71
Lampiran 1
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Nama
: dr. Muhammad Fikri
NIM
: 1170410012
Tempat / Lahir
: Medan / 25 Desember 1981
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Budi Pembangunan II no : 14, Medan
Nama Ayah
: H. dr. Ramlis B. Alimin, SpMK
Nama Ibu
:
Status
: Menikah
Nama istri
: dr. Nike Amelia
Nama Anak
: Azka Adfin Hamizan
Hj. Hartati
Riwayat Pendidikan 1989 - 1995
: SD Pertiwi Medan
1995 - 1997
: SMP Pertiwi Medan
1997 - 2000
: SMA Negeri 3 Medan
2001 - 2008
: Fakultas Kedokteran UISU
2012 - Sekarang
: PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU Medan
Riwayat Pekerjaan 2008 – 2011
: Dokter umum
Universitas Sumatera Utara
72
Lampiran 2 JADWAL TAHAPAN PELAKSANAAN PENELITIAN No.
Tahapan Penelitian
Rencana
1.
Bimbingan proposal
september- oktober 2016
2.
Seminar proposal
November 2016
3.
Perbaikan proposal
November 2016
4.
Komisi etika penelitian
Desember 2016
5.
Pengumpulan data
Desember 2016 – Februari 2017
6.
Pengolahan dan Analisa Data
Februari 2017
7.
Bimbingan Penyusunan laporan
Februari – Maret 2017
8.
Seminar Hasil
8 Maret 2017
9.
Perbaikan laporan seminar hasil
13 Maret 2017
TAHUN 2016 – 2017
Tahapan Penelitian Oktober
November
Desember
Januari
Februari
Maret
Bimbingan proposal Seminar proposal Perbaikan proposal Komisi etika penelitian Pengumpulan data Pengolahan & analisa data Bimbingan penyusunan laporan Seminar hasil Perbaikan Hasil
Universitas Sumatera Utara
73
Lampiran 3 LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN Bapak/Ibu/Saudara/i Yth. Saya, dr. Muhammad Fikri saat ini sedang menjalani program pendidikan dokter spesialis anestesiologi dan terapi intensif Fakultas Kedokteran USU dan akan melaksanakan penelitian sebagai syarat ujian akhir. Adapun penelitian saya berjudul : PERBANDINGAN NILAI AGDA, ELEKTROLIT DAN LAKTAT SETELAH PEMBERIAN RINGER ASETAT MALAT DENGAN RINGER LAKTAT UNTUK EGDT PASIEN SEPSIS Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbaikan nilai AGDA, elektrolit dan laktat setelah pemberian cairan resusitasi dengan larutan Ringer Asetat Malat dan larutan Ringer Laktat pada pasien sepsis. Keluarga
Bapak/Ibu/Saudara/i
sekalian
akan
diambil
sebagai
subjek/pelaku penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah disepakati sebelumnya. Bila anda setuju untuk diikutsertakan dalam penelitian ini, maka saya sangat mengharapkan kerja sama yang baik dan berkenan untuk menandatangani surat persetujuan ini. Namun apabila anda tidak bersedia kami akan tetap memberikan pelayanan sebagaimana mestinya. Untuk lebih jelasnya, saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini, keluarga Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut: 1. Pasien sepsis diberi penatalaksanan sepsis sesuai dengan PPK RSUP HAM. 2. Masing-masing pasien akan dilakukan pemeriksaan AGDA, elektrolit dan Laktat. 3. Masing-masing pasien akan mendapatkan 30ml/kgbb pada saat EGDT dengan menggunakan larutan RL dan RAM selama 3 jam.
Universitas Sumatera Utara
74
4. Selanjutnya setelah 3 jam dilakukan resusitasi cairan dengan RL dan RAM dilakukan pemeriksaan AGDA, Elektrolit dan laktat kembali . Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian. Akan tetapi, apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan selama penelitian ini, maka Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menghubungi dr. Muhammad Fikri (Hp. 081396244398) untuk mendapatkan pertolongan dan konsultasi. Selain dari itu, penelitian ini juga diawasi konsultankonsultan di bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, sehingga bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan peneliti dapat berkonsultasi dalam hal penanganan kejadian tersebut. Kerja sama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan pada peneliti, dr. Muhammad Fikri. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i yang telah terpilih pada penelitian ini, dapat mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah dijelaskan sebelumnya. Medan, ………………… 2016 Peneliti
(dr. Muhammad Fikri)
Universitas Sumatera Utara
75
Lampiran 4
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ...........................................................................
Umur
: …………….Tahun
Hubungan keluarga
: ...........................................................................
Nama Pasien
: ...........................................................................
Umur
: …………….Tahun
No. Rekam Medis
: ............................................................................
Pekerjaan
: ...........................................................................
Pendidikan
: ...........................................................................
Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan, manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul :
PERBANDINGAN NILAI AGDA, ELEKTROLIT DAN LAKTAT SETELAH PEMBERIAN RINGER ASETAT MALAT DENGAN RINGER LAKTAT UNTUK EGDT PASIEN SEPSIS Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, dengan ini menyatakan ikut serta dalam penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penjelasan mengenai penelitian tersebut di atas. Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.
Universitas Sumatera Utara
76
Medan, ……………………. 2016 Mengetahui,
Yang Menyatakan,
Penanggung Jawab Penelitian
Keluarga Peserta Uji Klinik
(dr. Muhammad Fikri)
(_________________)
Saksi,
(_________________)
Universitas Sumatera Utara
77
Lampiran 5 Tabel cSOFA
Universitas Sumatera Utara
78
Lampiran 6 Tabel qSOFA
Universitas Sumatera Utara
79
Lampiran 7 LEMBAR OBSERVASI PASIEN PERBANDINGAN NILAI AGDA, ELEKTROLIT DAN LAKTAT SETELAH PEMBERIAN RINGER ASETAT MALAT DENGAN RINGER LAKTAT UNTUK EGDT PASIEN SEPSIS
Identitas Pasien Nama Pasien No. RM Usia / Tgl. Lahir Jenis Kelamin Alamat No. Telp. Diagnosa Tindakan Status Fisik Tinggi Badan Berat Badan
: ................................................................................................ : ................................................................................................ : ................................................................................................ : ................................................................................................ : ................................................................................................ : ................................................................................................ : ................................................................................................ : ................................................................................................ : ................................................................................................ : ................................................................................................ : ................................................................................................
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan
Sebelum Resusitasi (T0)
Setelah Resusitasi (T1)
Tekanan darah (mmHg) MAP (mmHg) Nadi (kali/menit) Laju napas (kali/menit) Saturasi oksigen (%) Suhu (ºC) Sampel darah AGDA PH PCO3-
Universitas Sumatera Utara
80
PaO2 HCO3BE SaO2 Laktat Elektrolit Natrium Kalium Klorida
Universitas Sumatera Utara
81
Lampiran 8 Tabel Random
Cara randomisasi blok Kelompok Ringer Asetat Malat
:A
Kelompok Ringer Laktat
:B
Besar blok ialah jumlah subyek yang harus terbagi dua sama besar, maka jumlah kemungkinan kombinasi N!/(N/2)!x(N/2)1= Nomor
Sekuens
0-17
AABB
18-35
ABBA
36-53
ABAB
54-71
BABA
Universitas Sumatera Utara
82
72-89
BAAB
Pena jatuh pada angka 77, maka angka berikut-nya adalah 28,12,56,86,66,39,06,05,dan 45. NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Sekuens B A A B A B B A A A B B B A B A B A A B
NO 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Sekuens B A B A A B A B A A B B A A B B A B A B
Universitas Sumatera Utara
83
Lampiran 9 ANGGARAN PENELITIAN
Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian
Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian 1. Bahan dan peralatan penelitian Ringer Laktat
54 fls x Rp,- 8.000
= Rp
432.000,-
Ringer Asetat Malat
54 fls x Rp,-18.000
= Rp
972.000,-
= Rp
500.000,-
Pengadaan literatur Pemeriksaan AGDA
80 x Rp 136.000
= Rp 13.040.000,-
Pemeriksaan Elektrolit
80 x Rp 60.000
= Rp 4.800.000,-
Pemeriksaan Laktat
80 x Rp 63.000
= Rp 5.040.000,-
Subtotal 5. Biaya tak terduga (10% subtotal)
Perkiraan biaya penelitian
= Rp 24,784.000= Rp 2.055.200 ,-
= Rp 26.839.000,-
Universitas Sumatera Utara
84
Universitas Sumatera Utara
