LAMPIRAN-LAMPIRAN
LAMPIRAN 1
KUESIONER PENELITIAN Kepada Yth. Bapa/ Ibu/Saudara/i Data Pribadi Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Hobi
:
Alamat
:
No. Telepon
:
L /P
Berilah tanda silang pada jawaban yang anda pilih. 1. Apakah anda merasakan nyeri pada sisi luar siku ? a. Ya
b. Tidak
2. Sudah berapa lama anda merasakan nyeri tersebut ? a. 1 minggu b. 2 minggu c. 3 minggu d. 1 bulan e. > 1 bulan (…..bulan) 3. Apakah saat menjinjing barang siku anda terasa nyeri? a. Ya
b. Tidak
4. Apakah saat menyetir siku anda terasa nyeri? a. Ya
b. Tidak
5. Apakah saat memeras pakaian siku anda terasa nyeri? a. Ya
b. Tidak
6. Apakah saat memutar kunci siku anda terasa nyeri? a. Ya
b. Tidak
7. Apakah saat menulis dan mengetik siku terasa nyeri?
a. Ya
b. Tidak
8. Bagaimana rasa nyeri yang anda rasakan? a. Nyeri berdenyut b. Pegal/linu c. Nyeri seperti tertusuk d. Kesemutan e. Lain-lain.............. 9. Apakah nyeri yang anda rasakan menjalar? a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, bagaimana penjalarannya? a. Sepanjang lengan atas bagian belakang b. Sepanjang sisi luar lengan bawah sampai ibu jari, telunjuk dan jari tengah 11. Bagaimana frekuensinya? a. Jarang
b. Sering
12. Pengobatan yang telah dilakukan? a. Minum obat penghilang nyeri b. Fisioterapi c. Didiamkan/tidak diobati d. Pijat/urut e. Lain-lain, seperti……….
LAMPIRAN 2 FORMULIR PEMERIKSAAN FISIOTERAPI IDENTITAS PASIEN Nama
:
Jenis Kelamin : Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
No.Telepon
:
Tanggal Pemeriksaan :
PEMERIKSAAN KHUSUS 1. Anamnesis
:
2. Quick Test
:
3. Evidanbase a. Isometric tes
:
b. Mill’s test
:
c. Grips test
:
d. Palpasi
:
INTERVENSI YANG DIBERIKAN 1. Ultrasound
:
2. Eccentric Exercise
:
3. Pain Free Grip Strength Exercise
:
ALAT UKUR 1. VAS
:
2. DASH Questionnaire :
LAMPIRAN 3
SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Jenis Kelamin : Umur
:
Pekerjaan
:
Hobi
:
Alamat
:
No. Telp
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah diberikan penjelasan oleh peneliti tentang tujuan dan tindakan yang saya dapatkan selama proses penelitian ini. Oleh karena itu saya menyatakan bersedia dan setuju untuk menjadi sampel penelitian dalam mengikuti setiap proses penelitian sebanyak 12 kali selama 4 minggu sesuai dengan penjelasan yang diberikan oleh peneliti dalam penelitian dengan judul : “Perbedaan Efek Antara Pain Free Grip Strength Exercise dengan Eccentric Exercise terhadap Nyeri dan Disabilitas Siku pada Tennis Elbow Tipe II”. Demikianlah pernyataan ini saya setujui untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta,
Juni 2016
Yang membuat pernyataan Peneliti
(…………………….)
Sampel Penelitian
(……………………..)
LAMPIRAN 4 PENGUKURAN NYERI Instrument yang digunakan dalam pengukuran intensitas nyeri pada kasus tennis elbow tipe II ini adalah dengan menggunakan Visual Analog Scale (VAS). Dengan menggunakan skala berupa garis lurus yang panjangnya 10 cm (atau 100 mm), dengan menggambarkan verbal pada masing-masing ujungnya, seperti angka 0 (tanpa nyeri) sampa angka 10 (nyeri hebat). Nilai VAS : 0-<4
= nyeri ringan, 4-<7 = nyeri sedang dan 7-10= nyeri hebat.
Tanggal
:
Sebelum Intervensi
Tidak Nyeri
Nyeri Tak Tertahankan
Sesudah Intervensi
Tidak Nyeri
Nyeri Tak Tertahankan
LAMPIRAN 5
Disabilitas of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) Moditified Questionnaire Instruksi : Kuesioner ini menanyakan tentang gejala-gejala serta kemampuan Anda untuk melakukan kegiatan tertentu. Jawablah setiap pertanyaan, berdasarkan kondisi Anda dalam seminggu terakhir dengan menandai jawaban yang tepat. Part A - Aktivitas Sehari-hari Silahkan menilai kemampuan Anda untuk melakukan kegiatan-kegiatan berikut pada minggu terakhir dengan menandai kotak yang sesuai dengan jawaban yang paling tepat.
No
Aktivitas
Tidak Kesulitan (mudah)
Sedikit Sulit
Sulit
Sangat Sulit
Tidak Mampu
1.
Membuka tutup toples
1
2
3
4
5
2.
Menulis
1
2
3
4
5
3.
Memutar kunci
1
2
3
4
5
4.
Memasak
1
2
3
4
5
5.
Mendorong/membuka pintu
1
2
3
4
5
6.
Meletakan benda di rak atas
1
2
3
4
5
7.
Melakukan pekerjaan
1
2
3
4
5
rumah tangga ( mencuci, mengepel)
8.
Menyapu
1
2
3
4
5
9.
Membereskan tempat tidur
1
2
3
4
5
10. Membawa tas belanjaan
1
2
3
4
5
11. Membawa barat berat
1
2
3
4
5
12. Mengganti bola lampu
1
2
3
4
5
13. Mencuci rambut (keramas)
1
2
3
4
5
14.
Membersihkan punggung
15. Memakai baju 16. Menggunakan pisau untuk memotong makanan
Tidak kesulitan (mudah)
Sedikit sulit
Sulit
Sangat sulit
Tidak mampu
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Tidak sama sekali
Sedikit tergangg u
Cukup tergangg u
Terganggu
Sangat tergangg u
1
2
3
4
5
17. Kegiatan rekreasi yang membutuhkan sedikit usaha (bermain kartu, menjahit, merajut)
18. Melakukan kegiatan rekreasi yang menggunakan kekuatan dari lengan, bahu atau tangan (tenis, golf dll)
19. Kegiatan rekreasi di mana Anda menggerakkan lengan Anda dengan bebas (badminton)
20.
Memegang stir Motor atau Mobil
21. Selama satu minggu terakhir, apakah anda memiliki masalah pada lengan, bahu atau tangan yang mengganggu pada kegiatan sosial anda bersama teman, keluarga, tetangga
22. Selama
satu
terakhir,
apakah
Tidak terbatas sama sekali
Sedikit terbatas
Cukup terbatas
Terbatas
Sangat terbatas
1
2
3
4
5
minggu anda
terbatas dalam melakukan kegiatan sehari-hari yang menggunakan lengan, bahu atau tangan
Part B – Gejala Silakan menilai keparahan dari gejala berikut pada minggu lalu. Tandai jawaban untuk setiap pertanyaan
No 23.
Tidak
Gejala
tangan 24.
Sedang
Berat
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Tidak ada kesulitan
Sedikit sulit
Sulit
Sangat sulit
Tidak bisa tidur
1
2
3
4
5
ada
Nyeri pada lengan, bahu atau
Sangat
Ringan
berat
Nyeri pada lengan, bahu atau tangan
ketika
melakukan
aktivitas tertentu 25.
Kesemutan pada lengan, bahu atau tangan
26.
Kelemahan pada lengan, bahu atau tangan
27.
Kaku pada lengan, bahu atau tangan
28.
Selama minggu terakhir, seberapa kesulitan tidur Anda karena rasa sakit di lengan, bahu atau tangan?
Sangat tidak setuju 29.
Tidak setuju
Baik setuju/tidak setuju
Setuju
Sangat setuju
2
3
4
5
Saya merasa kurang mampu, kurang percaya diri atau kurang berguna karena
1
masalah pada lengan, bahu atau tangan Total
Nama pasien : Tanggal
:
NB: 1. Perhitungan skor quick DASH tidak dapat dihitung jika lebih dari 3 pertanyaan tidak di jawab 2. Perhitungan dengan rumus :
Score :
N–1 n
Keterangan : N : Jumlah score dari semua pertanyaan n : Jumlah pertanyaan yang dijawab sampel
x 25 = ....
LAMPIRAN 6 1. Uji Normalitas untuk VAS Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova Statistic
df
Shapiro-Wilk
Sig.
Statistic
df
Sig.
sebelum1
.211
7
.200*
.902
7
.345
sesudah1
.218
7
.200*
.869
7
.180
selisih1
.237
7
.200*
.867
7
.176
sebelum2
.193
7
.200*
.897
7
.311
sesudah2
.239
7
.200*
.828
7
.077
selisih2
.217
7
.200*
.892
7
.287
2. Uji Homogen untuk VAS Group Statistics VAR00001
N
Mean
Std. Deviation
Std. Error Mean
1.00
7
67.71
8.597
3.249
2.00
7
69.86
14.088
5.325
sebelum1
Independent Samples Test
Levene's Test for Equality of Variances
t-test for Equality of Means
95% Confidence Interval of the Difference
F
Sig.
t
sebelum1 Equal variances 3.418.
df
Sig. (2-
Mean
Std. Error
tailed)
Difference
Difference
Lower
Upper
-.344
12
.737
-2.143
6.238
-15.734
11.448
-.344
9.924
.738
-2.143
6.238
-16.056
11.770
.089
assumed
Equal variances not assumed
3. Uji Normalitas untuk DASH Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova Statistic
df
Shapiro-Wilk
Sig.
Statistic
df
Sig.
sebelum1
.228
7
.200*
sesudah1
.285
7
.088
.835
7
.089
.969
7
.892
.886
7
.255
selisih1
.171
7
.200*
sebelum2
.343
7
.013
.826
7
.073
.908
7
.385
.842
7
.104
sesudah2
.233
7
.200*
selisih2
.274
7
.122
4. Uji Homogenitas untuk DASH Group Statistics VAR00001
N
Mean
Std. Deviation
Std. Error Mean
1.00
7
34.6329
6.32061
2.38897
2.00
7
35.4286
6.37721
2.41036
sebelum1
Independent Samples Test Levene's Test for
t-test for Equality of Means
Equality of Variances 95% Confidence
Sig. (2F Equal variances assumed sebelum1 Equal variances not assumed
.032
Sig. .861
t
df
Mean
Std. Error
Interval of the
Difference
Difference
Difference Lower
tailed)
Upper
-.234
12
.819
-.79571
3.39367
-8.18988
6.59845
-.234
11.999
.819
-.79571
3.39367
-8.18995
6.59852
5. Uji Hipotesis 1 untuk VAS Paired Samples Statistics Mean
N
Std. Deviation
Std. Error Mean
sebelum1
67.71
7
8.597
3.249
sesudah1
21.43
7
5.503
2.080
Pair 1
Paired Samples Test Paired Differences 95% Confidence Interval Std. Mean Pair
sebelum1 -
1
sesudah1
46.286
of the Difference
Std. Error
Deviation
Lower
Mean
5.345
2.020
Upper
41.342
51.229
Sig. (2t
df
22.910
tailed) 6
.000
6. Uji Hipotesis I untuk DASH Paired Samples Statistics Mean
N
Std. Deviation
Std. Error Mean
sebelum1
34.6329
7
6.32061
2.38897
sesudah1
6.9814
7
2.79416
1.05609
Pair 1
Paired Samples Test Paired Differences 95% Confidence Interval
Mean Pair
sebelum1 -
1
sesudah1
27.65143
of the Difference
Std.
Std. Error
Deviation
Mean
Lower
Upper
1.54948
23.85999
31.44287
4.09953
Sig. (2t 17.846
df
tailed) 6
.000
7. Uji Hipotesis II untuk VAS Paired Samples Statistics Mean
N
Std. Deviation
Std. Error Mean
sebelum2
69.86
7
14.088
5.325
sesudah2
21.71
7
7.135
2.697
Pair 1
Paired Samples Test Paired Differences Mean
t
Std.
Std. Error
95% Confidence Interval
Deviation
Mean
of the Difference Lower
Pair
sebelum2 -
1
sesudah2
48.143
8.552
3.232
40.233
df
Sig. (2tailed)
Upper 56.052
14.893
6
.000
8. Uji Hipotesis II untuk DASH Paired Samples Statistics Mean
N
Std. Deviation
Std. Error Mean
sebelum2
35.4286
7
6.37721
2.41036
sesudah2
8.1729
7
3.43453
1.29813
Pair 1
Paired Samples Test Paired Differences Mean
Std.
Std. Error
95% Confidence Interval
Deviatio
Mean
of the Difference
n Pair
sebelum2 -
1
sesudah2
27.25571
t
5.55086
2.09803
Lower
Upper
22.12203
32.38940 12.991
df
Sig. (2tailed)
6
.000
9. Uji Hipotesis III untuk VAS Group Statistics VAR00001
N
Mean
Std. Deviation
Std. Error Mean
1.00
7
21.43
5.503
2.080
2.00
7
21.71
7.135
2.697
sesudah1
Independent Samples Test Levene's Test for
t-test for Equality of Means
Equality of Variances 95% Confidence Interval
F Equal variances
Sig.
2.135
t
.170
df
Sig. (2-
Mean
Std. Error
tailed)
Difference
Difference
of the Difference Lower
Upper
-.084
12
.935
-.286
3.406
-7.706
7.135
-.084
11.273
.935
-.286
3.406
-7.759
7.188
assumed sesudah1 Equal variances not assumed
10. Uji Hipotesis III untuk DASH Group Statistics VAR00001
N
Mean
Std. Deviation
Std. Error Mean
1.00
7
6.9814
2.79416
1.05609
2.00
7
8.1729
3.43453
1.29813
sesudah1
Independent Samples Test Levene's Test for
t-test for Equality of Means
Equality of Variances 95% Confidence Interval of
F Equal variances
.212
Sig. .654
t
df
Sig. (2-
Mean
Std. Error
tailed)
Difference
Difference
the Difference Lower
Upper
-.712
12
.490
-1.19143
1.67346
-4.83759
2.45473
-.712
11.523
.491
-1.19143
1.67346
-4.85440
2.47155
assumed sesudah1 Equal variances not assumed
Lampiran 7 PRTOKOL PEMERIKSAAN FISIOTERAPI PADA KASUS TENNIS ELBOW TIPE II
1. Protokol Assesment fisioterapi Anamnesis Ada riwayat trauma tennis atau tanpa ada riwayat trauma Nyeri pada daerah siku lateral (epicondylus
humeri) menyebar
kelengan bawah Nyeri meningkat pada gerak menggenggam atau mengangkat barang
Quick Test Gerak pronasi nyeri pada siku Gerak palmar fleksi nyeri pada siku Gerak fleksi dan ekstensi penuh nyeri
Evidanbase -
Gerak isometrik dorsal fleksi pergelangan tangan nyeri pada siku.
-
Mill’s test nyeri regang
-
Grip Strength nyeri
-
Palpasi: nyeri pada tendoperiosteal extensor carpiradialis brevis
Pemeriksaan lain
Diperlukan bila diagnosis belum tegak
Diagnosis
Nyeri gerak pada siku akibat traumatic
2. Protokol Intervensi Fisioterapi a. Terapi Ultrasound Alat yang digunakan : Ultrasound Merk
: Ultrasound CSL-1 Dr.Morthon
Tahun
:-
Tranduser
Posisi
:
:
Pasien - Pasien diposisikan serileks mungkin yaitu duduk diata kursi, lengan diletakkan diatas meja yang telah dialasi dengan bantal. - Posisi lengan pasien siku 45° fleksi siku di atas bantal yang dilapisi kain/handuk.
Fisioterapis
:
- Fisioterapis berada disamping siku yang akan diterapi Pelaksanaan : - Pastikan alat dalam kondisi on. - Atur dosis US dengan frekuensi 1 MHz, intensitas 1 watt/cm2 , tipe continues dan waktu 5 menit. - Berikan gel pada siku yang akan diterapi. - Gerakan tranduser secara longitudinal pada area siku, jangan biarkan tranduser dalam keadaan statis karena dapat menimbulkan kerusakn dan luka bakar.
- Bersihkan siku setelah diterapi dengan tisue. - Terapi US diberikan 3 kali per minggu.
b. Pain Free Grip Strength Exercise Alat yang digunakan :
CAMRY Electronic Hand Dynamometer model EH101
Posisi
: Posisi Pasien -
Pasien dalam posisi terlentang, dengan sikap rileks.
-
Posisi lengan pasien agar abduksi bahu 30o, ekstensi siku,
ekstensi
pergelangan
tangan
dan
jari-jari
menggenggam
Posisi Fisioterapi -
Fisioterapis berada disamping pasien disiku yang akan diterapi.
Pelaksanaan -
Fisioterapis memebrikan stabilisasi pada bagain distal lengan atas dengan tangan kiri dan memeberikan dorongan pada bagian proksimal lengan bawah dari medial kearah lateral.
-
Dosis pain free grip strength exercise Frekuensi : 3 kali seminggu Intensitas
: 3 set latihan
Repitisi
: 10 kali pengulangn tanpa nyeri
c. Eccentric Exercise Alat yang digunakan :
TheraBand Flexbar
Posisi
Posisi Pasien -
Pasien dalam posisi duduk atau berdiri.
-
Pasien memegang rubber bar
Posisi Fisioterapis -
Fisioterapi berada disamping pasien
Pelaksanaan - Posisi tangan pasien memegang rubber bar, tangan yang sakit berada di bawah dengan maksimal wirst ekstensi. - Tangan yang tidak sakit berada diatas dengan menggenggam rubber bar, tahan. - Rabber bar diputar dengan gerakan fleksi pada bagian tangan yang tidak nyeri dan tahan. - Pada saat tangan berada didepan tubuh dengan posisi elbow ekstensi, posisi tanag yang yang normal (tidak nyeri) full fleksi dan posisi tangan yang nyeri full ekstensi, tahan. - Gerakan secara perlahan rubber bar ke posisi awal oleh tangan yang tidak nyeri kearah ekstensi, tahan. - Dosis eccentric exercise Frekuensi
: 3x seminggu
Intensitas
: 3 set latihan
Repetisi
: 10 kali pengulangan
Time
: istirahat 30 detik setiap akhir set
Lampiran 8 DOKUMENTASI PENELITIAN
