27/08/2011
Waar of niet waar?
Roken en psychiatrie: Een paar apart?
• Psychiatrische patiënten willen
niet stoppen met roken • Psychiatrische patiënten kunnen niet stoppen met roken • Hun psychiatrische aandoening verergert als ze stoppen met roken • Een rookvrij beleid is onmogelijk in de psychiatrie
Ellen Excelmans Klinisch psycholoog en tabakoloog Verbonden aan de VRGT
[email protected]
Overzicht van inhoud
Epidemiologie van roken
Deel 1: Algemeen • Actief en passief roken • Rookstopmethoden
Dagelijkse rokers Ex-rokers nooit-rokers Af en toe
Deel 2: Roken en psychiatrie
1 op 3 rookt: • 30% elke dag • 3% af en toe
Ipsos in opdracht van STK (2008)
1
27/08/2011
↑ morbiditeit en mortaliteit
60 Mannen
50
Vrouwen
• Rokers sterven gemiddeld 10 jaar eerder dan niet-rokers • Tabak is de oorzaak van ongeveer 25 verschillende ziektes - 85-90% van de longkankers - 70% van COPD - 30% van de hart- en vaatziekten • 1/2 langetermijn-rokers zal overlijden als gevolg van roken
Totaal
40 30 20 10
Roken
2008
2006
2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
1986
1984
0 1982
Percentage dagelijkse rokers in België
Epidemiologie van roken (2)
Samenstelling van tabaksrook Nicotine Irriterende en toxische stoffen Teer Koolstofmonoxide (CO)
2
27/08/2011
Meer dan 4000 bestanddelen! • Vaste stoffen en gassen • Meer dan 80 kankerverwekkende stoffen • Reeks additieven - Aantrekkelijker maken van tabaksrook - Smaak en aroma - Vergemakkelijken van het inhaleren - Verhogen van de nicotine absorptie - Verhogen van het effect van nicotine
Koolstofmonoxide • Kleur- en geurloos gas • Komt vrij bij de verbranding van de sigaret • Bindt zich aan rode bloedlichaampjes i.p.v. zuurstof • Meting met CO-meter • Relatief aantal partikels in uitgeademde lucht: - Niet-roker: 0-5 ppm - Roker: > 10 ppm
3
27/08/2011
Nicotine • Minst toxische stof • Zeer verslavend middel • Geen duidelijke intoxicatie (i.t.t. andere drugs) • Werkt zeer snel: effect binnen de 10 seconden - Stimulering - Ontspanning - Verhoogde concentratie - Prestatie- en stemmingsverbetering - ↓ angst en eetlust
Beloning!
• Werkt kort: na max 2 uur ontwenningsverschijnselen • Resultaat: men moet vaak doseren om geen last te krijgen van ontwenningsverschijnselen
Werking op CZS
Nicotine
Dopamine
Genot, onderdrukken eetlust
Noradrenaline
Waakzaamheid, onderdrukken eetlust
Acetylcholine
Waakzaamheid, verbetering leerproces
Vasopressine
Verbetering geheugen
Serotonine
Beïnvloeding stemming, onderdrukken eetlust
β-endorfines
Vermindering angst en spanning
NICOTINE - VERSLAVINGSCIRKEL sigaret na max. 2u ontwenningsverschijnselen
binnen 10 sec. nicotineshot t.h.v. de hersenen
binnen 10 sec. nicotineshot t.h.v. de hersenen na max. 2u ontwenningsverschijnselen
sigaret
afkicken stoppen met roken
4
27/08/2011
Nicotineafhankelijkheid Opgenomen in de DSM-IV (305.10) • Met lichamelijke afhankelijkheid • Zonder lichamelijke afhankelijkhed • Nicotine geïnduceerde stoornis - Nicotine ontwenning (292.0) - Aan nicotine gebonden stoornis (NOS)
Ontwenningsverschijnselen Dysfore/depressieve stemming Slapeloosheid Prikkelbaarheid Zenuwachtigheid Slecht humeur Vlug boos Angst Concentratieproblemen Rusteloosheid
Criteria voor afhankelijkheid • Tolerantie • Ontwenningsverschijnselen • Meer of langer gebruiken dan oorspronkelijk de bedoeling was • Een aanhoudend verlangen en weinig succesvolle pogingen om het gebruik te controleren of te minderen/stoppen • Veel tijd spenderen in het bekomen van het middel, het gebruiken of herstellen van de effecten • Belangrijke sociale en professionele activiteiten worden opgegeven of verminderd door het gebruik van het middel • Het gebruik wordt gecontinueerd ondanks de wetenschap dat het gebruik problemen veroorzaakt of verergert
Passief roken
Verminderde energie Vermoeidheid Verlaagde hartfrequentie Hoofdpijn Opgeven van slijm – hoesten Toename van de eetlust Moeilijke stoelgang Gewichtstoename …
5
27/08/2011
Passief roken
Stoppen met roken
• Het inademen van tabaksrook in omgevingslucht • Samenstelling van omgevingsrook: - Sidestream rook (85%): zijstroom: rook voortgebracht door de verbranding van de sigaret tussen de trekjes - Uitgeademde mainstream rook (15%): hoofdstroom: rook ingeademd door de actieve roker gedurende de trekjes • Omgevingsrook blijft schadelijk ondanks verdunning in
de lucht - Hogere concentratie van schadelijke stoffen in zijstroomrook - Duur van de productie: zijstroom > hoofdstroom - Remanentie in de lucht na het uitdoven van de sigaret
Voordelen van rookstop • Onmiddellijke voordelen: - Normalisering van huidtemperatuur, polsslag en bloeddruk - Normalisering van de zuurstofspiegel in het bloed - Na 24 uur is de CO uit het lichaam verwijderd - Na 48 uur is alle nicotine uit het lichaam - Na 72 uur: de ontwenningsverschijnselen beginnen af te nemen
• Voordelen na enkele weken: - De smaak- en reukzin verbeteren - Het ademen gaat gemakkelijker - Vermindering van hoesten en fluimen - Verbetering van de conditie - Vermindering van de meeste ontwenningssymtomen
Voordelen van rookstop (2) • Voordelen na 1 jaar: - Het risico op een hartaanval is met de helft verminderd - De longfunctie verbetert
• Voordelen na 5 jaar: - Het risico op een beroerte is gelijk aan het risico van een niet-roker - Het risico op mond-, slokdarm- en blaaskanker is met de helft verminderd
• Voordelen na 10 jaar: Het risico op longkanker is met de helft verminderd
• Voordelen na 20 jaar: Het risico op longkanker is bijna gelijk aan het risico van een niet-roker
6
27/08/2011
Rookstop
Hoe stoppen met roken?
Rookstop annuleert de effecten van roken op de activiteit van geneesmiddelen → Aanpassing van dosering nodig
Hoe stoppen met roken? • Zelfhulp • Individuele begeleiding - Eenmalig adviesgesprek - Verschillende opvolgsessies - Intensieve begeleiding - Hoe intensiever, hoe hoger de kans op succes
Al dan niet in combinatie met farmacologische hulpmiddelen
Hulpmiddelen • Nicotinesubstitutie • Bupropion (Zyban) • Varenicline (Champix)
• Groepsbegeleiding • Alternatieve methoden
7
27/08/2011
Nicotinesubstitutie
Nicotinesubstitutie (2)
• Pleister (24-16u) • Kauwgom • Inhaler • Zuigtablet • Sublinguale tablet
Nicotinesubstitutie (3)
Fagerstörm schaal 1. Hoe lang na het ontwaken rook je je eerste sigaret?
• Rationale: NST vervangt nicotine • Dosering afhankelijk van mate nicotineafhankelijkheid • Combinatie van NST is mogelijk • Behandelingsduur: bij voorkeur 8-12 weken • Ongewenste neveneffecten:
2. Heb je het moeilijk om niet te roken in plaatsen waar het verboden is? 3. Welke sigaret zou je het moeilijkst kunnen laten? 4. Hoeveel sigaretten rook je per dag?
- Hoofdpijn, duizeligheid, slaapstoornissen en hartkloppingen - Lokale effecten volgens toedieningswijze
• Contra-indicaties: - Cardiovasculaire aandoening in acute fase - Onstabiele angina pectoris - Ernstige hartritmestoornissen
Binnen de 5 min – 3 ptn Tussen 6 en 30 min – 2 ptn Tussen 31 en 60 min – 1 pt Na meer dan 1 uur – 0 ptn Ja – 1 pt Neen – 0 ptn De eerste ‘s morgens – 1 pt Een andere – 0 ptn 31 of meer – 3 ptn 21 tot 30 – 2 ptn 11 tot 20 – 1 pt Minder dan 10 – 0 ptn
5. Rook je meer gedurende de eerste uren na het ontwaken dan de rest van de dag?
Ja – 1 pt Neen – 0 ptn
6. Rook je ook wanneer je ziek te bed ligt gedurende het grootste deel van de dag?
Ja - 1 pt Neen – 0 ptn
TOTAAL: hoe hoger de score, hoe groter de nicotineafhanelijkheid
/10 ptn
8
27/08/2011
Bupropion of Zyban • Werking: inhibitie van de re-uptake van noradrenaline/serotonine • Dosering: - Eerste 6 dagen: 1 x 150 mg - Daarna: 2 x 150 mg met een tijdsinterval van 8u - Gedurende 10 weken - Stoppen met roken in de 2e week van inname
Varenicline of champix • Werking: specifiek ontwikkeld voor rookstop: - Partiële agonist: werkt zoals nicotine - Vermindering van de craving - Vermindering van de ontwenningsverschijnselen - Partiële antagonist: werkt nicotine tegen in aanwezigheid van nicotine - Vermindering van de versterkende effecten van nicotine - Vermindering van het rookgenot
• Combinatie met NST is mogelijk • Nevenwerkingen: slapeloosheid, hoofdpijn en droge mond • Contra-indicaties: - Epilepsie en leverfunctiestoornissen - Eetstoornis en voorgeschiedenis van bipolaire stoornis - Gebruik van MAO-inhibitoren - Zwangerschap of borstvoeding
Varenicline of champix (2) • Dosering - Dag 1-3: 1 x 0,5 mg - Dag 4-7: 2 x 0,5 mg - Daarna: 2 x 1 mg - Gedurende 12 weken - Stoppen met roken in de 2e week van inname
• Combinatie met NST is zinloos • Nevenwerkingen: misselijkheid, hoofdpijn, slapeloosheid • Contra-indicatie: nierfunctiestoornissen
Effectiviteit Interventie/methode
Succespercentage
NNT
t.o.v. spontaan herstel Zelfhulpmateriaal
50
Advies op maat
4 % à 11%
50
Telefonische counceling
7,5%
40
Individuele ondersteuning
16%
25
Groepsondersteuning
9%
16
Nicotinesubstitutie
17 à 20%
17
bupropion
30% - 17% (1jaar)
10 tot 12
Varenicline
44% - 21% (1 jaar)
8 tot 10
9
27/08/2011
Roken en psychiatrie
Probleemstelling • Integraal deel van de cultuur binnen psychiatrie • Hogere rokersprevalentie bij psychiatrische patiënten • Hogere rokersprevalentie bij psychiatrisch personeel • Sigaretten als incentive of ruilmiddel • Niet-rokers vertrekken als rokers • Rokers verhogen hun tabaksgebruik
Man
Prevalentie
Vrouw
70 60 Smoking rates
• ↑ rokers binnen de geestelijke gezondheidszorg • Variatie naargelang de psychiatrische stoornis: - Depressie: 50% - Alcoholafhankelijkheid: 80% - Schizofrenie: 90% - Rokers meer symptomen dan niet-rokers • ↑ nicotine-dependentie bij psychiatrische stoornis
50 40 30 20 10 0
Majeure depressieve stoornis
GAD
Depressieve episode
Fobieën
OCD
Andere neurotische stoornissen
10
27/08/2011
Verband tussen roken en psychiatrische stoornissen Nicotine beïnvloedt de release van verschillende neurotransmitters die betrokken zijn bij verschillende psychiatrische aandoeningen → roken als zelf-medicatie
Mythen • Patiënten ‘willen’ niet stoppen met roken • Patiënten ‘kunnen’ niet stoppen met roken • Hun psychiatrische aandoening verergert na rookstop • Een rookvrij beleid is onmogelijk in de psychiatrie
CAVE: (tijdelijke) verergering van angst en depressieve gevoelens bij rookstop
Ze willen stoppen met roken
Ze kunnen stoppen met roken ↓ rookstop ratio • Neurobiologische kwetsbaarheid • ↑ nicotine-afhankelijkheid • ↑ ontwenningssyndroom • Gebrek aan sociale ondersteuning • Weinig aansluiting bij rookstopprogramma’s Desalniettemin slaagt 1/3 in rookstop Banham, L. & Gilbody, S. (2010). Smoking cessation in severe mental illness: what works? Addiction, 105, 1176-1189
11
27/08/2011
Hun symptomen hoeven niet te verergeren na rookstop
Hun symptomen hoeven niet te verergeren na rookstop (2)
Rookstop en depressie
Rookstop en alcoholmisbruik
• ↑ depressieve symptomen na rookstop • ↑ depressieve episode na rookstop • Enkel bij voorgeschiedenis van depressieve stoornis • Start met AD 3 weken voor rookstop
• Roken leidt tot craving naar alcohol • Alcohol leidt tot craving naar roken • Rookstop leidt tot meer alcoholvrije dagen
Rookstop en schizofrenie Wisselende bevindingen
Rookvrij beleid is mogelijk • Een rookverbod in psychiatrie is mogelijk - Weerstand verdwijnt na invoeren rookverbod - Geen toename in agressie - Geen toename in het voorschrijven van sederende medicatie - Geen toename van vervroegd ontslag
• Gevolgen van een rookverbod in de psychiatrie - Verbetering van lichamelijke gezondheid - Verbetering van psychiatrische aandoening - Verbetering sociaal contact: meer contact tussen rokers en niet-rokers - Verbetering compliance bij therapeutisch aanbod - Geen discussies over rookpauzes Wye, P., Bowman, J., Wiggers, J., Baker, A., Knight, J., Carr, V., et al. (2010). Total smoking bans in psychiatric inpatient services: a survey of perceived benefits, barriers and support among staff. BMC Public Health, 10(1), 372
Aanbevelingen • Een planmatige en meervoudige aanpak is aanbevolen • Verschillende niveaus van interventie - Installatie van een rookverbod - Management staat voor 100% achter het rookverbod - Personeel en patiënten worden betrokken vanaf het begin - De planning wordt gevolgd, ook al is er weerstand - Het rookverbod wordt consistent toegepast - Veilig alternatief buiten (afgescheiden van het personeel) - NST wordt aangeboden indien nodig - Er is ruimte voor klachten en discussies over het rookverbod
- Systematisch bespreekbaar maken van rookstop - Training van het personeel (in de 5 A’s) - Onbevoordeelde houding - Systematisch advies geven tot rookstop
12
27/08/2011
Aanbevelingen (2) - Aanbod van professionele rookstophulp - Participatie in groepssessies - Individuele rookstopbegeleiding op maat - NST is beschikbaar - Psychofarmaca kunnen overwogen worden na overleg - Aandacht moet besteed worden aan eventuele aanpassingen van andere medicatie na de rookstop - Het ergeren van de psychiatrische symptomen (in het bijzonder de depressieve symptomen) moet nauwlettend in de gaten gehouden worden
1. Tabaksgerelateerde aandoeningen zijn een van de belangrijkste doodsoorzaken bij volwassenen lijdend aan psychiatrische aandoeningen (A) 2. Rokers met psychiatrische stoornissen verbruiken meer tabak dan rokers zonder psychiatrische stoornissen (A). Een verhoogde prevalentie van tabaksgebruik in vergelijking met de doorsnee bevolking is aangetoond voor angststoornissen (met uitzondering van de OCS), stemmingsstoornissen en schizofrenie (A). 3. Er is een bidirectionele correlatie tussen tabaksgebruik en depressie aangetoond: tabaksgebruik en nicotineverslaving verhogen de kans op depressie en depressie verhoogt de kans op tabaksgebruik en nicotineverslaving
20 kernboodschappen van de Franse expertenconferentie 2008
4. Bij de doorsnee bevolking is er een verhoogd risico op zelfdoding bij rokers (zelfmoordplannen, zelfmoordpogingen, zelfmoord). Tabaksgebruik is gecorreleerd met een verhoogd risico op zelfdoding, of er nu sprake is van een depressieve stoornis of niet. 5. Tabaksgebruik verhoogt het risico op bipolaire stoornissen en vermindert de doeltreffendheid van de aangewende therapie (B). 6. Er bestaan genetische factoren die aanleiding kunnen geven tot tabaksgebruik en stemmingsstoornissen.
13
27/08/2011
7. Sigaretten worden door sommige patiënten gebruikt als een middel om emoties, gemoedsgesteldheid en cognitieve stoornissen te controleren. De acute toediening van nicotine verbetert op korte termijn de cognitieve prestaties, vooral bij patiënten die lijden aan schizofrenie. 8. De hoge frequentie en sterke intensiteit van tabaksgebruik bij patiënten met psychotische stoornissen verklaart dat bij deze patiënten het sterftecijfer m.b.t. hart- en vaatziekten zes keer hoger ligt; het sterftecijfer m.b.t. ademhalingsaandoeningen ligt vijf keer hoger (B). 9. De ontwenningsverschijnselen zijn over het algemeen sterker bij patiënten die lijden aan psychiatrische stoornissen (B). Bij patiënten die lijden aan angststoornissen verhoogt de angst gedurende de twee eerste weken van de ontwenning (A), en vermindert dan geleidelijk de vier volgende weken (C).
13. Bij patiënten die lijden aan stemmingstoornissen wordt stoppen met roken het best overwogen buiten acute fases (E). In geval van een acute fase is een vermindering van het tabaksgebruik toch wenselijk door middel van nicotinesubstituten (E). 14. Bij deze patiënten, zoals bij de doorsnee bevolking, wordt het voorschrijven van nicotine bij meer dan 50% goed verdragen ; het vermindert de rookbehoefte, vermindert de ontwenningssymptomen en verhoogt de kans op een beslissing tot stoppen (B). 15. Nicotinesubstitutie, aangewend tijdens een ziekenhuisverblijf met als doel tijdelijk het tabaksgebruik te stoppen of te verminderen, is efficiënt. NRT moet wel voorgeschreven worden vanaf de opname, en dit met een voldoende dosering die door het verplegend personeel bijgesteld kan worden in functie van de ontwenningsverschijnselen (E).
10. Het verbod op roken in de psychiatrische diensten heeft het sociale beeld van dit milieu veranderd. Het concept van rookvrije psychiatrische eenheden wordt door de patiënten en de professionele verzorgers aanvaard. Haar toepassing levert meer positieve dan negatieve resultaten op (E). 11. Al naargelang de sociale groepsnorm, kan roken het relationele vermogen verhogen of verlagen. Roken verslechtert vaker de relatie tussen patiënten dan dat het deze verbetert (E). 12. Het specifieke karakter van tabaksgebruik bij patiënten die lijden aan psychiatrische aandoeningen zijn een argument voor een gespecialiseerde gemedicaliseerde en gecoördineerde begeleiding door de psychiater, de tabakoloog en/of andere verzorgende instanties (huisdokter, psycholoog, verpleegster…) (E). Protocols van nicotinesubstitutenverstrekking moeten ter beschikking worden gesteld van de verzorgende diensten (E).
16. Varenicline is, volgens beschikbare meta-analyses, het medicijn dat, bij monotherapie en zeker bij combinatietherapie, het meest doeltreffend is voor tabaksontwenning bij de doorsnee bevolking (A). 17. Bupropion wordt afgeraden, namelijk bij patiënten die lijden aan bipolaire stoornissen, alcoholisme, anorexie en bij gebruikers van epileptogene medicijnen en MOA remmers. 18. Voor de hierboven vermelde redenen, en gezien de afwezigheid van toereikende studies met varenicline en buproprion bij psychiatrische patiënten, is onderzoek noodzakelijk alvorens eventueel deze medicijnen aan te bevelen bij patiënten die lijden aan psychiatrische stoornissen (E).
14
27/08/2011
19. Er bestaan geen klinisch belangrijke wisselwerkingen tussen nicotinesubstituten of varenicline en de verschillende psychotrope medicijnen (C). 20. Het bestaan van comorbide verslavingen, ongunstige sociale omstandigheden, net als de afwezigheid van financiële bijstand voor de behandelingen bemoeilijken het stoppen met roken en de vermindering van tabaksgebruik. Met deze factoren moet specifiek rekening worden gehouden (E).
15
