1-4-2013
Spreekuur Wervelkolomgerelateerde klachten Jan Onstenk MPA Physician assistant Revalidatiegeneeskunde
Martini Ziekenhuis, Groningen www.martiniziekenhuis.nl
Het beroep Physician assistant o Medisch ondersteunend o Overnemen geprotocolleerde, routinematige handelingen o Indiceren en uitvoeren voorbehouden handelingen o Voorschrijfbevoegdheid Opleiding o Relevante opleiding & ervaring o Breed medisch o Duaal (werkplek) en 2½ jaar
Januari 2013
De physician assistant Werkterrein voor de Fysiotherapeut
Verwijzingen – huisarts : intern ≈ 60 : 40 Met wie van doen? Huisarts Neuroloog
Neurochirurg
Radioloog
Orthopeed
Reumatoloog (Spondylarthropathie (Spondylarthropathie))
Psycholoog
Internist (Osteoporose)
Anesthesist (Pijnpoli)
Chirurg (Vaten / trauma)
Psychiater
Fysio-- / manueel therapeut Fysio
Ergotherapeut
Bedrijfsarts
Verzekeringsarts (Medische info)
(Ombudsfunctionaris MZH)
Met wie van doen? Spin in ‘t web – (PA)Revalidatiegeneeskunde
Vakgroep Revalidatiegeneeskunde 4 Revalidatieartsen 2,8 FTE 1 Physician assistant 0,8 FTE 2650 EPB’s 900 EPB’s WK 475 EPB’s WK PA
Vakgroep Revalidatiegeneeskunde
Duur EPB 40 (contrôle 20 min.) Per definitie : min. (contrôle chronische Voorbereiden consult met hun ervaringen (!) pijn patiënten ◦ Doornemen verwijzing en met meer of mindere complexe problematiek ◦ (Bekijken correspondentie / beeldvorming)
Anamnese Met de vragen : onderzoek Lichamelijk • Wie bent u? Bepalen welk en aanvragen
van aanvullend onderzoek • Wat weet u? Wat betekent het voor u? Bespreken Hoe gaat ubevindingen daarmee om?met patiënt Bepalen beleid in overleg met patiënt • Hoe kunnen we hier (samen) een weg in vinden? Verslaglegging / correspondentie
Eerste Polikliniek Bezoek
1
1-4-2013
Aandacht voor de vlaggen : • Rode vlaggen Alarmtekenen Biomedische risicofactoren • Gele vlaggen Psychosociale of gedragsmatige risicofactoren • Blauwe vlaggen Sociale en economische risicofactoren • Zwarte vlaggen Beroepsmatige risicofactoren
Patroonherkenning
o o
o o
Rugklachten zijn een enorm probleem ◦ Persoonlijk voor de pt maar ook ◦ Sociaal Sociaal--economisch (directe / indirecte kosten)
Frustrerend In 1980 een probleem en nog steeds! Enorm breed terrein / literatuur is niet bij te houden
• Oranje vlaggen Biomedische risicofactoren Geen alarmtekenen
Onderzoekformulier Lage rugklachten
o
Rugklachten - Miscellaneous
We pretenderen veel te weten… …maar dat valt bitter tegen! (Wat heeft wat we weten ons gebracht?) Vergeet de indeling specifieke – aspecifieke lage rugklachten Beschouw de mens als een compleet systeem het biopsycho– biopsycho–sociale model in balans – geen klachten uit balans – klachten Discus intervertebralis is een onderschatte factor bij wervelkolomklachten Echografie is onmisbaar bij diagnostiek en behandeling van lage rugklachten
Mijn visie op lage rugklachten
Therapeutische handelingen ◦ ⅓ is onderzocht ◦ Daarvan is ½ waar ◦ Op minder dan 10% van uw patiëntenpopulatie toepasbaar ◦ U kent hooguit 50% van het bewijs
Medische fouten ◦ 4% ten gevolge van kennistekort (EBM!) ◦ Rest : klinische redeneren, miscommunicatie, desinteresse / gebrek aan commitment (!!!) !!!)
Yvo Smulders
(Kijk op YouTube!!!) YouTube!!!) Hoogleraar Interne geneeskunde, VUMC
9
Evidence based medicine encompasses the integration of clinical expertise with the best available external evidence, evidence, alongside with patient preference External evidence : epidemiology AND pathophysiology
Wat is (a(a-)specifiek? Specifiek : anatomisch substraat en aantoonbaar middels aanvullend oz
?
? Echobeeld buikspieren HNP L5-S1
Vrouw, 37 jaar
David Sackett
(1934) Canada “The godfather of E.B.M.” Clinical epidemiologist, epidemiologist, McMaster University
(A(A-)Specifieke LRP
?
2
1-4-2013
Hernia Nucleus Pulposus
10-15%
Langdurig voortraject Zich ontwikkelende discopathie – aspecifiek / Posterolateraal Periode van beenklachten Verstoring integriteit annulus fibrosus, fibrosus, protrusie / prolaps / sequester – specifiek Conservatieve / operatieve behandeling “Eindsituatie” – discopathie – aspecifiek HNP is een symptoom van discopathie 2
“De stuurgroep is van mening dat er niet meer gesproken dient te worden over specifiek en aspecifiek” NvA / NVvN / NOV – Commentaarfase september 2011
Richtlijn “WK “WK--gerelateerde pijnklachten van lage rug”
Aspecifiek
Geen dichotome verdeling Groot grijs gebied
3
(A(A-)Specifieke LRP ???
85-90%
Specifiek
Bij chronische / aspecifieke klachten gedragsgeoriënteerd behandelen (Sub-) Acuut Somatisch gerichte aanpak
Chronisch Gedragsgeoriënteerd behandelen
Onderscheid specifiek - aspecifiek
WK WK--gerelateerde pijnklachten van de lage rug
Niet degeneratief • • • • • • • • • • • •
Spondylolysis Scoliose Tumoren Fracturen Niet deg deg.. –olisthesis Osteoporotische inzakking R.A. M. Scheuermann Sacro--iliitis Sacro Spondylodiscitis -itis Lumbale scoliose
• Direct gevolg – Pijn • (In(In-)direct gevolg – Instabiliteit
Degeneratief Ongecompliceerd • Facetartrose • Discopathie • SISI-artrose • Failed back surgery • Coccygodynie
Gecompliceerd • Degeneratieve lumbale stenose • Degeneratieve -olisthesis • Verworven stenose
Richtlijn WK--gerelateerde WK pijnklachten van lage rug
Specifieke MTA training
(Bijv : degeneratieve spondylolisthesis spondylolisthesis))
Disfunctie lokale stabilisatoren Inter aural line Loop training
Henry Tsao
Vertex
Motor Control Impairment MCI
Paul Hodges
Motor cortical maps Discusdegeneratie
Activiteit M. transversus abdominis
3
1-4-2013
Tsao – Spine – 2011
Bij LRP geen gedifferentieerd aanspannen van diepe en oppervlakkige rugspieren Veranderde corticale sturing van motoriek Maakt echografie onmisbaar bij het opnieuw leren
Motor cortical maps Activiteit M. erector trunci
Algemeen ◦ Risicoloos (voor zover bekend) ◦ Praktisch toepasbaar (diverse UHUH-en en)/ )/ weinig belastend voor patiënt ◦ Wordt gekeken naar / tijdens functie ◦ Meest valide (vergeleken met opp. EMG/Stabilizer EMG/ Stabilizer/palpatie) /palpatie) ◦ OT goed te doseren
Voordelen voor patiënt ◦ LRP wordt tastbaar patiënt voelt zich her– her– en erkend ◦ Stimulerend ◦ Feed back bij oefentherapie
Voordelen voor FT ◦ Expliciet maken probleem ◦ Stimulerend voor patiënt
Echografie
2-Daagse Cursus : Echografie bij lage rugrug- en bekkenklachten Oktober 2013
• •
Oefentherapie blijft de basis! Bij onvoldoende effect vaak intensiteit Te corrigeren middels echografie
Subtiele oefentherapie
• Blanco röntgenfoto’s – statisch
• Bot
Via Dynamic BV – Almelo www.dynamic--bv.nl www.dynamic
Echografie
– functieonderzoek
• Magnetic Resonance Imaging • Weke delen (M.R.I.--scan) (M.R.I. • Anatomische relaties • Computer Tomografie • Bot (C.T.--scan) (C.T. • Isotopenscan • Verhoogde doorbloeding (Botscan) – degeneratieve processen – infectie – nieuwvormingen
Afwijkingen op rö rö--foto’s en MRIMRI-scans komen (vrijwel) evenveel voor bij patiënten als bij “gezonden” Geen relatie tussen ernst van de afwijkingen op beeldvorming en het klinische beeld Er bestaat een verband tussen lage rugpijn en afwijkingen op beeldvorming duidend op discusdegeneratie (diverse auteurs) Minder duidelijke kliniek / duidelijke afwijkingen op beeldvorming eerder OK dan bij Duidelijk klinisch beeld / minder duidelijke afwijkingen op de beeldvorming
Lage rugklachten
Lage rugklachten
Aanvullende diagnostiek - Beeldvorming
Diagnostiek - Beeldvorming
4
1-4-2013
Beeldvorming = Aanvullende diagnostiek Eerst anamnese en lichamelijk onderzoek Afwijkingen bij ptpt-en en “gezonden” Huisarts ziet pt en krijgt uitslag op papier Radioloog ziet beeldvorming maar geen pt Kwaliteit van het verslag is afhankelijk van de beoordelaar (pathologie/aandachtgebied/kennis)
Modic veranderingen Vervetting diepe rugspieren Signaalintensiteit discus Hydrops facetgewrichten
Hydrops facetten
“geen zekere wortelbeïnvloeding” “afwijkingen conform leeftijd”
Beeldvorming aanvragen is niet zinvol Modic veranderingen Vervetting rugspieren
Lage rugklachten Diagnostiek - Beeldvorming
The New England Journal of Medicine March 2013, Vol. 368, N° N° 11 pp 999999-1007
HNP L5-S1
Beeldvorming
Consult FT MZH Echografie – Terugverwijzing Consult FT MZH Echografie – Kortdurend behandeling OT met echofeedback Evt. echografie check na 6 weken Consult FT MZH – Aansluitend behandeling
Martini Ziekenhuis, Centrum Revalidatie Vakgroep Lage rugklachten Leidraad (september 2012) Diagnostiek en behandeling Chronische lage rugklachten In het bijzonder Motor Control Impairment
MRI-scan geeft geen onderscheid tussen patiënten MRImet een goed en minder goed herstel Afgaan op anamnese en lichamelijk onderzoek
Beeldvorming
Werkwijze Behandeling FT – contact 1e lijn
Bij elke consult is een verwijzing nodig Kopie van brief aan huisarts naar medebehandelaars Niet eens met behandelvoorstel overleg!!! Graag verslag bij controleafspraak!!! Overig contact per : - revalidatie@
[email protected] mzh.nl - 050 050--5245892
Verwijzing - samenwerken
Vragen / discussie???
5
