Roken en psychiatrie: een paar apart? Ellen Excelmans, psycholoog-tabakoloog Verbonden aan de VRGT
Probleemstelling De prevalentie van tabaksgebruik ligt bij patiënten met een psychiatrische aandoening (55.3%) hoger dan in de algemene populatie (39.1%) (Lasser et al., 2000). Ze roken ook meer sigaretten (26.2) dan patiënten zonder een psychiatrische aandoening (22.6).
Dit betekent dat er meer tabaksgerelateerde aandoeningen
voorkomen bij deze patiënten en dat er een hogere mortaliteit ten gevolge van roken geobserveerd wordt.
Eveneens bestaat er een grotere
blootstelling aan
omgevingsrook binnen psychiatrische instellingen en diensten; dit zowel voor personeel als voor patiënten. Daarnaast weten we vanuit de literatuur dat rokers meer psychiatrische symptomen vertonen dan niet-rokers (Montoya et al., 2005). Zo is de kans op suïcide en suïcidaal gedrag groter bij rokers dan bij niet rokers (Miller et al., 2000 & Breslau et al., 2005). Rookbeleid in psychiatrische instellingen en diensten is vaak gebaseerd op mythen die vertellen dat patiënten niet willen en kunnen stoppen met roken; dat hun problematiek verergert met rookstop en dat de implementatie van een optimaal rookvrij beleid onmogelijk is binnen psychiatrische instellingen en diensten. Nicotineafhankelijkheid wordt vaak stiefmoederlijk behandeld. Het colloquium ‘Roken en Psychiatrie: een paar apart?’ wou weerwerk bieden aan deze mythen.
Recente bevindingen en nieuwe initiatieven op het gebied van
rookstopbeleid binnen psychiatrische instellingen en diensten werden hier samengebracht. Binnen- en buitenlandse sprekers die expertise op dit gebied verworven hebben, werden hiertoe aangetrokken.
1
Mythen in psychiatrische instellingen en diensten weerlegd Prof. dr. Aubin wist meteen de belangrijkste mythen met betrekking tot rookstop bij psychiatrische patiënten te ontkrachten.
Patiënten met een psychiatrische
aandoening zijn wel degelijk gemotiveerd om te stoppen met roken. Hij gebruikte hiervoor het onderzoek van Siru et al (2009). Ook het mini-onderzoek binnen P.C. Sint Camillus te Bierbeek bevestigt deze stelling: 36% van een chronisch psychiatrische populatie uit de wens te willen stoppen met roken. Patiënten met een psychiatrische aandoening zijn ook in staat tot rookstop.
De
succesratio’s ligger er wel lager dan in de algemene populatie (Madden et al., 1997). Het ontwenningssyndroom bij deze patiënten zou echter groter zijn dan in de algemene populatie. Dit verklaart mede de lagere succesratio’s. Rookstop leidt niet noodzakelijk tot een toename van de psychopathologie. Patiënten die gestopt zijn met roken rapporteren een daling van hun stressniveau. Het welzijn blijft stabiel (Shahab & West, 2009 & Yong et al., 2010). Deze resultaten zijn vooral na de ontwenningsperiode vast te stellen.
Aanbevelingen voor rookstop bij psychiatrische patiënten Klassieke rookstopprogramma’s zijn vaak ontoereikend bij patiënten met een psychiatrische aandoening.
Fagerstörm en Aubin (2009) stellen bijgevolg dat er
nood is aan een specifieke aanpak bij psychiatrische patiënten; patiënten dienen ook langer opgevolgd te worden met een multidisciplinaire benadering. Soms is er ook een aanpassing van de psychofarmaca nodig.
Tabaksrook zorgt
namelijk voor de inductie van het cytochroon P450 (1A1, 1A2, 2E1): een enzym dat verantwoordelijk is voor de afbraak van geneesmiddelen.
Bij rookstop valt deze
invloed weg. Op de interactie tussen tabak en psychofarmaca ging dr. Lustygier dieper in. We zetten enkele bijzonderheden op een rij: 2
a) Angststoornissen Het angst- en stressniveau daalt na ontwenning van tabak (West & Hajek, 1997). Dr. Lustygier stelt daarom voor om te profiteren van een opname in psychiatrie om werk te maken van een rookstoppoging. b) Stemmingsstoornissen Tabaksrook kan in wezen als een antidepressivum beschouwd worden. Sommige antidepressiva zijn namelijk MAO-remmers en we weten dat tabaksrook de mono-amine oxidase activiteit vermindert.
In die zin kan
rookstop een herval in een depressieve episode betekenen. Hughes (2007) vond namelijk een toename van depressieve gevoelens bij patiënten die gestopt waren met roken; dit tot 30 dagen na de rookstop.
Covey et al
(2006) nuanceerde dit door de vaststelling dat dit vooral bij die patiënten optreedt met een voorgeschiedenis van majeure depressie. Voorstel is dan ook 3 weken voor rookstop antidepressiva op te starten bij patiënten met een voorgeschiedenis van depressieve episodes. Het gebruik van nicotinesubstitutie en bupropion in combinatie met psychotherapie kan de rookstop effectief ondersteunen (Ziedonis et al, 2008). Onderzoek naar het effect van varenicline is in ontwikkeling. c) Psychotische stoornissen Hier zijn de resultaten onduidelijk. In sommige studies leidt rookstop tot een toename van de psychiatrische symptomen; in andere niet. Dr. Lustygier stelt daarom voor om liever niet te starten met rookstop in een acute episode. De behandelend psychiater moet ook betrokken worden in de rookstopbegeleiding.
De dosage van sommige antipsychotica zoals olanzapine en
clozapine moet namelijk aangepast worden.
3
Een intensieve rookstopbegeleiding bij schizofrene patiënten is zeker effectief (Aguiar et al., 2009). Heidi et al. (2009) beklemtoont hierin het belang van motiverende gespreksvoering.
Het gebruik van nicotinesubstitutie en
bupropion moet overwogen worden bij patiënten waarbij de rookstop moeizaam verloopt.
Beiden blijken namelijk effectief, vooral bij atypische
antipsychotica (Ziedonis et al., 2008 & Tsoi et al., 2010).
Studies met
varenicline zijn in ontwikkeling. d) Alcoholmisbruik Alcoholgebruik en roken gaan vaak samen. Roken kan leiden tot craving naar alcohol bij patiënten met een alcoholprobleem.
Andersom, doet de
consumptie van alcohol de frequentie en intensiteit van craving naar tabak stijgen (Piasecki et al., 2008).
In die zin is het niet verwonderlijk dat de
succesratio van rookstop stijgt, als het alcoholgebruik tegelijkertijd of op voorhand gestaakt wordt (Hughes et al., 2006). Voorstel is dan ook om zowel het alcohol- als het tabaksgebruik aan te pakken bij patiënten met een alcoholprobleem.
Rookstopbeleid in Vlaanderen Desondanks staat het rookstopbeleid binnen de psychiatrie in Vlaanderen nog in de kinderschoenen.
Dit blijkt uit een bevraging van de VRGT binnen het Netwerk
Rookvrije Ziekenhuizen. Het Netwerk Rookvrije Ziekenhuizen is een koepelorgaan voor gezondheidszorginstellingen die werken maken van een optimaal rookbeleid binnen hun instellingen. Dit gaat verder dan enkel het naleven van de wettelijke bepalingen. Het Netwerk Rookvrije Ziekenhuis telt momenteel 43 leden. 91 gezondheidswerkers van 10 instellingen vulden een vragenlijst m.b.t. het rookbeleid binnen psychiatrie in. Zes aspecten van het rookbeleid werden hierin bevraagd: 1) het engagement tot het 4
opstellen van een rookbeleid; 2) de aanwezigheid van een duidelijk rookbeleid; 3) het bestaan van een rookvrije omgeving; 4) een duidelijke communicatie over het rookbeleid; 5) de vorming van het personeel in roken en rookstop; en 6) het aanbod van rookstophulp. De participanten moesten antwoorden op een schaal van 0 tot en met 5 waarbij 0 staat voor ‘helemaal niet aanwezig’ en 5 voor ‘heel sterk aanwezig’. Onderstaande figuur geeft de samenvattende gegevens van de tien instellingen weer. De gemiddelde totaalscore bedraagt 3.04 op 5 wat een licht positieve score is. Voor de verschillende subschalen bedraagt de gemiddelde score: 3.42 voor Engagement; 3.45 voor Rookstopbeleid; 3.53 voor Rookvrije Omgeving; 3.01 voor Communicatie; 1.99 voor Vorming van het Personeel; en 2.87 voor Rookstophulp. Dit zijn geen al te positieve cijfers. Zeker als men in het achterhoofd houdt dat deze cijfers verzameld zijn binnen de leden van het Netwerk Rookvrije Ziekenhuizen: instellingen waarbij roken en rookstop al een beleidsthema zijn.
Totaalscore Rookstophulp Vorming van het personeel Communicatie Rookvrije omgeving Rookstopbeleid Engagement 0
1
2
3
4
5
Figuur 1: Gemiddelde scores van de 10 instellingen van het Netwerk Rookvrije Ziekenhuizen op de vragenlijst ‘rookbeleid in de psychiatrie’
Er waren wel verschillen tussen de instellingen onderling. Vooral voor Vorming van het Personeel en Rookstophulp zijn er grote verschillen tussen de instellingen (std = resp. 0.90 en 0.62).
5
In die zin lieten we twee instellingen die veelbelovend werk verricht hebben op het gebied van rookbeleid aan het woord: U.P.C. Sint-Kamillus - Bierbeek en HNP SaintMartin - Dave. Zij brachten een boeiend verhaal over hun groei naar een rookvrije psychiatrie. Mevr. Christiaens van U.P.C. Sint-Kamillus benadrukte hierbij het belang om op 3 niveaus te werken: het beleidsniveau – het niveau van het personeel – het niveau van de patiënten.
Op alle niveaus dienen acties te geschieden ter
sensibilisatie van het belang van rookstop bij psychiatrische patiënten. Het is immers zeer moeilijk een rookbeleid te implementeren als het niet gedragen wordt door de verschillende niveaus. Het patiëntentraject binnen U.P.C. Sint-Kamillus ziet er namelijk als volgt uit: verpleegkundigen sensibiliseren hun patiënten over het belang en de mogelijkheden van rookstop; indien patiënten een duidelijke rookstopwens uiten, volgt er een consult bij de psychiater en eerste gesprek bij de tabakoloog. Op basis hiervan kan een rookstopbegeleiding opgestart worden. Dit kan individueel of in kleine groepjes. Nicotinesubstitutie wordt aangeboden ter ondersteuning. De resultaten zijn alvast bemoedigend: het gemiddeld aantal rookvrije dagen bedraagt 207. reageren overwegend positief op het aanbod.
Patiënten
De reacties van het personeel
daarentegen zijn wisselend: sommige personeelsleden zijn zeer tevreden met het aanbod, terwijl andere het helemaal geen prioriteit vinden.
Dit is ook niet zo
verwonderlijk, want een mentaliteitswijziging m.b.t. rookstop bij psychiatrische patiënten kost tijd. Er is dus m.a.w. nog werk aan de winkel!
Referenties Aguiar et al. (2009). Four years follow up at a smoking cessation clinic. Revista
Portuguesa de Pneumologia, 15(2), 179-197. Breslau, N. et al. (2005). Smoking and the Risk of Suicidal Behavior. Archives of
General Psychiatry, 62, 328-334.
6
Covey, L.S., Bomback, A. & Yan, G.W. (2006). History of depression and smoking cessation: a rejoinder. Nicotine & Tobacco Research, 8(2), 315-319. Fagerstörm, K. & Aubin, H.J. (2009). Management of smoking cessation in patients with psychiatric disorders. Current Medical Research and Opinion, 25(2), 511-
518. Heidi, S., Crockfortd, D., White, W.D. & Currie, S. (2009). Cigarette Smoking, Nicotine Dependence and Motivation for Smoking Cessation in Psychiatric Inpatients. Canadian Journal of Psychiatry, Hughes, J.R. & Kalman, D. (2006). Do smokers with alcohol problems have more difficulty quitting? Drug and Alcohol Dependence, 82(2), 91-102. Hughes, J. (2007). Depression during tobacco abstinence. Nicotine & Tobacco
Research, 9(4), 443-446. Lasser, K. et al. (2000). Smoking and Mental Illness: a population-based prevalence study. Journal of the American Medical Association, 284(20): 2606-2610. Madden, P.A. et al. (1997). Nicotine Withdrawal in women. Addiction, 92(7), 889-
902. Miller, M., Hemenway, D., & Rimm, E. (2000). Cigarettes and Suicide: a prospective Study in 50.000 men. American Journal of Public Health, 90, 768-773. Montoya, I.D., Herbeck, D.M., Svikis, D.S. & Pincus, H.A. (2005). Identification and Treatment of Patients with Nicotine Problems in Routine Clinical Psychiatry Practice. American Journal on Addictions, 14(5), 441-454. Piasecki, T.M., McCarthy, D.E., Fiore, M.C. & Baker, T.B. (2008). Alcohol consumption, smoking urge and the reinforcing effects of cigarettes: an ecological study. Psychology of Addictive Behaviors, 22(2), 230-239. 7
Shahab, L. & West, R. (2009). Do ex-smokers report feeling happier following cessation?
Evidence from a cross-sectional survey.
Nicotine & Tobacco
Research, 11(5), 553-557. Siru, R., Hulse, G.K. & Tait, R.J. (2009). Assessing motivation to quit smoking in people with mental illness: a review. Addiction, 104, 719-733. Sullivan, M.A. & Covey, L.S. (2002). Current perspectives on smoking cessation among substance abusers. Current Psychiatry Reports, 4(5), 388-396. Tsoi, D. (2010). Efficacy and safety of Bupropion for smoking cessation and reduction in schizophrenia: systematic review and meta-analysis.
British
Journal of Psychiatry, 196, 346-353. West, R. & Hajek, P. (1997). What happens to anxiety levels on giving up smoking?
American Journal of Psychiatry, 154(11), 1589-1592. Yong, H., Borland, R., Cooper, J. & Cummings, M. (2010). Postquitting experiences and expectations of adult smokers and their association with subsequent relapse: Findings from the International Tobacco Control (ITC) Four Country Survey. Nicotine & Tobacco Research, 2010, 12(1). Ziedonis, D., Hitsman, B., Beckham, J.C., Zvolensky, M., Adler, L.E., AudrainMcGovern, J., Breslau, N., Brown, R.A., George, T.P., Williams, J., Calhoun, P.S. & Riley, W.T. (2008). Tobacco use and cessation in psychiatric disorders: National Institute of Mental Health Report. Nicotine & Tobacco Research,
10(12), 1691-1715.
8
