosociálních intervencí, ať již jde o psychiatrickou rehabilitaci v různých oblastech života nebo o specializované postupy (případové vedení, sebeřízení v nemoci, integrovaná léčba duálních diagnóz a další)(Mueser a kol. 2001). Psychiatrická rehabilitace znamená přístup zahrnující v sobě různé postupy a typy intervencí, které mají společné charakteristiky. Rozsah působnosti psychiatrické rehabilitace je definován jejím posláním, které W. Anthony a jeho spolupracovníci popsali již v osmdesátých letech minulého století: „psychiatrická rehabilitace má pomoci lidem s psychiatrickým postižením k tomu, aby mohli zvýšit svojí schopnost fungovat tak, aby byli úspěšní a spokojeni v prostředí, které si vybrali k životu, s co nejmenší mírou trvalé profesionální podpory“ (Anthony a kol., 2002, str. 101). Rehabilitace napomáhá člověku s psychiatrickým postižením v jeho procesu zotavení. Zotavení (recovery) je popisováno jako hluboce osobní, unikátní proces změny přístupu, hodnot, pocitů, cílů, schopností a/nebo rolí člověka. Je to o žití spokojeného, nadějného a přínosného života navzdory omezením způsobeným nemocí. Zotavení zahrnuje vývoj nového smyslu a účelu života člověka (Anthony, 1993). Zotavení tedy neznamená dosažení úplného vymizení symptomů, ale úspěšnou životní adaptaci i přes přetrvávající symptomy, analogicky jako v somatické medicíně zhojení s jizvou (per secundam) či adaptace u paraplegika. Proces rehabilitace je cyklický a má tyto základní fáze: Diagnostická fáze. Diagnostická fáze začíná vyhodnocením připravenosti k rehabilitaci, event. při nedostatečné připravenosti naplánováním intervencí a podpor, které k větší připravenosti vedou. Připravenost může být nutnou mírou motivace klienta splnit úkol a jeho způsobilost převzít odpovědnost za jeho rozhodnutí (Farkasová a kol. 2000). Dalším úkolem rehabilitačního pracovníka je navázat s pacientem pracovní alianci a vztah, který je nutnou podmínkou k určení obecného rehabilitačního cíle pacienta (např. nástup do zaměstnání, volba samostatnějšího bydlení ad.). Vychází se z hodnot a zkušeností pacienta, výhod či nevýhod prostředí, které může pojmout jako alternativu k současnému stavu. Je-li již cíl rehabilitace zvolen, následuje funkční vyšetření vzhledem ke zvolenému cíli. Je zapotřebí vypracovat seznam kritických dovedností, které pacient musí zvládnout, aby mohl svého cíle dosáhnout a zjistit, které z dovedností je třeba ještě trénovat a rozvíjet. Kromě dovedností vyšetřujeme rovněž kritické zdroje podpory okolí, které slouží k dosažení cíle. Na rozdíl od psychiat17
IV. PsYChIaTRICKÁ REhabILITaCE a KOMUNITNÍ PÉČE rické diagnózy, která popisuje symptomatologii, rehabilitační diagnóza tedy zahrnuje popis stávajících dovedností klienta a úroveň současné podpory okolí v určité životní oblasti bydlení, vzdělávání se, práce anebo volný čas. Plánování. Na základě výsledku předchozího vyšetření rehabilitační pracovník vytvoří s pacientem plán rozvoje dovedností, který zahrnuje i konkrétní výběr potřebných intervencí. Součástí plánu je však i plán rozvoje zdrojů okolí (zapojení rodiny, spolupracovníků ad.). Intervence. Intervence psychiatrické rehabilitace znamenají jak rozvoj dovedností klienta, tak rozvoj zdrojů podpory klienta. Rozvoj dovedností se může dít jejich nácvikem v chráněném prostředí a programováním – to znamená jejich používání v přirozeném prostředí, anebo přímo nácvikem v prostředí, kde klient dovednosti potřebuje. Důležitý aspekt rehabilitačního procesu je asistence v rozvoji podpory a zdrojů v okolí. Znamená to kromě využívání systému psychiatrických a ostatních služeb také rozvoj formální a neformální sociální podpory. Vyhodnocování. Vyhodnocování cílů daných plánem je další součástí rehabilitačního procesu. Výsledky vyhodnocení často přivádí znovu k diagnostické fázi a plánování dalších rehabilitačních intervencí. Tím nabývá rehabilitační proces svého cyklického charakteru. Psychiatrická rehabilitace se soustřeďuje na specifický kontext, ve kterém osoba žije, vzdělává se, socializuje se, či pracuje. Tento kontext zachycují tzv. životní domény (bydlení, práce, učení se, volný čas – rekreace) a tzv. osobní domény (osobní péče, zdraví, účel a smysl, sociální vztahy). V rámci některých životních domén v minulosti vznikaly některé komplexnější a formovanější rehabilitační intervence, které i u nás poskytují organizace zabývající se psychiatrickou rehabilitací: Životní doména
Komplexní intervence či programy Chráněné bydlení. Domy a byty na půl cesty. Bydlení Komunitní (skupinové) bydlení. Podporované bydlení Dobrovolná práce. Chráněné pracovní dílny. Přechodné zaměstnávání. Podporované zaPráce městnání. Edukativní programy – job club. Centra denních aktivit. Učení se Podporované vzdělávání Volný čas – rekreace – sociální kontakty Svépomocné uživatelské kluby
18
IV. PsYChIaTRICKÁ REhabILITaCE a KOMUNITNÍ PÉČE Některé z intervencí užívaných v psychiatrické rehabilitaci nebo komunitní psychiatrii byly v nedávné době více ověřovány empirickým výzkumem: případové vedení, asertivní komunitní léčba a podporované zaměstnání. Případové vedení (case management) je přístup, který má napomoci lepší koordinaci při poskytování služeb ve fragmentovaném systému péče. V tradičním tzv. „zprostředkovatelském“ typu případový vedoucí (case manager) pouze koordinoval a distribuoval péči o pacienta mezi několika potřebnými poskytovateli, přičemž se staral o 30 a více pacientů. Z důvodu nízké účinnosti tohoto postupu se později vyvinuly intenzivnější formy, např. klinické případové vedení: pověřený profesionál kromě koordinace péče při něm provádí i přímou terapii s pacientem, zajišťuje mu péči v jeho vlastním prostředí a má na starosti méně pacientů. Nejvíce ověřovaným typem je tzv. asertivní komunitní léčba (assertive community treatment - ACT). Byla vyhodnocována více než 20 randomizovanými studiemi, z jejichž výsledků je možno učinit závěr, že ACT snižuje celkovou délku hospitalizace, frekvenci přijetí k hospitalizaci a vede ke stabilizaci pacientů v oblasti bydlení (Mueser a kol, Bustilo 2001, Lehman 2004, Marshall a kol. 2000). Na druhé straně prosté případové vedení zlepšuje spolupráci při léčbě (Marshall a kol. 2000), nicméně zvyšuje i frekvenci přijetí k hospitalizaci (Ziguras a kol 2000, Marshall a kol. 2000). Vliv na zkrácení délky hospitalizace, větší spokojenost pacientů, menší zátěž jejich rodin a snížení nákladů na péči není jednoznačný (Marshall a kol. 2000, Ziguras a kol. 2000, Ziguras a kol. 2002). Program podporovaného zaměstnání v podobě dobře zdokumentovaného programu individuálního umístění a podpory (individual placement and support – IPS ) (Bond, 1998) byl vyhodnocován randomizovanými studiemi: IPS vede k většímu podílu zaměstnaných pacientů na otevřeném trhu práce než jiné pracovní rehabilitace. Nicméně skutečnost, že téměř polovina pacientů v podporovaném zaměstnání neuspěje, ospravedlňuje i další druhy psychiatrické rehabilitace (Twamley a kol. 2003, Drake a kol. 2003, Crowther a kol. 2001). Literatura: Anthony W., Cohen M., Farkas M., Cagne C.: Psychiatric Rehabilitation. Second Edition. Boston: Center for Psychiatric Rehabilitation, Trustees of Boston University, 2002. Anthony W. A.: Recovery from mental illness: The guiding vision of the mental health service systém in the 1990s. Psychosocial Rehabilitation Journal, 1993, 16 (4), 11 – 23. Bond G. R.: Principles of the Individual Placement and Support Model: Empirical Support. Psychiatric Rehabilitation Journal 1998;22(1): 11-23. Bustillo J., Lauriello J., Horan W., Keith S.: The psychosocial treatment of schizophrenia: an update. Am J Psychiatry 2001 Feb;158(2): 163-75. Crowther R., Marshall M., Bond G., Huxley P.: Vocational rehabilitation for pople with 19
IV. PsYChIaTRICKÁ REhabILITaCE a KOMUNITNÍ PÉČE severe mental illness. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2, Art. No.:CD003080. DOI: 10.1002/14651858- CD003080. Drake R. E., Becker D. R., Bond G. R.: Recent research on vocational rehabilitation for persons with severe mental illness. Curr Opin Psychiatry 2003; 16:451-455. Farkas M., Soydan A. S., Cagne C.: Introduction to Rehabilitation Readiness. Center for Psychiatric Reha- bilitation, Trustees of Boston University, Boston 2000. Lehman A. F., Kreyenbuhl J., Buchanan R. W., Dickerson F. B., Dixon L. B., Goldberg R., Green-Paden L. D., Tenhula W. N., Boerescu D., Tek C., Sandson N., Steinwachs D. M. The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT): Updated treatment recommendations 2003. Schizophr Bull 2004; 30(2): 193-217. Marshall M., Gray A., Lockwood A., Green R.: Case management for people with severe mental disorders. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2):CD000050. Mueser K. T., Bond G. R., Drake R. E.: Community based treatment of schizophrenia and other severe mental disorders: treatment outcomes. Medscape General Medicine 3(1). 2001. Twamley E. W., Jeste D. V., Lehman A. F.: Vocational rehabilitation in schizophrenia and other psychotic disorders. A literature review and meta-analysis of randomized controlled trials. The Journal of Nervous and Mental Disease 2003;191(8)515-523. Ziguras S. J., Stuart G. W., Jackson A. C.: Assessing the evidence on case management: British Journal of Psychiatry 2002; 181:17-21. Ziguras S. J., Stuart G. W.: A meta-analysis of the effectiveness of mental health case management over 20 years. Psychiatric Services 2000;51: 1410-1421.
20
V. LÉČba V KOMUNITNÍCh PODMÍNKÁCh V. LÉČBA V KOMUNITNÍCH PODMÍNKÁCH V širším smyslu léčbou rozumíme celkový přístup, veškeré intervence a systém péče, který má prospívat pacientovi/klientovi směrem ke zlepšování zdraví a zmenšování negativních dopadů onemocnění. V užším smyslu máme pod pojmem léčba na mysli zdravotnické, především psychiatrické a psychoterapeutické postupy, nástroje a programy. Naším cílem ve zdravotních a sociálních službách je zlepšit (nebo alespoň udržet) kvalitu života pacienta/klienta: - redukovat příznaky - zlepšit fungování - předcházet relapsu - pracovat na zotavení Toho dosahujeme na třech osách, které tvoří “souřadnice” intervencí: • Léčba – orientuje se na patologii (odstraňování nebo mírnění symptomů, hlavně zvládání akutní epizody) • Rehabilitace – orientuje se na funkční poškození a zneschopnění (zvyšování fungování, posilování zdraví) • Zotavení (recovery) - orientuje se na život po nemoci, na dlouhodobý výsledek; hledání nových cílů, identity a smyslu John Hoult již v roce 1986 prokázal, že velký efekt vykazují komplexní programy. Čím je program komplexnější, tím je efektivnější; čím je delší, tím lepší má výsledky. 1. Farmakoterapie (léčba farmaky – léky; medikace) Medikace, čili léčba pomocí medikamentů (farmak, léků) se zaměřuje na tři cíle: - Dostat člověka do dobrého stavu - Udržet člověka v dobrém stavu - Minimalizovat vedlejší účinky Léky může předepisovat pouze lékař (psychiatr, některé i praktický lékař), nikoli psycholog či psychoterapeut, ani zdravotní sestra nebo sociální pracovník. Je však velmi užitečné, pokud tito spolupracovníci-nelékaři mají rovněž základní povědomí o psychofarmakách, mohou o nich uvažovat jako o integrální součásti péče o své klienty a také o nich s klienty zasvěceně hovořit. 21
V. LÉČba V KOMUNITNÍCh PODMÍNKÁCh Formy podání léků: • Perorální: znamená podávání ústy, tedy tablety, rychle rozpustné tablety, dražé, kapsle, kapky, sirupy • Injekční: do svalu, pod kůži nebo do žíly. V ambulantních podmínkách se psychofarmaka aplikují do svalu, a to především tzv. depotní injekce (pomalu se uvolňují po 2 až 4 týdny) PSYCHOFARMAKA SKUPINA
HLAVNÍ ÚČINKY
PŘÍKLADY
Antipsychotika
zmenšují nebo odstraňují příznaky Zyprexa, Abilify, Rispen, Invega, psychózy (bludy, halucinace, des- Seroquel, Zeldox, Dogmatil, organizované myšlení, neklid) Leponex Starší: Haloperidol, Plegomazin, Tisercin, Chlorprothixen Depotní injekce: Fluanxol, Cisordinol, Haloperidol, Risperdal Consta
Antidepresiva
zmírňují či ostraňují depresi a úzkost (dlouhodobě)
Citalec, Cipralex, Deprex, Prozac, Zoloft, Mirzaten, Velaxin, Wellbutrin, Coaxil, Trittico aj. Starší: Prothiaden, Anafranil, Amitriptylin
Antimanika
snižují manickou náladu, snižují psychomotorické tempo, zklidňují
Lithium, Zyprexa, další stabilizátory nálady, další antipsychotika
Anxiolytika
rozpouštějí úzkost (krátkodobě)
Neurol, Xanax, Lexaurin, Atarax, Diazepam, Rivotril. Lyrica.
Stabilizátory nálady (thymoprofylaktika)
omezují výkyvy nálady do mánie a deprese
Lithium, Depakine Chrono, Valproat, Tegretol, Lamotrigin
Hypnotika
Léky na spaní – usnadňují usnutí, trvání spánku a /nebo jeho kvalitu
Hypnogen, Zopiclon, Dormicum Nové: Circadin, Valdoxan
Tip 7 Stejný lék (se stejnou účinnou látkou) vyrábějí různé firmy pod různými názvy. Lékárník může nabídnout stejný lék pod jiným názvem např. kvůli nižšímu doplatku pro pacienta. Tyto produkty by měly být stejně účinné, ale někteří pacienti vnímají drobné rozdíly.
22
V. LÉČba V KOMUNITNÍCh PODMÍNKÁCh Otázky a odpovědi Klient někdy z různých důvodů není schopen informace zachytit, nebo se jeho stav a účinek léku mění. Úkolem terénních pracovníků je podat co nejvíce informací, které sami znají, a napomáhat získaní dalších informací od kompetentních osob – lékařů, zdravotních sester, lékárníků apod. Důležité informace, jako je název léku, způsob podávání, dávka, častost, žádoucí a nežádoucí účinky apod., by měl podat pacientovi/klientovi především jeho ošetřující psychiatr. O tomtéž by měl lékař informovat i klientovu rodinu, pokud toho není schopen sám nemocný. Povzbuzujte pacienta/klienta, ať se ptá vás i svého psychiatra, kdykoli a znovu. Informace sdělujte, pište, hledejte v důvěryhodných zdrojích (příbalové informace léků, učebnice, internet ap.), tiskněte, napište přehled, kreslete tabulky, vytvořte rozpis podle klientových možností a preferencí. Buďte kreativní!
KDY
OTÁZKA Jak se lék jmenuje? Jaká je jeho účinná látka? Jak silný? Kolik tablet? Jak často? Kdo lék předepsal? Kdo ho má užívat? Kdo může užívání připomenout? V kolik hodin ráno a v kolik večer?
JAK
Před jídlem, po jídle? Tekutiny?
CO
KDO
PROČ Co pro mě lék může znamenat dobrého? S čím mi může pomoci?
Další
Je lék návykový? Nezmění moji osobnost? Mohu pít alkohol? Kolik? Naruší lék moji pozornost, koncentraci? Mohu řídit auto?
OTÁZKY ODPOVĚď (příklad) Seroquel (účinná látka quetiapin) v lékárnách i pod jinými názvy Kventiax, Ketilept, Equeta... 200mg síla (ukažte zřetelně na krabičce) 1-0-2 (znamená 1 tabletu ráno a 2 tabl. večer) Ambulantní psychiatr Vy (pacient), nikoli váš známý z nemocnice Sociální pracovník ano, matka ne Po probuzení v 9 hod., nejpozději v 10h. Večer hodinu před spaním, nejpozději ve 23h Zapijte sklenicí tekutiny, bez ohledu na jídlo. Nepijte grepový džus ani alkohol. Může zmírnit či odstranit bludy a halucinace. Pomůže zlepšit náladu a uspořádat myšlení. Pomůže zlepšit soustředění, a tedy i rozhodování. Sníží nedůvěru k lidem a zlepší tedy kontakt s nimi. Po akutní fázi pomáhá předcházet novému objevení symptomů (relapsu). Lék není návykový a nemění Vaši osobnost. Pití alkoholu se nedoporučuje, ale sklenička piva k jídlu je přijatelná. Lék může zpočátku způsobit mírný útlum; auto byste prozatím řídit neměl vzhledem k tomuto útlumu i vzhledem k tomu, že ještě nezmizely příznaky nemoci.
23
V. LÉČba V KOMUNITNÍCh PODMÍNKÁCh Tip 8 Pomozte pacientovi/klientovi, aby na léky nezapomínal a pravidelně je užíval: rozdělujte léky do dávkovače, odškrtávejte v tabulkách, nastavujte budíky, pište na barevné samolepky, lepte připomínky na zrcadlo, zadávejte do mobilu atd.atd. Co dělat, když se objeví problémy s medikací Hlavním problémem jsou nežádoucí vedlejší účinky. Kdykoli se objeví, je důležité o nich informovat lékaře, který může změnit dávkování, časování nebo i samotnou medikaci (preparát). NĚKTERÉ NEŽÁDOUCÍ VEDLEJŠÍ ÚČINKY ANTIPSYCHOTIK N.Ú. Pohybové Hormonální
Trávicí trakt Metabolické Oběhový systém, srdce Nervové
PROJEVY Svalová ztuhlost, extrapyramidový syndrom Zvýšená hladina prolaktinu
DůSLEDKY Pohybové problémy, třes horních končetin, přešlapování, nápadnost Narušení menstruačního cyklu, sexuální aktivity, schopnosti reprodukce Suchost úst a zácpa; ev. nevolnost, Dyskomfort, nápadnost, užívání průjem. U starších léků slinění projímadel změny chuti k jídlu, přibývání na obezita, cukrovka váze Nízký tlak, zrychlený tep Motání hlavy, až mdloby, pády, úzkost útlum, spavost Apatie, pasivita
Tip 9 Volba medikace: zjednodušeně lze říci, že hlavní (žádoucí) účinky moderních psychofarmak jsou srovnatelné; v čem se liší, jsou jejich nežádoucí účinky. Proto lékař spolu s pacientem volí určité preparáty také s ohledem na to, kterým nežádoucím vedlejším účinkům je třeba se vyhnout. 2. Rehabilitace aneb Jak zjistit celkový stav klienta a co dál Psychiatři při komplexním psychiatrickém vyšetření činí závěry ohledně diagnózy a léčby. Podle Mezinárodní klasifikace nemocí by tento závěr neměl sestávat pouze z názvu nozologické jednotky (choroby), ale i z rámcového zhodnocení funkčního postižení, a má zachytit i tzv.související faktory. Tento způsob se nazývá „Víceosý systém diagnostiky podle MKN 10“ a vypadá takto:
24
V. LÉČba V KOMUNITNÍCh PODMÍNKÁCh Víceosý systém diagnostiky podle MKN 10 Osa I - diagnózy Psychiatrické, somatické a) Péče o vlastní ososbu Stupeň 0 až 5 b) Práce Stupeň 0 až 5 Osa II - postižení c) Rodina a domácnost Stupeň 0 až 5 d) Fungování v širším Stupeň 0 až 5 sociálním kontextu Např. životní události v dětství, vzdělání, rodinné poměry, Osa III – související faktory etnické okolnosti (kulturní odlišnosti, migrace), sociální (bydlení, práce, finance), životní styl ap. Hodnotí se na stupnici 0-5, kde 5 znamená těžké postižení. Celkové postižení je pak dáno součtem uvedených čtyř hodnot vycházejících z WHO/DAS (World Health Organisation Disability Assessment Scale) Je škoda, že lékaři u nás druhou a třetí osu mnohdy opomíjejí, neboť ty mohou být bohatým zdrojem informací i usnadněním komunikace a spolupráce zdravotníků a sociálních služeb v péči o vážněji postižené pacienty. Vy jako pracovníci v sociálních službách můžete toto po lékařích žádat! Máme nicméně k dispozici další užitečné nástroje, které pomáhají detailně zmapovat funkční stav pacienta, tj. nejen jeho postižení, ale i jeho potenciál – jeho třeba skryté možnosti, kapacitu. • CAN (Camberwell Assessment of Needs - Camberwellské šetření potřeb) obsahuje 22 položek a představuje komlexní metodu šetření potřeb vážně duševně nemocných osob. Jeho pomocí je možno měřit postup rehabilitace a jeho užívání ve službách zaměřených na tuto skupinu klientů je již poměrně rozšířeno. • HoNOS (Health of Nation Outcome Scales – Hodnocení zdravotního stavu obyvatelstva) obsahuje 12 položek, které je možno sloučit do 4 sekcí (1. chování, 2. postižení kognitivní a tělesné, 3. symptomy a 4. sociální potíže). Umožňuje hodnocení příznaků duševní nemoci, úrovně sociálních funkcí a zabezpečení službami v oblasti bydlení a činností, a to u lidí se závažnou duševní poruchou. Tento nástroj se u nás prozatím tolik neujal, což je škoda, neboť může pomoci sledovat efektivitu nových sociálních služeb, přičemž efektivitou je míněn vývoj v čase, v jednotlivých položkách HoNOS během rehabilitace. Pozn.: oba dostazníky byly převedeny z angličtiny do české verze a standardizovány na naše prostředí. Lze je zakoupit v Centru pro rozvoj péče o duševní zdraví Praha a zde též případně objednat školicí seminář k používání těchto nástrojů. 25
V. LÉČba V KOMUNITNÍCh PODMÍNKÁCh Při setkání s klientem každopádně vždy vycházejte z jeho momentálního stavu a z odhadu, zda je schopen jen rozhovoru, nebo i projít dotazník. Zvažte, co je cílem vašeho setkání, zda vám jde spíše o navázání kontaktu a budování důvěry s dlouhodobým výhledem, či o faktické informace (které se mnohdy dají zjistit odjinud). Nezapomínejte využít všechny možnosti, ale možná ne všechny naráz: • Rozhovor • Pozorování • Dotazníky, škály • Starší dokumentace • Informace odjinud (rodina, jiné služby) Vlivem medicínského pohledu na pacienta/klienta se v praxi stále výrazně zaměřujeme na jeho postižení, nedostatky, problémy; přitom neméně významné jsou funkce zachované – klientovy schopnosti, dovednosti a praktické možnosti, jeho psychická a faktická vybavenost a odolnost. Prostě nejen „co chybí“, ale i to pozitivní, co je přítomno a je možno s úspěchem využít. Př.: zlomenou nohu je třeba nejdříve fixovat v sádře, aby mohla kost srůst, poté je však nutno využít svalů, pomalu je rozcvičit, posílit a jejich pomocí nohu opět začít zatěžovat – ani ne příliš brzo, ale ani ne příliš pozdě, jinak svalstvo ochabne a šlachy zatuhnou přespříliš. To stvrzují slova paní Marty, 51 let, která trpí rekurentní depresí: Stačí maličkost a začnu myslet na nemocnici, táhne mne to tam; nemocnice je jako droga – najednou máš pocit, že jen TAM se můžeš cítit dobře... a dokonce že jenom TAM budou léky účinkovat. V nemocnici je umělá atmosféra; pak když se vrátíš, máš dojem, že je venku těžko – a to tedy znamená, že jsi ještě špatná psychicky. V nemocnici nebyly žádné starosti a to pak venku chybí – v práci a doma to vypadá tak těžké... (osobní sdělení) Funkční kapacita klienta je dána souhrou jeho dovedností, potřeb a zdrojů. • Dovednosti - schopnost klienta uspokojit vlastní potřeby, nebo si zajistit jejich naplnění pomocí dalších zdrojů (lidí v okolí, institucí, služeb) (př.: klient si neumí dobře nakoupit a uvařit teplé jídlo, ale ví o pečovatelské službě a zajistil si donášku obědů 3x týdně domů) • Potřeby - naplněné (př.: klient má potíže myslet na pravidelné užívání léků, proto mu je chodí denně podávat zdravotní sestra) - nenaplněné (př.: klient nemá vlastní byt ani peníze na něj, přitom si přeje samostatně bydlet a je to i žádoucí z hlediska rehabilitace) - nepřítomné (v určité oblasti nemusí klient vykazovat žádnou potřebu) (př.: klientka si přeje mít partnerský vztah, a skutečně má přítele) 26
V. LÉČba V KOMUNITNÍCh PODMÍNKÁCh • Zdroje - klient sám (př.: jeho vzdělání; zájmy a nadání; jeho byt, finanční toky; jeho motivace ap.) - v okolí klienta (př.: rodina, přátelé, sousedé; úřady a instituce – např. OÚ, ÚP, ČSSZ; zdravotnictví – hlavně praktický lékař a psychiatr; neziskový sektor – denní stacionář, denní centrum, chráněné bydlení, case management ap.; ale i obchod, pošta, knihovna, kostel ap.) Cílem šetření je posoudit individuální zranitelnost a funkční postižení pacienta/klienta, a na základě tohoto šetření vytvořit individuální komlexní plán péče. Snížení zranitelnosti (citlivosti na stres) Posílení odolnosti Snížení negativního vlivu okolí Posílení ochranných faktorů v okolí
• léky, životospráva, edukace, psychoterapie, rehabilitace, resocializace, empowerment („zmocňování“) • rodinná terapie, chráněné prostředí (práce, bydlení), eliminace drog, alkoholu, samoty
V australském šetření zjišťovali výzkumníci, co chtějí pacienti od služeb (O´Halloran, 2001): • informace (o nemoci, o druzích/možnostech léčení, o místních službách), dodané v příhodném čase, citlivě a srozumitelně • praktickou pomoc (s bydlením, penězi a prací) • bezpečnou a efektivní léčbu a zvládání krize • pomoc ve zvládání stigmatu (sociální zotavení) 3. Zvládání krize Krize patří k životu, jsou jeho součástí a potkají čas od času každého. Krize může mít podobu ztráty zaměstnání, propadnutí u zkoušky, nedostatku peněz, rozvodu, či úmrtí blízkého člověka. Pro člověka prožívajícího krizi není snadné uvažovat racionálně a/nebo požádat o pomoc - lidem s duševními problémy pomůže promyslet si možnosti dopředu. Vaším úkolem je s tímto přemýšlením řízeně pomoci. Co je krize? Krize je období velkých těžkostí nebo ohrožení, kterými se člověk cítí zahlcen a neschopen je zvládnout. Pro člověka s duševní poruchou (třeba schizofrenií) může být takovou krizí např. akutní epizoda onemocnění. Jinou krizi mohou znamenat vedlejší účinky medikace, ztráta zaměstnání nebo odebrání invalidního důchodu. 27
V. LÉČba V KOMUNITNÍCh PODMÍNKÁCh Př.: vyzvěte vašeho klienta, aby v několika větách sepsal nebo vyprávěl svůj příběh. Pak ho nechte pojmenovat, co pro něj osobně znamená krize. Koho se krize týká? Krize člověka s duševním onemocněním se může dotýkat mnoha dalších lidí, aniž by si to klient uvědomil. Krize může dopadat na pečovatele, rodinu a přátele, ale i na sousedy, lékaře, psychiatry, sociální pracovníky, lékárníky, policii atd. Jak předcházet krizi Pokuste se ve vhodnou chvíli projít se svým klientem následující body – otázky, které mapují jeho rizikové momenty. Pokud se vám podaří společně rozpoznat a pochopit podstatu jeho krizí, můžete doufat, že dopad budoucích krizí bude menší. Může být rovněž užitečné projít toto schéma s někým z rodiny či pečovatelů. Je-li nemocný klientem více služeb, je důležité seznámit i ostatní kolegy s tímto krizovým plánem. PŘEDKRIZOVÝ PLÁN OTÁZKA Jaká krize se u vás objevuje nejčastěji?
KLIENT OSOBNĚ ........
Co se děje před krizí?
........
Kdo všechno je dotčen krizí? Jak jsou dotčeni?
........ jméno ........ jméno
28
NÁPOVĚDA, PŘÍKLAD Relaps (návrat symptomů), nedostatek peněz, ztráta zaměstnání, vedlejší účinky medikace, začátek tělesného onemocnění, policejní/právní záležitost Předzvěsti krize, varovné příznaky –např. nespavost ukazuje na relaps; nezaplacení nájmu vede k vystěhování; opomenutí návštěvy u doktora vede k chybění léků; psaní dopisů předchází právním opatřením Opomenutí kontroly u lékaře - pečovatel musí změnit plány, aby vás tam odvezl, doktor musí přeobjednat pacienty; relaps naruší vaše studium či práci – s dopadem na spolužáky a kolegy
V. LÉČba V KOMUNITNÍCh PODMÍNKÁCh OTÁZKA Co podle vás by to mohlo zlepšit? A proč?
KLIENT OSOBNĚ NÁPOVĚDA, PŘÍKLAD Vy sám – tím, že víte, koho požádat Lékař upraví medikaci při zhoršení o pomoc: symptomů či nežád.v.ú. Advokát pomůže s právní/policejní věcí. Rodina pomůže s nedostatkem peněz či ztrátou zaměst. Jak lze krizi předcházet? ........ Změnit medikaci či dávku. Proti zapomínání pořídit zápisník či elektronickou připomínku. Soc. prac. pomůže s právní věcí. Stres se redukuje relaxační metodou. Jak lze krizi řešit? ......... Promluvit s doktorem, krizovou linkou, rodinou či přítelem, soc. pracovníkem. Získat info o medikaci, fin. podpoře. Praktická asistence case managera – nouzové ubytování, medikace, jídlo, peníze. Obnovení medikace, úprava dávky. Komu mám zavolat prvnímu, když ........ Např. rodiče, sourozenec, kamarád, potřebuji pomoc? doktor Důležité kontakty v době krize Jméno, telefon Pečovatel, rodinný příslušník, Jméno, telefon lékař, psychiatr, case manager, nemocnice, policie, advokát, další Tip 10 Pozor: plán se musí aktualizovat!!! Pokud vytvoříte předkrizový plan, je dobré sepsat ho na jednu stránku a označit jménem, datem, současnou medikací a nouzovými telefonními čísly. Rovněž je vhodné poznamenat, kde je uložen, kdo má jeho kopie. Je dobré, pokud se na něm shodnou i další zúčastnění, hlavně rodina a lékaři. 4. Psychoterapie Většina osob s vážným duševním onemocněním může mít prospěch z psychoterapie (“povídací terapie”, “talking treatment”). Psychoterapie může probíhat jako - Individuální 29
V. LÉČba V KOMUNITNÍCh PODMÍNKÁCh - Rodinná - Skupinová Cílem je mimo jiné - Zvýšit porozumění nemoci a smyslu symptomů - Sdílení zkušeností - Posilování a podpora zdravých částí osobmosti - Zvyšování kvality života - Posílení sebedůvěry a sebevyjádření - Předcházení relapsu - Snížení rizika vysazení medikace - Pomoc se zvládáním obtěžujících symptomů psychózy - Zlepšování vztahů s rodinou a přáteli - Zvyšování důvěry s rodinou, přáteli a lékaři Využitelnost psychoterapie je výrazně závislá na lokálních možnostech – existujících službách, jejich dopravní dostupnosti a kapacitě. 5. Jak udržet dobrý stav U lidí se schizofrenií je zmírnění symptomů významným cílem, ale je to teprve polovina bitvy. Druhá polovina je zvládání nemoci a udržení zlepšení. Udržení zlepšení představuje lepší kvalitu života a produktivní život. Podívejme se, jak k tomu můžete napomoci. I. Ve vědění je síla Klienti velmi úzkostně prožívají pocit malé kontroly nad vlastním životem. Informace o nemoci a možnostech léčby jim pomáhají ve zvládání nemoci (self-management) a obnovování kontroly. II. Dobrý vztah s lékařem Z dobrého vztahu má prospěch jak pacient, tak lékař. Pomáhá komunikaci a důvěře na obou stranách. Když lékař i pacient mohou oba otevřeně klást otázky a podělit se o problémy, budou lépe rozumět nemoci a potížím. III. Dodržování léčebného plánu Pro kohokoli může být náročné pamatovat na medikaci (pravidelné braní léků) a na kontroly u lékaře. Může k tomu napomoci několik chytrých “triků”; některé z těchto metod zahrnují pomoc druhých lidí, nicméně konečná zodpovědnost patří klientovi samotnému.
30
V. LÉČba V KOMUNITNÍCh PODMÍNKÁCh TIPY A TRIKY pro klienty, JAK PAMATOVAT NA BRANÍ LÉKů CO Lékový kalendář Dávkovač „Párování“ Elektronický budík Deník Rodina Další osoby (soc. pracovník) Domácí péče (home care) Další?
JAK Rozepsané léky odškrtáváte, když jste je vzali Nadávkujete na týden dopředu do krabičky s označenými dny v týdnu. Vidíte, když zapomenete – léky zůstaly. Spojte braní léků s pravidelnými každodenními činnostmi (jídlo, čištění zubů, uléhání ke spánku ap.) Pípnutí připomene, kdy je čas vzít léky (např. mobil) Zapisujete si léky, které jste vzali a kdy Zapojte někoho z rodiny, aby vám braní léků připomínal Váš případový pracovník vám může braní připomínat (většinou dočasně) a pomoci s rozpisem, dávkovačem ap. Zdravotní sestra domácí péče může chodit podávat léky klientovi domů (indikuje praktický lékař) Máte nějaké vlastní strategie, jak nezapomínat na léky?
Tip 11 Nebojte se s klientem hovořit o medikaci, i když jí tolik nerozumíte. (Klient sám možná leccos zná a vysvětlí.) Věnujte čas hovoru o problémech s medikací. Pomozte klientovi zvážit klady a zápory medikace, pro a proti, přínos a rizika. IV. Ve zdravém těle zdravý duch Udržování dobrého fyzického stavu je důležité pro každého. U lidí se schizofrenií ale bývá někdy přehlíženo, pozornost se zaměřuje na duševní onemocnění. Zanedbávání tělesného zdraví vede k dalším zdravotním problémům, jako je vysoký krevní tlak, nadváha až obezita, cukrovka (diabetes mellitus), kožní vyrážky, zubní kaz a záněty dásní, kašel a infekce dýchacích cest, u žen navíc gynekologické potíže. Otázky tělesného zdraví a osobní hygieny jsou značně intimní, mohou být spojeny se studem a pocitem zahanbení; je třeba je otevírat s citem a respektem k soukromí, zvyklostem klienta, jeho možnostem (vč. finančních), jeho zkušenostem, bývalé výchově apod. (např. kdo vyrůstal v nouzi, není zvyklý se často koupat). Můžete zkusit doporučit příjemné aktivity: holič a kadeřník, pedikůra, sprcha, čisté oblečení ap. Poté lze navázat doporučením návštěvy u lékaře – praktického, později zubního a ev. gynekologa. Návštěvu pokud možno dopředu domluvte, sjednejte termín a klienta doprovoďte. Myslete též na možnosti přiměřené fyzické aktivity: výlety, cvičení dle preferencí klientů, pohybové a taneční kurzy, míčové hry, cyklistika, nordic walking. Řadu podobných aktivit organizují neziskové organizace, charity apod.; pokud nejde o kurz přímo pro lidi s dušev31
V. LÉČba V KOMUNITNÍCh PODMÍNKÁCh ním onemocněním, tím lépe – přispívá pak k začlenění a destigmatizaci. Speciálně pro lidi s psychózami byl vytvořen Program pro dobré zdraví, který spojuje informace o zdravém životním stylu, cvičení, zdravé vaření a prvky podpůrné skupiny. V. Medikace – brát, či nebrat léky? Dlouhodobé braní léků je zatěžující pro kohokoli. Proto lidé s chronickými nemocemi mají tendenci léky vynechávat a nedodržovat doporučenou léčbu. Častým omylem je domněnka, že tento přístup se týká pouze psychiatrických pacientů, opak je však pravdou: podle výzkumů jen zhruba 1/3 všech chronicky nemocných dodržuje léčbu podle doporučení lékařů, druhá třetina se řídí doporučením částečně a nepřesně a léky zapomíná a vynechává, a třetí třetina léčbu nedodržuje vůbec, předčasně ji ukončuje nebo vysloveně porušuje. U lidí se schizofrenií není vzácné, že si chtějí udělat v medikaci přestávku či úplně přestat. Někdy se to děje po 2-3 letech souvislého braní léků. Ačkoliv přerušení medikace většinou nedoporučujeme, je důležité zjistit důvody klienta k takovému kroku. Můžete slyšet např. tyto odpovědi: • Potíže už jsou pryč, už se necítím nemocen, zotavil jsem se • Nikdy jsem nebyl nemocen, a tak nepotřebuji žádnou léčbu • Moje léky mají nežádoucí účinky • Můj lékař má na mě 10 minut, jen mi dá předpis, nestihnu s ním mluvit • Nemohu si léky finančně dovolit • Můj doktor jen opakuje, že je musím brát, nechce se mnou vůbec diskutovat • Nevím, jak mám správně léky užívat, je to moc složité • Každý mi říká něco jiného – užívat, neužívat, brat ráno, brát večer – nejsem si jist, čím se řídit • Po lécích nemůžu mít sex • Nepotřebuji léky, potřebuji psychoterapii • Moje rodina mě nutí léky brát, ale já nejsem malé dítě • Vždycky propásnu kontrolu u doktora a nový předpis • Můj rehabilitační plán je složitý a matoucí • Mému psychiatrovi je jedno, jestli léky beru nebo ne • Chci chodit do práce/ do školy/ starat se o dítě, proto nemůžu brát léky, které mě tlumí • Jiné důvody VI. Předcházení relapsu Relaps – znovuobjevení symptomů, nová ataka či fáze nemoci - se může rozvíjet pozvolna. Symptomy mohou být zpočátku slabé a klient je nemusí považovat za známku relapsu. Známé rizikové faktory relapsu jsou: • Stres • Alkohol a/nebo drogy • Tělesné onemocnění 32
V. LÉČba V KOMUNITNÍCh PODMÍNKÁCh Je velmi žádoucí mít zmapovány tzv. časné varovné příznaky - signály, které mohou předznamenávat zhoršení stavu. Některé se mohou při nových fázích nemoci opakovat, jiné mohou být velmi odlišné. Zaměřte se např. na tyto příznaky a s klientem je sepište: ČASNÉ VAROVNÉ PŘÍZNAKY OBLAST SPÁNEK SOUSTŘEDĚNÍ NEKLID KONTAKT S LIDMI HLASY NÁLADA ENERGIE BĚŽNÉ FUNGOVÁNÍ NEOBVYKLÉ PROŽITKY JINÉ
PROJEVY Problémy se spánkem: spí více nebo méně, spí ve dne místo v noci ap. Ztráta koncentrace, roztěkanost. Nerozhodnost. Vnitřní napětí, nucení k pohybu, podrážděnost Vyhýbání se lidem, řidčeji vyhledávání lidí Slyšení nových či odlišných hlasů (halucinací) Změny směrem nahoru či dolů: úzkost, skleslost. Rozjařenost. Zlost, hněvivost. Ztráta zájmů a energie, únava, apatie. Nebo opak - zrychlení, odbržděnost. Zhoršené zvládání běžných každodenních aktivit a úkolů: domácnost, péče o sebe, nákupy, úklid, studium, zaměstnání aj. pocit, že ovlivňuje/je ovlivňován okolím, jiný smysl dění, vztahovačnost, podezřívavost ap. Individuálně typický příznak
Tip 12 Má klient vyzkoušené přístupy, které zabírají? Např. metody zvládání stresu, úpravu medikace, pracovní neschopnost? Dočasný pobyt mimo prostředí, kde má konflikty? Pokuste se zbrzdit zhoršení stavu a předejít relapsu. Program ITAREPS Jedná se o sledování časných varovných příznaků pomocí moderních technologií. Program byl vyvinut MUDr. Filipem Španielem z Psychiatrického centra Praha a podle dosavadního šetření má velký efekt v předcházení relapsu a hospitalizaci. Je vhodný spíše pro mladší klienty, kteří jsou zběhlí v používání mobilního telefonu. Princip je jednoduchý: jednou týdně klient pošle pomocí sms několik čísel, která znamenají odpověď na 10 bodový dotazníček mapující časné varovné příznaky. Otázky jsou stále stejné, klient se je rychle naučí a snadno oškáluje. Stejným postupem napíše druhou sms nezávisle i někdo z rodinných příslušníků, kdo hodnotí varovné příznaky pohledem zvenčí. Tyto dvě sms jsou odeslány do centrály programu, v němž počítač porovná číselné hodnoty z předchozího týdne se současnými; pokud zjistí zhoršení, odešle e-mailem automatické upozornění ošetřujícímu psychiatrovi. Lékař pacientovi co nejdříve zavolá, aby zjistil podrobnosti a ev. upravil medikaci. 33
V. LÉČba V KOMUNITNÍCh PODMÍNKÁCh Můžete klienty informovat o této možnosti a pomoci jim případně s psychiatrem vyjednat zařazení do programu ITAREPS. Pokud to není z nějakého důvodu možné, improvizujte: klient si např. může zaznaménavat hodnoty do kalendáře a vy můžete vývoj společně sledovat.
34
VI. PRÁCE s RODINOU VI. PRÁCE S RODINOU (Mgr. Barbora Wenigová) V této kapitole bych ráda poděkovala příbuzným duševně nemocných za jejich vstřícnost, se kterou s námi profesionály sdílejí svoje zkušenosti, a pomáhají nám tak lépe pochopit břímě, které nesou. Dopad nemoci na rodiny Rodina psychiatrického pacienta má důležitou roli v procesu jeho uzdravování. Nemoc, zvláště dlouhotrvající, znamená pro celou rodinu zátěž psychickou, sociální i finanční. Během historie se role rodiny měnila. Její původně centrální pozice v péči o nemocného člena se v minulém století dostala do pozadí a zodpovědnost postupně přebrala zdravotnická a sociální zařízení. V posledních desetiletích dochází k renesanci rodin. Důvodem je nesplněné očekávání a v důsledku toho zklamání z institucí a potvrzení nepostradatelnosti rodiny v procesu léčby. Je prokázáno, že se ani přes změny sociální struktury nesnižuje ochota pomoci nemocnému členu rodiny, jen se mění možnosti v poskytování péče. Faktory, které ovlivňují zvládání nemoci, jsou: - velikost rodiny - role nemocného člena - závažnost onemocnění - prognóza - délka a trvání nemoci - náhlost objevení se nemoci - výskyt komplikací - komunikace v rodině - způsoby zvládání obtíží v rodině Reakce na vyskytnutí se nemoci v rodině probíhá ve fázích. První je fáze popření, tedy odmítání faktu nemoci. Pak přichází druhá fáze hněvu a agrese, kdy je snaha zmoci a změnit věci silou a vůlí. To je přechod k poslední, třetí fázi, a tou je smíření, kdy se členové rodiny postupně adaptují na nemoc a její důsledky. Psychiatrická nemoc má oproti fyzické nemoci dvě velké nevýhody. Za prvé většinou není lehké ji včas diagnostikovat a léčit a ani potom předvídat její průběh a za druhé je opředena mnoha mýty a negativními předsudky lidí, jinak řečeno stigmatem, který vzniká především v důsledku neporozumění duševní nemoci. Zde uvádíme příklady možných reakcí příbuzných na duševní nemoc: Ztráta: Náš syn se dobře učil, představovali jsme si, že půjde na vysokou školu… Zármutek: Máme pocit, jako by nám syna někdo vyměnil, jako bychom ho ztratili… Zlost: Nedá se s ním mluvit. Zavírá se před námi a my nevíme, co se děje… 35
VI. PRÁCE s RODINOU Smutek: Někdy si sednu doma sama, když jsou všichni pryč. A jen pláču… Izolace: Už skoro s nikým nemluvím. Bojím se, že přátelé ani kolegové by to nepochopili… Zmatek: Nerozumíme, co se děje. Každý nám říká něco jiného… Zahlcení problémem: Už v podstatě na nic jiného nemyslím. O ničem jiném už doma nemluvíme… Nespavost: Od určité doby, co má dcera potíže, nemohu spát. Spím jen několik hodin denně… Rozpory s partnerem: Můj manžel je stále v práci. Nechce o problémech slyšet. Nechápe to… Popírání: Dcera přišla z nemocnice, a teď chci, aby nastoupila do školy. Byla to jen přechodná obtíž, vše bude zase dobré… Obviňování: Kdyby se manželka nechtěla rozvést, a nebyly doma hádky, syn by neměl tyto potíže… Finanční zátěž: Syn nedostudoval. Teď se stydí jít si říct o podporu. Živím ho a podporuji. Jak dlou ho?… Pocity viny: Vím, říkali mi, že to není má vina. Ale stejně to budu vždy cítit. Jsou ve mně pochyby, co jsem jako matka udělala špatně… Změna: Celý život jsme žili navyklým způsobem. Nyní je všechno naruby. Nevíme, co bude dál… Z výše uvedeného vyplývá, že psychiatrické onemocnění dopadá na celou rodinu, nejen na postiženého jedince. To je důvod, proč je potřeba zahrnovat příbuzné do terapie. Jedna zahraniční studie například uvádí, že po pětiletém soužití (každý den kontakt více než pět hodin) s těžče psychicky nemocným mají členové rodiny příznaky klinické deprese. Problém je v tom, že málokterý rodič rozpozná svůj stav a přijde si říci o pomoc sama sobě (nikoliv nemocnému dítěti či rodiči). Vliv rodin na nemoc Rodinná terapie vznikala v padesátých letech v důsledku snahy vysvětlit vznik schizofrenie. Studie z tohoto období jsou interpretovány tak, že obviňují rodiče a zejména matky z toho, že svým chováním přispívají ke vzniku nemoci. Tyto teorie jsou už dávno přežité. Nicméně autoři z oněch dob přispěli ke zkoumání komunikace v rodinách a jejímu vlivu na průběh psychiatrických nemocí. V šedesátých letech bylo u mnoha schizofrenních pacientů vysledováno, že se zhoršuje jejich psychický stav po propuštění z nemocnic do domácího prostředí. Zjistilo se, že se tak děje v důsledku nedobré atmosféry v rodině. V komunikaci rodičů s nemocným synem nebo dcerou se objevovaly dva jevy: nadměrné opečovávání a kritika. Nadměrné opečovávání je první reakcí na chování nemocného člena a může vypadat například takto: „Sám si čaj neudělá, tak mu ho vždy po krátkém váhání udělám sama…“, „Neumí si sama poradit, tak řeknu, co má dělat…“. Snaha pomoci je správná, ale musí se zachovat prostor pro rekonvalescenci svých schopností a nacházení vlastních zdrojů. 36
VI. PRÁCE s RODINOU Nadměrná péče je vystřídána neadekvátně vysokou mírou kritičnosti, vztahující se zejména k paci- entově neschopnosti zapojit se zpět do aktivního života. „Musím ho do všeho strkat. Štve mě…“ nebo „Mám vztek, když ho vidím zase ležet…“. Hněv (i když to tak nevypadá) je znamením toho, že se rodiče začínají adaptovat na fakt nemoci. I kritika je užitečná a může pomoci „postrčit“ nemocného k činnosti, ale pokud je jí příliš, může působit opačně a způsobovat strach a nechuť. Přemíra podobných výroků stupňuje stres v rodině a vede k znovuobjevení příznaků nemoci neboli relapsu. V rodinách, kde je vysoká hladina těchto vyjadřovaných emocí, je až dvakrát vyšší počet relapsů duševní choroby (!). Obecně lze říci, že je velmi těžké odhadnout kdy pomáhat a kdy už nepomáhat a nechat řešení na nemocném členu rodiny. To je také jeden z nejfrekventovanějších dotazů na skupinách pro rodiče. Co rodiny chtějí slyšet? Z mnohaleté zkušenosti můžeme říci, že příbuzní psychiatrických pacientů chtějí informace o nemoci (příčiny vzniku, léčba, prognóza atd.), chtějí vědět, kam se mohou obrátit v případech krize a oceňují výměnu zkušeností s lidmi podobného osudu. Z psychoedukativních skupin pro příbuzné vybíráme z nejčastějších otázek a problémů a dáváme stručnou odpověď. • Nemoc nebo povahový rys? Negativní symptomy NE: kritika a hněv NE: přílišná ochrana ANO: pravidla a domluva Samotný nemocný i jeho příbuzní vědí, že problémem nejsou jen pozitivní příznaky, ale také méně zjevné příznaky negativní. Ztráta zájmu a chutě do činnosti, poruchy koncentrace pozornosti, ztráta vůle se po delší době projeví na kvalitě života – člověk je bez kontaktů s ostatními lidmi, leží v posteli, nechodí do školy ani do práce, má problém se zvládáním základních nároků, včetně hygieny. Pro příbuzné je tato situace těžce pochopitelná a akceptovatelná. Je to stále ještě nemoc, nebo jen lenost? Nemůže to překonat, nebo nám to dělá schválně? Efektivní reakcí nebývá přílišná kritika a konflikty ani přílišná ochrana a přebírání zodpovědnosti za nemocného. Jediné možné je zhodnotit možnosti nemocného, naplánovat činnost a stanovit pravidla dodržování učiněných domluv. Obecně platí, že argumentace přináší své plody, zejména je-li vedena v klidné atmosféře. Ve zhodnocování nároků i domluvách může pomoci neutrální a odborné zázemí u lékaře nebo rodinného terapeuta. • Jak reagovat na nezvyklé projevy? NE: logická argumentace NE: souhlas ANO: emoční účast 37
VI. PRÁCE s RODINOU Tento dotaz se týká bludného přesvědčení a z něj vyplývajících výroků. Pokud nemocný mluví o tom, že díky němu bylo zemětřesení nebo může způsobit katastrofu jinému člověku, není dobré přisvědčovat ani bludy vyvracet logickými argumenty. Oboje by mohlo zvýšit úzkost a přivodit zhoršení psychického stavu. Co potřebuje člověk v této situaci je především uklidnění a pochopení. I když nemůžeme pochopit obsah projeveného, můžeme sdílet jeho pocity. Můžeme v tomto případě říci, že chápeme, jak musí být těžké cítit zodpovědnost za celý svět apod. • Jak zacházet s léky? Vedlejší účinky (nástup, projevy). Mechanismus účinku. Odmítání léků. Psychiatrické léky mají mimo hlavní účinek také vedlejší, nežádoucí účinky. Patří mezi ně svalová ztuhlost a křeče, přešlapování v důsledku vnitřního napětí, samovolné pohyby, poruchy menstruace a také apatie, ospalost. Po některých lécích může být váhový přírůstek. Je dobré vědět, jaký dopad farmakoterapie na chování a prožívání očekávat. Žádoucí účinek přichází u každého léku za jinak dlouhou dobu a také doba odeznívání po vysazení může být rozličná. Z důvodu výskytu zmiňovaných vedlejších účinků se často stává (zvláště na začátku léčby), že pacienti lék vysadí bez konzultace s lékařem. Pro tento případ je nutné informovat ošetřujícího psychiatra. • Kdy je nutná hospitalizace? Někdy ANO. Nedobrovolný vstup. Průběh hospitalizace (návštěvy). V případech výrazného zhoršení stavu nebo ohrožování sebe či svého okolí je nutná hospitalizace na psychiatrickém oddělení nemocnice nebo (je-li nutno) psychiatrické léčebně. Délka hospitalizace by měla být adekvátní stavu pacienta, pokud možno co nejkratší. Na ni by měla navazovat ambulantní péče ve spolupráci s „komunitními“ službami (denní stacionáře, chráněné dílny, krizová centra atd.) plánovaná podle potřeb pacienta. Pokud se člověk nechce podrobit léčbě, je potřeba ho hospitalizovat nedobrovolně, což je nutno učinit s ohledem na veškerá lidská práva. • Jak se zachovat při sebevražedném jednání? Nepodceňovat. Rychlá pomoc (lékař, telefonická linka, pohotovost). (Viz kapitola Zvládání krize) • Jak zabránit relapsu? Umět rozpoznat varovné příznaky relapsu (obecné i individuální) Včasná odborná pomoc Varovné příznaky mohou být obecné nebo individuální. Mezi obecné patří například: - Nespavost. 38
VI. PRÁCE s RODINOU - Neklid. - Podrážděnost. - Izolování se. - Změna nálady. - Nesoustředěnost. - Zhoršení paměti a pozornosti. - Ztráta zájmu o okolí. - Nechutenství atd. - Individuální varovný příznak je takový, který je typický spíše jen pro jednoho člověka. • Jakou péči poskytovat nemocnému? Zodpovědnost a péče. Předávání zodpovědnosti. Samostatnost, separace. NE: obětování se NE: nepřiměřené nároky V době objevení psychických potíží, nástupu nemoci, akutní fáze a v prvních měsících léčby je potřeba zvýšené péče ze strany rodiny a převzetí některých úkolů za nemocného. Postupně (podle průběhu nemoci) je dobré postupně zvyšovat nároky. Cílem každého kompletního zotavení je co největší schopnost postarat se sama o sebe a žít kvalitním životem, třeba i s nemocí. • Kde najít porozumění? Existují různé druhy práce s rodinami duševně nemocných. Jednou z nich jsou psychoedukativní sku- piny pro skupinu cca 10 – 15 rodinných příslušníků a pacientů (nebo pro obě skupiny zvlášť). Skupiny jsou zaměřeny především na poskytování užitečných informací o nemoci a diskuzi. Témata skupin jsou vybrána vždy na jednu skupinu a mohou být: - Definice duševních poruch (diagnostika, výskyt). - Průběh duševní poruchy. - Příznaky duševních poruch. - Léčba I. – Farmakoterapie. - Léčba II. – Psychosociální léčba. - Prevence relapsu. - Nemoc, nebo povahový rys – jak to mohu rozpoznat?. - Zvládání krizových stavů. - Komunikace v rodině (jak správně komunikovat s nemocným). Skupiny většinou probíhají tak, že na začátku je přednáška na dané téma. Uvedeme příklad, kdy je tématem skupiny „Příznaky duševních poruch“ – odborníci mají přednášku o pozitivních, negativních a kognitivních příznacích. Po přednášce ti rodiče, kteří chtějí, popisují vlastní zkušenost na dané téma – matka s otcem si například stěžují na to, že jejich 23letý syn, který se před měsícem vrátil z hospitalizace 39
VI. PRÁCE s RODINOU (po první atace psychózy), je stále unavený a skoro celý den proleží v posteli. Oni nepozorují už žádné příznaky akutní nemoci a chtějí, aby se vrátil do školy, nebo hrozí, že zmešká zkouškové období. Na řadu přichází reakce ostatních rodičů ve skupině – po svých zkušenostech vědí, že nepomohla kritika ani logická argumentace, které byly spíše zdrojem hádek a odporu nemocného. Je dobré mírnit vlastní očekávání, že vše se synem půjde stejně jako dříve. Nemoc neskončila vymizením pozitivních příznaků. Diskuzi pomohou uzavřít odborníci – nezájem a malá aktivita mohou být negativní příznaky, které je potřeba vnímat jako součást nemoci. Po tak krátké době (jeden měsíc) je dobré snížit očekávání a nezhoršovat stres. Je potřeba myslet také na nežádoucí účinky léků, které mohou tlumit aktivitu. Na závěr jsou zopakovány nejdůležitější informace z přednášky. Svépomocné skupiny rodičů Další výraznou pomocí se zvládáním duševní nemoci jsou svépomocné skupiny rodičů, které se začaly v České republice zakládat před 10 – 15 lety a jsou zejména vedeny samotnými rodiči jako klubové skupiny příbuzných. Hlavní význam příbuzenských aktivit spočívá v: - Výměna informací, zkušeností. - Podpora. - Řešení konkrétních problémových situací. Skupiny v západních zemích mají za sebou i 30leté fungování a díky větší vyspělosti a vlivu jsou zaměřeny ještě na tyto důležité aktivity: - Obhajoba práv pacientů a příbuzných. - Destigmatizační činnost. Dlužno říci, že i naše celonárodní organizace příbuzných duševně nemocných Sympathea o. p. s. již působí v tomto duchu v českém i mezinárodním prostředí. Zde uvádíme některé druhy problémů, se kterými se rodiče duševně nemocných obraceli v rámci její poradny. Příklad 1: Otec a matka mají 30letou dceru Janu, která je již od svých 16 let léčena na psychiatrii. Její diagnóza je schizofrenie. Dcera žije s rodiči v jednom bytě a podle nich není soběstačná a nemůže žít sama. Má invalidní důchod, občas dochází na terapii a do chráněné dílny. Rodiče jsou ochotni jí intenzivně pomáhat, ale v poslední době je dcera trápí tím, že už dál odmítá chodit na terapii i do chráněné práce. Nechce nic dělat ani doma, stěžuje si, že jí není dobře, ale zároveň nechce nikam jít pro pomoc. Jana říká, že rodiče ji musí živit a starat se o ni. Oni jsou staří, bojí se, co s ní bude v budoucnu, když nemá reálnou představu o své nemoci a sama se neuživí. Doma jsou čím dál intenzivnější 40
VI. PRÁCE s RODINOU konflikty, kdy rodiče většinou ustoupí. V poslední době musí ustupovat i před některými bizarními požadavky své dcery (opakování několikrát jednoho slova, hromadění nepotřebných věcí v bytě atd.). Nevědí si rady, nakolik jí ustoupit, protože jim je jí líto, a nakolik nepodléhat tlaku z její strany. Rodiče potřebují vědět, jak mohou pomoci své dceři a jak na ni reagovat. Příklad 2: Přicházejí dvě dcery Eva a Petra (22 a 26 let), jejichž matka se rok léčí pro bipolární poruchu. V sou- časné době dochází jedenkrát měsíčně k ambulantnímu psychiatrovi. Přestala pracovat a čím dál víc se uzavírá před okolním světem. Do práce matka nechodí, po třech neúspěšných pokusech to vzdala, i když v práci jí dávají možnost se vrátit. Pracovala jako účetní ve firmě 15 let a byla velmi oceňována za svou pracovitost. Dcerám si často stěžuje, že ji nebaví život, že vše ztratila, nemá, co by ji těšilo, a je bez přátel. Obě se snaží matce vyhovět a nabízejí různé aktivity, kde trávit čas, i se samy nabízejí, že s ní někam půjdou. Vždy když se na něčem domluví, tak to matka na poslední chvíli zruší nebo se pak zapírá. Tlak ze strany dcer se zvyšuje, přestává mít trpělivost. Snažily se oslovit psychiatra, ale tomu matka říká, že je vše v pořádku, a tak on problém nevnímá. Dnešní situace je taková, že matka se s dcerami skoro přestala kontaktovat. Její izolace je čím dál větší. Zdá se, že dcery se naplno psychicky věnují své matce a tomu, jak jí pomoci. Chtějí vědět, zda mají dál nabízet pomoc. Příklad 3: Telefonicky se kontaktuje a posléze osobně přichází matka, která má syna hospitalizovaného na psychiatrickém oddělení nemocnice. Synovi je 23 let a hospitalizován je poprvé. Diagnózou si matka není jistá, ale zřejmě se jedná psychotický stav. Syn začal slyšet hlasy, stáhl se do svého pokoje a z něj nevycházel. Nakonec mu bylo psychicky tak špatně, že si sám došel na krizové centrum. Odsud utekl po třech dnech, a po týdnu doma se nechal bez velkých protestů rodiči odvézt na kliniku. Když ho navštěvují, tak se chová klidně, úzkosti i hlasy ustoupily, ale cítí se stále „divně“ a jeví se odevzdaně. Chce domů, matce volá každý den. Ona potřebuje orientaci v systému psychiatrické péče. Chce vědět, co ji může čekat po propuštění. Je léčba na konci, nebo na začátku? Co je čeká? Rodinná terapie Zvláštním druhem práce s rodinou je rodinná terapie. Dnes se s ní setkáme spíše v soukromých praxích, ale jsem přesvědčena, že má patřit k běžné nabídce každé větší psychiatrické služby. Rodinná terapie se doporučuje zejména tam, kde je potřeba intenzivnější práce a podpory rodinného systému v důsledku horšího průběhu nemoci, důležitých změn u nemocného (například nástup do práce), náročné rodinné situace (separace, rozvod rodičů, rodič samoživitel atd.). Faktory ovlivňující průběh nemoci jsme popsali výše.
41
VI. PRÁCE s RODINOU Obecně lze vyjmenovat tyto kroky, jak pomoci rodinám duševně nemocných: • Informace o nemoci a léčbě. • Zapojení do léčby. • Sejmutí pocitů viny. • Pomoc v konkrétních situacích. Časné psychiatrické stavy a proč se rodiny bojí si říci o pomoc Odborníci si často kladou otázku, proč rodiče přicházejí s prosbou o pomoc teprve po roce nebo roce a půl, kdy se objevily první příznaky. Se znalostí prevence relapsu a vztahu časné terapie a pozdější lepší prognózy se tato otázka může změnit až v obviňování rodičů, že nepřišli včas. Důležité je vědět: 1) systém péče v České republice nenabízí optimální služby k časným záchytům jako v zemích s vyspělou psychiatrickou péčí (není dostatek krizových center, neexistují mobilní týmy, praktičtí lékaři nejsou zapojováni do prevence relapsu atd.), takže ohrožený jedinec může navštívit 5 až 10 institucí, než se mu dostane adekvátní péče u specialisty. 2) je potřeba respektovat jiné, především emoční důvody, které způsobují, že rodiny odmítají pomoc. Připomeňme si některé z nich: 1. Víra, že jde o přechodnou fázi. „Věděli jsme, že dlouhou dobu není něco v pořádku. Říkali jsme si, že to pomine, když počkáme a že všechno bude zase dobré“. 2. Neschopnost rozlišit mezi psychicky neadekvátním chováním a normálním adolescentním chováním. „Náš syn začal říkat a dělat podivné věci, ale když jsme to říkali jiným rodinám, tak jsme zjistili, že jejich synové a dcery v tomhle věku se chovají stejně nezvyklým způsobem“. 3. Strach, co se mohou dozvědět. „Je to, jako když máte problémy se zdravím, a víte, že byste se měli nechat vyšetřit. My se ale bojíme, že nám mohou říci něco špatného.“ 4. Stigma psychiatrických pacientů. „Kdyby se jednalo o něco fyzického, tak bychom vyhledali pomoc dříve, ale takhle nechceme připustit, že by mohl někdo v naší rodině onemocnět duševní chorobou“. Mýty a fakta o schizofrenii Mezi lidmi existuje mnoho mýtů a předsudků o schizofrenii. Toto slovo je často spojeno se strachem i zvědavostí. Je opředeno fantaziemi již z dob minulých. Dříve se například věřilo, že duševně nemocní jsou posedlí ďáblem a zlou magií. Dnes se můžeme této pověře pousmát, ale i v 21. století existují představy, které stejně jako v minulosti staví lidí s psychiatrickou diagnózou mimo společnost. 42
VI. PRÁCE s RODINOU Vybrali jsme jen některé z nich: • Schizofrenie znamená rozpolcenou či mnohočetnou osobnost. • Za tuto nemoc jsou vinni rodiče. • Schizofrenní pacienti jsou agresivní. • Se schizofrenními lidmi se nedá mluvit rozumně. • Schizofrenní lidé by se měli zavírat do nemocnic, léčeben. • Za schizofrenní lidi musí vždy nést zodpovědnost někdo jiný. • Schizofrenie je nevyléčitelná. • Schizofrenní lidé jsou hloupí či retardovaní. Fakta: - Schizofrenie znamená rozpolcenou či mnohočetnou osobnost. Pojem schizofrenie pochází z řeckého jazyka a v překladu to jsou skutečně dvě slova: „rozdělení“ a „duše“. To však znamená dezintegraci myšlení a emocí, NIKOLI rozdělení člověka do dvou či více osobností. - Za tuto nemoc jsou vinni rodiče. Pravdou je, že v rodinách s duševně nemocným člověkem je možno vysledovat některé potíže v komunikaci. NENÍ to ale příčinou nemoci. O jejím vzniku existuje mnoho hypotéz, naprostá většina z nich však předpokládá nutnost spolupůsobení biologických, psychologických a sociálních faktorů. - Schizofrenní pacienti jsou agresivní. Schizofrenní pacienti jsou spojováni více než často s agresivním chováním a násilnými činy. Toto se děje hlavně vinou médií, které obvykle ukazují lidi trpící schizofrenií jen ve velmi negativním světle – informují o spáchaných bizarních násilnostech a neopomenou zdůraznit diagnózu. Pravdou je, že se takové činy vyskytly a vyskytují, že lidé se schizofrenií jsou schopni agresivního jednání – ALE NE více než ostatní. Je prokázáno, že se na celkovém výskytu násilí ve společnosti schizofrenní pacienti podílí pouze 1 až 2 procenty. Za zmínku stojí, že v klinické praxi se u pacientů častěji než s násilím vůči druhým, setkáváme s násilím vůči sobě samým. - Se schizofrenními lidmi se nedá mluvit rozumně. Psychotičtí pacienti jsou nevypočitatelní, nesrozumitelní, divní a říkají veskrze nesmysly. Takto se uvažuje o schizofrenních pacientech. ANO, existuje fáze onemocnění, kdy jsou přítomny poruchy myšlení a vnímání. Lidé jsou pod vlivem bludů a mohou mluvit a jednat nesrozumitelně. Kontakt s nimi je v tuto dobu obtížný, protože zároveň nemají velký náhled na své obtíže - ALE tato epizoda netrvá příliš dlouho (průměrně několik týdnů) a mimo tyto tzv. akutní fáze je člověk schopen normálního rozumného kontaktu. Může a chce většinou rozhodovat o svém životě i o léčbě. Podpora pocitu zodpovědnosti za svůj osud naopak zvyšuje pravděpodobnost dobrého výsledku léčby. 43
VI. PRÁCE s RODINOU - Schizofrenní lidé jsou hloupí či retardovaní. Vzhledem k některým příznakům nemoci a jejich projevům v chování se může někdy zdát, že za těmito projevy nemocného je snížená inteligence. Média nezřídka zaměňují lidi s psychózou s lidmi mentálně retardovanými - NENÍ to však totéž. Mentální retardace postihuje lidi na všech možných úrovních inteligen ce. Psychózy sice způsobují různě závažné problémy a poškození kognitivních funkcí (pozornost, paměť ), ale ty neovlivňují hodnotu celkové inteligence. - Schizofrenní lidé by měli být zavřeni v nemocnicích, léčebnách. V akutní fázi nemoci je velmi důležité podání léků a někdy také hospitalizace. Po odeznění akutních příznaků je však žádoucí, aby se tito lidé vraceli do svého prostředí. V této fázi mají potíže v kontaktu s ostatními lidmi (strachy, pocity méněcennosti atd.), ty se však dlouhodobým pobytem v léčebnách mimo společnost nezlepší, ba naopak. Mnoho z nich může žít v normálním prostředí, starat se o sebe a fungovat ve společnosti. Navíc se stále častěji ukazuje, že se léčba i akutních psychóz může obejít bez hospitalizace, pouze v ambulantních podmínkách. Efektivní jsou taky různá komunitní (mimoléčebenská) zařízení a služby jako chráněné bydlení či zaměstnání, která k návratu do normálního života pomáhají. - Schizofrenie je nevyléčitelná. Schizofrenie je dlouhodobé onemocnění projevující se i v opakovaných epizodách, jehož léčba může trvat od měsíců po roky. Pravdou je, že někteří lidé prožijí tolik epizod během svého života, že je nemoc trvale poškodí. NENÍ však pravda, že KAŽDÝ, kdo onemocní psychózou, je nevyléčitelný. Odborná literatura uvádí, že 20 – 25 procent lidí potká jen jedna epizoda psychózy bez dalších následků, 32 procent prožije více epizod se žádným nebo minimálním poškozením sociálního fungování. Na druhou stranu u 40 procent dochází s každou další epizodou k většímu poškození v sociálním a psychologickém fungování. - Za schizofrenní lidi musí vždy nést zodpovědnost někdo jiný. Je pravdou, že mnoho z těchto lidí má potíže navrátit se do škol či zaměstnání a převzít zodpovědnost za své aktivity. NENÍ to ale jev obecný ani neměnný. Potíže mohou být výraznější například po akutní fázi, při výrazných symptomech nemoci, ve vypjatých stresových situacích. Problémy se zodpovědností, prací či studiem však mají i lidé bez psychotických obtíží. Ve fázi remise je mnoho pacientů schopno postupně vykonávat pracovní činnost a přebírat zodpovědnost. Podaří-li se to, pak tato sociální integrace výrazně napomáhá k celkovému uzdravení. Jak vzniká stigma? Stigma je možná to nejtěžší, co nemoc přináší. Je všudypřítomné, dlouhodobé. Etymologicky se výraz „stigma“ odvíjí z řečtiny a vystihuje výraz „vypálené znamení“. 44
VI. PRÁCE s RODINOU Duševní nemoc je ve společnosti označení, jakási nálepka, kterou postižený „nosí“ často celoživotně. Je to poškození pověsti, jména člověka. To co je pro každého z nás důležité, to, co stavíme celý život, je náhle přetrženo diagnózou duševní nemoci. Se stigmatem je spojen pocit hanby a strach z posměchu. To může způsobit i fakt, že se lidé bojí vyhledávat odbornou psychologickou pomoc, když cítí znovu problémy. Stigma je mnohdy příčinou neschopnosti najít si práci či nastoupit do školy, příčinou užívání drog, bezdomovectví, sociální separace a dlouhodobých pobytů v léčebnách. Negativní vliv je tak velký, že se někdy mluví o „druhém onemocnění“, které se může následkem stigmatizace vyvinout. Co je příčinou vzniku stigmatu? Mýty, nepochopení a ignorace faktů se snoubí s minimálním skutečným kontaktem s lidmi se schizofrenií, vše násobeno přirozeným strachem z neznámého a z nemocí. To je základním vzorcem pro jev nazývaný stigma. Jak bojovat se stigmatem? Nejefektivnější pomocí jsou - informace & edukace - kontakt s člověkem s psychózou. Kontakt na webové stránky, bojující se stigmatem: www.stopstigma.cz Kontakty na svépomocné skupiny příbuzných duševně nemocných v Karlovarském kraji: • Občanské sdružení Západočeský Paprsek - hnutí rodičů a příbuzných Mikulášská 6, Aš, 352 01 Marcela Hlisníková www.paprsek-zpc.eu e-mail:
[email protected] Kontakty na svépomocné skupiny příbuzných duševně nemocných v Praze: • SYMPATHEA, o. p. s. – celonárodní organizace příbuzných duševně nemocných Bulharská 26 101 00 Praha 10 tel.: +420 776 061 541 www.sympathea.cz e-mail:
[email protected] • Ondřej, sdružení na pomoc duševně nemocným Nad Ondřejovem 890/36 140 00 Praha – Podolí Tel.: +420 241 444 198 Mobil: +420 775 707 002 E-mail:
[email protected] www: http://www.ondrejov.cz
45
VI. PRÁCE s RODINOU • Svépomocná rodičovská skupina ESET – FAMILY Hekrova 805 149 00 Praha 11 tel.: 272 937 712
[email protected] www.esetfamily.wz.cz • Občanské sdružení Ozvěna, sdružení rodinných příslušníků a přátel s psychosociálním handicapem Dolákova 24 180 00 Praha 8 • Edukační program pro příbuzné (není svépomocný – veden odborníky) Fokus Praha Meziškolská 2 169 00 Praha 6 Tel. 233 354 547, 777 800 387 Kde příbuzní (i pacienti) mohou najít další informace? 1. Kamil Kalina: „Jak žít s psychózou“. Vydal Portál s. r. o., Praha, 2001. 2. Ján Praško, Martin Bareš, Jiří Horáček, Pavel Mohr, Lucie Motlová, Dagmar Seifertová, Filip Španiel: „Léčíme se s psychózou – Co byste měli vědět o schizofrenii a jiných psychózách“. Vydal Medical Tribune CZ, Praha, 2005. 3. MUDr. Lucie Motlová, MUDr. Filip Španiel, PhD., MUDr. Eva Kitzlerová, PhD., MUDr. Peter Korcsog, MUDr. Jana Vránová: „Preduka - Preventivně edukační program proti relapsu psychózy“. Vydal Evyan spol. s. r. o., 2007. 4. Webové stránky: www.stopstigma.cz
46
VII. PRaCOVNÍK V KOMUNITNÍCh sLUŽbÁCh VII. PRACOVNÍK V KOMUNITNÍCH SLUŽBÁCH Práce v přirozených podmínkách klientů s duševním onemocněním klade na profesionály nové nároky, odlišné od nároků práce v nemocnici či jiné instituci. Lidský vztah je zde součástí tzv. pomáhající profese a my se musíme vážně zabývat otázkami, jako: - Jak na nás působí symptomy našich klientů? - Co s námi mohou klienti „dělat“ – tím, jak se k nám intenzivně vztahují? - Jak tyto pocity naše psychika zpracovává? - Jsme velmi zapálení, angažovaní, třeba i nad běžný rámec, nebo jsme spíše odtažití? Proč? - Kde jsou hranice našeho vztahu s klientem, naší odpovědnosti, našeho času? - Jak snášíme frustraci z pomalého pokroku svých klientů? Jak s ní pracujeme? - Tlačíme svoje klienty do snahy, aktivit, úsilí, nebo je spíše brzdíme, chráníme před stresem? - Jak se pohybujeme v poli mezi klientem a jeho rodinou? Jak snášíme naléhání rodin, co s ním děláme? - Kdy cítíme vztek, zklamání, pocity selhání, strach? Na koho? Jak tomu rozumíme? Nebraňte se pocitům – reflektujte je: pocity samy o sobě neškodí, neplechu mohou dělat spíše pocity potlačované, zapírané. Vnímáme nejen viditelné chování klientů (spolupracovníků, nadřízených atd.), ale i jejich subtilnější projevy – mimiku, pohledy, tón hasu, postoje, pohyby, celkové vzezření vč. úpravy (neupravenosti) zevnějšku, vlasů, zubů, tělesné vůně/ zápachu apod. A samozřejmě obsah řeči. Reagujeme vědomě i nevědomě, bezděčně. Nemůžeme neprožívat, ani v roli profesionálů; a není to ani žádoucí. Řadu signálů vnímáme podprahově, až na tělesné úrovni. Tělo také reaguje na tyto vlivy, a to může vést i k psychosomatickým poruchám. V jiném případě můžeme zareagovat syndromem vyhoření, což je častý problém v pomáhajících profesích, a to hlavně u vysoce angažovaných pracovníků. Těmto rizikům je třeba předcházet na úrovni - zaměstnavatele: dobré pracovní prostředí, zaškolení, jasná pracovní náplň, pracovní doba, jasná hierarchie a zodpovědnost, přiměřené finanční ohodnocení, podpora rozvoje pracovníků a prostor pro kariérní růst, dohled na etické chování ap., - pracovníka samého: sebevzdělávání, supervize, dodržování pracovní náplně a času, včasné řešení pracovních i osobních problémů, řešení etických otázek, zdravý rodinný a sexuální život, zájmy a rekreační aktivity, spánek a péče o tělesné zdraví. Vzdělávací potřeby pracovníků Možná pociťujete potřebu dalšího profesionálního rozvoje. Je vhodné si rozmyslet, jaké jsou Vaše současné a budoucí vzdělávací potřeby a kam chcete nasměrovat svůj odborný zájem. 47
VII. PRaCOVNÍK V KOMUNITNÍCh sLUŽbÁCh VZDĚLÁVACÍ POTŘEBY OBLAST Vědomosti z oboru
Dobrá praxe - fakta Dobrá praxe - příklady Aktuality z oboru
ZDROJ Odborná literatura – monografie, periodika, články, internet. Kurzy „Evidence-based“ praxe, výzkumy, studie, statistika Stáže v prověřených službách v ČR i v zahraničí Odborné konference – domácí a zahraniční
Sebepoznání, léčba osobních Vlastní psychoterapie problémů Sebepoznání + komplexní Psychoterapeutický výcvik odborný trénink Nácvik dílčích dovedností
Praktické kurzy, tréninky
Pocity vážící se k práci, vztah s klientem, etické otázky aj.
supervize
48
PŘÍKLAD Pěč, Probstová: Psychózy, Triton 2009 Drake: Integrovaná léčba duálních poruch. CRPDZ, 2011 Psychiatrické minimum, CRPDZ Praha www.cochrane.org, http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed, aj. PDZ Pardubice, Fokus Vysočina aj. Mentrum Amsterdam, Holandsko aj. Konference sociální psychiatrie 2012, Chrudim Konference FACT týmů 2013, Španělsko Psychoanalytická, gestalt, rogeriánská aj. (podle dostupnosti) Např. skupinový - SUR, gestalt aj. Obsahují sebezkušenostní část, teorii a supervizi KBT (neobsahuje sebezkušenostní část) Kurz Rehab, CRPDZ Praha Práce s rodinou, CRPDZ Praha Používání nástrojů CAN a HoNOS, CRPDZ Praha Různé kurzy z nabídky TVS Fokus Praha Český institut pro supervizi (www.supervize.eu)
VIII. ZÁVĚR VIII. ZÁVĚR Z každodenní praxe sociálně zdravotních služeb známe např. tyto problémové situace, které řeší pracovníci: • Rozlišení symptomů choroby a vedlejších účinků léků • Příčiny opakovaných rehospitalizací a předcházení relapsům • Zacházení klienta s medikací (podužívání, nadužívání) • Cíle práce (zlepšování stavu vs. zabránění zhoršení) • Práce s nemotivovanými klienty • Spolupráce s rodinou Doufám, že Vám tato příručka dala alespoň dílčí odpovědi na otázky, které přináší péče o klienty s duševními problémy v jejich prostředí. Je jasné, že určité specifické problémy krátký text nemůže detailně pojmout, na mnoho situací musíte hledat řešení v jiných pramenech, v dalším vzdělávání a stážích. Nelze ani dost zdůraznit význam supervize jako nástroje podpory, tvořivosti, seberozvoje, ale i etického vodítka pracovníků a řízení kvality služeb. Jste nyní vybaveni těmito odkazy a nezbývá než Vám popřát hodně úspěchů ve vaší práci! MUDr. Zuzana Foitová, Praha 2011
49
50
XI. POUŽITÁ LITERaTURa:
XI. POUŽITÁ LITERATURA: Dušek K., Večeřová-Procházková A.: Diagnostika a terapie duševních poruch. Grada, Praha 2010 Drake R.E.: Integrated Dual Disorders Treatment Manual. Hazelden Pub., Center City, Minnesota, USA. Dartmouth, 2010 Faldyna Z.: Psychologické aspekty vývoje ososbnosti – pohled prostřednictvím teorie objektních vztahů. Pediatrie pro praxi, 4, 2004 Mezinárodní klasifikace nemocí, 10.revize, WHO 2008, česky ÚZIS Praha 2008 PEPS: Patient Empowerment Programme for Schizophrenia. Eufami, Leuven 2002, Belgie Praško J.a kol.: Poruchy ososbnosti. Portál, Praha 2003 Španiel F.: ITAREPS, program pro prevenci relapsu psychotického onemocnění. Psychiatrické centrum Praha, 2007
51
52
Cílem příručky, která se vám nyní dostává do rukou, je pokusit se obsáhnout některé aspekty práce s osobami s duševním onemocněním v jejich přirozeném prostředí a přiblížit tak tento přístup odborníkům (psychiatrům, psychologům, praktickým lékařům a dalším) a poskytovatelům sociálních služeb pro osoby s duševním onemocněním, ale i pro jiné, související cílové skupiny. Od poloviny 20. století je dominantním trendem v řadě vyspělých zemí komunitní péče, která je spojena s tzv. deinstitucionalizací. Podpora přesunu péče zejména ze zdravotnických ústavních zařízení do přirozeného prostředí těchto osob (tzv. komunitní péče) a posílení rozvoje potřebných sociálních služeb je také cílem individuálního projektu Rozvoj péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje, v rámci kterého je tato příručka vydána a jehož realizátorem je Karlovarský kraj. Součástí příručky je také adresář služeb v Karlovarském kraji, zaměřených na pomoc osobám s duševním onemocněním. Tento adresář můžete vyjmout a mít ho po ruce, kdykoli budete někomu potřebovat poradit, kam se má se svým problémem obrátit, či pocítíte nutnost odborné konzultace. Více informací najdete na www.rpkk.cz. Zuzana Barešová Mediálními partnery projektu jsou Zdravotnické noviny a časopis Moje Zdraví (www.zdn.cz). MuDr. Zuzana Foitová má 20 let praxe v oblasti péče o lidi s duševními poruchami. Věnuje se jak ambulantní psychiatrické léčbě, tak psychoterapii a práci v terénu včetně krizové pomoci, vždy s důrazem na komunitní přístup. Působí rovněž jako supervizorka zdravotních a sociálních služeb a jako lektorka vzdělávání pracovníků v této oblasti. MuDr. ondřej Pěč - odborný lékař (atestace z psychiatrie I. a II.stupně), psychoterapeutické vzdělání: skupinová psychoterapie, skupinová analýza, psychoanalytická psychoterapie, kognitivní terapie a terapie sociální kompetence u schizofrenie (IPT). Od roku 1994 pracuje jako ředitel Psychoterapeutické a psychosomatické kliniky ESET, od roku 1995 jako předseda sdružení ESET-HELP. Mgr. barbora Wenigová - klinický psycholog a rodinný psychoterapeut. V letech 1993 až 2004 pracovala v denním psychoterapeutickém sanatoriu Ondřejov převážně s lidmi s psychotickými poruchami a jejich rodinami. V roce 2003 založila celonárodní organizaci příbuzných osob s duševním onemocněním Sympathea. Od roku 2005 nastoupila jako ředitelka do Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví a pracuje zejména na projektech transformace a destigmatizace péče o osoby s duševním onemocněním. Částečně se nadále věnuje klinické práci s pacienty v rámci soukromé praxe.
sazba obalka brozura RPODO Zaklady kom_pece.indd 2
Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví (CRPDZ) • Jsme nestátní nezisková organizace, která vznikla v roce 1995 s cílem zlepšovat péči o osoby s duševním onemocněním v České republice. • Naše základní ideje jsou zcela v souladu s principy ochrany osob s duševními potížemi, které byly přijaty Valným shromážděním OSN z roku 1992, a strategickými dokumenty Světové zdravotnické organizace z roku 2005. • Úkolem naší práce je poskytovat informace a prostor pro správné pojmenování a zejména řešení aktuálních problémů v rámci péče o duševní zdraví. • Za dobu své existence nasbírala naše organizace velké množství dat, zkušeností, vědomostí z celé České republiky, a proto je často zvána ke spolupráci na koncepčních a vzdělávacích projektech. • Všechny aktivity se obracejí jak na poskytovatele a uživatele péče, tak na pracovníky veřejné správy na všech úrovních (ministerské, krajské, místní), zdravotní pojišťovny a veřejnost. Svoji činnost realizujeme v následujících oblastech: • koncepční a metodická práce • pilotní projekty - vytváření modelů péče • vzdělávací a výzkumné projekty • právo a podpora uživatelských hnutí • boj s předsudky (destigmatizace)
www.cmhcd.cz Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví je hlavním dodavatelem projektu Rozvoj péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje. Řešiteli projektu jsou: Ředitelka: Vedoucí expertních týmů:
Mgr. Barbora Wenigová MUDr. Zuzana Foitová MUDr. Ondřej Pěč PhDr. Václava Probstová, CSc. MUDr. Jan Stuchlík
Manažerka projektu:
Mgr. Zuzana Barešová
25.11.2011 12:40:51
VÍTE, ŽE: • téměř třetina dospělých Evropanů trpí alespoň jednou v průběhu svého života některou z duševních poruch? • každý rok zemře v Evropě více lidí v důsledku sebevraždy než při dopravních nehodách? • deprese je jednou z nejčastějších a pro společnost nejdražších onemocnění? • mentální postižení není totéž co duševní onemocnění? Mentální postižení znamená snížené intelektové schopnosti. Jestliže mají lidé mentální postižení, pak je mají od narození až do smrti, je to „celoživotní stav“. Lidé s duševní poruchou trpí úzkostí, nespavostí, nebo nemohou dostatečně komunikovat s druhými lidmi. Jejich intelekt přitom většinou není vůbec postižen. Duševní poruchy propukají až v průběhu života, například v důsledku velkých nároků ve škole, úmrtí blízkého člověka nebo ztráty zaměstnání, ale i bez takové příčiny. • duševní poruchy jsou obvykle léčeny kombinací medikace, psychoterapie a sociální pomoci? I když je někdy vhodná hospitalizace, je třeba, aby doba léčby v nemocnici byla co nejkratší. • řadě duševních poruch se dá předcházet a většinu lze účinně a úspěšně léčit? • světovým trendem v péči o osoby s duševním onemocněním ve vyspělých zemích je komunitní péče, tedy kvalitní služby v přirozeném prostředí klienta? Takové služby jsou například podporované či chráněné bydlení, podporované zaměstnávání nebo terénní služby. • v Karlovarském kraji je cca 8000 lidí, kteří jsou v odborné péči psychiatrů? • duševní nemoci jsou opředeny mnoha předsudky? Nejvíce stigmatizováni jsou lidé se schizofrenií, o kterých se mylně mluví jako o nebezpečných, nepředvídatelných nebo nevyléčitelných. - Pravdou je, že se lidé se schizofrenií NEpodílejí na počtu násilných činů větší měrou než populace jako celek!
ZáKLaDy KoMuNITNÍ PéčE o osoby s DušEVNÍM oNEMoCNěNÍM Příručka pro pracovníky sociálních služeb a odborníky
- Pravdou je, že mají-li lidé se schizofrenií příhodné podmínky, zhruba dvě třetiny z nich se v průběhu života zotaví a zapojí se do normálního života!
Dodavatel projektu
Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví Řehořova 992/10, 130 00 Praha 3 tel./fax: +420 222 515 305 e-mail:
[email protected]
www.rpkk.cz
sazba obalka brozura RPODO Zaklady kom_pece.indd 1
Brožura byla vydána v rámci projektu Rozvoj péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje, který je financován z prostředků Evropského sociálního fondu Operačního programu Lidské zdroje a zaměstnanost a státního rozpočtu ČR.
25.11.2011 12:40:48
