Risicoanalyse IDEA-contract

Risicoanalyse IDEA-contract Data-analyse van de inkoop van geneesmiddelen van een steekproef van apotheken in het Pharmacom®-systeem

November 2009

Veneficus v.o.f. Boomgaardsstraat 190 3012 XE Rotterdam Contactgegevens: Joost van der Zon – Partner Veneficus [email protected] +31 6 14 34 2130 +31 10 842 76 30

Onderzoek uitgevoerd door kwantitatieve consultancy kantoor Veneficus. De auteurs danken PharmaPartners B.V. en de Pharmacom-Raad voor het ondersteunen van deze studie en ze danken de apotheken die positief hebben gereageerd op het verzoek hun data ter beschikking te stellen. De auteurs bevestigen in volledige onafhankelijkheid te hebben gewerkt.

Inhoudsopgave Inhoudsopgave ........................................................................................................................................ 2 Verantwoording ...................................................................................................................................... 3 0. Samenvatting....................................................................................................................................... 4 1. Inleiding/doel van het onderzoek ....................................................................................................... 5 2. Steekproef t.o.v. apothekenpopulatie Nederland .............................................................................. 6 3. Identificatie prijsrisico’s....................................................................................................................... 7 3.1 Risico op dure medicatieclusters................................................................................................... 7 3.2 Risico op moeizame substitutie..................................................................................................... 8 3.3 Incidenteel risico ........................................................................................................................... 8 4. Resultaten voor de steekproef............................................................................................................ 9 4.1 Resultaat voor gehele steekproef ................................................................................................ 9 4.2. Resultaten voor verschillende locaties....................................................................................... 12 4.3. Uitkomsten voor dienstapotheken ............................................................................................ 13 5. Meting van prijsrisico ........................................................................................................................ 14 5.1 Meting risico dure medicatieclusters.......................................................................................... 14 5.1.1. Patiënten populatierisico .................................................................................................... 14 5.1.2. Locatierisico......................................................................................................................... 15 5.2. Meting risico moeizame substitutie ........................................................................................... 16 5.3. Meting van incidenteel risico ..................................................................................................... 18 6. Conclusie ........................................................................................................................................... 19 Referenties ............................................................................................................................................ 20 Appendix 1: Locatieclusters van Pharmacom-apotheken..................................................................... 21 Appendix 2: Beschrijving data en model aannames ............................................................................. 23 Disclaimer.............................................................................................................................................. 24 Vragen en/of opmerkingen ................................................................................................................... 24 Contactgegevens ................................................................................................................................... 24

Risicoanalyse IDEA-contract door Veneficus

2/24

Verantwoording Dit onderzoek is uitgevoerd in opdracht van en onder auspiciën van de Pharmacom-Raad. Het is mogelijk gemaakt door een financiële bijdrage van de stichting Evaluatie Zorg en Medicatie, een aan PharmaPartners B.V. gelieerde stichting die (wetenschappelijk) onderzoek faciliteert.


3/24

0. Samenvatting Apotheken staan momenteel voor de keuze voor het IDEA-contract. Dit artikel beschrijft de bevindingen van een studie naar de financiële risico’s van medicatie-inkoop volgens de contractsvoorwaarden. Voor deze studie zijn de verstrekkinggegevens van 205 apotheken, die gebruik maken van het Pharmacom-systeem, geanalyseerd. Met het IDEA-contract probeert Achmea/Agis de apotheken die goed substitueren te scheiden van apotheken waar substitutie naar goedkope medicatie in mindere mate gebeurt. Daarnaast wordt met het IDEA-contract de apotheker gestimuleerd om actief in contact te treden met voorschrijvende huisartsen en specialisten over dure verstrekkingen. Deze studie toont aan dat veel onbeheersbare factoren doorslaggevend zijn voor de gemiddelde inkoopprijs van een apotheek. Hierdoor geeft het IDEA-contract niet zozeer prikkels aan de apotheken die goed substitueren om te kiezen voor risicovollere betalingsstructuur, maar zijn het vooral de apotheken met een “gunstige” patiëntenpopulatie die het IDEA-contract zullen overwegen. Stadsapotheken blijken fors duurder uit te zijn. Een jonge patiëntengroep brengt het risico van een hogere gemiddelde inkoopprijs met zich mee. Ook oudere patiënten (veelal 80+) met comorbiditeit zorgen voor een risico op hoge kosten doordat substitutie voor deze patiënten moeilijk wordt. In hoeverre een enkele apotheek dient te kiezen voor het IDEA-contract of niet, hangt af van de substitutie die nog mogelijk wordt geacht en de inkoopkortingen die worden behaald. Op basis van de steekproef maakt 61% van de apotheken meer inkoopkosten dan de vergoeding die zij ontvangen op basis van het IDEA-contract.


4/24

1. Inleiding/doel van het onderzoek Momenteel is er veel gaande met betrekking tot het vergoedingensysteem voor Nederlandse apothekers. Door de invoering van het preferentiebeleid, waarbij de verzekeraar bepaald welk medicijn verstrekt moet worden, verliezen apothekers hun rol als gekwalificeerde inkopers. De medicijnprijzen zijn door het preferentiebeleid fors gedaald, waardoor apothekers veel minder inkoopvoordelen kunnen behalen dan voor invoering van het preferentiebeleid. Het preferentiebeleid maakt het voor zorgverzekeraars mogelijk om per medicatiecluster één medicijn als preferent aan te merken en hoeft alleen dat medicijn te vergoeden mits er geen medische noodzaak is geregistreerd. In principe kan alleen door de voorschrijver worden aangegeven dat een bepaalde verstrekking medisch noodzakelijk is. Doordat er nog veel onduidelijkheid bestond omtrent het gebruik van deze registratie, hebben wij besloten dit niet verder te onderzoeken. Achmea en Agis hebben nog geen preferentiebeleid gevoerd, maar hebben gewerkt vanuit het Laagste Prijs Garantie model (LPG). Dit houdt in dat de apotheker beslist welk medicijn binnen een medicatiecluster wordt verstrekt, maar dat de laagst genoteerde prijs wordt vergoed. Vanaf 1 januari 2010 bieden zij apothekers het Integraal Doelmatigheidscontract Excellente Apotheken (IDEA) aan of een preferentiecontract. In IDEA krijgen apothekers een vaste prijs (€ 2,40) per uitgifte, onafhankelijk van de inkoopprijs van het medicijn. Hierdoor moeten de apothekers weer zelf het onderhandelingsproces met leveranciers voeren. Als een apotheker hier succesvol in is dan kan hij/zij dus extra winsten behalen, maar als dit niet lukt of als de medicijnprijzen stijgen, dan zal de apotheker er op achteruit gaan. Met IDEA worden de prijsrisico’s en prijskansen van medicatie verschoven van de zorgverzekeraar naar de apotheker. Dit onderzoek identificeert de voornaamste prijsrisico’s en kansen op apotheekniveau op jaarbasis en relateert deze aan het profiel van de patiëntenpopulatie van een apotheek en aan de voorschrijvers van uitgiftes. Hiermee worden beheersbare en niet beheersbare risicofactoren geïdentificeerd. We onderzoeken de invloed en magnitude van deze risicofactoren op de financiën van een apotheek. Ook geven we aan wanneer deze factoren positief of negatief uitpakken voor apothekers om daarmee de keuze voor IDEA te verhelderen. Het onderzoek is gebaseerd op een steekproef van apotheken en zal niet ingaan op individuele gevallen. Wel zal aan worden gegeven welke kenmerken voor een apotheek positief zijn voor de keuze voor IDEA en welke negatief. De opbouw van dit rapport is als volgt. Hoofdstuk 3 identificeert de prijsrisico’s voor apotheken. Het inkoopresultaat onder IDEA voor de steekproef wordt bepaald in hoofdstuk 4. Hoofdstuk 5 geeft een meting van de risico’s die in hoofdstuk 3 zijn gedefinieerd en hoofdstuk 6 concludeert waar de financiële risico’s liggen voor apotheken en hoe het IDEA-contract uitpakt.


5/24

2. Steekproef t.o.v. apothekenpopulatie Nederland Volgens de meest recente gegevens van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) die zijn gerapporteerd, Data en feiten 2009 (SFK 2009), waren er eind 2008 in Nederland 1948 apotheken (= totale populatie van Nederlandse apotheken). Van deze apotheken werken er 937 met het Pharmacom-systeem, ontwikkeld door PharmaPartners B.V. (= totale populatie van Nederlandse Pharmacom-apotheken). Dit systeem registreert alle verrichtingen van een apotheek. Naar doelmatigheid delen we apotheken in naar: openbare apotheken, dit zijn de ‘normale’ stads- of dorpsapotheken, dienstapotheken, die de geneesmiddelenvoorziening buiten de ‘reguliere openingstijden’ verzorgen en politheken, die in het ziekenhuis zijn gevestigd. De laatste groep zal in dit onderzoek buiten beschouwing worden gelaten. Dienstapotheken hebben andere openingstijden en een andere (jongere) patiëntenkring, waardoor zij minder en andere medicatie verstrekken. Het uitgiftepatroon zal ook verschillen over locaties heen, omdat de demografische kenmerken van de klantenpopulatie van een apotheek verschillen over de locaties (bijvoorbeeld leeftijds- en geslachtsverdeling). Op basis van de demografische karakteristieken van locaties definiëren we drie clusters (zie appendix 1): 1. stedelijke apotheken (apotheken die, relatief gezien, kleinere huishoudens met een hoog percentage allochtonen en een laag percentage jongeren en ouderen bedienen) 2. dorpsapotheken (apotheken die, relatief gezien, grotere huishoudens met een laag percentage allochtonen en een hoog percentage jongeren en ouderen bedienen) 3. vinex-apotheken (apotheken die, relatief gezien, grotere huishoudens met een gemiddeld percentage allochtonen en een hoog percentage jongeren bedienen) De demografische gegevens per cluster zijn meer in detail beschreven in tabel 8 van appendix 1. Met dorpsapotheken worden alle apotheken bedoeld die niet in een vinex-locatie of stedelijk gebied gelegen zijn. Met stedelijk gebied worden gebieden bedoeld, zoals bijvoorbeeld het centrum van Amsterdam, Rotterdam, Den Bosch en Zwolle. Apotheken in de stadsrand vallen vaak ook onder ‘dorpsapotheek’. Alle apotheken die gebruikmaken van Pharmacom zijn gevraagd om deel te nemen. 222 apotheken zijn hierop ingegaan en hebben hun verstrekkingsdata ter beschikking gesteld. Bij 17 apotheken bleek de data niet van voldoende kwaliteit. De steekproef kan vertekend zijn doordat Pharmacomapotheken andere karakteristieken hebben dan niet-Pharmacom-apotheken of dat bepaalde types apotheken (gegeven doel en locatie) over- of ondervertegenwoordigd zijn binnen de Pharmacompopulatie. Aangezien het Pharmacom-systeem een goede en gelijkmatige dekking over heel Nederland heeft, is de kans op een vertekening in locatie gering. Een bron van vertekening kan zijn dat er adverse selectie is waardoor bepaalde apotheken wel en andere apotheken niet deelnemen aan het onderzoek. De meest recente marktaandelen van zorgverzekeraars in Nederland (bron: http://www.ggzbeleid.nl/cijfers/zorgverzekeraars) laten zien dat ongeveer 29% van de Nederlandse zorgverzekeringen bij de combinatie Achmea/Agis afgesloten is. In onze steekproef is het gewogen gemiddelde 31%. Dit gemiddelde is berekent door het totale aantal DDD (Daily Defined Dosis) aan Achmea-/Agis-klanten gedeeld door het totale aantal DDD’s van Multi-source verstrekkingen . Onze steekproef geeft dus geen scheef beeld richting apotheken met juist veel of weinig Achmea-/Agisverstrekkingen.


6/24

3. Identificatie prijsrisico’s De medicatieprijzen zijn de laatste jaren zeer volatiel en zijn de laatste tijd sterk gedaald. Dit zorgt voor veel onzekerheid omtrent de inkoopkosten van een apotheek in de komende jaren. Deze onzekerheid zal de komende jaren waarschijnlijk blijven bestaan en brengt (financiële) risico’s voor apothekers met zich mee. Dit hoofdstuk identificeert zowel beïnvloedbare als niet beïnvloedbare prijsrisico´s die in het onderzoek onder de loep zijn genomen. Beïnvloedbare factoren zorgen voor beheersbare risico’s, de apotheker kan hier immers wat aan doen. Een voorbeeld hiervan is de substitutiegraad, door goed te substitueren kan een apotheker voordelen behalen. Niet beïnvloedbare factoren zorgen echter voor onbeheersbare risico’s, zoals bijvoorbeeld een algehele prijsstijging van de medicatiekosten of het risico op veel relatief ‘dure’ patiënten. Over het algemeen genomen is een zorgverzekeraar de betere risicodrager voor de niet beïnvloedbare factoren. Dit hoofdstuk zal verder ingaan op verschillende risicofactoren voor apothekers.

3.1 Risico op dure medicatieclusters Door het preferentiebeleid is een prijzenslag ontstaan op de markt voor medicatie die in grote volumes verstrekt wordt. Dit gaat om relatief ‘normale’ medicatie en wordt vooral verstrekt aan patiënten in de leeftijdsgroep van 60 tot en met 75 jaar. Doordat er voor deze medicatie veel substitutiekansen bestaan en de inkoopprijzen gemiddeld genomen relatief laag liggen, is de genoemde leeftijdsgroep in verhouding goedkoop qua medicatie voor apothekers. De patiëntenpopulatie van een apotheek heeft grote invloed op de gemiddelde medicatie-inkoopprijs. Hierdoor is dit een belangrijk gegeven inzake het besluit omtrent IDEA. Patiëntenpopulatie is een voorbeeld van een niet beïnvloedbare factor. Een andere determinant die van invloed kan zijn op de gemiddelde medicatie-inkoopprijs is de afstand van een apotheek ten opzichte van het dichtst bijzijnde ziekenhuis. Een ligging dicht bij een ziekenhuis zorgt voor meer voorschriften van specialisten en die schrijven over het algemeen medicatie met een hogere inkoopprijs voor. Op het moment dat een apotheek een IDEA-contract heeft, kan dit ongunstig zijn. Ook dit is een voorbeeld van een niet beheersbaar risico. Bovengenoemde risico’s werken door op de balans van een apotheek en kan alleen worden uitgespreid door dit te verevenen met apotheken in een andere locatie. De beste risicodrager is een zorgverzekeraar, omdat voor een verzekeraar dit risico wordt uitgespreid over alle medicatie die bij verschillende apotheken wordt ingekocht. Een andere optie is te verevenen binnen een keten van apotheken met verschillende patiëntpopulaties.


7/24

3.2 Risico op moeizame substitutie Medicijnen met dezelfde werkzame stoffen (die binnen hetzelfde medicatiecluster vallen) kunnen sterk in prijs verschillen. Dit prijsverschil bestaat tussen merk en generieke medicatie en vindt zijn origine in het patent dat op het merkmedicijn lag. Medicatie waarvoor generieke medicijnen beschikbaar zijn, wordt multi-source-medicatie genoemd. Als een huisarts of specialist een multisource-geneesmiddel voorschrijft, is de patiënt over het algemeen verplicht het middel te nemen dat zijn verzekeraar voorschrijft. Bij single-source-medicatie is er slechts één merk beschikbaar en is er dus geen keuze. Een breed gedragen opvatting is dat voorschriften van een specialist duurder uitpakken. Dit is het geval doordat specialisten vaker merkgebonden medicatie voorschrijven, maar er kunnen meerdere redenen zijn voor merkgebonden voorschriften. Bij comorbiditeit dient een patiënt veel medicatie in te nemen, welke conflicterend kunnen zijn. Wanneer medicatie conflicteert, zal voor een duurder merk gekozen moeten worden, dit wordt door een voorschrijver als ‘medische noodzaak’ aangemerkt. De verzekeraar zal dit dan ook vergoeden. Goed overleg met voorschrijvers maakt dit prijsrisico tot een bepaalde mate beheersbaar. De apotheker is hier de meest efficiënte risicobeheerser. Doordat zorgverzekeraars bepaalde medicatie als preferent kunnen aanduiden, hebben zij geen mogelijkheden om de prijs van niet-preferente medicatie scherp te krijgen door onderhandelingen. Daarnaast hebben zij beperktere middelen om over elke patiënt zowel met de apotheker als huisarts of specialist te overleggen welke medicatie verstrekt dient te worden. Er bestaat echter wel verschil tussen apotheken. In druk bevolkte gebieden is het overleg tussen huisarts en apotheker lastiger doordat één apotheek met veel meer voorschrijvers in contact dient te staan. Hierdoor is laatst genoemde prijsrisico voor apotheken in de stad moeilijker beheersbaar dan voor apotheken in een dorp.

3.3 Incidenteel risico De meeste multi-source-medicatie die wordt verstrekt (gemeten in DDD’s) is goedkoper dan de vergoeding van 8,9 cent per DDD (Daily Defined Dosis) die in het IDEA-contract wordt voorgesteld. Het risico zit juist in de medicatie die duurder is qua inkoop dan deze 8,9 cent. De financiële gevolgen voor een apotheek van dit risico kunnen fors oplopen. De twee hierboven genoemde risicofactoren kunnen hiervoor zorgen, maar hier zit ook een onzekere factor in. De ene maand komen er meer ‘dure’ patiënten langs voor medicatie dan de andere maand. De prijs van medicatie voor een enkele patiënt is daardoor zeer lastig te berekenen. Deze prijsfluctuatie wordt minder als de gemiddelde prijs wordt berekend op maandbasis, de hoog geprijsde uitgaven worden gecompenseerd door goedkopere medicatie die in grote volumes worden verstrekt. Dit is echter afhankelijk van het aantal DDD’s die worden verstrekt aan Achmea/Agisklanten. Wanneer dit aantal laag is, is de kans dat een maand zeer negatief uitvalt groter. Zowel een laag percentage Achmea-/Agis-klanten binnen de patiëntenkring als een kleine patiëntenkring zorgen hiervoor. Het risico is niet beheersbaar door een apotheek, aangezien een apotheek patiënten niet mag afwijzen. Het risico werkt door in het resultaat van een apotheek en kan alleen worden uitgespreid door dit te verevenen met andere apotheken.


8/24

4. Resultaten voor de steekproef Dit hoofdstuk presenteert de algehele uitkomsten van het onderzoek. Daarnaast worden de uitkomsten uitgesplitst naar openbare apotheken in de locatieclusters die zijn beschreven in hoofdstuk 2 en worden de dienstapotheken apart bekeken. Voor de berekeningen in dit onderzoek is gebruik gemaakt van verschillende aannames en berekeningsmethodes, zie appendix 2. De resultaten van dit onderzoek moeten dan ook met enige terughoudendheid worden geïnterpreteerd.

4.1 Resultaat voor gehele steekproef De gemiddelde inkoopprijs van multi-source-medicatie verschilt per apotheek. Het is voor een apotheek van groot belang bij de keuze voor IDEA een goed inzicht in zijn eigen inkoopprijzen te hebben. Grafiek 1 geeft een overzicht van de verdeling van de gemiddelde inkoopprijs per DDD van de apotheken in de steekproef. Dit is een gestapelde staafdiagram waarin elke apotheek in de steekproef is weergegeven. De totale hoogte van de grafiek geeft de gemiddelde inkoopprijs van de apotheken plus de extra vergoedingen in het IDEA-contract weer. De extra vergoedingen in het IDEAcontract bestaan uit het verschil tussen de minimale en maximale (maximale dat door de NZa wordt toegestaan) WMG-vergoeding (donkerblauwe gedeelte) en uit clawback dat niet terug betaald hoeft te worden (felblauwe gedeelte). De WMG-opslag komt voort uit de verhoging van de receptregelvergoeding van het minimale naar het maximale tarief dat door de NZa is vastgesteld (Nederlandse Zorgautoriteit (2009)). Dit verschil per apotheek doordat ‘dure’ opslagen zoals ANZuitgiftes en magistrale bereidingen een veel grotere stijging doormaken1 . Het lichtblauwe gedeelte is het resultaat van wat vergeleken kan worden met de 8,9 cent vaste vergoeding die het IDEA-contract biedt.

1

Voorbeelden van verhoging WMG receptregelvergoeding zijn de standaardterhandstelling, minimum € 5,50 en maximum € 6,00, en de toeslag voor een ANZ-recept, minimum € 11,00 en maximum € 12,00.


9/24

Grafiek 1; Verdeling gemiddelde multi-source-inkoopprijs van Achmea-/Agis-verstrekkingen, op de x-as staan de apotheken gerangschikt. Op de y-as is de inkoopprijs weergegeven. Dienstapotheken en apotheken die zowel overdag als tijdens ANZtijden geopend zijn, zijn opgenomen in de grafiek.

De donkere lijn op 8,9 cent (€ 2,40 voor 27 DDD’s) geeft de IDEA-vergoeding weer. Hiermee kunnen we de lichtblauwe resulterende prijs van de apotheken vergelijken. 61% van de apotheken uit de steekproef is met verrekening van clawback en WMG-opslag duurder uit dan de 8,9 cent die in het IDEA-contract geboden wordt. Het is echter geheel aan de apotheker zelf om gegeven haar kortingspercentage al dan niet te beslissen voor IDEA. Tabel 2 geeft de opbouw van de kosten en baten van de inkoop van multi-source-medicatie in het IDEA-contract weer.

Gemiddelde per DDD in centen

Minimum

Maximum

Inkoop (A)

12,99

9,29

20,54

Clawback (B)

1,04

0,78

1,53

WMG-Opslag (C)

2,52

1,78

6,57

IDEA-vergoeding (D)

8,89

8,89

8,89

Resultaat (A-B-C-D)

- 0,54

- 6,95

4,45

Tabel 2; In deze tabel een overzicht van de gemiddelde inkoopprijs van de steekproef voor de multi-sourcemedicatie zoals deze in het IDEA-contract opgegeven staat. De aangegeven som geldt alleen voor het gemiddelde, de minima en maxima corresponderen namelijk met verschillende apotheken.


10/24

Gemiddeld genomen zijn de vergoedingen niet genoeg om de kosten te dekken. De tijd en moeite die een apotheker steekt in efficiënte substitutie en het verkrijgen van de beste inkoopkortingen zal dus volledig vanuit inkoopkortingen moeten worden vergoed. Dit terwijl in de informatievoorziening voor IDEA wordt aangegeven dat het verschil tussen het minimum en maximum WMG-tarief dient als compensatie voor de tijd en moeite voor het inkoopproces. Het blijkt dus dat voor het grootste deel van de apotheken deze vergoeding nodig is om de inkoopkosten (gedeeltelijk) te kunnen dekken.

Gemiddeld genomen is de IDEA-vergoeding opgeteld met clawback-voordeel en WMGtariefsmaximalisering, lager dan de gemiddelde inkoopkosten van een apotheek.


11/24

4.2. Resultaten voor verschillende locaties Deze paragraaf bekijkt of de variatie tussen inkoopprijzen van de vorige sectie een verband laat zien met de omgeving van een apotheek. Hiervoor zijn de inkoopprijzen uitgesplitst naar locatieclusters. Dit is weergegeven in diagram 3 en geeft ook de spreiding tussen het 1ste en 3de kwartiel weer (wat betekent dat daarmee 50% van alle waarnemingen binnen die grenzen ligt).

Diagram 3; Gemiddelde apotheek inkoopprijs voor multi-source-medicatie per locatiecluster. De spreiding tussen het 25% en 75% kwartiel is weergegeven per cluster met de bollen aan het uiteinde van de gestippelde lijnen.

Stadsapotheken hebben gemiddeld 5% hogere inkoopkosten voor medicatie dan de vinex-locaties. Met een t-test is nagegaan of dit verschil statistisch significant is en dit blijkt zowel voor het verschil tussen stad met dorp en stad met vinex het geval te zijn (met een significant niveau van 1%). De licht hogere inkoopprijs van dorpsapotheken blijkt niet significant te verschillen van de vinex-prijzen. Wanneer we de kosten verrekenen met de baten van WMG-receptregelvergoedingenopslag en dit voor een gemiddelde apotheek van elk cluster omrekenen, zien we dat de situatie van stadapotheken duidelijk slechter is dan overige apotheken. Het resultaat op jaarbasis voor een gemiddelde openbare apotheek uit de drie clusters wordt gegeven in tabel 4. Resultaat op jaarbasis Dorpsapotheek

- € 4.299,17

Stadsapotheek

- € 5.659,60

Vinex-apotheek

- € 1.929,01

Tabel 4; Resultaat is berekend door de apotheekinkoopkosten af te trekken van de baten in het IDEA-contract. Gerapporteerde resultaten gelden voor een gemiddelde openbare apotheek in elk cluster.

De inkoopkosten van stadsapotheken zijn significant hoger en zij dienen een andere afweging te maken voor het IDEA-contract dan andere apotheken.


12/24

4.3. Uitkomsten voor dienstapotheken Dienstapotheken leveren medicatie die buiten kantooruren om is voorgeschreven (ANZ-uitgiften). De klachten van de patiënt konden dus niet tot het spreekuur wachten, maar waren van een dusdanige aard dat medicatie relatief snel benodigd was. Deze medicatie blijkt een fors hogere inkoopprijs te hebben, zoals weergegeven in tabel 5. De verstrekkingen voor ANZ-leveringen krijgen in het WMGtariefstelsel voor receptregels een opslag van minimaal € 11,00. In het IDEA-contract wordt dit echter opgehoogd naar de maximale vergoeding die door de NZa is vastgesteld en dit is € 12,00. Door deze stijging pakt de verhoging van de receptregelvergoeding voor dienstapotheken positiever uit dan voor ‘normale’ openbare apotheken. Gemiddelde per DDD voor dienstapotheken (in centen)

Gemiddelde per DDD voor apotheken die zowel dienst als openbaar zijn (in centen)

- 24,71

- 18,28

Clawback

2,05

14,88

WMG-opslag

25,03

10,94

Resultaat

2,37

- 5,86

Inkoopprijs

Tabel 5; In deze tabel een overzicht van kosten en baten bij een IDEA-contract voor dienstapotheken en apotheken die zowel als ‘normale’ openbare apotheek als dienstapotheek geopend zijn.

De verstrekkingen binnen het ANZ-tijdskader zijn veel duurder, maar dit wordt meer dan gecompenseerd via de verhoogde WMG-opslag voor ANZ-verstrekkingen.


13/24

5. Meting van prijsrisico Dit hoofdstuk behandelt de risico’s die niet beheersbaar zijn voor een apotheek en daarbij zorgen voor een algehele prijsstijging van medicatiekosten en die de impact analyseren van de factoren die zorgen voor deze risico’s. Daarna wordt verder gekeken naar de substitutiegraad en wordt onderzocht in hoeverre het beïnvloeden van deze factor een significante impact heeft op het jaarresultaat per apotheek.

5.1 Meting risico dure medicatieclusters 5.1.1. Patiënten populatierisico De verschillende openbare apotheken zijn ook vergeleken naar de gemiddelde leeftijd van de patiëntenkring. De invloed hiervan bekijken we op twee manieren. Diagram 6 laat de kosten zien die apotheken gemiddeld op jaarbasis maken voor medicatieverstrekking aan patiënten van een bepaalde leeftijdscategorie. Dit geeft een aantal eerder beschreven aspecten duidelijk weer. De invloed van preferentiebeleid op ‘hardloper’ medicatie laat een duidelijke dip zien rond de medicatie die aan patiënten tussen de 60 en 80 jaar is verstrekt. Deze medicatie wordt in grote volumes verstrekt en dit heeft geleid tot harde prijsconcurrentie. Meest opvallend zijn daarnaast de hoge kosten voor medicatie aan patiënten tussen de 0 en 10 jaar. Het verstrekken van medicatie aan kinderen gebeurt in lage volumes. Als zo’n patiënt zich meldt bij een apotheek, dan is dit een groot prijsrisico voor de desbetreffende apotheek.

Diagram 6; Gemiddelde apotheek inkoopprijs voor multi-source-medicatie per leeftijdscategorie. De spreiding tussen het 25% en 75% kwartiel is weergegeven per leeftijdscategorie met de bollen aan het uiteinde van de gestippelde lijnen.


14/24

De invloed van de leeftijd van patiënten op apotheekniveau wordt getoond in diagram 7. Hier zijn de openbare apotheken opgedeeld in drie gelijke groepen. Apotheken met een relatief jonge patiëntenkring, een relatief oude patiëntenkring en apotheken met patiënten met een gemiddelde leeftijd. De gemiddelde kosten blijken fors te verschillen.

Diagram 7; Gemiddelde apotheekinkoopprijs voor multi-source-medicatie voor groep apotheken met lage, gemiddelde en hoge gemiddelde patiëntenleeftijd. De spreiding tussen het 25% en 75% kwartiel is weergegeven van betreffende clusters met de bollen aan het uiteinde van de gestippelde lijnen.

Jonge kinderen kunnen incidenteel voor een hoge gemiddelde inkoopprijs van een apotheek zorgen. Apotheken met een patiëntenpopulatie met veel jonge gezinnen lopen hierdoor meer prijsrisico.

5.1.2. Locatierisico We keren nu terug naar de drie locatieclusters uit diagram 3 in paragraaf 4.3. We testen van de drie locatieclusters wat de oorzaak is van de prijsverschillen en zoals we hebben beschreven in paragraaf 3.2 kijken we eerst verder naar de risico’s van het verstrekken van medicaties die over het gehele cluster als duur te beschouwen zijn. Zoals genoemd kunnen specialistuitgiftes hiervoor zorgen en blijken deze ook het verschil te maken tussen de drie locatieclusters. Dorpsapotheken krijgen gemiddeld genomen 18,1% van hun verstrekkingen voorgeschreven door specialisten. Bij stadsapotheken is dit 21,2% en bij apotheken in een vinex-locatie is dat 14,7%. Het hoge aantal voorschriften van specialisten zorgt ervoor dat stadsapotheken fors hogere inkoopkosten hebben dan andere apotheken. De clusters zijn goed gevuld met apotheken en dit maakt het onwaarschijnlijk dat het prijsverschil resulteert uit slechter substitutiebeleid van stadapotheken. Dit zou impliceren dat er een structureel verschil is tussen apothekers in een stad en een dorpsomgeving. Het is aannemelijker dat substitutie in een stad moeilijker is doordat een apotheker met zoveel verschillende huisartsen en specialisten dient te overleggen.

Stadsapotheken zijn duurder uit doordat zij meer voorschriften van specialisten krijgen te verwerken.


15/24

5.2. Meting risico moeizame substitutie Veneficus hanteert een andere maatstaf voor substitutie dan andere rekencentra zoals bijvoorbeeld de SFK. De SFK meet substitutie als het aantal verstrekking van generiek medicijn gedeeld door het totaal aantal verstrekkingen binnen het betreffende PRK-cluster. Dit doet echter geen recht aan de inmiddels significante prijsverschillen die tussen generieke middelen zijn ontstaan. Daarom worden in dit hoofdstuk de substitutiemogelijkheden binnen een medicijncluster (vanaf hier aangeduid als PRK) bepaald door te kijken naar het bedrag dat wordt bespaard ten opzichte van het totale bedrag dat bespaard had kunnen worden bij 100% verstrekking van het goedkoopste middel. Bij substitutie wordt in de meeste gevallen de duurdere merkmedicatie ingewisseld voor het goedkopere generieke middel. De mate waarin dit mogelijk is, hangt af van de beschikbaarheid en het prijsverschil van een goedkoper alternatief, medische noodzaak, voorschrijvers en de gewenste service die de apotheker wil bieden. Daarbij hebben we onderzocht of de apotheek door het verbeteren van haar substitutiegraad in staat is om de medicatiekosten drastisch te verlagen. Een verbetering van de substitutiegraad zou binnen het IDEA-contract aanzienlijke besparingen kunnen opleveren voor de apotheker. In grafiek 8 wordt de invloed van merkmedicatie en voorschrijvers op de medicatiekosten weergegeven. Het percentage voorschrijvers is daarbij gedefinieerd als het aantal DDD dat door specialisten is verstrekt ten opzichte van het totale aantal DDD’s multi-source-geneesmiddelen zoals binnen IDEA vastgesteld. De resterende DDD’s zijn door huisartsen voorgeschreven. Het percentage merkmedicatie is het aantal DDD’s van de multi-source-medicatie dat via het specialité inkoopkanaal is ingekocht ten opzichte van het totaal aantal DDD’s.

Grafiek 8; De apotheken zijn gesorteerd naar inkoopprijzen en het percentage specialist voorschriften en het percentage merkmedicatie zijn weergegeven op de y-as.


16/24

Uit deze grafiek blijkt dat er een zwak verband bestaat tussen een hoger percentage verstrekkingen van de specialist en hogere medicatiekosten. Dit kan meerdere oorzaken hebben waar de apotheek weinig aan kan doen, zoals meer medische noodzaak of in het algemeen duurdere medicatieverstrekkingen door de specialist, maar het zou vooral ook kansen kunnen bieden voor apothekers om beter te substitueren. Merkmedicatie is over het algemeen duurder dan generieke middelen binnen dezelfde PRK-cluster en grafiek 8 laat een iets sterker positief verband zien tussen het verstrekken van merkmedicatie en de inkoopprijs. Tussen het percentage specialisten en merkmedicatie bestaat echter geen significante correlatie. Het verstrekken van merkmedicatie gebeurt niet significant meer bij voorschriften van specialisten, wat betekent dat een apotheker zowel met huisartsen als specialisten goed moet overleggen over dure medicatie voorschriften.

Het verstrekken van merkmedicatie gebeurt niet significant meer bij voorschriften van specialisten dan bij huisarts voorschriften.

De invloed van de substitutiegraad hebben we nader onderzocht met behulp van de Veneficussubstitutiegraad zoals aan het begin van deze paragraaf is besproken. Voor grafiek 9 hebben we een willekeurige set van 40 apotheken uit de steekproef genomen. De 40 apotheken zijn gerangschikt op de totale substitutiegraad van laag naar hoog. Hierbij valt op dat deze gemiddeld genomen al erg hoog ligt (92,3%).

Grafiek 9; Gemiddelde apotheekinkoopprijs voor multi-source-medicatie van 40 apotheken gerangschikt naar algehele substitutiegraad. De rode balken geven het gedeelte van de gemiddelde inkoopprijs weer dat kan worden bespaard bij maximale substitutie.

Het eerste dat opvalt is dat de besparingen die apotheken nog kunnen behalen erg groot zijn. Gemiddeld genomen kunnen de apotheken nog 2,5 cent besparen per DDD als er volledig wordt gesubstitueerd.


17/24

Logischerwijs zou de maximale besparing die een apotheek nog kan behalen hoger zijn bij apotheken met een hogere inkoopprijs. Dit zien we echter niet terug in deze steekproef. De reden hiervoor is dat de hoogte van de inkoopprijs nauwelijks wordt bepaald door de mate van substitutie, maar veel meer door de mate waarin een apotheek dure medicatieclusters krijgt voorgeschreven doordat de patiëntenpopulatie hiervoor zorgt. De apotheken zijn in de grafiek gerangschikt naar substitutiegraad en de invloed van de substitutiegraad op de hoogte van de inkoopprijs is ook nagenoeg 0. De apotheken in onze steekproef hebben significante mogelijkheden om te besparen door betere substitutie. Het algehele prijsniveau en de verschillen in prijs tussen apotheken wordt echter voornamelijk bepaald door de patiëntpopulatie.

5.3. Meting van incidenteel risico Het laatste risico dat we bekijken is het risico dat de inkoopprijs aankomend jaar sterk zal verschillen van het afgelopen jaar doordat het profiel van patiënten die langskomen anders is. Dit incidentele risico is hoger wanneer een apotheek weinig verstrekkingen doet aan klanten van Achmea/Agis. Ter illustratie is in grafiek 10 te zien wat de prijsvariantie is bij apotheken die zijn gerangschikt op het percentage multi-source-medicatie dat verstrekt is aan Achmea-/Agis-klanten.

Grafiek 10; Variantie op jaarbasis van inkoopprijs voor alle apotheken, de steekproef uitgezet tegen het percentage van alle multi-source-verstrekkingen dat aan Achmea-/Agis-klanten wordt verstrekt.

Om het incidentele risico te testen, zijn de apotheken uit de steekproef gesorteerd op IDEA DDD’s en zijn ze in twee gelijke groepen ingedeeld. Op de prijzen van de twee groepen hebben we een chikwadraat variantietest gedaan om te kijken of de prijzen inderdaad meer verschillen bij apotheken met weinig IDEA-verstrekkingen. De nulhypothese dat de variantie hetzelfde is, is verworpen met 1% significantieniveau. Dit betekent dat de gemiddelde inkoopprijs minder onzeker is voor apotheken met veel Achmea-/Agis-patiënten, maar dat deze apotheken wel afhankelijker zijn van hun patiëntenpopulatie.


18/24

Wanneer we dit gegeven koppelen aan verschillende apotheekgroepen blijkt dat er een relatie bestaat tussen een gemiddeld hogere inkoopprijs met het niveau van incidenteel risico. Hiervoor kijken we terug naar diagram 3 van de locatieclusters en diagram 7 met een uitsplitsing naar apotheken met een jonge en oude patiëntengroep. In beide gevallen heeft de groep met de hoogste gemiddelde prijs (stadsapotheken en apotheken met een jonge patiëntenkring) ook veel variantie tussen de gemiddelde prijzen van de apotheken. Dit betekent dat zelfstandige apotheken die met één van beide situaties te maken hebben, zeer veel risico lopen als ze voor IDEA kiezen.

Het incidentele prijsrisico is hoger voor apotheken met een kleine Achmea-/Agis-klantenkring. Prijzen van apotheken met meer Achmea-/Agis-klanten zijn stabieler, maar wel meer afhankelijk van patiëntenpopulatie kenmerken.

6. Conclusie Over het algemeen genomen blijkt de vergoeding die apotheken ontvangen minder te zijn dan wordt voorgespiegeld door Achmea/Agis. Deze vergoeding in de vorm van een vaste vergoeding van 8,9 cent, een stopzetting van de clawback en verhoging van de WMG-receptregelvergoedingen blijken in 61% van de apotheken in onze steekproef minder dan de inkoopkosten. Wanneer we dit resultaat uitsplitsen naar de clusters van apotheken vinden we een aantal opvallende verschillen. Zo verstrekken dienstapotheken veel duurdere medicatie, maar wordt dit meer dan gecompenseerd via de verhoogde WMG-opslag voor ANZ-verstrekkingen. Dit betekent dat het IDEA-contract voor deze apotheken erg positief uitpakt, zelfs zonder inkoopkortingen. De groep openbare apotheken hebben we uitgesplitst naar dorps-, stads- en vinex-apotheken. De inkoopkosten van stadsapotheken zijn significant hoger en zij dienen een andere afweging te maken voor het IDEA-contract dan andere apotheken. De stadsapotheken zijn duurder uit door een hoger aantal specialist voorschriften en met name doordat ze voorschriften van veel verschillen voorschrijvers te verwerken krijgen en niet met elke huisarts en specialist kunnen overleggen over een optimale verstrekking. Een belangrijke onbeheersbare factor van prijsrisico zijn jonge patiënten met een ernstige aandoening. Een paar jonge patiënten zijn genoeg om de inkoopprijs van een apotheek incidenteel fors te verhogen. Apotheken met een patiëntenpopulatie met veel jonge gezinnen lopen hierdoor meer prijsrisico. Ook oudere patiënten (veelal 80+) met comorbiditeit zorgen voor hoge kosten doordat substitutie voor deze patiënten onmogelijk wordt. De apotheken met een zeer oude patiëntenkring hebben een structureel prijsrisico en dit verschilt weinig tussen apotheken. Kijkend naar de factoren die als beheersbaar worden geacht, ontdekten we ook een aantal opvallende zaken. Het verstrekken van merkmedicatie gebeurt niet significant meer bij voorschriften van specialisten dan bij huisarts voorschriften. Apotheken met een hoger percentage verstrekkingen van specialisten hebben wel hogere gemiddelde medicatiekosten, maar kunnen deze kosten niet eenvoudig verlagen door het verstrekken van minder merkmedicatie. Hieruit concluderen we dat apotheken met een IDEA-contract zowel met huisartsen als specialisten een goed medicatie overleg dienen te houden.


19/24

De apotheken in onze steekproef hebben significante mogelijkheden om te besparen door betere substitutie. Het algehele prijsniveau en de verschillen in prijs tussen apotheken wordt echter voornamelijk bepaald door de patiëntpopulatie. Het incidentele prijsrisico is hoger voor apotheken met een kleine Achmea-/Agis-klantenkring. Prijzen van apotheken met meer Achmea-/Agis-klanten zijn stabieler, maar zijn wel meer afhankelijk van patiëntenpopulatie kenmerken. In beide gevallen heeft de groep met de hoogste gemiddelde prijs (stadsapotheken en apotheken een jonge patiëntenkring) ook veel variantie tussen de gemiddelde prijzen van de apotheken. Dit betekent dat zelfstandige apotheken die met één van beide situaties te maken hebben zeer veel risico lopen als ze voor IDEA kiezen. Met het IDEA-contract probeert Achmea/Agis de apotheken die goed substitueren te scheiden van apotheken waar substitutie naar goedkope medicatie in mindere mate gebeurt. Daarnaast wordt met het IDEA-contract de apotheker gestimuleerd om actief in contact te treden met voorschrijvende huisarts en specialist over dure verstrekkingen. Zoals is aangetoond in dit artikel blijken veel onbeheersbare factoren doorslaggevend te zijn voor de gemiddelde inkoopprijs van een apotheek. Hierdoor geeft het IDEA-contract niet zozeer prikkels aan de apotheken die goed substitueren om te kiezen voor risicovollere betalingsstructuur, maar zijn het vooral de apotheken met een “gunstige” patiëntenpopulatie die het IDEA-contract zullen overwegen. Een oplossing voor deze adverse selectie resulterend uit onbeheersbare factoren kan voorkomen worden door een gedifferentieerd tarief voor inkoopkosten en receptregelvergoeding te hanteren. Dit tarief kan tot stand komen door een gedetailleerde studie naar de impact van verschillende medicatieclusters op de situatie van apotheken en het classificeren van exacte afhankelijkheid per apotheek van deze medicatieclusters.

Referenties Centraal Bureau van de Statistiek (2007). Statline: Bevolking en huishoudens; 4-cijferige postcode, 1 januari 2007.CBS, Den Haag/Heerlen. Lattin, J., Carrol, J., and Green, P. (2003). Analyzing Multivariate Data. Brooks/Cole Thomson Learning. Nederlandse Zorgautoriteit (2009). Beleidsregel CV 5200-1900-09-3. NZa, Utrecht. Stichting Farmaceutische Kengetallen (2009). Data en Feiten 2009 (augustus) SFK, Den Haag.


20/24

Appendix 1: Locatieclusters van Pharmacom-apotheken De locatie van de apotheek is een bron van verschillen in het verstrekkingpatroon door de demografische gegevens van de regio waarin de apotheek gevestigd is. De groepen zijn ingedeeld met behulp van clusteringanalyse. In deze paragraaf is beschreven hoe wij tot deze clusters gekomen zijn. Het basisidee van clusteren is het vinden van homogene groepen van objecten. Voor clustering is tweedimensionale data nodig. Er zijn observaties (eerste dimensie), in dit geval de viercijferige postcodegebieden en variabelen (tweede dimensie), in dit geval demografische gegevens, die voor deze observaties beschikbaar zijn. Het doel is om een nader te bepalen aantal clusters van observaties te construeren, waarbij een observatie dus maar in één cluster kan vallen. Deze observaties worden zodanig ingedeeld dat de variatie van bijbehorende waarden voor de verschillende variabelen binnen een cluster zo klein mogelijk is en de variatie tussen de groepen zo groot mogelijk. De gebruikte methode hiervoor is K-means-clustering en dit wordt erg duidelijk in detail beschreven in Lattin et al (2003). Deze methode bepaalt iteratief per cluster een centrum waarbij de som van de gekwadrateerde verschillen tussen deze centra zo groot mogelijk is en vindt daarbij clusterleden (observaties) waarvan de som van de gekwadrateerde afstand tot een clustercentrum zo klein mogelijk is. Het optimale aantal clusters is afhankelijk van twee aspecten. Ten eerste de pseudo F welke is gegeven door:

Daarnaast is het ook belangrijk dat de verschillen tussen de gevonden clusters verklaarbaar zijn. Van alle apotheken die gebruik maken van Pharmacom zijn de viercijferige postcodes bekend en bij het CBS zijn gedetailleerde demografische gegevens per postcode bekend. De volgende demografische gegevens per postcode (uit CBS 2007) zijn in dit onderzoek gebruikt: • • • • • •

Bevolking naar geslacht Bevolking naar leeftijd % jongeren t.o.v. totale bevolking (jonger dan 20) % ouderen t.o.v. totale bevolking (ouder dan 50) % allochtonen t.o.v. totale bevolking Gemiddelde grootte van de huishoudens in het postcodegebied


21/24

De drie clusters die op basis van demografische gegevens per postcode gedefinieerd zijn, kunnen als volgt beschreven worden: Stedelijk gebied - Relatief kleine huishoudens, relatief hoog percentage allochtonen en relatief weinig jongeren en ouderen. Dorp - Relatief grote huishoudens, relatief laag percentage allochtonen en relatief veel jongeren en ouderen. Vinex-locatie - Relatief grote huishoudens, gemiddeld percentage allochtonen en relatief jonge bevolking. In tabel 11 is een overzicht gegeven van de karakteristieken per cluster. De getallen zijn gemiddeldes per viercijferig postcodegebied. Dorp

Stad

Vinex

Gemiddeld aantal personen per huishouden Percentage allochtonen

2,27

2,05

2,66

13,13%

38,45%

7,01%

Percentage jonger dan 20

21,25%

22,57%

27,74%

Percentage ouder dan 50

42,29%

28,51%

31,10%

Aantal postcodes per cluster

1.467

526

2.017

Gemiddeld aantal inwoners

4.260,73

7.636,14

3.017,29

Gemiddelde aantal inwoners per vierkante kilometer

526,48

3.034,17

296,84

Tabel 11; Overzicht statistieken per cluster.


22/24

Appendix 2: Beschrijving data en model aannames •

• • • •

•

•

•

•

•

• •

Voor de prijs in de komende maanden zijn enkele aannames gemaakt. Zo wordt uitgegaan van een inflatiepercentage van 2,5%. Voor sommige apotheken was data beschikbaar vanaf een later tijdstip en deze zijn daarom geëxcludeerd uit de steekproef. Voor dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van de verkoop-/declaratiedata van apotheken. Dit is op receptregelniveau, dus per uitgegeven medicijn. Het prijsniveau voor medicatie dat gehanteerd wordt, is die van 1 december 2009 en is verkregen uit de Health Base-database. Voor medicatie waarvoor geen Daily Defined Dosis (DDD) gedefinieerd is, worden gemiddeldes berekend. De analyse is uitgevoerd vanuit het principe dat een apotheek voor de periode november 2009 tot en met oktober 2010 exact dezelfde uitgiften zal doen als in de periode november 2008 tot en met oktober 2009. Wat een apotheek heeft ingekocht, wordt ook verstrekt. De huidige analyse zal geen rekening houden met het over de datum gaan van medicatie. Ook zal er geen rekening worden gehouden met het achterlopen van de verstrekkingen op de inkoop. Er wordt aangenomen dat alles wat verstrekt wordt, gelijktijdig ingekocht wordt. Deze aanname is gerechtvaardigd bij stabiele medicijnprijzen en voldoende liquiditeit van de apotheek. Als een apotheek geen IDEA-contract heeft, zal onderhandelen met Achmea/Agis over een receptregelvergoeding boven het minimum erg lastig zijn. Het model neemt aan dat bij preferentie van Achmea/Agis een apotheek de laagste regelvergoeding, die de NZa heeft vastgesteld, zal krijgen. De aftopping van de clawback op € 6,80 zorgt voor een vaste aftopping per maand of per medicatie. Deze aftopping verandert de clawback-berekening in Preferentie versus IDEA. Deze wordt gemodelleerd door de prijzen van de laatste maand (oktober 2009) maal de verstrekkingaantallen van november 2008 tot en met oktober 2009 te nemen. Het verlopen van patenten gebeurt op twee manieren. 1: directe concurrentie en fors dalend prijspeil onder het wettelijke maximum. 2: geen directe concurrentie, prijspeil op wettelijk maximum. De prijs per DDD voor de medicatie waarvoor geen DDD wordt genoteerd, zullen we modelleren door voor deze medicijnen de gemiddelde verstrekkingshoeveelheid te zien als een verstrekking van 27 DDD. Hiermee maken we de aanname dat elke apotheek ofwel het gemiddelde verstrekt, ofwel in gelijke mate verstrekkingen doet onder het gemiddelde als erboven. Medicatie die binnen het IDEA-contract valt is afkomstig van de website over het IDEA-contract van Achmea/Agis (bron: http://www.ideacontract.nl/) Medicatie duurder dan € 500,00 per 27 DDD. Deze medicatie heeft Achmea/Agis gemarkeerd en deze worden buiten het IDEA-contract gemodelleerd.


23/24

Disclaimer Deze rapportage is door Veneficus met de grootst mogelijke zorgvuldigheid samengesteld. Veneficus is niet aansprakelijk voor eventuele fouten of de gevolgen van de beslissingen die u op basis van deze rapportage neemt.

Vragen en/of opmerkingen Veneficus is toegewijd aan heldere kwantitatieve analyse en wij zijn altijd op zoek naar verbeteringen in ons werk. De mening van geïnteresseerden over ons werk is daarvoor cruciaal en horen we graag van u. Voor vragen, opmerkingen of verder onderzoek kunt u contact opnemen met Veneficus via [email protected].

Contactgegevens Veneficus v.o.f. Boomgaardsstraat 190 3012 XE Rotterdam www.veneficus.nl +31 10 842 76 30 Joost van der Zon – Partner Veneficus [email protected] +31 6 14 34 21 30 +31 10 842 76 30


24/24

Risicoanalyse IDEA-contract

Recommend Documents