Ročník 6 Číslo PŮVODNÍ ČLÁNKY Potrebujeme aj v súčasnosti etiku a biotiku v medicíne, diagnostike a terapii? Novotný J

KONTAKT Ročník 6 – Číslo 3 – 2004 PŮVODNÍ ČLÁNKY Potrebujeme aj v súčasnosti etiku a biotiku v medicíne, diagnostike a terapii? Novotný J. …………………………………………………………………………………………………… 144

ODBORNÉ ČLÁNKY Akutní selhání ledvin u dětí a dorostu …………………………………………………………………….. 150 Chronická nedostatečnot ledvin a jejich selhání u dětí ………………………………………………….. 152 Janda J. Sledovanie vplyvu fajčenia rómskych a nerómskych tehotných žien na priebeh gravidity a novorodenca na východnom Slovensku Pavúk A. ………………………………….…………………………………………………………………. 159 Úlohy zdravotníckych pracovníkov v podpore zdravia u obyvateľov Slovenskej republiky Gulášová I. ………………………………………………………………………………………………….. 164 Motivácia ako psychologický prostriedok edukácie pacienta s diabetes mellitus Gulášová I. ………………………………………………………………………………………………….. 170 Informační a komunikační technologie a handicapovaní – 1. část Pavlík P. …………………………………………………………………………………………………….. 176

SOUBORNÉ ČLÁNKY Sarin a jiné nervové jedy: nástroj války a terorismu Kučera J. …………………………………………………………………………………………………..… 183

OSTATNÍ ČLÁNKY Social and health care concerning oncologically ill children and adolescents Burkertová H. …………………………………………………………………………………….…………. 189 Internetová podpora výuky psychosociální – romská problematika Elichová M. …………………………………………………………………………………………………. 192

ZPRÁVY Prezentace katedry informačních systémů ZSF JU v Českých Budějovicích Pavlík P. …………………………………………………………………………………………………….. Konference Česká protidrogová politika - je důvod k revizi? Kotrbová K., Pešek R. ……………………………………………………………………………………… Zpráva o Mezinárodním týdnu sociální práce v Brémách Maliňáková L. ………………………………………………………………………………………………. Zpráva o Studentské konferenci Zdravotně sociální fakulty v Ostravě Maliňáková L. ………………………………………………………………………………………………. Zpráva z jednání v Sankt-Petěrburgu, Ruská federace, 16. - 23. května 2004 Kuna P., Navrátil L. ………………………………………………………………………………………… 54. Farmakologické dny Petr P. ……………………………………………………………………………………………………….. Nabídka knih Levická J., Mrázová A.: Vybrané kapitoly zo sociálno-zdravotnej problematiky Kahoun V., Kozlová L., Tóthová V. – Sociální práce

195 195 196 197 198 199

Slovo odpovědného redaktora Milí příznivci našeho časopisu, nejprve vám chci poděkovat za zájem a objednávky. Přáli bychom si, aby náš časopis pronikl mezi studenty zabývající se sociální problematikou, na úřady měst a obcí a do jejich knihoven. Pokud nám v tom můžete pomoci, bude to dobrá osvětová činnost ve prospěch oborů, které se pěstují na Zdravotně sociální fakultě Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích. Na redakční radě často diskutujeme, kam zařadit příspěvky autorů vzhledem ke klasifikaci článků. Původní články jsou téměř jednoznačné. Někdy jsou rozhodnutí o souborných a ostatních článcích obtížná. Ale protože rozhoduje celá redakční rada, pak je zapotřebí toto rozhodnutí přijmout i samotnými autory. Zavádíme novou kolonku zpráv, která bude informovat o průběhu výzkumu, dílčích grantových výsledků apod. Bude se jmenovat „Dílčí zpráva o výzkumném úkolu“, abychom odlišili zprávy běžné, na které jsme zvyklí, např. z konferencí, služebních cest a drobných průzkumů. Více než kdy jindy (i na naší fakultě) se diskutuje na téma autorské etiky. O čem vypovídá? Autorská etika je soubor pravidel, který by měli autoři dodržovat při publikování textů a jiných produktů duševní a tvůrčí činnosti. Tato pravidla sdělují především povinnost, že autor musí zveřejňovat jen pravdivá sdělení a nezveřejňovat opakovaně stejné výsledky. Autor si nesmí přivlastňovat cizí myšlenky a nápady a musí důsledně citovat původní autory a prameny, pokud používá ve vlastní práci jejich myšlenky nebo texty. Autorská etika je morální zásadou, ale i podkladem, který chrání autory publikací. Jedná se o tzv. autorský zákon (Zákon č. 121/2000 Sb.). Sbírka tohoto zákona je poněkud delší, ale stojí za to se s ní seznámit. Část autorského zákona prezentujeme na následujících stránkách. Naše Zdravotně sociální fakulta JU se bude muset více věnovat studiu psychologických a sociálních důsledků násilí u dětí a mládeže, nyní často prezentovaného i ve sdělovacích prostředcích. Na toto téma se konala velká diskuze v senátu dne 27.5.2004. Je to velký problém a jistá bezradnost s řešením tohoto jevu u rodičů, politiků a etiků je evidentní. Opět se volá po etickém kodexu pracovníků sdělovacích prostředků a případných změnách zákona týkajícího se této oblasti. Texty k tomuto tématu naše redakční ráda přivítá. Blíží se doba dovolených, a tak nabízím knihu, která jistě není vědecká, ale popularizuje úvahy o vzniku života a vývoji člověka. Je to dílo prof. MUDr. Františka Novotného s názvem „Bůh skrytý v geonomu“, vyd. Eugenika, Bratislava 2003. Úvahy F. Novotného vyjadřují jeho specifický úhel pohledu na člověka a svět a mnozí čtenáři s ním asi nebudou souhlasit. Ale je lepší mít vlastní vyhraněný názor než žádný. Ještě jednu knihu doporučuji: J. Voňková, M. Huňková, „Domácí násilí v českém právu z pohledu žen“, vyd. proFem, Praha 2004. Kniha prezentuje postavení žen v České republice a můžeme z ní vyčíst nejen právní aspekty dané problematiky, ale rovněž sociální. Přeji našim čtenářům pěkné léto a příjemně strávený čas během dovolené.

Josef Dolista

VYBRANÁ ČÁST AUTORSKÉHO ZÁKONA ZÁKON ze dne 7. dubna 2000 o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon) Parlament se usnesl na tomto zákoně České republiky: ČÁST PRVNÍ PRÁVO AUTORSKÉ A PRÁVA S NÍM SOUVISEJÍCÍ

§1 Předmět úpravy Tento zákon upravuje a) práva autora k jeho dílu, b) práva související s právem autorským: 1. práva výkonného umělce k jeho uměleckému výkonu, 2. právo výrobce zvukového záznamu k jeho záznamu, 3. právo výrobce zvukově obrazového záznamu k jeho záznamu, 4. právo rozhlasového nebo televizního vysílatele k jeho původnímu vysílání, 5. právo zveřejnitele k dosud nezveřejněnému dílu, k němuž uplynula doba trvání majetkových práv, 6. právo nakladatele na odměnu v souvislosti se zhotovením rozmnoženiny jím vydaného díla pro osobní potřebu, c) právo pořizovatele k jím pořízené databázi, d) ochranu práv podle tohoto zákona, e) kolektivní správu práv autorských a práv souvisejících s právem autorským. HLAVA I PRÁVO AUTORSKÉ

Díl 1 Předmět práva autorského §2 Dílo (1) Předmětem práva autorského je dílo literární a jiné dílo umělecké a dílo vědecké, které je jedinečným výsledkem tvůrčí činnosti autora a je vyjádřeno v jakékoli objektivně vnímatelné podobě včetně podoby elektronické, trvale nebo dočasně, bez ohledu na jeho rozsah, účel nebo význam (dále jen "dílo"). Dílem je zejména dílo slovesné vyjádřené řečí nebo písmem, dílo hudební, dílo dramatické a dílo hudebně dramatické, dílo choreografické a dílo pantomimické, dílo fotografické a dílo vyjádřené postupem podobným fotografii, dílo audiovizuální, jako je dílo kinematografické, dílo výtvarné, jako je dílo malířské, grafické a sochařské, dílo architektonické včetně díla urbanistického, dílo užitého umění a dílo kartografické. (2) Za dílo se považuje též počítačový program, je-li původní v tom smyslu, že je autorovým vlastním duševním výtvorem. Za dílo souborné se považuje databáze, která je způsobem výběru nebo uspořádáním obsahu autorovým vlastním duševním výtvorem. Fotografie, která je původní ve smyslu věty prvé, je chráněna jako dílo fotografické. (3) Právo autorské se vztahuje na dílo dokončené, jeho jednotlivé vývojové fáze a části, včetně názvu a jmen postav, pokud splňují podmínky podle odstavce 1 nebo podle odstavce 2, jde-li o předměty práva autorského v něm uvedené. (4) Předmětem práva autorského je také dílo vzniklé tvůrčím zpracováním díla jiného, včetně překladu díla do jiného jazyka. Tím není dotčeno právo autora zpracovaného nebo přeloženého díla. (5) Sborník, jako je časopis, encyklopedie, antologie, pásmo, výstava nebo jiná databáze (§ 88), je-li souborem nezávislých děl nebo jiných prvků, který je způsobem výběru nebo uspořádáním obsahu jedinečným výsledkem tvůrčí činnosti autora, je dílem souborným. (6) Dílem podle tohoto zákona není zejména námět díla sám o sobě, denní zpráva nebo jiný údaj sám o sobě, myšlenka, postup, princip, metoda, objev, vědecká teorie, matematický a obdobný vzorec, statistický graf a podobný předmět sám o sobě. §3 Výjimky z ochrany podle práva autorského ve veřejném zájmu Ochrana podle práva autorského se nevztahuje na a) úřední dílo, jímž je právní předpis, rozhodnutí, veřejná listina, veřejně přístupný rejstřík a sbírka jeho listin, jakož i úřední návrh úředního díla a jiná přípravná úřední dokumentace, včetně úředního překladu takového díla,

sněmovní a senátní publikace, pamětní knihy obecní (obecní kroniky), státní symbol a symbol jednotky územní samosprávy a jiná taková díla, u nichž je veřejný zájem na vyloučení z ochrany, b) výtvory tradiční lidové kultury, není-li pravé jméno autora obecně známo a nejde-li o dílo anonymní nebo o dílo pseudonymní (§ 7); užít takové dílo lze jen způsobem nesnižujícím jeho hodnotu, c) politický projev a řeč pronesenou při úředním jednání; autorovo právo k užití takových děl v souboru zůstává nedotčeno. §4 Zveřejnění a vydání díla (1) Prvním oprávněným veřejným přednesením, provedením, předvedením, vystavením, vydáním či jiným zpřístupněním veřejnosti je dílo zveřejněno. (2) Zahájením oprávněného veřejného rozšiřování rozmnoženin je dílo vydáno. Díl 2 Autorství §5 Autor (1) Autorem je fyzická osoba, která dílo vytvořila. (2) Autorem díla souborného jako celku je fyzická osoba, která je tvůrčím způsobem vybrala nebo uspořádala; tím nejsou dotčena práva autorů děl do souboru zařazených. §6 Zákonná domněnka autorství Autorem díla je fyzická osoba, jejíž pravé jméno je obvyklým způsobem uvedeno na díle nebo je u díla uvedeno v rejstříku předmětů ochrany vedeném příslušným kolektivním správcem, není-li prokázán opak; to neplatí v případech, kdy je údaj v rozporu s jiným údajem takto uvedeným. Toto ustanovení se použije i tehdy, je-li toto jméno pseudonymem, pokud autorem přijatý pseudonym nevzbuzuje pochybnosti o autorově totožnosti. §7 Anonym a pseudonym (1) Totožnost autora, jehož dílo bylo podle projevu jeho vůle zveřejněno bez udání jména (dílo anonymní), popřípadě pod krycím jménem nebo pod uměleckou značkou (dílo pseudonymní), není dovoleno bez jeho souhlasu prozradit. (2) Dokud se autor díla anonymního nebo díla pseudonymního veřejně neprohlásí, zastupuje autora při výkonu a ochraně práv autorských k dílu vlastním jménem a na jeho účet osoba, která dílo zveřejnila, není-li prokázán opak; veřejného prohlášení autora není třeba, je-li jeho pravé jméno obecně známo. §8 Spoluautoři (1) Právo autorské k dílu, které vzniklo společnou tvůrčí činností dvou nebo více autorů do doby dokončení díla jako dílo jediné (dílo spoluautorů), přísluší všem spoluautorům společně a nerozdílně. Na újmu vzniku díla spoluautorů není, lze-li výsledky tvůrčí činnosti jednotlivých spoluautorů do díla odlišit, pokud tyto nejsou způsobilé samostatného užití. (2) Spoluautorem není ten, kdo ke vzniku díla přispěl pouze poskytnutím pomoci nebo rady technické, administrativní nebo odborné povahy nebo poskytnutím dokumentačního nebo technického materiálu, anebo kdo pouze dal ke vzniku díla podnět. (3) Z právních úkonů týkajících se díla spoluautorů jsou oprávněni a povinni všichni spoluautoři společně a nerozdílně. (4) O nakládání s dílem spoluautorů rozhodují spoluautoři jednomyslně. Brání-li jednotlivý autor bez vážného důvodu nakládání s dílem spoluautorů, mohou se ostatní spoluautoři domáhat nahrazení chybějícího projevu jeho vůle soudem. Domáhat se ochrany práva autorského k dílu spoluautorů před ohrožením nebo porušením může i jednotlivý spoluautor samostatně. (5) Není-li dohodnuto mezi spoluautory jinak, je podíl jednotlivých spoluautorů na společných výnosech z práva autorského k dílu spoluautorů úměrný velikosti jejich tvůrčích příspěvků, a nelze-li tyto příspěvky rozeznat, jsou podíly na společných výnosech stejné.

Díl 3 Vznik a obsah práva autorského Oddíl 1 Obecná ustanovení §9 Vznik práva autorského (1) Právo autorské k dílu vzniká okamžikem, kdy je dílo vyjádřeno v jakékoli objektivně vnímatelné podobě. (2) Zničením věci, jejímž prostřednictvím je dílo vyjádřeno, nezaniká právo autorské k dílu. (3) Nabytím vlastnického práva nebo jiného věcného práva k věci, jejímž prostřednictvím je dílo vyjádřeno, nenabývá se oprávnění k výkonu práva dílo užít, není-li dohodnuto či nevyplývá-li z tohoto zákona jinak. Poskytnutím oprávnění k výkonu práva dílo užít jiné osobě zůstává nedotčeno vlastnické právo nebo jiná věcná práva k věci, jejímž prostřednictvím je dílo vyjádřeno, není-li dohodnuto či nevyplývá-li ze zvláštního právního předpisu jinak. (4) Vlastník či jiný uživatel věci, jejímž prostřednictvím je dílo vyjádřeno, není povinen tuto věc udržovat a chránit před zničením, není-li dohodnuto či nevyplývá-li ze zvláštního právního předpisu nebo z tohoto zákona jinak. (5) Vlastník nebo jiný uživatel stavby, která je vyjádřením architektonického díla, je oprávněn provést bez svolení autora přiměřené změny takového díla v míře nezbytně nutné a při zachování hodnoty díla. Pokud jsou tyto změny potřebné k uskutečnění technického nebo provozního určení stavby, jehož nelze dosáhnout jinak, je ten, kdo hodlá provést změnu, povinen, lze-li to na něm spravedlivě požadovat, předem uvědomit o svém úmyslu autora a poskytnout mu dokumentaci stavby včetně vyobrazení, vystihující stav před zahájením stavebních změn. § 10 Obsah práva autorského Právo autorské zahrnuje výlučná práva osobnostní (§ 11) a výlučná práva majetková (§ 12 a násl.). Oddíl 2 Osobnostní práva § 11 (1) Autor má právo rozhodnout o zveřejnění svého díla. (2) Autor má právo osobovat si autorství, včetně práva rozhodnout, zda a jakým způsobem má být jeho autorství uvedeno při zveřejnění jeho díla. (3) Autor má právo na nedotknutelnost svého díla, zejména právo udělit svolení k jakékoli změně nebo jinému zásahu do svého díla, nestanoví-li tento zákon jinak. Je-li dílo užíváno jinou osobou, nesmí se tak dít způsobem snižujícím hodnotu díla. Autor má právo na dohled nad plněním této povinnosti jinou osobou (autorský dohled), nevyplývá-li z povahy díla nebo jeho užití jinak, anebo nelze-li po uživateli spravedlivě požadovat, aby autorovi výkon práva na autorský dohled umožnil. (4) Osobnostních práv se autor nemůže vzdát; tato práva jsou nepřevoditelná a smrtí autora zanikají. Ustanovení odstavce 5 tím není dotčeno. (5) Po smrti autora si nikdo nesmí osobovat jeho autorství k dílu, dílo smí být užito jen způsobem nesnižujícím jeho hodnotu a musí být uveden autor díla, nejde-li o dílo anonymní. Ochrany se může domáhat kterákoli z osob autorovi blízkých,1) toto oprávnění mají, i když uplynula doba trvání majetkových práv autorských. Této ochrany se může vždy domáhat i právnická osoba sdružující autory nebo příslušný kolektivní správce podle tohoto zákona (§ 97). Oddíl 3 Majetková práva § 12 Právo dílo užít (1) Autor má právo své dílo užít a udělit jiné osobě smlouvou oprávnění k výkonu tohoto práva; jiná osoba může dílo užít bez udělení takového oprávnění pouze v případech stanovených tímto zákonem. (2) Poskytnutím oprávnění podle odstavce 1 právo autorovi nezaniká; autorovi vzniká pouze povinnost strpět zásah do práva dílo užít jinou osobou v rozsahu vyplývajícím ze smlouvy. (3) Autor má právo požadovat na vlastníku věci, jejímž prostřednictvím je dílo vyjádřeno, aby mu ji zpřístupnil, pokud je toho třeba k výkonu práv autorských podle tohoto zákona. Toto právo nelze uplatnit v rozporu s oprávněnými zájmy vlastníka; vlastník není povinen autorovi takovou věc vydat, je však povinen na žádost a náklady autora zhotovit fotografii nebo jinou rozmnoženinu díla a odevzdat ji autorovi. (4) Právem dílo užít je

a) právo na rozmnožování díla (§ 13), b) právo na rozšiřování originálu nebo rozmnoženiny díla (§ 14), c) právo na pronájem originálu nebo rozmnoženiny díla (§ 15), d) právo na půjčování originálu nebo rozmnoženiny díla (§ 16), e) právo na vystavování originálu nebo rozmnoženiny díla (§ 17), f) právo na sdělování díla veřejnosti (§ 18), zejména 1. právo na provozování díla živě nebo ze záznamu a právo na přenos provozování díla (§ 19 a 20), 2. právo na vysílání díla rozhlasem či televizí (§ 21), 3. právo na přenos rozhlasového či televizního vysílání díla (§ 22), 4. právo na provozování rozhlasového či televizního vysílání díla (§ 23). (5) Způsoby užití díla vyplývající z odstavce 4 se pro účely tohoto zákona vymezují v ustanoveních § 13 až 23. § 13 Rozmnožování (1) Rozmnožováním díla se rozumí zhotovování dočasných nebo trvalých, přímých nebo nepřímých rozmnoženin díla, a to jakýmikoli prostředky a v jakékoli formě, za účelem zpřístupňování díla prostřednictvím těchto rozmnoženin. (2) Dílo se rozmnožuje zejména ve formě rozmnoženiny tiskové, fotografické, zvukové, obrazové nebo zvukově obrazové, stavbou architektonického díla nebo ve formě jiné trojrozměrné rozmnoženiny anebo ve formě elektronické zahrnující vyjádření analogové i digitální. § 14 Rozšiřování (1) Rozšiřováním originálu nebo rozmnoženiny díla se rozumí zpřístupňování díla v hmotné podobě prodejem nebo jiným převodem vlastnického práva k originálu nebo k rozmnoženině díla, včetně jejich nabízení za tímto účelem. (2) Prvním prodejem nebo jiným převodem vlastnického práva k originálu nebo k rozmnoženině díla, kterým je dílo oprávněně rozšířeno na území České republiky, je ve vztahu k takovému originálu nebo rozmnoženině díla autorovo právo na rozšiřování pro území České republiky vyčerpáno; právo na pronájem a právo na půjčování zůstávají nedotčena. § 15 Pronájem Pronájmem originálu nebo rozmnoženiny díla se rozumí zpřístupňování díla za účelem přímého nebo nepřímého hospodářského nebo obchodního prospěchu poskytnutím originálu nebo rozmnoženiny díla k dočasné osobní potřebě. § 16 Půjčování Půjčováním originálu nebo rozmnoženiny díla se rozumí zpřístupňování díla zařízením přístupným veřejnosti nikoli za účelem přímého nebo nepřímého hospodářského nebo obchodního prospěchu poskytnutím originálu nebo rozmnoženiny díla k dočasné osobní potřebě. § 17 Vystavování Vystavováním originálu nebo rozmnoženiny díla se rozumí zpřístupňování díla v hmotné podobě umožněním shlédnutí nebo jiného vnímání originálu nebo rozmnoženiny díla, zejména díla výtvarného, díla fotografického, díla architektonického včetně díla urbanistického, díla užitého umění nebo díla kartografického. Vystavováním není zpřístupnění díla podle ustanovení § 18 odst. 2. Sdělování veřejnosti § 18 Obecná ustanovení (1) Sdělováním díla veřejnosti se rozumí zpřístupňování díla v nehmotné podobě, živě nebo ze záznamu, po drátě nebo bezdrátově. (2) Sdělováním díla veřejnosti podle odstavce 1 je také zpřístupňování díla způsobem, že kdokoli může mít k němu přístup na místě a v čase podle své vlastní volby zejména počítačovou nebo obdobnou sítí. (3) Sdělováním díla veřejnosti není pouhé provozování zařízení umožňujícího nebo zajišťujícího takové sdělování.

§ 19 Živé provozování a jeho přenos (1) Živým provozováním díla se rozumí zpřístupňování díla živě prováděného výkonným umělcem, zejména živě přednášeného literárního díla, živě prováděného hudebního díla s textem nebo bez textu, anebo živě scénicky předváděného díla dramatického nebo hudebně dramatického, choreografického nebo pantomimického. (2) Přenosem živého provozování díla se rozumí současné zpřístupňování živě provozovaného díla pomocí reproduktoru, obrazovky nebo podobného přístroje umístěného mimo prostor živého provozování s výjimkou užití díla způsoby podle § 21 až 23. § 20 Provozování ze záznamu a jeho přenos (1) Provozováním díla ze záznamu se rozumí zpřístupňování díla ze zvukového nebo zvukově obrazového záznamu pomocí přístroje, s výjimkou užití díla způsoby podle § 21 až 23. (2) Přenosem provozování díla ze záznamu se rozumí současné zpřístupňování díla ze záznamu pomocí reproduktoru, obrazovky nebo podobného přístroje umístěného mimo prostor provozování ze záznamu. § 21 Vysílání rozhlasem nebo televizí (1) Vysíláním díla rozhlasem nebo televizí se rozumí zpřístupňování díla rozhlasem či televizí a jiné takové zpřístupňování díla jakýmikoli jinými prostředky sloužícími k šíření zvuků nebo obrazů a zvuků nebo jejich vyjádření bezdrátově nebo po drátě, včetně šíření po kabelu nebo vysílání pomocí družice, původním vysílatelem. (2) Vysíláním díla pomocí družice podle odstavce 1 se rozumí uvádění signálů nesoucích zvuky nebo obrazy a zvuky nebo jejich vyjádření určených k příjmu veřejností na nepřerušený sdělovací řetěz směrem na družici a od ní zpět k zemi pod vedením vysílatele a na jeho odpovědnost. (3) Jsou-li signály, které nesou znaky, zvuky nebo obrazy, zakódovány, jde o vysílání díla podle odstavce 1, jestliže jsou vysílatelem nebo s jeho souhlasem poskytnuty prostředky k odkódování. (4) Vysíláním díla podle odstavce 1 je i zpřístupňování díla současným, úplným a nezměněným přenosem vysílání díla rozhlasem nebo televizí, uskutečňuje-li je týž vysílatel. (5) Vysílání díla pomocí družice se uskutečňuje na území České republiky, jestliže signály nesoucí zvuky nebo obrazy a zvuky nebo jejich vyjádření určené k příjmu veřejností jsou uvedeny pod vedením vysílatele a na jeho odpovědnost na nepřerušený sdělovací řetěz směrem na družici a od ní zpět k zemi, na území České republiky. (6) Vysílání díla pomocí družice se považuje za uskutečněné na území České republiky, jestliže signály nesoucí zvuky nebo obrazy a zvuky nebo jejich vyjádření určené k příjmu veřejností jsou uvedeny pod vedením vysílatele a na jeho odpovědnost na nepřerušený sdělovací řetěz směrem na družici a od ní zpět k zemi, na území takového státu, který neposkytuje úroveň ochrany autorského práva alespoň srovnatelnou s ochranou podle tohoto zákona, a přenos je uskutečňován ze stanice, která je umístěna na území České republiky. V tomto případě lze práva podle tohoto zákona uplatnit proti osobě, která provozuje takovou stanici. (7) Vysílání díla pomocí družice se považuje za uskutečněné na území České republiky i tehdy, jestliže jsou signály nesoucí zvuky nebo obrazy a zvuky nebo jejich vyjádření určené k příjmu veřejností uvedeny na sdělovací řetěz směrem na družici a od ní zpět k zemi, na území takového státu, který neposkytuje úroveň ochrany autorského práva alespoň srovnatelnou s ochranou podle tohoto zákona, na podnět vysílatele, který na území České republiky má umístěny své řídící orgány, a taková srovnatelná ochrana není již poskytována na území státu, kde je umístěna stanice, ze které je přenos uskutečňován. Práva podle tohoto zákona lze pak uplatnit vůči takovému vysílateli. § 22 Přenos rozhlasového nebo televizního vysílání (1) Přenosem rozhlasového nebo televizního vysílání díla se rozumí zpřístupňování díla současným, úplným a nezměněným přenosem vysílání díla rozhlasem nebo televizí bezdrátově nebo po drátě, uskutečňuje-li je jiná osoba než vysílatel takového vysílání. (2) Kabelovým přenosem rozhlasového nebo televizního vysílání díla je takový přenos rozhlasového nebo televizního vysílání díla podle odstavce 1, který se uskutečňuje po kabelu nebo mikrovlnným systémem. Ustanovení § 21 odst. 3 platí obdobně. § 23 Provozování rozhlasového či televizního vysílání Provozováním rozhlasového či televizního vysílání díla se rozumí zpřístupňování díla vysílaného rozhlasem či televizí pomocí přístroje technicky způsobilého k příjmu rozhlasového či televizního vysílání.

Oddíl 4 Jiná majetková práva § 24 Právo na odměnu při opětném prodeji originálu díla uměleckého (1) Je-li originál díla uměleckého, který jeho autor převedl do vlastnictví jiné osoby, dále prodáván, má autor právo na odměnu stanovenou v příloze tohoto zákona, uskutečňuje-li prodej provozovatel galerie, dražebník, a dále jiná osoba při výkonu svého podnikání (dále jen "prodávající"), bez ohledu na to, jedná-li na svůj účet, nebo na účet vlastníka. (2) Osobou povinnou platit odměnu podle odstavce 1 je prodávající. (3) Pro účely uplatnění práva podle odstavce 1 se originálem díla uměleckého rozumí zejména originální obraz, kresba, malba, koláž, tapiserie, rytina, litografie či jiná grafika, socha, keramika, autorský šperk, fotografie nebo autorská rozmnoženina, která je podle zvyklostí považována za originál. Právo na odměnu se nevztahuje na díla architektonická, díla užitého umění a na rukopisy spisovatelů a skladatelů. (4) Prodávající, který je povinen poskytnout autorovi odměnu podle odstavce 1, oznámí prodej příslušnému kolektivnímu správci do konce měsíce ledna následujícího kalendářního roku po roce, v němž se prodej uskutečnil. Oznamovací povinnost se vztahuje na specifikaci prodaných originálů a na informaci o skutečné prodejní ceně; zahrnuje i povinnost umožnit příslušnému kolektivnímu správci nahlížet v nezbytném rozsahu do účetních knih a jiných dokumentů prodávajícího. § 25 Právo na odměnu v souvislosti s rozmnožováním díla pro osobní potřebu (1) U zveřejněných děl, která lze rozmnožovat pro osobní potřebu na podkladě a) zvukového nebo zvukově obrazového záznamu, nebo b) rozhlasového či televizního vysílání, anebo c) tiskového či jiného grafického vyjádření jejich přenesením pomocí přístroje na nenahrané nosiče záznamu nebo pomocí přístroje k zhotovování tiskových rozmnoženin na papír nebo podobný podklad, má autor právo na odměnu v souvislosti s rozmnožováním díla pro osobní potřebu. (2) Osobou povinnou platit odměnu podle odstavce 1 je a) výrobce nebo dovozce přístrojů k zhotovování rozmnoženin zvukových nebo zvukově obrazových záznamů, b) výrobce nebo dovozce přístrojů k zhotovování tiskových rozmnoženin, c) výrobce nebo dovozce nenahraných nosičů zvukových a zvukově obrazových záznamů, d) dopravce nebo zasílatel namísto osoby povinné podle písmen a) až c), pokud na písemnou výzvu příslušného kolektivního správce bez zbytečného odkladu nesdělí údaje potřebné pro určení totožnosti dovozce či výrobce, e) poskytovatel rozmnožovacích služeb za úplatu, pokud jde o tiskové rozmnoženiny; poskytovatelem rozmnožovacích služeb za úplatu je i ten, kdo za úplatu zpřístupní přístroj k zhotovování tiskových rozmnoženin. (3) Odměna, kterou jsou povinny platit osoby podle odstavce 2 písm. a) až d) v souvislosti s rozmnožováním díla pro osobní potřebu, přísluší při dovozu nebo při prvním prodeji a) přístroje k zhotovení rozmnoženin zvukových nebo zvukově obrazových záznamů, b) přístroje k zhotovení tiskových rozmnoženin, c) nenahraných nosičů zvukových nebo zvukově obrazových záznamů. (4) Odměna, kterou je povinna platit osoba podle odstavce 2 písm. e), přísluší v závislosti na počtu zhotovených tiskových rozmnoženin. (5) Osoby uvedené v odstavci 2 jsou povinny předkládat příslušnému kolektivnímu správci, vždy souhrnně za kalendářní pololetí nejpozději do konce následujícího kalendářního měsíce, informace o skutečnostech rozhodných pro výši odměny, tj. zejména o druhu a počtu prodaných nebo dovezených přístrojů k zhotovování rozmnoženin zvukových nebo zvukově obrazových záznamů, přístrojů k zhotovování tiskových rozmnoženin a nenahraných nosičů zvukových a zvukově obrazových záznamů, jakož i o počtu tiskových rozmnoženin zhotovených na přístrojích pro poskytování rozmnožovacích služeb za úplatu. (6) Výši odměny upravují sazebníky stanovené v příloze. (7) Odměna se neplatí v případě vývozu přístrojů uvedených v odstavci 3 písm. a) a b) a vývozu nenahraných nosičů zvukových nebo zvukově obrazových záznamů za účelem jejich dalšího prodeje. Odměna se dále neplatí z přístrojů a nenahraných nosičů, budou-li v tuzemsku použity jen k provozní potřebě osob při jejich vlastním podnikání. Oddíl 5 Společná ustanovení pro majetková práva § 26 (1) Majetkových práv se autor nemůže vzdát; tato práva jsou nepřevoditelná a nelze je postihnout výkonem rozhodnutí; to neplatí pro pohledávky z takových majetkových práv vzniklé.

(2) Majetková práva jsou předmětem dědictví. Zdědí-li majetková práva k dílu více dědiců, použije se na jejich vzájemné vztahy k dílu ustanovení § 8 odst. 3 a 4 obdobně. Připadnou-li takto majetková práva státu, vykonává je svým jménem Státní fond kultury České republiky,2) a pokud jde o díla audiovizuální, Státní fond České republiky pro podporu a rozvoj české kinematografie.3) Příjmy z výkonu majetkových práv státu vykonávaných těmito státními fondy jsou příjmy těchto státních fondů. (3) Ustanovení tohoto zákona o autorovi platí, pokud nevyplývá z jejich povahy jinak, i pro jeho dědice, popřípadě pro stát, připadne-li mu dědictví, jehož nenabude žádný dědic. Oddíl 6 Trvání majetkových práv § 27 (1) Majetková práva trvají, pokud není dále stanoveno jinak, po dobu autorova života a 70 let po jeho smrti. (2) Bylo-li dílo vytvořeno jako dílo spoluautorů, počítá se doba trvání majetkových práv od smrti spoluautora, který ostatní přežil (3) Majetková práva k dílu anonymnímu a pseudonymnímu trvají 70 let od oprávněného zveřejnění díla. Je-li pravé jméno autora díla anonymního nebo pseudonymního obecně známo nebo se autor takového díla veřejně prohlásí (§ 7 odst. 2) v průběhu doby podle věty prvé, řídí se trvání majetkových práv k takovému dílu podle odstavce 1, a jde-li o dílo spoluautorů, i podle odstavce 2. (4) U díla, u něhož není pro počítání doby trvání majetkových práv rozhodná smrt autora a které nebylo zveřejněno během 70 let od jeho vytvoření, majetková práva uplynutím této doby zanikají. Majetková práva k dílu kolektivnímu (§ 59) trvají 70 let od zveřejnění. (5) Doba trvání majetkových práv k dílu audiovizuálnímu se počítá od smrti poslední přeživší z následujících osob: režisér, autor scénáře, autor dialogů a skladatel hudby zvlášť vytvořené pro užití v audiovizuálním díle. (6) Je-li pro počítání doby trvání majetkových práv rozhodné zveřejnění díla a dílo se zveřejňuje po určitou dobu ve svazcích, dílech, na pokračování nebo v řadách, počítá se doba trvání majetkových práv pro každou takovou část díla samostatně. (7) Doba trvání majetkových práv se počítá vždy od prvého dne roku následujícího po roce, v němž došlo k události rozhodné pro její počítání. Oddíl 7 Volné dílo a první zveřejnění nezveřejněného volného díla § 28 (1) Dílo, u kterého uplynula doba trvání majetkových práv, může každý bez dalšího volně užít; ustanovení odstavce 2 a § 11 odst. 5 věty prvé tím není dotčeno. (2) Tomu, kdo poprvé zveřejní dosud nezveřejněné dílo, k němuž uplynula doba trvání majetkových práv, vznikají takovým zveřejněním výlučná majetková práva k dílu takto zveřejněnému v rozsahu, v jakém by je měl autor díla, pokud by jeho majetková práva k dílu ještě trvala. (3) Právo podle odstavce 2 trvá 25 let od zveřejnění díla. Ustanovení § 27 odst. 7 platí obdobně. Díl 4 Omezení práva autorského Oddíl 1 Obecné ustanovení § 29 (1) Omezení práva autorského jsou dovolena jen ve zvláštních případech stanovených v tomto zákoně; nesmějí být vykládána způsobem, který by narušoval běžný výkon práv autorských a který by byl neospravedlnitelně na újmu oprávněným zájmům autora. (2) V rozsahu odůvodněném účelem oprávněného zhotovení rozmnoženiny podle ustanovení § 31 písm. a) a b), § 32 až 34 a § 37 odst. 2 písm. b) a c) může být takto zhotovená rozmnoženina také nevýdělečně rozšiřována. Oddíl 2 Volná užití § 30 (1) Za užití díla podle tohoto zákona se nepovažuje užití pro osobní potřebu; to neplatí pro zhotovení rozmnoženiny počítačového programu či elektronické databáze nebo rozmnoženiny či napodobeniny díla architektonického stavbou. (2) Do práva autorského tak nezasahuje ten, kdo a) pro svou osobní potřebu zhotoví záznam, rozmnoženinu nebo napodobeninu díla; rozmnoženina nebo napodobenina díla výtvarného musí být jako taková zřetelně označena,

b) při prodeji originálu nebo rozmnoženin děl, přístrojů pro jejich rozmnožování nebo pro jejich sdělování veřejnosti, rozhlasových nebo televizních přijímačů a počítačů, šíří nebo dočasně zhotoví rozmnoženinu díla v rozsahu nezbytném pro předvedení zboží zákazníkovi. (3) Do práva autorského nezasahuje ani ten, kdo zhotoví na objednávku pro osobní potřebu objednatele tiskovou rozmnoženinu díla na papír nebo podobný podklad fotografickou technikou nebo jiným postupem s podobnými účinky za předpokladu, že nejde o vydanou partituru díla hudebního a že řádně a včas platí odměnu podle § 25. (4) Rozmnoženina zhotovená pro osobní potřebu nesmí být použita k jinému účelu. (5) Ustanoveními odstavců 1 a 3 nejsou dotčena ustanovení § 43 až 45. Oddíl 3 Bezúplatné zákonné licence § 31 Citace Do práva autorského nezasahuje ten, kdo a) cituje ve svém díle v odůvodněné míře výňatky ze zveřejněných děl jiných autorů, b) zařadí do svého samostatného díla vědeckého, kritického, odborného nebo do díla určeného k vyučovacím účelům, pro objasnění jeho obsahu, drobná celá zveřejněná díla, c) užije zveřejněné dílo v přednášce výlučně k účelům vědeckým nebo vyučovacím či k jiným vzdělávacím účelům; vždy je však nutno uvést jméno autora, nejde-li o dílo anonymní, nebo jméno osoby, pod jejímž jménem se dílo uvádí na veřejnost, a dále název díla a pramen. § 32 Katalogová licence Do práva autorského nezasahuje ten, kdo zařadí do katalogu jím pořádané výstavy, dražby, veletrhu nebo podobné akce vyobrazení díla vystaveného při takové příležitosti; autorovo svolení není třeba ani pro užití vyobrazení tohoto díla rozmnožováním a rozšiřováním katalogu. Vždy je však nutno uvést jméno autora, nejde-li o dílo anonymní, nebo jméno osoby, pod jejímž jménem se dílo uvádí na veřejnost, a dále název díla a pramen. § 33 Užití díla umístěného na veřejném prostranství (1) Do práva autorského nezasahuje ten, kdo kresbou, malbou či grafikou, fotografií nebo filmem zaznamená nebo vyjádří dílo, které je umístěno na náměstí, ulici, v parku, na veřejných cestách nebo na jiném veřejném prostranství; autorovo svolení není třeba ani pro rozmnožování, rozšiřování a sdělování veřejnosti díla takto zaznamenaného nebo vyjádřeného. Ustanovení § 31 věty za středníkem se použije přiměřeně. (2) Ustanovení odstavce 1 se nevztahuje na rozmnožování a rozšiřování díla formou trojrozměrné rozmnoženiny. § 34 Úřední a zpravodajská licence (1) Do práva autorského nezasahuje ten, kdo v odůvodněné míře dílo užije a) k úřednímu účelu na základě zákona, b) při zpravodajství o aktuální události, při které je takové dílo provozováno, vystaveno nebo jinak užito, c) převezme do periodického tisku či jiného hromadného sdělovacího prostředku články s obsahem časového významu o věcech politických, hospodářských nebo náboženských, uveřejněné již v jiném hromadném sdělovacím prostředku, či jejich překlad; takové převzetí není přípustné, je-li výslovně zapovězeno. (2) Ustanovení § 31 věty za středníkem se použije přiměřeně. § 35 Užití díla v rámci občanských a náboženských obřadů, v rámci školních představení a užití díla školního (1) Do práva autorského nezasahuje ten, kdo nevýdělečně užije dílo při občanských a náboženských obřadech. (2) Do práva autorského nezasahuje ten, kdo nevýdělečně užije dílo při školních představeních, v nichž účinkují výlučně žáci, studenti nebo učitelé školy nebo školského či vzdělávacího zařízení. (3) Do práva autorského také nezasahuje škola nebo školské či vzdělávací zařízení, užije-li nevýdělečně ke své vnitřní potřebě dílo vytvořené žákem nebo studentem ke splnění školních nebo studijních povinností vyplývajících z jeho právního vztahu ke škole nebo školskému či vzdělávacímu zařízení (školní dílo). (4) Ustanovení § 31 věty za středníkem se pro odstavce 1 až 3 použije přiměřeně.

§ 36 Omezení práva autorského k dílu soubornému Do práva autorského k dílu soubornému nezasahuje oprávněný uživatel souborného díla, užívá-li takové dílo za účelem přístupu k jeho obsahu a pro běžné využívání jeho obsahu. § 37 Užití díla rozmnožováním a rozšiřováním rozmnoženin (1) Do práva autorského nezasahuje knihovna, archiv a jiné nevýdělečné školské, vzdělávací a kulturní zařízení,4) zhotoví-li rozmnoženinu díla pro své archivní a konzervační účely. (2) Do práva autorského nezasahuje ten, kdo a) zhotoví při užití díla dočasnou nebo náhodnou rozmnoženinu díla v elektronické podobě, která nemá samostatný hospodářský význam, jejímž účelem je umožnit snadnější využití díla, a jejíž zhotovení je nedílnou a nezbytnou součástí technologického postupu zpřístupnění díla, včetně takové rozmnoženiny, která umožňuje účinné fungování přenosového systému, b) zhotoví rozmnoženinu díla fotografického, které je jeho podobiznou a které bylo úplatně objednáno, c) výhradně pro potřeby zdravotně postižených zhotoví nebo dá zhotovit rozmnoženinu vydaného díla k nevýdělečným účelům v rozsahu odůvodněném jejich zdravotním postižením. (3) Ustanovení § 30 odst. 4 a 5 se použijí přiměřeně. § 38 Užití díla půjčováním a pronájmem originálu nebo rozmnoženiny (1) Do práva autorského nezasahuje osoba uvedená v § 37 odst. 1, půjčuje-li originály či rozmnoženiny vydaných děl. (2) Ustanovení odstavce 1 se nevztahuje na počítačové programy a na rozmnoženiny zvukového nebo zvukově obrazového záznamu, ledaže jde o půjčování výlučně pro potřeby zdravotně postižených v souvislosti s jejich postižením. (3) Do práva autorského nezasahuje ten, kdo pronajímá nebo půjčuje originál nebo rozmnoženinu díla užitého umění vyjádřeného v užitné podobě nebo architektonické dílo vyjádřené stavbou. § 39 Užití originálu nebo rozmnoženiny díla výtvarného nebo díla fotografického jeho vystavením Do práva autorského nezasahuje vlastník originálu nebo rozmnoženiny díla výtvarného nebo díla fotografického, který takové dílo vystavuje nebo k vystavení bezplatně poskytne, pokud takové užití autor při převodu vlastnictví k takovému originálu nebo takové rozmnoženině díla nevyloučil. Díl 5 Ochrana práva autorského § 40 (1) Autor, do jehož práva bylo neoprávněně zasaženo nebo jehož právu hrozí neoprávněný zásah, může se domáhat zejména a) určení svého autorství, b) zákazu ohrožení svého práva, včetně hrozícího opakování, nebo neoprávněného zásahu do svého práva, zejména zákazu neoprávněné výroby, neoprávněného obchodního odbytu, neoprávněného dovozu nebo vývozu originálu nebo rozmnoženiny či napodobeniny díla, neoprávněného sdělování díla veřejnosti, jakož i neoprávněné propagace, včetně inzerce a jiné reklamy, c) sdělení údajů o původu neoprávněně zhotovené rozmnoženiny či napodobeniny díla, o způsobu a rozsahu jejího užití a o totožnosti osob, které se neoprávněného zhotovení, popř. neoprávněného rozšiřování účastní, d) odstranění následků zásahu do práva, zejména 1. stažením neoprávněně zhotovené rozmnoženiny či napodobeniny díla nebo pomůcky podle § 43 z obchodování nebo jiného užití, 2. zničením neoprávněně zhotovené rozmnoženiny či napodobeniny díla nebo pomůcky podle § 43, e) poskytnutí přiměřeného zadostiučinění za způsobenou nemajetkovou újmu, zejména 1. omluvou, 2. zadostiučiněním v penězích, pokud by se přiznání jiného zadostiučinění nejevilo postačujícím; výši peněžitého zadostiučinění určí soud, který přihlédne zejména k závažnosti vzniklé újmy a k okolnostem, za nichž k zásahu do práva došlo; tím není vyloučena dohoda o narovnání. (2) Autorovi, jehož návrhu bylo vyhověno, může soud přiznat v rozsudku právo uveřejnit rozsudek na náklady účastníka, který ve sporu neuspěl, a podle okolností určit i rozsah, formu a způsob uveřejnění. (3) Právo na náhradu škody a na vydání bezdůvodného obohacení podle zvláštních právních předpisů zůstává nedotčeno; výše bezdůvodného obohacení vzniklého na straně toho, kdo neoprávněně nakládal s dílem, aniž by

k tomu získal potřebnou licenci, činí dvojnásobek odměny, která by byla za získání takové licence obvyklá v době neoprávněného nakládání s dílem. § 41 Udělí-li autor jiné osobě výhradní oprávnění k výkonu práva dílo užít, nebo je-li této osobě toto oprávnění nebo výkon majetkových práv k dílu svěřen ze zákona, má právo se domáhat nároků podle § 40 odst. 1 písm. b) až d) a odst. 2 a 3 pouze osoba, jejíž takto smluvně nebo zákonem nabyté výhradní oprávnění bylo ohroženo nebo porušeno; právo autora domáhat se ostatních nároků, jakož i v této souvislosti nároku podle § 40 odst. 2 zůstává nedotčeno. § 42 (1) Autor může požadovat od celních orgánů informace o obsahu a rozsahu dovozu zboží, které a) je rozmnoženinou jeho díla nebo zvukovým či zvukově obrazovým záznamem takového díla, b) má k pořízení takové rozmnoženiny sloužit jako nosič (nenahraný nosič), c) je přístrojem k zhotovení zvukových nebo zvukově obrazových záznamů nebo tiskové rozmnoženiny, anebo d) je pomůckami podle § 43, a nahlížet do celních dokumentů, aby zjistil, zda dovoz takového zboží k užití na území České republiky je oprávněný podle tohoto zákona, nebo aby zjistil údaje rozhodné pro uplatnění práv z tohoto zákona vyplývajících. (2) Ustanovení odstavce 1 platí obdobně i při vývozu. (3) Informace podle odstavců 1 a 2 může požadovat také příslušný kolektivní správce, jakož i právnická osoba oprávněná hájit zájmy autorů. § 43 (1) Do práva autorského neoprávněně též zasahuje ten, kdo vyvíjí, vyrábí, nabízí k prodeji, pronájmu nebo půjčení, dováží, rozšiřuje nebo využívá pro dosažení majetkového prospěchu poskytováním služeb nebo jiným způsobem pomůcky zamýšlené k odstranění, vyřazení z provozu nebo omezení funkčnosti technických zařízení nebo jiných prostředků k ochraně práv. (2) Za jiné prostředky podle odstavce 1 se považují jakýkoli postup, výrobek nebo součástka vložené do postupu, přístroje nebo výrobku, jež mají předcházet, omezit nebo zabránit neoprávněnému zásahu do práva autorského k dílu, které je zpřístupňováno jen s použitím kódu nebo jiným způsobem umožňujícím odkódování. § 44 (1) Neoprávněným zásahem do práva autorského je i a) odstranění nebo změna jakékoli elektronické informace o identifikaci práv k dílu, b) rozšiřování rozmnoženiny díla včetně jejich dovozu, jakož i sdělování díla veřejnosti, u nichž byly elektronické informace o identifikaci práv k dílu odstraněny nebo pozměněny, bez svolení autora. (2) Informací o identifikaci práv k dílu podle odstavce 1 je taková informace, která je vyjádřena v číslech, kódech nebo jinak a která podle rozhodnutí autora provází dílo, aby dílo a práva k němu identifikovala. § 45 Do práva autorského neoprávněně zasahuje též ten, kdo pro své dílo používá názvu nebo vnější úpravy již použitých po právu jiným autorem pro dílo téhož druhu, jestliže by to mohlo vyvolat nebezpečí záměny obou děl, pokud nevyplývá z povahy díla nebo jeho určení jinak.

Jozef Novotný – Potrebujeme aj v súčasnosti etiku a bioetiku v medicíně, diagnostike a terapii?

Kontakt 6: 144 - 202, 2004 ISSN 1212-4117

PŮVODNÍ ČLÁNKY Potrebujeme aj v súčasnosti etiku a bioetiku v medicíně, diagnostike a terapii? Do we need at the present ethics and bioethics in medicine, diagnostic and therapy Jozef Novotný Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta Trnavská univerzita v Trnave, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce

Summary Medical knowledge and practice are continually changing. We live, therefore, in an athmosphere of doubt and uncertainty, and make our decisions and take our actions on the basis of probabilities. Medicine is the science and medicine is the art, simultaneously. The art of medicine and the science of medicine are not antagonistic but suplementary to each other. One of the essential qualities of the clinician is interest in humanity, for the secret of the care of the pacient is in carrying for the patient. Nevertheless, the art of medicine remains, and the physician must continue to be wise and understanding with a deep respect for the patient as a human being. That is the main reason why ethics and bioethics in medicine are still valid and necessary. The secret of success in the care of the patient is still carrying for patient. We should adhere to the rule that a potentially injurious diagnostic and therapeutic procedures should be carried out when its possible benefit to that pacient justifies the risk. A test should never be done just for the sake of “thoroughness”. At the present, like never before, we have to recall a great ideas of Albert Schweitzer : „These is no higher religion than human service. To work for the common good is the greatest creed. “ Keywords: medicine as the science – medicine as the art – ethics – bioethics – diagnostic – pharmacotherapeutics – humanity

Súhrn Medicína je veda a umenie súčasne. Medicína ako veda i medicína ako umenie nie sú antagonistické, ale sa navzájom neustále obohacujú a dopĺňajú. Jedna z najvýsostnejších kvalít lekára je jeho ľudskosť, humánnosť, humanita – ako tajomstvo v starostlivosti o pacienta i v prinášaní obetí pre pacienta. V súčasnosti uvedené atribúty i prinášanie obetí sú prepotrebné, nakoľko v pretechnizovanej medicíne sa pacient stráca, a v tom je tajomstvo úspechu lekára - klinika. Aj v tom spočíva hlavná výzva prečo najmä v súčasnosti sú prepotrebné etika a bioetika v medicíne. V súčasnosti, podobne ako v čase keď bolo vyslovené, má trvalú platnosť krédo Alberta Schweitzera: „Našim najvyšším a prvotným poslaním je služba blížnym. Pracovať pre spoločné dobro je naše sväté krédo, je to najhlbšia a najposvätnejšia viera.” Kľúčové slová: medicína ako veda – medicína ako umenie – etika – bioetika – diagnostika – farmakoterapia – humanita

144


Scientia potestas est. Veda ma vždy fascinovala, viera ma vždy posiľňovala a povzbudzovala... Všetko čo sme dosiahli, sme dosiahli na ramenách velikánov. Preto viem, že príde deň, keď človek trpiaci na neznámu chorobu sa odovzdá do rúk fyzikov. Tí sa ho nebudú na nič spytovať, odoberú mu krv, vykonajú analýzu, určia isté konštanty, navzájom ich vynásobia, všetky údaje prekontrolujú podľa logaritmických tabuliek a pomocou jedinej tabletky pacienta vyliečia. Nie je ten deň už naša súčasnosť i prítomnosť? Akceptujeme túto skutočnosť? Ja však, keď ochoriem, zájdem radšej za múdrym starým lekárom-klinikom. Ten sa na mňa zahľadí, nahmatá pulz a prehmatá brucho, popočúva ma a súčasne ma vypočuje. Potom si zapáli fajku, odkašle si, pošúcha sa po brade a usmeje sa na mňa, aby zmiernil moju bolesť. Samozrejme, vedu obdivujem, fascinuje ma, ale rovnako obdivujem aj múdrosť.

riziká. Nie všetko, čo je technicky dosažiteľné, je eticky správne. Osobitné miesto má medicínska etika v lekárskom výskume pri jeho plánovaní a konkrétnom uskutočňovaní. Medicínska etika sa stala predmetom veľkého všeobecného záujmu (1,2,3). Bioetika nie je len nový názov pre medicínsku etiku, lebo sa jedná o viac ako o osobnú zodpovednosť lekára za zdravie a život pacienta. Bioetika sa zamýšľa nad zmyslom existencie jedinca, študuje hierarchiu hodnôt, všíma si dôstojnosť ľudskej osoby a jeho základné práva. Rozvíjanie a ochrana života, zdravie a navrátenie zdravia, smrť a umieranie je oblasť, v ktorej sa odzrkadľuje spoluzodpovednosť, sloboda, vernosť. Základné princípy medicínskej etiky sú: prospešnosť, neškodnosť, autonómia a spravodlivosť. Farmakoterapia predstavuje rozsiahlu oblasť v medicíne. Zahrňuje poznatky získané v predklinických štúdiach, ktoré sa integrálne využívajú v etiopatogenéze, diagnostike, terapii a prevencii jednotlivých chorôb. Etické princípy farmakoterapie sú v súlade so základnými zásadami: salus aegroti suprema lex a so zásadou primum non nocere. Lekárska etika je teda mimoriadne významná a aktuálna a je conditio sine qua non tak v diagnostickom, ale najmä v terapeutickom procese. Pri etickom posudzovaní treba mať na zreteli, že choroba zasahuje človeka v troch základných zložkách: v telesnej, duševnej a sociálnej. Choroba a teda i diagnostika a farmakoterapia predstavujú hlboký zásah do života človeka a často ho stavajú na okraj fyzických a psychických síl. Každý chorý si vyžaduje individuálny prístup a individuálne riešenie jeho zdravotného stavu (4,5,6,7,8).

1. ÚVOD Medicína ako mimoriadne zložitá oblasť ľudskej činnosti s veľkými nárokmi na mentálnu činnosť často spojenú so zručnosťou, má polohu umenia a vedy súčasne. Medicína je veda a umenie, ale aj veda a múdrosť súčasne. Môže sa rozvíjať ako sčasti repetitívna činnosť, ale jej fundamentom vždy zostane veda a odbornosť. Lekár, ktorý veľa vie, môže pacientovi múdro pomôcť, aj keď v medicíne vedieť ešte neznamená vždy pomôcť. Človek je neopakovateľnou a jedinečnou bytosťou, integráciou štruktúr a funkcií tkanív, orgánov, systémov a duševnej činnosti. Pomoc človeka človeku a lekára pacientovi je od vekov oceňovaná nad iné. Snaha pomôcť korigovať poruchu, odstrániť jej príčinu alebo zmierniť bolesť vyžaduje enormné úsilie, obrovskú šírku vedomostí a schopností využiť vedecké poznatky spolu so zodpovednosťou za rozhodnutia, ktoré by mohli byť osudovo nevratné, keby sa nerešpektovalo, že medicína je veda a umenie súčasne. Veda vyžaduje vysoký stupeň vzdelania a pre umenie sú potrebné vlohy, ktoré treba rozvíjať a obohacovať o skúsenosť. Významnou skutočnosťou práce lekára je jeho zodpovednosť za rozhodnutia, ktoré majú etický charakter. Medicína prináša nové nové možnosti, nové postupy, ktoré bude možné zo strany pacienta prijať, alebo odmietnuť – prijať to, čo bude technicky možné a ekonomicky aj ľudsky prijateľné. Doteraz je v rozhodujúcom procese hlavným faktorom lekár. Etické je, aby pacient sám zaujal stanovisko k návrhu lekára na možný liečebný postup. Obrovský rozmach vedeckých poznatkov a technických možností ponúka vedcom a lekárom nové možnosti, ktoré môžu predstavovať i určité

145


dôverne (skrz-naskrz) a jeho vedomosti sú starostlivo a draho získané. Čas, sympatie a porozumenie musia byť pozitívne hodnotené, ale odmenou musí byť pevná väzba, ktorá tvorí najväčšiu odmenu a uspokojenie v praktickej klinickej medicíne. Jedna z najvýsostnejších kvalít lekára je jeho ľudskosť, humánnosť, humanita-ako tajomstvo v starostlivosti o pacienta i v prinášaní obetí pre pacienta.“ Tento hlboký osobný vzťah, hlboké vyznanie, je rovnako závažné dnes ako v čase, kedy ho autor napísal, teda pred viac ako 75-mi rokmi. Táto skutočnosť je daná aj tým, že medicína čím ďalej tým viac sa stáva vedeckou, a teda aj lekár dneška už nie je lekárom včerajška, stáva sa síce vedeckejším, a aj humánnejším(?) [13,14,15,16,17]. Umenie medicíny dneška, rovnako ako včerajška, zostáva a trvá. Lekár musí pokračovať v múdrosti a porozumení s hlbokou úctou k pacientovi ako ľudskej bytosti, ako osobe, ako obrazu Najvyššieho. Tajomstvo úspechu v starostlivosti o pacienta je prinášanie obetí pre pacienta!

2. MEDICÍNA AKO UMENIE, MEDICÍNA AKO VEDA Medicínske vedomosti a prax sa neustále dopĺňajú a menia. Vzhľadom na to, že žijeme v atmosfére pochybností a neistôt, naše rozhodnutia a kroky konáme na základe pravdepodobností. Pokroky vo vedomostiach klinickej medicíny sú v našom období závislé najmä na vedomostiach a pokrokoch profesionálnych vedcov, pre ktorých je veda povolaním a ktorí pracujú vo vedeckých ústavoch a na lekárskych školách na celom svete. Choroba, totiž, nie vždy sa prezentuje v plne rozvinutom obraze, a taktiež i perspektívy a vedomosti klinického vedca sú často neúplné. Choroba často povie svoje tajomstvá v príčinných zátvorkách. Každý poslucháč medicíny i lekár-klinik mal by byť familiárny a mal by precítene poznať hĺbku slov klasickej eseje „STAROSTLIVOSŤ O PACIENTA“ od Francis-a PEANBODY-ho z roku 1927: „Klasická medicína v najširšom zmysle slova zahŕňa osobný vzťah lekára s jeho pacientom. Je to umenie, ktoré je síce založené na neustále sa zvyšujúcom množstve lekárskych vedomostí, poznatkov, avšak musí obohacovať aj niečo viac, čo zostáva mimo sféry každej vedy. Medicína ako umenie i medicína ako veda nie sú antagonistické, ale sa navzájom neustále obohacujú i dopĺňajú. Rozdiely medzi medicínou ako vedou a medicínou ako umením nie sú väčšie ako rozdiel medzi aeronautikou a umením lietať. Správna medicínska prax totiž predpokladá porozumenie vied, ktoré prispievajú k štruktúre modernej medicíny, avšak je pochopiteľné, že zvuk profesionálneho tréningu zahŕňa oveľa širší priestor. Zatiaľ čo terapia choroby môže byť úplne neosobná, starostlivosť o pacienta musí byť plne osobná. Význam intímneho osobného vzťahu medzi lekárom a pacientom nemôže byť príliš akcentovaný, najmä(nielen) pre veľké množstvo premenných príčin, na ktorých sú diagnóza a terapia priamo závislé, a neúspech mladého lekára rozpoznať ich vzájomný vzťah spočíva v neúspechu jeho starostlivosti o pacienta. To, čo nazývame klinický obraz, nie je iba fotografia jedinca v posteli, ale je to impresionistická maľba pacienta obkoleseného jeho domovom, jeho prácou, vzťahmi medzi ním a jeho príbuznými i priateľmi, jeho radosťmi, starosťami, jeho nádejami i strachom. Lekár, ktorý sa chce starať o zdravie svojho pacienta, a pritom zanedbáva tieto skutočnosti, ktoré tvoria a dopĺňajú vnútorný emocionálny život pacienta, je aspoň tak nevedecký, iracionálny, ako vedec, ktorý nerešpektuje kontrolu všetkých podmienok, ktoré môžu ovplyvniť pozorovanie. Dobrý lekár pozná svojho pacienta

3. LEKÁR A FARMAKOTERAPEUTICKÁ PRAX Lekár vo farmakoterapeutickej praxi musí vždy zvážiť aplikáciu a jasnú indikáciu podania lieku. To implikuje, že pozná nielen príčinu pacientovej choroby, ale súčasne aj najvhodnejšiu terapiu. Z uvedených dôvodov je teda malý priestor na také terapeutické techniky, streľba vedľa, vo farmakoterapii pacienta. Hazardná aplikácia veľkého množstva liekov môže pacienta viac poškodiť ako mu môže osožiť. Ak lekár nepozná pravú príčinu ochorenia, je lepšie pozorovať a opakovane prehodnotiť chorobný stav pacienta ako urýchlene konať, teda strieľať vedľa. Je však potrebné poznamenať, že sú isté výnimky, ktoré je nutné rešpektovať, ktoré platia napríklad pri smrteľnom ohrození života pacienta, kedy nie je dostatok času na absolútne upresnenie klinickej diagnózy. U pacienta so septicko-toxickým priebehom klinického obrazu meningoencefalitídy sa musia okamžite aplikovať antibiotiká, teda skôr ako potvrdíme predpokladanú diagnózu baktériologickým vyšetrením, pretože v opačnom prípade pri oneskorenej aplikácii by sme pacienta nielen poškodili, ale aj ohrozili na živote. Žiadny liek nemôžeme aplikovať skôr, kým sa nepresvedčíme, či pacient nie je alergický na danú terapiu. Preto je conditio sine qua non pátrať po údajoch o alergii (anamnestické údaje o liekovej alergii!!!). Musíme dávať absolútnu prednosť kauzálnej terapii pred terapiou symptomatickou, to znamená, ak existuje

146


kauzálny liek musíme aplikovať tento prednostne pred liekom pôsobiacim iba symptomaticky. Lekár sa musí vystríhať aplikovať taký liek, ktorý v ďalšom priebehu môže komplikovať klinický obraz i stav pacienta (4,5,8,9).

ak sa u pacienta osvedčeným postupom nedosiahol očakovaný terapeutický efekt. Lekár sa musí presvedčiť, že prednosti nového prípravku v porovnaní so známym, teda starým, sú evidentné, nie iba deklarované, čo je nielen humánne, ale aj etické (9,10,11,12). Už v 19. storočí Claude BERNARD formuloval kritériá na hromadenie valídnych výsledkov v klinickej medicíne, avšak ich prenikanie, aplikácia do farmakoterapeutickej praxe je rýchlejšia, akcelerovaná, iba v posledných desaťročiach. V súčasnosti, keď diagnostické aspekty klinickej medicíny sú čím ďalej tým viac vedeckejšie (EBM, Evidence Based Medicine), sofistickejšie aj v dôsledku množstva prístrojovej techniky, v ktorej sa pacient často stráca, sú terapeutické rozhodnutia, postupy, úvahy veľmi často na báze osobných impresií, skúseností i tradícií. Nie je dostatočné množstvo overených údajov a presných sledovaní o klinických účinkoch liekov u človeka, čo je podmienené aj etickými postupmi ich hodnotenia u človeka. Klinické sledovanie u pacienta má svoje presné, aj etické, kritériá a postupy. Na základe týchto skutočností je potrebné postupovať u pacienta pri zhromažďovaní i triedení tak experimentálnych, ako aj klinických pozorovaní, lebo len táto skutočnosť obohacuje naše vedomosti a posúva klinickú prax smerom dopredu. Lieky aplikované v klinickej praxi musia byť objektívne hodnotené na základe najnovších poznatkov a výsledkov (10,11,12). Aplikácia vedeckých postupov, metodík do experimentálnej terapie musí byť podložená výborne pripraveným a zhodnoteným klinickým sledovaním. Klinické sledovanie musí byť usporiadané spôsobom, ktorý umožňuje získať maximálne množstvo valídnych poznatkov a výsledkov, ktoré poslúžia pre dobro pacienta. Musia sa pritom rešpektovať všetky kritériá, ktoré sú nutné pre klinické sledovanie, teda homogénna populácia pacientov, adekvátna kontrolná, porovnávacia skupina, rozumné a citlivé indikátory, markery, ktoré musia byť zvolené takým spôsobom, aby získané výsledky poskytli valídne závery. Pre klinické sledovanie je, conditio sine qua non, veľmi starostlivo usporiadaná kontrolná skupina, ktorá je rovnako kritická, ako skupina, v ktorej sa aplikuje nové liečivo, čo je podmienkou, aby získané výsledky boli maximálne klinicky valídne. Na usporiadanie klinických sledovaní platia (sú) určité špeciálne požiadavky, ktoré sa musia dodržiavať, aby sa mohli porovnať relatívne účinky terapii (3,4,5,6,8,9,12): 1. Špecifické výsledky terapie sa musia merať spôsobmi, ktoré sú klinicky relevantné. 2. Presnosť diagnózy a farmakoterapie choroby sa musia porovnávať s kontrolnými skupinami,

4. LEKÁR A SELEKCIA LIEKOV. ETICKÉ ASPEKTY DIAGNOSTIKY A TERAPIE Pri selektovaní liekov, ktoré uvádzame do klinickej praxe, platia určité dôležité princípy: Po prvé: lekár musí prednostne aplikovať tie lieky, ktoré dobre pozná, s ktorými je familiárny tak po stránke terapeutického efektu, ako aj možných nežiaducich účinkov. Po druhé: lekár si musí vyselektovať určité množstvo liekov, s ktorými lieči jednotlivé terapeutické problémy, musí sledovať, študovať ich nové klinické aplikácie, a tieto prednostne aplikovať. V priebehu lekárskej praxe, času, získa široké skúsenosti, praktické i teoretické poznatky s touto malou skupinou vyselektovaných liekov, čo je etickejšie a serióznejšie, ako fragmentárne a neúplné vedomosti o kvante liekov. V tejto etape je kategorickým imperatívom, conditio sine qua non, úzka spolupráca s klinickým farmakológom, ktorý venuje maximum svojho času i námahy pri sledovaní nielen najnovších, ale i najmodernejších liekov a terapeutických postupov tak pri liečbe chorôb, ako aj pri sledovaní liekových interakcií a nežiaducich účinkov vo farmakoterapii (4,5,9). Po tretie: v prípade, že nový terapeutický postup je efektívnejší, pre pacienta výhodnejší a najmä bezpečnejší ako už známy terapeutický postup, je nutnosťou, conditio sine qua non, aplikovať najnovšie postupy, trendy, vo farmakoterapii danej choroby. Na strane druhej však, ak nový farmakoterapeutický postup nie je pre pacienta výhodnejší ako už overený terapeutický postup, je jasné, conditio sine qua non, že použijeme postup, ktorý je nielen bezpečnejší, ale aj lacnejší, teda neexperimentujeme s pacientom a jeho zdravím. KAŽDÝ LIEK MÁ SVOJE VLASTNÉ EKG, čo znamená, že v praxi sa terapia (nielen) neustále preveruje, hromadia sa neustále nové poznatky aj o už známych „starých(?)” liekoch, ako napr. acidum acetylosalicylicum a ďalších..., rozširujú sa naše vedomosti, poznatky, ale súčasne na strane druhej môžu pribúdať, i pribúdajú aj neočakávané účinky terapie v podobe nežiaducich a vedľajších účinkov liekov. Úplne legitímna aplikácia nového lieku, liečivého prípravku, alebo nového farmakoterapeutického postupu je v takom prípade,

147


3.

4.

5. 6.

ZÁVEROM chceme zdôrazniť, je kategorickým imparatívom, conditio sine qua non, nutnosťou, že v pretechnizovanom svete zmietanom civilizačnými chorobami potrebujeme vysokú toleranciu, lásku, ohľaduplnosť, humánnosť, potrebujeme etiku a bioetiku v medicíne, diagnostike a farmakoterapii, a naviac chceme akcentovať a pripomenúť pre nás všetkých vyznanie veľkých a výsostne humánnych ideálov tak Francis-a PEABODY-ho ale najmä Alberta Schweitzera, ktoré sú trvale platné pre dnešok i zajtrajšok:

v inom prípade dostaneme falošne-pozitívne, resp. falošne-negatívne výsledky. Dávkovanie liekov musí byť volené a prísne individualizované spôsobom, ktorý umožní porovnať relatívnu účinnosť buď s ekvivalentnými toxicitami, alebo porovnať relatívne toxicity s ekvivalentnými účinkami. Placebo účinok, ktorý môžeme zaznamenať u veľkého percenta pacientov, môže znehodnotiť celú štúdiu, najmä aj sa zahŕňajú iba subjektívne odpovede. Kontrolné skupiny musia zohľadniť tieto skutočnosti. Súhlas pacienta s podmienkami pri klinickom sledovaní musí byť získaný pred zaradením do experimentálnej alebo kontrolnej skupiny. Etické podmienky môžu byť veľkým obmedzením klinického sledovania. Tieto pred započatím klinického sledovania musia byť jednoznačne určené. Pri farmakoterapeutickom sledovaní, ktoré zahŕňa i pacienta v životnom ohrození, je použitie placeba neetické a kontraindikované! Nový farmakoterapeutický postup musí byť porovnaný so štandardnými terapeutickými postupmi.

„Našim výsostným a prvoradým poslaním je služba blížnym. Pracovať pre spoločné dobro je naše sväté krédo, je to najhlbšia a najposvätnejšia viera.“ 5. SÚHRN Medicínske vedomosti a prax sa neustále dopĺňajú a menia. Medicína ako mimoriadne zložitá oblasť ľudskej činnosti s veľkými nárokmi na mentálnu činnosť často spojenú so zručnosťou má polohu umenia a vedy súčasne. Môže sa rozvíjať ako sčasti repetitívna činnosť, ale jej fundamentom vždy zostane veda a odbornosť. Pomoc človeka človeku a lekára pacientovi je od vekov oceňovaná nad iné činnosti. Snaha pomôcť korigovať poruchu, odstrániť jej príčinu, alebo zmierniť bolesť vyžaduje enormné úsilie, obrovskú šírku vedomostí a schopností využiť vedecké poznatky spolu so zodpovednosťou za rozhodnutia, ktoré by mohli byť osudovo nevratné, keby sa nerešpektovalo, že medicína je veda a umenie súčasne. Obrovský rozmach vedeckých poznatkov a technických možností (CT, MR, PET, SPECT, USG, orgánové transplantácie a mnohé ďalšie) ponúka vedcom a lekárom nové možnosti, ktoré môžu predstavovať i určité riziká. Nie všetko, čo je technicky dosažiteľné, je eticky správne. Lekár, ktorý veľa vie, môže pacientovi múdro pomôcť, aj keď v medicíne vedieť neznamená ešte pomôcť. Osobitné miesto zaujíma medicínska etika v lekárskom výskume pri plánovaní a konkrétnom uskutočňovaní často i heroických výkonov, ktoré boli predtým nemožné a často považované za utópiu a fantastické sny, a z uvedených dôvodov sa preto stala predmetom všeobecného veľkého záujmu. V súčasnosti v popredí záujmu je bioetika, čo nie je iba nový názov pre medicínsku etiku. Bioetika znamená viac, zamýšľa sa nad zmyslom existencie jedinca, študuje hierarchiu hodnôt, všíma si dôstojnosť ľudskej osoby a jej základné práva. Bioetika sa prelíňa ako zlatá niť všetkými oblasťami medicíny – diagnostika, terapia,

Lekár si musí byť vedomý, že existujúce pokroky v klinickej medicíne často vytvárajú pred farmakoterapeutom nové seriózne problémy. Vo farmakoterapii sa užívajú vysoko účinné lieky, z ktorých mnohé môžu mať aj nežiaduce i vedľajšie účinky. Iba malé percento hospitalizovaných pacientov obdrží menej ako 6 druhov liekov, pričom musíme zvážiť nielen ich vnútornú toxicitu, ale aj ich vzájomné interakcie a nežiaduce i vedľajšie účinky. Vedieť kedy ukončiť určitú terapiu je aspoň také dôležité ako vedieť, kedy je potrebné s ňou začať. Jedna z mimoriadne dôležitých kvalít potrebných pre lekára dneška je schopnosť nepoužívať zbytočne a nadmerne heroické terapeutické postupy tak diagnostické, ako i farmakoterapeutické. Najmä vtedy, keď to nie je potrebné, ba zbytočné, iba zo zvedavosti, kuriozity a akademizmu. Musíme si byť vedomí pravidla, že potenciálne nebezpečné, heroické, diagnostické a terapeutické postupy môžeme indikovať iba vtedy, ak ich pozitívny účinok pre pacienta prevažuje ich riziká!!! V diagnostickej a farmakoterapeutickej praxi by malo byť conditio sine qua non – nikdy neaplikovať postupy, ktoré slúžia iba na istotu... V konečnom dôsledku musíme študovať nielen podstatu klinickej diagnostiky a terapie, ale súčasne musíme sledovať aj nie menej dôležitý cieľ: kultivovať vlastný vzťah s každým našim pacientom.

148


lekársky výskum, klinické sledovanie nových liečiv apod. Je totiž potrebné poznamenať, že choroba a teda aj diagnostika a terapia predstavujú hlboký zásah do života človeka a často ho stavajú až na okraj fyzických a psychických síl. Choroba sa totiž nie vždy prezentuje v plne rozvinutom obraze, a v dôsledku toho i perspektívy a vedomosti klinika i klinického vedca sú často neúplné. Choroba totiž často povie/napovie svoje tajomstvá v príčinných zátvorkách a iba ten, kto je pripravený, môže byť úspešný. Medicína ako umenie i medicína ako veda nie sú antagonistické, ale sa navzájom neustále obohacujú a dopĺňajú. Terapia choroby môže byť totiž úplne neosobná, avšak starostlivosť o pacienta musí byť plne osobná. Jedna z najvýsostnejších kvalit lekára, i lekára súčasnosti, mala by byť (je) jeho ľudskosť, humánnosť, humanita – ako tajomstvo v starostlivosti o pacienta i v prinášaní obetí pre pacienta. Lekár si musí byť vedomý, že existujúce pokroky v klinickej medicíne často predkladajú pred klinika-terapeuta nové seriózne problémy. Jedna z mimoriadne dôležitých kvalít potrebných pre lekára dneška je jeho schopnosť predvídať, teda nepoužívať zbytočne a nadmerne heroické terapeutické postupy (medzi ktoré patria i farmakoterapeutické postupy) najmä vtedy, keď to nie je potrebné, ba úplne zbytočné, iba zo zvedavosti a kuriozity. V diagnostickej a terapeutickej praxi by malo byť conditio sine qua non, nikdy neaplikovať postupy, ktoré slúžia iba na istotu!!! V súčasnosti musíme študovať nielen skutočnú podstatu ochorenia, ale súčasne musíme kultivovať aj náš vlastný vzťah s každým našim pacientom. Z toho teda plynie veľké etické memento, etický imperatív pre nás všetkých, že medicína súčasnosti podobne ako aj minulosti i budúcnosti je skutočne vedou i umením súčasne. Nie je to iba repetícia našich vedomostí a skúseností, profesionálnej zručnosti, ale je to i láska a takt, tolerancia, etika na všetkých úrovniach. Medicína je našim výsostným poslaním, je to služba blížnym, je to sväté krédo pre každého z nás, ktoré nás musí stimulovať byť stále lepšími.

Dolista, J. 2004: Odpovědnost za lidský život. In: Kontakt, Vol. VI(2), s. 87-98. Harrison´s Principles of INTERNAL MEDICINE. 2001:Ed.: Braunwald, E., et al. , 15th Edition, New York: McGraw-Hill, 2630. and Appendices. Novotný, J. 1997: Do we need Scientific, Technologic, Ethical and/or Humanistic Qualities of Today´s Physician ? In: J. Health Man. Public Health, Vol. 2, No.2, s. 34-44. Novotný, J. 1998: Monitorovanie hladín liekov u onkologických pacientov. In: Folia Universitatis Tyrnaviensis, Vol. 5, No.1, s. 53-57. Novotný, J. 1999: Nozokomiálne infekcie a antibiotiká. In: Olejník, J. a kol., Perioperačná starostlivosť. Bratislava: EBNER, 47-81. Novotný, J. 1999: Pharmacoeconomics: principles, methods and application to pharmacotherapy. In: J. Health Man. and Public Health, No.4(1), 36-42. Novotný, J. – Šteňo, J. - Novotný, M. 1999: Rehabilitation of the tumour patients in neurosurgery. In: J. Health Man. and Public Health, No3-4, 53-64. Novotný, J., Novotný, M. 1999: Adverse drug reactions to antibiotics and major antibiotic drug interactions. In: Gen. Physiol. Biophys. 18, Focus Issue, 126-139. Novotný, J., Novotný, M. 2000: Drug nephrotoxocity and its prevention. In: BIOLOGIA(Bratislava), 55/Suppl. 8, s. 95-102. Novotný, J. 2001: Procalcitonin – an innovative diagnostic and prognostic parameter of septicaemia. In: J. Anästhesie u. Intensivbehandlung, Nr.2, s. 73. Novotný, J. 2003: Medicína, ošetrovateľstvo, veda. Prednáška – Konferencia s medzinárodnou účasťou, II. jihočeské ošetřovatelské dny, České Budějovice, ČR, 25.-26. September 2003 Novotný, J. 2004: Toxikológia. In: Kováč, G. a spol., Základy racionálnej klinicko-biochemickej diagnostiky. Bratislava: PARTNERS, (v tlači). Peabody, F.,W. 1927: The care of the Patient. In: J.A.M.A., 88, 877. Pickering, G., W. 1977: Medicine at the crossroads: Learned profesion or technological trade union? In: Proc. Roy. Soc. Med., 7O, 1977. Renöckl, H. 2003: Vysoce výkonná medicína a křesťanská etika. In: Kontakt, Vol. V.(2), 56-63. Strauss, O. 1991: Rekviem za živých. Bratislava: Slovenský spisovateľ, 238

LITERATÚRA

Beauchamp, T., L., Childress, J., L. 2000: Principles of Biomedical Ethics. 5th Ed., New York: Oxford University Press ______________________________________________________________________________________________

Adresa: Jozef Novotný, Ladzianského 12, Kramáre-Vinohrady 3, 831 Ol Bratislava, (Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, Katedra ošetřovatelství a klinických disciplin, Jírovcova 24, 370 04 České Budějovice.) ______________________________________________________________________________________________

149

Jan Janda – Akutní selhání ledvin u dětí a dorostu; Chronická nedostatečnost ledvin a jejich selhání u dětí

Kontakt 6: 144 - 202, 2004 ISSN 1212-4117

ODBORNÉ ČLÁNKY Akutní selhání ledvin u dětí a dorostu Acute insufficiency of kidneys in children and adolescents Jan Janda Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta, pediatrická klinika

Summary The article Acute insufficiency of kidneys in children and adolescents and the following article Chronic deficiency of kidneys and their insufficiency in children form a single whole. Both the articles offer analysis of morbidity and options of treatment. The aim of treatment is not only preservation of life but also the integration of these disabled children in their own families. Keywords: acute insufficiency of kidneys in children and adolescents and its causes - treatment - chronic deficiency of kidneys and their insufficiency - nomenclature of kidney disorders and the treatment Souhrn Článek Akutní selhání ledvin u dětí a dorostu a navazující článek Chronická nedostatečnost ledvin a jejich selhání u dětí tvoří jeden celek. Oba články nabízejí analýzu nemocnosti a možnosti léčby. Cílem léčby je nejen zachování života, ale integrace těchto postižených dětí do vlastní rodiny. Klíčová slova: akultní selhání ledvin u dětí a dorostu a jejich příčiny - léčba - chronická nedostatečnost ledvin a jejich selhání - nomenklatura poruch funkce ledvin a léčba funkce a jejich činnost je třeba nahradit nějakou eliminační metodou. V patogenéze ASL se uplatňují mechanismy, které se označují většinou jako faktory prerenální, intrarenální a postrenální (obstrukční). Nejčastější příčinou ASL u dětí jsou akutní poruchy vodního a elektrolytového hospodářství, čím je dítě mladší, tím častěji je příčinou ASL selhání prerenální, kdy se funkční ledvinná porucha projeví na podkladě sníženého průtoku krve ledvinami. To nastává nejčastěji na podkladě významné dehydratace následkem průjmu, zvracení, ale i těžké infekce. Všechny šokové stavy u dětí predisponují k závažné funkční poruše ledvin. Na dětská oddělení a kliniky jsou opakovaně přijímáni pacienti s anamnézou jednoduchého chirurgického výkonu (např. apendektomie), kdy po operaci dítě začne sice přijímat tekutiny, ale tyto opakovaně zvrací. Pokud

Akutní selhání ledvin (ASL) u dětí se většinou definuje jako náhlé selhání ledvinných funkcí, přitom ale ledviny předtím nebyly vážněji poškozeny. Většinou tento stav bývá spojen s poruchou vylučování moči - oligurií nebo anurií, méně časté jsou u dětí případy non-oligurického ASL. Pokud se včas stanoví diagnóza a pacient se adekvátně léčí, většinu dětí lze převést přes kritické období a jejich další osud nemusí být vůbec předchozím ASL vážněji ovlivněn. ASL se vyskytuje v dětském věku asi u 1015 dětí na 1 milion dětské populace ve věku od 0-15 let. Počet pacientů, u kterých se ale v průběhu akutního onemocnění objeví porucha funkce ledvin, je daleko vyšší, ale díky včasné diagnóze je možno zahájit léčbu včas a situace nedospěje do okamžiku, kdy ledviny již nejsou schopny plnit ani své základní

150


chronickým selháním ledvin. Méně časté je ASL u klinicky vyhraněných jednotek, např. SchönleinHenochově purpuře nebo LED (lupus erythematodes disseminatus). I u dětí se setkáváme s exogenními otravami, které významně poškodí tubulární systém a vedou k ASL, dlouhá léta jsme skoro každý rok přijímali batolata s akcidentální otravou ethylenglykolem (Fridex) a ASL, v poslední době je naštěstí tato sloučenina nahrazována v chladicích směsích méně toxickou komponentou. Intenzivní léčba v pediatrii přináší sebou řadu nepříznivých komplikací, ve smyslu iatrogenního poškození. Sem patří např. akutní postižení ledvin u pacientů po komplikovaných kardiochirurgických výkonech, toxické poškození ledvin u dětí po masivní cytostatické léčbě při základní diagnóze nádorového onemocnění, po transplantacích kostní dřeně. Tato agresivní léčba s sebou nese rizika akutního selhání ledvin, které je naštěstí většinou reverzibilní, ale může bohužel skončit i chronickým selháním ledvin s nutností zařadit dítě do dialyzačně-transplantačního programu. Sami máme zkušenosti s dětmi, které přežily nádorové onemocnění, ale vyvinulo se u nich závažné poškození ledvinných funkcí, výjimečně i chronické selhání ledvin. V našem souboru transplantovaných např. dlouhodobě přežívá děvče úspěšně léčené pro Ewingův sarkom, kde se ale rozvinulo chronické selhání ledvin. Závažné chronické poruchy funkce ledvin se mohou rozvinout s odstupem až několika týdnů nebo i měsíců od nasazení agresivní léčby, v těchto případech často nestojí v popředí porucha tvorby moče. Rizikovými léky jsou především cisplatina, vysoké dávky cyklofosfamidu nebo ifosfamidu. Poměrně často se pediatři u hematologicko-onkologických pacientů setkávají se situacemi, kdy náhlý rozpad jaderných buněk způsobí rychle vznikající hyperurikémii, často s hladinami i vyššími než 1000 umol/l, ale setkali jsme se již s hodnotami dvojnásobnými. I když se s touto eventualitou počítá a u pacientů se navozuje vysoká diuréza, alkalinizuje se moč a blokuje se tvorba kyseliny močové allopurinolem, může vzniknout urátová nefropatie a následné ASL. Další v poslední době popisovanou komplikací intenzivní léčby je přerůstání kvasinekkonkrétně kandidy - v dutém systému uropoetického traktu. Při masivní antibiotické léčbě se nezřídka objevuje oportunní flora, tedy i kandidová infekce. Kvasinky mohou vytvořit v ledvinných pánvičkách a močovodech kaseosní hmoty, které při oboustranném postižení způsobí až blokádu odtoku moči, výsledkem je pak postrenální (obstrukční) akutní selhání ledvin. Sami jsme publikovali naše zkušenosti s touto komplikací již před 15 lety, v literatuře se objevují podobné zprávy stále častěji.

personál, který není v rámci chirurgického oddělení dospělých zvyklý ošetřovat děti, včas nezjistí situaci, výsledkem je těžká dehydratace vedoucí až k selhání ledvin. Pacientovi je nabízena perorálně tekutina, ten ji skutečně vypije, ale bohužel později vyzvrátí. Pokud není rozvíjející se dehydratace včas rozpoznána, stav se rychle zhoršuje a vyvíjí se ASL, dítě může zemřít na metabolický rozvrat, hyperkalémii, edém plic, edém mozku. Těžká dehydratace se u dětí může totiž projevit podstatně dříve než u dospělých, především u kojenců a menších dětí je jejich vodní a elektrolytový metabolismus méně stabilní než u dospělých. Pokud pacient přežije ASL, mohou se funkce ledvin upravit bez následků nebo jen s menším defektem. Nemusí tomu ale tak být vždy, při opožděné diagnóze a neadekvátní léčbě závažné dehydratace může akutní selhání ledvin i u většího dítěte přejít přímo do selhání chronického (CHSL). Sami máme pacientku, kde se ASL po chirurgickém výkonu neupravilo a děvče muselo být nakonec zařazeno do chronického dialyzačního programu. Byla provedena transplantace kadaverosní ledviny, později se štěp odhojil, bylo nutno znovu dialyzovat a ani po opakované transplantaci není funkce štěpu optimální. Dítě přijímané na jednotku intenzivní péče z jiných důvodů než podezření na ASL je běžně přístrojově monitorováno (puls, dechová frekvence, krevní tlak, pulsní oxymetrie, teplota, atd.), bohužel se často zapomíná na přísně kvantitativní sledování diurézy. Při podezření na ASL se neobejdeme bez založení cévky do močového měchýře a měření diurézy (nikoliv jednou za 24 hodin, ale v akutních stavech i po 1 hodině). Důležitá je dynamika vylučování moče, která odráží naše pokusy zvládnout např. šokové situace, dolní hranice, kdy ledviny jsou ještě schopné vyloučit katabolity, se pohybuje u dětí mezi 0.5- 0.6 ml/kg hmotnosti /1 hodinu. Jednou z nejčastějších příčin intrarenálního ASL u dětí je hemolyticko-uremický syndrom (HUS). Typický obraz choroby je označován jako HUS D+, to znamená HUS s průjmem (D= diarrhea). O tomto onemocnění je referováno v samostatném příspěvku. ASL na podkladě akutní glomerulonefritidy je u dětí poměrně vzácné, v posledních letech se ale pediatři setkávají s případy rychle progredujících glomerulonefritid (RPGN), závažná porucha funkce ledvin se většinou nerozvíjí během několika dní, ale spíše týdnů. Přes komplexní léčbu (eliminační metody - včetně plasmaferézy, steroidy, cytostatika, imunosupresiva jsou tyto stavy terapeuticky špatně ovlivnitelné a končí většinou chronickým selháním ledvin. Na našem pracovišti jsme v posledních letech pozorovali 10 dětí s diagnózou RPGN a ASL, z toho v 8 případech přes velmi intenzivní léčbu stav vyústil

151


mmol/l, urikémie přes 700-800 umol/l, acidóza s poklesem pH pod 7.2, v každém případě pak známky edému plic a mozku. U kojenců a batolat se používá při RRT i peritoneální dialýza, u starších dětí spíše hemodialýza, obě metody lze ovšem použít ve všech věkových skupinách. Ve vzácných případech lze použít i jiné eliminační metody - např. kontinuální veno-venosní hemofiltraci (CVVH). Pokud se činnost ledvin obnoví, a tak je tomu při ASL u dětí ve většině případů, objeví se u anurických nebo výrazně oligurických pacientů opět diuréza. Pacienti s hemolyticko-uremickým syndromem v batolecím věku jsou běžně anuričtí i 2 týdny, vzácně i déle. Po obnovení diurézy se může objevit i polyurická fáze, ta ale u dětí není většinou nijak dramatická, přesto je nutné pečlivě sledovat bilanci a složení vylučované moči a hradit ztráty tekutin i iontů. Glomerulární filtrace se obnovuje poměrně pomalu, ještě déle trvá porucha koncentrační schopnosti. I po úpravě renálních funkcí se děti dlouhodobě dispenzarizují, v posledních létech bylo např. zjištěno, že u dětí s D+ formou hemolytickouremického syndromu se renální funkce mohou začít zhoršovat i po více než 10 letech od akutního onemocnění.

Jsou popisovány pokusy o výplach dutého systému s aplikací antimykotik, sami jsme se ale neubránili ani chirurgické intervenci, kdy z dutého systému byly odstraněny „bezoáry“ kvasinek a po odstranění této blokády se okamžitě obnovila tvorba moči. Léčba ASL u dětí se příliš neliší od léčby u dospělých, základní léčba vychází ze stanovené diagnózy. Bez ohledu na diagnózu ale platí pečlivé bilancování tekutin, přičemž počítáme s insensibilní perspirací kůží a dýcháním (asi 12-15 ml/kg/24 hod.). Pokoušíme se o zajištění alespoň základního kalorického přísunu v potravinách s nízkým obsahem vody (pokud dítě nejeví příznaky postižení GIT např. med nebo šlehačka). Dále léčíme dle symptomů, např. podáváme hypotenziva při vysokém krevním tlaku, alkalinizace bikarbonátem při výrazné acidóze. Život ohrožující komplikací ve všech věkových skupinách je hyperkalémie, zvláště při současné metabolické acidóze, hyponatrémii a hypokalcémii. Hodnoty sérového kalia okolo 7.0 mmol/l mohou být spojeny již se závažnými poruchami srdeční činnosti. Tato hladina je indikací k eliminační léčbě, nejčastěji hemodialýze, v nízkých věkových skupinách se u dětí uplatňuje spíše dialýza peritoneální. Léčebně se při hyperkalémii dlouhá léta doporučovalo především podání kalcia, úprava výrazné hyponatrémie a acidózy. Pediatři zavedli navíc již před několika lety podávání beta-mimetik, která ovlivňují příznivě transport kalia z extracelulární tekutiny zpět do buněk. Podání salbutamolu, fenoterolu nebo terbutalinu v dávkách, běžně používaných u respiračních obtížích s bronchiální obstrukcí významně snižuje hladinu sérového draslíku, pokles je velmi rychlý a trvá řádově několik hodin. Bylo zjištěno, že podání beta-mimetik je účinné při podání parenterálním, ale stejně efektní i po inhalaci (spray). Při hyperkalémii se dnes v pediatrii považuje podání těchto léků za metodu volby. Samozřejmě se doporučuje současné podání kalcia, korekce acidózy atd. Indikací k eliminační léčbě při ASL je u dětí tedy na prvním místě hyperkalémie vyšší než 7 mmol/l, dále pak hodnota sérové urey vyšší než 30

ZÁVĚR Akutní selhání ledvin, které vyžaduje náhradní léčbu pomocí umělé ledviny nebo peritoneální dialýzy nebo jinými eliminačními metodami (veno-venózní hemofiltrace), není u dětí není příliš časté. Daleko více je ale případů, kdy funkce ledvin jsou porušeny v souvislosti s poruchou jejich krevního zásobení (pokles krevního tlaku v šokových a prešokových situacích) a stav potencionálně může vést k akutnímu selhání ledvin. Úkolem pediatra musí být snaha včas identifikovat rizikové pacienty a příslušnou léčbou pokud možno předejít situaci, kdy již dítě náhradní léčbu vyžaduje. Pokud se již takový stav rozvine, patří dítě na dětské dialyzační středisko, kde je možno zajistit kvalitní specializovanou péči.

Chronická nedostatečnost ledvin a jejich selhání u dětí (nomenklatura, výskyt, přístup k problému) Jan Janda, Janusz Feber, Jaroslav Špatenka Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta, pediatrická klinika Významná porucha funkce ledvin se může objevit už během gravidity, při rutinním vyšetřování těhotných je dnes většina vrozených vad uropoetického traktu diagnostikována ještě před narozením dítěte. Pokud je

postižení většího rozsahu a oboustranné, může být již v novorozeneckém věku přítomno omezení renálních funkcí, které od počátku ovlivňuje další vývoj dítěte. Dětský věk je charakterizován intenzivním

152


informováni o léčbě zvedené v centru, o symptomech, možných komplikacích a poměrně složité léčbě. Musí vědět o diagnostice a léčbě rozvinuté poruchy více než řada rodičů, kteří jsou s onemocněním svého dítěte podrobně seznámeni (dnes je např. volně přístupným zdrojem informací i internet a někteří rodiče toho již delší dobu využívají!) Praktičtí pediatři zajišťují celou řadu ambulantních vyšetření v místě bydliště a jsou důležitými partnery pacientů a jejich rodin v dlouhodobé péči, zvláště žije-li rodina daleko od dětského nefrologického centra.

metabolizmem a především růstem a vývojem individua. Výrazné omezení ledvinných funkcí tento přirozený fyziologický proces značně narušuje a může vést k irreverzibilním změnám. Koncem 70. let neměly děti a dospívající s diagnózou chronického selhání ledvin u nás prakticky žádnou šanci přežít, umírali v urémii. Zavedení léčby nahrazující činnost ledvin dialýzou a transplantací změnilo výrazně situaci i v pediatrii. Léčba chronického selhání ledvin patří dnes k pediatrické rutině. Tak se stává, že jedinci s diagnózami, které byly typicky „pediatrické“, přežívají na dialýze nebo po úspěšné transplantaci. Dožívají se tedy věku, kdy již nespadají do kategorie dětského lékařství. Internisti a nefrologové pro dospělé jsou tak dnes konfrontováni s klinickými obrazy chorob, o kterých četli předtím jen v učebnicích a neměli příležitost se s takovými pacienty vůbec setkat. Včasná diagnóza nefropatií a uropatií u dětí nicméně záleží na znalostech a dovednostech praktických i nemocničních pediatrů. Oni by měli poslat včas na konziliární vyšetření dětskému nefrologovi dítě s podezřením na poruchu ledvinných funkcí. Pokud již takový pacient závažnou funkční poruchu jeví, měli by být poměrně podrobně

NOMENKLATURA PORUCH FUNKCE LEDVIN U DĚTÍ A DOROSTU Používání jednoznačných pojmů pro označení klinických jednotek je i v dětské nefrologii podstatné pro definici současného stavu choroby a má samozřejmě i velký význam pro statistiku. V češtině se zatím bohužel používalo střídavě různých názvů, a to platí i pro pediatrii. Stručně zde shrnujeme již dříve námi navrhnutou nomenklaturu (Janda, Čsl. pediatrie):

2.1. Hyperazotemie je definována jako stav, kdy pacient má déle než 6 měsíců sníženou přepočtenou glomerulární filtraci. Tento stav je charakterizován zvýšenou hladinou plasmatického kreatininu (Pkr) nad horní hranici normy pro příslušný věk (Pkr (max.)), ale hladina je nižší než 176 resp. 132 umol/litr (viz níže). Z praktického hlediska je možno použít vzorce pro stanovení maximální hodnoty plasmatického kreatininu pro dítě dané velikosti (Pkr max.)= v cm. x 0.61). V tomto smyslu je hyperazotémie pak definována jako Pkr vyšší než Pkr (max.) a nižší než 176 resp. 132 umol/l trvající déle než 6 měsíců. 2.2. Chronická renální insuficience (chronická nedostatečnost ledvin), zkratka CHRI, v anglické nomenklatuře chronic renal insufficiency, v německé chronische Niereninsuffizienz, je definována jako stav, kdy hladina plasmatického kreatininu je zvýšena nad 176 umol/, u dětí do 5 let nad 132 umol/ a tento stav trvá déle než 6 měsíců. Tuto kategorii je ještě možno dělit dle rozsahu omezení glomerulární filtrace (GFR) na mírnou formu (GFR menší než 90 ml/min/1.73 m2, střední (GFR menší než 60 ml/min/11.73 m2 a těžkou formu (GFR pod 15 ml/min./1.73 m2,. 2.3. Chronické selhání ledvin (nezvratné selhání ledvin) - zkratka CHSL (v angličtině chronic renal failure = CRF nebo jinak také end stage renal disease = ESRD, v němčině chronisches Nierenversagen, je stav, který je charakterizován takovou poruchou ledvinných funkcí, která není slučitelná se životem a pacient, u kterého se funkce ledvin nenahradí, umírá během dnů až několika týdnů v uremii. 2.4. Náhradní léčba (renal replacement therapy = RRT), v němčině Nierenersatztherapie) nahrazuje činnost vlastních ledvin. Zkratka RRT se používá i v češtině, zde se rozumí náhrada činnosti ledvin pacienta ve stadiu CHSL nějakou formou očištování krve nebo transplantací ledviny.

153


setkávají jen v případech, že se do té doby o závažném onemocnění a pacient se objevuje v nemocnici na podkladě nějaké emergence (u dětí např. křeče, poruchy vědomí atd.). Ve většině případů je ale dětský pacient dlouhodobě sledován a o progresi choroby se ví poměrně dlouho. Je tedy možno jej do dialyzačně - transplantačního programu systematicky připravovat. Konzervativní léčba ve fázi před zahájením dialýzy, resp. před vlastní transplantací, je dnes u dětí poměrně podrobně rozpracována, není ale účelem tohoto sdělení. Budiž jen uvedeno, že se snažíme řešit poruchu vylučování vody a elektrolytů, kalcio-fosfátového metabolismu, dále anemii, kostní nemoc, korigovat hypertenzi, dodávat chybějící vitaminy. Důležitou součástí je i adekvátní dieta a psychologická příprava dítěte a rodiny na další aktivní léčbu dialýzou a transplantací.

KOMENTÁŘ K NOMENKLATUŘE ad 2.l. Orientačně lze určit u dětí glomerulární filtraci podle Schwartzova vzorce: GFR = (výška v cm x 0.808): Pkr (v umol/l). Označení Pkr vyjadřuje plasmatickou hladinu kreatininu. Výsledek udává již filtraci přepočtenou na tělesný povrch v ml/sek/1,73 m2. Dolní hranice GFR je u dětí starších než l rok 1.33 ml/sekundu/l.73 m2. Maximální hladinu plasmatického kreatininu lze odhadnout ze vzorce Pkr = výška v cm x 0.61 (index). Hodnoty nad touto hranicí znamenají hyperazotémii. Zdůrazňujeme, že tyto výpočty jsou pouze přibližné a v případě podezření na poruchu ledvinných funkcí je nutno vždy provést klasické vyšetření GFR kreatininovou clearence nebo clearence inulinu (polyfruktosanu).. Schwartzův vzorec se však v posledních více než 15 letech v běžné pediatrické praxi dobře osvědčil a při známých problémech s přesným sběrem moči u dětí má již své stálé místo v dětské nefrologii. U dospělých byla také např. stanovena maximální hladina plasmatického kreatininu - analogie námi používané Pkr (max.), u mužů hodnota 111.5 umol/l a u žen na 90 umol/l. (Couchoud C a spol) Požadavek trvání hyperazotémie déle než půl roku je zřejmý z klinické praxe - řada případů akutních poruch ledvinných funkcí, hlavně na extrarenálním podkladě, může přetrvávat několik týdnů nebo ev. i měsíců, ale nakonec se většinou upraví k normě. To platí i pro značnou část případů akutního selhání ledvin jiného než extrarenálního původu.

ad 2.4. Náhradní léčba: vlastní aktivní léčba dialýzou (ev. preemptivní transplantací - viz níže) se většinou zahajuje v dětském věku při hodnotách Pkr okolo 700 umol/l a u mladších dětí při ještě nižších hodnotách, někdy i s kreatininem okolo 400 umol/l. V poslední době se začínají léčit dlouhodobou dialýzou i kojenci, zde může být indikací k dialýze i neprospívání se zástavou růstu a příbytků hmotnosti, ačkoliv plasmatický kreatinin může být ještě relativně nízký. Extrémní případ tvoří kongenitální nefrotický syndrom, u kterého se zahajuje náhradní léčba např. i při patologicky nízkých (!) hodnotách Pkr a před zavedením CAPD se provádí oboustranná nefrektomie (jedině ta zabrání extrémním ztrátám proteinů močí). Nomenklaturně pak můžeme tedy mluvit o chronickém selhání ledvin již v okamžiku zahájení dialýzy a samozřejmě i transplantace. Činnost vlastních ledvin lze nahradit 2 základními způsoby - léčbou eliminační, tj. hemodialýzou nebo peritoneální dialýzou, vzácně jinou eliminační metodou, nebo transplantací (přenesením ledviny od mrtvého, nebo živého dárce). Použití shora uvedené nomenklatury má zásadní význam pro stanovení celosvětově prováděných statistických šetření incidence resp. prevalence chronických poruch funkce ledvin.

ad 2.2 Na první pohled nelogická čísla hodnot plasmatického kreatininu jsou dána přepočtem z mg% na umol/, když 1 mg% Pkr je 88 umol/l, tj. tedy Pkr větší 2 mg%, resp.větší než 1.5 mg% u dětí pod 5 let odpovídají hodnotám 176 resp. 132 umol/l. ad 2.3. Jedná se o konečné stádium poruchy renálních funkcí, označované dříve také jako urémie. Z klinického hlediska lze konstatovat, že ledviny nejsou schopny plnit ani základní funkce u pacienta, který je v klidu a není vystaven žádnému stresu. Glomerulární filtrace se pohybuje okolo 10-15 ml/min./1.73 m2, hodnota Kt/V (viz níže) je nižší než 2.0. Laboratorně je stav charakterizován většinou hladinou plazmatického kreatininu, který je vyšší než 700-800 umol/ (tedy zvýšení řádově desetinásobné proti stavu ve zdraví). Někteří pacienti ale mohou přežívat poměrně dlouho i s hladinami nad 1000 umol/l. V době, kdy nebyla možná aktivní léčba, děti umíraly na rozvrat vnitřního prostředí s hyperkalémií, hypertenzí, edémem mozku a těžkou acidózou. S pacienty v tomto skutečně terminálním stádiu se dnes dospělí, nebo i dětští nefrologové

Incidence a prevalence chronického selhání ledvin u dětí: v době, kdy se neprováděla náhradní léčba dialýzou nebo transplantací (renal replacement therapy, dále RRT) v 60. a na počátku 70. let publikované statistiky uváděly, že na podkladě úmrtních listů se vyskytovalo CHSL u dětí s frekvencí 4/ l milion dětské populace (dále pmcp=per million children population) ve věkové skupině 0 -5 let a 9/pmcp ve věkové skupině 5-14

154


v aktivní léčbě CHSL u dětí v bývalém Československu. V ročenkách EDTA bylo od r. 1972 započato s vykazováním počtu dětí zařazených do aktivní léčby dialýzou nebo transplantací. Protože ve většině vyspělých evropských zemí bylo možno od 70. let léčit všechny případy CHSL u dětí, udává v počet dětí zařazených v běžném roce do programu RRT v podstatě incidenci, tj. počet nových případů CHSL. V tomto smyslu byla incidence CHSL např. ve Švédsku v létech 1974-1977 udávána 4.17/pmcp (Winberg), ve Švýcarsku 5.6/pmcp (Leumann) a ve Francii dokonce 10/pmcp. Ovšem ani tato čísla nejsou zcela srovnatelná a ukazuje se zde především aktivita specializovaných dětských středisek, a vůbec péče pediatrů věnovaná v jednotlivých zemích CHSL v této věkové kategorii. Právě ve Francii se tradičně od konce 70. let problému věnovala velká pozornost, a to se projevuje i na vyšších počtech dětí aktivně léčených RRT. Broyer, který v r. 1984 problematiku shrnul, uváděl, že v Evropě dle jednotlivých zemí počet nově zařazovaných dětí do RRT kolísal od 0.1212/pmcp. Tyto obrovské rozdíly jsou dnes setřeny v Polsku, ČR, Maďarsku a Slovinsku, ale v ostatních zemích východní a jižní Evropy bohužel ještě často přetrvávají. USA do počátku aktivity pracovní skupiny NAPRTCS=North American Pediatric Renal Transplantation Cooperative Study nikdy neexistovala tak spolehlivá statistika, jako byly tehdy dostupné údaje EDTA. Po selhání registru EDTA v v 90. letech jsou dnes údaje NAPRTCS jediným solidním zdrojem recentních statistických údajů. V poslední době se ukazuje, že počet nově zařazovaných dětí a adolescentů vyžadujících RRT se zvyšuje, v USA dokonce už okolo 10-20 pmcp dle jednotlivých států unie (NAPRTCS – 1995). V Japonsku se tato čísla pohybují okolo 5/pmcp. Ve 1. polovině 90. let tato čísla doznala dalších změn, především na základě toho, že se do programu RRT začaly i v Evropě zařazovat děti nízkých věkových skupin. Zatímco např. v létech 1969-1973 bylo v jednom z největších dětských specializovaných středisek v SRN zařazováno do léčby RRT jen 21% dětí mladších 5 let, v létech 1984-1988 jejich podíl stoupl na 47% ! (Schärer K. 1993). Počet pacientů, kteří se v dětském nebo dorostovém věku dostávají do stádia chronického selhání ledvin a vyžadují náhradní léčbu (renal replacement therapy=RRT), není naštěstí ve srovnání s dospělými tak velký. V dialyzačním programu tvoří děti do 15, resp. 18 let léčené dialýzou ve většině vyspělých zemí jen cca 1% populace dialyzovaných dospělých.

let. Prevalence chronické renální insuficience (CHRI) u dětí je číslo, které udává počet pacientů k 31. prosinci daného roku, u kterých je hladina plasmatického kreatininu vyšší než arbitrážní hranice, tj. 176 umol/l resp. 136 umol/l plasmy (viz shora uvedená nomenklatura). Incidence chronického selhání ledvin (CHSL) u dětí je číslo, které uvádí, kolik nových pacientů ve věku do 15 resp. 18 let dospěje během kalendářního roku do stadia chronického selhání ledvin a bez náhradní léčby (RRT) by tyto děti musely zemřít. Je logické, že počty pacientů arbitrážně zařazených do skupiny CHSL budou nižší, než je prevalence CHRI - řada dětských pacientů dosáhne totiž věku 18 let, aniž by se dostali do stadia CHSL, selhání ledvin se objeví až později. Prevalence chronického selhání ledvin u dětí se udává jako počet pacientů, kteří k určitému datu (k 31. prosinci daného roku) jsou závislí a přežívají na náhradní léčbě - RRT (hemodialýza, peritoneální dialýza a funkční ledvinný štěp). Je zřejmé, že tato čísla jsou nejvíce ovlivněna aktivitou pediatrických nefrologů a samozřejmě i materiálními podmínkamitedy možnostmi zařadit do chronického programu více či méně dětí a dorostu. Údaje o prevalenci CHSL kolísají ve vyspělých zemích od 10 - 40, event. i více/pmcp. Incidence případů CHSL (anglicky Chronic Renal Failure=CRF) u dětí se dle těchto dat pohybovala v Evropě okolo 5/milion populace do 15 let (per million children population=pmcp), u dospělých jsou čísla významně vyšší. Prevalenci CHSL u dětí sledoval v Německu např. Ruder v r. 1991. Tehdy bylo na náhradní léčbu odkázáno 278 dětí do 15 let, 3 roky nato v r. 1994 bylo 63% z nich transplantováno a přežívalo s funkčním štěpem. Získané údaje ukazují, že na 1 milion obyvatel všech věkových skupin připadá cca 1 dítě do 15 let, u kterého je třeba během daného roku zahájit náhradní léčbu (při 20% podílu dětí v populaci tedy odhadem cca 5/ milion dětí do 15 let). K tomu je pak třeba připočítat věkovou kategorii 15-18 let, tato skupina pak zvýší uvedená čísla asi o 20%. Adolescenti jsou léčeni převážně na dětských střediscích, ale v zahraničí nezřídka i mezi dospělými (Ruder H, 1996). U nás se v bývalém Československu problematikou u dětí zabývali Janda, Švorc a Šašinka (Janda J. 1977, Švorc J. 1979). Janda např. zjistil prevalenci CHRI v populačním vzorku v České republice okolo 3.1/ na 1 milion dětské populace do 15 let, Švorc a Šašinka později ve větším vzorku populace zjistili prevalenci CHRI v bývalé ČSR a SSR 3.3 resp. 4.2 a v celé ČSSR 3.6/pmcp. Incidence, tj. počet nových případů/rok byla v tomto smyslu 1.6 - l.5 a l.6/pmcp. Protože čísla prevalence CHSL zahrnují i děti aktivně léčené a přežívající v rámci RRT, odrážela tehdy uvedená data situaci

155


Přesto byla v Praze indikována a provedena první transplantace ledviny u dítěte již v r. 1977. Šestiletý chlapec s chronickým selháním ledvin na podkladě hemolyticko-uremického syndromu byl k výkonu připraven chronickou peritoneální dialýzou s použitím klasického akutního katetru po 3 měsících intermitentní peritoneální dialýzy. Vlastní operační výkon byl proveden v IKEM v Praze-Krči doc. Hahnem. Chlapec měl funkční štěp a zemřel později na následky apalického syndromu po prodělaném status epilepticus, který nesouvisel se základním onemocněním ani imunosupresivní léčbou. Pravidelný chronický hemodialyzační program u dětí v Motole byl zahájen první dialýzou dne 26.9.1980. Děti se tedy u nás v ČR dialyzují již skoro 25 let. Dnes je možno provádět hemodialyzační léčbu event. i jiné eliminační metody (hemofiltrace) i u dětí nejnižších věkových skupin s hmotností pod 10 kg. Děti se dialyzují na moderních přístrojích, samozřejmostí jsou bikarbonátové a ultrafiltrační monitory, pro pacienty s nízkou hmotností je třeba použít dialyzátory s odpovídajícím tělesným povrchem a nízkým plnicím objemem setů. Školní děti se během dialýzy učí, učitelé za nimi přicházejí na dialyzační jednotku. Čas si krátí i sledováním televize a videokazet. Dětská dialyzační jednotka slouží i potřebám ostatních klinik dětské části motolské nemocnice (akutní dialýzy - především u selhání ledvin na podkladě iatrogenním, plasmaferézy u systémových onemocnění atd.). Chronickou peritoneální dialýzu jsme sice ve větším rozsahu zahájili v Motole již v roce 1983 metodou CAPD, ale pro potíže se skleněnými lahvemi a běžnými infuzními sety jsme se museli vrátit ke klasické hemodialýze. Standardní CAPD techniku s použitím umělohmotných vaků jsme mohli zahájit až v r. 1991, včetně použití cykleru, prosazovala se nicméně poměrně pomalu. Prázdninovou dialýzu jsme poprvé realizovali v Krkonoších od r. 1989 ve spolupráci s dětským oddělením nemocnice v Jilemnici (prim. MUDr. Pavel Burket). Klub rodičů a přátel dětské dialýzy rozvíjel svou činnost od r. 1990 a realizoval díky rodičům a řadě sponzorů pro děti velmi zajímavé akce (opakované krátkodobé pobyty ve Vídni, prázdninové pobyty dialyzovaných a transplantovaných dětí u moře v Itálii a ve Francii). S nárůstem pacientů dialyzovaných peritoneálně se ale aktivity klubu významně omezily. V roce 1995 vznikla při I. dětské klinice Nadace pro děti s chronickým selháním ledvin, změněná později na nadační fond. Vydatnou pomocí dětskému programu byly sponzorské dary nadace Medical Helpline Foundation (Dr. med. Therese von Schwarzenberg) za jejíž podpory byla dětská dialyzační jednotka v Motole moderně vybavena). Další techniku jsme

V ČR bylo např. v roce 1980 registrováno jen 21 dialyzačních středisek pro dospělé, ale v roce 1999 již jejich počet stoupl na 83 a střediska disponovala celkem 770 dialyzačními lůžky, kde pracovalo 149 lékařů a 974 sester. K 31. 12. 1999 přežívalo v chronickém dialyzačním programu v ČR asi 3500 pacientů, v témže roce ale bylo transplantováno jen 256 pacientů. Peritoneální dialýzou bylo k uvedenému datu léčeno pouze 301 pacientů, což je méně než 10%. Podíl dětí léčených dialýzou je ve všech zemích jen zlomkem takové populace u dospělých, v ČR je stejně jako ve světě podíl dětí hluboko pod 1% celkové populace pacientů odkázaných na náhradní léčbu. Přesto ale včasné vyhledávání dětí s chronickou poruchou funkce ledvin, racionální diagnostika, konzervativní léčba v predialyzačním období, příprava k dialýze, vlastní dialyzační program a nakonec transplantace ledviny, představují stále i dnes výzvu moderní pediatrii. U dětí je třeba vnímat i otázky položené již před 30 lety zkušenými pediatry: rozhodnutí o zařazení dítěte do dialyzačně-transplantačního programu by mělo posoudit přínos léčby ve srovnání se stresem, kterému je vystaven sám pacient a jeho rodina. Samotné prodloužení života by nemělo být cílem, tím je pokus o integraci pacienta do společnosti vrstevníků. I když se v posledních 20 letech i v pediatrii vyřešila celá řada technických problémů dialýzy, zlepšila se tolerance tohoto způsobu léčby a ukázalo se, že úspěšná transplantace nabízí dítěti velmi dobrou životní šanci, tyto otázky zůstávají. Pediatři jim musí čelit i dnes, a to nejen ze strany rodičů, resp. okolí rodiny, ale mnohdy také ze strany kolegů, kteří pečují o dospělé pacienty. Tyto otázky jsou v poslední době opět aktualizovány skutečností, že na renomovaných pracovištích ve vyspělých zemích se dnes léčí děti s chronickým selháním ledvin už např. i ve věku kojeneckém, tedy před dosažením 1. roku života, a zcela běžně ve věku 2-3 roky. Tak daleko nakonec dospěla v koncem 90. let i situace v ČR. Z etického hlediska velmi citlivou otázkou je transplantace ledvin dětem od živých dárců, což jsou až na naprosté výjimky jen rodiče. Takové výkony se dnes běžně ve světě provádějí i u pacientů s tělesnou hmotností okolo 10 kg, kterým se přenese ledvina matky nebo otce, vzácně sourozence staršího 18 let. Tento přístup je v některých zemích dnes rozšířen, i když diskuze o jeho smysluplnosti hned tak neskončí, problém se přesunuje do roviny filozoficko-etické. Chronický dialyzační program u dětí v bývalém Československu nebyl zahájen na dětské klinice, ale na pracovišti urologické kliniky v Bratislavě, i když byl vydatně stimulován a připravován pediatry (Zvara, Šašinka a spol. 1978).

156


i spolupráce se sdružením rodičů a přátel dialýzy a transplantace. Důležitá je i návaznost na oddělení nefrologie pro dospělé, kam se předávají po ukončení 18. roku života pacienti do další péče. Cílem léčby dialyzačně-transplantačního programu u dětí a dorostu není udržet pacienty na životě, ale pokusit se je integrovat do jejich vlastní rodiny, kolektivu vrstevníků, do školy, později vybrat vhodné zaměstnání a založit rodinu. Ne vždy se to zcela podaří, tím spíše pak tým střediska povzbuzují úspěchy našich bývalých pacientů, včetně několika dětí, které se narodily pacientkám, které byly dialyzovány a později transplantovány ještě v dětském věku.

získávali pomocí sponzorů (Nadace Olgy Havlové, UNICEF za pomoci firmy Pegas CZ atd.). Zlepšení a umělecké ztvárnění prostor dialyzační stanice a nefrologické ambulance podporovala velkoryse nadace Archa Chantal, nově rekonstruované oddělení dialýzy a nefrologických ambulancí bylo slavnostně otevřeno v prosinci 2000 při příležitosti 20. výročí zahájení dialyzačně-transplantačního programu na I. dětské klinice Fakultní nemocnice v Motole. Při I. dětské klinice v Motole se snažíme vést registr všech dětí a mladistvých s chronickou renální insuficiencí v České republice a dbát na jejich správnou přípravu v rámci integrovaného dialyzačnětransplantačního programu. Další dětská dialyzační střediska vznikla později v 80. létech a v Brně a v Ostravě. Transplantace ledvin dětí a dorostu pro celou ČR zůstávají soustředěny v Motole, i když jsou dětští pacienti ev. dlouhodobě dialyzováni i jinde, někdy i na dialyzačních střediscích pro dospělé. Naše pracoviště je úzce napojeno na Centrum transplantace orgánů při IKEMU v Praze-Krči, kde je také veden centrální „waiting list“ ČR, včetně dětí a dorostu a prováděna všechna vyšetření tkáňové typizace, vyšetření antileukocytárních protilátek atd. V roce 1990 vzniklo v motolské nemocnici dětské transplantační centrum (vedoucí MUDr. J. Špatenka, CSc.). Slouží jako koordinační pracoviště pro multiorgánové odběry u dětských kadaverosních dárců, zajišťuje organizaci a vlastní provádění transplantace ledvin u dětí a realizuje program odběru, kryokonzervace a transplantace humánních srdečních chlopní.

LITERATURA Bulla M. 1999: Grenzen der Nierenersatzbehandlung bei Kindern mit schwerster Behinderung. In: Franz HE: Dialyse , Pabst Verlag, Lengerich Couchoud C, Pozet C, Labeeuw M, Pouteil-Noble C 1999: Screening early renal failure: cut of values for serum creatinine as indicator of renal impairment. Kidney Intern., 55, 1879-1884 Davis ID, Bunchman TE, Grimm PC, Benfield MB et al. 1998: Pediatric transplantation: indications and special considerations. A position paper from the Pediatric Committtee of the American Society of Transplant Physicians. Pediatric Transpl.,2, 117-129 Ehrich JH, Amina El Gendi A, Drukker A, Janda J, Stefanidis C et al. 2004: Demography of paediatric renal care in Europe: organization and delivery..Nephrol Dial Transplant, June, in print Goldstein SL, Somers MJ et al:. The Prospective Pediatric Continuous Renal Replacement Therapy (ppCRRT) Registry 2004: design, development and data assessed. Int J Artif Organs. Jan;27(1):9-14. Goldstein SL 2003: Overview of pediatric renal replacement therapy in acute renal failure. Artif Organs. Sep;27(9):781-5. Janda J. 1977: Výsledky dotazníkové akce o infekcích močových cest u dětí. Čs. Pediat.,42 McCrory,WW,Shibuya M,Yano K. 1975: Recent trends in the mortality rate from renal disease in children and young adults in New York City. J.Pediat., 87, 928 NAPRTCS – Proceedings of the 4th Workshop, Los Angeles 7-9 April 1994. Pediatr.Nephrol., Suppl., Vol. 9 Ruder H. 1996: Nierentransplantationen im Kindesund Jugendalter. Mschr.Kinderheil 144, 951-96 Schärer K., Reiss U., Mehls O., Gretz N. et al. 1993: Changing pattern of chronic renal failure and renal replacement therapy in children and

ZÁVĚR Léčba akutního a chronického selhání ledvin u dětí se v České republice již dávno stala rutinní léčebnou metodou. Dosažené výsledky jsou srovnatelné s mezinárodními standardy, v některých oblastech vykazujeme dokonce i lepší výsledky. Problémy, které musíme v současnosti řešit, jsou často spíše v rovině filozoficko-etické - zahajování chronického dialyzačně-transplantačního programu u dětí nízkých věkových skupin (kojenci, ale i novorozenci!), zařazování dětí se somatickým handikepem (např. spina bifida), živé dárcovství rodičů (např. matka z rodiny, kde je ještě další postižené dítě, nepříbuzenské dárcovství ledviny atd.) Tuto složitou problematiku je možno zvládnout jen ve specializovaných dětských dialyzačních a transplantačních centrech. Jde o vysloveně týmovou spolupráci dětských nefrologů, specializovaných dětských sester, chirurgů, dietních sester, psychologů, rehabilitačních pracovníků, učitelů, sociálních pracovníků. Přínosná je

157


Strazdins V, Watson AR, Harvey B. 2004: Renal adolescents: a 20-year single centre study. replacement therapy for acute renal failure in (Europ.J.Pediatr., 151, 166-171). children: European guidelines. Pediatr Nephrol. Schwartz GJ, Haycock GB, Edelmann CMJ, Feb;19(2):199-207 Spitzer A. 1976: A simple estimate of glomerular Švorc J., Šašinka M. et al. 1979: Chronická renální filtration rate in children derived from body lenght insuficience u dětí v ČSSR. Čas .lék. čes., 118, and plasma creatinine. Pediatrics, 58, 259-263 (1193-1196) a 627-630 Schwartz GJ, Gauthier B. 1985: A simple estimate of glomerular filtration rate in adolescent boys. Zvara V, Šašinka M, Pribylincová V, Révusová V, Řezníček J, Borošová E. 1980: Liečba chronickej J. Pediatr., 106, 522-526 renálnej insuficience u detí pomocou hemodialýzy Seikaly MG, Browne R, Baja G, Arant B Jr. 1966: a transplantacie obličiek. Čs. Pediat., 35, 121-127 Limitations to body lenght/serum creatinine ratiuo an estimate of glomerular filtration in children. Pediatr.Nephrol., 10, 709-711 ______________________________________________________________________________________________ Adresa: Jan Janda, Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta, pediatrická klinika, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5, [email protected] ______________________________________________________________________________________________

158

Andrej Pavúk – Sledovanie vplyvu fajčenia rómských a nerómských tehotných žien …

Kontakt 6: 144 - 202, 2004 ISSN 1212-4117

Sledovanie vplyvu fajčenia rómskych a nerómskych tehotných žien na priebeh gravidity a novorodenca na východnom Slovensku Control of the effect of smoking in Romany and non-Romany pregnant women upon the course of gravidity and a newborn baby in eastern Slovakia Andrej Pavúk Prešovská univerzita v Prešove, Fakulta humanitných a prírodných vied, katedra biológie

Summary The proportion of newborn babies of the Romany population out of the total number of newborn in the East-Slovak region (districts of Bardejov, Humenné and Prešov) rose from 15,1% in 1991 to 3,3% in 2000. According to the research 526 women, that is 30,6% of the total group of 1720 pregnant women from districts Bardejov , Prešov , Rožňava and Trebišov , were from Romany ethnic group. Statistically relevant (p<0,01) is the fact that smoking is spread more in the group of Romany women (54,9%) than among non-Romany women (15,8%). Negative consequences of smoking during pregnancy are shown in the increased number of premature parturitions of the smoking women (20,2%) than in the case of non-smoking women (6,4%). Also newborn babies with the low birth weight (LBW) occurred more often in the group of smoking women (26,4%) than in non-smoking women (15,0%). Statistically relevant (p<0,05) is the fact that in comparison with nonRomany women (7 ,9% ), Romany women gave birth to the higher number of newborn babies with LBW (19,2%). Before 38th week of pregnancy gave birth 18,4% of Romany women and 9,4% of non-Romany women. One of the reasons for the increased number of premature deliveries of Romany women is the neglected pre-natal care. The results show that smoking is a great venture for the course of gravidity and for the baby. Moreover , the correlation occurred between some obstetric factors in relation with ethnicity . Key words: Romany women, non-Romany women, pregnancy (gravidity), smoking, parturition (delivery), newborn baby. Súhrn Podiel rómskej populácie novorodencov na celkovom počte novorodencov v regióne východného Slovenska (okres Bardejov, Humenné a Prešov) stúpol v roku 2000 na 23,3 % z 15,1 % v roku 1991. V súbore 1720 tehotných žien z okresu Bardejov, Prešov, Rožňava a Trebišov bolo 526 rómskych, čo je 30,6 %. Štatisticky významné (p<0,01) bolo fajčenie viac rozšírené u rómskych (54,9 %) ako u nerómskych žien (15,8 %). Fajčenie počas gravidity sa negatívne prejavilo vo väčšom počte predčasných pôrodov u fajčiarok (20,2 %) ako u nefajčiarok (6,4 %), vo zvýšenom výskyte novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosťou (NPH) u fajčiacich žien (26,4 %) než u nefajčiacich (15,0 %). Rómskych ženám sa narodilo štatisticky významne (p<0,05) viac novorodencov (19,2 %) s NPH ako nerómkam (7,9 %). Pred 38. týždňov tehotnosti rodilo 18,4 % rómskych a 9,4 % nerómskych žien. Jednou z príčin zvýšeného výskytu predčasných pôrodov u Rómiek je zanedbanie prenatálnej starostlivosti. Výsledky dokazujú, že fajčenie predstavuje významné riziko pre priebeh tehotenstva a novorodenca a prejavila sa závislosť medzi niektorými pôrodnickými ukazovateľmi od etnickej príslušnosti. Kľúčové slová: Rómky, nerómky, gravidita, fajčenie, pôrod, novorodenec.

159


Ontogenetický vývin človeka sa uskutočňuje v interakcii vplyvov genetických a vonkajšieho prostredia. Mnohé faktory prostredia sú pritom pre človeka rizikové a jedným z nich je aj fajčenie žien, ktoré sme sledovali v populácii rómskych a nerómskych žien v regióne východného Slovenska (okres Bardejov, Prešov, Rožňava, Trebišov). Podľa štatistických údajov z roku 1989 žilo na území Slovenskej republiky 247 775 Rómov. Najväčšia koncentrácia rómskeho obyvateľstva je na východnom Slovensku, kde ich bolo evidovaných 140 400 čo je 9,1 % z celkového počtu obyvateľstva v tejto oblasti (Bernasovský, Bernasovská, 1995).

a novorodencoch sme získali z klinickej dokumentácie. Zber informácií sa realizoval v období rokov 1999 – 2000. V našom príspevku sme sa zamerali na tieto údaje: - prevalencia a intenzitu fajčenia pred a počas tehotnosti, - vplyv fajčenia na výskyt nízkej pôrodnej hmotnosti u novorodencov, - vplyv fajčenia na výskyt predčasných pôrodov, - vplyv fajčenia na priebeh pôrodu a stav novorodenca, - závislosť uvedených sledovaných parametrov od etnickej príslušnosti.

MATERIÁL A METODIKA

Celý súbor tehotných žien sme rozdelili do troch skupín: 1. Nefajčiarky – ženy, ktoré nikdy nefajčili. 2. Exfajčiarky – ženy, ktoré prestali fajčiť už dávno, alebo prestali fajčiť pred týmto tehotenstvom. 3. Fajčiarky – ženy, ktoré prestali fajčiť hneď ako zistili, že sú tehotné alebo fajčili aj počas tehotenstva. Na zistenie významnosti rozdielov medzi dvom priemermi sme použili Studentov t – test.

S cieľom zistiť vývoj natality u rómskej a nerómskej populácie v regióne východného Slovenska v okrese Bardejov, Humenné a Prešov, predkladáme pozorovanie o vývoji natality v uvedených okresoch v roku 1991, 1996 a 2000. V úvode sme uviedli, že hlavným cieľom nášho výskumu bola problematika fajčenia tehotných žien. Formou anonymných dotazníkov sme oslovili 1720 tehotných žien, z toho bolo 526 rómskych žien, čo je 30,6 %. Dotazníky ženy vyplňovali na pôrodníckom oddelení. Informácie o pôrode VÝSLEDKY A DISKUSIA

Tab. 1. Počet živo narodených detí v okrese Bardejov, Humenné a Prešov Rok

1991

1996

2000

Nerómski novorodenci

3615

3221

2530

Rómski novorodenci

645

761

770

Spolu:

4260

3982

3300

receptory. Tie sa nachádzajú v nervovom tkanive už počas ich fetálneho vývinu, ale k ich aktivácii dochádza za normálnych okolností až v prvom týždni po narodení. Keď je plod exponovaný nikotínom ešte počas intrauterinného vývinu, potom aktivácia receptorov nastáva predčasne: celkový objem nervového tkaniva je nižší, u novorodenca sa nevyvinie unikátna reakcia, pri ktorej dochádza pri hypoxických podmienkach k vyplaveniu hormónov kôry nadobličiek, ktoré pomáhajú udržať srdcovú činnosť (Smolen a kol., 1999).

Z údajov v tabuľke vyplýva, že demografický rast nerómskej populácie mal klesajúci trend. V roku 2000 sa narodilo o 1085 detí menej ako v roku 1991, čo je 22,1 %. Naproti tomu natalita u rómskej populácie sa zvýšila o 125 detí, čo je 16,2 %. Podiel rómskej populácie novorodencov na celkovom počte novorodencov stúpol v roku 2000 na 23,3 % z 15,1 % v roku 1991. Celkove sa v roku 2000 v uvedenom regióne narodilo o 960, tj. 22,5 % detí menej ako v roku 1991. Jednou zo škodlivín tabakového dymu je aj nikotín, ktorý sa viaže na nikotínové cholinergné

160


V literatúre sa uvádza a piatimi najzávažnejších ktoré spôsobuje fajčenie placenta previa,

vzťah medzi fajčením poruchami v tehotenstve, (Castles a kol., 1999): abrupcia placenty,

mimomaternicové tehotenstvo, predčasné pretrhnutie plodových blán a pre – eklampsia. U fajčiarok býva riziko v uvedených poruchách zvýšené o 45 % – 78 %.

Prehľad o situácii vo fajčiarskych návykoch tehotných žien uvádzame v tabuľke 2. Tab. 2. Súbor fajčiarok, exfajčiarok a nefajčiarok Rómky

Nerómky

Spolu

n

%

n

%

N

%

Fajčiarky

289

54,9

189

15,8

478

27,7

Exfajčiarky

71

13,4

328

27,4

399

23,1

Nefajčiarky

166

31,5

677

56,7

843

49,0

Spolu:

526

99,8

1194

99,9

1720

99,8

(tab. č. 3). Najviac predčasných pôrodov sme zistili u fajčiarok (20,2 %), menej u exfajčiarok (15,4 %) a najmenej predčasných pôrodov bolo u nefajčiacich žien (6,4 %). V celom súbore bolo 12,3 % predčasne narodených detí. Počet predčasných pôrodov v Bratislavskom kraji za obdobie v rokoch 1996 – 1998 bol podstatne nižší (od 5,1% do 5,9 %) než v našom súbore (Korbeľ a kol., 1999). Sociálno – ekonomické a hygienické podmienky u Rómiek sa prejavili na zvýšenom počte predčasných pôrodov (18,4 %) v porovnaní s nerómskymi ženami, u ktorých sme zistili 9,4 % predčasne narodených detí. Zistený rozdiel si vysvetľujeme tým, že rómske rodičky zanedbávajú prenatálnu starostlivosť, tým sa nedá identifikovať vaginálna infekcia, ktorá vedie k predčasnému odtoku plodovej vody a tým aj k predčasnému pôrodu. Preto včasná sanácia kolpitídy je najlepšou prevenciou predčasného pôrodu. Toto konštatovanie potvrdzujú aj (Crha a kol. 1997), ktorí uvádzajú, že najčastejšou príčinou predčasných pôrodov sú infekcie. Vplyv fajčenia na priebeh pôrodu je uvedený v tabuľke č. 4. Negatívny vplyv fajčenia sa prejavil v menšom počte (67,2 %) spontánnych fyziologických pôrodov u fajčiacich žien než u nefajčiacich. Zistené rozdiely nie sú štatisticky významné.

Z tabuľky vyčítame, že u rómskych žien je fajčenie signifikantne (p<0,01) viac rozšírené (54,9 %) ako u nerómskych žien (15,8 %). V súbore 5118 tehotných žien v Brne zo štúdie ELSPAC bolo 42 % žien, ktoré uvádzali vo svojej anamnéze fajčenie. Priemerný vek brnenských fajčiarok bol 19, 8 rokov oproti 21,6 rokom veku nefajčiarok (Kukla a kol., 1999). Podľa medzinárodných klasifikácií WHO k predčasným pôrodom patria tie, ku ktorým dôjde pred 38. týždňom gravidity. Výskyt predčasných pôrodov sa pohybuje medzi 6 – 8 % zo všetkých pôrodov. Príčin predčasných pôrodov je veľa. Uvedieme aspoň niektoré: -

medzi ženy, ktoré najčastejšie porodili predčasne, patria aj tie, ktoré sú viacrodičky, žijú na vidieku a výrazne sa u nich uplatňuje anémia, - ďalšou príčinou predčasných pôrodov je nesprávne užívanie liekov. Na Slovensku u gravidných žien je užívanie liekov rôzne, sú oblasti kde lieky počas gravidity neodporúčané lekárom užíva skoro 50 % žien (Lukačín,1999). Počet predčasných pôrodov sme sledovali v závislosti od fajčenia žien a ich etnickej príslušnosti

161


Tab. 5. Fyziológia a patológia pôrodu v závislosti od etnickej príslušnosti Rómky

Nerómky

Spolu

Priebeh pôrodu n

%

n

%

n

%

Spontánny fyziologický

420

84,0

768

68,9

1188

73,6

Fyziologický indukovaný

43

8,6

118

10,8

151

9,3

Nefyziologický

47

9,4

228

20,4

275

17,1

Spolu

500

100,0

1114

100,1

1614

100,0

rómske rodičky prichádzajú do pôrodnice v takom štádiu, že je zanedbaný nástup pôrodnej činnosti, ktorý vedie k pokročilému nálezu na pôrodných cestách a tak nie je možné vykonať iné vedenie pôrodu.

Štatisticky významné rozdiely (p<0,05) sme zaznamenali vo výskyte spontánnych pôrodov u žien z hľadiska etnickej príslušnosti. U rómskych žien sa vyskytli v 87,2 %, kým u nerómskych žien len v 68,9 %. Zistený rozdiel si vysvetľujeme tým, že niektoré

Tab. 6. Porovnanie niektorých pôrodnických ukazovateľov v Bratislavskom kraji a v regióne východného Slovenska Východoslovenský región Vedenie pôrodu

Bratislavský kraj

Cisársky rez

Rómky

Nerómky

17,3 %

6,6 %

15,7 %

Vákuový extraktor

1,8 %

1,8 %

1,0 %

Forceps – kliešte

1,1 %

0,8 %

0,6 %

V roku 1998 v Bratislavskom kraji sa narodilo 5,9 % detí s NPH (Korbeľ a kol., 1999). Seres, 1998, v Rožňavskom okrese zistil tieto údaje u novorodencov s NPH: frekvencia sa pohybovala od 3,2 % do 5,1 % u nerómskych a od 13,1 % do 16,2 % u rómskych novorodencov.

Z údajov je vidieť, že najväčší rozdiel je vo vedení pôrodu cisárskym rezom u rómskych a nerómskych žien. Posledným sledovaným parametrom v našom príspevku je výskyt nízkej pôrodnej hmotnosti (NPH) u novorodencov (hmotnosť pod 2500 gramov). Najväčší počet detí s NPH sa narodil fajčiarkam (26,4 %), v súbore nefajčiarok sa narodilo (15,0 %) detí s NPH. Vplyv etnicity sa signifikatne (p<0,05) prejavil vo väčšom výskyte u rómskych novorodencov (27,2 %) s NPH oproti (7,9 %) u nerómskych novorodencov. V celom súbore sme zaznamenali 13,0 % novorodencov s NPH. Fajčiace Rómky porodili 25,6 % detí s NPH, nerómske ženy len 14,0 %.

ZÁVER Výsledky ukazujú, že fajčenie predstavuje významné riziko pre priebeh tehotenstva a stav novorodenca, ani gravidita nie je dostatočne varujúcim dôvodom k tomu, aby ženy prestali fajčiť.

162


výsledkov Bratislavského kraja za rok 1998. Praktická gynekológia, 6, 4, 135 – 140. Kukla, L., Hrubá, D., Tyrlík, M. 1999: Charakteristické rozdíly mezi kouřicimi a nekouřicími těhotnými ženami. (Výsledky studie ELSPAC). Hygiena, 44, 2, 67 – 77. Lukačín, Š.: Intrautirinné ohrozenie rastu plodu retardáciou rastu a hypoxiou. Lekárske listy (príloha Zdravotníckych novín), č. 1, 9. január, 6 – 12. Seres, I. 1998: Špecifiká prenatálnej starostlivosti u cigánskej populácie. Slov. Gynek. Pôrod. 5., 3, 125 – 131. Smolen, A., Marks, M., De Fires, J., Henderson, N. 2001: Individual differences in sensitivity to nicotine in mice presponse to six generation of selective treeding. Pharmacol. Biochem. Behav., 49, 1994, 531 – 534. In: Hrubá, D., Matějová, H.: Závislost na nikotínu. Hygiena, 46, 2001, 2., 100 – 107.

LITERATÚRA Bernasovský I., Bernasovská J. 1996: Somatický vývin rómskych detí školského veku. Metodické centrum Prešov, 130 Castles, A., Adams, E. K., Melvin, C. :, Kelsch, Ch., Boutlon, M.L. 1999: Effect of Smoking During Pregnancy: Five Meta – Analyses. Am. J. Prev. Med, 16 (3), 208 – 215. Crha, I., Petrenko, M., Hanzálková, L., Kučera, M. 1997: Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in human sperm – results of treatment. Scripta medica Fac. med.Brun., 70, 345 – 351. In: Korbeľ, M., Borovský, M., Nižňanská, Z., Redlecká, M.: Analýza perinatálnych výsledkov Bratislavského kraja za rok 1998. Praktická gynekológia, 6, 1999, 4, s. 135 – 140. Hrubá, D., Matějová, H. 2001: Závislost na nikotínu. Hygiena, 46, 2, 100- 107. Korbeľ, M., Borovský, M., Nižňanská, Z., Redlecká, M. 1999: Analýza perinatálnych

______________________________________________________________________________________________ Adresa: Andrej Pavúk, Prešovská univerzita, Fakulta humanitných a prírodných vied, katedra biológie, Ul. 17 novembra č. 1, 081 16 Prešov, [email protected] ______________________________________________________________________________________________

163

Ivica Gulášová – Úlohy zdravotnických pracovníkov v podpore zdravia u obyvateľov Slovenskej republiky

Kontakt 6: 144 - 202, 2004 ISSN 1212-4117

Úlohy zdravotníckych pracovníkov v podpore zdravia u obyvateľov Slovenskej republiky The tasks of the health officers in the health support of the Slovak republic citizens. Ivica Gulášová Trnavská univerzita, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, katedra ošetrovateľstva Stredná zdravotnícka škola Petra Fouriera, Bratislava

Summary Support of the citizens health represents the basic pillar of the health politics of each civilization, advanced country. The basic role in health support play primary prophylaxis. Author analyses importance of the primary, secendary and tertiary prophylaxis in the complexis of the provision health services. Further she pointed to the necessity of the Slovak republic citizens preparation – especially of the children and teenageres to the responsible care about own health, to the change attitude in this fields. Closing she states the tasks of the World health organisation programme, which aim is to educate to health care, it means health support. Keywords: health support, prophylaxis, primary prophylaxis, secondary prophylaxis, tertiary prophylaxis, guidance, health education Súhrn Podpora zdravia obyvateľov predstavuje základný pilier zdravotníckej politiky každej civilizovanej vyspelej krajiny. Základnú úlohu v podpore zdravia zohráva primárna prevencia. Autorka analyzuje dôležitosť primárnej, sekundárnej a terciálnej prevencie v komplexe poskytovaných zdravotníckych služieb. Ďalej upozorňuje na nevyhnutnosť prípravy obyvateľstva Slovenskej republiky – osobitne detí a mládeže k zodpovednej starostlivosti o svoje zdravie, k zmene postojov v tejto oblasti. V závere uvádza úlohy programu Svetovej zdravotníckej organizácie, ktorých cieľom je výchova k zdraviu – teda podpora zdravia. Kľúčové slová: podpora zdravia, prevencia, primárna prevencia, sekundárna prevencia, terciárna prevencia, výchova, zdravotná výchova, edukácia, zdravie, verejné zdravotníctvo, zdravotnícka starostlivosť, zdravotný stav, životný štýl. prameňom každodenného života, nie je objektom. Táto pozitívna koncepcia zahŕňa sociálne a osobné pramene, ako aj telesné kapacity. Základné zdroje pre život sú príjem, bývanie a strava. Zlepšovanie zdravia si však okrem uvedených základných požiadaviek vyžaduje i zabezpečovanie informácií a kvalifikovaných praktických schopností zdravo žiť. Podporujúce prostredie dáva možnosti vyberať si zdravé výrobky, služby, zariadenia, materiály, technológie, pracovné postupy, ako aj také podmienky v ekonomickom, sociálnom, životnom a pracovnom prostredí, ktoré zvyšujú zdravie. Tento vzťah medzi ľuďmi a ich životným a pracovným prostredí tvorí základ koncepcie podpory zdravia. Zahŕňa interakciu medzi jednotlivcami a ich

Zákon Národnej rady SR z 24.8.1994 o ochrane zdravia ľudí (uverejnený pod č. 272/1994 Zz.) definuje zdravie: Zdravie je stav úplnej telesnej, duševnej a sociálnej pohody, nielen neprítomnosť choroby, je výsledkom vzťahov medzi ľudským organizmom a sociálno-ekonomickými, fyzikálnymi, chemickými a biologickými faktormi životného prostredia, pracovného prostredia a spôsobu života. Svetová zdravotnícka organizácia definuje zdravie ako stav úplnej telesnej, mentálnej a sociálnej pohody, nielen neprítomnosť choroby alebo postihnutia. V kontexte podpory zdravia sa považuje za schopnosť dosiahnuť vlastný potenciál a odpovedať pozitívne na zmeny prostredia (životného i pracovného). Zdravie je základným

164


Patria sem údaje o starostlivosti o tehotné ženy, a to ako z hľadiska zdravotného, tak z hľadiska sociálneho. Ďalej sa detailne analyzujú údaje o zdravotnom stave detí, a to predovšetkým v ranných fázach vývoja. Kojenecká úmrtnosť sa považuje za hlavný ukazovateľ kvality života detí a spoločenskej starostlivosti o nich. Hlavnú úlohu v podpore zdravia má primárna prevencia. Základný obsah primárnej prevencie je posilňovanie zdravia človeka a to predovšetkým jeho výchova k vytváraniu pozitívnych postojov k vlastnému zdraviu, systematickému riadeniu jeho správaniu sa tak, aby si vytvoril vhodný životný štýl, ktorý by upevňoval a udržoval dobrý zdravotný stav. V starostlivosti o dieťa to znamená zamerať úsilie na rodičov s cieľom, aby svojou starostlivosťou o dieťa vytvárali vhodné zručnosti a návyky, ktoré môžu byť základom pre neskoršiu správnu starostlivosť o vlastné zdravie. Do primárnej prevencie ďalej patrí ochrana zdravia celej populácie. Zahrňujeme sem väčšinou opatrenia verejného zdravotníctva ako sú hygienické a sanitárne služby a v poslednej dobe i úsilie o žiadanú úpravu životného prostredia – či už prírodného, ktoré bývajú civilizačnými zásahmi znehodnotené, či spoločenského – v starostlivosti o dieťa sa pozornosť sústredila za kritické body života (prvé dni života, vhodná výživa, systém očkovania, dispenzarizačné opatrenia, vhodné riešenia problémov spojených so vstupom do predškolského zariadenia, do školy, pri voľbe povolania, ale aj pri kritických situáciách v rodine). Súčasťou primárnej prevencie je i racionálna orientácia na ohrozeného jedinca či na celú skupinu ľudí, u ktorých by z najrozličnejších príčin mohol vzniknúť chorobný stav. Cieľom je toto ohrozenie definovať a vhodným zásahom eliminovať. Z hľadiska pediatrického sem môžeme zahrnúť úsilie o plánované rodičovstvo, genetické poradenstvo, skríningové vyšetrenie, zníženie stresového zaťaženia, ktoré vznikajú niekedy z nevhodnej starostlivosti o deti. Primárna prevencia bezprostredne súvisí s prevenciou sekundárnou. Jej hlavnou úlohou je čo najskôr detekovať vznikajúce odchýlky v zdravotnom stave i manifestujúce sa chorobou a čo najskôr intenzívne liečiť a dosiahnuť návrat k plnému zdraviu. Terciárna prevencia usiluje o zabránenie ďalšieho rozvoja choroby, vzniku trvalého handicapu, či o odvrátenie nebezpečia úmrtia. V podstate splýva so širokým pojatím terapeutickej činnosti, v ktorej zaberá významné postavenie rehabilitácia. Komplexné pojatie primárnej prevencie však presahuje reálne možnosti medicíny a nutne si vyžaduje súčinnosť s ďalšími disciplínami a odbormi. Získava tak interdisciplinárny charakter a naplňuje veľakrát zdôraznenú požiadavku,

prostredím a nevyhnutnosť dosiahnuť určitú formu dynamickej rovnováhy medzi oboma (Krišková et al., 2003). Ochrana zdravia je súhra opatrení spočívajúcich v predchádzaní vzniku a šíreniu ochorení a v obmedzovaní ich výskytu a iných porúch zdravia, v zlepšovaní zdravia prostredníctvom starostlivosti o zdravé životné podmienky, pracovné podmienky a zdravý spôsob života a vo výkone štátneho zdravotného dozoru. Zdravie človeka je stále častejšie chápané z pohľadu holistického modelu zdravia. Opiera sa o pojem holistické zdravie, ktorý zahrňuje celú osobnosť človeka ako celistvú bytosť a všetky stránky jej životného štýlu, tj. telesnú zdatnosť, primárnu prevenciu negatívnych telesných a emocionálnych stavov, zvládnutie stresu, citlivosť k prostrediu, sebakoncepciu a duchovnú stránku osobnosti. Holistická starostlivosť pomáha ľuďom prevziať zodpovednosť za svoje zdravie, hľadať alternatívy, zdravý spôsob života, sebauspokojenie a mobilizáciu vnútorných síl potrebných na liečenie (Mastiliaková, 1999). Na starostlivosti o zdravie sa musí podieľať celá spoločnosť, a to prakticky všetky jej zložky. Podieľa sa na ňom však i každý jedinec, ktorý svojim životným štýlom, svojou osobnou praxou i postojom môže svoje zdravie výrazne posilovať, či naopak poškodzovať. Situáciu v zdravotnom stave a starostlivosti o zdravie môžeme posudzovať z týchto aspektov: - zdravotný stav populácie - zdravotnícke zariadenia - prevencia, ochrana a podpora zdravia (Hanzlíková, 2002). Na Slovensku sa poskytuje zdravotnícka starostlivosť v troch formách zariadení: - ambulantná starostlivosť (primárna) - nemocničná starostlivosť (sekundárna) - sanatória, kúpeľné zariadenia a doliečovacie ústavy (následná) (Bútora et al., 1996). V starostlivosti o zdravie detí však majú nezastupiteľnú úlohu ich rodičia. Rozvoj racionálnej medicíny prináša neustále nové poznatky nielen o príčine a mechanizme vzniku choroby, o jej odhalení a liečení, ale aj v zmysluplnom predchádzaní a uplatňovaní takých opatrení či postupov, ktoré by vôbec nedovolili, aby vznikli, či aby sa klinicky manifestovali. Tak diagnostika a terapia chorôb je zákonite sprevádzaná aj rozvojom prevencie. Pre sestru je dôležité zistenie, že za najcitlivejšie ukazovatele zdravotného stavu obyvateľstva sa považujú údaje, ktoré zachytávajú kvalitu starostlivosti o zdravie matky a dieťaťa.

165


podložené fakty a nielen o naše dojmy. Preventívna starostlivosť v pediatrii zahrňuje predovšetkým poradenstvo, ktoré zasahuje až do prenatálneho obdobia a vlastne až do obdobia prekoncepčného. Poradenstvo je predovšetkým určené rodičom, aby sa naučili čo najlepšie starať sa o svoje dieťa. Pritom však nejde len o vytváranie vhodných zručností a návykov, ale i formovanie pozitívnych postojov k vlastným deťom a k motivácii pre ich komplexnú výchovu. Do poradenstva patria ďalej i starostlivosť o správnu výživu dieťaťa, aktívnu imunizáciu, sledovanie vývoja dieťaťa. Patrí sem aj komunikácia s rodinou a snaha pochopiť ich situáciu, vnútorné vzťahy, kultúrne vzorce správania sa i v ťažkých životných situáciách. Sestra bezprostredne nadväzuje na ďalšie oblasti celospoločenskej starostlivosti o deti, a to zvlášť na výchovu a sociálnu starostlivosť (Dunovský et al, 1989). Zdravotnícka prevencia sa delí na primárnu, sekundárnu a terciálnu. Primárna prevencia bezprostredne prechádza do sekundárnej, v nej sa sestra zameriava hlavne na skoré odhalenie choroby, či na odhalenie konkrétneho rizikového faktora, či viacerých faktorov, ktoré spôsobujú chorobu. Zároveň sa venuje komplexnému liečeniu vznikajúcej, alebo už vzniknutej choroby.

aby sa starostlivosť o zdravie stala záležitosťou celej spoločnosti. Za týmto cieľom sa i Slovensko pridalo ku konkrétnemu programu Svetovej zdravotníckej organizácie – programu „Školy podporujúce zdravie“. Na Slovensku sa vytvorila široká sieť, ktorej členmi je v súčasnosti viac ako 1000 základných a stredných škôl. 10 škôl sa stalo členmi európskej siete (Health Promoting Schools). Program prispieva k osvojovaniu si zdravého spôsobu života, k pestovaniu väčšej zodpovednosti za vlastné zdravie a schopnosti zvládnuť základné rizikové faktory ohrozujúce zdravie a predchádzať tak ochoreniam. Prostriedkami k napĺňaniu tohto cieľa je výchova k zdraviu vo vyučovacom procese, režim škôl zameraný na prevenciu drogových závislostí a AIDS, výchovu k partnerstvu a rodičovstvu. Dôležitým momentom v celej metodike je otvorený prístup k najzávažnejším problémom súčasnosti, s ktorými dospievajúca mládež denne prichádza do styku. Tento projekt oslovuje žiakov prostredníctvom učiteľov v spolupráci s rodinou a komunitnými spolkami (Rusinová, in: Hanzlíková, 2002). Široké poňatie starostlivosti o zdravie zdôrazňuje starostlivosť o mladú generáciu, ktorá sa stáva prioritou. Práve v mladom veku je možné racionálne a efektívne naplniť cieľ preventívneho úsilia, dosiahnuť rozvoj síl a schopností každého jedinca v spoločnosti a umožniť mu viesť sociálne a ekonomicky produktívny život (Boroš et al., 1999). Zdravie prestáva byť samo o sebe cieľom a stáva sa prostriedkom k uskutočneniu harmonického života človeka. Zvyšuje sa tak i nárok na vytvorenie predpokladu pre rozvoj pozitívneho zdravia, tj. na stanovenie tých faktorov, biologických, či sociálnych, ktoré zvyšujú odolnosť jedinca. Pri ďalšom rozvoji primárnej preventívnej starostlivosti v pediatrii sa preto stále viac kladie dôraz nielen na povinnosť, ale i na právo rodičov zapájať sa do komplexnej starostlivosti o deti a aktívne sa na nej podieľať. Súčasne sa uskutočňujú požiadavky riadenej zodpovednosti každého za vlastné zdravie a v prípade rodičov za zdravie detí. Rodičia sú prví, ktorí sa majú o svoje deti náležite starať, vychovávať ich a uvádzať do praxe za maximálnej pomoci všetkých zložiek spoločnosti (zákon o rodine č. 94/1963 Zb.). Presadiť túto požiadavku do praxe nie je vždy jednoduché. Sestra musí veľa krát bojovať o spoluprácu a postupne presvedčiť rodičov, že zdravotný stav detí nie je len záležitosť zdravotníckej starostlivosti, ale ovplyvňuje ho aj štýl života rodiny a výchovné úsilie celej rodiny a príbuzných. Niekedy sa nevyhneme nutnosti v záujme dieťaťa zasahovať do školskej výchovy, do mimoškolských organizácií, do problematiky sociálnej starostlivosti. Poznatky riadne prevedených prehliadok potom umožnia, aby naše zásahy boli kvalifikované a opierali sa o reálne

Primárna zdravotnícka prevencia sa zaoberá zdravím ako hromadným javom a je zameraná na ochranu zdravia celej populácie, alebo cieľových skupín (deti, mládež, pracujúca populácia apod.) predovšetkým: - ovplyvňovaním úpravy životných a pracovných podmienok - obmedzovaním zdravotne nepriaznivých a využívaním zdravotne priaznivých faktorov. Sekundárna zdravotnícka prevencia je zameraná na: - aktívne vyhľadávanie zmien zdravia, pričom sa orientuje na príznaky začiatočných štádií zmien - zisťovanie rizikových (individuálnych a skupinových) faktorov zdravia, tj. vykonávanie lekárskych preventívnych prehliadok. Terciárna zdravotnícka prevencia znamená: - včasnú diagnostiku, účelnú a efektívnu terapiu a rehabilizáciu zistených chorôb - usmerňovanie a individuálnu výchovu k zdravému spôsobu života osôb so zistenými zmenami zdravia, resp. rizikovými faktormi zdravia (Šulcová, in: Krišková, 2003). Orientácia len na biomedicínske faktory býva len jednostranná, je preto potrebné systematicky sledovať i faktory psychologické a sociálne, ako napr. emočné záťaže, formy správania sa, postoje, plnenie úloh, ktoré zodpovedajú veku i zvládanie sociálnej roly.

166


Na pochopenie podstaty, obsahu a cieľov výchovy k zdraviu treba poznať základné princípy a pojmy výchovy a zdravia. Výchova k zdraviu, ako to vyplýva už z názvu, úzko súvisí s dvoma sociálnymi činnosťami – so zdravotníctvom a s pedagogikou. Svojim obsahom je súčasťou zdravotníctva. Jej charakter súvisí predovšetkým s výchovou, univerzálnou spoločenskou činnosťou, ktorá sa týka všetkých úsekov života spoločnosti. Základným znakom výchovy je zámerná činnosť, ktorej zmyslom je dosiahnuť cieľ, tj. nejakú zmenu v prejavoch či postojoch človeka pri jeho utváraní a zdokonaľovaní sa (Kovačič, 1986). Človeka chápeme ako jednotu biologických, psychických a sociálnych funkcií, a preto aj pri úvahe o stave zdravia alebo choroby rešpektujeme tieto hľadiská (Šútovec et al., 1994)). V súčasnom období hovoríme o ekosystémoch, teda o systéme človeka a jeho životného prostredia ako celku. Medzi ekosystémom a človekom existuje vzájomný vzťah. Človek ovplyvňuje ekosystém a ekosystém spätne vplýva na jednotlivé biologické, fyziologické a psychosociálne funkcie človeka. Ďalším z programov Svetovej zdravotníckej organizácie je program „Zdravé mestá“. Projekt vznikol v roku 1996 na pôde SZO. Jeho cieľom je zlepšiť zdravie ľudí v Európe. Úspešne sa realizuje v mestách B. Bystrica a Košice, ktoré patria do európskej siete zdravých miest. Projekty sa riešia aj v ďalších mestách SR, spolu je ich 13. Stratégia vychádza z myšlienky, že zdravie občanov sa formuje v mestách, kde žijú. Pozornosť si vyžadujú také otázky, ako je zásobovanie pitnou vodou, likvidácia odpadov, hlukové pomery, kvalita ovzdušia, potravinárske zásobovanie, sledovanie detskej populácie a jej chorobnosť. Koordinátormi činnosti sú štátne zdravotné ústavy v spolupráci s mestskými magistrátmi, miestnymi organizáciami a so Združením miest a obcí Slovenska (ZMOS) (vyhodnotenie plnenia programového vyhlásenia vlády SR v kapitole zdravotníctvo, 1998). Ďalším z programov SZO je program „Zdravé pracoviská“. Realizuje sa v 13 väčších priemyselných organizáciach na Slovensku pod vedením ŠZÚ. Cieľom je ovplyvňovať pracovné prostredie, pracovné podmienky a spôsob života pracovníka tak, aby sa obmedzil výskyt chorôb z povolania, pracovných úrazov, poškodení zdravia súvisiaceho s prácou. Vykonáva sa úpravou legislatívy, skvalitňovaním odborov, monitorovaním pracovného prostredia, chorobnosti, úrazovosti, monitorovaním škodlivých faktorov (Guliš, 2000). Choroba alebo stav zdravia sa netýkajú iba človeka samého, ale aj jeho rodiny a celej spoločnosti. Chorý alebo zdravý človek sa preto nachádza v situácii, ktorá sa nevzťahuje iba na

Významnou pracovnou metódou, ktorá zabezpečuje v rámci liečebnej preventívnej starostlivosti aktívnu pomoc ohrozeným, chorým a postihnutým deťom, je starostlivosť dispenzárna. Jej ťažisko je v sekundárnej prevencii, nadväzuje však ako na prevenciu primárnu, tak na terciárnu, ale i na kuratívnu starostlivosť. Dispenzárna starostlivosť vychádza z výsledkov preventívnych prehliadok a je poskytovaná, ak sa u dieťaťa zistí akákoľvek odchýlka od normy, ktoré vyžaduje dlhodobé sledovanie či aktívne zásady pre odstránenie bezprostredného rizika či poruchy organizmu. Základným zdrojom informácií pre liečebnú preventívnu činnosť a v jej rámci i pre dispenzárnu starostlivosť sú preventívne prehliadky. Ide o systém jednoduchých, rýchlych, dostatočne spoľahlivých a rýchlo interpretovaných metód pre rýchle zistenie základných ukazovateľov zdravotného stavu a vývoja jedinca. Preventívne prehliadky sa rozlišujú ako: a) individuálne zamerané lekárske vyšetrenie jednotlivých pacientov, kde sa jedinec či dieťa so svojimi rodičmi spontánne dostaví, sú cielené na odhalenie určitého druhu ochorenia v určitej vekovej skupine b) plánované preventívne prehliadky – ku ktorým sú pozývané zdravé osoby a prípadne aj širšie kolektívy s cieľom zhodnotiť ich zdravotný stav i vývoj či aktívne vyhľadávať osoby s oslabeným alebo narušeným zdravím c) prehliadky, pri ktorých sa vyhľadávajú choroby za použitia jednoduchých klinických metód najčastejšie skríningového charakteru (Dunovský et al., 1989). I v starostlivosti o deti nachádzame v systéme preventívnych prehliadok všetky vyššie uvedené typy. Pritom sa prevencia uskutočňuje vo dvoch rovinách, a to ako aktuálna prevencia, ktorá sa týka chorôb detského veku, a ako perspektívna prevencia, ktorej cieľom je zvýšiť fyzickú aj duševnú odolnosť jedinca tak, aby sa neskoršie lepšie vyrovnával s pracovnými, životnými i zdravotnými podmienkami v produktívnom veku. VÝCHOVA K ZDRAVIU Zdravotnícky pracovníci vo svojej každodennej činnosti využívajú odborné medicínske a pedagogicko-psychologické poznatky. Vstupujú do interakcie so zdravým aj chorým človekom, ktorá je súčasťou kultúrneho kontextu, tj. celého prostredia. Cieľom interakcie je prevencia, podpora, udržiavanie, zlepšenie, alebo dosiahnutie zdravia.

167


zdravia. V tejto súvislosti sa často používa pojem správny spôsob života alebo životný štýl. Životným štýlom rozumieme spôsob spoločenského či rodinného života, spôsob životosprávy, výživy, práce a oddychu. Životný štýl ovplyvňujú vonkajšie a vnútorné podmienky. Významným a často i rozhodujúcim spôsobom sa podieľa na stave zdravia a choroby. Zdravotný stav obyvateľov v našich podmienkach nie je priaznivý. Z výchovného hľadiska je dôležité presvedčiť občanov, aby prevzali zodpovednosť za vlastné zdravie, pretože za súčasný stav svojho zdravia môže každý. Kto pochopí, že je strojcom svojho osudu a zodpovedá za svoje zdravie, pochopí aj to, že musí začať u seba. To predpokladá zmeniť myslenie a byť ochotný ustúpiť od zlozvykov. Životný štýl by mal mať charakter vedomej prevencie ochorenia a poškodzovania zdravia. Úsilie o preventívny spôsob života je nedostačujúce a len malá časť obyvateľstva žije disciplinovane a ohľaduplne vo vzťahu k svojmu zdraviu. Pod pojmom preventívny spôsob života (prevencia zdravia) rozumieme využitie všetkých preventívnych vyšetrení a dodržiavanie životného štýlu s nízkymi rizikovými faktormi, ako sú drogy, fajčenie, alkohol, stres apod. (Košč, 1998). Je všeobecne známe, že spôsob života má rozhodujúci vplyv na hromadne sa vyskytujúce „civilizačné ochorenia“, kým vplyv tradične chápaného životného prostredia nie je až taký veľký (napr. vzťah neurózy a psychogénnych stresov, kardiovaskulárne ochorenia, alergia a výživa atď.). Aj fyzická aktivita, resp. neaktivita zásadným spôsobom ovplyvňujú celkové zdravie a kvalitu života.

fyziologickú a biologickú oblasť, ale prechádza aj do oblasti psychickej a sociálnej. Preto aj tradičná orientácia zdravotníkov na biologickú, somatickú a fyziologickú podstatu choroby sa musí doplniť o lepšie chápanie problému zdravia na pozadí psychosociálnych väzieb. Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti tvoria zdravotnícky tím. Patria do neho pracovníci z rôznych disciplín s cieľom pomôcť pacientovi/klientovi, prípadne osobám, ktoré ho podporujú. Najčastejšími členmi tímu sú lekári, sestry, lekárnici, dietetici, fyzioterapeuti, pracovní terapeuti, sociálny pracovníci, prípadne iní odborníci (Bullough et al., 1990). Jednota biologického, psychického a sociálneho, vzájomná súvislosť organizmu a prostredia, tvoria základ chápania zdravia a choroby. Hranica medzi pojmami zdravý a chorý je pohyblivá a dôležitú úlohu tu má subjektívny faktor – individuálne osobnosti jedinca. Ľudia sa zväčša nesprávajú aktívne v záujme vyliečenia, udržania či podpory zdravia, ale naopak poškodzujú ho, alebo očakávajú, že aktivita v ich prospech je záležitosťou zdravotníkov. V našej spoločnosti je takmer normálne byť chorý, na niečo si sťažovať, chodiť k lekárovi a liečiť sa. Zdravý človek, ktorý to nerobí, „vybočuje z normy“. Chorí ľudia si u nás zvykli čakať, že im niekto pomôže. Je načase, aby sa tento názor zmenil, pretože ľudia najmä zmenou životného štýlu môžu predísť mnohým chorobám (Dzúrik et al., 1997). Už Hippokrates hlásal, že „prirodzená liečivá sila je v každom z nás a vôľa je najväčšou silou pri uzdravení“. Filozofia zdravia je jednoduchou filozofiou života, postoja k nemu a k aktívnej účasti na ňom. Predstavuje stav harmónie tela a duše vlastným aktívnym pričinením, využitím vlastných síl človeka, jeho psychických, vôľových, charakterových a biologických prirodzených daností. Choroba sa v tomto zmysle chápe ako porucha harmónie. Znamená to, že človek niekde urobil chybu, prípadne tú istú chybu robí celý život. Sestra by mala chorému pomôcť chybu odhaliť a vysvetliť mu, čo je príčinou jeho telesnej a duševnej nepohody. Mala by ho usmerniť tak, aby premýšľal o sebe prv, než požiada o pomoc iných alebo zoberie utišujúci prostriedok. Nezriedka sa stáva, že sa takto tlmia len prejavy choroby a neliečia sa jej príčiny. Filozofia zdravia je i postoj k vlastnému zdraviu, ako aj k zdraviu iných, ktorý predstavuje do značnej miery osobnú zodpovednosť za zdravie. Človek by mal prevziať úplnú zodpovednosť za svoj život tým, že ho bude mať rád, starať sa o svoje telo, skúmať jeho potreby a udržiavať ho v harmónii s citovou a duševnou stránkou života. Starostlivosť o zodpovednosť za svoje zdravie má aj spoločenskú, ekonomickú a etickú hodnotu. Je významným činiteľom pre pochopenie filozofie

Cieľom výchovy k zdraviu je zlepšenie zdravotného stavu, podpora zdravia a zdravého životného štýlu (Marek, 1992). V procese výchovy k zdraviu sú v súčasnosti aktuálne myšlienky programu Svetovej zdravotníckej organizácie (SZO) (Zákon NR SR č. 272/1994 Zz.). Tento program má vymedzené ciele, jeho obsah konkretizujú jednotlivé štáty podľa svojich špecifických podmienok. To predpokladá poznať a rešpektovať kultúrne, ekonomické a ekologické podmienky spoločnosti. Úlohy programu by si mali osvojiť zdravotnícki pracovníci a aj všetci občania. Základné predpoklady na dosiahnutie zdravia sú obsiahnuté v prvých dvanástich úlohách programu SZO. Úloha 1 predpokladá, že všetci ľudia budú mať rovnakú možnosť dostať primeranú zdravotnícku starostlivosť. Ostatné úlohy sú zamerané na posilnenie zdravia obyvateľstva.

168


Bullough, B., Bullough, V. 1997: Nursing in the community. The C.V.Mosby Company,712 Dunovský, J. et al. 1989: Jednotné preventivní prohlídky v detském věku, Praha, Avicenum, 42 – 71 Dzúrik, R. – Trnovec, T. 1997: Štandardné terapeutické postupy. Martin, Osveta, 38–42 Guliš, G. 2000: Národný program podpory zdravia v SR. Opatrenia vedúce k udržaniu a posilneniu zdravia sú pre štát prvoradou úlohou. Zdravotnícke noviny, roč., VI, č.10, 10 Hanzlíková, A. et al. 2002: Úloha ošetrovateľstva v ochrane komunitného zdravia. Univerzita Komenského, Bratislava, 38, 40-41 Košč, M. 1998: Základy psychológie. Bratislava, SPN, 61 – 67 Kovačič, V. 1986: Psychológia v organizácii a riadení. Bratislava, Práca, 73 – 78 Krišková, A., Willardová, P., H., Culp, K. 2003: Ošetrovateľstvo v zdraví pri práci. Martin, Osveta, 44-45 Marek, A. M. 1992: Psychológia. Olomouc, 51 – 62 Mastiliaková, D. 1999: Holistické přístupy v péči o zdraví, Brno, IDV PZ, 164 Rusinová, S. in Hanzlíková, A. et al. 2002: Úloha ošetrovateľstva v ochrane komunitného zdravia. Univerzita Komenského, Bratislava, 38, 73, 75 Šulcová, M. in Krišková, A. et al. 2003: Ošetrovateľstvo v zdraví pri práci, Martin, Osveta,6566 Šútovec, J. et al. 1994: Psychológia a pedagogika. Martin, Osveta, 33 – 36 596 Úplné znenie zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 272/1994 Z.z. o ochrane zdravia ľudí Vyhodnotenie plnenia programového vyhlásenia vlády SR v kapitole zdravotníctvo. Bratislava, Obzor, 1998, 19

Úlohy 2 – 3 predpokladajú predĺženie života a podpory zdravia využitím mentálnych a fyzických kapacít každého človeka a zabezpečenie jeho zdravého spôsobu života. Úlohy 4 – 5 majú za cieľ upevniť zdravie znížením chorobnosti. Úlohy 6 – 12 sú zamerané na predĺženie života znížením počtu predčasných úmrtí. Úlohy 13 – 31 určujú zmeny v spôsobe života, životného prostredia a zdravotníckej starostlivosti. Úlohy 32 – 38 sa zaoberajú stratégiami výskumu a spôsobmi podpory zdravia zákonnými prostriedkami, zariadeniami a personálom potrebným na realizáciu regionálnej stratégie zdravia pre všetkých. Úlohou sestry z hľadiska pedagogiky je pomáhať formovať občanom vedomosti, názory, presvedčenia, motívy, správanie, postoje, zdravotné uvedomenie a chápanie zmeny filozofie zdravia (Zákon NR SR č. 272/1994 Zz.). Výchova a vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov v súčasnom období predpokladajú podstatne väčšiu orientáciu na zdravého človeka, na prevenciu, udržiavanie a podporu zdravia. V prevencii výchovy sa sústreďujeme na problematiku duševnej hygieny, na utváranie životného prostredia a štýlu života, boja proti vplyvom škodlivým zdraviu. Orientácia zdravotníkov a celej spoločnosti na ochranu zdravia predstavuje systém jeho podpory a posilňovania. Výchova je v tomto procese usmerňujúcim a regulačným činiteľom. Človek dokáže pre svoje zdravie urobiť veľa, keď chce a keď sa mu poskytne kvalifikovaná pomoc a príklad. LITERATÚRA Boroš, J. et al. 1999: Psychológia. Bratislava, IRIS, 82

______________________________________________________________________________________________ Adresa: Ivica Gulášová, Narcisová 40, 821 01 Bratislava, e-mail: [email protected], tel. 0903 139 645 ______________________________________________________________________________________________

169

Ivica Gulášová – Motivácia ako psychologický prostriedok edukácie pacienta s diabetes mellitus

Kontakt 6: 144 - 202, 2004 ISSN 1212-4117

Motivácia ako psychologický prostriedok edukácie pacienta s diabetes mellitus Motivation as a psychological mean of the patient education with the diabetic mellitus diagnosis Ivica Gulášová Trnavská univerzita, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, katedra ošetrovateľstva Stredná zdravotnícka škola Petra Fouriera, Bratislava

Summary The basic postulate succesfull treatment sickness diabetes mellitus is the effective cooperation of the patient with the doctor΄s and nursing team. This collaboration is not possible without patient information about his sickness – about its processing, possible complikations – about what he could, what he could not, and what he must do face to his health state, in order to keep his quality if live on the highest levels. The autor analyses psychological approach to the patient during the education, using at this basic psychological mean to the reach of education aim – motivation. Further she pointed to the importance outside and inside motivation in process of change living style of the patient with diabetic mellitus diagnosis. Keywords: education, therapeutic education, motivation, communication, psycholigycal approache, team approache, quality of live, adaptation, insulin, selfmonitoring, nutrition, weight, exhaustion, aim. Súhrn Základným predpokladom úspešnej liečby ochorenia diabetes mellitus je efektívna vzájomná spolupráca pacienta s lekármi, sestrami a zdravotníckym tímom. Tá ale nie je možná bez toho, aby bol pacient oboznámený o svojom ochorení a jeho priebehu, možných komplikáciách – o tom, čo môže, nesmie a musí robiť – dodržiavať vzhľadom na svoj zdravotný stav, aby bolo možné udržať kvalitu jeho života na čo najvyššej možnej úrovni. Autorka analyzuje psychologický prístup k pacientovi počas edukácie, využívajúc pritom základný psychologický prostriedok na dosiahnutie edukačných cieľov – motiváciu. Ďalej upozorňuje na dôležitosť vonkajšej a vnútornej motivácie v procese zmeny životného štýlu u pacienta s diabetes mellitus. Kľúčové slová: edukácia, terapeutická edukácia, motivácia, komunikácia, psychologický prístup, tímový prístup, kvalita života, adaptácia, inzulín, selfmonitoring, výživa, záťaž, únava, cieľ.

správny postoj k jeho síce nevyliečiteľnej, ale predsa kompenzovateľnej chorobe. Pri prvej návšteve po oznámení diagnózy by mala začať terapeutická edukácia s maximálnou možnou účinnosťou. Oznámenie diagnózy diabetu, ako každého iného chronického ochorenia, privádza pacienta do stresujúcej situácie. Tento psychologický stres je často umocňovaný pocitmi, že už nikdy nebude zdravý. Prvá reakcia sa líši v závislosti na individualite

Edukácia je širšie chápaný proces výchovy a vzdelávania, pretože jej cieľom je nielen osvojenie si poznatkov a zručností, ale aj vytváranie hodnotových, postojových, citových i vôľových štruktúr osobnosti na dosiahnutie zmeny v správaní a konaní (Boroš, 1999). Považuje sa za neoddeliteľnú súčasť liečby diabetes mellitus a vyžaduje čas a obetavosť. Mala by byť dostupná všetkým pacientom s týmto ochorením. Edukácia by tiež mala diabetikovi pomôcť zaujať

170


V tejto súvislosti musíme vhodným psychologickým prístupom predísť tzv. psychickej iatrogénii pacienta, ktorú môže vyvolať nevhodne poskytnutá informácia, resp. neoverená informácia. Používame jednoduché a vhodné termíny v súlade s úrovňou pacientovho vzdelania, sociálneho a kultúrneho zázemia. V závislosti na pacientových skúsenostiach zvážime užitočnosť rôznych metafor, ktoré pacientovi uľahčia pochopenie niektorých skutočností. Napr. jedlo prezentujeme ako kľúč umožňujúci využitie tejto energie v tele, akumulácia tuku ako ťaví hrb, bunky produkujúce inzulín ako preťaženie osla (ktorý môže byť unavený a potrebuje odľahčiť od prebytočného nákladu, alebo byť nejako povzbudený, alebo v prípade úplného vyčerpania musí byť nahradený) apod. (Anděl, 1996). Podstatou informácie, ktorú musí pacient pochopiť, je to, že diabetes je chronické ochorenie s vysokou hladinou krvného cukru, ktorá je dlhodobo pre organizmus nebezpečná. Hladinu krvného cukru je nutné znížiť na hodnoty blízke normálnym, aby sa predišlo komplikáciám. Zároveň je treba vyvarovať sa abnormálne nízkym hodnotám krvného cukru, ktoré sú taktiež nebezpečné. Výskyt chronických komplikácií ochorenia diabetes mellitus priamo závisí od dĺžky trvania ochorenia, preto sú najväčšmi ohrozené deti a mladí ľudia. Ročné štatistiky vykazujú takmer 11 miliónov diabetikov na celom svete. Na Slovensku je registrovaných viac než 230 000 diabetikov, ale predpokladá sa, že polovica ľudí, ktorí majú diabetes mellitus, o svojom ochorení zatiaľ nevie. Preto je veľmi dôležité, aby pacient porozumel podstate ochorenia a poznal riziká liečby (Dzúrik et al., 1997). Tímový prístup je nevyhnutný na dosiahnutie hlavného cieľa – obmedzenie budúcich rizík. Vzájomná spolupráca jednotlivých členov tímu je rozhodujúca pre zvládnutie terapie diabetu. Snažíme sa vyvolať v pacientovi a jeho blízkych príbuzných pocit zodpovednosti a učiniť z nich dôležitých členov tímu. Zdôraznenie edukačných priorít: nepreťažujeme pacienta, snažíme sa minimalizovať množstvo odovzdávaných informácií. Či sa už stretávame s pacientom po prvý raz pri jeho hospitalizácii, alebo v ambulancii, je treba v obidvoch situáciách podať určité nevyhnutné spoločné informácie. Hlavným cieľom je udržiavať hladinu krvného cukru čo najbližšie normálnym hodnotám. To možno dosiahnuť iba dobrým vzájomným zosúladením denných dávok inzulínu, prísunu karbohydrátov a vyváženej fyzickej aktivity (Syllaba et al., 1970). Naučiť sa efektívnej samostatnej kontrole choroby a zautomatizovať každodennú zručnosť pri

pacienta, ale šok či depresie bývajú pacientom spoločné. Túto reakciu je treba rešpektovať a počítať s ňou pri plánovaní terapeutického edukačného postupu. Je dôležité uvedomiť si, že vnímavosť pacienta je v tomto období veľmi nízka. Tiež jeho schopnosti porozumieť informáciám a učiť sa sú zhoršené. Vždy významný empatický prístup zdravotníkov je doslova životne dôležitý v okamihu oznámenia diagnózy a krátko po ňom, napr.: „Chápem, že sa môžete cítiť zdrvený udalosťami, ktoré Vás postretli. Ak si to budete priať radi Vám pomôžeme týmto novým skutočnostiam čeliť.“ Prvé komentáre zdravotníkov sú veľmi dôležité a môžu ovplyvniť budúce vzťahy medzi zdravotníckym personálom a pacientom. Prvé dojmy novo diagnostikovaného pacienta vyplývajú tiež z organizačných a štrukturálnych vplyvov, ktoré zdravotnícky personál často nemôže ovplyvniť. Sú to napr. preplnené čakárne, nepriaznivé umiestnenie diabetologického oddelenia, znepokojujúca blízkosť iných nemocničných oddelení a podobne. Odporúča sa venovať chvíľu zamysleniu sa nad tým, ako by najlepšie mohlo prebehnúť prvé stretnutie s novo diagnostikovaným pacientom. Nikdy nedostaneme druhú šancu na vytvorenie prvého dojmu. Zdravotníci by vždy mali ostať realistickí, nikdy by nemali skrývať fakt, že diabetes je vážne ochorenie. Môže znížiť nielen kvalitu života pacienta, ale i skrátiť predpokladanú dĺžku života, ak nie je adekvátne liečený. Súčasne by sme mali zdôrazniť, že primeraná liečba je vždy možná a môže riziká spojené s diabetom výrazne znížiť. Musíme načúvať tomu, ako pacient prijal a pochopil svoju chorobu. Každá znalosť je podložená životnými skúsenosťami. Pacientove vnímanie choroby je tiež ovplyvnené skúsenosťami jeho priateľov či známych s rovnakou chorobou a ich zdravotným stavom. Nikdy nemôžeme zabudnúť overiť si, či pacient pozná niekoho s touto chorobou, spýtať sa ho na podrobnosti takto získaných skúseností. Záznam týchto informácií musí byť uložený v zdravotníckej dokumentácii. V budúcnosti môže byť užitočný napr. záznam o počte pacientových známych s diabetom spolu s tým, do akej miery ich postrehy pacienta negatívne ovplyvnili. Snažíme sa presvedčiť pacientov o tom, aby sa nás aktívne pýtali na svoj zdravotný stav (napr.: „čo by ste sa ma ešte chceli spýtať?“). Uspokojenie pacientovej zvedavosti a potrieb či obáv nám poskytne užitočné informácie pred začiatkom terapeutického vzdelávania. Pacientovi musíme vysvetliť, čo je vlastne ochorenie diabetes mellitus. Adaptujeme vysvetlenie podstaty ochorenia podľa pacientovho zázemia a schopností a snažíme sa predchádzať akémukoľvek nepochopeniu či nedorozumeniu.

171


sa v edukácii pacienta s ochorením diabetes mellitus mali orientovať na tieto tri kategórie – čo pacient môže, nesmie a čo musí robiť vzhľadom na svoj zdravotný stav, aby predišiel zhoršovaniu – progresii ochorenia, resp. aby predišiel komplikáciám. Ďalej zdôrazňujeme pacientovi dôležitosť samostatnej kontroly hladiny krvného cukru – selfmonitoringu glykémie a predvedieme mu, ako postupovať a ako si zapisovať výsledky do denníka. Pacienta vybavíme monitorovacími prostriedkami (tj. glukometer, testovacie pásiky, lanocty a podobne). Predvedieme praktickú ukážku merania hladiny krvného cukru. Stručne vysvetlíme možné príčiny vzniku hypoglykémie (tj. chvenie, potenie, bledosť, búšenie srdca, slabosť a podobne). Poučíme pacienta, že je nevyhnutné mať vždy pri sebe cukor. Ďalej ho poučíme, aby si vzal štyri kocky cukru v prípade, že pociťuje príznaky, alebo že namerané hodnoty krvného cukru sú nižšie ako 3 mmol / l (54 mg / dl). Pri diabetes mellitus II. typu je najúčelnejšie udržiavať hodnoty krvného cukru čo najbližšie normálnym hodnotám. To možno dosiahnuť znížením telesnej hmotnosti a zvýšením fyzickej aktivity. Odporúčame pacientovi obmedziť príjem jednoduchých cukrov, mastných jedál a pitie alkoholických nápojov. Ak je pacient obézny, dohodneme sa s ním na jeho optimálnej telesnej hmotnosti, v ktorej by sa malo dosiahnuť úbytkom cca 700 g / týždeň, tj. 3 kg / mesiac. Poučíme pacienta, aby si viedol denník o svojich stravovacích návykoch a týždenne zapisoval svoju telesnú hmotnosť. Ak je to možné, dohodneme pacientovi schôdzku s dietológom. S ním môže prejednať podrobnosti a nevyhnutnú dĺžku redukčného režimu a tiež spôsob následného udržania dosiahnutej telesnej hmotnosti. Ďalej zdôrazníme dôležitosť postupne sa zvyšujúcej dennej záťaže. Jej intenzita by sa mala pohybovať od ľahkej po miernu ( tj. 30 až 60 minút rýchlej chôdze denne ) (Dzúrik et al., 1997). Pacientov so zlou fyzickou kondíciou okrem toho upozorníme i na možnosť fyzického stresu z nadbytočnej aktivity. Zmienime sa o budúcej možnosti užívania tabliet na dosiahnutie optimálnej kontroly hladiny krvného cukru. Pacienta musíme tiež upozorniť na možnosť podávania inzulínu v budúcnosti. K tomu by však došlo iba v prípade, že ostatné spôsoby terapie zlyhajú. V mnohých prípadoch bude potreba podávania inzulínu viazaná na prechodnú dobu (napr. ťažké ochorenie a podobne). Len zriedka býva nutné podávať inzulín dlhodobo. Na záver prvej návštevy upokojíme pacienta tým, že mu poskytneme kontaktné meno, telefónne číslo v nutných prípadoch a dohovoríme si s ním nasledujúcu schôdzku.

regulácii hodnôt krvného cukru vyžaduje tréning trvajúci týždne či mesiace. Pre samostatné zvládanie choroby sú nevyhnutné niektoré základné vedomosti a zručnosti už od počiatku. Prečo? Pacienti a ich príbuzní sú často znepokojení tým, ako a prečo si privodili diabetes. I keď je to pre liečbu nepodstatné, nemožno túto otázku úplne prehliadať, pokiaľ chceme v rámci terapie vytvoriť plnohodnotné vzájomné vzťahy, hlavne vzťah dôvery, bez ktorej sa nám pacient neotvorí. Našou snahou je upokojiť a uistiť pacienta a jeho rodinu, že diabetes nie je vyvolaný tým, že neobstáli alebo že je ich chybou. Nech je už príčina akákoľvek, nemôže to byť iba v dôsledku správania sa pacienta, pretože liečba nie je závislá na žiadnej špecifickej príčine choroby, pátranie po príčine, rovnako ako vysvetlenie pravdepodobných príčin vzniku choroby, nie je nevyhnutné ihneď a môže sa odložiť. Základné informácie o inzulíne pri DM 1. typu vysvetlíme pacientovi, že inzulín je potrebný k tomu, aby nahradil nedostatok vlastnej tvorby tejto látky. Inzulín je normálne podávaný formou podkožných injekcií vo viacnásobných denných dávkach (Perušicová et al., 1996). Ak je to pacient práve liečený intravenóznymi infúziami inzulínu (tj. napr. počas terapie ketoacidózy), tak mu vysvetlíme, že sa jedná o dočasné opatrenie. Dlhodobá terapia bude prebiehať formou podkožných injekcií inzulínu. Dávka a frekvencia podávania budú upravené podľa pacientovho životného štýlu a potrieb. Povzbudzujeme pacienta k samostatnej aplikácii inzulínu čo najskôr názornou praktickou ukážkou tejto techniky. Edukáciu treba orientovať tak, aby sa diabetik vedel stravovať v hociktorom stravovacom zariadení. V predškolských a školských zariadeniach je nevyhnutné dôsledne informovať pedagógov, aby diabetikov nenútili do jedla, ktoré je pre nich nevhodné. Dovolíme pacientovi jesť ako obvykle, ale odporúčame mu jesť často a obmedziť príjem jednoduchých cukrov. Vysvetlíme pacientovi, že príjem jedál s obsahom škrobu je potrebný pre vyrovnané pôsobenie inzulínu, a tiež že je potrebné sledovať skonzumované množstvo. U niektorých diabetikov je potrebná individuálna úprava pracovného času. Osobitnou kategóriou je stravovanie sa v zahraničí, najmä tam, kde sa stravovacie zvyklosti výrazne odlišujú od tuzemských. Jediným východiskom v tejto situácii je kontinuálny selfmonitoring glykémie s následnou pružnou úpravou dávok inzulínu. V ideálnom prípade by pacient mal byť preškolený diabetológom čo najskôr, aby sa naučil správne voliť jedlá bohaté na vlákninu a škrob a odhadovať v nich obsah karbohydrátov (Jorgens et al., 1997). Zdravotníci by

172


úplné vyvarovanie sa hypoglykemických epizód, ale poradíme pacientovi, aby nosil pri sebe kocky cukru a mal ich po ruke pri posteli, v aute a zjedol ich hneď, akonáhle sa objavia príslušné príznaky. Netrváme na ideálnom systéme kontroly cukru v krvi, ale radšej sa s pacientom dohodneme na režime, s ktorým bude vopred súhlasiť. Úlohy alebo ciele stanovené pacientovi by mali byť veľmi jednoduché, presné, praktické, dosiahnuteľné v krátkom čase overiteľné. Pacient by ich mal odsúhlasiť a stotožniť sa s nimi. Zhodnotenie dosiahnutých výsledkov by mali robiť pacient, lekár a sestra spoločne. Dlhodobé sledovanie pacienta a motivácia k adherencii k liečbe vyžaduje, aby zdravotníci boli schopní porozumieť tomu, ako pacient prijal svoju chorobu a vyrovnal sa s jej veľmi často komplikovanou liečbou. Pri rozhovore by mali lekári voliť radšej otvorené otázky ako otázky typu áno/nie a v rozhovore sa sústrediť skôr na emocionálnu stránku ako na fyzický stav pacienta. Mali by sme pri načúvaní k pacientovi pristupovať aktívne a využiť svoje dorozumievacie schopnosti k tomu, aby sme uľahčili priebeh rozhovoru. Kľúč k vnútornej motivácii niektorých pacientov môže spočívať v položení otázky „Existuje niečo, čo by ste radi robili, ale myslíte si, že kvôli Vašej chorobe to nie je možné?“ Rôzne hybné sily a vplyvy zahŕňajú falošné domnienky o zdraví, stupeň prijatia choroby, kariéru, koníčky, rodinné záujmy, potrebu splynutia s kolektívom a ochranné inštinkty. Strach, beznádej a bezmocnosť predstavujú tvárou v tvár pacientovmu vnímaniu diabetu demotivujúce vplyvy. Stanovenie jednoduchých terapeutických cieľov, ktoré pacient odsúhlasí, môžu do určitej miery odvrátiť pocit bezmocnosti viazaný na kvalitu liečby a priviesť pacienta k aktívnejšiemu a pozitívnemu prístupu. Ak sa pacient cíti v okamihu stanovenia diagnózy chorý a počiatočná liečba jeho stav vskutku zlepší, je potrebné u pacienta posilňovať a upevňovať pocit, že tento stav sa udrží práve vďaka dobrej kontrole diabetu. Diabetik má taktiež plné právo byť informovaný o tom, že dobrá kontrola diabetu minimalizuje riziko vzniku a zhoršovania sa komplikácií. Ide však o slabý motivačný faktor, pretože chronické komplikácie sa obvykle pacientom zdajú príliš vzdialené a naviac strach sám o sebe je motiváciou negatívnou. Mal by sa využívať systém okamžitých, pozitívnych a efektívnych „odmien“ za úsilie pacienta, napr.: vyjadriť svoj súhlas s dosiahnutím dobrej glykemickej kontroly, dať najavo skutočný záujem o splnenie pacientových úloh a cieľov, pochváliť ho a povzbudiť pri každom, akokoľvek

Nasledujúca schôdzka s pacientom by sa mala zamerať na preverenie toho, či pacient pochopil základné edukačné pokyny a či naše rady prakticky uplatňuje. Na podklade tohoto vyšetrenia by malo byť celkové úsilie zdravotníkov zamerané na podporu motivácie pacientov a pochopenie všetkých nevyhnutných režimových opatrení. Ako pomôcť pacientom sledovať liečbu svojej choroby? Niektorí obézni pacienti nikdy neschudnú, dokonca sa môže ich telesná hmotnosť zvyšovať aj napriek tomu, že boli poučení o diétnych opatreniach. Niektorí diabetici liečení inzulínom si nerobia pravidelné kontroly moču a krvi, aj keď sú o to trvalo žiadaní, a mnohí z nich, ktorí si kontroly robia, neupravujú dávky inzulínu podľa zistených aktuálnych hodnôt cukru v krvi (Anděl, 1996). Niektorí pacienti so sebou nikdy nenosia cukor alebo sladkosti, bez ohľadu na prekonané hypoglykemické príhody. Pacienti s diabetickou nohou, aj keď vedia aké riziko podstupujú, nerobia starostlivo potrebné každodenné vyšetrenie stavu kože nôh. Všetci títo pacienti pravdepodobne vedia, čo by mali robiť, ale aj tak to často krát nerobia. Všetky príklady odrážajú zlyhanie diabetologického tímu v snahe úspešne motivovať pacienta s ochorením diabetes mellitus, alebo mu pomôcť v predchádzaní relapsov. Motivácia je silou, ktorá vedie pacientov k učeniu sa toho, čo by sa učiť mali a chovať sa tak, ako to vyžadujú terapeutické doporučenia (Pardel et al., 1985). Vnútorná motivácia je podmienená osobnostnými rysmi pacienta a je do značnej miery nezávislá na stave choroby pacienta. Ide o najsilnejšiu a trvalo najúčinnejšiu formu motivácie. Ako príklad vnútornej hnacej sily či potrieb pacienta je možné uviesť snahu o dosiahnutie „normálneho“ spôsobu života, prispôsobenie sa kolektívu vrstovníkov, postup v profesionálnej kariére, kvalitný sexuálny život, šťastné manželstvo či rodičovstvo. Vonkajšia motivácia ja vytváraná systémom odmien, hrozieb alebo nátlakom na jedinca z vonku. Táto forma motivácie je však krátkodobá a limitovaná svojou nižšou účinnosťou. Typickými príkladmi prostriedkov vonkajšej motivácie je kontrolovanie jedinca, komplimentmi, darčekmi, alebo peňažnou odmenou (Nakonečný, 1998). Lekári aj ostatní členovia diabetologického tímu by mali jednotlivým diabetikom stanovovať jasné terapeutické ciele. Skúsenosti totiž ukazujú, že sú pacientom často predkladané príliš náročné ciele, ktoré sú v krátkej dobe ťažko dosiahnuteľné. O mnoho užitočnejšie je sústrediť sa naraz iba na niekoľko realistických, krátkodobých cieľov. Napr. nenútiť pacienta „schudnúť” , ale spoločne s ním stanoviť cieľový úbytok hmotnosti pre nasledujúci mesiac. U pacienta liečeného inzulínom nežiadať

173


Členovia tímu by si mali koniec koncov uvedomiť, že informovaný jedinec má právo sa sám rozhodnúť koľko úsilia chce investovať do svojho zdravia, že toto rozhodnutie často naráža na problém s časom a že odmietanie rád je potrebné rešpektovať a tolerovať, aj keď nie je možné ich vynechať. Rovnako ako v iných medicínskych oboroch alebo pri edukačných aktivitách je hodnotenie výsledkov zásadné. Pri vyhodnocovaní by malo byť analýzou problémových prípadov zistené, že členovia tímu sa pravidelne zameriavajú na motiváciu pacienta. Členovia tímu môžu s pacientom diskutovať o kvalite jeho života a úrovni kontroly diabetu a zamerať sa podrobnejšie na konkrétne krátkodobé ciele a aktuálne správanie sa. Toto hodnotenie nemá byť testom alebo kontrolou pacienta a „vysokej glykémie“ a nie je možné ho interpretovať ako „zlé správanie sa“ pacienta. Nikto nemôže zmerať úsilie, ktoré pacient vložil do snahy dosiahnuť vytýčené ciele. Z profesionálneho hľadiska by si mali zdravotnícky pracovníci uvedomiť, že väčšina pacientov s nedostatočnou kontrolou krvného cukru často trpí pocitmi beznádeje, viny alebo depresiou zo zlých výsledkov. Iba veľmi vzácne však pacienti dávajú tieto svoje pocity najavo, bohužiaľ nie spontánnym prístupom. Empatickému prístupu sa môžu zdravotníci naučiť pravidelným tréningom zameraným na empatiu.

drobnom úspechu, skúsiť sa s pacientom dohodnúť na určitej stálej forme spolupráce medzi ním a členmi diabetologického tímu, zaistiť dostupnosť konzultácií a rád 24 hodín denne, určitým pacientom ponúknuť možnosť menej častých rutinných klinických kontrol, posilňovať dôveru a odvahu pacientov v skupinách, uvádzať pozitívne príklady o slávnych, alebo úspešných ľuďoch s diabetom (zvlášť deťom), hľadaním cieľov pre motiváciu, napr. nájsť dostatok odvahy pobaviť sa doma s priateľmi, pre návštevu reštaurácie, ísť si zatancovať na diskotéku alebo pre cestovanie do zahraničia. Poznávať „pacientov svet“ zavedením diabetického diáru, ktorý si povedie sám pacient, snažiť sa prekonať priepasť medzi učením a denným životom diabetika zapojením celej rodiny do procesu diabetickej edukácie a v prípade detí aj školy, podporovať nezávislosť detí, akonáhle to ich bezpečnosť umožňuje, tábory pre diabetikov sú overenou formou prinášajúcou deťom obrovský prospech. Nadšenie pre prácu sa niekedy stráca i u zdravotníckych pracovníkov. Sme len ľudia. Vtedy motivácia viazne, stráca sa a ľudia sa začínajú nudiť. Za udržanie záujmu je diabetologický tím zodpovedný ako celok, ale pre každého konkrétneho diabetika by mala byť určená jedna kľúčová osoba, lekár, sestra, alebo diabetológ, ktorý sa bude o jeho motiváciu starať individuálne a kontinuálne. Diabetika nemôže motivovať nedostatočne motivovaný zdravotnícky tím. Členovia tímu musia byť sami o sebe motivovaní k starostlivosti o diabetikov, nezaujímať sa iba o liečbu choroby. Musia sa úplne stotožniť so snahou pomôcť diabetikovi dosiahnuť jeho vytýčené ciele. Dôležitá je taktiež tichá dôvera medzi pacientom a členmi tímu: pacient musí cítiť, že mu členovia tímu veria. Prevencia relapsov v priebehu liečby: členovia diabetologického tímu musia byť schopní akceptovať pacienta ako individualitu, nech už sú jeho nálady, názory či prístup k diabetu akékoľvek a taktiež musia byť pripravený na možný neúspech pri dosahovaní vytýčených cieľov. Riešenie problémov vyžaduje spoluprácu, nie zavrhnutie. Je veľmi dobre známe, že negatívnymi prístupmi ako je kritika, odsúdenie, hrozby a moralizovanie sa dosiahne veľmi málo, ale je možné úplne zničiť dôveru a spoluprácu. Fráza typu: „môžeme na tom pracovať spoločne?“ alebo „viete, ako by sme Vám mohli pomôcť to vyriešiť?“ sú veľmi užitočné. Prístupy typu: „Musíte...“ a „Nesmiete...“ by mali byť úplne zabudnuté a autoritatívny prístup je na mieste iba v špecifických prípadoch. Zlatým pravidlom, tak často uvádzaným v týchto doporučeniach, zostáva byť pozitívny. Vždy nájdeme niečo, čo je možné oceniť, pochváliť alebo uvítať.

ZÁVER Sumárne hodnotenie predstavuje analýzu a konštatovanie, či sa dosiahli stanovené ciele. U diabetikov I. typu to predstavuje dosiahnutie a udržanie veľmi dobrej kompenzácie pri minimálnom obmedzení individuálneho spôsobu života. U starších pacientov by sa mal dosiahnuť zdravotný stav bez ťažkostí, s najlepšou fyzickou a psychickou výkonnosťou. U diabetikov s rozvinutými komplikáciami by sa malo zabrániť rozvinutiu porúch zraku, renálnej insuficiencie a amputácii dolných končatín. Formálne hodnotenie je zamerané na celý proces edukácie a jeho súvislostí. Takéto hodnotenie je nevyhnutné, ak sa vytýčené ciele nesplnili. Vtedy pátrame po príčine neúspechu, identifikujeme bariéry v liečebnom procese. Motivácia je silou, ktorá poháňa ľudí, aby sa učili to, čo sa učia a robili to, čo robia, a hlavne aby to oni sami robiť chceli, aby sa to stalo ich potrebou robiť to. Bez motivácie nie je možné sa učiť, ani realizovať zmenu. Najsilnejšie motivačné podnety sú určované životom a osobnostnými rysmi jedinca.

174


Dzúrik, R., Trnovec T. 1997: Štandartné terapeutické postupy. Martin, Osveta, 71-109 Jorgens, V. et al. 1997: Moja kniha o cukrovke. Bratislava, Eli Lilly, 38-44 Nakonečný, M. 1998: Základy psychológie. Akadémia, Praha, 41-54 Perušicová, J. et al. 1996: Diabetes mellitus II. typu. Praha, Galén, 61 Pardel, T., Boroš, J. 1985: Základy všeobecnej psychológie. SPN, Bratislava, 66-72 Syllaba, J. et al. 1970: Diabetes mellitus. Praha, Avicenum, 84-91

Zdravotníci môžu a mali by aktívne vyhľadávať preexistujúcu motiváciu pacienta a doplniť ju o motiváciu vonkajšími faktormi, aby pomohli diabetikom vyrovnať sa s ich chorobou a prežiť maximálne plnohodnotný a zdravý život, so zachovaním čo najvyššej možnej kvality života. LITERATÚRA Andĕl, M. 1996: Život s cukrovkou. Praha, Grada Publishing, 71-92 Boroš, J. et al. 1999: Psychológia. IRIS, 42-48

______________________________________________________________________________________________ Adresa: Ivica Gulášová, Narcisová 40, 821 01 Bratislava, e-mail: [email protected], tel. 0903 139 645 ______________________________________________________________________________________________

175

Pavel Pavlík – Informační a komunikační technologie a handicapovaní – 1. část

Kontakt 6: 144 -202, 2004 ISSN 1212-4117

Informační a komunikační technologie a handicapovaní - 1. část Information`s and communication`s technologies and the people with disabilities - 1st part Pavel Pavlík Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta Summary The history of using information`s and communication`s technologies by the people with disabilities is very young. We devide compensation aids base on computeres into three categories: for mobile, deaf and visual disabilities. The biggest handicap of using these modern technologies have people with visual disibilities. Continuous development of hardware, software and especially Internet reduces obstructions which could arise from the work with these technologies by using people with disablities. Keywords: people with disabilities - deaf - mobile disabilities - blind - compesation aids - hardware - software Internet. Souhrn Historie využívání informačních a komunikačních technologií handicapovanými je velice mladá. Kompenzační pomůcky na bázi počítačů rozdělujeme do tří kategorií: pro pohybově, sluchově a zrakově postižené. Největší handicap při používání těchto moderních technologií mají zrakově postižení. Neustálý rozvoj hardwaru, softwaru a hlavně internetu zmírňuje překážky, které mohou handikepovaným lidem vznikat při práci s těmito technologiemi. Klíčová slova: handicapovaní - sluchově postižení - pohybově postižení - zrakově postižení - kompenzační pomůcky - hardware - software - Internet.

¾ pro zrakově postižené (slabozrací nebo nevidomí).

Historie využití moderních informačních a komunikačních technologií handicapovanými osobami je velmi mladá. Počátek se datuje zhruba kolem roku 1990, kdy k nám počítače začínají pronikat. Jejich cena v tu dobu je ale velmi vysoká (kolem 60 tisíc korun) a kompenzační pomůcky na bázi PC začínají teprve vznikat. O praktickém nasazení kompenzačních pomůcek na bázi PC můžeme začít mluvit až po roce 1995. Poslední tři roky můžeme zaznamenat největší rozvoj těchto elektronických kompenzačních pomůcek.

Největší bariéru při komunikaci s počítačem mají zrakově postižení lidé. Naopak nejmenší problémy při používání moderních technologií mají lidé sluchově postižení. Od toho se také odvíjí počet nabízených kompenzačních pomůcek využívajících počítače. V současnosti se společnost na celém světě snaží odbourat bariéry, které handicapovaným vznikají při práci s moderními informačními a komunikačními technologiemi. Vznikají neustále nové kompenzační pomůcky. Na internetu najdeme celou řadu webserverů pro postižené lidi. Ty nabízejí on line poradny, diskusní fóra, prezentují pomůcky pro postižené a zvou na různé akce.

Kompenzační pomůcky na bázi počítačů můžeme rozdělit do tří kategorií: ¾ pro pohybově postižené (postižení funkce horních končetin), ¾ pro sluchově postižené (částečná nebo úplná ztráta sluchu),

176


kláves. Ukazovací zařízení v podobě myši nebylo potřeba. Zlom nastává s příchodem plně grafického operačního systému MS Windows 3.1 v roce 1992. Tento operační systém přináší velký komfort ovládání pomocí ukazovacího zařízení (myš) pro normálního člověka, avšak obrovskou bariéru pro člověka pohybově postiženého. Ovládání počítače pomocí myši činí velké problémy i většině starších lidí bez poruchy motoriky. Naštěstí dnes již existuje celá řada kompenzačních pomůcek pro tyto postižené lidi.

POHYBOVĚ POSTIŽENÍ S PORUCHOU FUNKCE HORNÍCH KONČETIN Handicapovaným lidem s poruchou funkce horních končetin dělá největší problém ovládání počítače (práce s klávesnicí a myší). V době používání operačního systému MS-DOS nebyl tento handicap ovládání počítače tak veliký. Programy se většinou ovládaly jednoduše pomocí klávesnice a funkčních

Speciální klávesnice s velkými klávesami – jedná se o klávesnici, která má dvojnásobnou velikost kláves. Je vhodná pro osoby s částečnou poruchou horních končetin (obr. 1).

Obr. 1. Speciální klávesnice s velkými klávesami Adaptér počítačové klávesnice – jedná se o adaptér standardní počítačové klávesnice, řešící snadné ovládání počítače postiženým. K adaptéru lze připojit až sedm velkoplošných tlačítek pro ovládání základních funkcí (enter, mezerník, kurzorové

klávesy) a paralelně i standardní počítačovou klávesnici – programy lze pak ovládat tlačítky i klávesnicí. Spínač simuluje funkci, kterou mu uživatel přidělí, zastrčením jeho konektoru do příslušné zdířky (obr. 2).

Obr. 2. Adaptér počítačové klávesnice

177


Speciální myš – jedná se o jednoduchou speciální myš, která je opatřena čtyřmi základními kurzorovými a dvěma potvrzovacími tlačítky (obr. 3).

Obr. 3. Speciální myš Joystick – i klasický pákový ovladač, který se jinak používá při hraní počítačových her, lze ve spolupráci se speciálním softwarem použít jako substituci standardní myši (obr. 4).

Obr. 4. Joystick - pákový ovladač Synapse Head Tracking - zařízení umožňující plnou kontrolu myši na počítači. Je vhodné pro osoby, které neovládají ruce, ale mají dobrý pohyb hlavy. Pomocí systému tlačítkových spínačů je možno pohybem hlavy řídit pohyb kurzoru na obrazovce. V kombinaci s některým z obrazovkových emulátorů klávesnice je výbornou možností jak kompenzovat nepohyblivé horní končetiny (obr. 5).

Obr. 5. Synapse Head Tracking

178


Dotekový emulátor myši - dotyková podložka, která umožňuje velmi jemným tlakem posouvat kurzorem. Je vybavena dvěma tlačítky, která v součinnosti s podložkou mohou plně nahradit myš (obr. 6).

Obr. 6. Dotekový emulátor myši Ami hand track - kombinace myši s trackballem. Způsobem držení a ovládání připomíná spoušť pistole. Díky tomu umožňuje ovládat kurzor s velkou volností. Vhodné pro jedince, kteří mají špatnou hybnost rukou, ale pohyblivé prsty (obr. 7).

Obr. 7. Ami hand track

i zrakově postižení lidé. Na obrázku 8 je ukázka tohoto programu s popisem funkcí (1-spektrogram posledního vyřčeného slova; 2-vstupní pole pro pojmenování akce; 3-textové pole ukazující, jaká akce je přiřazena vybrané položce ze seznamu; 4 ukazatel podobnosti se slovem; 5-nastavení tolerance; 6-nastavení programu; 7-seznam akcí/ovládání; 8-výběr zařízení pro nahrávání zvuku; 9-ukazatel hlasitosti vstupního signálu).

JetVoice – je příkladem softwaru pro alternativní ovládání počítače pomocí hlasu (zvuku). Tento program Vám umožní nahrát si pomocí mikrofonu řadu příkazů a pak už stačí konkrétní příkaz vyslovit, počítač ho sám provede. Příkazem může být například simulace stisku určité klávesy, spuštění programu či pohyb kurzoru myši do určené polohy. Program nemusí být ovládán jenom hlasem (slovy), ale jakýmkoliv zvukem (tlesknutí, bouchnutí, dupnutí). Mohou ho využít jak pohybově postižení, tak

179


Obr. 8. Ukázka programu JetVoice www.helpnet.cz - internetový portál pro zdravotně postižené

Mobilní telefon – i lidé s poruchou motoriky horních končetin mohou používat mobilní telefon. Většina dnes již nabízených mobilních telefonů podporuje funkci ovládání a vytáčení hlasem a funkci automatického přijetí volaného. Stačí tedy vyslovit jméno člověka, kterému chceme volat, a mobil sám číslo vytočí.

POSTIŽENÍ S ČÁSTEČNOU NEBO ÚPLNOU ZTRÁTOU SLUCHU Handicapovaným lidem s částečnou nebo úplnou ztrátou sluchu nedělá užívání informačních a komunikačních technologií větší problémy. Základní funkce (motorika horních končetin a zrak) potřebné při práci s těmito prostředky jsou u nich zachovány. Prakticky tedy neexistuje žádná kompenzační pomůcka na bázi PC pro sluchově postižené lidi. Budu se krátce zabývat jen pomůckami usnadňující sledování televize a používání telefonu. Dekodér skrytých titulků – jedná se o externí dekodér teletextu, který umí dekódovat skryté titulky ze stránky teletextu veřejnoprávní televize a dále ze stránek nastavených. Přístroj po aktivaci vyhledá vybranou teletextovou stránku a její obsah vloží do výstupního signálu (obrázek 9). Tento signál je možno zobrazit na televizním přijímači nebo jej zaznamenat na videokazetu. Dekodér nabízí dvě velikosti zobrazených znaků (jedno a dvounásobnou).

Internet www.bariery.cz - webserver Nadace Charty 77 www.paraple.cz - webserver Svazu paraplegiků a Centra Paraple. www.bezbarier.cz - webový portál občanského sdružení Bez Bariér www.muzes.cz - internetový časopis Můžeš www.pov.cz - webserver Pražské organizace vozíčkářů. www.aiso.cz - web Asociace informačních systémů pro občany se specifickými potřebami. www.alfabet.cz - informační server pro rodiče dětí se zdravotním postižením www.handicaphelp.cz - informační systém pro zdravotně postižené

180


Obr. 9. Dekodér skrytých titulků Zesilovač pro indukční smyčku a indukční smyčka - zařízení skládající se z indukční smyčky a zesilovače. Umožňuje kvalitní poslech televize, aniž by se musel zvuk televize zesilovat. Stačí pouze zapnout zesilovač, přepnout sluchadlo do polohy T a upravit hlasitost sluchadla (obr. 10).

Obr. 10. Zesilovač pro indukční smyčku i mobilním) a faxem komunikuje prostřednictvím operátora (Český Telecom). Je vybaven úplnou alfanumerickou klávesnicí, velkým displejem, světelnou a vibrační signalizací příchozího hovoru/zprávy (obr. 11)

DVD disk – tuto technologii jistě přivítalo mnoho neslyšících. Při přehrávání filmu na DVD disku si může neslyšící zapnout titulky v různých jazykových mutacích. Psací telefon – tento telefon nabízí písemnou formu přímé komunikace. S hlasovým telefonem (běžným

.

Obr. 11. Psací telefon pro neslyšící Mobilní telefon – většina dnes již nabízených mobilů disponuje vibračním vyzváněním a hlasitým

odposlechem, který mohou využívat lidé s částečnou

181


ztrátou sluchu. Velkým přínosem pro neslyšící je komunikace pomocí krátkých textových zpráv (SMS).

LITERATURA Pavlík P. 1999: Microsoft Windows 98 - postup systémové aktualizace. KONTAKT. České Budějovice: roč. 1, vol. 1, č. 4, 27-31 Pavlík P. 2004: Projekt systémové optimalizace racionálního uplatnění současných moderních prvků informačních a komunikačních technologií v oblasti sociální práce. Teoretická část k disertační práci. Trnava: Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, Trnavská univerzita, 88. Šerý M. 2004: Principy počítačů. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích – eAmos elearning systém. Dostupné z: , 10. únor 2004. Toušová, M. 2003: Jsou vaše webové stránky bezbariérové? Zdravotnické noviny, Sanoma Magazines Praha s.r.o. Dostupné z: , 11. duben 2003. Datové a hlasové služby. Český Telecom a.s. Dostupné z: , 10. únor 2004. Historické mezníky Internetu 2002: Deník MF DNES. Praha: 16. únor 2002, 3 Internet v České republice a Evropě - listopad 2003. Datagram - zpravodaj sdružení CESNET. Praha, č. 7, 2. Sluchově postižení si v Příbrami přivolají pomoc SMS zprávami 2003:. Zdravotnické noviny, Sanoma Magazines Praha s.r.o, Dostupné z: , 21. únor 2003. Telefonování po síti aneb jak ušetřit 2002: Datagram - zpravodaj sdružení CESNET. Praha: č. 2, 4. Zdravotně postižení debatovali o možnostech využití Internetu 2003: Zdravotnické noviny, Sanoma Magazines Praha s.r.o., Dostupné z: , 24. březen 2003.

HADARTEXT PGM 1 - vytvoří z počítače, který je vybaven modemem, psací telefon POLYTEL 200X/CZ. Pomocí tohoto programu jste schopni si zavolat přes Český Telecom na jakoukoliv telefonní stanici v ČR. Ve dvou oknech vidíte současně svůj text a text volaného. Program umožňuje zasílání zpráv na pager přes RADIOKONTAKT OPERÁTOR. Disponuje řadou funkcí jako ukládání frází, uživatelským telefonním seznamem nebo záznamníkem. Chat – velkým přínosem v komunikaci mezi neslyšícími je rozvoj internetových on line komunikací ve formě webchatů (např. http://www.xchat.cz, http://www.lide.cz) nebo pomocí přídavných komunikačních programů (ICQ, NetMeeting). Internet www.neslysici.cz - webový server občanského sdružení www.neslysici.cz www.ticho.cz - server pro sluchově postižené spoluobčany www.cun.cz - webserver České unie neslyšících www.kurzznakovereci.cz - internetový kurz znakové řeči lexikon.wz.cz/znakovka - on line slovník do znakové řeči.

______________________________________________________________________________________________ Adresa: Pavel Pavlík, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, Jírovcova 24, 370 04 České Budějovice, e-mail: [email protected], tel. +420 387 315 182 ______________________________________________________________________________________________

182

Jaroslav Kučera – Sarin a jiné nervové jedy: nástroj války a terorismus

Kontakt 6: 144 - 202, 2004 ISSN 1212-4117

SOUBORNÉ ČLÁNKY Sarin a jiné nervové jedy: nástroj války a terorismu Sarin and other nerve agents: means of the warfare and terrorism Jaroslav Kučera Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta

Summary Among lethal chemical warfare agents, the nerve agents have had an entirely dominant role since the 2nd World War. Nerve agents acquired their name because they affect the transmission of nerve impulses in the nervous system. All nerve agents belong to the group of organophosphorus compounds. It was not until the early 1930's that German chemist Dr. Gerhard Schrader observed that organo-phosphorus compounds could be poisonous. Shortly later phosphorus compounds, tabun and sarin, with extremely high toxicity was produced for the first time. The terrorist attack with sarin in Tokyo subway showed that nerve agents in the hands of terrorists are very dangerous weapons. Nerve agents can be manufactured by means of fairly simple chemical techniques. The raw materials are inexpensive and generally readily available. Keywords: nerve gas - sarin, terrorism - Tokyo subway - Convention of the Chemical Weapons Souhrn Dominantní úlohu mezi bojovými chemickými látkami hrají po 2. světové válce nervové plyny. Svoje jméno získaly podle toho, že blokují přenos nervového vzruchu v nervovém systému. Všechny nervové plyny patří mezi organofosforové sloučeniny. Nervově paralytické látky (NPL) byly objeveny počátkem 30. let minulého století, kdy německý chemik Dr. Gerhard Schrader zjistil, že jsou jedovaté. Krátce nato byly připraveny prvé dva extrémně toxické organofosfáty, tabun a sarin. Teroristický útok sarinem v tokijském metru ukázal, že nervové plyny v rukou teroristů jsou velmi nebezpečnou zbraní. Nervové plyny přitom mohou být vyrobeny velmi jednoduchými chemickými postupy. Suroviny nejsou drahé a jsou snadno dostupné. Klíčová slova: nervové plyny - sarin, terorismus - tokijské metro - Úmluva o zákazu chemických zbraní nedostatečnost a křeče kosterního svalstva, mohou bez včasného terapeutického zásahu vést k rychlé smrti, způsobené zástavou dechu a srdeční činnosti. Suroviny pro jejich výrobu jsou snadno dostupné a samotná příprava není složitá. To byl důvod, proč se staly součástí chemických zbraní a proč jejich zásoby v průběhu studené války dosáhly nebývalého rozsahu. Právem je nutné se jich obávat. Byly již zneužity k teroristickým účelům a ukázaly, co dovedou. Existence NPL představuje potenciální nebezpečí pro zdraví a životy lidí, ale toto nebezpečí se stává reálným, jakmile se dostanou do rukou nepovolaných osob. Vzhledem k jejich nebezpečnosti a jejich dosud existujícím zásobám představují globální hrozbu pro člověka.

ÚVOD Sarin je syntetická organofosforová sloučenina, patřící spolu s tabunem, somanem a látkou VX do skupiny nervově paralytických otravných látek se smrtícím účinkem. Organofosforové sloučeniny ze skupiny nervově paralytických látek představují nejvýznamnější a nejnebezpečnější skupinu bojových chemických látek (Patočka et al., 2004). Vyznačují se vysokou toxicitou vůči savcům včetně člověka. Do organismu pronikají všemi branami vstupu (dýchacími cestami, gastrointestinálním traktem i přes neporušenou kůži) a nástup toxických účinků je velmi rychlý. Projevy akutní toxicity těchto látek, mezi nimiž dominuje dechová

183


pečlivě farmakologicky a toxikologicky testovány a na základě zjištěných skutečností připravil pozdější nositel Nobelovy ceny R. Kuhn koncem 2. světové války další organofosfát – soman, látku ještě jedovatější než sarin (Bajgar, 2002). Tyto jedovaté látky vešly ve známost pod označením „nervové jedy“, „nervové plyny“ či „bojové organofosfáty“. Dnes jsou nejčastěji označovány jako NPL. Za obvyklých teplot jsou to kapaliny, ale snadno se odpařují nebo se z nich dá vytvořit aerosol, vhodný pro inhalační otravu.

NPL jsou příkladem toho, jak snadno se mohou nové objevy vymknout z kontroly člověka a ohrozit jeho existenci (Dolista, 2004). O tom, jak snadné je získat potřebné chemikálie a vyrobit smrtelně jedovatou látku, svědčí informace zveřejněná v loňském roce v Britských listech (Anonym, 2003), ve které se píše: „Reportéru ranního publicistického pořadu „Today“ rozhlasu BBC se podařilo, s použitím osobní úvěrové karty a fingovaného hlavičkového dopisu, zakoupit od britských společností, vyrábějících chemikálie komponenty na výrobu jedovatého plynu sarinu, jímž byl před časem proveden útok v tokijském metru. Jednoduchý recept, jak tento plyn podomácku vyrobit, nalezl reportér na internetu. Rozhlas BBC zjistil, že prodej těchto chemikálií je v Británii nedostatečně regulován“.

PROČ NEBYLY CHEMICKÉ ZBRANĚ VE 2. SVĚTOVÉ VÁLCE POUŽITY Přestože zkušenosti s použitím chemických zbraní v 1. světové válce prokázaly jejich vysokou účinnost, v období 2. světové války nebyly chemické zbraně prakticky použity. Existují sice údaje o použití chemických zbraní fašistickou Itálií během agrese v Habeši a také ve válce Japonska proti Číně v r. 1937, ale na evropském válčišti tyto látky nebyly nikdy použity. Důvody, proč fašistické Německo chemické zbraně nepoužilo, nejsou zcela jasné. Fašistické vrchní velení posuzovalo plány na použití tabunu a sarinu, a to na přímý pokyn Adolfa Hitlera, který byl mimochodem během 1. světové války sám zasažen yperitem. Když ale přišel s návrhem na použití nervových plynů Goebbels a tehdejší ministr pro zbrojení Albert Speer jej přednesl na podzim roku 1944 Hitlerovi, ten jej odmítl s poukazem na leteckou převahu spojenců. Tehdy prý prohlásil: „Když nám pustí do vzduchu jedovaté plyny, jsme bezmocní.“ Američané v té době měli velké zásoby yperitu, ale žádné nervově paralytické látky. V USA sice v této oblasti vyvíjeli určité aktivity, avšak jejich pozornost se soustředila spíše na organické sloučeniny arzénu. Ve 2. světové válce s sebou americká vojska vozila zásoby yperitu, a to pro případ, že by jej Němci použili jako první. Generál Eisenhover se v této souvislosti zmiňuje ve svých pamětech, že 2. 12. 1943 byla při leteckém útoku na italský přístav Bari zasažena loď s nákladem yperitu. Následky však byly poměrně malé, protože vítr vál naštěstí od pevniny (Bajgar, 2002).

HISTORIE Historie jedovatých organofosfátů začíná rokem 1934 v Německu, kdy pod vedením chemika Dr. Gerharda Schradera byla vybudována laboratoř v chemickém závodě IG Farben, jejímž úkolem byl vývoj nových insekticidů, látek určených pro boj se škodlivým hmyzem. Vývoj však začal jít poněkud jiným směrem, když při výzkumu nových insekticidů byly nalezeny významné toxické účinky u N, N-dimethylamidofosforylfluoridu. Tímto objevem byla zahájena syntéza velké řady jedovatých organofosforových sloučenin. V jedné z prvních skupin látek odvozených od alkylesterů N, N--dimethylamidofosforečné kyseliny byl i tabun, poprvé připravený Langem a Krügerovou 23.12.1936. Když bylo velení německé armády seznámeno s jeho biologickými účinky, rozhodlo o jeho průmyslové výrobě. Tato vysoce toxická látka se jevila německým generálům jako vhodný prostředek pro vedení chemické války. Okamžitě byla zahájena poloprovozní výroba tabunu a po ověření jeho účinků na pokusných zvířatech ve vojenských zařízeních byl postaven závod na výrobu tabunu v Dyhernfurthu (nyní je tato lokalita na území Polska s názvem Brzeg Dólny), který pracoval od dubna 1942 do začátku r. 1945. Podle různých pramenů zde bylo vyrobeno až 30 000 tun tabunu, z čehož bylo údajně 12 000–15 000 tun naplněno do munice. Vývoj dalších jedovatých organofosfátů se však nezastavil objevem tabunu. V roce 1939 dospěla Schraderova skupina k dalším neobyčejně jedovatým látkám, z nichž vynikal zejména O isopropylmethylfluorofosfonát, pojmenovaný podle svých objevitelů sarin (Schrader, Ambros, Ritter a Linde). V září 1943 byla zahájena výstavba závodu na jeho výrobu ve Falkenhagenu, ale ta již nebyla pro rychlý spád válečných událostí dokončena. Údajně bylo vyrobeno asi 0,5–10 tun sarinu. Všechny vyrobené organofosfáty byly velmi

CHEMICKÉ ZBRANĚ V OBDOBÍ STUDENÉ VÁLKY Po 2. světové válce začíná další kapitola vývoje a výroby chemických zbraní. Část zásob otravných látek a technologií fašistického Německa se dostala do rukou spojenců. Část jich skončila na území dnes již bývalého SSSR, část ukořistila americká a britská vojska.Vojenské laboratoře na Východě i na Západě mohly navázat na utajené práce IG Farben. A po rozsáhlých chemických

184


tzv. Australské skupiny. Jedná se o neformální, dobrovolné mezinárodní sdružení. Byly zahájeny práce na tvorbě nového, mezinárodně platného dokumentu o zákazu chemických zbraní a budování celosvětového právního systému, který by navždy vyloučil jejich použití při řešení konfliktů mezi státy. Tímto dokumentem se o deset let později stala Úmluva o zákazu výzkumu, výroby, skladování a použití chemických zbraní a jejich likvidaci známá spíše pod názvem Úmluva o zákazu chemických zbraní (Chemical Weapons Convention - CWC) (CWC, 1993). Tato konvence byla slavnostně podepsána na konferenci smluvních stran v Paříži v lednu 1993 poté, co byla ukončena jednání o definitivní podobě smluvního textu v Ženevě na konci roku 1992. V platnost Úmluva vstoupila 29. dubna 1997, po ratifikaci 65. smluvním státem (čl. XXI odst. 1 CWC). Autentické znění Úmluvy existuje v šesti jednacích jazycích OSN, tedy v arabštině, čínštině, angličtině, francouzštině, ruštině a španělštině. Depozitářem Úmluvy je generální tajemník OSN. Úmluva obsahuje preambuli, 24 článků a 2 přílohy, kterými jsou Příloha o chemických látkách (Annex on Chemicals) a Příloha o provádění a kontrole (Annex on Implementation and Verification). Česká republika se jako členský stát OSN podílela na vzniku Úmluvy a ratifikovala ji 6. března 1996. Jedná se o vůbec první globálně platný dokument, který jednoznačně a všestranně zakazuje celou jednu jasně definovanou kategorii zbraní hromadného ničení a zároveň disponuje i odpovídajícím systémem kontrolních i motivačních opatření, včetně některých donucovacích. Všem vlastníkům chemických zbraní ukládá deklaraci jejich vlastnictví a následnou likvidaci ve vytýčeném časovém harmonogramu do konce roku 2007. Povinnost likvidace se týká i odpovídajících výrobních zařízení. Smluvní státy nemohou použít chemické zbraně za žádných okolností, ani jako odvetu proti narušiteli Úmluvy. Organizace pro zákaz chemických zbraní se sídlem v Haagu má poměrně rozsáhlé inspekční pravomoci a zároveň slouží jako konzultační fórum smluvních států.

a farmakologických výzkumech se počátkem 50. let začíná objevovat nová, vojensky významná skupina organofosforových esterů, označovaných jako látky V. Typickým představitelem této skupiny nervových plynů je látka s kódovým označením VX. Její chemická struktura byla dlouho utajována a k jejímu objasnění přispěl až náhodný incident při jejím testování na zkušebním polygonu chemického vojska USA v Dugway Ground, nedaleko Great Salt Lake ve státě Utah. Látka VX je ještě toxičtější než sarin a soman. Do organismu snadno proniká i přes kůži. Její výroba byla zahájena v newportskémvojenském závodě (ve státě Indiana) v dubnu 1961 a probíhala až do června 1968. Její výroba byla zastavena v souvislosti se změnou technologie výroby chemických zbraní. Zavedení tzv. binární munice odstranilo nutnost vyrábět jedovaté látky v chemickém závodě. Jejich výroba se uskutečňuje přímo v munici po jejím odpálení, kdy smísením dvou látek, tzv. prekurzorů, dojde k rychlé chemické syntéze otravné látky, dříve než tato dosáhne svůj cíl. Takový typ zbraní je možné relativně bezpečně skladovat a velmi obtížně kontrolovat. Projekt realizace binárních systémů byl technicky náročný a nákladný, představuje však nový významný směr vývoje chemických zbraní. Má velkou výhodu pro bezpečnost skladování a manipulaci vzhledem k nízké toxicitě náplně binární munice. Ekonomickou výhodou je její méně častá obměna a jednodušší a bezpečnější způsob likvidace. Binární munice představuje kvalitativně nový typ komponentů chemických zbraní. SNAHY O ZÁKAZ POUŽÍVÁNÍ CHEMICKÝCH ZBRANÍ Po skončení 1. světové války si lidstvo začíná uvědomovat, jaké hrůzy napáchaly chemické zbraně na zdraví a životech lidí a začínají práce na mezinárodně platném právním dokumentu, který by zakazoval jejich používání ve válečných konfliktech. Výsledkem těchto snah byla ženevská konvence o zákazu chemických zbraní z roku 1925. Dokument to byl velmi významný a snad i přispěl k tomu, že chemické zbraně nebyly použity na bojištích 2. světové války, ale všem zainteresovaným odborníkům byla zřejmá jeho malá účinnost a řada poměrně snadných možností obcházení. Hlavní slabinou tohoto dokumentu byla malá možnost reálné mezinárodní kontroly. Rostoucí nebezpečí šíření chemických zbraní si začaly uvědomovat zejména státy s vyspělým chemickým průmyslem a s výrobou chemikálií, využitelných k výrobě chemických zbraní. Když v polovině 80. let došlo k použití chemických zbraní ve válce mezi Irákem a Íránem, seskupily se z iniciativy Austrálie některé státy do

CHEMICKÉ ZBRANĚ A STÁTY, KTERÉ NERATIFIKOVALY ÚMLUVU O ZÁKAZU CHEMICKÝCH ZBRANÍ Státy, které Úmluvu o zákazu chemických zbraní neratifikovaly, necítí se jí být vázány. Jsou to bohužel většinou státy militantní a často je součástí jejich státní politiky i terorismus. Tyto země představují pro plnění úmluvy určité riziko, které, jak ukázala válka v Perském zálivu, není jen hypotetické. Začátkem 90. let obnovil Irák staré snahy o anexi Kuvajtu a 2.8.1990 ho vojensky napadl.

185


Cílem Iráku bylo dostat pod kontrolu kuvajtská ropná pole, která představují 13 % současných světových zásob ropy. Rada bezpečnosti OSN dala Iráku ultimátum na vyklizení Kuvajtu do 15.1.1991. Po jeho vypršení byla pod hlavičkou OSN a vedením USA, zahájena mezinárodní vojenská operace s názvem „Pouštní bouře“. V průběhu ledna až února 1991 byl Irák donucen Kuvajt opustit. Mír byl uzavřen 28.2.1991. Válka samotná oficiálně skončila 3.3.1991, kdy iráčtí vůdci přijali podmínky kapitulace. Válka si vyžádala na 100 000 obětí a dále prohloubila iráckou ekonomickou krizi. Hlavní cíl operace, osvobození Kuvajtu, byl ale úspěšně splněn. Během této války byly pravděpodobně v omezeném rozsahu použity chemické zbraně, nebo se chemické otravné látky dostaly do ovzduší po bombardování chemických provozů a skladů. U amerických vojáků se po skončení války začal objevovat syndrom, který se projevuje nejrůznějšími zdravotními poruchami. Je znám jako syndrom války v Perském zálivu a pro mnoho lidí na celém světě se stal fenoménem, který stále poutá jejich pozornost. I když nelze jednoznačně říct, že jeho příčinou jsou účinky bojových otravných látek (na jeho vzniku se podílí zřejmě více faktorů), existence chemických zbraní v Iráku byla potvrzena po skončení války, když se šéf zbrojního inspektorátu OSN a Irák domluvili na předběžných podmínkách vedení zbrojních inspekcí. Vedením zbrojní inspekce OSN, jejímž úkolem bylo hledat, nacházet a ničit Saddámovy zbraně hromadného ničení, byl pověřen Hans Blix. Inspektoři OSN nalezli a zničili obrovská množství chemických a biologických hlavic a celou řadu provozů, kde se měly vyrábět zbraně hromadného ničení. Navzdory vážným pochybením inspekce OSN se prokázalo, že Irák vlastnil munici plněnou chemickými otravnými látkami, včetně sarinu. Saddámovy chemické a biologické zbraně a jeho odhodlání dostat se ke zbraním jaderným se staly hrozbou pro celý svět a byly důvodem další války v Iráku, která začala 20.3.2003 v brzkých ranních hodinách. Dne 9. dubna oznámilo americké velitelství, že vláda Saddáma Husajna definitivně ztratila kontrolu nad Bagdádem a Husajnův režim padl. O dalších 6 dní později 15.4.2003 ohlásily USA válku v Iráku za vyhranou, když se velení irácké armády formálně vzdalo americkým jednotkám. 2. května pak prezident USA vyhlásil konec bojů v Iráku a Afghánistánu. Neoznámil však konec války, neboť USA chtěly ještě pronásledovat zbytky iráckého režimu a pokračovat ve válce proti terorismu. Postupně byli likvidováni či zajímáni přední představitelé Saddámova režimu, včetně jeho samotného, ale klidu v této hospodářsky a politicky rozvrácené zemi nebylo dosud dosaženo.

CHEMICKÉ ZBRANĚ A TERORISMUS Jedovaté látky ze skupiny NPL představují nejvýznamnější skupinu teroristicky zneužitelných látek. Přestože jejich výroba a skladování podléhá, jak již bylo řečeno, přísným mezinárodním úmluvám, mnohé z nich lze snadno vyrobit, jak o tom svědčí např. sarinové útoky provedené japonskou náboženskou sektou Óm Šinrikjó v Matsumotu (1994) a Tókiu (1995). Japonská náboženská sekta - Nejvyšší pravda Óm byla založena v červenci v roce 1987 a její zájem o chemické a biologické zbraně se datuje od roku 1990. Zástupci sekty se rozjeli do Ruska a USA, aby tam nakoupili příslušné technologie pro výrobu chemických a jaderných zbraní. Mezi léty 1990 a 1995 sekta provedla 17 chemických a biologických útoků, z čehož 10 bylo provedeno otravnými látkami (4 sarinem, 4 látkou VX, 1 fosgenem a 1 kyanovodíkem) a 7 útoků bylo provedeno biologickými látkami. Vůdce náboženské sekty Óm šinrikjó a duchovní otec sekty Šoko Asahara předpověděl ve svém učení konec světa. Když se však jeho předpověď o konci světa nenaplnila, rozhodli se předáci sekty v čele s Asaharou přivodit konec světa sami. Jejich útok na tokijské metro byl nejvýznamnějším krokem v jejich tažení. První pokusy se syntézou sarinu byly provedeny již v roce 1993 na základně sekty v Kamikuišiki v budově Satian 7, kde byla zbudována moderní chemická laboratoř. Podle policejních záznamů, vzniklých na základě rozsáhlého vyšetřování, byl sarin syntetizován celkem pětkrát v celkovém objemu asi 30 litrů. Chemici sekty pracovali i na výrobě dalších otravných látek jako: VX látky, tabunu a yperitu. Sarin připravil Masami Cučija, vedoucí chemické skupiny sekty. Při policejním vyšetřování po sarinovém útoku v tokijském metru byla v jednom objektu náboženské sekty Óm šinrikjó nalezena příručka s návodem k výrobě sarinu. Náboženská sekta měla plán na výrobu a použití 70 tun sarinu. Proto byl k tomuto účelu vybudován rozsáhlý chemický podnik a zajištěny výchozí suroviny pro výrobu sarinu. Sekta počítala také s útokem s otravnou látkou VX, která je jedovatější než sarin, a navíc se výroba v roce 1995 rozbíhala i u dalších nervově paralytických otravných látek, tabunu a somanu. Testem účinnosti sarinu při teroristickém útoku bylo jeho použití ve městě Matsumoto již v červnu roku 1994, kterou provedla vybraná skupina sekty, vedená Hideo Muraim. Skupina zaparkovala svá vozidla na sídlišti Kita Fukaši. Muži ve voze s rozprašovacím zařízením si nejprve oblékli ochranné oděvy a aplikovali si navzájem injekce protilátky (antidota). Potom spustili zařízení do činnosti. Po vypuštění sarinu celá skupina rychle ujela. Celkem bylo následkem tohoto sarinového

186


vdechovaném vzduchu dále snižovala, byly následky teroristického útoku strašlivé. Sarinový útok v tokijském metru usmrtil 12 osob a intoxikoval jich více než 1000, z čehož 17 bylo v kritickém stavu, 37 bylo vážně zdravotně postiženo a 984 bylo poškozeno jen lehce. Celkový počet obětí, které byli dopraveni k nemocničnímu ošetření, byl podle policejní zprávy 4460 osob. Převážná část obětí byla klasifikována jako „psychologické oběti“, což byly oběti bez reálných symptomů zasažení otravnou látkou (Mika, 2000; Mika a Neklapilová, 2001).

útoku 7 osob usmrceno a 59 vážně zasaženo, ti byli hospitalizováni v místní nemocnici. Úhrnně však lékaři ošetřili více než 500 pacientů zasažených sarinem. Várka sarinu připravená pro „test“ v Matsumotu byla mimořádně čistá. Následné policejní vyšetřování tohoto incidentu bylo bohužel pomalé až liknavé. Protože „test“ sarinu v Matsumotu ukázal, že jej lze použít a že splňuje představy teroristů, byl s velkou pečlivostí naplánován další útok na tokijské metro. V březnu 1995 bylo pod Cučijovým dohledem vyrobeno necelých 10 litrů sarinu. Výrobci sarinu věděli, že jejich produkt obsahuje řadu nečistot a své obavy sdělili Asaharovi, ten však použití nečistého sarinu schválil, čímž nevědomky „zachránil“ stovky a možná i tisíce lidských životů. Podle odborníků se v tokijském metru jednalo asi o 30% sarin, jeho účinnost byla podstatně slabší, než se domnívali samotní výrobci. Vyrobený sarin byl naplněn do 11 připravených umělohmotných sáčků a ty byly pečlivě zataveny. K útoku v tokijském metru bylo vybráno 6 spolehlivých mužů sekty. Po zvažovaní různých alternativ použití sarinu, bylo nakonec rozhodnuto, že k sarinovému útoku má dojít na třech trasách tokijského metra, na hlavních tepnách, které procházejí stanicí Kasumigaseki, a bylo určeno i datum a hodina útoku. Záměrně byla vybrána ranní dopravní špička v metru (ráno v 8,00 hodin), kdy jsou prostory metra přeplněny cestujícími. Jednalo se převážně o státní úředníky, kteří cestují do svých úřadů v centru Tokia každé ráno. Dvě hodiny před útokem užili útočníci pilulky s protilátkou. I přes spěšné naplánování a přípravy byla celá akce přesně načasována a provedena. Všem 5 členům sekty Óm šinrikjó se podařilo uvolnit sarin z umělohmotných sáčků v rozmezí 3 5 minut kolem stanovené 8 hodiny ranní. Útočníci propíchli sáčky naostřenými hroty deštníků a rychle zmizeli. Sáčky byly položeny na podlaze vagónů tokijského metra v jeho pěti stanicích (Očanomisu, Šin Očanomisu, Akihabara, Jocuja, Ebisu). Tento způsob použití sarinu nebyl z pohledu teroristů optimální, protože sarin je za obvyklých podmínek kapalina s b.v. 151-158° C, která se při teplotách kolem 20 °C jen málo odpařuje. Přesto právě páry sarinu byly v převážně většině příčinou inhalačních otrav cestujících v metru. Mnohem efektivnější použití sarinu ve formě aerosolu bylo zřejmě pro sektu Óm šinrikjó technicky neřešitelné. Použitý sarin byl nečistý, velmi zapáchal a upozorňoval tak na svoji přítomnost. Páry nebo aerosol vysoce čistého sarinu jsou bez vůně a zápachu a dají se zjistit pouze speciálními detekčními prostředky. Přestože použití sarinu v tokijském metru bylo z pohledu teroristů zatíženo řadou negativních faktorů, k nímž je nutno přičíst ještě velkou obměnu vzduchu v metru, která koncentraci par sarinu ve

CHEMICKÉ ZBRANĚ V 21. STOLETÍ Přes všechna omezení, která limitují vývoj a syntézu nových otravných látek, nelze tento proces zcela zastavit a nelze také zamezit zneužití jedovatých chemických látek k teroristickým útokům. Chemický terorismus se stal běžnou součástí našeho slovníku a před jeho hrozbou není nikdo a nikde účinně chráněn (Patočka a Fusek, 2004). Spektrum chemických látek, které by mohly k teroristickému útoku sloužit, je velmi pestré a zahrnuje i takové substance, které jsou pro vojenské využití jen málo vhodné. Jsou to např. toxiny bakteriálního, rostlinného či živočišného původu (Patočka, 2001), bioregulátory (Patočka a Měrka, 2004) apod. Tyto látky jsou nejen velmi toxické, ale díky moderním technologiím se stávají dostupnými v množstvích dostatečných pro vedení lokálních teroristických akcí. Současně s tím sílí v řadě zemí potřeba vhodných prostředků pro udržování pořádku a prosazování zákonitosti. Velkou skupinu takových prostředků tvoří tzv. neletální zbraně. Jsou tak označovány prostředky a zbraňové systémy, které vyřadí člověka z bojové či jiné cílevědomé činnosti tím, že jej na určitou dobu fyzicky či psychicky zneschopní, aniž by jej usmrtily či trvale poškodily. Pokud jsou prostředkem dočasného zneschopnění chemické látky, bývají označovány jako neletální chemické látky a zbraně či zbraňové systémy z nich vyrobené pak neletální chemické zbraně (Patočka et al. 2004). ZÁVĚR Na začátku byla téměř nahodilá syntéza sarinu, do té doby zcela neznámé toxické látky, která se spolu s ostatními ze skupiny organofosfátů hluboce zapsala do dějin minulého století, do dějin chemické války. Teroristický útok v tokijském metru ukázal, jak strašlivou zbraní může být sarin pro civilní obyvatelstvo v rukou nezodpovědné skupiny lidí představované náboženskou sektou. Tento incident odhalil nové možnosti nervově

187


Patočka J., Měrka V. 2004: Bioregulators as agents of terrorism and warfare. Nedrl. Milit. Gennesk.T. 57(1), 12-15. Mika O. 2000: Armageddon v tokijském metru, Zprav. Civilní ochrany 2, 26 - 27. Mika O., Neklapilová V. 2001: Sarinový útok v tokijském metru případová studie. http://www.egozlin.cz/data/015.html Patočka J. 2001: Toxiny jako potenciálně zneužitelné chemické a biologické prostředky. Voj. Rozhledy, zvl. Číslo, 160-167. Patočka J., Bajgar., Cabal J., Fusek J., Středa L. 2004: Neletální chemické zbraně. Kontakt 6(2), 7578. Patočka J. a kolektiv 2004: Vojenská toxikologie. Nakladatelství Grada, Praha 2004. Patočka J., Fusek J.: Chemical agents and chemical terrorism. Cent. Eur. J. Publ. Health, Suppl, 75-77. Úmluva 1993. Convention on the Prohibition of the Development, Production, Stockpiling and Use of Chemical Weapons and on their Destruction. OPCW, The Hague 1993.

paralytických organofosfátů jako mocného nástroje terorizmu a i když nikdo z rozumných lidí si nepřeje další pokračování tohoto dramatu, na jeho konci by mohl být mnohem strašnější útok s ještě většími ztrátami na životech. Poděkování: Tato studie vznikla jako pokračování mé semestrální práce z toxikologie. Děkuji prof. RNDr. Jiřímu Patočkovi, DrSc., za poskytnutí studijních materiálů a za cennou pomoc při zpracování rukopisu. LITERATURA Anonym 2003: Sarin a mučení zajatců. Britské listy 30. května. Bajgar J. 2002: Historické aspekty používání chemických zbraní. Voj. Zdrav. Listy 71(5-6), 221225. Dolista J. 2004: Odpovědnost za lidský život. Kontakt 6(2), 87-98.

__________________________________________________________________________________________ Adresa: Jaroslav Kučera, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, 370 04 České Budějovice, [email protected] __________________________________________________________________________________________

188

Ostatní články

Kontakt 6: 144 - 202, 2004 ISSN 1212-4117

OSTATNÍ ČLÁNKY Social and health care concerning oncologically ill children and adolescents Hana Burkertová University of South Bohemia in České Budějovice, Faculty of Health and Social Studies

significance that childhood cancer has in the lives of children and their families (Enskär et al., 1997; Hinds, 1990; Hockenberry-Eaton & Minick, 1994; Rechner, 1990; Ritchie, 1992; Ross-Alaolmolki, Heinzer, Howard, & Marszal, 1995; Thoma, Hockenberry-Eaton, & Kemp, 1997; Wright, 1993). Their findings reinforced how complex the cancer experience can be for families; the very fact that children and families had difficulty separating the symptom experiences from the overall cancer experience demonstrates the labyrinthine nature of cancer. The adage that the whole is greater than the sum of its parts (Wright & Leahey, 2000) seems to apply in the study of childhood cancer's impact and suggests that understanding cancer is not always best achieved by research that reduces the cancer experience to series of discrete events. Children with oncological diseases and their families receive no adequate social and psychological support, which adversely affects the outcomes of treatment and prognosis in patients and in those who have been cured from malignant tumors and deteriorates their and their families' lives quality. (Moiseenko, 2000). A concept of sociomedical measures, which has been worked out at the Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology, N. Blokhin Russian Cancer Research Center, is built on the principle of interdisciplinary approach to providing care to children with malignant tumors and it implies the rendering the patient and his or her family various social and psychological supports at all stages of specialized care. The sixth official document of the SIOP Working Committee on psychosocial issues in pediatric oncology - Guidelines for assistance to terminally ill children with cancer- develops another important and especially difficult topic: assistance for terminally ill children with cancer. This is provided for the pediatric oncology community as a useful set of guidelines. It should be always possible for a declining child to die without unnecessary physical pain, fear, or anxiety.

1. INTRODUCTION So many of life´s greatest hopes and expectations are linked to the health and development of our children. That realising these hopes are forfeit to inexorable disease and early decline must always come as a devastaing blow. Our ability to counter life-threatening conditions in childhood is limited by our imperfect knowledge. (Baum, 1997) Yet there is still much we can do to support, sustain and comfort families throwing this awful experience. Children palliative care is a largely unrecognised and underdeveloped area of care and there is a need for both a managerial and clinical focus, and for research to provide evidence-base for practice. It is an area of care in which health, social services/social work departments and education must work closely together, both in the planning and commisioning of services and also in the provision. In pediatric oncology nursing, and across practice disciplines in general, clinical research serves as the cornerstone for improving patient care. Historically, advances made in the care and cure of childhood cancer have stemmed directly from clinical research. The developments of new research questions are varied in their origin - some questions are based on previous work that leads logically to the next question, some are based on a clinical problem that requires more immediate attention, and then there are those that arise from an individual clinical experience. (Pritchar & Davies, 2002) 2. SOCIAL AND PSYCHOLOGICAL SUPPORT The study A substantive theory of keeping the spirit alive: The spirit within children with cancer and their families (Woodgate & Degner, 2003) supports previous research that points to the

189

Ostatní články

careful monitoring of the disease within the oncology department, and closer relations between the different parents visiting the hospital. In spite of the high preference rate for the DH, in some instances certain disadvantages could outweigh the advantages, e.g., fatigue due to journeys to and from the hospital, or living too far away from the DH; a lack of punctuality, which meant that the parents were unable to plan their day with any certainty; insufficient comfort (noise, a limited number of rooms available); inadequate information; a lack of privacy; and the anxiety connected with having to assume too much responsibility. Overall, it was concluded that the parents appeared to appreciate the aims of the DH (i.e., limiting the treatment constraints imposed on the patient and on the parents themselves, thereby maintaining the quality of family life, assuring adequate treatment, reducing cost of treatment). However, the authors consider that the DH has to be organized in such a way that it takes into account the following: the social aspects, i.e., living conditions, parents' social, economic and professional status; parents' and children's psychological traits, expectations; and access to a local care system. The DH should also have sufficient means and staff at its disposal. Without taking these factors into consideration, the DH and other alternatives to the CH will not be able to adequately care for the patients, or meet the parents' expectations, and may even have a negative effect on the family. (Oppenheim et al., 2000) Evaluation of quality of care and effectiveness of treatment for patients with cancer and their families is measured in outcomes. The ONS Outcomes Project Team convened to reach consensus on key oncology nursing sensitive outcomes and to develop a five-year plan to educate oncology nurses, the healthcare community, and the public about oncology nursing sensitive outcomes. Nurses are accountable for promoting and upholding standards of care and practise, and being able to track the results of their care, achieve quality outcomes. (Given et al., 2003) Nurses' roles include collaboration with physicians to evaluate clinical trial outcomes, proposal of interventions to minimize side effects from the treatment protocol agents and to maximize the child's development, clinical trial management, and provision of care for the child receiving cancer treatment. Nurses play a major role in providing expert clinical nursing care for children in the inpatient setting. Advances in technology require the nurse to develop skills in the care of critically ill children. As more children continue to survive childhood cancer, nurses have become more involved in the implementation of long term follow-up clinics. Pediatric oncology nurses continue to place important emphasis on normal growth and development of children with cancer,

It is essential that he or she receives adequate medical, spiritual, and psychological support, and that the child at no point feels abandoned. Palliative care, in the terminal phase of cancer, should be tailored to the different needs and desires of the child and the family, with the goal of providing the best possible quality of life for the days that remain. (Masera et al., 2000) The purpose of study Perceived social support in adolescents with cancer as compared to healthy adolescents was to examine sources and levels of satisfaction with social support perceived by two groups of adolescents: 64 adolescents with cancer, and 115 healthy adolescents, ages 12 to 19 years. A stress-buffering framework guided the study. The cancer sample was recruited from an oncology camp and the healthy sample was obtained from a high school. A 4-part survey, including use of well-established instruments on social support and a demographic form, was used. Major findings indicated that adolescents with cancer perceive high levels of social support and support satisfaction from family and friends. Adolescents with cancer differed significantly from their healthy peers in that they perceived parental relationships as more supportive. Results are encouraging; adolescents with cancer seem to perceive themselves as having as many social supports as their healthy counterparts. The implications of this research emphasize the need for clinical interventions to help pediatric cancer patients sustain the supportive relationships identified by the adolescents in this study. (Haluska, 2003) To assess parental opinions on the advantages and disadvantages of pediatric oncology day hospital (DH) was the aim of study – Parents´ opinions of pediatric oncology day hospitals. The authors wanted to find what structure can be better adapted to the children's needs and parents' expectations, and provide a potentially valid alternative to conventional hospitalization (CH). As methods they used over a 15-day period, 39 parents of children treated at a DH were approached and asked to fill in a questionnaire on their opinion of the advantages and disadvantages of a DH compared to a CH. The results of this survey were significant. The majority of parents preferred the DH to the CH (69% versus 15%). The illness was perceived as being less severe; and as the child was not continually in the CH context, he/she was able to forget the illness and the hospital to some extent, and was therefore not as anxious. The DH appeared to be better adapted to the child's needs and facilitated the pursuit of normal family life and everyday activities, but imposed constraints on social and professional activities. On the other hand, the CH provided a reassuring treatment context including more comprehensive information, and in particular a better integration of the child and

190

Ostatní články

seem to be acceptable and accessible ways to meet the needs and might reduce the risk of families developing psychosocial problems. (Ljungman, 2003) The study Social work in pediatric oncology: A family needs assessment - assessed the perceived psychosocial needs of 77 families who have a child diagnosed with cancer. Preliminary results suggest practical application for social work interventions in specific areas such as the development of an informal support network, enhancement of communication within families concerning the disease, the need for adequate information at various stages of the disease, and continued supportive services for the family. (Shields, 1995) Through well-defined psychosocial practices, children and families are better prepared to cope with cancer and become well-adjusted survivors. However, regardless of the eventual outcome of the disease, providing psychosocial services can add to the quality of life. Many common practices have emerged over the last 25 years, and many more will continue to arise as outcome studies continue to address the impact of psychosocial services and interventions. The report explores some current trends and common psychosocial practices in working with children with cancer and their families. (Hicks, 2001) Each family need´s are very individual and will change over a period of time. A spectrum of services will be requuired, in order to provide flexible care that complements each family´s own contribution of general practitioners and their teams. Strong links are needed with relevant social services and education teams.

developing ways to promote health during treatment for cancer. The nurses will promote collaborative relationships with other health care professionals. Practise models are emerging that promote a multidisciplinary approach to care for the child with cancer. (Hockenberry – Eaton, 1993) Palliative care for children and young people with life-threatening conditions is an active and total approach to care, embracing psysical, emotional, social and spiritual elements. It focuses on quality of life for the child and support for the family and includes the management of distressing symptoms, provision of respite and care though death and bereavement. It is provided for children for whom curative treatment is not (or is no longer) appropriate and may extend over many years. (Baum, 1997) The important role is played by many organisations which have developed wisdom to pass on to others so that our understanding of this very special and demanding task may be increased. 3. PSYCHOSOCIAL NEEDS OF FAMILIES WITH A CHILD WITH CANCER The problems and needs of children with cancer and their families with regard to possible psychosocial interventions are mapped by the study Psychosocial needs of families with a child with cancer. The study shows different ways to provide support. The authors performed a cross-sectional structured telephone interview with 56 parents of children with cancer and 13 adolescents from these families. On 0 to 10 analog scales, parents and adolescents rated the importance of different needs, how these needs had been met, the acceptability of different ways of providing supportive interventions, how often these ways had been used, and comfort using them. The results of this study were - parents' mean rating of importance of information needs was 9.42, peer social support 7.84, and self-management therapy 9.21. The ratings of how well these needs had been met were 8.05, 5.30, and 7.13, respectively. Both parents and adolescents ranked getting information written on paper highest, preferred to communicate in a faceto-face support group for peer social support, and preferred a therapist for self-management therapy. The comfort ratings for using different ways to provide the interventions were all high, as was access; 89% of families had computers in their homes, 76% had Internet access. The needs for information, peer social support, and self-management therapy are all high. There is still room to meet these needs better. Using paper-based, telephone, computer CD, or an interactive Web-based intervention package all

REFERENCES Baum D. 1997: A Guide to the Development of Children´s Palliative Care Services. Association for Children with Life-threatening or Terminal Conditions and their Families, Royal college of Pediatrics and Child health, 51 Enskär K., Carlsson M., Golsäter M., Hamrin E., Kreuger A. 1997: Life situation and problems as reported by children with cancer and their parents. Journal of Pediatric Oncology Nursing 14, 18-26 Given B., Beck S., Etland C., Holmes-Gobel B., Lamin L., Marsee V. 2001: Draft Definition of Oncology Nursing Sensitive Outcomes. Journal of Pediatric Oncolgy Nursing, 18 , 74- 97 Haluska H. B., Jesse P. O., Nagy CH. M. 2003: Perceived social support with cancer as compared to healthy adolescents. Journal of Pediatric Oncolgy Nursing, 20, 75-78

191

Ostatní články

research. Journal of Pediatric Oncology Nursing, 19, 191-197 Rechner M. Adolescents with cancer: Getting on with life. 1990: Journal of Pediatric Oncology Nursing, 7, 139-144 Ritchie M. 1992: Psychosocial functioning of adolescents with cancer: A developmental perspective. Oncology Nursing Forum, 19, 14971501 Ross-Alaolmolki K., Heinzer M., Howard R., Marszal S. 1995: Impact of childhood cancer on siblings and family: Family strategies for primary health care. Holistic Nursing Practice, 9, 66-75 Thoma M., Hockenberry-Eaton M., Kemp V. 1993: Life change events and coping behaviors in families of children with cancer. Journal of Pediatric Oncology Nursing, 10, 105-111 Shields G., Schondel C., Barnhart L., Fitzpatrick V., Sidell N., Adams P., Ferrit B., Gomez S. 1995: Social work in pediatric oncology: A family needs assessment. Social Work Health care, 21, 3954 Woodgate R. L., Degner L. F. 2003: A substantive theory of keeping the spirit alive: The spirit within children with cancer and their families. Journal of Pediatric Oncology Nursing, 20, 103-119 Wright P. 1993: Parents' perceptions of their quality of life. Journal of Pediatric Oncology Nursing, 10, 139-145 Wright L., Leahey M. 2000: Nurses and families: A guide to family assessment and intervention. (3rd ed.). Philadelphia: F.A. Davis Co., 65

Hicks M. D., Lavender R. 2001: Psychosocial practice trends in pediatric oncology. Journal of Pediatric Oncology Nursing, 18, 143-153 Hinds P. Quality of life in children and adolescents with cancer. 1990: Seminars in Oncology Nursing, 6, 285-291 Hockenberry-Eaton M., & Minick P. 1994: Living with cancer: Children with extraordinary courage. Oncology Nursing Forum, 21, 1025-1031 Hockenberry-Eaton M. 1993: Issues affecting nursing´s support for children with cancer. Cancer, 71, 3269-3275 Ljungman G., McGrath P., Cooper E., Widger K., Ceccolini J., Fernandez C., Frager G., Wilkins K. 2003: Psychosocial needs of families with a child with cancer. Journal of Pediatric Oncology Nursing, 25, 223-231 Masera G., Spineta J. J., Jankovic M., Ablin A. R., D'Angio G. J., Dongen-Melman J. V., Eden T., Martins A. G., Mulhern R. K., Oppenheim D., Topf R., Chesler M. A. 2000: Guidelines for Assistance to Terminally Ill Children with Cancer: A report of the SIOP Working Committee on Psychosocial Issues in Pediatric Oncology. Medical Pediatric Oncology, 4, 271-273 Moiseenko E. I. Sociomedical service in the care system for children with oncological diseases. [cit.2003-06-20] Oppenheim D., Le Deley M. C., Pein F., Hartmann O. 2000: Parents ´opinions of pediatric oncology day hospitals. Archivés de Pediatrié, 7, 833-839 Pritchar M., Davies B. 2002: End of life in pediatric oncology: How clinical practice leads to

__________________________________________________________________________________________ Address Hana Burkertová, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, [email protected] __________________________________________________________________________________________

Internetová podpora výuky psychosociální – romská problematika Markéta Elichová Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta pro zajímavost – v ČR není jiná skupina lidí včetně novodobých imigrantů, která by byla častějším objektem rasizmu, diskriminace a rasového násilí (Frištenská 1997), emigraci, vzdělávání, zákonné normy k této problematice, koncepci řešení apod. Právě pro již zmíněný fakt postoje majoritní společnosti k Romům a mnohé další

ÚVOD Romská problematika jako taková je velice široká. Zahrnuje, když začneme od počátku, historii Romů, jejich kulturu, etnicitu, jazyk, sebepojetí, dále otázku soužití s majoritní společností, rasismus a jeho dva projevy: rasové násilí a diskriminaci (jen

192

Ostatní články

a google (www.google.com) apod. Pak ale samozřejmě musíme zhodnotit kvalitu nalezených stránek, což ale zabere mnoho času, pakliže budete chtít být důslední. Když jsem vyhledávání uskutečnila a zhodnotila informační kvalitu nalezených stránek, musím jako nejlepší ohodnotit vyhledávač Seznam. Nalezených odkazů (mimo fulltextu) bylo jen 7, ale šlo o ty základní a kvalitnější (jeden kontroverzní) oproti fulltextu a jiným vyhledávačům.

(např. Romové jsou jednou z národnostních menšin na území ČR se všemi příslušnými právy – jejich počet se odhaduje na 250 000 - v Jihočeském kraji jich žije nejméně (Kalibová 1997) je nutné se touto problematikou zabývat, a to i preventivně, tedy i při výchově a vzdělávání dalších generací. VÝUKA Co se týče výuky vzhledem k této problematice, dá se konstatovat, že je ve větší míře rozvíjena až v posledních letech, kdy je Česká republika hodnocena ve vztahu k národnostním menšinám ostatními státy a evropskými institucemi jako např. Výborem pro práva dítěte, který v Závěrečném shrnujícím zjištění pro ČR z ledna 2003 doporučuje, aby ČR rozvíjela zdroje školních osnov o další témata včetně romské historie a kultury, a rozvíjela tak porozumění, toleranci a úctu k Romům v české společnosti a aby pokračovala v provádění komplexních veřejných vzdělávacích kampaní a podnikla všechna proaktivní opatření pro předcházení a pro boj proti negativním společenským postojům. Výuka se v současné době odehrává většinou jen na vysokých školách, a to jen humanitních, což je nedostatečné a možná i trochu opožděné. Jednou z cest, jak se zbavit negativních předsudků, které jsou často příčinou diskriminace (Giddens 1999), je totiž uvědomění si předsudku, a to lze i přes dostatečnou znalost objektu předsudku. Stereotypy (ve vývojové řadě k postoji stereotyp zaujímá druhé místo: předsudek – stereotyp – postoj (Geist 1992), přičemž předsudek je měřitelný pouze přes postoj (Disman 1993)) jsou vytvářeny především rodinnou výchovou, vzorem rodičů, jsou přejímány od nejbližšího sociálního okolí, od uznávaných autorit a proto jsou na vysoké škole pevně zafixovány. Na jejich utváření se dále podílí přenos skupinových norem a poznatků, veřejné mínění, někdy i škola (další důvod, proč se této výuce více věnovat) a sdělovací prostředky (Maříková et al. 1996).

Výsledky vyhledávače Seznam 1. Institut pro výzkum tabuizovaných témat Vědecké diskuse o politicky nekorektních a tabuizovaných tématech jako jsou rozdíly mezi rasami, Romové, judaismus, eugenika, rozdíly mezi muži a ženami. www.ivtt.net/ 2. Nová škola o.p.s. Nezisková nevládní organizace, alternativní formy vzdělávání, lidská práva, národnostní menšiny, školení, pedagogičtí asistenti, mentoring, příprava na střední školy, Romové. www.novaskola.org 3. Projekt výměny příběhů Romové a Češi si vyměňují své příběhy, projekt poskytuje prostor pro vzájemnou výměnu životních zkušeností. Jeho smyslem je pomáhat komunitám různých národů objevovat svou minulost a společně se podílet na utváření otevřené a prosperující společnosti. www.stories-exchange.org/sep/czech/ 4. Mezinárodní Romská Unie IRU Souhrné informace o romském národě a jeho reprezentaci. Romové u nás i ve světě. Osobnosti, zprávy ze světa. Kontakty, zajímavosti, forum, ankety, odkazy. www.romaniunion.org 5. Terénní sociální práce TSPweb využívají terénní sociální pracovníci i obce a státní správa. Terénní sociální práce je vhodným řešením pro sociální problémy, ve kterých se jednotliví Romové i celé romské komunity nacházejí. www.tspweb.cz 6. Sdružení dětí a mládeže Romů ČR Informace o Romech. Zobraz další odkazy z Rómské časopisy a e-ziny a časopisy a e-ziny o Romech, www.romove.osf.cz

INTERNETOVÁ PODPORA VÝUKY Internetová podpora výuky je jednou z moderních metod vyučování. Dnes, ve „věku počítačů“, kdy každé dítě, a tedy i student, počítač ovládá a nejoblíbenější činností s počítačem je surfování po internetu, by bylo škoda ho nevyužít a navíc by tato metoda mohla být mladým přístupnější, než sdělování informací učitelem přes katedru. Je tedy nutné zjistit, zda nám internet nabízí dostatečné zdroje k této výuce. Nejjednodušší a logickou cestou je hledání stránek s romskou problematikou prostřednictvím oblíbených vyhledávačů seznam (www.seznam.cz)

7. Romská menšina Zastavte rasizmus. Seznamte se s všeobecnou historií Romů, jejich zvyklostech, rodinném životě, poznejte jejich osobnosti, jazyk. www.radio.cz/romove Druhou variantou je sledovat stránky institucí, které se Romy zabývají, tam lze nalézt i další odkazy.

193

Ostatní články

Dále můžeme na internetu hledat odkazy na zdroje, které využijeme při výuce. To je druhá možnost podpory internetu při výuce. Zde je dobré sledovat stránky státních institucí jako např. MPSV, kde najdete odkazy např. na čísla zákonů vztahujících se k problematice, činnost Rady vlády České republiky pro záležitosti romské komunity. Ale hlavně stránky bibliografických databází jako web of science či medline apod., kde lze najít vědecké články k problematice jako např. článek Benkovicove L. – Tolerance and intolerance in everyday life (1995, Sociologia 27: (5-6) 385-398). Českou obdobou může být sledování stránek českých odborných časopisů a nakladatelství odborné literatury, např. Portál (www.portal.cz), Československá psychologie (http:// cspsych. psu.cas.cz), Sociologický časopis (www.soc.cas.cz) apod. Například čísla 3/2003 a 2/2002 časopisu Sociální práce se celá tematicky týkají romské problematiky a č. 2/2002 odkazuje i na internet doporučuje tyto stránky: www.romove. cz, www. romove. osf. cz, www.dzeno.cz, www.lem.cz, www.rommuz.cz (Bajer 2002).

PŘEHLED NEJDŮLEŽITĚJŠÍCH ADRES INTERNETOVÝCH STRÁNEK S ROMSKOU PROBLEMATIKOU www.romove.cz, www.romove.osf.cz, www.radio.cz/romove, www.dzeno.cz, www.lem.cz, www.rommuz.cz, www.roma.com, www.geocities.com/Paris/5121/patrin.htm, www.romnews.com, www.ivtt.net/, www.tspweb.cz, www.hrw.org, http://khk.cz, www.pdc-cz.cz, www.athinganoi.cz, www.lidskaprava.cz, www.ssp.cz/Rasismus/index.html/, www.mvcr.cz/prevence/romove, www.novaskola.org, www.storiesexchange.org/sep/czech/, www.volny.cz/dzaniben LITERATURA Bajer P. 2002: Romové na internetu. Sociální práce 2: 118-121. Disman M. 1993: Jak se vyrábí sociologická znalost: příručka pro uživatele. Karolinum, Praha. Frištenská H. 1997: Romové a státní politika. In: Romové – reflexe problému. Sofis, Praha, 34-45. Geist B. 1992: Sociologický slovník. Victoria Publishing, Praha. Giddens A. 1999: Sociologie. Argo, Praha. Kalibová K. 1997: Demografické a geodemografické charakteristiky romské populace v České republice. In Romové – reflexe problému. Sofis, Praha, 20-33. Maříková H. – Petrusek M. – Vodáková A. 1996: Velký sociologický slovník. Karolinum, Praha. Rady, výbory a komise vlády České republiky. Poslední aktualizace 21.3. 2002. Dostupné z: Výbor pro práva dítěte. 31. 1. 2003. Závěrečná shrnující zjištění Výboru pro práva dítěte: Česká republika. Dokument z třicátého druhého zasedání Výboru pro práva dítěte – Projednávání zpráv předložených smluvními stranami podle článku 44 Úmluvy.

ZÁVĚR Nyní vyučujícímu zbývá zhodnotit zdroje, které z nabízených jsou pro jeho výuku použitelné. Asi jako nejlepší využití internetu při podpoře výuky v této problematice se mi zdá přímo vybrané webové stránky k probíranému tématu otevřít a nechat studenty stránky samostatně prohlížet a naopak společně se zamýšlet a diskutovat o určitých problémech. Tuto variantu bych oproti jiné možné – čerpání informací z internetu – preferovala pro zapojení studentů do výuky a zároveň pro samostatné webové stránky, kde se dají najít i různé fotky a obrázky. Tento způsob výuky bych ale nakombinovala se slovním doplňováním informací, na které bych byla díky internetu odkázána např. z odborných článků.

Adresa: Markéta Elichová, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, U výstaviště 26, 370 05 České Budějovice, [email protected]

194

Zprávy

Kontakt 6: 144 - 202, 2004 ISSN 1212-4117

ZPRÁVY Prezentace katedry informačních systémů ZSF JU v Českých Budějovicích vedoucí katedry: PhDr. Pavel Pavlík zástupce vedoucího katedry: Ing. Alexandr Popkov správce počítačové sítě: Bc. Miroslav Hromada sekretářka katedry: Michaela Fuxová Katedra informačních systémů byla zřízena a schválena Akademickým senátem ZSF JU s účinností od 1.3.2004. Na katedře působí zatím 4 členové (2 učitelé, 2 správci počítačové sítě). Od nového akademického roku se katedra rozšíří o 2 učitele. Jejím úkolem je zajišťovat výuku informatiky a výpočetní techniky, techniky administrativy a statistiky ve všech akreditovaných oborech, které fakulta nabízí. V těchto předmětech si studenti osvojí práci s moderními informačními a komunikačními technologiemi, a to jak s hardwarovým, tak softwarovým vybavením. Hlavní důraz je kladen na práci se standardními uživatelskými programy (MS Word, MS Excel, MS PowerPoint, MS Access), ale nechybí zde ani seznámení se speciálními nemocničními informačními systémy a se zdravotnickými databázemi. V oboru statistiky seznamuje studenty se základními statistickými metodami, a to jak teoreticky, tak hlavně prakticky s využitím statistických programů pro analýzu dat. Výuka probíhá ve dvou počítačových učebnách umístněných v budově v Jírovcově ulici. Se zahájením provozu v rekonstruovaném objektu Vltava vzniknou dvě nové počítačové učebny s moderním hardwarovým a multimediálním vybavením. Mezi další aktivity katedry patří rozvoj fakultního e-learningu, který je součástí celouniverzitniho projektu e-AMOS. Po prvé etapě se v systému nachází 6 výukových kurzů (Klinická radiobiologie; Přenosné choroby; Teoretické principy sociální správy; Vybrané kapitoly ze sociologie; Porodnictví a gynekologie; Teorie ošetřovatelství a použití ošetřovatelského procesu v praxi) a v současnosti se připravují další. E-learningové kurzy jsou dostupné na adrese http://www.eamos.cz. Po provozně-technické stránce zajišťuje katedra instalaci a správu fakultní počítačové sítě a výpočetní techniky. To v současné době představuje kolem 140 počítačů umístněných v 7 budovách. Dále katedra spravuje webserver, mailserver, fileserver a WWW stránky. Společně s vedením fakulty jedná s dodavateli IT a koordinuje nákup a modernizaci těchto technologií. Úzce spolupracuje s Centrem informačních technologií JU při projednávání a realizaci celouniverzitních projektů jako jsou například identifikační karty. Pavel Pavlík [email protected]

KONFERENCE ČESKÁ PROTIDROGOVÁ POLITIKA – JE DŮVOD K REVIZI? Dne 20.4. 2004 se v Poslanecké sněmovně Parlamentu ČR konala mezinárodní konference s názvem Česká protidrogová politika – je důvod k revizi? Konferenci zaštiťoval I. Langer, místopředseda Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR. D. Ballota z Evropského monitorovacího centra pro drogy a drogové závislosti sdělil, že pouze 6 zemí EU, včetně ČR, má tzv. akční plán protidrogové politiky. Dále řekl, že celá EU se potýká s problémem primární prevence. Primární prevence je často jenom krátkodobá a jednorázová, často se plýtvá finančními prostředky a obvykle se také zapomíná na primární prevenci alkoholismu a nikotinismu. Ministryně P. Buzková uvedla, že česká protidrogová politika je funkční, nicméně považuje za nedostatečně ošetřený problém kouření a alkoholu mezi dětmi a mládeží. I. Langer se vyjádřil, že tuzemskou protidrogovou politiku není třeba revidovat a své tvrzení opíral o některé statistické údaje, např. o poklesu počtu problémových uživatelů heroinu a pervitinu v ČR, o nárůstu průměrného věku uživatelů těchto tvrdých drog. Nicméně upozornil na sledovatelný nárůst experimentálního a rekreačního užívání marihuany a extáze. I. Langer dále řekl, že podporuje rozvoj substituční léčby, kterou považuje v současné době nedostatečně rozšířenou. P. Mareš, místopředseda vlády ČR, řekl, že v USA je dnes preferovaná především represivní protidrogová politika, ale její výsledky nejsou moc impozantní (přeplněné věznice, nárůst kriminality spojené s drogami). Dále hovořil o tom, že v tuzemsku lze sledovat pokles

195

Zprávy

experimentování s pervitinem a heroinem, ale na druhou stranu roste počet mladých experimentátorů s marihuanou a extází. Také zdůraznil, že v ČR je oproti jiným zemím minimální výskyt HIV, HBV a HCV pozitivních uživatelů. Na závěr své prezentace zdůraznil, že funkční protidrogová politika musí být založená na třech kompatibilních komponentách: snižování poptávky po drogách, snižování nabídky drog a snižování rizik spojených s užíváním drog (koncepce tzv. harm reduction). P. Bendl, hejtman Středočeského kraje, mluvil více konkrétně a svými připomínkami mj. upozorňoval na skutečnost, že stát převedl mnoho kompetencí v rámci protidrogové politiky na kraje a obce, ale bylo pozapomenuto převést i odpovídající množství financí, aby bylo možné protidrogové zařízení a aktivity dobře financovat. P. Bém, primátor hl. m. Prahy, se prezentoval efektním projevem. Výrazně kritizoval KDU-ČSL za její populistickou politiku směřující k represivní protidrogové legislativě a upozornil, že tyto tendence nejsou podloženy žádnými racionálními důkazy. L. Csémy, předseda Poradního výboru pro sběr dat o drogách RVPKPP, prezentoval mj. pozitivní výsledky substituční léčby v ČR a doporučil, aby se substituční léčba metadonem a především buprenorfinem (Subutex) dále rozšiřovala. P. Popov, předseda Společnosti pro návykové nemoci ČLS J.E.P., uvedl, že je třeba zvyšovat dostupnost Subutexu pro indikované klienty, mj. z toho důvodu, aby se více eliminoval černý trh s touto substituční látkou. J. Komorous, ředitel Národní protidrogové centrály Policie ČR, kritizoval některé údaje, kterými argumentovali předcházející řečníci. Řekl, že mnoho odborníků používá takové výsledky výzkumů a jejich interpretace, které jsou nejlépe použitelné pro jejich politické nebo odborné schéma. J. Komorous upozornil na skutečnost, že neexistuje jenom zpráva o stavu drog 2003, kterou vydalo Národního monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti, ale existuje také zpráva o stavu drog 2003 pocházející z Hygienické stanice hl. m. Prahy. Tyto zprávy se podle J. Komorouse v mnoha výsledcích významně liší. Ze zprávy pražské hygienické stanice J. Komorous citoval: „Hodnocení celého kontextu je složité, některá data lze vykládat různě. Proklamace o poklesu uživatelů heroinu jistě zní hezky, ale vezmeme-li v úvahu, že jde v trendu o pokles o pouhé 1% ve srovnání s rokem 2002, už se to jeví poněkud jinak. Vezme-li k tomu do úvahy, že někteří uživatelé heroinu přešli na Subutex, který jim je poskytován na recept, můžeme spekulovat, zda jde – při vší úctě – skutečně o úspěch terénních pracovníků na poli prevence a léčby zneužívání heroinu. Bohužel musíme konstatovat, že opět přibylo i. v. uživatelů drog, uživatelů drog mladších 19 let ze všech evidovaných léčených uživatelů drog a že v souvislosti s tím se zvýšily počty nemocných virovými hepatitidami B a zvláště C.“ J. Komorous rovněž upozornil na některé negativní důsledky užívání marihuany, které bývají často opomíjeny. K. Kotrbová, R. Pešek

Zpráva o Mezinárodním týdnu sociální práce v Brémách 1. ÚVOD Ve dnech 26. 04. až 30. 04. 2004 se konala na Hochschule Bremen (Německo) University of Applied Science konference (Mezinárodní týden sociální práce) zaměřená na mladistvé a násilí (Youth and Violence) s podtitulem Mýty a fakta o násilí mladistvých (Myths and Facts of Juvenile Violence). Konference byla týdenní akcí, která se celá věnovala výše uvedenému tématu. Účastnili se jí studenti sociální práce z Německa, další účastníci přijeli z Norska (tři studenti) a z Belgie (devět studentů a jeden pedagog). Za Českou republiku do Brém odcestovaly tři studentky Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity – dvě studentky prezenčního bakalářského studia oboru Rehabilitační-psychosociální péče o postižené děti, dospělé a staré osoby Pavla Dobrovolná a Markéta Kvasničková a studentka doktorského studijního programu Lucie Maliňáková. 2. PROGRAM MEZINÁRODNÍHO TÝDNE SOCIÁLNÍ PRÁCE Denní program byl zpravidla rozdělen do dvou částí. Jedna přednáška nebo exkurze se konala dopoledne a druhá odpoledne. Večerní program si návštěvníci tvořili podle vlastních představ. A pokud byl večerní program organizován hostiteli, neměl již pracovní, ale společenskou náplň. Měli jsme tak možnost vidět Centrum pro mládež, které nabízí širokou nabídku volnočasových aktivit, podobně jako v Centrech pro mládež u nás jde zejm. o sportovní hry, možnost hraní společenských her (kulečník aj.), možnost vaření v kuchyňce, možnost pořádání diskoték v upravených sklepních prostorách Centra, keramická dílna a dřevařská dílna. Dále jsme viděli Centrum pro dívky, které slouží jako místo setkání pro dívky, kde si mohou bez obav promluvit s terapeuty o svých zážitcích nebo problémech, nebo jen tak pohovořit mezi sebou, protože chlapci zde přístup nemají. Pravidla tohoto Centra by se nám mohla jevit jako diskriminační, ovšem jsou velmi účelová, protože v Německu je mnoho rodin, kde neplatí klasické zásady rovnoprávnosti mužů a žen, a tak dívka z takovéto rodiny mnohdy potřebuje pomoc, aby se dokázala orientovat a uplatnit v okolním světě, který se naopak snaží o rovnoprávnost obou pohlaví. Jde především o dívky z rodin, které imigrovaly do Německa a jejichž náhled na úlohu ženy v rodině a v zaměstnání neodpovídá náhledu tzv. západní kultury. Dívkám poroučejí jak otcové, tak jiní mužští členové i širší rodiny. Dívkám údajně nejvíce vadí, že jim i jejich mladší

196

Zprávy

bratři určují, s kým se mohou kamarádit nebo vídat, jestli mohou kouřit, co mohou pít (nejde jen o alkohol) a kam a kdy mohou jít. V tomto Centru pro dívky si tak každá mladá obyvatelka Brém může za pomoci odborníků ujasnit, zda se přikloní k tradiční kultuře své rodiny, nebo se od tradic naopak odpoutá. Navštívili jsme Centrum (VAJA), kde se přímo zabývají metodami jak předejít násilí u mladistvých. Jde zejména o vytvoření vhodných volnočasových aktivit, které budou dobře působit na rizikové mladé osoby. Pořádají např. výlety nejen do okolí Brém, kde se mladí mohou podívat na kulturní nebo přírodní památky za symbolické ceny. Velmi propracované se jevilo Centrum pro mladé turecké chlapce (Mala me), kteří spáchali přestupek nebo trestný čin. Sociální pracovníci vytvořili program, který není běžným řešením, když mladistvý spáchá delikt. Program nemá za cíl mladíky trestat, ale umožnit jim napravit svůj čin a pomoci jim vrátit se do běžného života. Program je zaměřen na mladé turecké chlapce, nikoli na mladé turecké dívky, protože u nich je trestná činnost proti chlapcům zanedbatelná. Pokud tedy spáchá mladík turecké národnosti přestupek nebo trestný čin, který není závažné povahy, je mu nabídnuta alternativa ke klasickému postupu. Mohou se nastěhovat do jakéhosi tureckého komunitního centra, kde dodržují přísná pravidla. Mladí Turkové dodržují denní režim, vycházky atd. Pokud absolvují tento pobyt bez komplikací, je soudem přihlédnuto k jejich snaze o spolupráci a sankce jsou mírnější, nebo nejsou uděleny vůbec. Ve zvířecí farmě jsme se seznámili s programem, který umožňuje dětem a mládeži z města poznat některá domácí zvířata (králíky, slepice, kozy, ovce, poníky). Pokud mají zájem mohou na farmu docházet a pod dohledem ošetřovatelů se o zvířata starat. Získají tak povědomí o chování zvířat a o odpovědnosti za ně. Největší zájem ze strany dětí je o poníky. Měli jsme také možnost vidět prostory pro fanoušky brémského fotbalového klubu, které se nalézají přímo v areálu fotbalového stadionu Bremen Weser Stadion. V Brémách byli fanoušci fotbalového klubu problémovou skupinou. Sociální pracovníci vymysleli program (Hooligan Project), jehož podstatou bylo akceptování této skupiny vedením fotbalového klubu a vytvoření podmínek pro fungování fanoušků. V rozsáhlé budově stadionu (stadion pojme 40 tis. diváků) byla vytvořena místnost, kde se fanouškové setkávají při zápasech. Je možné, aby tuto místnost navštívili i fanouškové hostujícího klubu. 3. ZÁVĚR Konference se zúčastnilo na 30 studentů sociální práce z Německa, Belgie, Norska a České republiky. Vyměnili si mezi sebou nejen informace o daném tématu Mezinárodního týdne sociální práce V Brémách (Mladiství a násilí), ale také další poznatky a zkušenosti ze svých oborů a také ze svých zemí. Lucie Maliňáková [email protected]

Zpráva o studentské vědecké konferenci Zdravotně sociální fakulty v Ostravě Ve středu 05. 05. 2004 se konala na Zdravotně sociální fakultě Ostravské univerzity studentská vědecká konference. Její program byl rozdělen několika sekcí, a to sekce sociální, sociálně geriatrické, ošetřovatelství, vyšetřovacích metod, zobrazovacích metod a sekce rehabilitace. Každá sekce měla dvoučlennou porotu odborníků, která hodnotila kvalitu a prezentaci příspěvků. Výhodou a zároveň nevýhodou konference bylo, že si návštěvník musel vybrat, o kterou sekci má největší zájem, protože konference probíhala v několika posluchárnách zároveň, nebylo tak možné shlédnout příspěvky ze všech sekcí. Toto shledávám nevýhodou rozdělení programu do více sálů. Nicméně všichni aktivně i pasivně zúčastnění museli s povděkem kvitovat, že díky tomuto rozdělení se ze Studentské vědecké konference nestal únavný maratón vysokého počtu příspěvků, což bylo velkou předností. Posluchač si vybral sekci, odebral se do určené dobře označené posluchárny a čerstvý si poslechl celou sekci. Jednotlivé sekce čítaly 3 až 4 příspěvky, které se úzce vázaly k tématu sekce. Správné zařazení příspěvku mezi stejně tematicky laděné prezentace, bylo docíleno vytvořením mnoha sekcí (celkem šesti). Příspěvek tak bylo možné bez obtíží zařadit do správného tematického okruhu. Já jsem si vybrala ke sledování sekci sociální a sociálně geriatrickou. Byla mi nejbližší svým zaměřením stejně jako dvěma studentům Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity Tomáši Chovancovi a Romanu Peškovi. Oba byli zařazeni do sekce sociální. Do sociálně geriatrické sekce přispěla svým příspěvkem také absolventka Zdravotně sociální fakulty JU Lenka Motlová, která na Studentské vědecké konferenci v Ostravě prezentovala svůj příspěvek jako studentka doktorského studijního programu Lékařské fakulty v Plzni. Pro představu, jaké příspěvky jsem shlédla v těchto dvou sekcích, je vyjmenovávám v pořadí, v jakém byly prezentovány.

197

Zprávy

Sekce sociální: Tomáš Chovanec - Kvalita života seniorů v ústavních zařízeních, Anna Krausová a Hana Sobková - Prezentace pilotního projektu MAFF, Roman Pešek - Buprenorfinový substituční program v Českých Budějovicích, Magdalena Vašíková - Výsledky studentského projektu sociální asistence. Sekce sociálně geriatrická: Lenka Motlová - Zdravotně sociální péče o osoby postižené syndromem demence, Marta Krupová - Kvalita života seniorů v domácím prostředím, Věra Květoňová - Kvalita a změny života u lidí s kolostomií. Finanční ocenění získal od poroty ve složení PhDr. Alice Příhodová a PhDr. Darja Jarošová, PhD. Tomáš Chovanec. Komise byla totožná pro obě sekce. Lucie Maliňáková [email protected]

Zpráva z jednání v Sankt-Petěrburgu, Ruská federace, 16. - 23. května 2004 Účastníci: prof. MUDr. Pavel Kuna, DrSc., doc. MUDr. Leoš Navrátil, CSc., ZSF JU Zvolená služební cesta byla uskutečněna v rámci plnění programového projektu IGA MZ s identifikačním kódem NJ7461-3/2003 (ZSF 35-14) a s názvem „Monitoring vlivu radiační zátěže obyvatel Jihočeského kraje biodozimetrickými postupy“. Kladla si tyto cíle: 1) navázat kontakt s pracovišti Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje (MZaSR), ministerstva školství (MŠ), ministerstva obrany (MO) a Akademie lékařských věd (ALV) aj. Ruské federace, získat informace o řešení podobných vědeckých projektů, o jejich metodických zkušenostech a dosavadních formách mezinárodní spolupráce. Touto cestou připravit ke spolupráci se ZSF JU vybraná pracoviště pro návrh společného projektu v 6. rámcovém programu EU. Navíc otevřít možnosti studentských výměnných pobytů a zjistit podmínky případného kvalifikačního růstu vědecko-pedagogických pracovníků JU v Rusku v souladu se zákonnou úpravou uznávání vědeckých a vědeckopedagogických hodností; 2) účastí na vědecké konferenci „Medicínsko-biologické problémy protiradiační a protichemické ochrany“ a přednesením vlastních přednášek ukázat naše dosavadní výsledky a zkušenosti v oboru a dále získat celkový přehled o rozpracování těchto otázek v Rusku. Hlavním organizátorem konference byla Vojenská lékařská akademie (VLA) v Petrohradě, plenární zasedání a jednání v sekcích se uskutečnily v posluchárnách akademie. Ad 1) Do zahájení konference jsme měli možnost jednat s řediteli nebo rektory a jejich zástupci těchto petrohradských institucí: ¾ rektorem-náčelníkem VLA (8 fakult) genpor. prof. B. Gajdarem, DrSc., členem-korespondentem RAMN (Ruské akademie medicínských nauk), profesí neurochirurgem; ¾ rektorem Petrohradské lékařské akademie podiplomového vzdělávání (6 fakult) prof. N. Beljakovem, členem-korespondentem RAMN (patofyziolog); ¾ ředitelem Centrálního vědecko-výzkumného rentgeno-radiologického institutu MZaSR akademikem RAMN prof. A. Granovem, laureátem státní ceny; ¾ ředitelem Institutu radiační hygieny MZaSR I. Romanovičem, M.D., Ph.D.; ¾ ředitelem Všeruského centra neodkladné a radiační medicíny Ministerstva pro mimořádné situace prof. A. Nikiforovem. Přijetí u nejvyšších představitelů těchto vědecko-pedagogických zařízení předcházely podrobné prohlídky pracovišť a laboratoří a jednání s jejich zástupci, akademik Granov nás pracovišti ústavu provázel osobně a ukázal nám v provozu 2 přístroje PET fy Siemens a dva jejich cyklotrony. Vynikající úroveň biodozimetrické a cytogenetické laboratoře, vedené prof. N. Slozinovou, DrSc. v Centru neodkladné a radiační medicíny, byla potvrzena i předanými reprinty jejich publikací v USA. Zcela mimořádný zájem o spolupráci se ZSF JU ve vědecko-výzkumných projektech EU jsme vedle dvou uvedených pracovišť zaznamenávali denně v obou akademiích. Ve VLA jsme byli podrobně seznámeni s vědecko-pedagogickým zaměřením katedry vojenské toxikologie a medicínské ochrany (vedoucí genmjr. prof. S. Kucenko, DrSc., toxikolog, zást. ved. pplk. prof. N. Grebenjuk, DrSc., radiobiolog) a s katedrou radiologie a rentgenologie se všemi nejmodernějšími přístroji několik CT, 2x PET opět fy Siemens, vedoucí plk. prof. G. Trufanov, DrSc. Možnosti všestranné spolupráce jsme probrali při jednáních se zástupcem náčelníka VLA pro vědeckou činnost genmjr.

198

Zprávy

prof. J. Lobzinem, DrSc., členem-korespondentem RAMN a genmjr. v.v. prof. G. Sofronovem, DrSc., akademikem RAMN, (toxikolog), který několikrát navštívil VLA JEP v Hradci Králové a byl hlavním organizátorem Mezinárodního ekologického fora „Environment and Human Health“ v roce 2003 ve VLA v Petrohradě a poskytl nám veškeré materiály z této konference k poučení a využití v našich projektech. Na katedře toxikologie a medicínské ochrany (radiobiologie) proběhla „Beseda u kulatého stolu“ o přípravě lékařů v radiobiologii a toxikologii v sobotu 22.5.2004 i za účasti vedoucích moskevských odborníků v čele s prof. S.P. Jarmoněnkem, DrSc., laureátem státní ceny z Ruského onkologického vědeckého centra N.N. Blochina RAMN a s prof. V.B. Ivanovem, DrSc. ze Státního ústavu pro doškolování lékařů Ministerstva obrany RF. Zpracovaný projekt této výuky pro mediky máme od ruských přátel k dispozici. V našich podmínkách považujeme bakalářské a magisterské nelékařské studium oboru aplikované a krizové radiobiologie za možná vhodnější formu přípravy specialistů organizátorů než zatěžovat všechny mediky detailní problematikou krizových situací v již tak rozsáhlém studium medicíny. Samozřejmě lékaři v oboru radiační ochrany, eventuálně lékaři specialisté v ochraně před NBC weapons, jsou v situaci jiné a vyžadují specifickou průpravu v rámci velkých oborů interny nebo hygieny a epidemiologie Velké perspektivy užitečné spolupráce vyplývaly z jednání s rektorem Akademie podiplomového lékařského vzdělávání, obdoba našeho IPVZ v Praze, prof. Beljakovem a s prorektorkou prof. O.J. Kuzněcovou, DrSc., vedoucí katedry rodinného lékařství. Na 6 fakultách (chirurgické, interní, medicínsko-biologické, všeobecného lékařství, stomatologické a pediatrické) působí zajímavé katedry (např. radiační diagnostiky, lékařské genetiky, informatiky, radiační hygieny, rehabilitace a sportovní medicíny, sociální hygieny, ekonomiky a řízení zdravotnictví, rodinného lékařství, sesterské práce a sociální práce). Denně se nám věnoval prof. V.V. Šilov, DrSc., vedoucí katedry obecné a klinické toxikologie, který těsně spolupracuje s katedrami VLA v Petěrburku. Ad 2) Konference byla národní a byli na ni přizváni někteří zahraniční hosté podle uvážení organizátorů. Proto také veškerá jednání probíhala v ruštině bez simultánního překladu do angličtiny. Z České republiky přijali kromě nás pozvání ještě prof. Ing. Jiří Matoušek, DrSc. z Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity v Brně (EU Research Centre of Excellence for Environmental Chemistry and Ecotoxicology) a Ing. Otakar Mika, CSc., výkonný ředitel fy ISATech, s.r.o., (Industrial Safety Asseasment Technicians, www.isatech.cz) v Brně. Dále se této ruské konference zúčastnili specialisté z řady zemí bývalého Sovětského svazu. Velký zájem o spolupráci s námi projevila prof. Nataša Gerasimovičová z AV Běloruska, se kterou jsme se seznámili již při předcházející konferenci v Moskvě v roce 2002. Jak přednášky na plenárních zasedáních, tak přednášky v sekcích byly dokumentovány pouze v power pointu, byly na vysoké metodické úrovni a hlavně v sekcích, kde jsme vystoupili i my, široce diskutovány. Pro zájemce máme k dispozic souhrny referátů v ruštině v rozsahu 492 stran. O podstatných příspěvcích budeme informovat odbornou veřejnost v informativních sděleních. Od účastníků konference jsme obdrželi řadu jejich odborných monografií a prof. Grebenjuk věnoval některé z monografií z problematiky radiobiologie a toxikologie i Zdravotně sociální fakultě. Pavel Kuna, Leoš Navrátil

54. farmakologické dny, 6. konference klinické farmakologie, 11. konference TDM a 8. konference DURG 8. – 10. září 2004 v Českých Budějovicích Pořádá: Česká společnost pro experimentální a klinickou farmakologii a toxikologii, České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, Sekce kliniscké farmakologie ČSEKFT, Slovenská farmakologická společost, Slovenská společnost klinické farmakologie ve spolupráci s Jihočeským krajem, Jihočeskou univerzitou v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakultou JU, Nemocnicí České Budějovice, a.s., velvyslanectvím Jihoafrické republiky v ČR a Severozápadní univerzitou Jihoafrické republiky

199

Zprávy

Čestné předsednictvo: Prof. dr. G. Hitzenberger, Vídeň, Rakousko Prof. PhDr. Václav Bůžek, CSc., rektor JU v Č. Budějovicích Dr. Theuns Eloff, rektor Severozápadní univerzity, Jihoafrická republika Prof. RNDr. Viktor Brabec, DrSc. MUDr. Vladimír Pavelka, zástupce hejtmana Jihočeského kraje MUDr. N. Lehoko, velvyslanec Jihoafrické republiky v ČR Výbor pro vědecký program a jury sekce posterů: Prof. MUDr. František Perlík, CSc., Prof. MUDr. Vl. Eybl, DrSc., Prof. RNDr. Jaroslav Květina, DrSc., Prof. MUDr. Pavel Švec, DrSc., Prof. MUDr. Milan Kriška, DrSc., Doc. MUDr. Mil. Grundmann, CSc., Doc. RNDr. Mir. Šíp, DrSc., prim. MUDr. Mir. Verner, Doc. MUDr. P. Petr, PhD. Organizační výbor: Doc. MUDr. Petr Petr, PhD., předseda; Kalová Hana, tajemnice; Doc. MUDr. Vladimír Vurm, CSc.; Doc. RNDr. Josef Berger, CSc.; Ing. František Vrtiška; Prim. MUDr. Miroslav Verner; MUDr. Ivana Bustová; Doc. RNDr. Miroslav Šíp, DrSc.; Prof. ThDr. Josef Dolista, PhD.; Ing. Karel Mach; Prof. dr. Paul Hendrik Möller Sekretariát konference: Pracoviště klinické farmakologie Nemocnice České Budějovice, a.s. B. Němcové 54 370 87 České Budějovice tel., zázn., fax: 38 787 4377 e-mail: [email protected] VŠEOBECNÉ INFORMACE Místo konání: Aula Maxima - Biologické centrum AV ČR, Areál (kampus) Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích Branišovská 31, 370 05 České Budějovice Aula Magna - Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Studentská 15, 370 05 České Budějovice Obě posluchárny jsou v těsném sousedství. Registrace: Vestibul - Biologické centrum AV ČR: Branišovská 31, 370 05 České Budějovice

8. září 2004 10.00 - 18.00 hod. 9. září 2004 08.00 - 16.00 hod. 10. září 2004 08.00 - 12.00 hod.

Registrační poplatky: Člen české nebo slovenských farm. společností: Ostatní: Splatno při registraci. Doprava: Městská hromadná doprava, linky: 3, 7, 15 a 55 - noční. Výstupní stanice: „Branišovská-Univerzita“

300,- Kč 400,- Kč

Ubytování: Koleje Jihočeské univerzity - Kolej K4,Studentská 15, 370 05 České Budějovice tel. recepce: 387 774 400, 389 034 400 Objednání ubytování: účastníci si zajišťují sami, subvencovaná cena 220.- Kč 1/2 Koleje a menzy JU 280.- Kč 1/1 Sekretariát, Studentská 15, 370 05 České Budějovice, tel.: 387 774 006 Stravování: Menza Jihočeské univerzity v bezprostřední blízkosti Koleje K 4 tel.: 387 774 010, 385 310 223)

200

Zprávy

Společenský večer: Historická budova - Divadlo České Budějovice, Divadelní ulice (Dr. Stejskala) dne 9.9. 2004, 20.00 hod.

VĚDECKÝ PROGRAM Přednášky: Přednášky se konají ve velké posluchárně – Aula Maxima Biologického centra AV ČR, Branišovská 31, 370 05 České Budějovice a ve velké posluchárně - Aula Magna Jihočeské univerzity, Studentská 15, 370 05 České Budějovice (Obě posluchárny jsou v blízkém sousedství a v těsné blízkosti místa ubytování) K dispozici bude dataprojektor, zpětný projektor a diaprojektor. Postery: Rozměry panelů na postery: 1 x 1 m, každý bude označen číslem (viz seznam posterů, který bude součástí finální informace). Možnost vyvěšení: středa 8. 9. 2004 odpoledne – čtvrtek 9. 9. 2004 dopoledne do 11.00 hod. Diskuse k posterům: čtvrtek 9. 9. 2004 od 11,15 – 12,30 hod. PŘEHLED PROGRAMU 54. FARMAKOLOGICKÝCH DNŮ: Středa 8. 9. 2004 (společně s 6. konferencí klinické farmakologie, 11. konferencí TDM a 8. konferencí DURG) 11.00 - 14.15

15.00 - 15.15 15.15 - 17.00 17.00 - 17.15 17.15 - 18.45 19.00 20.00

Zasedání výboru České společnosti pro experimentální a klinickou farmakologii a toxikologii České lékařské společnosti J. E. Purkyně Zasedání výboru Slovenské farmakologické společnosti a Slovenské společnosti klinické farmakologie Zahájení 54. farmakologických dnů Farmakologie a toxikologie chemotherapeutik, (koordinuje Šíp M., [email protected]) Přestávka Pokračování. Antimikrobiální chemotherapeutika, (koordinuje Chmelík V., Havlík I., [email protected]) Plenární zasedání farmakologických společností Džbánek piva (nahrazuje obvyklý bod „číše vína“)

Čtvrtek - 9. 9. 2004 09.00 - 11.00 Farmakovigilance (společně s 8. konferencí DURG) (koordinuje Doležal T., [email protected]) 11.00 - 11.15 Přestávka 11.15 - 12.30 Diskuse u posterů (koordinuje Perlík F., Eybl Vl.,, [email protected], [email protected]) 12.30 - 14.00 Oběd 14.00 - 16.15 Imunofarmakologie (koordinuje Zídek Z., [email protected]) 16.15 - 16.30 Přestávka 16.30 - 18.00 Farmakologie analgetik.Varia (koordinuje Doležal T., [email protected]) 20.00 Společenský večer, historická budova Jihočeského divadla Pátek 10. 9. 2004 (společně se 6. konferencí klinické farmakologie, 11. konferencí TDM a 8. konferencí DURG) 08.00 - 09.4 09.45 – 10.00 10.00 - 12.00 12.30

Prezentace prací mladých farmakologů (koordinuje Květina J., [email protected]) Přestávka Postgraduální vzdělání ve farmakologii (koordinuje Martínková J., [email protected]) Ukončení 54. farmakologických dnů

201

Zprávy

PŘEHLED ODBORNÉHO PROGRAMU - SEKCE KLINICKÉ FARMAKOLOGIE (6. konference klinické farmakologie,11. konference TDM, 8. konference DURG) České Budějovice 8.9. – 10.9. 2004 Středa 8. 9. 2004 11.00 - 19.30 SPOLEČNĚ S 54. FARMAKOLOGICKÝMI DNY Čtvrtek 9. 9. 2004 09.00 - 11.00 Kvalita života, Health Related Quality of Life (koordinuje Novotný J., Petr P., [email protected]) 11.00 - 11.15 Přestávka 11.15 - 12.45 Biologická léčba (koordinuje Mayer O., [email protected]) 12.45 - 14.00 Oběd 14.00 - 16.15 Současné trendy v diagnostice a léčbě hypertenze. Monitorování TK (koordinuje Grundmann M., [email protected]) 16.15 - 16.30 Přestávka 16.30 - 18.30 Postavení amiodaronu v léčbě fibrilace síní (koordinují Grundmann M.,Verner Mir., [email protected], [email protected]) Pátek 10. 9. 2004 8.00 – 12.30 SPOLEČNĚ S 54. FARMAKOLOGICKÝMI DNY

Přihláška k vyplnění na další straně informuje: Petr Petr [email protected]

202

Přihláška na 54. farmakologické dny, 6. konferenci klinické farmakologie, 11. konferenci TDM, 8. konferenci DURG, České Budějovice 8. – 10. září 2004 Příjmení, jméno, titul……………...…………….…………………………..………………………. Kontaktní adresa…………………………………………..………………………………………… ……………………………………………………………………….……………………………… e-mail………………………………..……… telefon……………………………………………… Adresa zaměstnání……….……………………….…………………………………………………. ………………………………………………………..……………………………………………… Označte prosím výrazně: Přihlašuji sdělení Přihlašuji poster Do bloku/sekce:…………………………… Název……………………………………………………………………………..…………………. (V nutném případě Výbor pro vědecký program a jury posterů určí formu prezentace-sdělení/poster. Prosíme o Vaše porozumění a souhlas) Požadovaná technika:

diaprojektor

zpětný projektor

dataprojektor

Podpis:……………………….. Závazné přihlášky zasílejte prosím faxem či poštou nejpozději do 21. června 2004 na adresu sekretariátu: Pracoviště klinické farmakologie, Hanka Kalová, Nemocnice České Budějovice, a.s., B. Němcové 54, 370 87 České Budějovice, telefon, záznamník, fax: 387 874 377, fax: 386 461 035 Účastníky do 35 let věku srdečně zveme k prezentaci ústních sdělení do speciálně pro ně určeného bloku mladých farmakologů v pátek dne 10. 9. 2004 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Přihláška k ubytování 54. farmakologické dny, 6. konference klinické farmakologie, 11. konference TDM, 8. konference DURG Objednávám závazně ubytování: v jednolůžkovém pokoji (v ceně 280.- Kč/noc) v dvoulůžkovém pokoji (v ceně 220.- Kč/osobu/noc) z 8. na 9. září 2004 z 9. na 10. září 2004 z 10. na 11. září 2004

Spolu s…………………………………..

to je celkem …….nocleh/y

Příjmení, jméno, titul ……………..………………………………………………………………… Kontaktní adresa………………………..…………………………………………………………… e-mail : ……………………………..……… telefon: ……………………………………………… Přihlášku zašlete prosím na adresu: Koleje a menzy Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích, Sekretariát, Studentská 15, 370 05 České Budějovice informace o ubytování tel: 387 774 006

KONTAKT _________________________________________________________________________________________________________________

NABÍDKA KNIH V. Kahoun, L. Kozlová, V. Tóthová (ad.), Sociální práce, vyd. Triton, Praha 2003. Stran 336, 1.vydání. ISBN 80-7254-138-2. Rozsáhlá studie vztahující se k sociální práci je koncipovaná vyučujícími působícími na Zdravotně sociální fakultě JU (J. Dolista, J. Dvořáková, V. Kahoun, K. Kašová, M. Kučera, J. Kovařík, L. Kozlová, A. Mojžíšová, M. Hrušková, T. Svobodová, V. Tóthová, D. Vápeníková, V. Vurm). Kniha prezentuje aktuální témata, která jsou diskutována v oblasti sociální práce: - násilí páchané na ženách - základy sociální etiky - právní povědomí a vnímání práva u školních dětí - zdravotní postižení dětí a jejich sociální důsledky - problematika nezaměstnanosti a sociální zabezpečení obyvatelstva - problematika onemocnění AIDS a jeho sociální dopad v jižní Africe - právní a sociální problematika - sociálně patologické jevy - ošetřovatelství Kniha by neměla chybět v knihovnách studentů Zdravotně sociálních fakulty JU a všem zájemcům o sociální problematiku v České republice. Se studií by měly být seznámeny úřady měst a obcí, které musí řešit sociální problematiku svého regionu.

J. Levická, A. Mrázová, Vybrané kapitoly zo sociálno-zdravotnej problematiky. vyd. Trnava, Trnava 2003. Stran 127, 1. vydání. ISBN 80-89074-71-5. Kniha prezentuje odborné studie autorů především ze Zdravotně sociální fakulty JU v Českých Budějovicích. Tyto studie jsou určené, jak je sděleno v úvodu knihy J. Levickou, především studentům zdravotně sociálních fakult v České republice a na Slovensku. Čtenáři se seznámí s teoretickými úvahami autorů a konkrétní aplikací získaných poznatků praxi. Ačkoliv kniha byla vydána na Slovensku a název knihy je také slovenský, většina textu knihy je napsaná v českém jazyce, protože čeští autoři se svými příspěvky jednoznačně převažují. Studie zaujme čtenáře zabývajícího se sociálně zdravotnickou problematikou a jednotlivé studie pomohou studentům v získání uceleného sociálně právního přehledu o dané problematice.

• •

Knihy lze koupit (i na dobírku) na adrese: Nová prodejna zdravotnické literatury na Ambulantní klinice MEDPOINT, Matice školské 17, 370 01 České Budějovice. Doporučuje: prof. Josef Dolista [email protected]

KONTAKT _________________________________________________________________________________________________________________

INSTRUKCE AUTORŮM Autor má plnou odpovědnost za původnost práce, za její věcnou i formální správnost. Zaslaný rukopis nesmí být poskytnut k otištění jinému časopisu. V časopise jsou zveřejňovány: A. přehledné referáty, původní práce a krátká sdělení, B. diskusní příspěvky, recenze nových knih, krátké zprávy. Všechny příspěvky procházejí recenzním řízením, příspěvky ve skupině A nejméně dvěma recenzenty, příspěvky skupiny B jedním recenzentem. Redakce přijímá příspěvky psané anglicky, česky nebo slovensky. Společně s rukopisem musí být zaslán dopis, který je podepsán všemi autory. Rukopisy je možné zasílat na adresu: Kontakt - redakce Zdravotně sociální fakulta JU U Výstaviště 26 370 05 České Budějovice email: [email protected] tel. +420 385 102 912 Úprava rukopisů. Rukopisy s maximálním rozsahem 50 tisíc písmen a mezer (přehledné a původní práce)) nebo max. pět tisíc písmen (ostatní příspěvky) se zasílají na jedné zformátované disketě typu PC 3,5" nebo na CD a ve dvou vytištěných exemplářích na adresu redakce časopisu Kontakt. Přijímají se texty psané ve Wordu (formát *.rtf), řádkování jednoduché, okraje 2,5 cm, zarovnané do bloku. Texty nesmí obsahovat tiskové efekty, písmena musí být velikosti 10pt, nesmí se používat tučná, podtržená či barevná písmena. Stránky v elektronické podobě nečíslujte, ve vytištěné formě na papíře je číslujte pouze tužkou nahoře. Název by neměl přesahovat devět slov. Křestní nebo rodné jméno uveďte v plném znění, jména autorů se uvádějí bez titulů. U příspěvků skupiny A musí být souhrn; ten by měl být úměrný délce (maximálně půl stránky) a obsahovat hlavní výsledky práce. U příspěvků skupiny A zasílá autor jako součást rukopisu též anglický název článku, vedle českého/slovenského souhrnu a českých/slovenských klíčových slov i jejich anglickou verzi. Maximální počet klíčových slov je

pět a je třeba je oddělit pomlčkou. Texty musí být jazykově správné, bez gramatických chyb. Krátká sdělení mají obsahovat nejnovější výsledky autorů, obsahují nejvýše pět tisíc písmen včetně mezer, maximálně jeden obrázek a maximálně jednu tabulku; anglický souhrn se doporučuje na přibližně třech řádcích u česky/slovensky psaného krátkého sdělení, český/slovenský souhrn se u česky psaných krátkých sdělení nepíše; u anglicky psaného krátkého sdělení se naopak nepíše anglický souhrn, ale píše se český/slovenský. Obrázky se přijímají ve formátu *.tif na disketě a dvojmo vytištěné na papíře. Nezačleňujte obrázky do textu v textovém editoru, ukládejte je na disketu odděleně. O plochu obrázku se snižuje přípustný maximální rozsah rukopisu. Je třeba dbát, aby čáry na obrázcích byly dostatečně tlusté a aby se při zmenšení na formát A6 neztrácely. Popis obrázku pište laskavě podle následujícího vzoru: „Obr. 1., Název obrázku atd.“ (za číslovkou je tečka). Případně vysvětlivky uvádějte pod obrázek. Seznam popisů obrázků uveďte na konci rukopisu. Na všechny obrázky musí být v textu odvolávka (obr. 1). Fotografie musí být dostatečně kontrastní a ostré, na bílém papíru. Xerokopie fotografií nejsou přípustné. Fotografie mohou být též ve formě souboru formátu *.tif. Tabulky s nadpisem nad tabulkou uveďte rovněž až na závěr rukopisu. Vodorovnými linkami se odděluje pouze záhlaví a konec tabulky, nikdy (!) řádky uvnitř tabulky. Sloupce se linkami neoddělují. Vysvětlivky pište pod tabulku. Tabulka musí být srozumitelná bez odkazů do textu. Na všechny tabulky musí být v textu odvolávka (tab. 1). Citace. Autoři se uvádějí v abecedním pořádku na konci textu. Názvy časopisů se s výjimkou jednoslovných titulů zkracují podle mezinárodních zvyklostí. Za názvem časopisu následuje ročník, dvojtečka, stránka, číslo v ročníku se neuvádí. Například: Záškodná H. 2001: Percepce sociálních vztahů u konzumentů návykových látek. Kontakt 3: 77-79. Fučíková T. 1997: Klinická imunologie v praxi. Galén, Praha.

Druckmuller M. 2001: Adaptive image processing in biology. In J. Berger (ed.): Cells III, Kopp Publ., České Budějovice, 71-79. V textu odkazujte uvedením příjmení autora a rokem vydání; u více než dvou autorů použijte zkratku „et al.“. Například: (Neumann et al. 1978), (Pilman a Blackson 1999), (Záškodná 2001). Všechny odkazované prameny musí být citovány na závěr rukopisu a naopak v tomto seznamu nesmí být citace práce, na které není v textu poukazováno. Zkratky se používají jenom ze soustavy jednotek SI a ty, které jsou všeobecně rozšířené. Na úplný závěr textu autor uvádí plnou adresu včetně poštovního směrovacího čísla; důležité je .

uvádět svou e-mailovou adresu, na kterou mohou čtenáři posílat své případné dotazy přímo autorovi. Rukopisy, jejichž úprava nesplní výše uvedené požadavky nebo budou v rozporu s etickými zásadami pro publikování, nebudou redakcí přijaty. Přijaté rukopisy budou otištěny bez poplatku s výjimkou barevných fotografií; jejich vytištění hradí autor rukopisu po předchozí dohodě s redakcí. Hlavní autor (není-li specifikován, pak první autor) přehledného referátu, původní práce nebo krátkého sdělení, obdrží zdarma jeden výtisk čísla časopisu, ve kterém vyšel jeho příspěvek. Anotace článků jsou dostupné na internetu na adrese http://www.zsf.jcu.cz/kontakt

Ročník 6 Číslo PŮVODNÍ ČLÁNKY Potrebujeme aj v súčasnosti etiku a biotiku v medicíne, diagnostike a terapii? Novotný J

Recommend Documents