SYMPOSIUM BORSTZORG – 25 juni 2016
Rol van de radioloog in de workup van borstkanker
Dr. R. Verhille Campus Mariëndal, Dienst Radiologie
Radiologische work-up borstkanker • SCREENINGSMAMMOGRAFIE via
bevolkingsonderzoek
• TRIPEL DIAGNOSTIEK: mammografie, echografie en
biopsie
Evt MRI, galactografie
• BIOPSIE: FNAC, corebiopsie (14G/18G),
vacuümnaald-biopsie (9G)
• STAGING: TNM • PREOP LOCALISATIE (harpoen)/ SPECIMEN RX • FU POSTOP: Mx, US borst + axilla, US lever, RX Th
SCREENING • Risk based screening vs one size fits all: leeftijd borstdensiteit familiale voorgeschiedenis. • KCE 172A rapport: (Gemiddeld risico: 10-17% life time risico) (Verhoogd risico: 17-30% life time risico) Sterk verhoogd risico: > 30% life time risico
STERK VERHOOGD risico screening • >30% life time risico: Notificatie-lijst opgenomen in KB 25/11/2015 in SB 24/12/2015 bijlage 86 op basis van KCE-rapport 172A A priori notificatie door adviserend geneesheer Nieuwe nomenclatuur Mx, US en MRI (1X/jaar): • geen remgeld • alleen nà notificatie adv geneesheer • op voorschrift: “sterk verhoogd risico screening” vermelden
STERK VERHOOGD risico screening • Opvolging: (KCE 172 A) • Jaarlijks MRI vanaf 30 jaar of vanaf 5 jaar voor de leeftijd van het jongst gediagnosticeerde familielid (niet voor leeftijd van 25 jaar) • Én eenmalig mammografie op 40 jaar • Én 50-69 jaar: bevolkingsonderzoek: 2 jaarlijkse Mx
Tripel diagnostiek • Mammografie: 2D Mx (+ 3D Tomosynthese) Spotcompressie vergrotingsopnamen Galactografie
• Echografie: B-mode Elastografie
• Biopsie (onder beeldvorming): (FNAC) Core (CNB) 18G/14G Vacuümnaaldbiopsie (VACB) 9G
Mammografie (Mx) • Analoge Mx: film-scherm combinatie • CRDM: indirect digitaal: fosforscherm • FFDM: direct digitaal: digitale detector (amorf
Selenium)
Digitale Mammografie (FFDM) • Voordelen Direct Digitaal (digitale detector): Dosisreductie (50% tov dosis analoog, 60% tov dosis CR) Betere penetratie van de meest dense zones Groter contrast: groter dynamisch bereik, contrast detail Betere detectie van tumoren bij <50 jarigen Uitwisseling van beelden: intern, extern: PACS on Web, UZ Leuven, MOC,…
Mammografie: compressie • Compressie: “noodzakelijk” ongemak Spreiding van de weefsels • Lagere dosis • Minder superpositie Beter/meer contrast Minder bewegingsonscherpte Minder geometrische onscherpte 2+: sterk verlaagde Betere detectie van μCa sensitiviteit bij de minste onscherpte: DCIS
Spotcompressie vergrotingsopnamen
Vergroten van de object-detector afstand: air gap 1,5x of 1,8x μCa2+ : betere beoordeling van • Morfologie: rond, punctiform, amorf, hoekig granulair, lineair • Distributie: diffuus, regionaal, segmentair, ductaal lineair, groep
Tomosynthese (3D-Mx, DBT)
15 lage dosis belichtingen tussen -7,5 en +7,5° in continue beweging gedurende 3,7 sec. Projectiebeelden Stapel van opeenvolgende berekende 1 mm snedes doorheen de borst => Minder superpositie-artefacten
3D Tomosynthese (DBT) •
Voordelen:
•
CA detectie: extra 1,4 – 2,7 (25%) / 1000 screening)vooral ACR D3 recall: 15-40% (20%) )vooral ACR D3 heterogeen dens Beter zichtbare rand van de massa Betere inschatting van de grootte van de massa (vergelijkbaar met MRI) Betere detectie van architecturale distorties en stellaire letsels
Nadelen:
Extra dosis (<-> synthetische 2D) acquisitietijd: bewegingsonscherpte interpretatietijd: x2 μCa2+: detectie mogelijk beter op 3D DBT: spotcompr vergrotingsopn blijven nodig voor uitgebreidheid, morfologie en distributie van μCa2+ (=> slab DBT) data-opslag, doorsturen grote datavolumes US nog steeds nodig bij dense borsten (ACR D3 en D4)
ECHOGRAFIE (US) •
Complementair aan mammografie (eerste lijn), maar géén pijnloze vervanger!
•
Differentiatie vast vs vocht
•
Vooral nuttig bij dense borsten
•
Minder sensitief bij lipomateuze borsten: isoreflectieve letsels!!
•
Zelden detectie van μCa2+
•
Onderschat de grootte van de tumoren
•
Veel vals pos bij niet selectieve screening: 9% PPV bij letsels alleen te zien op US
•
Geen bewezen mortaliteitsreductie bij algemene niet-selectieve laag risico screening
•
Mogelijk rol in selectieve screening (dense borsten, hoog risico)
Echografie (US) • Betere detectie bij gerichte echografie : Mx: massa, asymmetrie, distortie 2nd look na pos MRI • Bij dense borsten in screening: 3 – 4 extra CA
/1000
• eerst US: <30 jaar, zwanger, lactatie • Staging axillaire/MI LK (+ FNAC)
Interventionele Echografie (US) • Geleiding voor biopsie: Palpabele massa: <2% sample error bij US guided CNB vs 13% bij CNB (-US guidance) Niet-palpabele letsels: 93% diagnose • Geleide aspiratie Pijnlijke cysten Aspiratie/drainage van abces • Geleide localisatie van letsels preop: harpoen
Elastografie • Visuele weergave van de “hardheid” van de
weefsels
• Echografische ‘palpatie’ • Benigne letsels: eerder homogeen en zacht • Maligne letsels: eerder heterogeen en harder omgeving is ook harder: stijve zone is groter dan het B-mode beeld
Elastografie •
Aanvaard (optioneel) onderdeel van de evaluatie van een borstletsel in de laatste revisie van de BIRADS score
•
BE1 study
Upgrade van 3 naar 4a: morfologische 3 letsels met pos elastografie (stijf): • bv verwikkelde cyste vs vast weefsel, • ovale glad afgelijnde stijve CA vs FA spec en PPV voor biopsie Nooit beleidsverandering voor BIRADS 2, 4B, 4C en 5 letsels.
•
Vals pos: harde benigne letsels: stromale fibrose, papillomas, sclereuze FA
•
Vals neg: zachte maligne letsels: DCIS, mucineusCA, centrale necrose, lymfoom
•
Zeer oppervlakkige en zeer diepe letsels, macromastie: acc
Biopsie • Tripel diagnostiek: Mx, US en biopsie (optioneel
MRI!!)
• FNAC: cytologie, verwikkelde cyste, • Core needle biopsy (CNB): 18 of 14G Onder echogeleide Standaardtechniek Histologische diagnose Moleculaire classificatie: Luminal A, B , ER, PR, Her2/neu
VACB • Vacuümnaaldbiopsie: 9G Onder echogeleide: • Massa < 5 mm • Complexe cysten, intracystische massa • Ductale letsels: ductaal papilloma • Regionale verspreiding Onder stereotaxie/tomosynthese (tomobiopsie) • Letsels niet zichtbaar op echografie • Microverkalkingen (soms alleen zichtbaar op vergrotingsopn) • Tomobiopsie: nauwkeurige plaatsbepaling zonder superpositie Controle vergrotingsopnamen van de specimen: Ca2+? Grotere biopten: sample error, upgrade van biopsie na resectie Grotere kans op bloeding Probleemregio’s: hoog axillair, prepectoraal, retroareolair Arbeidsintensief, langdurige procedure, moeilijke houding voor patiënte
Staging • TNM (AJCC) • Prognostisch belangrijke factoren Tumorgrootte (grootste van de 3 orthogonale diameters) Aantal tumorale letsels Volledige uitgebreidheid van de borstCA: multifocaliteit, multicentriciteit, bilateraal Locoregionale invasie: m pect maj, huid, tepel, thoraxwand Regionale klierstatus: axillae I-III (tov m. pect min), mammaria interna, supraclaviculair M+ op afstand: bot, long, hersenen, lever
MRI Borsten •
Tumor geïnduceerde neo-angiogenese (+ Gadolinium IV).
•
morfologie (onregelmatige vorm, spiculair afgelijnd, ringvormig kapterend) + contrastkinetiek (>100% uptake en snelle wash out)
•
Diffusierestrictie (hypercellulariteit)
•
Hormonale achtergrondcapatie: 2de week na start menstruele cyclus
•
sens, spec, vals pos:
•
Screening: alleen bij hoog life time risico (>30%)
•
Betere inschatting van de grootte van de letsels: US<Mx
•
Uitgebreidheid van reeds gekende maligniteit: multifocaliteit, multicentriciteit, bilateraliteit, uitgebreidheid hooggradig DCIS
•
Betere predictie van tumorrespons na neo-adiuvante chemotherapie
MRI • Onverwacht Positieve bevinding: 2nd look US: • correlatie localisatie? (vooral buiten de mammaire zone: vetweefsel zeer elastisch) • Massa > NME (non-mass related enhancement): 78% van de invasieve CA en 46% DCIS • 17% maligniteit bij letsels alleen op MRI en niet gezien op US DBT: toch + bij 50% van de neg 2nd look US Redo MRI: reëel vs achtergrondcaptatie MRI- geleide biopsie (UZ GHB Leuven)
Harpoenreperage pre-op • Indicaties: Pre-op localiseren van niet-palpabele letsels 2+ Bracketing: markeren grenzen regio μCa Localisatie van residuele verdachte LK na OE • Onder echogeleide met daarna Mx controle • Onder stereotaxie
RX Resectiestuk • Vergrotingsopnamen van geörienteerd
resectiestuk (huid, 12u, 3u en 6u)
• 2 orthogonale richtingen (CC en LM) • “volledige resectie”? Marges (1 cm)? • Bijkomende resectie?
FU BorstCA • Mx, US borst: recidief in loco, nieuwe tumor, klierstations Jaarlijks eerste 10 jaar, daarna 2 jaarlijks • Ev MRI • Echo lever (ev CT of MRI) • Rx Th
Besluit • Beeldvorming heeft een belangrijke rol in
vroegtijdige detectie en diagnostiek /staging en FU van borstCA.
• Nieuwe technieken: digitale mammografie,
tomosynthese en elastografie
• Beeldvorming geleide biopsiename: CNB, VACB,
tomobiopsie
Dank voor uw aandacht
