Riziko ionizujícího záření na kardiointervenčním pracovišti M.Erbrt Kardiologie na Bulovce Praha
Metody používané na kardiointervenčním pracovišti 1. Metody diagnostické: - koronární angiografie (SKG) - levostranná ventrikulografie (LVG) - angiografie velkých cév
2. Léčebné metody s využitím angiografie: - koronární intervence (PCI) - nekoronární intervence (PTMV,PuV,PTSMA,…)
Selektivní koronarografie
F.Mason Sones
PTCA
Andreas R.Grüntzig
Počty srdečních katetrisací v ČR Rok
počet katetrizovaných
PTCA
direkt PTCA
kardiocentra
(do 12h od poč.potíží) ________________________________________________________________________________
2005 2004 2003
57104 58 326 51 987
21 586 21 676 19 931
6733 7257 6527
21 20 20
P r a c o v i š t ě v ČR : IKEM Praha
I.int. FN Hradec Králové
FN U sv.Anny Brno
II.int.VFN Praha
Kardio Troll Pradubice
FN Brno-Bohunice
III.int.FNKV Praha
I.int.FN Olomouc
Kardiologie Na Bulovce Praha
Městská nemocnice Ústí n.Labem
Kardiologie FN Motol
Krajská nemocnice Liberec
Kardiologické odd. Nemocnice na Homolce Praha
Kardiocentrum České Budějovice
I.int.ÚVN Praha
I.int.FN Plzeň
Interní odd.Zlín FN Ostrava Poruba MěN Ostrava Fifejdy Kardiocentrum Třinec Od r.2005: Kardiocentrum Karlovy Vary
Kardiologie na Bulovce 4 RTG.pracoviště • Sál č. 1.:
Angiograf fy.Philips INTEGRIS ALLURA
• Sál č. 2.:
Angiograf fy. Philips INTEGRIS –H5000C
• Kardiostimulační sál: mobilní RTG. s C –ramenem fy.Philips BV PULSERA • Skiagrafické pracoviště: Stacionární skiagraf fy.Siemens
Kardiologie na Bulovce
Angiosál č. 1
Angiosál č. 2
Kardiologie na Bulovce
Kardiostimulační sál
Skiagrafie
Kardiologie na Bulovce - výkony Srdeční katetrisace
Arytmologie
Rok diagnostika kurativa celkem diagnostika kurativa celkem
1995
764
134
898
0
0
0
2003
2802
1152
3954
219
0
219
2004
3052
1278
4330
247
13
260
1234
4152
273
17
290
2005
2918
Kardiologie na Bulovce Průměrná dávka zevního ozáření personálu měřená na zástěře za 1 rok ( bez přepočtu na zeslabovací koeficient zástěry) /E (mSV)/ 1 prac./ 1 rok/
Rok
Lékaři (sál I,II- angiografie)
/mSV/
Lékaři (sál III-arytmologie)
SZP
/mSV/
/mSV/
2003
32,3 (7,56-68,7)
2,15
1,8
2004
21,02 (2,38-40,68)
2,78
2,35
2005
13,85 (1,37-48,38)
2,35
2,55
Kardiologie na Bulovce ROK
Průměrná dávka (E) na lékaře z dozimetru na povrchu zástěry (mSv)
Průměrný počet katetrisací na 1 lékaře
Počet katetrizujících
lékařů
2003
32,3 (7,56 - 68,7)
438 (183 - 824)
7
2004
21,02 (2,38 – 40,68) 13,85 (1,37 – 48,38)
666 (196 – 969) 613 (151 – 1058)
6
2005
6
Kardiologie na Bulovce Průměrné zevní ozáření nemocného během 1 srdeční katetrisace
výkon
Čas výkonu (min)
Skia čas (min.)
Dávka/fluoro (cGy/cm2)
Dávka/exp. (cGy/cm2)
Dávka/total (cGy/cm2)
LVG,SKG (ev.jiné angio)
30,4 (11150)
5,4 (1,6-100)
32,2(1,2675)
30,4(1,8450)
62,6 (3,0-1125)
P,L-kat. (+LVG,SKG)
85,7(40148)
10,4(3,1-69)
95,1(10,4583,1)
33,8(5,3244)
128,9 (15,7-827,1)
P,L,T (+LVG,SKG)
85,7(40148)
12,2(5,5-43,8)
124,2(20,3633,1)
34,2(7,4171,6)
158,4 (27,7-804,7)
PTCA
50,6 (11450) 58,7(11-145)
13,2(2,1-190)
96(1,8-1210)
51,0(2,6-351)
147 (4,4-1561)
16,3(8,5-46)
152,1(32,1515,8)
95,9(13,6-387)
Dočasná KS
34(15-115)
8,2(3,2-53)
21,4(6,7-91,1)
0
248 (45,7-902,8) 21,4(6,7-91,1)
Trvalá KS
64,3(15-165)
6,9(1-10)
11,6(5,0-36,8)
0
11,6(5,0-36,8)
EFV RFA
51,3(15-175)
13,3(8,1-30)
16,5(5,9-33,7)
0
16,5(5,9-33,7)
123,2(65250) 195(145250)
21,8(4,5-37)
34,7(4,5-131)
0
34,7(4,5-131)
59,5(33,2-83,1)
85,7(22-121)
0
85,7(22-121)
PTMV
BIV
Ochranné pomůcky na pracovišti (1.) 1. Stínění zdroje záření • nastavitelný pohyblivý ochranný štít se stropním závěsem(ekv.Pb: 0,5mm) • ochranný závěs z olovnaté gumy /od kraje stolu k podlaze/ (ekv.Pb: 0,5mm)
Ochranné pomůcky na pracovišti (2.) 2. Ochranný oděv (personál) • ochranné brýle z olovnatého skla s bočnicemi (lékaři) • ochranný límec • ochranná zástěra
Ochranný oděv -lékaři • ochranné brýle z olovnatého bočnicemi(ekv.Pb:0,5mm) • ochranný límec ekv.Pb: 0,3mm a 0,5 mm • ochranná zástěra: dvoudílný komplet(vesta+sukně) ekv.Pb.: přední díl: 0,25-0,5mm zadní díl : 0,25mm Doporučení EU pro Pb.ekv.zástěry: vpředu: 0,5mm vzadu: 0,2 mm
SZP 1.Ochranný límec Ekv.Pb: 0,5mm 2.Ochranná zástěra Ekv.Pb: 0,25mm Dvoudílný komplet (vesta+sukně) Ekv.Pb: přední díl::0,25-0,5mm zadní díl:: 0,25mm
Ochrané pomůcky na pracovišti (3.) 3. Nemocný • není chráněn
Faktory ovlivňující negativně výsledný skia čas 1. Malá zkušenost s metodou (začátečník) 2. Jiný nežli transfemorální přístup 3. Technické problémy 4. Komplikace katetrisace 5. Nedostatky přístrojového software
Kardiologie na Bulovce
Transradiální přístup Typ výkonu
Průměrný celkový čas výkonu (min.)
Průměrný skia čas (min.)
Diagnostika
52 min. (20 – 80 min.)
10 min. (4 – 23 min.)
PTCA
108 min. (30 – 215 min.)
39 min. (10 – 96 min.)
Technické problémy: I. Diagnostika • problém ve femorálním přístupu • problém se sondáží koronárních tepen • LVG: problém retrográdního přístupu do LKS přes Ao.chl. • stavy po chirurgické revaskularisaci: sondáž bypassů II. PTCA • CTO • angulované, kalcifikovaný přívodný segment • periferní léze • bifurkační léze
Problémy femorálního přístupu: • vinuté pánevní řečitě
• kalcifikace, stenozy, okluze AF • aneurysma abdominál.Ao. • vinutá aorta • kyfoskolioza th.páteře
Problémy ve femorálním přístupu Vinuté pánevní řečiště
Obr. č. 1
Obr. č.2
Problémy ve femorálním přístupu
Vinuté pánevní řečiště Obr.3
Problémy ve femorálním přístupu
Problémy ve femorálním přístupu
Vinutá aorta Kyfoskolioza Th páteře
Problémy ve femorálním přístupu
Aneurysma břišní aorty
Problém se sondáží koronárních tepen • levotyp (obtížná sondáž malé ACD)
• atypické odstupy koronárních tepen • velký Ao.bulbus • kalcifikace v bulbu aorty
Levotyp
ACS
ACD
Anomálie odstupu koronárních tepen
Anomální odstup RIA ACS
Kalcifikace v aortálním bulbu
L V G: problém retrográdní sondáže LKS •
dilatovaná aorta a kořen aorty
• degenerativní změny aortální chlopně
Degenerativní změny aortální chlopně
Stavy po chirurgické revaskularisaci • SVG
• LIMA: angulovaný, kalcifikovaný odstup či průběh a.subclavia
BYPASSY
LIMA
PTCA
• Výrazně angulovaný průběh • Mnohočetné postižení • Periferní postižení • Hrubé kalcifikace
PTCA
PTCA
PTCA
Rekanalizace ACD
PTCA – bifurkační léze (1.)
PTCA – bifurkační léze (2.)
KOMPLIKACE
Komplikace Extrakce PTCA balonku
+ 1
2
3
4
Komplikace Extrakce stentu
1
3
2
4
Možnosti snížení radiační zátěže I. Negativní faktory • interindividuální variabilita (každý nemocný je „originál“) • zvyšující se věk katetrizovaných nemocných • zvyšující se počty katetrizovaných nemocných • rozšiřující se indikace pro katetrisační léčení nemocných • zvyšující se nároky na komfort katetrisace pro nemocného, bezpečnost katetrisace a redukci komplikací • resterilizace instrumentaria
Kardiologie na Bulovce
Rok
1995
Průměrný věk nemocných
55 let
Celkový počet katetrizovaných nemocných v daném roce
946
( 21 – 76 let)
2005
65 let ( 28 – 94 let)
2464
Možnosti snížení radiační zátěže II. Positivní faktory •
Ochranné pomůcky
•
Způsob vyšetření
•
Technický pokrok v instrumentariu,stenting
•
Technický pokrok v RTG.přístrojové technice
•
Nové vyšetřovací a léčebné metody nahrazující potřebu srdeční katetrisace (zcela či dílčím způsobem): UZ,CT,NMR,MR navigovaná stereotaxe,…..
Způsob vyšetření: 1/
co nejkratší provozní čas
2/ udržovat během provozu co největší vzdálenost od nemocného 3/ zesilovač vždy co nejblíže na pacienta, rentgenka vždy co nejdále od pacienta, vždy pod stolem 4/ v bočné projekci lékař stojí na straně zesilovače. 5/ nejnižší radiační zátěž je v projekci AP 6/ co nejméně používat režim zvětšení (zoom) 7/ co nejméně používat režim vysokého rozlišení. 8/ důsledně využívat clony.
Technika vyšetření
ZÁVĚRY: •
Kardioangiografie zůstává stále unikátní, nenahraditelnou metodou.
•
Kardioangiografie je drahá metoda,která krom určitého zevního ozáření ohrožuje nemocného také rizikem komplikací ze vstupu do cévního řečiště. Její použití musí být proto vysoce účelné.
•
Medicínské hledisko je prioritní, dg. nebo léčebný výkon nelze ukončit důvodu dávky RTG. záření.
•
Riziko ozáření je vždy individuální ( lékař - nemocný )
•
Rozumný lékař rozumně zachází s RTG.zářením.
„Největším uměním katetrizátora je vědět,kdy přestat“
