ROZVOJ KOMUNITNÍCH ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB – HLEDÁNÍ PRŮNIKŮ A SPOLEČNÝCH VÍCEOBOROVÝCH ŘEŠENÍ VČETNĚ NÁVRHŮ NUTNÝCH ÚPRAV LEGISLATIVY
Výborům zdravotnímu a pro sociální politiku Parlamentu České republiky
Rádi bychom Vás požádali o zařazení bodu Zdravotní péče a sociální služby na komunitní úrovni do oficiálního programu některého z dalších zasedání Výboru pro sociální politiku a zdravotního výboru. Již mnoho let zůstáváme jako společnost dlužni našim stárnoucím spoluobčanům zabezpečení komplexní služby v čase, kdy se o sebe mohou postarat jen zčásti nebo vůbec. Dosavadní snahy o systémová řešení nebyla z mnoha důvodů úspěšná. Ve snaze přispět snahám nalezení funkčního, kvalitního a finacovatelného modelu řešení péče o stárnoucí a umírající realizuje Diakonie ČCE díky podpoře Česko-švýcarských fondů projekt s názvem Podpora rozvoje komunitních zdravotně-sociálních služeb (včetně péče paliativní). Projekt reaguje na identifikované problémy, kterými jsou zejména tabuizování problematiky smrti a umírání, problematický postoj veřejnosti ke stáří a umírání, neprovázanost jednotlivých aktérů a oblastí péče a vznikající prázdná místa, neujasněnost pojmů, nedostatek informací pro veřejnost, odbornou veřejnost, politickou veřejnost a neuspokojená potřeba podpory rozvoje nových, komunitních konceptů péče o seniory, kombinující zdravotní a sociální složku. V rámci projektu proto bylo zřízeno kompetenční, edukační a poradenské centrum (Institut důstojného stárnutí), budou realizovány multidisciplinární diskuse (kulaté stoly), směřující k hledání provázaných řešení, oslovena veřejnost formou mediální kampaně (destigmatizace stáří), vytvořeno a shromážděno potřebné know-how formou studií, expertíz a publikací a zabezpečeno jeho sdílení formou vzdělávacích aktivit. Jednou z našich klíčových snah je vytvořit opravdu prostor pro hledání společných, realizovatelných řešení a pozvat k diskusi a spolupráci všechny relevantní partnery a osobnosti, kteří mají k uvedenému tématu zájem se vyjádřit ze svého úhlu pohledu. Proto oslovujeme zdravotní výbor i výbor pro sociální politiku Parlamentu ČR s žádostí, aby problematice zajištění podmínek pro důstojného stárnutí a umírání věnoval dostatečnou pozornost a jako klíčový orgán se aktivně zapojili ve spolupráci s odbornou veřejností a neziskovými organizacemi do hledání dlouhodobě udržitelného řešení systému podpory pro stárnoucí či umírající část naší populace. Ve všech hospodářsky vyspělých zemích představuje stárnutí populace s relativním i absolutním přibýváním starších lidí závažnou výzvu především v souvislosti s nedostatkem pracovních příležitostí, skokovým zestárnutím početných poválečných ročníků (poválečný baby boom) a s obavou z
destabilizace veřejných rozpočtů v sociální a zdravotnické oblasti. V České republice se stárnutí projeví výrazným způsobem a též tím, že v mezinárodní konkurenci ztratí dosavadní demografickou výhodu (Úvod do sociální gerontologie, 2012). Mezinárodní trendy v řešení nastávající situace jsou v České republice dobře známy a rozpracovány (Národní program přípravy na stárnutí v letech 2008-2012 a 2013-2018, závěry Evropské konference o důstojnosti a ohroženosti starších lidí, Praha 2008, Charta občanské společnosti – pro důstojné zacházení se staršími lidmi, Praha 2012), existují příklady dobré praxe, ale nedaří se převedení těchto prvků systémově do společenské praxe, což částečně souvisí se specifickou situací postkomunistických transformací s váznoucí decentralizací, nízkou rozvinutostí samosprávy a tradičně paternalistickým důrazem na ústavní formy péče. V praxi je patrný střet humanisticky celostního přístupu s ekonomicko-biologickým redukcionismem zdůrazňujícím ekonomickou úspornost služeb, orientaci na biologické základní potřeby a v některých aspektech vykazujícím diskriminační ageistické rysy. To je usnadněno nadprůměrně vysokým despektem ke stáří (průzkumy Eurobarometru) a dlouhodobě nevhodnou mediální stereo-typizací stáří a starších lidí vedoucí až k „demografické panice“ a gerontofobii. Pokud jde například o otázku vývoje paliativní péče, závažným příkladem deformací je redukování paliativní péče z bio-psycho-socio-spirituální ucelenosti na ekonomicky úsporné odstupování od domněle marné léčby (v některých případech zřejmě též od účinné léčby u domněle „marných“ lidí) s nepřiměřenou a nebezpečnou de-medicinalizací a de-profesionalizací péče, což se týká též deformovaně uchopené péče dlouhodobé (long-term care, LTC) – hrozí až faktické odnětí křehkých a nesoběstačných lidí „svému lékaři“. Riziková je v tomto prostředí společenská neujasněnost pojmů, jakými jsou paliativní péče, hospic, dlouhodobá péče, a také faktická absence geriatrické medicíny, takže ani zdravotnickou veřejností není chápána problematika geriatrické křehkosti, funkčních a multikauzálních obtíží přesahujících rámec tzv. disease model (orientace na monokauzální choroby), i když existuje specializační obor geriatrie, koncepce diferencované geriatrické medicíny (nerealizovaná), Česká geriatrická a gerontologická společnost s dlouhou tradicí (Československo patřilo k zakládajícím členům IAGG) i moderní literatura (Geriatrické syndromy a geriatrický pacient, Křehký pacient a primární péče). Kromě tendence k nepřiměřeně úspornému redukcionismu je prostor služeb pro křehké klienty s multikauzální problematikou na zdravotně sociálním pomezí prostoupen rezortními, profesními i specializačními bariérami, současně i nebezpečnými „územími nikoho“; velmi často chybí koordinace, logická návaznost a ucelenost podpory. Důsledkem je nízká účelnost výdajů i nízká účinnost dílčích výkonů, což zvyšuje frustraci – např. nákladná poúrazová implantace kloubní náhrady u křehkého geriatrického pacienta není podpořena preventivním geriatrickým režimem s dostatečnou fyzioterapií a prevencí komplikací, což vede ke zbytečnému rozvoji geriatrického hospitalismu, k nadměrné aplikaci psychofarmak, k rozvoji imobilizačního syndromu a dalších komplikací, ve výsledku k dlouhodobé či trvalé ztrátě soběstačnosti, iatrogenně navozené potřebě dlouhodobé ústavní péče v ošetřovatelském zařízení, mnohdy k úmrtí – souhrnně ke znehodnocení, někdy úplnému zmarnění vstupní medicínské intervence. Neexistence ucelených komunitních služeb problematizuje zamýšlenou de-institucionalizaci dlouhodobé péče včetně omezování psychiatrických léčeben. Tento krok je velmi žádoucí, ale bez fungujících terénních služeb nemá naději na úspěch. Znevýhodnění křehcí lidé, klienti dlouhodobé péče, především geriatričtí pacienti na zdravotně sociálním pomezí se často ocitají v nebezpečném
území nikoho – jsou současně „desocializováni“ (pro zdravotní problémy jsou nevhodní pro ústavy sociální péče bez zdravotnického personálu), „demedicinalizováni“ (jako dlouhodobě nesoběstační chronici jsou vytěsňováni ze zdravotnických zařízení) i „demunicipalizováni“ (nemají oporu ve svých obcích, neexistuje domovské právo, ani obce nemají ujasněnu povahu komunitní podpory a spoléhají na rezortní zodpovědnost ministerstev zdravotnictví a sociálních záležitostí (respektive práce a sociálních věcí). Za této situace se následně systémově objevují nekvalifikované podnikatelské aktivity poskytující nepřijatelně minimalistickou ústavní „péči“. Odmítnutí věcného záměru zákona o dlouhodobé péči v roce 2012 ukázalo problematičnost představ o řešení uvedené situace administrativně byrokratickým způsobem. Schůdnějším řešením by mohlo být využití stávající legislativy (s nezbytnou přiměřenou úpravou) s výchovou a vzděláváním státní správy i samosprávy k vytváření podmínek pro ucelenou podporu potřebných lidí na místní úrovni, především v rámci komunitních (terénních) služeb, pro vytváření „systému integrovaných podpůrných služeb – SIPS“. Jde o záležitosti, které se prolínají s komunitním plánováním, rozvojem decentralizované občanské společnosti, navazují na veřejné zdravotnictví, transformaci sociálních služeb, na snahy o humanizaci zdravotní i sociální péče s její individualizací a s podporou důstojného života v bezpečném a vstřícném přirozeném prostředí. V oblasti paliativní péče vznikla v ČR síť kvalitních hospiců, Asociace hospicové a paliativní péče i Společnost paliativní medicíny, ale stagnuje rozvoj domácí (mobilní) hospicové péče. Představy o zajištění kvalitní paliativní péče praktickými lékaři a agenturami home care se zatím ukazují jako nereálné (home care u umírajícího člověka se nevyrovná ucelené, kvalitní týmové paliativní péči). Stagnace rozvoje domácí hospicové péče je dána především nevyjasněným financováním a restriktivním postupem zdravotní pojišťovny. Podle uskutečněných průzkumů si 90 % lidí přeje zemřít doma, jen 10% z nich se takové přání ale splní. A to je alarmující. Celá záležitost zajištění způsobu a financování dlouhodobé péče, včetně péče paliativní je složitou a komplexní záležitostí. Pro první diskusi a přemýšlení si dovolujeme navrhnout tyto úpravy stávající legislativy, týkající se zejména paliativní péče: Jako výchozí úpravu navrhujeme novelu Zákona o sociálních službách, která by například rozšířila současné znění o § 52 a), který by zněl takto: Sociální složka specializované paliativní péče je poskytována: a. b. c.
ve specializovaných ústavních zařízeních hospicového typu formou terénních služeb při využití mobilních jednotek paliativní péče ambulantně na specializovaných pracovištích
a její součástí je především: •
Pomoc při uplatňování práv zachování lidské důstojnosti a kvality života umírajících klientů v terminálním stavu (terminálním stavem se rozumí neléčitelná a nevratná nemoc, která byla lékařsky potvrzena a která, na základě rozumného lékařského posouzení, povede ke smrti do šesti měsíců).
•
Pomoc při uplatňování práv, zachování lidské důstojnosti a kvality života truchlících v čase umírání blízké osoby a následném čase zármutku (klient v období truchlení je oslabený a ohrožený duševně i fyzicky, v sociálních vztazích, a potřebuje pomoci. Zármutek není nemoc
• • •
ale přirozená reakce na ztrátu. Projevuje se v rovině fyzické, psychické, sociální, spirituální. Může se podobat depresi, ale depresí není). Edukace rodinných příslušníků, včetně instruktáže o zacházení se zapůjčenými pomůckami. Péče o pozůstalé a dispenzární péče o pozůstalé z rizikových skupin – bezradné vdovy, osiřelé děti, lidé psychicky nevyrovnaní, osamělí apod. Specializované odborné sociální poradenství je zaměřené zejména na doprovázení nemocného a jeho rodiny; podporu otevřené komunikace; pomoc při urovnávání konfliktů v rodině; podporu u otázek existenčních obav; edukaci rodiny v péči o umírajícího; podporu rodiny při a po úmrtí; péči o pozůstalé (informace, podpora, setkávání pozůstalých); koordinaci návštěv dobrovolníků a jejich edukace; zajišťování kontaktu s okolním prostředím apod.
Z hlediska financování navrhujeme tyto potřebné změny v systému úhrad zdravotní péče ve vazbě na poskytování sociálních služeb: Podzákonnou normou MZ ČR stanovit pro zdravotní pojišťovny povinnost hradit zdravotní ošetřovatelskou péči v potřebném rozsahu. Nejsnadnější a objektivní cestou může být úprava úhradové vyhlášky, kde by byla pro ústavní pobytové sociální služby stanovena paušální denní úhrada podle stanovených nákladových normativů, vztažených k typickým diagnózám klientů. Tímto způsobem je například hrazena zdravotní ošetřovatelská péče v odděleních následné péče nemocnic v odbornostech 005, resp. 024. Současný výkonový systém uplatňovaný v pobytových zařízeních sociálních služeb je naprosto nevhodný, administrativně náročný a umožňuje zdravotním pojišťovnám svévolně redukovat úhrady poskytnuté péče. 2. Zahrnout do úhradové vyhlášky formu mobilní specializované paliativní péče vytvořením zvláštní odbornosti s odpovídající úhradou zdravotní ošetřovatelské péče. 1.
Stručné odůvodnění: 1.
Úhrada indikované zdravotní péče v ústavních zařízeních sociálních služeb Zdravotní pojišťovny systematicky redukují úhrady zdravotní ošetřovatelské péče v pobytových zařízeních poskytujících sociální služby s argumentací, že tato péče má být hrazena z prostředků sociálního pojištění. Současná zákonná úprava toto však vylučuje. Redukce úhrad zdravotní péče vedla k tomu, že mnohá zařízení už musela propustit odborný zdravotnický personál a nejsou schopna tuto péči zajišťovat. Současná právní úprava ani neumožňuje, aby byla tato péče realizována extérní formou tzv. domácí zdravotní ošetřovatelské péče, která je určena pouze klientům v jejich domácnostech. Rovněž praktičtí lékaři jsou ze strany zdravotních pojišťoven nuceni k výrazné restrikci v předpisech potřebného rozsahu zdravotní ošetřovatelské péče v odbornostech 913, 004, resp.925. Potřebnou rehabilitační péči pak zdravotní pojišťovny zcela vylučují ze smluvních vztahů s poskytovateli.
2.
Úhrada specializované domácí zdravotní péče Domácí zdravotní ošetřovatelská péče poskytovaná v odbornosti 925 je omezena na základní úkony, které nepokrývají potřeby péče o klienty v preterminálních a terminálních stádiích
onemocnění. Jedinou možností praktického lékaře je indikovat tzv. signální kód, který umožní překročit časový limit péče 3 hod/den. Pro realizaci specializované paliativní péče v domácích podmínkách je nutné stanovit jinou odbornost, která umožní zajistit poskytování komplexní (multidisciplinární) péče, optimálně ve vazbě na formu mobilního hospice.
JE ZNÁMO, ŽE AMBULANTNÍ A TERÉNNÍ FORMA PÉČE JE VE VÝSLEDKU LEVNĚJŠÍ NEŽ PÉČE ÚSTAVNÍ, TAKŽE Z EKONOMICKÉHO HLEDISKA BY VE VÝSLEDKU NEDOŠLO K VYŠŠÍ ZÁTĚŽI PRO SYSTÉM ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ.
OBJEM PROSTŘEDKŮ POTŘEBNÝCH PRO ÚHRADU ZDRAVOTNÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE V POBYTOVÝCH ZAŘÍZENÍCH SOCIÁLNÍCH SLUŽEB A SLUŽBÁCH POSKYTOVANÝCH V DOMÁCNOSTECH KLIENTŮ JE MARGINÁLNÍ VZHLEDEM K OBJEMU PROSTŘEDKŮ, KTERÉ ČERPAJÍ ZDRAVOTNICKÁ ZAŘÍZENÍ .
Institut důstojného stárnutí Belgická 22,120 00 Praha 2 www.dustojnestarnuti.cz Kontakt: Mgr. David Šourek, ředitel institutu
[email protected] Tel: 729 244 677
KULATÉ STOLY Hlavním cílem kulatých stolů je získat multioborový a multiregionální odhad priorit a hlavních bariér účinné podpory kvalitního života starších lidí s ohroženou či omezenou soběstačností v České republice. Dosažení tohoto cíle má v rámci kulatých stolů umožnit přítomnost skupin kompetentních účastníků znalých dané problematiky a použití metody „focus groups“, tj. pracovních skupin složených z účastníků stejného či obdobného profesního, respektive zájmového zaměření ve vztahu k péči o stárnoucí a umírající lidi. Souhrn výstupů z diskusí ve vybraných krajských městech bude prezentován na úrovni Parlamentu a vlády ČR zákonodárným a exekutivním orgánům ČR jako společenská potřeba identifikovaná zdola, z žité reality, která se může odlišovat od expertíz akademických a výzkumných pracovišť a odborníků i od resortních informací a představ ústředních orgánů státní správy. Vedlejším cílem kulatých stolů bude •
rozšířit obecné povědomí o specifických problémech v dané oblasti mezi různé typy profesí a zájmových skupin (všechny stupně veřejné správy, lékaře, zdravotnický personál, sociální pracovníky apod.),
•
umožnit prezentaci postojů a názorů finančních subjektů (pojišťovny), politiků, pracovníků veřejné správy, akademiků a institucí zabývajících se danou problematikou (na lokální i celostátní úrovni),
•
vytvářet mosty mezi těmi, kteří ze svého profesního, vědeckého či zájmového hlediska nahlížejí na danou problematiku určitým způsobem; jde o to hledat odpověď na otázku, jak si mohou jednotlivé obory (profesní skupiny, instituce, angažovaní jednotlivci, senioři, atd.) lépe porozumět, co mají ve svém pohledu na problematiku společného, čím se mohou vzájemně obohatit,
•
prolomit nebezpečné stereotypizace a klišé, které problematiku stárnutí a umírání zahalují a deformují,
•
shromáždit sumu praktických a uchopitelných informací a zkušeností, se kterými lze dále v rámci IDS pracovat.
Termíny: Brno Ostrava Plzeň Hradec Králové Praha Praha
20.3.2014 1.4.2014 15.4.2014 29.4.2014 ? (mezinárodní) 29.5.2014 (Parlament ČR)
PROJEKT: Podpora rozvoje komunitních zdravotně-sociálních služeb Cíle projektu • • • • • •
změnit problematický postoj veřejnosti ke stáří a umírání zvýšit informovanost odborné, politické i široké veřejnosti podpořit rozvoj nových, zejména komunitních konceptů péče zlepšit provázanost jednotlivých aktérů, oblastí a systémů péče, tj. zaplnit prázdná místa v této oblasti rozvoj vzdělávání v oblasti zdravotně-sociální podpořit dlouhodobou udržitelnost nových konceptů komunitní péče
Aktivity projektu A1. Vytvoření metodicko-edukačního institutu V rámci aktivity je plánováno vytvoření institutu, tj. odborného „think-thanku“, zabývajícího se tématy stáří, stárnutí, umírání, hodnoty a důstojnosti, etiky a spirituality ve stáří a jejich popularizací ve společnosti. Institut bude fungovat po vzoru a ve spolupráci s Institutem Neumuenster - našeho švýcarského partnera. Dlouhodobým úkolem Institutu bude výzkum, vývoj a vzdělávání v oblasti gerontologie, paliativní péče, zdravotní a sociální práce, etiky a spirituality ve stáří a otázky ekonomie zdravotně-sociálních služeb a poradenství v oblasti rozvoje komunitní péče. Motivem pro vznik institutu je vytvořit skutečnou kapacitu pro dlouhodobé zpracovávání tématu stáří, stárnutí, geriatrické a paliativní péče v České republice, koordinovat aktivity, které se v této oblasti dějí, popularizovat téma stárnutí generací a plnohodnotného života seniorů v naší společnosti, zpracovávat modely propojení nabídek pomoci a způsobů jejich finančního zajištění, vzdělávat zájemce o tuto problematiku, zpracovávat publikace a odborné i popularizační články a poskytovat poradenství ve způsobech organizace komunitní péče. A2 Kampaň za změnu společenského postoje/destigmatizace stáří V rámci aktivity bude realizována nízkorozpočtová společenská kampaň, zaměřené na změnu hodnot společnosti a přístupu k tématu stáří, stárnutí a umírání. Realizaci kampaně považujeme za významnou vzhledem k potřebě rozvířit celospolečenskou diskusi a zvýšit citlivost a zájem o toto téma. Součástí aktivity je: • vytvoření a provozování informačního webového portálu k této problematice • tvorba a realizace ucelené mediální kampaně v rámci dostupných finančních prostředků • publikování vytvořených i převzatých odborných i popularizačních článků a materiálů A3 Kulaté stoly – hledání průniků a společných, multidisciplinárních řešení Smyslem této aktivity je propojovat dosud nepropojené oblasti, hledat přemostění a odstraňovat prázdná místa a také poznávat a přenášet zahraniční zkušenosti. Výstupem z této aktivity pak mohou být návrhy potřebných legislativních změn vedoucích k efektivní organizaci a financování potřebných zdravotně-sociálních služeb z oblasti geriatrické a paliativní péče. Vlastním obsahem aktivity je organizace šesti kulatých stolů, určených pro odbornou veřejnost, zejména z prostředí nemocniční léčby, z prostředí hospiců, zástupců těch NNO, které se dlouhodobě zabývají poskytováním služeb
seniorům a odborníky na paliativní a geriatrickou léčbu z tuzemska i ze zahraničí, dále budou zváni zástupci zdravotních pojišťoven, představitelé krajů, Ministerstva zdravotnictví ČR, Ministerstva práce a sociálních věcí ČR a provozovatelů stávajících paliativních center i hospiců., případně i zahraniční hosté. A4 Semináře a vzdělávací akce Jedná se o aktivitu zaměřenou na posílení informovanosti všech zainteresovaných stran, kterými jsou odborná veřejnost (lékaři a zdravotní sestry), politická veřejnost (zástupci státní správy a samosprávy) a zástupci klientů, např. rodinní příslušníci. Zejména zde se budou potkávat zástupci odborné veřejnosti se zástupci většinové společnosti. Smyslem aktivity je překonat obavy a stereotypní postoje, dané neinformovaností a nevědomostí odborného personálu a posílit rozhodovací roli pacienta či klienta a jeho rodiny v souladu s probíhajícími kroky zdravotnické reformy. V rámci aktivity proběhne dohromady 12 seminářů pro: • • •
odbornou veřejnost (lékaři a zdravotní sestry) politickou veřejnost (státní správa a samospráva) širokou veřejnost (pacienti a jejich rodinní příslušníci, pečující) A5 Podpora rozvoje nových konceptů péče
Smyslem aktivity je prostřednictvím odborné práce, dotazníkových šetření, výzkumu a zpracováním expertíz, popisem modelů a shromážděním příkladů dobré praxe podpořit vznik a rozvoj nových konceptů péče o seniory, zejména komunitně orientovaných. V rámci aktivity budou také přeloženy a zpřístupněny zahraniční publikace, bude vytvořena a vydána publikace „Dlouhodobá péče na komunitní úrovni“ o komunitní péči o seniory pod odbornou garancí MUDr. Zdeňka Kalvacha, CSc. a realizováno individuální poradenství a tvorba konceptů vzniku takovýchto komunitních center. Prostřednictvím této aktivity bude shromážděno a předáváno důležité know–how pro zájemce o poskytování komunitně orientované péče, zejména místním NNO a informace nezbytné pro politické rozhodování, zejména na komunitní úrovni (samospráva). A6 Podpora dlouhodobé udržitelnosti Smyslem aktivity je zajistit dlouhodobou udržitelnost výstupů projektu, zejména činnosti institutu, vyhledávat finanční prostředky pro rozšiřování aktivit projektu a možné zdroje podpory pro vznik komunitních center, spolupracovat s jejich případnými budoucími provozovateli a realizovat v této oblasti poradenskou činnost.
Rámcový harmonogram projektu: Projekt je realizován v časovém období 1.11.2013 – 30.4.2015. Projekt byl podpořen z Programu švýcarsko-české spolupráce ve výši 4 070 610 Kč (90%)
