PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP ANAK DATA LAMPIRAN – C KEPUTUSAN DATA YANG DIISI HARUS SESUAI DENGAN YANGI ADA DI IJAZAH KEPALA BADAN YANG DIGUNAKAN UNTUK MELAMAR KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR DRH INI DIISI DENGAN TULISAN TANGAN, MENGGUNAKAN HURUF TANGGAL KAPITAL/BALOK DENGAN TINTA HITAM RANGKAP 2 (DUA)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
: 11 TAHUN 2002 : 17 JUNI 2002
Nama diisi sesuai ijazah dengan mencantumkan gelar akademik
I. KETERANGAN PERORANGAN AMBARWATI RIANA, S.Sos
1.
Nama Lengkap
2.
NIP
3.
Pangkat dan golongan ruang
4.
Tempat Lahir/Tanggal Lahir
5.
Jenis Kelamin
6.
Agama
7.
Status Perkawinan
8.
Alamat Rumah
-
10.
PALU / 15 FEBRUARI 1989
Bila tempat lahir di Ijazah adalah nama desa harus dicantumkan juga nama kabupaten/kota
ISLAM
Coret yang tidak perlu
Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)
a. Jalan
JL. DEPSOS XXIII NO. 1598 RT 001/001
b. Kelurahan/Desa
BINTARO
c. Kecamatan
BINTARO
d. Kabupaten/Kota
JAKARTA SELATAN
e. Propinsi
DKI JAKARTA
a. Tinggi (cm)
170 CM
c. Rambut Keterangan Badan
-
Pria / Wanita *)
b. Berat Badan (Kg)
9.
Kosongkan saja dengan memberi tanda – (garis datar/strip)
d. Bentuk Muka
60 KG HITAM IKAL OVAL
e. Warna Kulit
PUTIH SAWO MATANG
f. Ciri-ciri Khas
TAHI LALAT DI BIBIR
g. Cacat Tubuh
-
Kegemaran (hobby)
Petunjuk Pengisian DRH CPNS Kementerian Sosial RI
Bila ada kesalahan cukup dicoret dengan tetap dapat dibaca kemudian diberi paraf (Jangan ada yang di Tip Ex) baru tuliskan data yang benar diatas/disamping atau dibawahnya
OLAH RAGA ALAM BEBAS
Hal 1 dari 7
Tuliskan Jurusan Pendidikan bila ada, bila tidak ada tulis garis datar/strip
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
Tuliskan Nomor ijazah / tahun ijazah
Tuliskan Nama sekolah
No
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
Tuliskan Nama Daerah tempat Sekolah berada
JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/DEKAN/ PROMOTOR Drs. BAMBANG
1.
SD
SDN 04 PAGI
-
OA oa 005145/ 1990
JAKARTA
2.
SLTP
SMPN 07 PETANG
-
OA ob 008954/ 1994
JAKARTA
SUBAGYO, SH
3.
SLTA
SMAN 05 PAGI
IPS
OA oc 021356/ 1998
JAKARTA
Dra. NURYATI, M.Si
4.
DI
5.
D II
6.
D III/ Akademi
7.
D IV
8.
S1
9.
S2
10.
S3
11.
Spesialis I
12.
Spesialis II
13.
Profesi
Tuliskan Nama Kepala Sekolah yang menandatangani Ijazah
UNIVERSITAS SALEMBA
CD 1258.096/ 2003
PSIKOLOGI
JAKARTA
Prof. Dr. AYUB, M.Si
Bila tidak ada data yang diisikan beri tanda garis berbentuk z
2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri No.
NAMA KURSUS/ LATIHAN
LAMANYA (Tgl/Bln/Thn s.d. Tgl/Bln/Thn)
Petunjuk Pengisian DRH CPNS Kementerian Sosial RI
IJAZAH/TANDA LULUS/ SURAT KETERANGAN/ TAHUN
TEMPAT
KETERANGAN
Hal 2 dari 7
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
No
PANGKAT
GOL. RUANG PENGGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL
SURAT KEPUTUSAN GAJI POKOK
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR
2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan No.
JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
SURAT KEPUTUSAN GAJI POKOK
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN No.
NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN
Petunjuk Pengisian DRH CPNS Kementerian Sosial RI
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
Hal 3 dari 7
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI No.
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
NAMA
TEMPAT LAHIR
1.
JUNAIDI, S.Sos
PEMATANG SIANTAR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL MENIKAH
05 MEI 1980
25 JUNI 2005
Tuliskan Nama Daerah Tempat lahir sesuai kartu identitas
2. A n a k No.
NAMA
YANG MEMBIAYAI
Tuliskan Tanggal Menikah sesuai Surat/Akta Nikah
Tuliskan Tanggal Lahir, bila tanggal tidak diketahui tuliskan tahunnya
VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami No.
LAMANYA
PEKERJAAN KARYAWAN
KETERANGAN SUAMI
Tuliskan Pekerjaan Suami/Istri
Tuliskan Nama Semua Anak, termasuk Anak Kandung, Anak Tiri dan Anak Angkat
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/ PEKERJAAN
KETERANGAN
1.
NURAENI
WANITA
JAKARTA
1 JAN 2007
-
ANAK KANDUNG
2.
RATIH RATNA
WANITA
JAKARTA
1 JAN 2008
-
ANAK TIRI
3.
AMIRUDIN
PRIA
JAKARTA
1 JAN 2009
-
ANAK ANGKAT
Tuliskan Nama Lengkap Anak
Tuliskan Nama Tempat Lahir Anak Tuliskan Jenis Kelamin Anak
Petunjuk Pengisian DRH CPNS Kementerian Sosial RI
Tuliskan Tanggal Lahir Anak
Tuliskan Pekerjaan/Sekolah Anak, Bila tidak ada beri garis datar/strip
Tuliskan Status Anak (Kandung/ Tiri/Angkat)
Hal 4 dari 7
3. Bapak dan Ibu Kandung No. 1 2
TANGGAL LAHIR/UMUR
NAMA
PEKERJAAN
AMIR MARINATA
21 MEI 1960
PETANI
YATI NURJANAH
5 APRIL 1965
IBU RUMAH TANGGA
KETERANGAN AYAH IBU
Tuliskan Pekerjaan Bapak dan Ibu, Bila telah meninggal Dunia beri tanda garis datar/strip
Tuliskan Nama Lengkap Bapak dan Ibu, Bila telah Meninggal Dunia tetap ditulis dan diberi keterangan (Alm) dibelakang namanya
Tuliskan Tanggal Lahir Bapak dan Ibu, Bila tidak diketahui tuliskan Usianya. Bila telah meninggal Dunia beri tanda garis datar/strip
4. Bapak dan Ibu Mertua No. 1 2
TANGGAL LAHIR/ UMUR
NAMA
PEKERJAAN
SURATMIN
21 FEBRUARI 1959
KARYAWAN SWASTA
ENDAH NURYANI
15 APRIL 1962
IBU RUMAH TANGGA
Tuliskan Nama Lengkap Bapak dan Ibu Mertua, Bila telah Meninggal Dunia tetap ditulis dan diberi keterangan (Alm) dibelakang namanya
Tuliskan Tanggal Lahir Bapak dan Ibu Mertua, Bila tidak diketahui tuliskan Usianya. Bila telah meninggal Dunia beri tanda garis datar/strip
NAMA
AYAH MERTUA IBU MERTUA
Tuliskan Pekerjaan Bapak dan Ibu Mertua, Bila telah meninggal Dunia beri tanda garis datar/strip
Tuliskan Nama Semua Saudara (Kakak dan Adik, termasuk Saudara Kandung dan Saudara Tiri dimulai dari yang sulung/pertama sampai yang terakhir/bungsu. (Kecuali Nama Anda tidak usah ditulis)
5. Saudara Kandung No.
KETERANGAN
JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
TONI YATONI
PRIA
21 MEI 1991
MAHASISWA
KAKAK KANDUNG
2
NURMAIDAH
WANITA
5 APRIL 1994
PELAJAR
ADIK KANDUNG
3
NOVIAN
PRIA
5 APRIL 1997
PELAJAR
ADIK TIRI
Tuliskan Nama Lengkap Saudara, Bila telah Meninggal Dunia tetap ditulis dan diberi keterangan (Alm) dibelakang namanya Tuliskan Jenis Kelamin Saudara
Petunjuk Pengisian DRH CPNS Kementerian Sosial RI
Tuliskan Tanggal Lahir Saudara, Bila tidak diketahui tuliskan Usianya. Bila telah meninggal Dunia beri tanda garis datar/strip Tuliskan Pekerjaan Saudara, Bila telah meninggal Dunia beri tanda garis datar/strip
Hal 5 dari 7
VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah No.
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s.d. TAHUN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1
OSIS
KETUA
1996-1997
JAKARTA
AMBARWATI R
2
PRAMUKA
ANGGOTA
1995-1998
JAKARTA
HANDOYO
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi No.
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s.d. TAHUN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1
DEWAN MAHASISWA
KETUA BIDANG
1999-2001
JAKARTA
DIAN RUBIANTI
2
PECINTA ALAM
ANGGOTA
1998-2003
JAKARTA
KRISNO
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai No.
NAMA ORGANISASI
Petunjuk Pengisian DRH CPNS Kementerian Sosial RI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s.d. TAHUN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
Hal 6 dari 7
Tuliskan Nomor Surat Keterangan, Bila tidak ada beri garis datar/strip
Tuliskan Nama Lengkap Pejabat yang menandatangani Surat Keterangan
Tuliskan Tanggal Surat Keterangan ditandatangani
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN No.
NAMA KETERANGAN
SURAT KETERANGAN PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
1
KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
Kompol RAHMAT, M.Si
POL : 032/SKCK/ XI/2007
15-10-2007
2
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
dr. NINA SUBARDHINI, SPKJ
2598/S.Sht/11/2007
16-10-2007
3
KETERANGAN BEBAS NARKOBA
dr. LENI MARIATI, SPKJ, M.Kes
SKB/RSP/2007/5698
12–12-2007
4
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. JAKARTA, 19 DESEMBER 2010 Yang Membuat
AMBARWATI RIANA, S.Sos
Petunjuk Pengisian DRH CPNS Kementerian Sosial RI
Hal 7 dari 7
ANAK LAMPIRAN I – C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo 3 x 4 cm
I. KETERANGAN PERORANGAN 1.
Nama Lengkap
2.
NIP
3.
Pangkat dan golongan ruang
4.
Tempat Lahir/Tanggal Lahir
5.
Jenis Kelamin
6.
Agama
7.
Status Perkawinan
Pria / Wanita *)
Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)
a. Jalan b. Kelurahan/Desa 8.
Alamat Rumah
c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (Kg) c. Rambut
9.
Keterangan Badan
d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri Khas g. Cacat Tubuh
10.
Kegemaran (hobby)
*) Coret yang tidak perlu DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH)
Hal 1 dari 7
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan luar negeri No
TINGKAT
1.
SD
2.
SLTP
3.
SLTA
4.
DI
5.
D II
6.
D III/ Akademi
7.
D IV
8.
S1
9.
S2
10.
S3
11.
Spesialis I
12.
Spesialis II
13.
Profesi …………………
NAMA PENDIDIKAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN
JURUSAN
TEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/DEKAN/ PROMOTOR
2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri No.
NAMA KURSUS/ LATIHAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH)
LAMANYA (Tgl/Bln/Thn s.d. Tgl/Bln/Thn)
IJAZAH/TANDA LULUS/ SURAT KETERANGAN/ TAHUN
TEMPAT
KETERANGAN
Hal 2 dari 7
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
No
PANGKAT
GOL. RUANG PENGGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL
SURAT KEPUTUSAN GAJI POKOK
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR
2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan No.
JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
SURAT KEPUTUSAN GAJI POKOK
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN No.
NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH)
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
Hal 3 dari 7
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI No.
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami No.
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL MENIKAH
PEKERJAAN
KETERANGAN
2. A n a k No.
NAMA
JENIS KELAMIN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH)
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/ PEKERJAAN
KETERANGAN
Hal 4 dari 7
3. Bapak dan Ibu Kandung No.
NAMA
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
TANGGAL LAHIR/ UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
4. Bapak dan Ibu Mertua No.
NAMA
5. Saudara Kandung No.
NAMA
DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH)
JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
Hal 5 dari 7
VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah No.
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s.d. TAHUN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi No.
NAMA ORGANISASI
DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH)
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s.d. TAHUN
Hal 6 dari 7
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai No.
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s.d. TAHUN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN No.
NAMA KETERANGAN
SURAT KETERANGAN PEJABAT
1
KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3
KETERANGAN BEBAS NARKOBA
4
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
NOMOR
TANGGAL
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. ………………………. , ……………………………. 20…… Yang Membuat
( ________________________ )
PERHATIAN : - Harus ditulis dengan menggunakan tulisan tangan, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam - Bila ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus tetap terbaca kemudian yang benar ditulis diatas atau dibawahnya dan diparaf. Tidak boleh ada yang di Tip Ex. - Kolom yang kosong diberi tanda – (strip)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH)
Hal 7 dari 7