DAFTAR RIWAYAT HIDUP
(Diisi dengan huruf kapital dan tinta hitam) 1. Nama Lengkap
: …………………………………………
2. NIM
: …………………………………………
3. Jenis Kelamin
: L / P * (*Coret yang tidak perlu)
PASFOTO BERWARNA TERBARU 4X6
4. Tempat/Tgl. Lahir: ………………………………………… 5. Alamat Lengkap : ………………………………………… ………………………………………… Telp./Faks. : ………………………/ ……………………….. HP.
: ………………………………………………….
eMail
: …………………………………………………
6. Status Pendidikan: Semester ……. , Program Studi …………………………….. Jurusan ……………………………………………………….. Fakultas ………………………………………………………. Perguruan Tinggi UNIVERSITAS GUNADARMA 7. Riwayat Pendidikan a. SD (sederajat)
: ……………………………………., Lulus tahun …………
b. SMP (sederajat)
: ……………………………………., Lulus tahun …………
c. SMA (sederajat)
: ……………………………………., Lulus tahun …………
8. Hobi
: ………………………………………………………………
9. Keterampilan yang dapat dibanggakan: ………………………………………………. 10. Bahasa asing yang dikuasai: …………………………………………………………… 11. Orang tua a. Ayah, Nama
: ……………………………………………
Pekerjaan
: ……………………………………………
Pendidikan
: ……………………………………………
Alamat
: ……………………………………………
b. Ibu, Nama
: ……………………………………………
Pekerjaan
: ……………………………………………
Pendidikan
: …………………………………………… 1
1. Pengurus Organisasi Kemahasiswaan a. Pengurus Organisasi Intra- Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul) No.
Nama Organisasi
Kedudukan
Lama Berorganisasi
Nama Pimpinan Organisasi
Tingkat (Jur/Fak/PT)
1. 2. 3. 4. 5.
b. Pengurus Organisasi Ekstra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul)
No.
Nama Organisasi
Kedudukan
Lama Nama Pimpinan Berorganisasi Organisasi
Tingkat (Lokal/Wil/ Nas/Internasional)
1. 2. 3. 4. 5.
c. Kepanitiaan Intra- Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul) No.
Nama Organisasi
Kedudukan
Lama Berorganisasi
1. 2. 3. 4. 5.
2
Nama Pimpinan Organisasi
Tingkat (Jur/Fak/PT)
d. Kepanitiaan Organisasi Ekstra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul)
No.
Nama Organisasi
Kedudukan
Lama Nama Pimpinan Berorganisasi Organisasi
Tingkat (Lokal/Wil/ Nas/Internasional)
1. 2. 3. 4. 5.
2. Kegiatan Ilmiah Mahasiswa a. Kejuaraan Kegiatan Ilmiah Intra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 kejuaraan) No.
Nama Kejuaraan
Tahun Perolehan
Peringkat
Tingkat (Jur/Dep/Bag/Fak/PT)
1. 2. 3. 4. 5.
b. Kejuaraan Kegiatan Ilmiah Ekstra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 kejuaraan)
No.
Nama Kejuaraan
Tahun Perolehan
Peringkat
1. 2. 3. 4. 5.
3
Lembaga Pemberi (Pem/NonPem)
Tingkat (Nas/Prov/Kab/ Kec/Kel)
c. Penelitian Mahasiswa Intra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul) No.
Judul Penelitian
Kedudukan
Waktu Penelitian
Lokasi Penelitian
Tingkat (Jur/Fak/PT)
1. 2. 3. 4. 5.
d. Penelitian Mahasiswa Ekstra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul)
No.
Judul Penelitian
Kedudukan
Waktu Penelitian
Lokasi Penelitian
Tingkat (Lokal/Wil/ Nas/Internas)
1. 2. 3. 4. 5.
e. Penyaji Makalah Kegiatan Ilmiah Intra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul)
No.
Judul Makalah
Waktu dan Tempat Penyelenggara Penyajian
Kedudukan
1. 2. 3. 4. 5.
4
Tingkat (Jur/Dep/ Bag/Fak/PT)
f. Penyaji Makalah Kegiatan Ilmiah Ekstra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul)
No.
Judul Makalah
Waktu dan Penyelenggara Tempat Penyajian
Kedudukan
Tingkat (Lokal/Wil/ Nas/Internas)
1. 2. 3. 4. 5.
g. Moderator Kegiatan Ilmiah Intra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan)
No.
Judul Makalah
Waktu dan Tempat Penyelenggara Penyajian
Kedudukan Moderator
Tingkat (Jur/Dep/ Bag/Fak/PT)
1. 2. 3. 4. 5.
h. Moderator Kegiatan Ilmiah Ekstra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan)
No.
Judul Makalah
Waktu dan Tempat Penyelenggara Penyajian
Kedudukan Moderator
1. 2. 3. 4. 5.
5
Tingkat (Lokal/Wil/ Nas/Internas)
i. Peserta Seminar Ilmiah Intra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul) No.
Nama Seminar
Waktu
Tempat
Tingkat (Jur/Fak/PT)
Penyelenggara
1. 2. 3. 4. 5.
j. Peserta Seminar Ilmiah Ekstra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan)
No.
Nama Seminar
Waktu
Tempat
Penyelenggara
Tingkat (Lokal/Wil/ Nas/Internas)
1. 2. 3. 4. 5.
3. Kegiatan Penunjang Lainnya a. Pengabdian Pada Masyarakat Intra-Perguruan Tinggi (maksimal 5) (kegiatan yang dilaksanakan oleh perguruan tinggi kepada masyarakat) No.
Nama Kegiatan
Kedudukan
Waktu
1. 2. 3. 4. 5.
6
Tempat
Tingkat (Jur/Bag/Fak/PT)
b. Pengabdian Pada Masyarakat Ekstra-Perguruan Tinggi (maksimal 5) (kegiatan yang dilaksanakan oleh lembaga selain perguruan tinggi kepada masyarakat)
No.
Nama Kegiatan
Kedudukan
Waktu
Tempat
Tingkat (Lokal/Wil/ Nas/Internas)
1. 2. 3. 4. 5.
c. Pengalaman kerja (selama 2 tahun terakhir) No.
Jenis Pekerjaan
Lembaga Pemberi (Pem/NonPem)
Waktu
Jabatan/Posisi
1. 2. 3. 4. 5.
d. Peserta Pelatihan Intra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 pelatihan) (kegiatan pelatihan yang diadakan oleh perguruan tinggi)
No.
Nama Pelatihan
Waktu Pelatihan (jam)
Tempat
1. 2. 3. 4. 5.
7
Tingkat Penyelenggara (Lokal/Fak)/(Wil/PT)/ (Nas/Internas)
e. Peserta Pelatihan Ekstra-Perguruan Tinggi (maksimal 5 pelatihan) (kegiatan pelatihan yang diadakan oleh lembaga selain perguruan tinggi) Waktu Tingkat No. Nama Pelatihan Pelatihan Tempat Penyelenggara (Lokal/Fak)/(Wil/PT)/ (jam) (Nas/Internas) 1. 2. 3. 4. 5.
f. Prestasi dalam Bidang Penalaran, Minat, dan Bakat Intra-Perguruan Tinggi (2 tahun terakhir) (maksimum 5 prestasi) Tingkat Nama Kelompok/ Waktu Penyelenggara (Jur/Dep/Bag/ No. Peringkat Pelatihan Individu Fak/PT) 1. 2. 3. 4. 5.
g. Prestasi dalam Bidang Penalaran, Minat, dan Bakat Ekstra-Perguruan Tinggi (2 tahun terakhir) (maksimum 5 prestasi) Tingkat Nama Kelompok/ No. Peringkat Waktu Penyelenggara (Kel/Kec/Kab/ Pelatihan Individu Kota/Prov/Nas) 1. 2. 3. 4. 5.
8
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, jika ternyata ada yang tidak benar atau tidak sesuai, saya bersedia dikenakan sanksi. ………….……., …...................................
(………………………………………….)
Catatan: Apabila ada tambahan informasi yang dianggap penting dapat ditulis di kertas tersendiri.
9
