Riwayat hidup Singkat
Nama lengkap : dr. Subandi, SpS FINS Tempat dan tanggal lahir : Tulungagung, 14 Agustus 1973 Jabatan : Staf Bagian/SMF I.Penyakit Saraf FK UNS / RS Dr Moewardi Surakarta Pendidikan 1998 : dokter dari FK Unibraw Malang 2010 : dokter spesialis saraf dari FK Unair Surabaya 2011-2012 : Fellowship Interventional Neurology and Stroke Max Institute/Max Superspeciality Hospital New Delhi Riwayat Pekerjaan dan Organisasi Profesi 2000 -2001 : Medical Officer Concord Pasific Ltd Papua New Guinea 2001-2005 : Kepala Puskesmas Jetis Dagangan Madiun 2012 – sekarang: 1. Sekertaris Perdossi Cab Surakarta 2. Ketua P2KB Perdossi Cab Surakarta 3. Pokdi Neurointervensi, Neuroimaging dan Neurobehaviour 2013 : Pengurus IDI Cab Surakarta
STROKE • • • • • •
Stroke and Epidemiology Pathophysiology Clinical manifestation Imaging in stroke Impact Management and Prevention
Stroke and Epidemiology
Stroke A syndrome characterized by rapidly developing clinical signs of focal (or global) disturbance lasting 24 hours or longer, or leading to death/disability with no apparent cause other than of vascular origin
National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2002.
Ischaemic Stroke Merupakan Masalah kesehatan utama. Ischaemic stroke •
•
•
Masalah utama di di Negara Maju: – Stroke merupakan penyebab ketiga kasus kematian1 – Stroke penyebab utama kecacatan pada usia dewasa1 – Stroke merupakan penyebab kedua dementia1 FAKTA Utama: – Di USA: setiap 53 detik, seseorang akan terserang stroke 2 – Di UK: lebih dari 47,000 pekerja meninggal ( sebelum usia 65) setiap tahun dan diperkirakan ada 8 juta hari kerja hilang setiap tahun3 Epidemiology: – Diseluruh dunia prevalence stroke ada 7.1 juta pada tahun 2000 dan akan terus meningkat4
1. Leys D. Cerebrovascular Disease 2001: 11(suppl 2): 1–4. 2. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. AHA, 2002. 3. NHS Executive. Burdens of Disease: a discussion document. London: Department of Health, 1996. 4. Guillot F, Moulard O. Circulation 1998: 98(abstr suppl 1): 1421
Epidemiologi Stroke • (WHO, 2004) – 15 juta orang diseluruh dunia menderita stroke (2002) – Satu orang meninggal oleh karena stroke tiap 3 menit – 5 juta cacat permanen – Stroke adalah penyebab kematian ketiga terbanyak di dunia macdoc
6
WHO, 2009
: Stroke menjadi penyebab kematian kedua
Depkes, 2012
: menjadi stroke menjadi salah satu penyebab kematian utama di beberapa rumah sakit (Stroke Registry)
Types of Stroke
INTRACEREBRAL HEMORRHAGE NON TRAUMATIC HYPERTENSION
ANEURYSM OTHER AV-MALFORMATION Other causes: bleeding into tumor, hypocoagulable state, hemorrhagic infarction, iatrogenic, and trauma
Evolution of the atherosclerotic plaque 1. Accumulation of lipoprotein in intima 3. Cytokine activation 5. Macrophage foam cells migration 7. Extracellular matrix accumulation
2. Oxidative stress 4. Monocyte penetration 6. Smooth muscle cell 8. Calcification and fibrosis
Major Clinical Manifestations of Atherothrombosis Ischaemic stroke Myocardial infarction
Transient ischaemic attack
Angina: • Stable • Unstable
Peripheral arterial disease: • • • • Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6.
Intermittent claudication Rest Pain Gangrene Necrosis
VASCULAR DISEASES Cerebrovascular Disease
Coronary Disease 7.4%
24.7%
3.3% 3.8%
29.9% 11.8%
19.2% Peripheral Arterial Disease
Thrombus Formation Can Lead To Acute Events Or Disease Progression Occlusive thrombus
Acute Events • Acute coronary syndromes, stroke, acute limb ischemia
Plaque rupture Platelet activation and aggregation
Disease Progression • Plaque growth Non-occlusive thrombus
Healing and resolution
Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1): 1–6
1
2
3
4
video1
Cerebral Embolism Formation
1
2
video2
3
Ischemic core Penumbra Luxury perfusion
Normal
Stroke hemoragik 1.Anomali vaskuler : - Aneurisma - AVM - Moya-moya - Amiloid angiopati - Dural AV fistula 2. Hemodinamik : - Hipertensi arterial akut/kronik
- Cerebral venous hipertension 3. Gangguan koagulasi atau pemakaian obatobatan
The Blood Supply of the Brain
Although the brain is only about 2% of the total body weight in humans, it receives 15-20% of the body's blood supply. •Because brain cells will die if the supply of blood which carries oxygen is stopped, the brain has top priority for the blood. http://faculty.washington.edu/chudler/vessel.html
Clinical manifestation
Brain Attack Sudden Onset of: Slurred speech, difficulty understanding others Legs clumsy or numb One side of body affected Weakness Headache, unusually severe (or facial numbness) Eyes: loss of sight (in one eye or both eyes) Arms clumsy or numb AND/OR Dizziness
Imaging in stroke
Impact, Management, and Prevention
Acute/Subacute Complications of Stroke Medical Pneumonia
Urinary tract infection
Airway obstruction
Cardiac arrhythmias
Hypertension
Decubitus ulcers
Dehydration
Joint problems
Electrolyte disturbances
Stress hyperglycemia
Pulmonary embolism
Stress ulcers (gastrointestinal)
Deep venous thrombosis
Acute/Subacute Complications of Stroke Neurological Elevated intracranial pressure
Herniation
Hemorrhagic transformation
Seizures
Cerebral edema Hydrocephalus Recurrent stroke
Stroke Healthcare Costs • Stroke is a leading cause of long term disability in the US • Approximately 1 million hospital admissions per year for stroke • Total costs for stroke in US over 45 BILLION dollars a year
DAMPAK SOSIAL STROKE 1. KEHILANGAN PEKERJAAN 2. MENURUNKAN PRODUKTIFITAS 3. MENJADI BEBAN KELUARGA
4. BEBAN NEGARA 5. MERUSAK KEHARMONISAN KELUARGA 6. DEPRESI….BUNUH DIRI
Masalah pada stroke akut • • • • •
Onset Pemberian antiagregasi platelet Hipertensi Peningkatan TIK Komplikasi non neurologi : hiper/hipoglikemia gangguan elektrolit aspirasi
Managemen Fase akut EMERGENSI monitor di stroke unit/HCU/ICU 1. Trombolisis : menghancurkan thrombus stroke infark; •
a.
Trombolisis transvenous - Dilakukan bila onset< 3 jam. - Obat : r-TPAse Dosis 0,9 mg/kg. 10% bolus sisa drip/24jam - Resiko perdarahan 1% (makin bertambah oset makin tinggi resiko )
b. Trombolisis trans-arterial - Dilakukan pada onset 6-9 jam - Kateterisasi melalui femoral access - Obat : Urokinase dosis 40.000-500.000 IU
Pemberian antiagregasi platelet PERDOSSI: Guideline Stroke 2011 • Pasien dengan stroke iskemik atau TIA yang tidak mendapatkan trombolisis atau antikoagulan harus diberikan antiplatelet, seperti aspirin ( 80 – 325 mg ) atau clopidogrel 75 mg, atau terapi kombinasi aspirin dosis rendah 25 mg dengan extended release dipyridamole 200 mg ( AHA/ASA, Class 1, level of evidence A ) • Kombinasi aspirin dan clopidogrel tidak direkomendasikan pada pasien dengan stroke iskemik akut, kecuali pada pasien dengan indikasi spesifik ( Pasien dengan angina tdk stabil, dengan Non Q wave MI, pasien dengan stenting ). Pengobatan diberikan sampai 9 bulan sesudah kejadian ( AHA/ASA. Class 1, level of evidence A )
2. Pemberian antikoagulan pada stroke tromboemboli
• Parenteral :Heparin, Low Molecule Heparin Weight (LMWH) • Oral : Warfarin
2. Penatalaksanaan hipertensi STROKE AKUT
Sistolik <180 mmHg Sistolik >230 mmHg Diastolik > 140 mmHg
Sistolik >230 mmHg Diastolik 121-140 mmHg
Sistolik 180-230 mmHg Diastolik 105-120 mmHg
Diastolik < 105 mmHg
ukur ulang 15’
Sistolik>230mmHg Diastolik 121-140 mmHg
Perdarahan intraserebral atau gangguan end organ
Ya Obat AH parenteral
Tidak Obsevasi Obat AH oral setelah 7-10 hari
4. Komplikasi trombosis dan ulkus dekubitus • Menghindari imobilisasi(sering perubahan posisi) • Pemakaian stocking • Pemberian heparin profilaksis
5. ASPEK REHABILITASI MEDIK Melibatkan : 1. FISIOTERAPI 2. SPEECH TERAPI 3. OKUPASI TERAPI 4. PSIKOLOGI
5. Petugas Sosial
PREVENSI PRIMER dan SEKUNDER
NON FARMAKOLOGIS • GAYA HIDUP SEHAT-OLAH RAGA • POLA MAKAN • MENGHINDARI STRES • IBADAH
PENCEGAHAN LEBIH PENTING !
FARMAKOLOGIS
TINDAKAN
•ANTIHIPERTENSI •ANTIDIABET •ANTIKOLESTEROL •ANTITRIGLISERIDA
•ENDAREKTOMI • STENTING KAROTIS DAN ARTERI SEREBRAL • COILING
Pendekatan neuro-endovaskuler pada stroke • Digital Substraction Angiography
Tindakan Pada stroke infark fase akut: • Trombolisis (intra-arterial) • Trombektomi
Pada stroke infark fase post akut • Mengevaluasi adanya stenosis di karotis maupun pembuluh darah intrakranial BALON ANGIOPLASTI DAN PEMASANGAN STENTING KAROTIS /INTRAKRANIAL
• Mengevaluasi sistem kolateral dan hemodinamik pembuluh darah otak
Trombolisis trans-arterial
Stenting carotis
STROKE HEMORAGIK A. Perdarahan Subaraknoid (SAH) 80% penyebabnya karena ruptur aneurisma Penyebab kematian karena rebleding pada hari minggu pertama dan adanya vasospame pembuluh darah otak Tindakan : 1. Cerebral DSA untuk mengevaluasi morfologi aneurisma menentukan tindakan COILING (oleh neurointervensi) atau CLIPPING (oleh bedah saraf) 2. Injeksi antivasospasme intra arterial melalui kateterisasi 20% : Dural fistula, AVM, perimesensefalik hanya dapat dilihat dengan Cerebral DSA
B. Perdarahan Intracerebral (ICH) Pada kasus ICH non hipertensi (terutama usia muda) disebabkan AVM , Dural fistula, moya-moya, cerebral venous trombosis hanya dapat dilihat dengan Cerebral DSA Tindakan : embolisasi fistula
Kasus • Wanita, 60 th, unilateral isolated oculomotor nerve palsy dan SAH gr II. Riwayat nyeri kepala kronik sisi kiri, berdenyut disertai mual. • CT Scan kepala : akut SAH
Coiling cerebral aneurisma
