LAMPIRAN 1
RIWAYAT HIDUP Nama
: dr. Dwi Lunarta Siahaan
Tempat/ tgl. Lahir
: Medan, 22 Februari 1972
Pekerjan
: Peserta Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Periode Januari 2007 - sekarang
Agama
: Kristen
Alamat rumah
: Jl. Sei Bilah 115 Medan
No. Telepon
: 08126017854
Status
: Menikah
Suami
: Drs. Jofrie H. Simanjuntak
Anak
: Timothy Simanuntak Kezia Simanjuntak Karen Simanjuntak
Riwayat pendidikan : 1978 - 1981
: SD Bhakti Jakarta Timur
1981 - 1984
: SD Methodist-1 Medan
1984 - 1987
: SMP Methodist-1 Medan
1987 - 1990
: SMAN I Medan
1990 - 1999
: FK-UMI Medan
Riwayat pekerjaan 2000-2001
: : Dokter PTT Puskesmas Sigalingging Kabupaten Dairi
2001-2003
: Dokter PTT Puskesmas Mulyorejo Kabupaten Deli Serdang
Universitas Sumatera Utara
2003-2006
: Dokter IGD RS Herna Medan
LAMPIRAN 2
PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN Bapak/Ibu/Saudara/I yth. Saya, dr. Dwi Lunarta Siahaan, saat ini saya menjalani program pendidikan dokter spesialis Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul: “PERBANDINGAN KETAMIN 0,5 MG/KGBB INTRAVENA DENGAN KETAMIN 0,7 MG/KGBB INTRAVENA DALAM PENCEGAHAN HIPOTENSI AKIBAT INDUKSI PROPOFOL 2 MG/KGBB IV PADA ANESTESI UMUM” Penelitian ini menyangkut pelayanan tindakan anestesi pada pasien yang menjalani pembedahan yang terencana dengan anestesi umum. Seperti sudah kita ketahui bahwa pada anestesi umum pasien ditidurkan. Pada waktu menidurkan pasien ada 2 tahap yang harus dilakukan yaitu tahap awal menidurkan dan tahap selanjutnya mempertahankan pasien tetap tidur. Banyak obat – obatan dan cara yang dapat digunakan untuk tahap awal menidurkan dan mempertahankan pasien tetap tidur. Diantara obat -obatan tadi yang sering digunakan di RSU Haji Adam Malik dan rumah sakit jejaringnya adalah propofol. Obat ini cara menggunakannya adalah dengan menyuntikkan lewat pembuluh darah balik sesaat sebelum tindakan pembiusan dimulai. Propofol merupakan obat yang ideal digunakan karena mula kerjanya cepat, lama kerja yang singkat dan waktu untuk bangun yang cepat disertai perasaan nyaman. Tetapi hasil dari penyuntikan ini terkadang pasien sering merasa nyeri ditempat suntikan dan ada beberapa efek samping yang ditemukan pada pasien setelah menggunakan obat tadi berupa penurunan tekanan darah, penurunan laju jantung dan penurunan laju nafas. Untuk mencegah penurunan tekanan darah, penurunan laju jantung dan laju nafas ini, kami akan memberikan obat yang bernama ketamin. Ketamin juga
Universitas Sumatera Utara
adalah obat yang sering dipakai dalam pembiusan. Caranya ketamin akan disuntikan terlebih dahulu, dan ditunggu selang waktu 1 menit sebelum obat propofol disuntikan. Efek samping ketamin pada dosis kecil hampir diabaikan, tetapi jika timbul juga, kami akan langsung melakukan antisipasi dan penanganan sesuai dengan teknik, alat dan obat standar seperti yang sudah dipersiapkan sebelumnya. Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian akan diambil sebagai sukarelawan penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan sebelumnya. Seluruh biaya akan ditanggung oleh peneliti. Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mencari obat yang tepat untuk mencegah hipotensi akibat penyuntikan propofol pada tahap awal pembiusan. Untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut : 1.
Satu hari sebelum pembedahan dilakukan, malam harinya sukarelawan akan dipasang infus di kamar sukarelawan dirawat.
2.
Pagi harinya sukarelawan dibawa ke kamar operasi. Sukarelawan akan dibagi menjadi 2 kelompok secara acak. Kedua kelompok akan disuntikkan obat penghilang rasa sakit dan penenang.
3.
Kelompok I akan disuntikkan ketamin dosis 0,5 mg/kgBB sesaat sebelum pembiusan dimulai, sedangkan Kelompok II akan disuntikkan ketamin dosis 0,5 mg/kgBB sesaat sebelum pembiusan dimulai.
4.
Setelah ketamin kedua kelompok akan disuntikkan propofol.
5.
Semua sukarelawan baik kelompok I maupun kelompok II dicatat tekanan darah, laju jantung dan laju nafas sebelum pembiusan dan pada saat pembiusan.
6. Selanjutnya sukarelawan akan dipertahankan tetap tidur sampai pembedahan selesai. 7.
Setelah pembedahan selesai sukarelawan akan dibangunkan dan selanjutnya akan dirawat di ruangan atau ICU sesuai dengan kondisi sukarelawan.
Universitas Sumatera Utara
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian, namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian dapat menghubungi dr. Dwi Lunarta Siahaan ( Tel : 061-77011377 ) untuk mendapat pertolongan. Selain dari itu penelitian ini juga diawasi konsultan-konsultan di bagian anestesiologi dan reanimasi, sehingga bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan peneliti dapat berkonsultasi dalam hal penanganan kejadian tadi. Kerjasama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini (± 1 hari). Bila masih ada hal – hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti: dr. Dwi Lunarta Siahaan. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitan yang telah disiapkan.
Medan,…………………. 2010 Peneliti,
( dr. Dwi Lunarta Siahaan)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (‘INFORMED CONSENT’) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur : Alamat : Pekerjaan : Pendidikan : Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan, manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul : “PERANAN KETAMIN 0,5 MG/KGBB IV DALAM PENCEGAHAN HIPOTENSI AKIBAT INDUKSI PROPOFOL 2 MG/KGBB IV PADA ANESTESI UMUM” Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktuwaktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, dengan ini menyatakan ikut serta / mengikutsertakan anak/adik/ayah/ibu/suami/istri saya bernama ……………………………………………………dalam uji penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penelitian tersebut di atas.
Medan,…………………2010
Mengetahui Yang menyatakan Penanggung Jawab Penelitian
(dr. Dwi Lunarta Siahaan)
Peserta Uji Klinik
(Nama Jelas:…………………)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4 LEMBARAN OBSERVASI PERIOPERATIF PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Alamat Pendidikan Terakhir Suku / Bangsa Tinggi Badan Berat Badan BMI No. Medical Record Diagnosa Tindakan PS ASA Mulai Anestesi Mulai Operasi
Basal
: : : : : : : : : : : : : : : :
Selesai: Selesai:
Setelah perlakuan
Setelah propofol
Setelah intubasi
5’ setelah intubasi
TD sistolik TD diastolik Laju nadi Laju nafas
EFEK SAMPING
Y A / TIDAK
WAKTU
MUAL MUNTAH HALUSINASI SEDASI
Universitas Sumatera Utara
DEPRESI NAFAS LAMPIRAN 5 PERSETUJUAN KOMITE ETIK FK-USU
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6 RANDOMISASI BLOK SAMPEL
Nomor Sekuens 00-04
AAABBB
05-09
AABABB
10-14
AABBAB
15-19
AABBBA
20-24
ABAABB
25-29
ABABAB
30-34
ABABBA
35-39
ABBAAB
40-44
ABBABA
45-49
ABBBAA
50-54
BAAABB
55-59
BAABAB
60-64
BAABBB
65-69
BABAAB
70-74
BABABA
75-79
BABBAA
80-84
BBAAAB
85-89
BBAABA
90-94
BBABAA
95-99
BBBAAA
Kelompok A : Ketamin 0,5 mg/kgBB IV Kelompok B : Ketamin 0,7 mg/kgBB IV Pena jatuh diangka 56, maka angka berikutnya adalah: 61, 66, 25, 24, 30, 45, 25, 19, 38, 77, 31, 12, 46, 38.
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 7 DAFTAR SAMPEL PENELITIAN No.
Nama
Kelompok
Umur
Jenis
(thn)
kelamin
39
AGUS SALIM
A
30
L
40
ASMILAWATI
B
37
P
1
RACHEL
B
16
P
41
ENDRIWATI
A
32
P
2
DERMAWAN
A
43
P
42
MARIA
B
31
P
3
SULIAN
A
35
L
43
UMA
A
19
L
4
TUAH P
B
15
L
44
M. RIDWAN
A
41
L
5
ZAMZANI
B
45
L
45
SRI SUCI
B
23
P
6
SIMSON
B
41
L
46
SYAFARUDIN
B
26
L
7
DENI
B
30
L
47
GOZALI
B
27
L
8
IMELDA
A
30
P
48
NURUNIA
A
48
P
9
JOSUA
B
42
L
49
GURNO
A
33
L
10
SURIANI
A
47
P
50
INEKE HIA
B
22
P
11
SAIFUL AMIN
A
28
L
51
LESTIANI
B
24
P
12
FAHRIANI
B
15
P
52
RUKIEM
A
46
P
13
ASUPRIANTO
A
20
L
53
IDA
A
24
P
14
SRI
B
15
P
54
MARINGOT
B
41
P
15
JUMIAH
A
30
P
55
SUNINGSIH
B
38
P
16
ELSERIA
B
30
P
56
NABARI
A
41
P
17
RUSMIATI
A
44
P
57
SUKIR
B
41
L
18
JIHAN
B
15
P
58
ROSALINA
B
38
P
19
SYAHRUL
A
45
L
59
ALBERT
A
45
L
20
TIRAMSA S
B
38
P
60
LELI
A
30
P
21
SAIRING
A
39
L
61
ERIKA
A
41
P
22
SARING
A
39
L
62
SURIYATI
A
40
P
23
SYAFARUDIN
B
41
L
63
SITI RAHMA
A
37
P
24
HUSNA
B
28
P
64
INDRA
B
38
L
25
LINDA
A
44
P
65
HENRI
B
40
L
26
JOHN HERDI
B
30
L
66
IRMA
A
35
P
27
KARSUN
A
43
L
67
ALIMANTONI
A
45
L
28
BAMBANG
B
29
L
68
ROHANA
A
35
P
29
ISHARIANTO
B
29
L
69
LIOFRAYETI
B
40
P
30
WATI
A
28
P
70
HASNUL
B
19
L
31
ALAM
A
36
L
71
SAUDAH
A
33
P
32
YOYON
B
17
L
72
ROSANI
B
42
P
33
DEVI
B
23
P
73
HENDRA
A
27
L
34
FABOOFONA
B
31
L
74
MASMURNI
B
30
P
35
RUTMIDAS
A
17
P
75
IDRIS
B
38
L
36
JAWALI
A
35
L
76
HALIDA
B
40
P
37
SYAMSINAR
A
41
P
77
BERTIANA
A
41
P
38
NURHAYATI
B
28
P
78
ERMA
A
25
P
78 Universitas Sumatera Utara
79
SULUDIN
A
37
L
80
RAHMAD
B
28
L
75
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
