Roztroušená skleróza – pohled urologa Doc. MUDr. J. Krhut, Ph.D. Urologické oddělení FN Ostrava
Anatomie a základní pojmy
detruzor
sfinkterová jednotka
Symptomy DCM Jímací symptomy
Mikční symptomy
Postmikční symptomy
Urgence
Slabý proud moči
Odchod moči po ukončení mikce
Frekvence
Přerušovaný proud moči
Pocit neúplného vyprázdnění
Nykturie
Nutnost tlačení při močení
Inkontinence
Obtížné spuštění močení
Symptomy DCM u pacientů s RS Postižení inervace dolních močových cest: 33-97 % pacientů1 Symptomy DCM jako první manifestace RS: 9-10 % pacientů
Symptomy DCM jako jediná manifestace RS: 2 % pacientů Korelace symptomů DCM s EDSS a rozsahem poškození pyramidálních drah Poškození funkce HCM: 1-3% pacientů2
1Zachoval
et al., Prog Urol 2003, 2Krhut et al., Acta Neurol Scand 2008
Symptomy DCM u pacientů s RS Jímací symptomy (neurogenní hyperaktivní močový měchýř): Urgence, frekvence, nykturie: 32-86 % Urgentní inkontinence: 36-72 % Vyprazdňovací symptomy: Retardace startu, slabý proud, přerušovaný proud: progrese do akutní retence moči: 34 %
25-56 %
Smíšené symptomy: ženy: 60 % muži: 50 %
Gallien P. et al., Arch Phys Med Rehabil 2008
Diagnostika symptomů DCM Anamnéza Dotazníky Mikční deník Fyzikální vyšetření Neuro-urologické vyšetření Vyšetření moči Vyšetření renálních funkcí Ultrasonografie: ledvin a močového měchýře postmikčního rezidua Uroflowmetrie Komplexní urodynamické vyšetření Endoskopie Zobrazovací metody (RTG, CT, MR)
Diagnostika symptomů DCM Anamnéza Dotazníky Mikční deník Fyzikální vyšetření Neuro-urologické vyšetření Vyšetření moči Vyšetření renálních funkcí Ultrasonografie: ledvin a močového měchýře postmikčního rezidua Uroflowmetrie Komplexní urodynamické vyšetření Endoskopie Zobrazovací metody (RTG, CT, MR)
Diagnostika symptomů DCM - MK
Diagnostika symptomů DCM-UD Volume
EMG
Pura
Pves
Pdet
Pabd EMG
Qura
l l l 0 100 600
l 200
l 300
l
l
Time
400Volume 500 ml CP
Storage Phase
RELAX
Voiding Phase
Nejčastější nálezy u pacientů s RS
A
20 - 40% pacientů
B
24 - 86% pacientů
C
25 – 49 % pacientů
D
5 – 63 % pacientů Fernandez O. J Neurol 2002, Quarto G. et al. Int Urogynaecol J 2007
Nejčastější nálezy u pacientů s RS
A
20 - 40% pacientů
B
24 - 86% pacientů
C
25 – 49 % pacientů
D
5 – 63 % pacientů
Léčba detruzorové hyperaktivity – režimová opatření Redukce tekutin Vyloučení sycených nápojů, kofeinu Vyloučení alkoholu
Léčba detruzorové hyperaktivity – cvičení svalů pánevního dna Shafikova teorie1 Efektivita – 76,7%2
1Shafik
A, et al: World J Urol 2003, 2De Ridder, et al: Acta Neurol Belg 1999
Léčba detruzorové hyperaktivity – farmakologická terapie Anticholinergika Betamimetika Cannabis?
Gillespie JI: BJU 2004
Léčba detruzorové hyperaktivity – anticholinergika Response rate u MS pacientů 65-80% (oxy) Nová anticholinergika zatím nebyla zkoumána v specifické populaci MS pacientů
Abrams P et al: BJU 1998
Léčba detruzorové hyperaktivity – anticholinergika
Nejčastější důvod vysazení – nežádoucí účinky, nízká efektivita
Benner JS, et al.: BJUI, 2009
Léčba detruzorové hyperaktivity – onabotulinumtoxin A (BTX)
Otrava botulinumtoxinem poprvé popsána 1785 J. Kernerem po požití zkažené klobásy - úmrtí následkem parézy dýchacích svalů
Léčba detruzorové hyperaktivity – onabotulinumtoxin A (BTX)
První využití v medicíně Allan Scott 19811
První využití v urologii Brigitte Schurch 20002
Mechanismus účinku - presynaptická blokáda neuromuskulární transmise inhibicí uvolňování acetylcholinu - snížení exprese aferentních receptorů - působí na eferentní i aferentní větvi mikčního reflexu
Klinicky tranzitorní efekt 1Scott
AB: Trans Am Opthalmol Soc 1981, 2Schurch B, et al: J Urol. 2000
Léčba detruzorové hyperaktivity – onabotulinumtoxin A (BTX)
Endoskopická aplikace do detruzoru
Léčba detruzorové hyperaktivity – onabotulinumtoxin A (BTX)
Výsledky – doba trvání efektu 12,3 měsíců
Krhut J,et al: Ces Urol 2003; Krhut J, et al: Cesk Slov Neurol N 2008
Léčba detruzorové hyperaktivity – onabotulinumtoxin A (BTX)
Apostolidis A,et al: Eur Urol 2009
Léčba detruzorové hyperaktivity – chirurgická léčba
Krajní řešení pro refrakterní případy
Zachoval R, et al: Int Urol 2003
Nejčastější nálezy u pacientů s RS
A
20 - 40% pacientů
B
24 - 86% pacientů
C
25 – 49 % pacientů
D
5 – 63 % pacientů
Léčba insuficience uzávěrového mechanismu
Prevalence stresové inkontinence u pacientek s RS je vyšší než u zdravé populace (55,9% vs. 16-25%)
Murphy AM et al, Int Neurourol J 2012
Léčba insuficience uzávěrového mechanismu Konzervativní léčba Operační léčba – efekt ve zdravé populaci 84-98%
Richter HE,et al.: N Engl J Med 2010
Nejčastější nálezy u pacientů s RS
A
20 - 40% pacientů
B
24 - 86% pacientů
C
25 – 49 % pacientů
D
5 – 63 % pacientů
Léčba evakuační dysfunkce Mikce břišním lisem, Credého Intermitentní katetrizace – metoda volby Trvalá derivace moči (permanentní katétr, epicystostomie, operační derivace)
Intermitentní katetrizace
Léčba evakuační dysfunkce komplikace IK Infekce : 6-80% pacientů, 30% pacientů dvě a více infektů ročně Infekce u pacientů s PK cca o 50% častější Striktury: cca 3% pacientů
Biering-Sorrensen et al.,Spinal Cord 1999
Guidelines pro diagnostiku a léčbu symptomů DCM u MS
Guidelines pro diagnostiku a léčbu symptomů DCM u MS
Závěry Symptomy DCM má většina pacientů s RS Současná urologie dokáže velkou část těchto dysfunkcí léčit a tím zlepšit kvalitu života pacientů Podmínkou je mezioborová spolupráce
